approccio al paziente con patologia reumatica criteri epidemiologici criteri anamnestici criteri...

Approccio al paziente con patologia reumatica

• Criteri epidemiologici• Criteri anamnestici• Criteri obiettivi• Criteri di laboratorio• Criteri radiografici


• Criteri epidemiologici– Sesso (uomini: gotta, spondilite

anchilosante, m. di Reiter; donne: connettiviti, fibromialgia, artrite reumatoide)

– Età (giovanile: febbre reumatica, spondiloartrosi, LES; senile: osteoartrosi, polimialgia reumatica)


• Criteri anamnestici– Dolore: è il sintomo più importante di

tutte le malattie reumatiche. È indispensabile conoscere i caratteri del dolore per potersi orientare nella diagnosi.

Caratteri del dolore nelle malattie reumatiche

Infiammatorio

Meccanico Fibromialgico

Nevralgico

Sede Articolare Articolare Muscolare Territorio di un nervo

Tipo Tensivo Gravativo Lancinante, urente

Trafittivo

Massima intensità

Mattutina Serale Abitualmente mattutina

Senza orario

Presenza di notte

Sì Solo in fase avanzata

Sì Solo in fase acuta

Effetto del movimento

Si accentua Compare Variabile Variabile

Effetto del riposo

Si attenua Scompare Persiste Si attenua


• Criteri obiettivi– Dolore in assenza di segni obiettivi → artralgie,

mialgie– Dolore associato a tumefazioni di tipo flogistico

(tumor, rubor, calor, functio lesa) → artrite– Dolore associato a tumefazioni di consistenza

ossea → artrosi– Una sola articolazione interessata: monoartrite– 5 o meno articolazioni interessate: oligoartrite– Più di 5 articolazioni interessate: poliartrite

Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di I livello

• Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria

• VES• PCR• Protidogramma• Esami ematochimici generali• Fattore reumatoide• Esame urine

Malattie reumatiche Indagini di laboratorio di II livello

• Ricerca degli autoanticorpi• Ricerca di immunocomplessi circolanti• Crioglobuline• Complementemia• Immunoistochimica• Esami rivolti all’accertamento del

coinvolgimento dei vari organi ed apparati


• Ricerca degli autoanticorpi– Anticorpi antinucleo (ANA): non

organo-specifici; molto frequenti in corso di malattie reumatiche ma presenti anche in numerose altre condizioni

– Anticorpi anticitoplasma: non organo-specifici; poco frequenti in corso di malattie reumatiche


• ANA: alla immunofluorescenza indiretta, si distinguono 4 principali tipi di pattern:– Omogeneo: presenza di anticorpi anti-DNA-

proteine– Periferico: presenza di anticorpi anti-DNA– Punteggiato: presenza di anticorpi diretti

verso Ag nucleari detti ENA (Extractable nuclear antigen)

– Nucleolare: presenza di anticorpi anti-RNA nucleolare


• Principali ANA:– Anti-DNA– Anti-RNA– Antiistoni– Antiantigeni non istonici


• Principali anticorpi anticitoplasma:– Antiribosomi– Antimitocondrio– Anti-RNA transfer-sintetasi– Anticitoplasma dei neutrofili

• pANCA• cANCA

– Anti-MPO


• La presenza di autoanticorpi NON è sinonimo di malattia autoimmune

• Soggetti di età avanzata o con patologie croniche (ad esempio infettive), in cui è ipotizzabile un’attivazione policlonale dei linfociti B, possono avere positività a basso titolo (generalmente < 1:80) anche per gli ANA

• Il titolo ANA correla frequentemente con la fase di attività della malattia


• Immunocomplessi (IC) circolanti– Complessi composti da anticorpi ed

antigeni (esogeni e talvolta autoantigeni)– In particolari occasioni gli IC possono

depositarsi in vari organi e tessuti (rene, cute, parete vasale)

– A questi livelli possono innescare fenomeni infiammatori e causare lesioni


• Crioglobuline– Gruppo di proteine che precipitano in

ambiente freddo– Prelievo di sangue con siringa calda →

centrifugazione → conservazione a +4°C


• Complemento– Complesso costituito da numerose

proteine– Una riduzione della concentrazione

indica consumo e quindi attività della malattia

– Un aumento indica aspecificamente un processo infiammatorio acuto

Malattie reumatiche Indagini di laboratorio di III livello

• Studio del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC)– Spondiloartrite (HLA B27)

• Studio delle citochine e dei loro recettori– LES (IL-2R)

• Studio del riarrangiamento dei geni delle immunoglobuline e del recettore dei linfociti T


• Criteri radiologici– Importanti ma non sufficienti, da soli,

a porre diagnosi di malattia reumatica. Osteoartrosi ed osteoporosi sono molto frequenti nei soggetti anziani e spesso non responsabili del quadro sintomatologico del paziente.

Classificazione delle malattie reumatiche

• Reumatismi infiammatori– Artrite reumatoide; Spondiloartriti

• Artriti da agenti infettivi– Reumatismo articolare acuto; S. di Reiter

• Connettiviti– LES; Sclerodermia; S. di Sjögren

• Artropatie da alterazioni metaboliche– Gotta

• Osteoartrosi

Classificazione delle malattie reumatiche

• Sindromi neurologiche e neurovascolari• Reumatismi extraarticolari• Malattie dell’osso• Neoplasie e sindromi paraneoplastiche• Manifestazioni reumatiche in corso di

altre malattie

Artrite psoriasica

Artrite psoriasica• L’artrite psoriasica è una artropatia

infiammatoria cronica caratterizzata dalla associazione di artrite e psoriasi. Si manifesta nel 5-40% dei pazienti con psoriasi. Le ragioni di tale marcata variabilità sono essenzialmente tre:

1. Componente genetica

2. Variabilità dei criteri diagnostici

3. Setting di rilevamento

Patogenesi

• Fattori genetici– Oltre il 40% dei pazienti con AP ha un

familiare di I grado con psoriasi o AP– Vari loci di sucettibilità sono stati

individuati: PSORS1→7, RUNX1

• Fattori ambientali– Infezioni virali o batteriche– Traumi

• Fattori immunologici– Linfociti T CD8+

Psoriasis-like skin disease and arthritiscaused by inducible epidermal deletion ofJun proteins

Rainer Zenz, Robert Eferl, Lukas Kenner, Lore Florin, Lars Hummerich,Denis Mehic, Harald Scheuch, Peter Angel, Erwin Tschachler & ErwinF. Wagner

