arritmias cardiacas

www.reeme.arizona.edu

Arritmias


BLOQUEOS DE LA BLOQUEOS DE LA CONDUCCION CONDUCCION

AURICULO-VENTRICULARAURICULO-VENTRICULAR

TRASTORNO DE LA CONDUCCIÓN DE LOS IMPULSOS ELÉCTRICOS DESDE LAS AURÌCULAS

A LOS VENTRÌCULOS.


BLOQUEOS DE LA CONDUCCION BLOQUEOS DE LA CONDUCCION AURICULO-VENTRICULAR:AURICULO-VENTRICULAR:

CLASIFICACIÒNCLASIFICACIÒN• PRIMER GRADO: - TODOS LOS IMPULSOS AURICULARES SON

CONDUCIDOS AL VENTRÌCULO, PERO EL TIEMPO DE CONDUCCIÓN ES PROLONGADO:

- todas las ondas “P” son seguidas de un “QRS”.- prolongaciòn del “intervalo PR” > 0,20 mseg.- raramente son sintomàticos en si mismos, salvo asociados a cuadros vagales.

TRATAMIENTO: NADA


BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE PRIMER GRADOPRIMER GRADO


BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE PRIMER GRADODE PRIMER GRADO


BLOQUEOS DE LA CONDUCCION BLOQUEOS DE LA CONDUCCION

AURICULO-VENTRICULAR:AURICULO-VENTRICULAR:CLASIFICACIÒNCLASIFICACIÒN

• SEGUNDO GRADO:

- NO TODOS LOS IMPULSOS ELÈCTRICOS DE LA AURÌCULA SON CONDUCIDOS AL VENTRÌCULO.

- HAY DOS VARIANTES: MOBITZ I (periodicidad de Wenckebach) Y MOBITZ II.


(SUPRAHISIANO)(SUPRAHISIANO)

(INTRAHISIANO)(INTRAHISIANO)

(INFRAHISIANO)(INFRAHISIANO)


BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I

(WENCKEBACH)(WENCKEBACH)

• CADA ESTÍMULO AURICULAR ENCUENTRA DIFICULTAD CRECIENTE PARA PASAR AL VENTRÌCULO:

HAY UNA PROLONGACIÒN PAULATINA DEL “INTERVALO PR” HASTA QUE UNA ONDA “P” NO ES CONDUCIDA AL VENTRÌCULO.

0,35 0,38 0,40


BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I


DE ACUERDO AL NÙMERO DE ONDAS “P” / NÙMERO DE “QRS” SE DENOMINA: 5/4 , 4/3 , 3/2 , etc.




TRATAMIENTO

SINTOMATICO ASINTOMATICO

ATROPINA NADA


BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ IIDE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ II

• EL ESTÍMULO AURICULAR CLAUDICA EN FORMA INTERMITENTE, SIN MODIFICAR EL “INTERVALO PR”.

• HABITUALMENTE EL “QRS” ES ANCHO (>0,12 mseg).

• EL NODO AV NO PRESENTA ESTE TIPO DE COMPORTAMIENTO.

• EMPEORA CON ATROPINA: CONTRAINDICADA!!!!!!!!!!!!!!



TRATAMIENTO


- MARCAPASOS TRANSCUTANEO.

- DOPAMINA.

NADA

(marcapasos transcutaneo y/o

dopamina stand-by)www.reeme.arizona.edu


BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1


BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1

TRATAMIENTO



- DOPAMINA.

NADA




BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADODE TERCER GRADO

• TODOS LOS ESTÍMULO AURICULAR SE BLOQUEAN Y NO PASAN AL VENTRÌCULO:

“NINGUNA ONDA “P” ES SEGUIDA DE UN “QRS”

• LAS AURÌCULAS NO COMANDAN LA FRECUENCIA DE LOS VENTRÌCULOS: HAY RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR CON RITMO REGULAR.



(COMPLETO)(COMPLETO)

TRATAMIENTO



- DOPAMINA.

NADA




Evalue al paciente:

Estable Inestable

CardioversiónIdentifique el tipo de taquicardia

FAAleteo

Taq complejos angostos

Taq complejos anchos:origen desconocido


Identifique el tipo de taquicardia

RR REGULAR RR IRREGULAR

QRS ANGOSTO

Taquicardia sinusalAleteo auricular con conducción aurículo ventricular fijaTaquicardia por reentrada nodal (típica y atípica)Taquicardia por reentrada por haz accesorio (ortodrómica y retrógrada)Taquicardia auricularTaquicardia de la unión

Fibrilación auricularAleteo auricular con conducción aurículo ventricular variableTaquicardia auricular multifocal

QRS ANCHO

Taquicardia ventricularTaquicardia supraventricular con conducción aberrante

Fibrilación auricular con conducción aberranteTaquicardia ventricular polimorfa


Taquicardia con QRS angosto y ondas P positivas en DI y DII y negativa en aVR, compatible con taquicardia sinusal.


