Apresentao de Caso Clnico

Sesso de InfectologiaCoordenador: Dr. Roberto BadarResidente: Cludia MachadoInterno: Alberto Alcntara Apresentao de Caso ClnicoApresentaoELP, sexo masculino, 59 anos, natural de Amlia Rodrigues (BA) e procedente de Terra Nova (BA), comerciante aposentado.Informante(s): os filhos.Grau de informao: regular.Admisso (21/01/14)QP: Febre, desorientao e dor cervical h 15 dias da admisso.HMA: H 15 dias da admisso o paciente cursava com febre (40 C) diria, contnua, desorientao e dor cervical. Procurou pronto atendimento, onde foi diagnosticada ITU devido a alteraes em sumrio de urina e prescrito Ciprofloxacino por 05 dias. Evoluiu sem melhora e procurou mdico particular, que suspeitou de meningite e indicou necessidade de estudo do lquor. 3Admisso (21/01/14)Paciente se dirigiu ao 5 Centro, onde foi admitido, mas negada a necessidade de tal exame. Apresentava leucograma de 26.500 (com desvio at meta) e um SU com piria, bacteriria e cilindros granulosos. Evoluiu com piora do quadro neurolgico, sendo regulado para o C-HUPES no dia 21/01/14. No havia relato de dficit neurolgico focal at o momento.Acompanhante refere acidente com osso de galinha 10 dias antes da admisso.

Admisso (21/01/14)Interrogatrio Sistemtico:Geral: nega perda ponderal. Referem diminuio da ingesta alimentar.Pele: Nega alteraesCabea: Nega cefaleia.ACV: Nega dor precordial, palpitao AR: Nega dispneia e tosse.AGI: sem alteraes.AGU: relato de hematria.

5Admisso (21/01/14)Antecedentes mdicos:Glaucoma h mais de 30 anos e amaurose bilateral h mais de 07 anos. Nega cirurgias, alergias e internamentos prvios. Relato de glicemias alteradas no 5 Centro, em uso de metformina. Nega passado de DM.Antecedentes familiares: Pai e me falecidos por complicaes do DM.Antecedentes epidemiolgicos:Refere banho de rio; nega contato com habitaes de taipa.Hbitos de vida:Etilismo importante nos finais de semana (embriaguez). Tabagista (no soube referir maos por dia). Abstmio h mais de 30 anos.6Admisso (21/01/14)Exame Fsico:Geral: Paciente estava em regular estado geral, desorientado, em uso de cateter de O2, hidratado, descorado ++/4, febrilFC: 122 bpm FR: 22 ipm PA: 124/80 mmHg T: 38.2CCabea e pescoo: ptergio em ambos olhos.AR: Murmrio vesicular bem distribudo, sem rudos adventciosACV: Bulhas rtmicas, normofonticas, sem bulhas extras ou sopros. ABD: plano, flcido, Rudos hidroareos presentes, sem visceromegalias ou massas, no doloroso palpao superficial e profunda.Extremidade: bem perfundidas, sem edema, pulsos simtricos.Neuro: sonolento e desorientado. Rigidez de nuca.

7Admisso (21/01/14)SD:Meningoencefalite?CD:Colhidos lquor e culturas.Solicitados exames laboratoriais.Prescrito ceftriaxone.

8Evoluo na Enf. 4ACulturas de sangue e urina: negativas;Estudo do lquor (22/01): Lquor de aspecto amarelo lmpido2 cels/mm (95% linfcitos e 5% moncitos).Gram: ausncia de microorganismos.Glicose 30,0.Protenas 761.Cultura para piognicos: negativa.

Ver Lquor9Evoluo na Enf. 4AIntroduzido aciclovir no dia 22/01/14.

Em 25/01, evoluiu com IRA, mantendo febre e apresentando piora do nvel de conscincia (Glasgow 6), sendo transferido para UTI .

10Evoluo na UTINa UTI, paciente foi entubado, sondado, e cobertura antimicrobiana foi ampliada com ampicilina suspeita de Lysteria sp. (que viria a ser suspensa dias depois) e Coxip suspeita de BK (que viria, tambm, a ser suspenso dias depois).USG de beira leito demonstrou bexigoma. Realizada sondagem vesical com sada de 1,8L de urina com posterior normalizao da funo renal.

11Evoluo na UTIEm 26/01 foi colhido novo liquor:38 clulas (linf 61%; neut: 21%; macrof 1%). Gram: ausncia de microorganismos; Protenas 122. Glicose 79. Cl 722. Reao de Pandy +++.BAAR: Negativo.LTEX: Negativo. Tinta da China: Negativo.

12Evoluo na UTIEm 27/01 o paciente ja evoluia melhor hemodinamicamente, sendo possvel a extubao. Chamava ateno, contudo, uma posio viciosa rgida do pescoo para a direita e massa palpao cervival esquerda. Foi solicitada (31/01) uma TC cervical contrastada.Em 03/02 o paciente foi encaminhado 2B vigil, com paresias em MSE e MIE, restrito ao leito, disartrico e ainda com perodos de desorientao (troca de nomes). Mantinha sonda vesical permanente.13TC CERVICAL COM CONTRASTE (04/02) Colees em regio paravertebral esquerda e pr-vertebral, por vezes coalescentes, com realce perifrico ao meio de contraste, medindo em conjunto cerca de 3,7 x 2,9 cm nos maiores eixos, predominando na altura de C2. Nota-se insinuao para o canal vertebral onde assume aspecto de colees epidurais predominando no contorno anterior, com espessura de 0,8cm, comprimindo o estejo dural e supostamente exercendo impresso sobre a medula.