Nature, vol. 437, September 2005

Espressione di JunB nelle lesioni psoriasiche nell’uomo

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Uni

tà a

rbit

rari

e

Basale Spinoso Granuloso

Normale

Psoriasi

JunB e psoriasi

JunBS100A8S100A9

Linfociti T

Interessamentocutaneo

Interessamentoarticolare

TNF e psoriasi

JunBTNFR1

S100A8S100A9

Linfociti T

Interessamentocutaneo

Interessamentoarticolare

Artrite psoriasica

• Clinica:– L’artrite è solitamente asimmetrica ed

interessa soprattutto le mani ed i piedi– Tumefazione e deformità delle interfalangee

distali (dita a salsicciotto) con “punteggiatura” delle unghie

– Alla radiografia aspetto di “pencil in cup” della interfalangea distale con importante componente erosiva

• Laboratorio:– Positività per HLA-B27

Artrite psoriasica

• Classificazione:– Oligoartrite asimmetrica (60-70%)

• Dattilite

– Classica (5-10%)• Impegno predominante delle interfalangee distali

– Mutilante (1-2%)– Poliartrite simmetrica similreumatoide (15-

20%)– Spondilite (5-10%)

• Frequente l’associazione con HLA-B27

Elementi distintivi dell’artrite psoriasica

• Associazione con le lesioni cutanee• Distribuzione delle lesioni

– Artrite monodigitale– Poche articolazioni colpite– Asimmetria

• Tipo di lesione– Entesite– Mutilante

Indagini di laboratorio

• Alterazioni aspecifiche• Aumento degli indici di flogosi• Alterazioni metaboliche

Psoriasi

Artrite psoriasica

Dita a salsicciotto

Artrite psoriasica

Punteggiatura delle unghie

Artrite psoriasica

“Pencil in cup”

Artrite psoriasica

• Terapia:– FANS– Prednisone (10 mg/die)– Idrossiclorochina– Sali d’oro– Salazopirina– Methotrexate– Ciclosporina A– Anti-TNF

Connettiviti

Lupus Eritematoso Sistemico


• Prototipo delle malattie autoimmuni (perdita del riconoscimento del self)

• La malattia risulta dalla esposizione di un individuo geneticamente predisposto a particolari insulti ambientali

• Il danno tissutale si verifica per la deposizione di autoanticorpi o immunocomplessi circolanti in tessuti bersaglio e conseguente infiammazione

LESLES

Il lupus eritematoso Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una sistemico (LES) è una malattia infiammatoria malattia infiammatoria cronica ad eziologia cronica ad eziologia sconosciuta e patogenesi sconosciuta e patogenesi autoimmuneautoimmune

Definizione di malattiaDefinizione di malattia

Il LES è caratterizzato sul piano Il LES è caratterizzato sul piano anatomo-clinico dall’interessamento, anatomo-clinico dall’interessamento, anche non contemporaneo, di numerosi anche non contemporaneo, di numerosi organi ed apparati (cute, reni, apparato organi ed apparati (cute, reni, apparato ematopoietico, apparato muscolo-ematopoietico, apparato muscolo-scheletrico, apparato cardiovascolare, scheletrico, apparato cardiovascolare, sistema nervoso centrale), sul piano sistema nervoso centrale), sul piano patogenetico da un’importante patogenetico da un’importante disregolazione del sistema immunitario.disregolazione del sistema immunitario.

EpidemiologiaEpidemiologia

Il LES colpisce prevalentemente il sesso femminile Il LES colpisce prevalentemente il sesso femminile in età fertile. In questa fascia di età il rapporto in età fertile. In questa fascia di età il rapporto femmine/maschi è di 9 a 1, tuttavia tale rapporto si femmine/maschi è di 9 a 1, tuttavia tale rapporto si riduce drasticamente quando la malattia insorge riduce drasticamente quando la malattia insorge dopo i 55 anni. dopo i 55 anni.

Il LES è diffuso in tutte le aree geografiche, con una Il LES è diffuso in tutte le aree geografiche, con una prevalenza che appare influenzata da fattori prevalenza che appare influenzata da fattori prevalentemente razziali. Il LES sembra essere più prevalentemente razziali. Il LES sembra essere più frequente nei paesi mediterranei e nelle zone del frequente nei paesi mediterranei e nelle zone del Sud-Est asiatico che non nei paesi del Nord-Europa. Sud-Est asiatico che non nei paesi del Nord-Europa. La malattia predilige la razza negra ed orientale La malattia predilige la razza negra ed orientale rispetto a quella biancarispetto a quella bianca

PatogenesiPatogenesi

• La patogenesi del LES non è ancora del tutto La patogenesi del LES non è ancora del tutto chiarita, tuttavia è possibile ipotizzare che in chiarita, tuttavia è possibile ipotizzare che in soggetti geneticamente predisposti, fattori soggetti geneticamente predisposti, fattori scatenanti quali infezioni, raggi ultravioletti, scatenanti quali infezioni, raggi ultravioletti, estroprogestinici ma probabilmente anche altri estroprogestinici ma probabilmente anche altri fattori legati al sesso quali il mosaicismo ed il fattori legati al sesso quali il mosaicismo ed il microchimerismo, possano favorire la comparsa microchimerismo, possano favorire la comparsa di disordini dell’immunoregolazione di disordini dell’immunoregolazione rappresentati da:rappresentati da:a) perdita della tolleranza dei linfociti T nei confronti di a) perdita della tolleranza dei linfociti T nei confronti di

autoantigeni;autoantigeni;

b) attivazione policlonale delle cellule Bb) attivazione policlonale delle cellule B


Predisposizionegenetica

Ormonisessuali

Stimoliambientali

Ridotta funzionedei T suppressor

Iperattivitàdei linfociti B

PRODUZIONEAUTOANTICORPI

1. Gemelli omozigoti2. MHC HLA II e III3. Geni non MHC4. Apoptosi (Bcl-2 e Fas)

1. Estrogeni immunostim.2. Androgeni immunosopp.3. Fattori neuroendocrini

1. Agenti infettivi2. Raggi ultravioletti3. Farmaci


• Criteri epidemiologici– Colpisce più frequentemente il sesso

femminile (F:M=9:1)– La prevalenza è maggiore tra gli Africani

Americani ed Ispanici rispetto ai Caucasici (3-4:1)

– Si verifica fino all’1% nelle giovani donne negre, costituendo una delle principali cause di morte naturale in questo gruppo

