Approach toApproach to AnemiaAnemiaApproach toApproach to AnemiaAnemia๙ ๙ ตลาคม ตลาคม ๒๕๕๒๕๕๙ ๙ ตลาคม ตลาคม ๒๕๕๑๒๕๕๑

ราชวทยาลยสญจร จราชวทยาลยสญจร จ..กาฬสนธกาฬสนธญญ

ยงยง ชนธรรมมตรยงยง ชนธรรมมตร

ศ ส ศ ส ภาควชาอายรศาสตร ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ฟาแดดสงยาง โปงลางเลศลา วฒนธรรมผไทย ฟาแดดสงยาง โปงลางเลศลา วฒนธรรมผไทย

ผาไหมแพรวา มหาธารลาปาว ไดโนเสารสตวโลกลานปผาไหมแพรวา มหาธารลาปาว ไดโนเสารสตวโลกลานป

Approach toApproach to AnemiaAnemiaApproach toApproach to AnemiaAnemia

วนจฉยวามวนจฉยวาม A iA i วนจฉยวามวนจฉยวาม AnemiaAnemia

หาสาเหตของหาสาเหตของ AnemiaAnemiaหาสาเหตของหาสาเหตของ AnemiaAnemia

วนจฉยวามวนจฉยวาม AnemiaAnemiaวนจฉยวามวนจฉยวาม AnemiaAnemia

อาการอาการ

-- ซด เพลย เหนอยงาย หนามด เวยนศรษะ ขาดสมาธ เบอซด เพลย เหนอยงาย หนามด เวยนศรษะ ขาดสมาธ เบอซด เพลย เหนอยงาย หนามด เวยนศรษะ ขาดสมาธ เบอซด เพลย เหนอยงาย หนามด เวยนศรษะ ขาดสมาธ เบอ

อาหารอาหาร decreased libido,decreased libido, organ hypoxia organ hypoxia ( angina in patients with CAD( angina in patients with CAD( angina in patients with CAD, ( angina in patients with CAD, worsening dementia / intermittent worsening dementia / intermittent claudication )claudication )

วนจฉยวามวนจฉยวาม AnemiaAnemiaวนจฉยวามวนจฉยวาม AnemiaAnemia

อาการแสดงอาการแสดง อาการแสดงอาการแสดง

-- Pallor of skin & mucous Pallor of skin & mucous membrane modestmembrane modestmembrane, modest membrane, modest tachycardia, increased pulse tachycardia, increased pulse pressure, postural hypotension pressure, postural hypotension p , p ypp , p yp(acute blood loss), systolic (acute blood loss), systolic ejection murmur, mild ejection murmur, mild peripheral edema, retinal peripheral edema, retinal hemorrhage (severe anemia)hemorrhage (severe anemia)

วนจฉยวามวนจฉยวาม AnemiaAnemia

N l R f E th t M tN l R f E th t M t

วนจฉยวามวนจฉยวาม AnemiaAnemia

Normal Ranges of Erythrocyte Measurements Normal Ranges of Erythrocyte Measurements in Adultsin Adults

FemalesFemales MalesMales Females Females MalesMalesHemoglobin (g/dHemoglobin (g/dLL)) 1212 -- 1616 1313 -- 1717Hematocrit (%)Hematocrit (%) 3636 4848 4040 5252Hematocrit (%) Hematocrit (%) 3636 -- 4848 4040 -- 5252Red blood cells Red blood cells 44..0 0 -- 55..44 44..5 5 -- 66..0 0 (x(x 101066/u/uLL))(x (x 1010 /u/uLL) ) Mean cell volume Mean cell volume 8080 -- 9595 80 80 -- 95 95 ((MCVMCV ; f; fLL))((MCVMCV ; f; fLL) )

หาสาเหตของหาสาเหตของ AnemiaAnemiaหาสาเหตของหาสาเหตของ AnemiaAnemia

การแบงชนดของการแบงชนดของ AnemiaAnemia

OnsetOnsetOnset Onset PathogenesisPathogenesisMCVMCV

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood lossHemolysis

Pathogenesis MCV

Dilutional BleedingHemolysis

P d ti

<8080-100 >100

Megaloblastic: Production

gB12 / folate def

Non-megaloblastic:Iron defThalassemia disACDThal trait + anemia

ReticulocytosisAlc / liver disAA / PNHMDS Thal. trait + anemia

from other causeMDSDrugHypothyroidism

Onset of Anemia

Acute

Blood lossHemolysis

GI, GU, Intraabdominal, Intramuscular

Dilutional Urine color, jaundice, spleen, infection-induced (HbH, G6PD def, HS, malaria), drug-induced

IPD: positive pbalance

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood lossHemolysis

Pathogenesis GI, GU, Intraabdominal, Intramuscular

Dilutional BleedingHemolysis

P d ti

Urine color, jaundice, spleen, infection-induced (HbH, G6PD def,

Production( , ,

HS, malaria, clostridium), drug-induced, Family Hx (Thal., HS), valve

prosthesis, SLEWBC Plt l k i di tWBC , Plt. , leukemia, diet

(Fe,folate,B12), CRF, chemo/ radiation, Myelophthisis (CA,TB,

fungus fibrosis) bone pain (MM)fungus, fibrosis), bone pain (MM), Hypothyroid, ACD

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood lossHemolysis

Pathogenesis MCV

Dilutional BleedingHemolysis

P d ti

<8080-100 >100

Megaloblastic: GlossitisProduction

gB12 / folate def

Non-megaloblastic:

