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DIRETRIZES PARA O MANEJO DE PACIENTES COM HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA CEREBRAL ESPONTNEAOctvio M. Pontes-Neto, Jamary Oliveira-Filho, Raul Valiente, Maurcio Friedrich, Bruno Pedreira, Bruno Castelo Branco Rodrigues, Bernardo Liberato, Gabriel Rodriguez de Freitas e Comit Executivo da Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares e Departamento Cientfico de Doenas Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia Arquivos de Neuro-psiquiatria 2009;67(3-B):940-950 Guilherme Freitas B. Ferreira Thiago Amorim R. da Cruz

INTRODUO As doenas cerebrovasculares so a segunda causa de mortalidade no mundo (9,7%) em 2004. No Brasil, o acidente vascular cerebral (AVC) principal causa de bito, ultrapassando as doenas coronarianas.

INTRODUO O AVC hemorrgico causado pela ruptura espontnea (no traumtica) de um vaso: Hemorragia intraparenquimatosa(HIC) Hemorragia intraventricular Hemorragia subaraquinidea

A hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) o subtipo de AVC de pior prognstico, com at 65% de mortalidade em 1 ano

EPIDEMIOLOGIA A HIC uma doena comum, responsvel por 10 20% dos AVE. A incidncia mdia anual varia entre 10 e 20 casos por 100.000 habitantes.

FATORES DE RISCO No modificveis: Idade avanada, raa negra, orientais e gnero masculino.

Modificveis HAS, principal fator de risco; Angiopatia amilide Tabagismo lcool, um dos principais fatores de risco. Coagulopatias (uso de medicamentos anticoagulantes) Simpaticomimticos Outros (Obesidade, fatores genticos)

ETIOLOGIA Primria (80-85% dos casos): Ruptura de vasos danificados pela HAS Angiopatia amilide cerebral

Secundria (15-25% dos casos)

Malformaes vasculares Aneurismas Coagulopatias Tumores carebrais Vasculopatias Variao brusca de presso e fluxo sanguneo cerebral

MANIFESTAES CLNICAS Indolor Frequentemente se apresenta como surgimento rpido de um dficit neurolgico focal:

Hemiparesia; Hipoestesia unilateral; Hemianopsia; Afasia; Etc.

Apresenta incio brusco, progredindo nos minutos a horas seguintes. Cefalia Vmito

MANIFESTAES CLNICAS Os pacientes com HIC devem ser avaliados atravs de escalas clnicas padronizadas como a escala de coma de Glasgow e escala de AVC do National Institutes of Heath(NIH) Um exame de neuroimagem fundamental para a confirmao do diagnstico.

NEUROIMAGEM Para o diagnstico de uma hemorragia intraparenquimatosa cerebral necessria a realizao de um exame de neuroimagem por tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de crnio (Nvel de evidncia 1, grau de recomendao A).

NEUROIMAGEM Tomografia computadorizada (TC) Elevada sensibilidade para diagnstico de HIC Permite a diferenciao entre os trs grandes grupos de HIC: Lobares Profundas Fossa posterior

Pode sugerir a etiologia do sangramento Ncleos da base -> Hematoma hipertensivo Espao subaraquinide -> Ruptura de aneurisma

NEUROIMAGEM Ressonncia Magntica Sensibilidade e especificidade comparveis s da TC para o diagnstico de HIC na fase aguda. Realizada para acompanhamento dos pacientes ou quando suspeita-se de etiologia no hipertensiva.

Angiografia

Realizada em pacientes com HIC de localizao atpica ou com idade abaixo de 45 anos (independentemente da presena de HAS) Investigao de MAV, aneurismas, fstulas, trombose de seio venoso e vasculites

EVOLUO Deteriorao neurolgica freqente em pacientes com HIC Deteriorao neurolgica intra-hospitalar ocorre em at um tero dos pacientes com HIC que no esto comatosos no momento da admisso

PROGNSTICO Prognstico dramtico Elevadas taxas de mortalidade e incapacidade Os fatores que mais reconhecidamente conferem prognstico ruim para os pacientes com HIC so:

Rebaixamento do nvel de conscincia admisso Sangramento intraventricular Idade avanada Localizao primariamente infratentorial Crescimento precoce do hematoma Volume inicial da hemorragia maior que 30 cm(O volume da hemorragia o principal fator prognstico em pacientes com HIC)

Imagem de TC; O volume da hemorragia pode ser estimado pelo mtodo de Khotari et al.