– L’incidenza è più che raddoppiata negli ultimi 20 anni


• Criteri per la diagnosi di LES:– Rash malare - Disturbi renali– Rash discoide - Disturbi neurologici– Fotosensibilità - Alterazioni ematologiche– Ulcere orali - Alterazioni immunologiche– Artrite - Anticorpi antinucleo– Sierosite

Devono essere presenti almeno 4 criteri


• Manifestazioni generali– Febbre– Astenia– Affaticamento– Anoressia– Calo ponderale


SEGNI E SINTOMI Frequenza (%)

Artralgia 80-99Emocitopenie 50-60Eritema malare (a farfalla) 45-55Pleurite 40-55Linfoadenomegalia 40-55Manifestazioni renali 45-50Sindrome di Sjögren 40-50Fotosensibilità 40Epatomegalia 30Alopecia 25Sindrome di Raynaud 15-20


• Rash malare– Eritema fisso, piatto o sollevato,

localizzato agli zigomi e che risparmia le pieghe nasolabiali


• Rash discoide– Placche eritematose rialzate con

aderente desquamazione cheratosica e addensamento follicolare; cicatrizzazione atrofica

– Forma localizzata o forma diffusa


• Fotosensibilità– Rash cutaneo localizzato alle zone di

esposizione solare.– La La fotosensibilitàfotosensibilità si manifesta, si manifesta,

generalmente, con l’insorgenza di chiazze generalmente, con l’insorgenza di chiazze eritemato-edematose localizzate al dorso eritemato-edematose localizzate al dorso del naso ed alle guance (del naso ed alle guance (eritema a farfallaeritema a farfalla), ), che può essere fugace o rimanere presente che può essere fugace o rimanere presente per molto tempo. Talvolta l’interessamento per molto tempo. Talvolta l’interessamento cutaneo è dato dalla comparsa di cutaneo è dato dalla comparsa di eritema eritema maculo-papulare pruriginoso maculo-papulare pruriginoso indistinguibile indistinguibile da un’eruzione secondaria ad ipersensibilità da un’eruzione secondaria ad ipersensibilità a farmaci.a farmaci.

Interessamento cutaneo e mucosale


• Alterazioni cutanee sono presenti nell’80% dei casi di LES

• Talvolta rappresentano l’unica espressione della malattia (Lupus Eritematoso Discoide – LED)

• La biopsia cutanea con test all’immunofluorescenza diretta (lupus band test) è utile per la diagnosi


Lupus band test – deposito di IgG alla giunzione derma/epidermide


• Ulcere orali– Ulcere non dolenti, localizzate al cavo

orale ed al nasofaringe


• Alterazioni ematologiche– Anemia (Hb < 11g/dl), talvolta emolitica con

reticolocitosi (10-15% dei casi)» oppure

– Leucopenia < 4000/mm3, 2 o più volte (da anticorpi, ridotta produzione o sequestro splenico)

» oppure

– Linfopenia < 1500/mm3, 2 o più volte» oppure

– Piastrinopenia < 100000/mm3, in assenza di altre cause (da anticorpi)

Interessamento ematologico


• Alterazioni immunologiche– Anticorpi anti-DNA

» oppure

– Anticorpi anti-Sm» oppure

– Anticorpi antifosfolipidi


• Il test di screening è l’ANA, che risulta positivo in oltre il 95% dei pazienti con LES

• Gli anticorpi anti-Sm sono ritenuti specifici per il LES

• Gli anticorpi anti-RNP si riscontrano nel LES e nella connettivite mista

• Gli anticorpi anti-Ro e anti-La si riscontrano nel LES e nella Sindrome di Sjogren


• I test sierici per seguire l’andamento della malattia sono il dosaggio degli anti-dsDNA ed il livello delle proteine del complemento (C3, C4 e CH50).

• In alcuni pazienti i livelli di anti-dsDNA sono in rapporto all’attività della malattia

• Nelle fasi di attività della malattia le proteine del complemento vengono consumate e quindi i livelli di C3, C4 e CH50 si riducono

LES e autoanticorpi

LES e autoanticorpi

• Per la determinazione degli ANA il metodo di Per la determinazione degli ANA il metodo di riferimento è l’immunofluorescenza indiretta riferimento è l’immunofluorescenza indiretta (IFI), utilizzando come substrato linee cellulari (IFI), utilizzando come substrato linee cellulari in coltura continua (Hep-2). Il risultato della in coltura continua (Hep-2). Il risultato della ricerca degli ANA va espresso come positività ricerca degli ANA va espresso come positività o negatività alla diluizione di screening o negatività alla diluizione di screening utilizzata. Il risultato può essere espresso utilizzata. Il risultato può essere espresso come titolo, riportando l’ultima diluizione in cui come titolo, riportando l’ultima diluizione in cui il campione permane positivo. il campione permane positivo.

LES e autoanticorpi

• Sono da considerarsi positive solo titolazioni Sono da considerarsi positive solo titolazioni uguali o maggiori di 1:160. Infatti una uguali o maggiori di 1:160. Infatti una positività degli ANA a basso titolo può essere positività degli ANA a basso titolo può essere riscontrata in circa il 18% di soggetti normali riscontrata in circa il 18% di soggetti normali con età > 65aa e nel 4% della popolazione con età > 65aa e nel 4% della popolazione giovane, nonché a qualunque titolazione in giovane, nonché a qualunque titolazione in corso di malattie non autoimmuni quali corso di malattie non autoimmuni quali malattie infettive, neoplasie o durante terapie malattie infettive, neoplasie o durante terapie con farmaci capaci di facilitare la produzione di con farmaci capaci di facilitare la produzione di ANA.ANA.

LES e autoanticorpi

• Tuttavia la determinazione degli ANA ha valore Tuttavia la determinazione degli ANA ha valore diagnostico diagnostico ma non prognostico, ma non prognostico, nè di nè di monitoraggio di attività di malattiamonitoraggio di attività di malattia. . Significativo, oltre al risultato in termini di Significativo, oltre al risultato in termini di positività o negatività, il pattern fluoroscopico positività o negatività, il pattern fluoroscopico che si distingue soprattutto in omogeneo, che si distingue soprattutto in omogeneo, periferico, nucleolare, punteggiato, anti-periferico, nucleolare, punteggiato, anti-centromero; non vi è tuttavia un’associazione centromero; non vi è tuttavia un’associazione stretta tra tipologia del pattern e specificità stretta tra tipologia del pattern e specificità anticorpale ad eccezione degli anticorpi anti-anticorpale ad eccezione degli anticorpi anti-centromero. centromero.