B12: Bowel Sx, corrosive ingest, impaired sensationReticulocytosis

Alc / liver disAA / PNHMDS

sensation, autoimm. thyroid dis, vitiligo, diet Folate: alc, diet,

MDSDrug (AZT, HU,AZA)Hypothyroidism

preg, hemolysis, exfoliative dermatitis

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood lossHemolysis

Pathogenesis MCV

Dilutional BleedingHemolysis

P d ti

<8080-100 >100

Glossitis, nail; Production blood loss (GI,

menses), dietJaundice, spleen, family Hx,

gall stone bone change Iron defThalassemia disACDThal trait + anemia

gall stone, bone change

SLE/RA, CA, Chr. Inf. (TB,SBE,osteomyelitis)MCV >70 Thal. trait + anemia

from other causeReview CBC in the past (low MCV with normal Hct)

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood lossHemolysis

Pathogenesis MCV

Dilutional BleedingHemolysis

P d ti

<8080-100 >100

Megaloblastic: Production

gB12 / folate def

Non-megaloblastic:Iron defThalassemia disACDThal trait + anemia

ReticulocytosisAlc / liver disAA / PNHMDS Thal. trait + anemia

from other causeMDSDrugHypothyroidism

AnemiaHx & PE

CBC Blood MCV smear

Other LabReticulocyte

count

Other Lab

การแบงชนดของการแบงชนดของ AnemiaAnemia

OnsetOnset–– AcuteAcute–– Subacute to chronic Subacute to chronic

P th iP th iPathogenesisPathogenesis–– Disorders of erythrocyte productionDisorders of erythrocyte production–– BleedingBleeding–– BleedingBleeding–– HemolysisHemolysis

MCVMCV–– Microcytic (MCV < Microcytic (MCV < 80 80 fl)fl)–– Normocytic (MCV Normocytic (MCV 8080--100 100 fl)fl)–– Macrocytic (MCV > Macrocytic (MCV > 100 100 fl)fl)

Acute AnemiaAcute Anemia

BleedingBleedingBleedingBleedingHemolysisHemolysisDil ti lDil ti lDilutionalDilutionalMixedMixed

Subacute to Chronic AnemiaSubacute to Chronic Anemia

PathogenesisPathogenesis–– Disorders of erythrocyte productionDisorders of erythrocyte production–– BleedingBleeding–– HemolysisHemolysis–– MixedMixedMCVMCV–– Microcytic (MCV < Microcytic (MCV < 80 80 fl)fl)–– Normocytic (MCV Normocytic (MCV 8080--100 100 fl)fl)

( C( C f )f )–– Macrocytic (MCV > Macrocytic (MCV > 100 100 fl)fl)

แบงตาม แบงตาม pathogenesispathogenesisp gp g

Disorders of RBC productionDisorders of RBC production–– Hypoproliferative anemiaHypoproliferative anemia–– Hypoproliferative anemiaHypoproliferative anemia–– Maturation defectsMaturation defects

Absolute Reticulocyte Count < 100,000/mm3

แบงตาม แบงตาม pathogenesispathogenesisDisorders of RBC productionDisorders of RBC production

p gp gpp

–– Hypoproliferative anemiaHypoproliferative anemiaStem cell : aplastic anemia(AA), Stem cell : aplastic anemia(AA), pure red cell pure red cell aplasia (PRCA), Myelodysplastic syndrome aplasia (PRCA), Myelodysplastic syndrome (MDS)(MDS)drug chemicals radiationdrug chemicals radiationdrug, chemicals, radiationdrug, chemicals, radiation

ขาดสารกระตนขาดสารกระตน เชนเชน Chronic renal failure, Chronic renal failure, hypothyroidismhypothyroidismyp yyp yMyelophthisis Myelophthisis -- leukemia, lymphoma, leukemia, lymphoma, metastatic tumor, disseminated TB/Fungus, metastatic tumor, disseminated TB/Fungus,

l fib i (MF)l fib i (MF)myelofibrosis (MF)myelofibrosis (MF)Iron deficiency, anemia of chronic diseaseIron deficiency, anemia of chronic disease

แบงตาม แบงตาม pathogenesispathogenesisp gp g

Disorders of RBC productionDisorders of RBC productionDisorders of RBC productionDisorders of RBC production–– Hypoproliferative anemiaHypoproliferative anemia–– Maturation defectsMaturation defectsMaturation defectsMaturation defects

Thalassemias, Thalassemias, sideroblastic anemiasideroblastic anemiaMegaloblastic anemiaMegaloblastic anemia (( ขาดขาด folate vitaminfolate vitaminMegaloblastic anemiaMegaloblastic anemia ( ( ขาดขาด folate, vitamin folate, vitamin

BB12 12 ))

แบงตาม แบงตาม pathogenesispathogenesis

Disorders of RBC productionDisorders of RBC production

p gp g

ppBleedingBleedingHemolysisHemolysisHemolysisHemolysis–– Intracorpuscular defects Intracorpuscular defects –– Extracorpuscular defectsExtracorpuscular defects

แบงตาม แบงตาม pathogenesispathogenesisHemolysisHemolysis

Intracorpuscular defectsIntracorpuscular defects–– Intracorpuscular defectsIntracorpuscular defectsHereditary Hereditary -- Membrane defects : hereditary Membrane defects : hereditary

spherocytosis spherocytosis E d f t GE d f t G 66PD d fi iPD d fi i -- Enzyme defects : GEnzyme defects : G--66PD deficiencyPD deficiency