PROGNSTICO A escala mais utilizada para estimar o prognstico precoce dos pacientes com hemorragia cerebral o escore de HIC, devido a sua grande praticidade e fcil aplicao. Em estudo realizado na cidade de So Paulo, Valiente et al. encontraram uma correlao entre o prognstico a curto prazo e o intervalo entre o incio dos sintomas e a admisso na emergncia. Pacientes admitidos nas primeiras 3 horas do incio dos sintomas, apresentaram: maior PA maior pontuao na escala do NIH e no escore de HIC menor pontuao na escala de coma de Glasgow maior mortalidade em comparao com pacientes admitidos aps 3 horas do incio dos sintomas

PROGNSTICO Em geral, a mortalidade em 30 dias dos pacientes com HIC varia entre 30 e 45,4 %. Em at dois anos aps o evento, a mortalidade da HIC alcana 60 a 80% dos casos e somente 20% dos pacientes recuperam a independncia funcional em seis meses Os principais fatores preditivos de mortalidade passados os primeiros dias so: rebaixamento do nvel de conscincia na admisso gravidade do dficit neurolgico idade avanada localizao e volume do sangramento

TRATAMENTO No existe ainda um tratamento especfico para HIC A abordagem no difere daquela dispensada ao paciente com AVC isqumico e deve ser direcionada para: Avaliao das vias areas Avaliao dos parmetros respiratrios e hemodinmicos Temperatura Deteco de sinais neurolgicos focais

Deve-se atentar para sinais externos de trauma e suas complicaes, alm da verificao da glicemia capilar

TRATAMENTO Aps exame de neuroimagem, os pacientes com HIC devem ser rapidamente encaminhados para leitos monitorizados em uma unidade de AVC ou em leitos de terapia intensiva(Nvel de evidncia 2, grau de recomendao B), devido a: elevada frequncia de hipertenso intracraniana emergncias hipertensivas necessidade de suporte ventilatrio invasivo

O estado neurolgico do paciente deve ser seguido e reavaliado em intervalos curtos

TRATAMENTO HAS comum na fase aguda de HIC e est associada com alto risco de piora clnica, morte ou incapacidade (Nvel de evidncia 3, grau de recomendao C)

TRATAMENTO Hipertenso intracraniana Pacientes com hemorragias pequenas provavelmente no necessitam de medidas especficas para controle da PIC Pacientes comatosos com sinais de hipertenso intracraniana podem se beneficiar de medidas, como: elevao da cabeceira a 30 graus, analgesia, sedao, doses moderadas de manitol a 20%, soluo salina hipertnica hiperventilao para atingir PaCO2 entre 28 e 32 mmHg

Nvel de evidncia 3, grau de recomendao C

TRATAMENTO Terapia hemosttica No recomendamos o uso de Fator VII ativado em pacientes com HIC espontnea (Nvel de evidncia 1, grau de recomendao A).

TRATAMENTO Reverso da anticoagulao oral Pacientes com HIC em uso de anticoagulantes orais (ex. warfarina) devem receber imediatamente: plasma fresco congelado (PFC) e vitamina K (nvel de evidncia 2, grau de recomendao B) Alternativamente, o complexo protrombnico e o fator VII ativado podem ser utilizados neste contexto (Nvel de evidncia 4, grau de recomendao C)

Drogas antiepilpticas Cerca de 8% dos pacientes com HIC apresentam crises epilpticas nos primeiros 30 dias do ictus Sugere-se o uso de drogas antiepilpticas de rotina apenas em pacientes com HIC que apresentam evidncias clnicas ou eletroencefalogrficas de crises epilpticas (Nvel de evidncia 2, grau de recomendao B). Sugere-se a utilizao profiltica de droga anti-epilptica por um perodo curto em pacientes com hemorragia lobar (Nvel de evidncia 4, grau de recomendao C).

Controle da temperatura A temperatura corporal deve ser mantida em nveis normais Sugere-se que a hipertermia (temperatura axilar 37,5oC) seja tratada na fase aguda da HIC (Nvel de evidncia 4, grau de recomendao C).

Profilaxia de trombose venosa profunda Pacientes com AVC hemorrgico esto sob elevado risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar Em pacientes com HIC restrito ao leito, sugerimos a instituio de dispositivos de compresso pneumtica intermitente dos membros o mais breve possvel, para a profilaxia de trombose venosa profunda. (Nvel de evidncia 2, grau de recomendao B) Aps as primeiras 48 horas e aps a documentao da estabilidade do volume do hematoma, sugerimos considerar o uso de heparina subcutnea ou heparina de baixo peso molecular (Nvel de evidncia 3, grau de recomendao B) A deciso de manter a terapia antitrombtica profiltica prolongada deve ser pesada em relao ao risco de novo sangramento e individualizada (Nvel de evidncia 4, grau de recomendao C).

Tratamento cirrgico As indicaes de tratamento cirrgico para drenagem do hematoma intracerebral ainda so divergentes. Em sua maioria, estes pacientes devem ser tratados clinicamente e encaminhados cirurgia, caso apresentem deteriorao do quadro neurolgico.

Tratamento cirrgico Pacientes com hematoma cerebelar >3 cm de dimetro com alterao do nvel de conscincia, que estejam evoluindo com deteriorao neurolgica ou que apresentem sinais de compresso de tronco cerebral ou hidrocefalia sintomtica no comunicante devem ser submetidos a evacuao cirrgica o mais rpido possvel (Nvel de evidncia 2, grau de recomendao B). A evacuao cirrgica de hematomas supratentoriais atravs de craniotomia convencional nas primeiras 96 horas do incio dos sintomas no deve ser indicada de rotina (Nvel de evidncia 1, grau de recomendao A), podendo ser considerada em pacientes jovens com Glasgow entre 9 e 12, com hematomas lobares volumosos at 1 cm da superfcie do crtex cerebral (Nvel de evidncia 2, grau de recomendao B)

OBRIGADO