LES e autoanticorpi

• Successivamente è opportuno ricorrere alla Successivamente è opportuno ricorrere alla determinazione degli autoanticorpi determinazione degli autoanticorpi anti-anti-dsDNAdsDNA, altamente specifici di malattia e , altamente specifici di malattia e presenti nei soggetti affetti con prevalenza presenti nei soggetti affetti con prevalenza variabile tra 40 ed 80% dei casi. Il test è variabile tra 40 ed 80% dei casi. Il test è considerato positivo con diluizioni del siero considerato positivo con diluizioni del siero campione uguali o superiori a 1:10; titoli uguali campione uguali o superiori a 1:10; titoli uguali o superiori a 1:160 sono suggestivi di lupus in o superiori a 1:160 sono suggestivi di lupus in fase attiva e sono spesso presenti in pazienti fase attiva e sono spesso presenti in pazienti con nefrite lupica. con nefrite lupica.

• Parallelamente è opportuna la determinazione Parallelamente è opportuna la determinazione degli degli anticorpi diretti contro i cosiddetti anticorpi diretti contro i cosiddetti antigeni nucleari estraibili (ENA)antigeni nucleari estraibili (ENA)


• Endocardite di Libman-Sacks (< 10%)– Vegetazioni verrucose, non

emboliche, disseminate sulla superficie delle valvole cardiache e sull’endocardio

– Clinicamente non significativa


• Interessamento polmonare (40-50%)– La pleurite essudativa è la manifestazione

più frequente– Polmonite interstiziale cronica con pattern

restrittivo (aspetto radiografico a “nido d’ape”)

– Più raramente:• Polmonite lupica acuta• Ipertensione polmonare• Embolia polmonare


• Linfoadenopatia generalizzata (~50%)– Linfoadenopatia angioimmunoblastica

con:• Febbre• Linfoadenopatia generalizzata• Epatosplenomagalia• Rash cutaneo• Gammapatia monoclonale• Anemia emolitica positiva al test di Coombs


• Positività per Lupus anticoagulant (LA ~10%) e anticorpi anticardiolipina (ACLA ~50%)– Associati a trombosi ed aborti

• Cross reazione con VDRL


• Le manifestazioni del LES frequentemente peggiorano durante la gravidanza– Aumentata incidenza di aborti spontanei

in associazione con anticorpi anticardiolipina e lupus anticoagulant

– Importanti alterazioni cardiache nei neonati di pazienti con positività anti Ro


• Lupus da farmaci– Differisce dal LES classico perchè:

• L’impegno renale e nervoso è raro• Assenza di anticorpi anti-dsDNA e anti-Sm• Normali livelli sierici di complemento

– Anticorpi antiistoni (~95%)– Anticorpi anti-ssDNA (~80%)– I farmaci responsabili del LES includono

procainamide (più frequentemente), fenitoina, idralazina, -metildopa, isoniazide, clorpromazina

– La sindrome regredisce con la sospensione del farmaco

Cause di morteCause di morte

• Le principali cause di morte sono: le Le principali cause di morte sono: le infezioni, l’attività di malattia, infezioni, l’attività di malattia, l’insufficienza renale. I decessi precoci l’insufficienza renale. I decessi precoci sono dovuti per lo più ad infezioni, quelli sono dovuti per lo più ad infezioni, quelli tardivi a complicazioni d’organo. tardivi a complicazioni d’organo. Recentemente un ruolo determinante Recentemente un ruolo determinante come fattore rischio di maggiore come fattore rischio di maggiore mortalità è stato identificato nei mortalità è stato identificato nei processi di “aterosclerosi accelerata”.processi di “aterosclerosi accelerata”.

Sclerosi Sistemica

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

IL FENOMENO DI RAYNAUD È UNA SINDROME VASCOLARE CARATTERIZZATA DA RICORRENTI EPISODI DI ISCHEMIA ACRALE PAROSSISTICA, SCATENATI DAL FREDDO O DA STRESS EMOTIVI, CHE SI MANIFESTA CON UNA VARIAZIONE DEL COLORITO CUTANEO.

Fenomeno di RaynaudFenomeno di Raynaud PRIMITIVO

SECONDARIO

-età media di esordio intorno 14 anni-in ¼ dei casi, familiarità per fen. di Raynaud in parente di I° grado-sintomatologia meno intensa rispetto alla secondaria-simmetria attacchi ischemici-assenza di necrosi, ulcere, gangrena-assenza di causa nota di secondarietà-negatività ANA

-età media di esordio intorno 30 anni circa-asimmetria crisi ischemiche-crisi intense, dolorose, con ulcere e necrosi locali-sintomi suggestivi per connettivite-positività ANA-anomalie capillaroscopiche

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

PRIMARIO INTEGRITA’ VASALE

SECONDARIOA CONNETTIVITE

IPERPLASIA INTIMALE FIBROSI AVVENTIZIALE VASCULITE TROMBOSI

Fenomeno di Raynaud

QUADRO CLINICO E FISIOPATOLOGIA DEL RAYNAUD

PALLORE fase sincopale per spasmo delle metarteriole e degli sfinteri precapillari

CIANOSIfase di desaturazione emoglobinica del sangue presente nel letto microvascolare dilatato

ERITEMAfase della vasodilazione reattiva

CAUSE DI FENOMENO DI RAYNAUD SECONDARIO

• Malattie del connettivo (Sclerosi sistemica nella variante diffusa o limitata, Lupus Eritematoso Sistemico, Polimiosite/Dermatomiosite, Artrite Reumatoide, Sindromi overlap)

• Arteriopatie obliteranti croniche (Aterosclerosi accelerata,Tromboangioite obliterante di Buerger, Trombosi o embolia)

•Traumi occupazionali (utilizzo di strumenti vibranti o a percussione)

• Esposizione ad agenti chimici e farmaci (cloruro di vinile, beta- bloccanti, ergotamina, contraccettivi orali, bleomicina)

• Emopatie e Sindromi da iperviscosità (crioglobuline, policitemia, paraproteinemia)

• Neoplasie

• Ipotiroidismo

• Infezioni croniche

• Sindrome dello stretto toracico

TERAPIA DEL RAYNAUD

MISURE COMPORTAMENTALI

• Evitare l’esposizione al freddo senza adeguata protezione.• Evitare l’attività lavorativa o sportiva che determini traumi delle estremità.• Evitare l’assunzione di farmaci vasocostrittori.• Abolizione del fumo.

TERAPIA FARMACOLOGICA

• Calcio-antagonisti (nifedipina).• Prostaciclina (ILOPROST).

