approccio diagnostico-terapeutico alle cefalee in età evolutiva

Approccio diagnostico-terapeuticoApproccio diagnostico-terapeutico alle cefalee alle cefalee

in età evolutivain età evolutiva

Tutor Prof. Ennio Del GiudiceTutor Prof. Ennio Del GiudiceAIF Federica D’EliaAIF Federica D’Elia

CefaleaCefalea

Strutture extracraniche :Seni e cavità nasaleOrofaringeScalpoCollo Muscoli del collo

Strutture intracraniche :ArterieGrandi veneSeni venosi( spostamento , stiramento)Nervi cranici e spinaliMeningi della base - Dura ( pressione)

Strutture insensibili al dolore:Parenchima cerebraleEpendima Plessi corioideiBuona parte delle meningi degli emisferi

Patologie di parti insensibili dannodolore se spingono su strutture adiacenti sensibili al dolore

Classificazione ICHD-IIClassificazione ICHD-II Cefalee PrimarieCefalee Primarie

Cefalea di tipo tensivoCefalea di tipo tensivo EmicraniaEmicrania Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminaliCefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali Altre cefalee primarieAltre cefalee primarie

Cefalee SecondarieCefalee Secondarie Cefalea attribuita a trauma cranico e\o faccialeCefalea attribuita a trauma cranico e\o facciale Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici e\o cerebraliCefalea attribuita a disturbi vascolari cranici e\o cerebrali Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolariCefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensioneCefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione Cefalea attribuita ad infezioneCefalea attribuita ad infezione Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasiCefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di: cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di: cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni

paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o cranicheparanasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICOCEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO

Nevralgie craniche e dolori facciali centrali Nevralgie craniche e dolori facciali centrali

Classificazione (Rothner 2001)Classificazione (Rothner 2001)

EpidemiologiaEpidemiologia Tra i primi 5 problemi di salute nel bambino Tra i primi 5 problemi di salute nel bambino (Hershey AD - 2005)(Hershey AD - 2005)

Prevalenza 58% in bambini al disotto dei 20 anni (Abu-Arafeh et al Prevalenza 58% in bambini al disotto dei 20 anni (Abu-Arafeh et al 2010)2010)

Rapporto F:M 1,5:1 (Abu-Arafeh et al 2010)Rapporto F:M 1,5:1 (Abu-Arafeh et al 2010)

Cefalea Ricorrente Primaria Cefalea Ricorrente Primaria età scolare >25 % dei bambini (Abu-età scolare >25 % dei bambini (Abu-Arafeh - 1994)Arafeh - 1994)

Trasformazione in Emicrania 7,7% ( 9.7% F, 6% M) (Abu-Arafeh et al Trasformazione in Emicrania 7,7% ( 9.7% F, 6% M) (Abu-Arafeh et al 2010)2010)

ADOLESCENTI e CEFALEA RICORRENTE - almeno 1 alla ADOLESCENTI e CEFALEA RICORRENTE - almeno 1 alla settimanasettimana(Dooley – 2005)(Dooley – 2005)

12 - 13 anni:12 - 13 anni: 26.6%26.6%

14 - 15 anni:14 - 15 anni: 31.2%31.2%

Epidemiologia ItalianaEpidemiologia Italiana

Prima visitaPrima visita

Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003

AnamnesiAnamnesi

FamiliareFamiliare cefaleacefalea malformazioni cerebro-vascolaremalformazioni cerebro-vascolare patologia ematologicapatologia ematologica

Fisiologica Personale Fisiologica Personale abitudini di vitaabitudini di vita comorbiditàcomorbidità relazioni sociali ed intrafamiliarirelazioni sociali ed intrafamiliari


Domande utiliDomande utili• Età di esordioEtà di esordio• Sede del doloreSede del dolore• Tipo di doloreTipo di dolore• DurataDurata• FrequenzaFrequenza

1.1. InsorgenzaInsorgenza2.2. Fattori scatenanti Fattori scatenanti

(alimentazione, farmaci, (alimentazione, farmaci, fattori ambientali e fattori ambientali e psicologici) psicologici)

3.3. Fattori aggravanti Fattori aggravanti (sforzi fisici, attività (sforzi fisici, attività sessuale)sessuale)

4.4. Fattori allevianti Fattori allevianti (buio, riposo, analgesici, (buio, riposo, analgesici,

posizione sdraiata)posizione sdraiata)