A

B

(A) Taquicardia supraventricular con QRS angosto. (B) Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama derecha por conducción aberrante en el mismo paciente.


(A) Taquicardia con QRS ancho y R-R regular con ausencia de complejos RS en precordiales, compatible con taquicardia ventricular. (B) Ídem.


Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, complejos QRS sin melladuras, intervalo R – nadir de S corto, y ausencia de onda Q en V6, compatible con taquicardia supraventricular con conducción aberrante.


A

B

(A) Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, ondas S melladas y ondas Q en V2 a V6, compatible con taquicardia ventricular. (B) Ritmo sinusal del mismo paciente luego de la reversión, con imagen de bloqueo de rama derecha y de secuela anterior.


Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha de > 180 mseg, onda R monofásica en V1, y rS en V6 ,compatible con taquicardia ventricular.


Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha y R/S > 1 en V6 y latidos de fusión en V4, compatible con taquicardia ventricular.


Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con intervalo R-nadir de S > 100 mseg, imagen de bloqueo de rama derecha, qR en V1 y R/S > 1 en V6, compatible con taquicardia ventricular. Nótese conducción ventrículo auricular (señalada por flcehas).


A

B

(A) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente con QT prolongado durante los latidos en ritmo sinusal. (B) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente con QT normal durante el ritmo sinusal, en contexto de un síndrome coronario agudo.


Taquicardia a 130 latidos / minuto que muestra actividad auricular a 300 / minuto compatible con aleteo auricular luego del masaje del seno carotídeo (msc).


A

B

(A) Aleteo auricular con bloqueo aurículo ventricular 2:1 e imágenes de onda F en serrucho negativas en cara inferior a una frecuencia de 300 / minuto. (B) Aleteo auricular con bloqueo aurículo ventricular variable e imágenes onda F en serrucho negativas en cara inferior a una frecuencia de 300 / minuto.


DI DII

DIII AVR AVL

AVF V1 V2 V3

V4 V5 V6

Fibrilación auricular en el contexto de síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST. Nótese la ausencia de actividad auricular organizada entre los complejos QRS e irregularidad en los intervalos R-R. En DII se observan seis latidos compatibles con taquicardia ventricular no sostenida.


DIIIDI DII

AVFAVR AVL

V1 V2

V3 V4 V5 V6

Fibrilación auricular en paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.


Figura 10 – Taquicardia con QRS angosto, intervalo RP prolongado y ondas P negativas en cara inferior (señaladas por flechas), compatible con taquicardia auricular, o taquicardia por reentrada nodal atípica.


Taquicardia de la unión. Nótese la disociación aurículo ventricular (señalada con flechas).


Taquicardia por reentrada por haz accesorio ortodrómica, con ondas P retrógradas (señaladas con flechas) e intervalo RP corto.


Taquicardia por reentrada nodal típica. Nótese que las ondas P se observan sutilmente al final del complejo QRS, generando seudo ondas r´en V1 y seudo ondas s en DII (señaladas por círculos).


Fig 4- Taquicardia auricular con bloqueo A-V 2:1. Las fechas marcan la actividad auricular a 150 LPM Ondas P + en cara inferior. Paciente con diagnóstico de intoxicación digitálica.

A

B

(A) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 100 / minuto, ondas P positivas en cara inferior a 150 / minuto (señaladas con flechas), e intervalo RP > intervalo PR compatible con taquicardia auricular por intoxiación digitálica. (B) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 150 / minuto y ondas P con una frecuencia de 200 / minuto (señaladas con flcehas), compatible con taquicardia auricular con conducción 1:1.


(A) Taquiarritmia mediada por marcapasos DDD. (B) Al disminuir la frecuencia de escape del marcapasos se observa aleteo auricular como ritmo de base.

A

B


(Ritmo de marcapasos con complejos QRS muy aberrantes secundarios a hiperkalemia grave.