14Evoluo na Enfermaria 2BOptado por manter ceftriaxone e aciclovir. Solicitada consulta com a neurocirurgia.Avaliado pelo neurocirurgio dr. Carlos Bastos (10/02), que suspeitou de abscesso cervical e indicou RNM cervical para orientar conduta (puno x bipsia) considerava-se a possiblidade de uma neoplasia cervical complicada com abscesso.

15Evoluo na Enfermaria 2BPaciente manteve uso de Ceftriaxone e aciclovir, sem relato de febre.Em 10/03, foi avaliado pela psiquiatria devido ao paciente apresentar alternncia de perodos de desorientao e lucidez: prescritos quetiapina, mirtazapina e haloperidol. Aguardava realizao de RNM de regio cervical.Mantinha bexiga neurognica, com uso de sonda de alvio.

16Evoluo na Enfermaria 2BAt 14/03 manteve quadro clnico. Tentada realizao de RNM sem sucesso devido a agitao de paciente. Realizado novo estudo do lquor (12/03) e nova TC cervical contrastada (14/03) para avaliao da evoluo do quadro, que evidenciaram:

17Evoluo na Enfermaria 2BEstudo do lquor (13/03):Incolor e lmpido antes e depois da centrifugao. 19 clulas/mm (87% linfcitos; 11% moncitos).Glicose 49.Protenas 1426.Cultura para piognicos: negativos.

182 TC CERVICAL CONTRASTADA (14/03)Importante reduo das colees paravertebrais, a maior esquerda altura de C2, a qual mede atualmente cerca de 1,0 X 0,6cm. No mais se visualiza a coleo em regio pr-vertebral, presente em estudo anterior. Parece ter havido leve aumento do componente intracanal epidural, sobretudo por maior espessamento meningeo, predominantes no contorno anterior, agora com espessura de at 0,9cm, mantendo importante compresso do estojo dural e supostamente da medula.

19Evoluo na Enfermaria 2BIntroduzida clindamicina (14/03) para tratamento emprico logo trocada por metronidazol (devido a diarreia) pela evidncia de abscesso e possibilidade de osteomielite associada.Introduzida oxacilina dia 19/03, substituda por vancomicina dia 20/03.Paciente evoluiu estvel em uso de ceftriaxone + vancomicina + metronidazol, no aguardo de agendamento RNM cervical.

20Evoluo na Enfermaria 2BRealizado PPD em 27/03. Resultado 16,5mm.Realizado novo estudo de lquor dia 28/03:Incolor e lmpido antes e depois da centrifugao.13 clulas/mm (92% linfcitos/ 8% moncitos); 4 hemcias/mm; algumas hemcias em degenerao.Glicose 54.Protenas 784.Cultura para piognicos: negativa.

21Evoluo na Enfermaria 2BNo dia 02/03, considerando-se a conjuntura arrastada do quadro e PPD, foi decidido, em visita, retirada do esquema anterior de ATB e introduzido Coxip 4 comprimidos por dia.

22Evoluo na Enfermaria 2BApresentou picos febris e dor supra-pbica nos dias 01, 02 e 03 de abril. Solicitadas culturas (sangue e urina) e SU.Hemocultura sem alterao;SU com leveduras.Urocultura: Candida spp.Iniciado tratamento com fluconazol no dia 03/04, com melhora de quadro febril e dor supra-pbica.

23Evoluo na Enfermaria 2BRealizada RNM com sedao no dia 08/04/14:Material amorfo com intenso realce ps-contraste acometendo o espao discal de C2-C3 (que se encontra alargado), as partes moles pr-vertebrais, bem como o plano gorduroso entre C1-C2 e o clivus, associando-se irregularidade/remodelamento sseo dos plats vertebrais de C2 e C3, e realce do canal vertebral esquerda neste nvel, promovendo leve deslocamento da medula espinhal para a direita. Tais achados favorecem a possibilidade de alteraes inflamatrias/infecciosas de etiologia a esclarecer. Em particular, no h evidncias de colees ou comprometimento sseo infeccioso (osteomielite) em atividade no presente estudo.Espondilose cervical.Discopatia degenerativa multissegmenter associada a extruso discal em C3-C4 com contato medular e protuses discais em C4-C5 e C5-C6, sem repercusses neurais.

24Evoluo na Enfermaria 2BAtualmente, paciente se encontra restrito ao leito, mantendo flutuaes de nvel de orientao. Diurese presente com sonda de alvio, com episdios ocasionais de perda espontnea desde 27/03. Mantm postura e rigidez cervicais, mas com melhora da dor. Fala lentificada, com disartria. Sono preservado.

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