PERCHE’ E’ IMPORTANTE INQUADRARE PERCHE’ E’ IMPORTANTE INQUADRARE CORRETTAMENTE IL FENOMENO DI CORRETTAMENTE IL FENOMENO DI

RAYNAUD?RAYNAUD?

IL FENOMENO DI RAYNAUD PUO’ COSTITUIRE IL PRIMO SINTOMO DI UNA MALATTIA GRAVE, COME LA SCLEROSI SISTEMICA, DOVE IL VASOSPASMO INTERESSA ANCHE DISTRETTI VISCERALI, CHE PERTANTO RICHIEDE RAPIDI PROVVEDIMENTI TERAPEUTICI.

Inquadramento Inquadramento diagnostico diagnostico Per formulare un corretto inquadramento del fenomeno di

Raynaud è importante quindi valutare i dati anamnestici ed obiettivi. • Anamnesi: attività lavorativa, traumi, fumo, farmaci. • Sintomi: rash, artralgie, sindrome del tunnel carpale, astenia, febbre, astenia muscolare. • Esame obiettivo: deve essere il più completo possibile, con particolare attenzione alla valutazione dei polsi periferici, soffi, ulcere digitali, pitting ungueale, dita con aspetto edematoso, scrosci tendinei. • Indici di laboratorio: emocromo, VES, glicemia, crioglobuline, elettroforesi proteica, ANA, ENA screening. • Valutazioni strumentali: radiografia del torace, capillaroscopia, elettromiografia (EMG) in presenza di parestesie o astenia muscolare associate.

Capillaroscopia

La capillaroscopia si propone fra gli esami irrinunciabili non solo nell’inquadramento diagnostico del fenomeno di Raynaud ma anche nell’individuazione dei subset della sclerodermia e delle malattie dello “scleroderma spectrum”. A fronte di una non invasività e di un basso costo dell’indagine si pongono problematiche legate alla lettura del dato morfologico che sono condizionate dall’esperienza del capillaroscopista e dalla sua capacità di osservare e al contempo di interpretare le immagini.

Capillaroscopia

I capillari meglio esplorabili con la capillaroscopia sono quelli della plica periungueale delle dita delle mani; altre sedi meno comunemente studiate comprendono la congiuntiva bulbare, la lingua, il labbro, la gengiva, la regione zigomatica, il dorso del piede e la gamba.

Capillaroscopia

La capillaroscopia del letto periungueale è una tecnica di screening diagnostico e si sta affermando sempre più come esame irrinunciabile nell’inquadramento diagnostico del fenomeno di Raynaud e delle connettiviti reumatiche soprattutto di quelle che fanno parte dello “scleroderma spectrum” (sclerosi sistemica, connettivite mista, dermato/polimiosite e connettiviti indifferenziate).

CapillaroscopiaCapillaroscopia La microangiopatia sclerodermica è La microangiopatia sclerodermica è

caratterizzata da alterazioni morfologiche caratterizzata da alterazioni morfologiche

dei capillari, con progressiva riduzione dei capillari, con progressiva riduzione

della numerosità capillare; sono della numerosità capillare; sono

apprezzabili capillari ectasici e capillari apprezzabili capillari ectasici e capillari

giganti (megacapillari), microemorragie, giganti (megacapillari), microemorragie,

capillari ramificati (espressione di capillari ramificati (espressione di

neoangiogenesi) con sovvertimento neoangiogenesi) con sovvertimento

dell’architettura vascolare stessa.dell’architettura vascolare stessa.

CapillaroscopiaCapillaroscopia

In particolare, nelle fasi iniziali della In particolare, nelle fasi iniziali della microangiopatia sclerodermica (“early” microangiopatia sclerodermica (“early” scleroderma-pattern) si osservano capillari scleroderma-pattern) si osservano capillari ectasici e giganti, microemorragie capillari, ectasici e giganti, microemorragie capillari, nell’ambito di una architettura vascolare nell’ambito di una architettura vascolare relativamente ben conservata, senza una relativamente ben conservata, senza una evidente perdita di capillari. Al contrario, nel evidente perdita di capillari. Al contrario, nel Fenomeno di Raynaud primitivo, si osserva una Fenomeno di Raynaud primitivo, si osserva una regolare disposizione e morfologia dei capillari regolare disposizione e morfologia dei capillari a livello periungueale, in assenza di anomalie a livello periungueale, in assenza di anomalie morfologiche specifiche del microcircolo.morfologiche specifiche del microcircolo.

Capillaroscopia nel soggetto adulto normale

• Disposizione regolare a pettine• Anse a forcina, rettilinee, di diametro regolare,

parallele tra loro e l’asse del dito• Densità dei capillari: 10-15 anse/mm• Lunghezza dell’ansa: 200-500 μ• Branca afferente: 8-10 μ di diametro• Branca efferente: 10-14 μ di diametro• Flusso ematico continuo• Fondo trasparente• Rare anomalie morfologiche minori (anse

tortuose 10-20%)

Capillaroscopia

Immagine capillaroscopica normale

Quadro capillaroscopico normale

Scleroderma pattern

• Pettine capillare totalmente sovvertito• Megacapillari• Ectasie irregolari• Anse arborescenti• Aree avascolari• Emorragie• Effetto flou (le anse appaiono “sfocate”)

Scleroderma pattern “aggressivo”

• Aspetto anarchico del pettine capillare• Riduzione numerica delle anse• Aree avascolari di variabile grandezza, a

rapida estensione verso l’aspetto finale di plica desertica

• Capillari ectasici con atipie morfologiche polimorfe

• Megacapillari• Spiccato effetto “flou”• Emorragie scarse o assenti

Scleroderma pattern “non aggressivo”

• Aspetto armonico del pettine capillare• Riduzione numerica dei capillari• Aree avascolari assenti o scarsamente

estese• Megacapillari uniformemente ingranditi

con aspetto “a palloncino”• Numerose emorragie a sede apicale• Effetto flou assente

Quadro capillaroscopico patologico

Presenza di anse tortuose ed allungate

Quadro capillaroscopico patologico

Presenza di anse allungate e ramificate

Capillaroscopia

La refertazione capillaroscopica di un pattern aggressivo riveste un significato clinico quasi pari e responsabilizzante della positività degli anticorpi anti-Scl 70.