-- Globin defects : Thalassemia, Globin defects : Thalassemia,

HemoglobinopathyHemoglobinopathyg p yg p yAcquired : PNHAcquired : PNH

–– Extracorpuscular defectsExtracorpuscular defectsImmune hemolysis : AIHA hemolyticImmune hemolysis : AIHA hemolyticImmune hemolysis : AIHA, hemolytic Immune hemolysis : AIHA, hemolytic transfusion reactiontransfusion reactionInfections : malaria, clostridial infectionInfections : malaria, clostridial infectionMicroangiopathy : TTP / HUSMicroangiopathy : TTP / HUSMicroangiopathy : TTP / HUSMicroangiopathy : TTP / HUSDrug or chemicals : lead poisoningDrug or chemicals : lead poisoning

แบงตามขนาดเมดเลอดแดง แบงตามขนาดเมดเลอดแดง (MCV)(MCV)

Microcytic: MCV <Microcytic: MCV <8080 fLfL

( )( )

Microcytic: MCV <Microcytic: MCV <80 80 fLfLNormocytic: MCV Normocytic: MCV 8080--100 100 fLfLM ti MCV >M ti MCV >100100 fLfLMacrocytic: MCV >Macrocytic: MCV >100 100 fLfL

แบงตามขนาดเมดเลอดแดง แบงตามขนาดเมดเลอดแดง (MCV)(MCV)

Microcytic anemiaMicrocytic anemia–– Iron defIron deficiency anemiaiciency anemia –– Thalassemia Thalassemia –– anemia of chronic disease (anemia of chronic disease (บางรายบางราย) ) –– sideroblastic anemia sideroblastic anemia – anemia from other cause +

Underlying thalassemia

แบงตามขนาดเมดเลอดแดง แบงตามขนาดเมดเลอดแดง (MCV)(MCV)

Normocytic anemiaNormocytic anemiaNormocytic anemiaNormocytic anemia–– Primary marrow disorders Primary marrow disorders –– anemia of chronic diseaseanemia of chronic disease anemia of chronic disease anemia of chronic disease –– CRF CRF –– Mild iron deficiencyMild iron deficiency Mild iron deficiency Mild iron deficiency –– acute bleeding acute bleeding

hemolysis (hemolysis (ยกเวนยกเวน thalassemia)thalassemia)–– hemolysis (hemolysis (ยกเวนยกเวน thalassemia) thalassemia) –– endocrine disordersendocrine disorders

แบงตามขนาดเมดเลอดแดง แบงตามขนาดเมดเลอดแดง (MCV)(MCV)

Macrocytic anemiaMacrocytic anemia–– Megaloblastic anemia Megaloblastic anemia –– NonNon--megaloblasticmegaloblastic

reticulocytosisreticulocytosis , autoagglutination, autoagglutination liver disease liver disease alcoholismalcoholism primary marrow disordersprimary marrow disorders: AA, MDS: AA, MDSDrugs (AZT, hydroxyurea, chemotherapy) Drugs (AZT, hydroxyurea, chemotherapy) hypothyroidism hypothyroidism บางรายบางรายyp yyp y

การซกถามประวตเพอหาสาเหตการซกถามประวตเพอหาสาเหต

ขอมลทวไป ขอมลทวไป -- เพศเพศ, , อายอาย, , อาชพอาชพ, , เศรษฐฐานะเศรษฐฐานะ

Onset of anemiaOnset of anemia : acute , chronic , : acute , chronic , การไดรบเลอดการไดรบเลอด

ในอดตในอดต

ประวตชแนะสาเหต ประวตชแนะสาเหต anemia anemia –– Blood loss : melena, hematemesis,Blood loss : melena, hematemesis,Blood loss : melena, hematemesis, Blood loss : melena, hematemesis,

hemorrhoids, hypermenorrheahemorrhoids, hypermenorrhea–– Precipitating : fever Precipitating : fever --> anemia, > anemia, ปสสาวะสเขมปสสาวะสเขม, , gg

jaundice (HbH,HS,Gjaundice (HbH,HS,G--6 6 PD def.,malaria)PD def.,malaria)–– WBC WBC ตา ตา , , Plt. Plt. ตาตา : : จดจาเลอดจดจาเลอด,,ตดเชอบอยตดเชอบอย, , bleeding (BM bleeding (BM

dis.,SLE,HIV)dis.,SLE,HIV)

การซกถามประวตเพอหาสาเหตการซกถามประวตเพอหาสาเหต

ประวตชแนะสาเหต ประวตชแนะสาเหต anemia anemia –– อาการของอาการของ anemia anemia บางชนด บางชนด : dark urine (G: dark urine (G--6 6 PD def, PD def,

PNH), PNH), แสบลน แสบลน ((glossitis)glossitis)โ โ CRF SLE H th idiCRF SLE H th idi–– อาการของโรคระบบตางๆ อาการของโรคระบบตางๆ : CRF, SLE, Hypothyroidism, : CRF, SLE, Hypothyroidism,

TB, Cancer , MM, AIDSTB, Cancer , MM, AIDSD i d PU h l i i GD i d PU h l i i G 66 PD d fPD d f–– Drug : induce PU, hemolysis in GDrug : induce PU, hemolysis in G--6 6 PD def, PD def, AlcoholAlcohol