1.1. Sintomi associatiSintomi associati


Segnali di «disagio psichico»Segnali di «disagio psichico»

Problemi psicosocialiProblemi psicosociali sono sono straordinariamente straordinariamente comunicomuni

Riconoscerli è momento fondamentale della Riconoscerli è momento fondamentale della curacura (Gordon KE - 2004) (Gordon KE - 2004)

Difficoltà di apprendimentoDifficoltà di apprendimento

Conflitti parentaliConflitti parentali

Reazione a situazione doloroseReazione a situazione dolorose

BullismoBullismo

Abuso alcol o drogheAbuso alcol o droghe

•Disturbi del sonno•Stanchezza• Rabbia • Ansia da prestazione•Umore depresso•Difficoltà di concentrazione• Sintomi psicosomatici•Disturbi del comportamento• Assenze scolastiche

R. Sangermani 2012

Sindromi periodiche: possibili Sindromi periodiche: possibili precursori o fattori associatiprecursori o fattori associati

Vomito ciclicoVomito ciclico

Emicrania addominaleEmicrania addominale

Vertigine parossistica benignaVertigine parossistica benigna

Torcicollo parossistico BenignoTorcicollo parossistico Benigno

CinetopatieCinetopatie

“Equivalenti emicranici”

Cefalee Pericolose: Cefalee Pericolose: RED FLAGSRED FLAGS

Cambiamento del pattern cefalalgico preesistente Cambiamento del pattern cefalalgico preesistente (cefalea atipica) (cefalea atipica)

Peggioramento del quadro clinico in un tempo Peggioramento del quadro clinico in un tempo relativamente breverelativamente breve

Insorgenza Insorgenza recente, improvvisa e violentarecente, improvvisa e violenta

Insorgenza dopo sforzo fisicoInsorgenza dopo sforzo fisico

Presenza di risvegli notturni secondari alla intensa Presenza di risvegli notturni secondari alla intensa cefaleacefalea

Incremento frequenzaIncremento frequenza


Cefalee Pericolose: Cefalee Pericolose: RED FLAGSRED FLAGS

Associazione con nausea,vomito a getto, malessere Associazione con nausea,vomito a getto, malessere generale e febbregenerale e febbre

Cefalea unilaterale o fissaCefalea unilaterale o fissa

Esordio precoce (età < 4-5 anni)Esordio precoce (età < 4-5 anni)


ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

Esame obiettivo generaleEsame obiettivo generale Peso altezza BMIPeso altezza BMI Pressione arteriosaPressione arteriosa FC, TCFC, TC Esame dei seni paranasaliEsame dei seni paranasali Esame della temporo-mandibolareEsame della temporo-mandibolare

Esame obiettivo neurologico completo Esame obiettivo neurologico completo Alterazioni dello stato di coscienzaAlterazioni dello stato di coscienza Segni di irritazione meningeaSegni di irritazione meningea Segni di ipertensione endocranicaSegni di ipertensione endocranica Alterazione fundus oculiAlterazione fundus oculi Segni focaliSegni focali

Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Pediatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003

DIARIO DIARIO Numero degli episodiNumero degli episodi

Intensità ( scala analogica del dolore 0-10)Intensità ( scala analogica del dolore 0-10)

Durata Durata

Fattori scatenanti o favorentiFattori scatenanti o favorenti Alimenti (evidenziare nesso causale)Alimenti (evidenziare nesso causale) Variazioni in eccesso/difetto di sonnoVariazioni in eccesso/difetto di sonno Eventi stressanti /Calo dello stressEventi stressanti /Calo dello stress Ciclo mestrualeCiclo mestruale Week endWeek end Attività sessualeAttività sessuale

Sintomi associatiSintomi associati

Farmaci utilizzati e loro efficaciaFarmaci utilizzati e loro efficacia


CEFALEE SECONDARIE

CEFALEE PRIMARIE

Emicrania

Cefalea Tensiva

Rari casi di cefalea a grappolo

Nella pratica ambulatoria specialistica neurologica, le cefalee primarie e, in particolare l’emicrania, rappresentano all’incirca Il 75% delle cefalee (Fenichel, Clinical Pediatric Neurology)