Capillaroscopia

• Vantaggi– Metodica non invasiva– Molto sensibile– Relativa rapidità di esecuzione– Relativo basso costo– Alto valore diagnostico– Alto valore predittivo

Capillaroscopia

• Limiti– Scarsa specificità– Variabilità del pattern normale– Non eseguibile nei soggetti di razza

nera– Operatore-dipendente

SCLEROSI SISTEMICA

(Sclerodermia)

PATOLOGIA INFIAMMATORIA PATOLOGIA INFIAMMATORIA CRONICA DEL TESSUTO CRONICA DEL TESSUTO

CONNETTIVO CARATTERIZZATA CONNETTIVO CARATTERIZZATA DA ISPESSIMENTO E FIBROSI DA ISPESSIMENTO E FIBROSI

DELLA CUTE (DELLA CUTE (sclerodermascleroderma) E DA ) E DA INTERESSAMENTO DI ALCUNI INTERESSAMENTO DI ALCUNI

ORGANI INTERNIORGANI INTERNI

SSc: EZIOPATOGENESI

MULTIFATTORIALE

AMBIENTALI

• virus: CMV, Parvo B19

• tossici: silice, protesi al silicone, polivinile, benzene, solventi organici, farmaci, etc.

GENETICI

HLA DR 5 ?

Sclerosi Sistemica

• Patogenesi– I meccanismi patogenetici includono

una vasculite dei piccoli vasi ed un eccessivo deposito di collagene normale in vari tessuti dell’organismo

EPIDEMIOLOGIA

• Malattia ubiquitaria, colpisce con una leggera prevalenza la razza nera

• Rapporto F/M variabile da 3/1 a 7/1

• Età: rara nell’infanzia, picco massimo tra i 30 e i 50 anni

• incidenza: oltre 20 casi/anno/milione

• prevalenza: oltre 1500 casi/milione

Sclerodermia

I pazienti presentano anomalie del sistema immunitario sia umorale che cellulo-mediato. Il numero di linfociti B è normale ma è evidente una loro iperattività. Si hanno vari autoanticorpi circolanti, tra cui gli ANA. Gli anticorpi specifici per la sclerodermia sono:

-autoanticorpi nucleolari (contro RNA polimerasi)

-autoanticorpi contro la SCL-70, una topoisomerasi nucleare non istonica

-autoanticorpi anti centromero

CLASSIFICAZIONE DELLA SCLEROSI SISTEMICACLASSIFICAZIONE DELLA SCLEROSI SISTEMICA

• Sclerodermia diffusa – ispessimento della cute al tronco oltre che al viso ed arti

• Sclerodermia limitata - ispessimento della cute alle regioni distali arti con possibile coinvolgimento anche di viso e collo- sindrome CREST

• Sine scleroderma – non coinvolgimento della cute, ma caratteristico coinvolgimento viscerale, vascolare e sierologico

• Sindrome “overlap” – criteri da SSc con simultanei aspetti da LES, AR e/o miosite

• Forma indifferenziata: fenomeno di Raynaud con aspetti clinici e/o laboratoristici di SSc (alterazioni capillaroscopiche, edema e/o lesioni ischemiche digitali, autoAbs specifici)

SCLERODERMIA GENERALIZZATASCLERODERMIA GENERALIZZATA

1.1. Esordio, entro un anno dalla comparsa del fenomeno di Esordio, entro un anno dalla comparsa del fenomeno di

Raynaud, di modificazioni dell’elasticità cutanea Raynaud, di modificazioni dell’elasticità cutanea

2.2. Coinvolgimento della cute degli arti prossimalmente al Coinvolgimento della cute degli arti prossimalmente al

gomito, al ginocchio e al tronco gomito, al ginocchio e al tronco

3.3. Presenza di scrosci tendinei, miositi, artriti Presenza di scrosci tendinei, miositi, artriti

4.4. Precoce comparsa di interessamento viscerale: Precoce comparsa di interessamento viscerale:

interstiziopatia polmonare, insufficienza renale, diffuso interstiziopatia polmonare, insufficienza renale, diffuso

coinvolgimento gastro-intestinale e cardiaco coinvolgimento gastro-intestinale e cardiaco

5.5. Dilatazione e perdita dei capillari periungueali Dilatazione e perdita dei capillari periungueali

6.6. Elevata frequenza di anticorpi antinucleari: Anti Elevata frequenza di anticorpi antinucleari: Anti

topoisomerasi I (presente nel 30% dei pazienti), Anti RNA topoisomerasi I (presente nel 30% dei pazienti), Anti RNA

polimerasi I, II o III (nel 25 % nelle casistiche USA, raro in polimerasi I, II o III (nel 25 % nelle casistiche USA, raro in

Europa), anticorpi anti centromero (ACA)Europa), anticorpi anti centromero (ACA)

SCLERODERMIA CUTANEA LIMITATASCLERODERMIA CUTANEA LIMITATA

1.1. Fenomeno di Raynaud presente da anni, con Fenomeno di Raynaud presente da anni, con coinvolgimento cutaneo delle mani, volto, piedi coinvolgimento cutaneo delle mani, volto, piedi e avambracci e gambe (distalmente rispetto a e avambracci e gambe (distalmente rispetto a gomiti e ginocchia) gomiti e ginocchia)

2.2. Comparsa tardiva di ipertensione polmonare Comparsa tardiva di ipertensione polmonare isolata, con o senza interstiziopatia (incidenza isolata, con o senza interstiziopatia (incidenza del 10-15%), calcificazioni sottocutanee, del 10-15%), calcificazioni sottocutanee, teleangectasie e coinvolgimento gastroenterico teleangectasie e coinvolgimento gastroenterico

3.3. Alta incidenza di ACA (70-80%) e anti Alta incidenza di ACA (70-80%) e anti topoisomerasi-I (10%) topoisomerasi-I (10%)

4.4. Anse capillari dilatate, in genere senza perdita Anse capillari dilatate, in genere senza perdita di capillaridi capillari

Sclerosi Sistemica• La sindrome CREST è una malattia

meno grave della sclerodermia generalizzata ed è caratterizzata da:– Calcinosi– Fenomeno di Raynaud– Alterazioni della motilità Esofagea– Sclerodattilia– Teleangiectasie

• Positività agli anticorpi anti-centromero

Sclerosi Sistemica

Calcinosi

SCLERODERMIA SINE SCLERODERMASCLERODERMIA SINE SCLERODERMA

1.1. Fenomeno di Raynaud può essere o non Fenomeno di Raynaud può essere o non essere presente essere presente

2.2. Assenza di coinvolgimento cutaneo Assenza di coinvolgimento cutaneo

3.3. Presentazione con interessamento Presentazione con interessamento viscerale: fibrosi polmonare, crisi renale viscerale: fibrosi polmonare, crisi renale sclerodermica, alterazioni cardiache o sclerodermica, alterazioni cardiache o gastrointestinali gastrointestinali

4.4. Anticorpi antinucleari con specificità anti-Anticorpi antinucleari con specificità anti-Scl 70, ACA, anti RNA polimerasi I, II, III Scl 70, ACA, anti RNA polimerasi I, II, III possono essere presenti. possono essere presenti.