/ chronic diarrhea/ chronic diarrhea vit Bvit B1212 IronIron–– การผาตดทางเดนอาหาร การผาตดทางเดนอาหาร / chronic diarrhea / chronic diarrhea -- vit.Bvit.B1212, Iron, , Iron, folate, copper def.folate, copper def.ประวตซดประวตซด gall stonegall stone ในครอบครว ในครอบครว : Thalassemia HS: Thalassemia HS–– ประวตซดประวตซด,, gall stone gall stone ในครอบครว ในครอบครว : Thalassemia, HS: Thalassemia, HS

–– Diet pattern ; valvular surgeryDiet pattern ; valvular surgery

การตรวจรางกายการตรวจรางกาย

V/S : V/S : –– postural hypotension (acute bl. loss) postural hypotension (acute bl. loss) –– hypertension (CRF)hypertension (CRF)–– Fever (Inf.,leukemia,SLE)Fever (Inf.,leukemia,SLE)

b d di (h th idi )b d di (h th idi )–– bradycardia (hypothyroidism)bradycardia (hypothyroidism)GA : GA :

J di (h l i li di ) Th l i f iJ di (h l i li di ) Th l i f i–– Jaundice (hemolysis, liver dis), Thalassemic facies Jaundice (hemolysis, liver dis), Thalassemic facies –– Edema (CRF, CHF) ; myxedema Edema (CRF, CHF) ; myxedema –– koilonychia (Fe def) Glossitis (Fe Bkoilonychia (Fe def) Glossitis (Fe B1212 def )def )–– koilonychia (Fe def), Glossitis (Fe, Bkoilonychia (Fe def), Glossitis (Fe, B12 12 def ), def ),

premature grey hair (Bpremature grey hair (B12 12 def) def) –– malar rash / DLE / oral ulcer / polyarthritis (SLE) malar rash / DLE / oral ulcer / polyarthritis (SLE) –– oral thrush / OHL / PPE (HIV)oral thrush / OHL / PPE (HIV)–– petechiae (plt petechiae (plt ตาตา)); signs of chronic liver disease; signs of chronic liver disease

การตรวจรางกายการตรวจรางกาย

Mechanical click from prosthetic valveMechanical click from prosthetic valvesplenomegaly (extravascular hemolysissplenomegaly (extravascular hemolysissplenomegaly (extravascular hemolysis, splenomegaly (extravascular hemolysis, portal hypertension, infection, leukemia, portal hypertension, infection, leukemia, lymphoma)lymphoma)lymphoma)lymphoma)Lymphadenopathy (HIV, neoplasm, SLE, Lymphadenopathy (HIV, neoplasm, SLE, TB)TB)TB)TB)PR PR -- melena, rectal shelf, hemorrhoids, melena, rectal shelf, hemorrhoids, prostate glandprostate glandp gp gNeuro Neuro –– proprioception defect (Bproprioception defect (B12 12 def), def), slow relaxation of reflexslow relaxation of reflex

Anemia in systemic diseasesAnemia in systemic diseasesInfectious diseaseInfectious disease

Anemia of Chronic Disease (ACD)Anemia of Chronic Disease (ACD)–– Anemia of Chronic Disease (ACD)Anemia of Chronic Disease (ACD)–– PRCA: Parvovirus BPRCA: Parvovirus B1919, EBV, EBV–– Myelophthisis: Mycobacterium, FungusMyelophthisis: Mycobacterium, FungusMyelophthisis: Mycobacterium, FungusMyelophthisis: Mycobacterium, Fungus–– Hemophagocytic syndromeHemophagocytic syndrome–– Hemolysis :Hemolysis :

Clostridial sepsis Clostridial sepsis –– shock,DIC,ARF; intravascular shock,DIC,ARF; intravascular hemolysis, hemoglobinemia, spherocytehemolysis, hemoglobinemia, spherocyteImmune hemolysisImmune hemolysis –– Mycoplasma EBV (coldMycoplasma EBV (coldImmune hemolysis Immune hemolysis –– Mycoplasma, EBV (cold Mycoplasma, EBV (cold agglutinins) ; H. influenzae (Agagglutinins) ; H. influenzae (Ag--Ab complex)Ab complex)Underlying hemolytic dis.: GUnderlying hemolytic dis.: G66PD def., ThalassemiaPD def., ThalassemiaMechanical destruction: DIC, HUS, endocarditisMechanical destruction: DIC, HUS, endocarditisMalariaMalaria

Anemia in systemic diseasesAnemia in systemic diseases

SLESLE–– ACD ACD –– AIHA AIHA –– GI blood loss GI blood loss –– Pure red cell aplasia (PRCA)Pure red cell aplasia (PRCA)–– Myelofibrosis Myelofibrosis –– Renal failure Renal failure –– lupus nephritis lupus nephritis

MDSMDS–– MDSMDS–– Complication : infection, drugComplication : infection, drug

Nutritional defNutritional def–– Nutritional def.Nutritional def.