Cefalee primarieCefalee primarie

Familiarità positivaFamiliarità positiva

Esame clinico e neurologico normaleEsame clinico e neurologico normale

Fundus Oculi normaleFundus Oculi normale


Emicrania senz’auraEmicrania senz’aura

A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-DA) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-DB) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata

senza successo)senza successo) Nei bambini da 1-72 oreNei bambini da 1-72 oreC) La cefalea presenta almeno due delle seguenti C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti

caratteristiche:caratteristiche: 1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più 1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più

frequentemente bilaterale)frequentemente bilaterale) 2) tipo pulsante2) tipo pulsante 3) dolore con intensità media o forte3) dolore con intensità media o forte 4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di 4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di

routineroutineD) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti

condizioni:condizioni: 1) presenza di nausea e/o vomito1) presenza di nausea e/o vomito 2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino 2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino

possono essere dedotte)possono essere dedotte)E) Non attribuita ad altra condizione o patologiaE) Non attribuita ad altra condizione o patologia

NB: NB: Se il paziente si addormentaSe il paziente si addormenta durante durante l’attacco, la durata va calcolata l’attacco, la durata va calcolata fino al risveglio (se la sintomatologia si è risolta). fino al risveglio (se la sintomatologia si è risolta). Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica.di cautela diagnostica.

A) A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-Dalmeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D

B) aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, B) aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motoriin assenza di deficit motori

caratteristiche:caratteristiche:

1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come 1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come luci tremolanti, luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (per macchie, linee) e/o negativi (per es. perdita del visus)es. perdita del visus)

2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o 2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativinegativi

3) disturbi del linguaggio completamente reversibili3) disturbi del linguaggio completamente reversibili

C) Presenza di almeno due delle seguenti C) Presenza di almeno due delle seguenti 1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali

2) almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente 2) almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in almeno 5 minutiin almeno 5 minuti

3) 3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minutiogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti

D) Una cefalea che inizia durante l’aura o la segue D) Una cefalea che inizia durante l’aura o la segue entro 60 minuti e che soddisfa i criteri B-D ( i entro 60 minuti e che soddisfa i criteri B-D ( i principali) per l’emicrania senz’auraprincipali) per l’emicrania senz’aura

E) Non attribuita ad altra condizione o patologiaE) Non attribuita ad altra condizione o patologia

1.2.1 Emicrania con aura1.2.1 Emicrania con aura

Cefalea di tipo tensivo episodicaCefalea di tipo tensivo episodica

A: Almeno due criteri che soddisfino il criterio A: Almeno due criteri che soddisfino il criterio BB

B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorniB: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni

C: almeno due delle seguenti caratteristiche:C: almeno due delle seguenti caratteristiche:

localizzazione bilateralelocalizzazione bilaterale

qualità gravativo-costrittivaqualità gravativo-costrittiva

intensità lieve o mediaintensità lieve o media

non è aggravata dall’attività fisica di non è aggravata dall’attività fisica di routineroutine

D: entrambe le seguenti caratteristiche:D: entrambe le seguenti caratteristiche:

assenza di nausea e vomitoassenza di nausea e vomito

vi può essere fotofobia o fonofobia ma non vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambeentrambe

E: non secondaria ad altra patologiaE: non secondaria ad altra patologia

INDAGINIINDAGINI

Practice parameters indications for investigations in children with headachesPractice parameters indications for investigations in children with headachesAmerican Academy of Neurology – Child Neurology Society - 2002 American Academy of Neurology – Child Neurology Society - 2002

TRATTAMENTO NON TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

Mantenere ritmi di vita regolariMantenere ritmi di vita regolari

Eliminare i fattori scatenantiEliminare i fattori scatenanti

Limitare caffeinaLimitare caffeina

Dieta bilanciataDieta bilanciata

Esercizio fisicoEsercizio fisico

Igiene del sonnoIgiene del sonno

Diminuire l’uso di dispositivi elettroniciDiminuire l’uso di dispositivi elettronici

Affiancare una terapia psicologica quando necessarioAffiancare una terapia psicologica quando necessario

Hope et al 2012Linee guida per la diagnosi e la terapia delle cefalea giovanile consensus 2003

TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTOTERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO

Moderato- severo: Moderato- severo: Ibuprofene (10 mg/kg/dose) livello di evidenza AIbuprofene (10 mg/kg/dose) livello di evidenza A Naprossene Sodico (10 mg/kg/dose) Naprossene Sodico (10 mg/kg/dose) Paracetamolo (15mg/Kg/dose) Livello di evidenza B Paracetamolo (15mg/Kg/dose) Livello di evidenza B

(considerato se intollerante ai FANS)(considerato se intollerante ai FANS)

Moderato –severo non responsivo ai FANSModerato –severo non responsivo ai FANS Sumatriptan spray nasale 10 mg per narice (>12 anni) Sumatriptan spray nasale 10 mg per narice (>12 anni)

Livello di evidenza ALivello di evidenza A Zolmitriptan Zolmitriptan spray nasale (>12aa) (10-20 mg)< 40 Kg = 10 spray nasale (>12aa) (10-20 mg)< 40 Kg = 10

mg; > 40 Kg = 20 mgmg; > 40 Kg = 20 mg

Hope L O’Brien et al 2012Papetti et al 2010

Linee guida per la diagnosi e terapia della cefalea in età giovanile Consensus 2003

Paracetamolo vs ibuproferne stessa efficacia nell’acuto < efficacia a 2 ore

Si Possono associare sintomatici quali•Metoclopramide 0,15-0,30 mg/die per os•Domperidone (2-4 aa) 60 mg/die per via rettale; (4-6 aa) 90 mg/die;( >6) aa120 mg; adulti 10 mg x3vv/die•Procloperazina, Clorpromazina

PROFILASSIPROFILASSI

Quando ?Quando ?

1.1. >4 episodi /mese>4 episodi /mese

2.2. Le crisi durano più di 4 oreLe crisi durano più di 4 ore

3.3. Intensità delle crisi medio-graveIntensità delle crisi medio-grave

4.4. Non si ottiene una risposta Non si ottiene una risposta soddisfacente con la sola terapia soddisfacente con la sola terapia sintomaticasintomatica

5.5. La terapia sintomatica produce La terapia sintomatica produce eventi avversi inaccettabilieventi avversi inaccettabili

6.6. PEDMIDAS PEDMIDAS score >30; grade III or IVscore >30; grade III or IV

Hope L O’Brien et al 2012Papetti et al 2010

Linee guida per la diagnosi e terapia della cefalea in età giovanile Consensus 2003

PROFILASSIPROFILASSI

Classe Farmaco Dose Frequenza evidenza

Calcio antagonista

Flunarizina 3-5 mg 1v/die A

Antiepilettici

Topiramato 50-100-200 mg

2-4 mg/kg/die

2vv/die A

Valproato 80-240 mg 3vv/die B

Levetiracetam 250-1.500mg 2vv/die B

Antidepressivitriciclici

Amitriptilina 0.2-0.5 mg/Kg/die;

max 75 mg/die

1v/die

Papetti et al 2010Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età evolutiva 2003

Iter diagnosticoIter diagnostico

TAKE HOME MESSAGESTAKE HOME MESSAGES

Compito del PediatraCompito del Pediatra

Corretto e “saggio” inquadramento della Corretto e “saggio” inquadramento della sintomatologia cefalalgica sintomatologia cefalalgica

Indirizzare correttamente l’approccio ed il percorso Indirizzare correttamente l’approccio ed il percorso diagnostico al fine di escludere/intercettare diagnostico al fine di escludere/intercettare patologie potenzialmente “pericolose”patologie potenzialmente “pericolose”

Quando consultare lo Quando consultare lo specialista?specialista?

Quando gli attacchi sono dolorosi e frequentiQuando gli attacchi sono dolorosi e frequenti

Se il mal di testa interrompe il sonno o è più frequente al Se il mal di testa interrompe il sonno o è più frequente al mattinomattino

Se il mal di testa aumenta con la tosse ed i movimenti del Se il mal di testa aumenta con la tosse ed i movimenti del capocapo

Se si accompagna a disturbi visiviSe si accompagna a disturbi visivi

In presenza di segni di allarme per cefaleeIn presenza di segni di allarme per cefalee

«pericolose»«pericolose»

GrazieGrazie

approccio diagnostico-terapeutico alle cefalee in età evolutiva

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