Sclerosi Sistemica

Calcinosi Fenomeni distrofici ungueali

Sclerosi periorale Sclerodattilia Teleangectasie

Sclerosi Sistemica

Dita affusolate, tumefatte, gangrena

Criteri classificativi della SCLEROSI Criteri classificativi della SCLEROSI SISTEMICASISTEMICA

Arthritis Rheum 1980;23:581

A. Criterio maggioreSclerodermia prossimale: simmetrico ispessimento ed indurimento della cute delle dita e della zona prossimale alle articolazioni MCF e MTF. Tali alterazioni possono anche interessare le estremità, il volto, il collo ed il tronco (torace ed addome)

A. Criteri minori1. Sclerodattilia: medesime alterazioni cutanee

limitate alle dita2. Ulcere cutanee ischemiche digitali3. Fibrosi polmonare: pattern radiografico di

interstiziopatia polmonare basale bilaterale; evoluzione verso pattern “favo d’api”

1 criterio maggiore o 2 criteri minori

Scussel-Lonzetti L et al. Medicine 2002;81:154

CUTE NORMALE

SSc LIMITATA SSc INTERMEDIA

SSc DIFFUSA

SUBSETS NELLA SCLERODERMIA IN ACCORDO ALLA DIFFUSIONE DELLA

SCLEROSI CUTANEA

Coinvolgimento osteo-articolareMialgie, debolezza muscolare, artralgie, talvolta con segni di artrite, tunnel carpale. Viene valutato con: • radiografia osteo-articolare che, in via accessoria, può anche evidenziare riassorbimento delle falangi e calcinosi dei tessuti molli. L’astenia muscolare può essere secondaria ad atrofia o espressione di una miosite, documentata da:• elevati livelli di CPK, LDH e transaminasi • alterazioni EMG.

Coinvolgimento gastroentericoCaratterizzato da alterazioni della motilità, atrofia della muscolatura liscia e fibrosi sottocutanea. La lesione più precoce dell’intestino sclerodermico è un difetto di innervazione su base ischemica che determina una alterata motilità; qualsiasi tratto può essere interessato, dall’orofaringe al retto. Spesso i pazienti riferiscono disfagia, dispepsia, gastropirosi con reflusso, per cui è indicato eseguire rispettivamente: • una manometria esofagea• una gastroscopia• una valutazione ecografica addominale• transaminasi, indici di colestasi e anticorpi antimitocondrio (AMA di tipo M2) In presenza di dolore e distensione addominale: • radiografia dell’addome in biancoDisturbi dell’alvo sono da indagare con: • clisma opaco e/o colonscopia e, in presenza di diarrea, eventuale test del respiroIn presenza di incontinenza fecale: • manometria rettale

È sempre presente nella Sclerosi Sistemica e rappresenta una delle principali cause di morte, insieme al coinvolgimento cardiaco. I pazienti riferiscono dispnea da sforzo ingravescente, tosse stizzosa, talvolta dolore toracico. Sono da eseguire: • emogasanalisi • prove di funzionalità respiratoria • una radiografia del torace ed eventualmente una TC ad alta risoluzione Per valutare la presenza di ipertensione polmonare è utile l’esecuzione di: • ecocardiografia con Doppler.

Interessamento polmonare

Interessamento Interessamento cardiovascolarecardiovascolare

La Sclerosi Sistemica può interessare La Sclerosi Sistemica può interessare anche anche l’apparato cardiovascolarel’apparato cardiovascolare con l’insorgenza di ipertensione con l’insorgenza di ipertensione arteriosa, pericardite, scompenso arteriosa, pericardite, scompenso cardiaco congestizio e aritmie; le cardiaco congestizio e aritmie; le indagini più utili sono rappresentate da: indagini più utili sono rappresentate da:

· ECG · ECG

· Ecocardiogramma· Ecocardiogramma

Interessamento renaleInteressamento renale

L’insufficienza renale è una delle L’insufficienza renale è una delle

principali cause di morte in corso di SSc. principali cause di morte in corso di SSc.

Il danno renale si manifesta con Il danno renale si manifesta con

ipertensione arteriosa maligna.ipertensione arteriosa maligna.

LE VASCULITI

Malattie infiammatorie dei vasi che causano sintomi legati

all’occlusione vascolare e/o alla rottura degli stessi (emorragia)

VASCULITI

• FORME:

– PRIMARIE

– SECONDARIE (es. LES, AR, etc.)

• ESTENSIONE ANATOMICA:

– ORGANO SPECIFICHE (es. cute)

– SISTEMICHE

PATOGENESI DELLE VASCULITI

• IMMUNOCOMPLESSI

• ANCA

• T cells e GRANULOMI

PATOGENESI DELLE VASCULITIIMMUNOCOMPLESSI

• Lieve eccesso di Ag (se Ag +++ non si formano IC, se Ac +++ fagocitosi)

• Deposito subendoteliale degli IC (facilitato da rilascio di amine vasoattive da basofili e piastrine)

• Attivazione del Complemento: C5a richiamo PMN e rilascio di radicali O2

• Danno della parete vasale

VASCULITIDA IMMUNOCOMPLESSI

• Malattia da siero (sieri immuni, farmaci)

• Antigeni virali (HCV e crioglobulinemia, HBsAg e PAN)

• Antigeni self (dsDNA nel LES, RF nella AR)

VASCULITIAnti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies

• c ANCA: pattern IF citoplasmatico diretti contro proteinasi 3 (Pr3)

granulomatosi di Wegener

• p ANCA: pattern IF perinucleare diretti contro mieloperossidasi WG, Churg-Strauss, poliangite

microscopica

ANCA: pattern citoplasmatico (cANCA)

ANCA: pattern perinucleare (pANCA)

Ruolo patogenetico degli ANCA: priming dei PMN e attivazione endoteliale

Quando sospettare una vasculite

• Sintomi generali (da citochine): malessere, febbre, perdita di peso

• Sintomi organo specifici correlati al danno ischemico - emorragico

• Decorso subacuto (settimane-mesi)