Anemia in systemic diseasesAnemia in systemic diseasesMalignancyMalignancy–– ACDACD–– Myelophthisis: CA prostate, breast, lungMyelophthisis: CA prostate, breast, lung–– Iron def. Iron def. –– GI / GU malignancyGI / GU malignancy

N t iti l d fN t iti l d f–– Nutritional def.Nutritional def.–– Chemotherapy, Radiation therapyChemotherapy, Radiation therapy–– Red cell aplasiaRed cell aplasia –– Thymoma, LymphomaThymoma, LymphomaRed cell aplasia Red cell aplasia Thymoma, LymphomaThymoma, Lymphoma–– 22oo AIHA AIHA –– Lymphoma; CA ovary, lung, kidney, Lymphoma; CA ovary, lung, kidney,

testis, GItestis, GIMAHA (microangiopathic hemolytic anemia)MAHA (microangiopathic hemolytic anemia)–– MAHA (microangiopathic hemolytic anemia) MAHA (microangiopathic hemolytic anemia) ––Schistocyte , GI malignancy ; DICSchistocyte , GI malignancy ; DIC

–– Hemophagocytic syndrome Hemophagocytic syndrome –– associated associated l hl hlymphomalymphoma

–– DrugDrug--induced HUS: mitomycininduced HUS: mitomycin--C, gemcitabineC, gemcitabine

Anemia in systemic diseasesAnemia in systemic diseasesLiver diseaseLiver disease

HypersplenismHypersplenism จากจาก portal hypertensionportal hypertension–– Hypersplenism Hypersplenism จากจาก portal hypertension portal hypertension –– Blood loss : varice, alcoholic gastritis Blood loss : varice, alcoholic gastritis –– Iron defIron def –– chronic blood losschronic blood loss–– Iron def. Iron def. –– chronic blood losschronic blood loss–– Folic def. Folic def. –– alcoholic, low intakealcoholic, low intake–– RBCRBC –– target cell (obstructive jaundice)target cell (obstructive jaundice)RBCRBC target cell (obstructive jaundice), target cell (obstructive jaundice),

macrocyte (MCV↑); acanthocyte (spur cell macrocyte (MCV↑); acanthocyte (spur cell hemolytic anemia) hemolytic anemia) พบในพบใน alcoholic cirrhosis, alcoholic cirrhosis, h titih titi hepatitis hepatitis อนๆอนๆ

–– Zieve syndrome Zieve syndrome –– ตาเหลองตาเหลอง, Triglyceride , Triglyceride สงสง, , spherocytic hemolytic anemiaspherocytic hemolytic anemia –– พบในพบใน alcoholicalcoholicspherocytic hemolytic anemia spherocytic hemolytic anemia พบในพบใน alcoholic alcoholic liver dis.liver dis.

Anemia in systemic diseasesAnemia in systemic diseases

Renal diseaseRenal diseaseRenal diseaseRenal disease–– Low EpoLow Epo , infection, inflammation, inadequate , infection, inflammation, inadequate

dialysisdialysis 22oo hyperparathyroidism Bhyperparathyroidism B1212 def Folicdef Folicdialysis, dialysis, 22 hyperparathyroidism, Bhyperparathyroidism, B12 12 def, Folic def, Folic def, iron def.(Hemodialysis def, iron def.(Hemodialysis 1 1 ปป เสยเหลกเสยเหลก 2 2 กรมกรม), ), Aluminum accumulationAluminum accumulation

–– มกเกดเมอมกเกดเมอ Creatinine clearance <Creatinine clearance <3535--45 45 mL/mimmL/mim–– Hb Hb 77--8 8 g/dLg/dLgg–– RBCRBC

Burr cellBurr cellSchistocyte : HUS, glomerulonephritis, severe HTSchistocyte : HUS, glomerulonephritis, severe HT

CBC & Blood smearCBC & Blood smear

MCVMCVMCVMCVReticulocyte countReticulocyte countBlood smearBlood smear blast cellblast cellBlood smear Blood smear -- blast cell, blast cell, leukoerythroblastic blood picture, leukoerythroblastic blood picture, fragmented red cell, spherocyte,fragmented red cell, spherocyte,fragmented red cell, spherocyte, fragmented red cell, spherocyte, autoagglutination, macroautoagglutination, macro--ovalocyte, ovalocyte, hypersegmented neutrophil, burr cell, hypersegmented neutrophil, burr cell, yp g pyp g ptarget cell, tear drop cell, polychromasia, target cell, tear drop cell, polychromasia, basophilic stippling, pseudo Pelgerbasophilic stippling, pseudo Pelger--Hüet Hüet

ll l il ianomaly, anomaly, malariamalaria

Further investigationsFurther investigations

Serum ferritin, Iron study Serum ferritin, Iron study -- Fe def anemiaFe def anemia --> > หาหาF d fF d fสาเหตสาเหต Fe defFe def

LDH,LDH, BM study,BM study, serum Bserum B12 12 level, folate level level, folate level --M l bl ti iM l bl ti iMegaloblastic anemiaMegaloblastic anemiaLDH, Bilirubin, haptoglobin LDH, Bilirubin, haptoglobin -- hemolysishemolysisC b ’ t tC b ’ t t AIHAAIHA ANAANACoombs’ test Coombs’ test -- AIHAAIHA --> ANA> ANACalcium, globulin, BUN/Cr, Urine Bence Jones, Calcium, globulin, BUN/Cr, Urine Bence Jones, SPEPSPEP BM studyBM study bone surveybone survey Multiple myelomaMultiple myelomaSPEP,SPEP, BM study,BM study, bone surveybone survey -- Multiple myelomaMultiple myelomaHemoglobin typing Hemoglobin typing -- TThalassemia diseasehalassemia diseaseBUN / C iBUN / C i CRFCRFBUN / Cr , urine exam BUN / Cr , urine exam -- CRFCRF