Evalue al paciente:

Estable Inestable

CardioversiónIdentifique el tipo de taquicardia

FAAleteo

Taq complejos angostos

Taq complejos anchos:origen desconocido


Identifique el tipo de taquicardia

RR REGULAR RR IRREGULAR

QRS ANGOSTO

Taquicardia sinusalAleteo auricular con conducción aurículo ventricular fijaTaquicardia por reentrada nodal (típica y atípica)Taquicardia por reentrada por haz accesorio (ortodrómica y retrógrada)Taquicardia auricularTaquicardia de la unión

Fibrilación auricularAleteo auricular con conducción aurículo ventricular variableTaquicardia auricular multifocal

QRS ANCHO

Taquicardia ventricularTaquicardia supraventricular con conducción aberrante

Fibrilación auricular con conducción aberranteTaquicardia ventricular polimorfa


Fibrilación auricular

Evaluación: 1) Inestable hemodinámicamente?2) Insuficiencia cardíaca?3) WPW?4) Duración > o < 48 hs?

Tratamiento:1) Urgente en pacientes inestables.2) Control de ritmo.3) Conversión.4) Anticoagulación



<48 hs > 48 hs

Cradioversión eléctricaAmiodarona

(Flecainida o propafenonaSi FE > 40%)

1) Diferir CV2) Anticoagulación



Estable Inestable

CardioversiónControl de frecuencia

FE>40 FE <40

Beta-bloqBloq CaDigital

DigitalDiltiazemAmiodarona


Objetivos del tratamiento de la fibrilación auricular

1) Control de frecuencia

2) Anticoagulación y prevención de embolia

3) Control del ritmo

4) Tratamiento de las causas


Taquicardia con QRS angosto

TPS FA/Al Taq de la unión Taq auricular

R RI I

AdenosinaVerapamiloBeta-bloqDigoxinaAmiodarona

Corregir causas

AmiodaronaBeta-bloqBloq Ca

NO CVE

Beta-bloqBloq-CaAmiodaronaDigital


Taquicardia de complejos angostosEstimulación vagal /Adenosina

Taquicardia de la unión

TPS

Taquicardia auricular


Taquicardia de la unión

S/IC

C/IC

B-BLOQBLOQ CaAmiodarona

Amiodarona

Taquicardia de complejos angostos


TPS

S/IC

C/IC

B-BLOQBLOQ CaDigoxinaCVEAmiodarona

CVEDigoxinaAmiodarona



Taquicardia auricular

S/IC

C/IC

B-BLOQBLOQ CaAmiodarona

Amiodarona Diltiazem



Taquicardia de complejos anchos

Paciente estable Inestable

CardioversiónIntente realizar diagnóstico

TSV Desconocida Confirmada

CVEAmiodarona

CVE

Monomórfica: Función?

Polimórfica: QT?


Taquicardia ventricular estable

Monomórfica

Polimórfica

S/IC

C/IC

QT normal

QT largo

AmiodaronaLidocaina

Amiodarona luego Cardioversión

Corregir isquemia o electrolitosBeta-bloqLidocainaAmiodarona

Corregir electrolitosMagnesioMarcapasoIsoproterenol


BradicardiaABCD Primario

ABCD Secundario

Signos o síntomas severos

No Si

Marcapasos trascutáneoAtropinaDopaminaAdrenalina

Bloqueo de 2° ó 3 °

No Si

Observar Preparar para MC


Drogas utilizadas en el tratamiento de las arritmias:

Atropina:0.5-1 mg (max 0.04mg/k)

Dopamina:5-20 g/kg/min

Adrenalina: 2-10 g/min


Atenolol:5 mg en 5 min; repetir en 10 min. Esmolol:0.5 mg/kg en 1 min;infusión 50 g/kg/min por 4 min. (R 100 g/kg/min )Verapamilo:2.5-5 mg en 2 min;5-10 mg c/15 min.(max 20mg)Diltiazem:0.25mg/kg y luego 0.35 mg/kg (infusión para FA 5-15 mg/h) Amiodarona:150 mg en 10 min; infusión 1 mg/min x 6 hs, 0.5mg/min.Adenosina: 6mg;12mg


Recordar:

Realice ABCD en todos los pacientes

Evalúe y trate el paciente NO el monitor

Conozca la disponibilidad de su lugar de trabajo

Revise el desfribrilador en en el lugar donde trabaja

Conozca y eduque a su personal

La cardioversión es de elección en la inestabilidad

hemodinámica de las taquiarritmias

El marcapasos transcutáneo es de elcción en la

bradicardia con descompensación hemodinámica.

Corrija las causas

arritmias cardiacas

Documents