• Dolore• Febbre, eruzioni

cutanee, artralgie / artriti

• Evidenza di interessamento di più organi

Classificazione delle più importanti vasculiti sulla base del diametro dei

vasi colpiti

• Grandi– Arterite a cellule giganti– Takayasu

• Medi– Poliarterite nodosa– Kawasaki– Vasculite primaria del SNC– Buerger

Classificazione delle più importanti vasculiti sulla base del diametro dei

vasi colpiti: piccoli vasi

• ANCA +– poliangioite

microscopica– Wegener– Churg Strauss– da farmaci

• Da immunocomplessi– ipersensibilità– crioglobulinemia– Mal. connettivo– Mal. da siero– para infettivaDa autoanticorpi

GoodpastureParaneoplasticaBehçet

Arterite a cellule giganti(incidenza 10 x 105)

• Soggetti > 50 a. (> 60 anni nell’80 %)• Sintomi generali di infiammazione

(astenia, febbre)• Polimialgia reumatica (astenia - dolenzia

dei cingoli) • Cefalea, disturbi visivi (fino alla cecità !),

claudicatio masticatoria• Segni laboratoristici di infiammazione (

VES, PCR, anemia “cronica”)

Arterite di Takayasu(incidenza in Occidente: 0.2-0.6 x

105 netta prevalenza sesso F)

• Infiammazione della parete aortica con esiti in tratti stenotici

• Diverse forme: – rami dell’arco– ascendente + arco– discendente a includere o meno le arterie

renali

Arterite di TakayasuCriteri di classificazione (almeno 3)

• Età < 40 anni• Claudicatio delle estremità PA brachiale (polsi poco percettibili)• Differenza > 10 mmHg tra PA dei due arti sup• Soffi arteriosi (succlavia e/o aorta addominale)• Aortografia: restringimento (spesso focale,

segmentario) di tratti di aorta e dei suoi rami principali non dovuto a aterosclerosi o displasia fibromuscolare

Marcato restringimento della succlavia (ascellare) in Takayasu

Malattia di TakayasuTerapia

• Cortisonici

• Ciclofosfamide (in caso di

fallimento del cortisone)

POLIARTERITE NODOSA(incidenza 0.6 x 105, prevalenza 6 x 105)

Arterite necrotizzante di arterie di medio calibro, talora di arteriole

Patogenesi: immunocomplessiEtà media 40-45 anni10-30 % associata a HBsAg e/o HCVCasi sporadici insorti dopo vaccini o

altre infezioniNon predisposizione genetica nota

POLIARTERITE NODOSA(criteri classificativi, almeno 3)

• Perdita di peso > 4

Kg

• Livedo reticularis

• Dolore testicolare

• Mialgie, astenia,

dolore alle gambe

• Mono o

polineuropatia

• PA diast > 90 mmHg

creatinina

• HBsAg

• Arteriografia

anomala

• Biopsia arteriosa

(PMN nella parete)

Livedo reticularis

PN: dilatazioni aneurismatiche all’angiografia mesenterica

Poliarterite nodosaTerapia

• Cortisone

• Immunosoppressori

• Attenzione quando c’è infezione da

HBV

POLIANGIOITE MICROSCOPICA

• Vasculite necrotizzante sistemica dei vasi di piccolo calibro

• Non granulomatosa• Associata a GNF necrotizzante (semilune)• ANCA positività 75 %• pANCA / MPO• Diff PN: emorragia alveolare, ANCA +, GNF

necrotizzante, NON associata a HBsAg né a ipertensione arteriosa

Emorragia alveolare

Granulomatosi di Wegener

• Malattia infiammatoria granulomatosa

dell’apparato respiratorio

• Vasculite sistemica necrotizzante dei

vasi di medio e piccolo calibro

• GNF necrotizzante (semilune)

Granulomatosi di Wegener

• ANCA positività 80-90 %• cANCA / Pr3• Vie aeree superiori: sinusite,

perforazione del setto, naso deformato a sella, stenosi subglottica

• Polmone: noduli, lesioni cavitarie, emorragia alveolare

• Rene: GN (non semilune)

Deformità a sella del naso e lesione del VI in granulomatosi di Wegener

Sclerite necrotizzante in Wegener

Vasculite di Churg-Strauss

• Incidenza: 0.3 x 105

• Granulomatosi allergica e vasculite di vasi di medio-piccolo calibro, con necrosi fibrinoide, infiltrazione eosinofila e aspetti granulomatosi.

• Organi colpiti: seni paranasali, polmone, cute, SN periferico, cuore, reni, intestino

• p-ANCA / MPO positivi nel 50 %

Vasculite di Churg-StraussLe 3 fasi della sindrome

Prodromica: malattia atopica (rinite, asma) che può durare mesi o anni

Eosinofilia ematica e tessutale

Fase vasculitica: vasculite necrotizzante di polmone, cuore, cute, nervi periferici

Sindrome di Churg-Strauss(criteri di classificazione)

1. Asma2. Eosinofilia > 10 %3. Mono o polineuropatia (distribuzione a

calzini o a guanti)4. Infiltrati polmonari migranti5. Sinusite6. Eosinofilia tessutale (biopsia)

(almeno 4)

Vasculite da ipersensibilità(vasculite leucocitoclastica cutanea)

• Età > 16 anni

• Insorgenza dopo l’assunzione di un farmaco

• Porpora palpabile (non scompare alla vitropressione e non è legata alla trombocitopenia)

• Eruzione maculo-papulare (lesioni piatte e sollevate di varia grandezza)

• Biopsia: PMN perivascolari

Vasculite da ipersensibilità

• Forma cutanea isolata• Interessamento sistemico:

– cuore (infarto, pericardite)– occhi (cheratocongiuntivite, vasculite

retinica)– GI (nausea, vomito, melena, pancreatite)– SN – Polmone (emottisi)– Rene (microematuria, proteinuria)

Vasculite da ipersensibilità

Vasculite da ipersensibilità (vasculite leucocitoclastica)

lesioni ben demarcate evoluzione necrotica

Diagnosi differenziale della vasculite da ipersensibilità

(vasculite leucocitoclastica cutanea)

• Mal infettive: virus, Lyme, gonococco, ricketsie

• Collagenopatie: LES, AR, SS

• Vasculiti:– Henoch-

Schoenlein– crioglobulinemie– PN– PM– CSS

Porpora palpabile in vasculite (nell’esempio da crioglobulinemia)

approccio al paziente con patologia reumatica criteri epidemiologici criteri anamnestici criteri...

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