Further investigationsFurther investigations

Urine hemosiderin Ham’s test CDUrine hemosiderin Ham’s test CD5959Urine hemosiderin, Ham s test, CDUrine hemosiderin, Ham s test, CD59 59 expression expression –– PNHPNHTFTTFT hypothyroidismhypothyroidismTFT TFT -- hypothyroidismhypothyroidismBone marrow study Bone marrow study –– stem cell disorders, stem cell disorders,

l hthi il hthi imyelophthisismyelophthisis

Approach to AnemiaApproach to Anemiapppp

HistoryHistorysto ysto yPhysical examinationPhysical examinationCBC , MCVCBC , MCVCBC , MCVCBC , MCVBlood smearBlood smearReticulocyte countReticulocyte countReticulocyte countReticulocyte countClinical diagnosis & decision making & initial Clinical diagnosis & decision making & initial managementmanagementmanagementmanagementFurther investigationFurther investigation

ผปวยหญงไทยค อาย ผปวยหญงไทยค อาย 26 26 ป ปวดทอง ป ปวดทอง 1 1 วน และมอาการหนามดคลายจะวน และมอาการหนามดคลายจะเปนลม เปนลม 22 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ไมมเลอดออกทใด ผปวยไมมชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ไมมเลอดออกทใด ผปวยไมมป ป 22 ไ โ ป ไ โ ป ประจาเดอนมา ประจาเดอนมา 22 เดอน ไมมโรคประจาตวเดอน ไมมโรคประจาตว

BP BP 9090//60 60 mmHg, P mmHg, P 120120/min/minGA : drowsiness markedly pale no jaundice no petechiaeGA : drowsiness markedly pale no jaundice no petechiaeGA : drowsiness, markedly pale, no jaundice, no petechiaeGA : drowsiness, markedly pale, no jaundice, no petechiaeAbdomen Abdomen -- soft, mildly generalized tenderness, no guardingsoft, mildly generalized tenderness, no guardingPR PR -- no melenano melena

CBC : Hb CBC : Hb 7 7 , Hct , Hct 2121%, Wbc %, Wbc 1313,,000000, Plt , Plt 260260,,000000; MCV ; MCV 9898, , Polychromasia Polychromasia 22+ +

Most likely diagnosis?Most likely diagnosis?Most likely diagnosis?Most likely diagnosis?A.A. Acute bleedingAcute bleedingB.B. HemolysisHemolysisyyC.C. MyelophthisisMyelophthisisD.D. Aplastic anemiaAplastic anemiaE.E. Acute leukemiaAcute leukemia

Onset of Anemia

AcuteGI GU IntraabdominalGI GU Intraabdominal

Blood lossHemolysis

GI, GU, Intraabdominal, GI, GU, Intraabdominal, IntramuscularIntramuscular

Dilutional Urine color, jaundice, spleen, infection-induced (HbH, G6PD def, HS, malaria), drug-induced

IPD: positive pbalance

Internal BleedingInternal Bleedinggg

Abdominal TraumaAbdominal TraumaAbdominal TraumaAbdominal Trauma–– Tearing or rupture of Liver , spleenTearing or rupture of Liver , spleen

Local Intraabdominal pathologyLocal Intraabdominal pathology–– Ruptured Ectopic PregnancyRuptured Ectopic Pregnancy–– Ruptured HepatomaRuptured Hepatoma–– GI BleedingGI Bleeding

Underlying bleeding disordersUnderlying bleeding disorders–– Retroperitoneal hemorrhageRetroperitoneal hemorrhageRetroperitoneal hemorrhageRetroperitoneal hemorrhage

Volume loss

% of Total ML Blood volume Clinical signs ML Blood volume Clinical signs

500 10 None, occasionally vasovagal syncope in bl d d blood donors

1000 20 Slight postural drop in BP, tachycardia with exercise

1500 30 Postural hypotension, flat supine neck vein2000 40 Supine hypotension, cold clammy skin,

tachycardiay2500 50 Signs of shock, tachycardia, oliguria,

drowsiness or coma

Acute BleedingAcute Bleedinggg

- Replace volume : Crystalloid, Colloids , PRC, WB (Universal donor = gr.O Rh-negative bl d)blood)- depend on host status (age, heart disease peripheral vascular diseasedisease, peripheral vascular disease, previous Hb level), volume loss

Correct cause of bleeding : may need- Correct cause of bleeding : may needSurgical intervention

ผปวยไทยอาย ผปวยไทยอาย 22 22 ป มไขปวดเมอย ป มไขปวดเมอย 5 5 วน ปสสาวะสเขม วน ปสสาวะสเขม 22 วน วน เรมออนเพลย เหนอยงาย เรมออนเพลย เหนอยงาย 11--22 วนวน

T T 38 38 oocc, BP , BP 100100//60 60 , P , P 110110Alert, Alert, moderately palemoderately pale, , mild jaundicemild jaundice, no edema, no edemaLi j t l bl l t l blLi j t l bl l t l blLiver just palpable, spleen not palpable Liver just palpable, spleen not palpable No lymphadenopathyNo lymphadenopathy

CBC HbCBC Hb 55 55 HctHct 1717 % Wbc% Wbc 50005000 PltPlt 120120 000000CBC : Hb CBC : Hb 55..5 5 , Hct , Hct 17 17 %, Wbc %, Wbc 5000 5000 , Plt , Plt 120120,,000000

Most likely diagnosis?Most likely diagnosis?AA AIHAAIHAA.A. AIHAAIHAB.B. Thalassemia disThalassemia disCC MalariaMalariaC.C. MalariaMalariaD.D. GG66PD def anemiaPD def anemiaEE PNHPNHE.E. PNHPNH

Onset of Anemia

Acute

Blood lossHemolysis

GI, GU, Intraabdominal, Intramuscular

DilutionalUrine color, jaundice, spleen, infectionUrine color, jaundice, spleen, infection--induced (HbH, Ginduced (HbH, G66PD def, HS, malaria), PD def, HS, malaria),

drugdrug--inducedinduced

IPD: positive pbalance

GG66PD DeficiencyPD Deficiencyyy

XX--linked recessivelinked recessiveXX linked recessivelinked recessiveClinical Clinical

Neonatal jaundiceNeonatal jaundice–– Neonatal jaundiceNeonatal jaundice–– acute hemolytic anemia : Drug acute hemolytic anemia : Drug

(primaquine sulfa(primaquine sulfamethoxazolemethoxazole dapsone)dapsone)(primaquine, sulfa(primaquine, sulfamethoxazolemethoxazole, dapsone), , dapsone), infection ; beware of acute renal failureinfection ; beware of acute renal failureExaggerated jaundice in acute viralExaggerated jaundice in acute viral–– Exaggerated jaundice in acute viral Exaggerated jaundice in acute viral hepatitishepatitis

–– Female: XFemale: X--inactivationinactivation Female: XFemale: X inactivationinactivation

GG66PD DeficiencyPD Deficiency

LabLab

yy

–– Blood smear during attack : Bite cell, Blister cell, Blood smear during attack : Bite cell, Blister cell, polychromasiapolychromasiaH l bi i H l bi iH l bi i H l bi i–– Hemoglobinemia, HemoglobinuriaHemoglobinemia, Hemoglobinuria

–– GG66PD assay, Methemoglobin Reduction TestPD assay, Methemoglobin Reduction Test

M tM tManagementManagement

–– Correct precipitating causesCorrect precipitating causesSymptomatic & Supportive treatmentSymptomatic & Supportive treatment–– Symptomatic & Supportive treatmentSymptomatic & Supportive treatment

–– Hydration to increase renal blood flow (prevent Hydration to increase renal blood flow (prevent ARF)ARF)))

ภกษไทยอาย ภกษไทยอาย 8080 ป มาตรวจเรอง ป มาตรวจเรอง BPH BPH ตรวจเลอดพบซด ตรวจเลอดพบซด ออนเพลยเลกนอย ออนเพลยเลกนอย 33--44 เดอน ไมมโรคประจาตวเดอน ไมมโรคประจาตว

T T 37 37 ooc, BP c, BP 120120//80 80 , P , P 9090Alert, Alert, mildly palemildly pale, no jaundice, no edema, no glossitis, no jaundice, no edema, no glossitisLi j t l bl l t l blLi j t l bl l t l blLiver just palpable, spleen not palpable Liver just palpable, spleen not palpable No lymphadenopathyNo lymphadenopathy

CBC HbCBC Hb 88 99 HctHct 2222 % Wbc% Wbc 70007000 PltPlt 120120 000000CBC : Hb CBC : Hb 88..9 9 , Hct , Hct 22 22 %, Wbc %, Wbc 7000 7000 , Plt , Plt 120120,,000000

ทานจะทาอยางไรตอไปทานจะทาอยางไรตอไปAA PRCPRC 11 unit FBCunit FBC 11xx33 FolicFolic 11xx11A.A. PRC PRC 1 1 unit , FBC unit , FBC 11xx33, Folic , Folic 11xx1 1 B.B. Blood smear reviewBlood smear reviewC.C. Lab: BUN/Cr, LFT, Hb typingLab: BUN/Cr, LFT, Hb typing/ , , yp g/ , , yp gD.D. Gastroscopy +/Gastroscopy +/-- ColonoscopyColonoscopyE.E. Bone marrow studyBone marrow study

ภกษไทยอาย ภกษไทยอาย 8080 ป มาตรวจเรอง ป มาตรวจเรอง BPH BPH ตรวจเลอดพบซด ตรวจเลอดพบซด ออนเพลยเลกนอย ออนเพลยเลกนอย 33--44 เดอน ไมมโรคประจาตวเดอน ไมมโรคประจาตว

T T 37 37 ooc, BP c, BP 120120//80 80 , P , P 9090Alert, mildly pale, no jaundice, no edema, no glossitisAlert, mildly pale, no jaundice, no edema, no glossitisLi j t l bl l t l blLi j t l bl l t l blLiver just palpable, spleen not palpable Liver just palpable, spleen not palpable No lymphadenopathyNo lymphadenopathy

CBC HbCBC Hb 88 99 HctHct 2222 % Wbc% Wbc 70007000 PltPlt 120120 000000CBC : Hb CBC : Hb 88..9 9 , Hct , Hct 22 22 %, Wbc %, Wbc 7000 7000 , Plt , Plt 120120,,000000, , MCV MCV 140140

Most likely diagnosis?Most likely diagnosis?Most likely diagnosis?Most likely diagnosis?A.A. Megaloblastic anemiaMegaloblastic anemiaB.B. AIHAAIHAC.C. Myelodysplastic syndromeMyelodysplastic syndromeD.D. HypothyroidismHypothyroidismEE Anemia of renal insufficiencyAnemia of renal insufficiencyE.E. Anemia of renal insufficiencyAnemia of renal insufficiency

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Pathogenesis MCV

BleedingHemolysis

P d ti

<8080-100 >100

Megaloblastic: GlossitisProduction

gB12 / folate def

Non-megaloblastic:

B12: Bowel Sx, corrosive ingest, impaired sensationReticulocytosis

Alc / liver disAA / PNHMDS

sensation, autoimm. thyroid dis, vitiligo, diet Folate: alc, diet,

MDSDrug (AZT, HU,AZA)Hypothyroidism

preg, hemolysis, exfoliative dermatitis

polychromasia

spherocytespherocyte

autoagglutination

Saline Agglutination Test

Female 28 yr, No underlying dis, Fever 2 wk & drowsy 3 daysT 38oc drowsiness moderately pale mild jaundice no edemaT 38oc, drowsiness, moderately pale, mild jaundice, no edema, few petechiae, liver&spleen -ve, LN –ve, no focal neuro. deficit

CBC: Hb 6, Hct 18%, MCV 96, Wbc 7000, Plt 10,000CBC: Hb 6, Hct 18%, MCV 96, Wbc 7000, Plt 10,000Reticulocyte 9%

ไ ไปทานจะทาอยางไรตอไป

A. PRC + PLT concB DexamethasoneB. DexamethasoneC. CT brainD. H/C + AntibioticsE. PRC + FFP

Female 28 yr, No underlying dis, Fever 2 wk & drowsy 3 daysT 38 c drowsiness moderately pale mild jaundice no edemaT 38 c, drowsiness, moderately pale, mild jaundice, no edema, few petechiae, liver&spleen -ve, LN –ve, no focal neuro. deficit

CBC: Hb 6, Hct 18%, MCV 96, Wbc 7000, Plt 10,000CBC: Hb 6, Hct 18%, MCV 96, Wbc 7000, Plt 10,000Reticulocyte 9%

M t lik l D ?Most likely Dx?

A. Sepsis + DICSeps s CB. ITP + intracranial

hemorrhageC TTPC. TTPD. Evans syndromeE. Myelofibrosis

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood lossHemolysis

Pathogenesis MCV

Dilutional BleedingHemolysis

P d ti

<8080-100 >100

Production

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood lossHemolysis

Pathogenesis GI, GU, Intraabdominal, Intramuscular

Dilutional BleedingHemolysis

P d ti

Urine color, jaundice, spleen, infection-induced (HbH, G6PD def,

Production( , ,

HS, malaria, clostridium), drug-induced, Family Hx (Thal., HS), valve

prosthesis, SLEWBC Plt l k i di tWBC , Plt. , leukemia, diet

(Fe,folate,B12), CRF, chemo/ radiation, Myelophthisis (CA,TB,

fungus fibrosis) bone pain (MM)fungus, fibrosis), bone pain (MM), Hypothyroid, ACD

Female 28 yr, No underlying dis, Fever 2 wk & drowsy 3 daysT 38 c drowsiness moderately pale mild jaundice no edemaT 38 c, drowsiness, moderately pale, mild jaundice, no edema, few petechiae, liver&spleen -ve, LN –ve, no focal neuro. deficit

CBC: Hb 6, Hct 18%, MCV 96, Wbc 7000, Plt 10,000CBC: Hb 6, Hct 18%, MCV 96, Wbc 7000, Plt 10,000Reticulocyte 9%; LDH 1,700 U/L, Coagulogram-normal, D-dimer 900 (<500)

Most likely Dx?

A. Sepsis + DICB. ITP + intracranial

hemorrhagehemorrhageC. TTPD. Evans syndromeE MyelofibrosisE. Myelofibrosis

SchistocyteSchistocyteSchistocyteSchistocyteTTP/HUS (thrombocytopenia)TTP/HUS (thrombocytopenia)TTP/HUS (thrombocytopenia)TTP/HUS (thrombocytopenia)Heart valves (mechanical , infected)Heart valves (mechanical , infected)DICDICDICDICVasculitisVasculitisEtcEtcEtc.Etc.

Resident Resident มาปรกษา และนาเสนอผปวยมาปรกษา และนาเสนอผปวยหญงไทย หญงไทย 1414 ป ซดเหนอยงาย ป ซดเหนอยงาย 2 2 ป ไมมโรคประจาตว ป ไมมโรคประจาตว

ประจาเดอนปกต นาหนกปกต มลงและนาฝายพอเปนธาลสซเมยประจาเดอนปกต นาหนกปกต มลงและนาฝายพอเปนธาลสซเมย

T T 37 37 ooc, BP c, BP 120120//80 80 , P , P 9090Alert, Alert, moderately palemoderately pale, no jaundice, no edema, no jaundice, no edemaLiver & spleen not palpable, no lymphadenopathyLiver & spleen not palpable, no lymphadenopathy

CBC HbCBC Hb 66 22 H tH t 2020 % Wb% Wb 70007000 PltPlt 420420 000000 MCVMCV 6060CBC: Hb CBC: Hb 66..22, Hct , Hct 20 20 %, Wbc %, Wbc 7000 7000 , Plt , Plt 420420,,000000, MCV , MCV 6060

Most likely cause of anemia?Most likely cause of anemia?A.A. Iron def anemiaIron def anemiaB.B. Thalassemia diseaseThalassemia disease

A i f h i diA i f h i diC.C. Anemia of chronic diseaseAnemia of chronic diseaseD.D. Thalassemia trait Thalassemia trait EE Sid bl ti iSid bl ti iE.E. Sideroblastic anemiaSideroblastic anemia

Resident Resident มาปรกษา และนาเสนอผปวยมาปรกษา และนาเสนอผปวยหญงไทย หญงไทย 1414 ป ซดเหนอยงาย ป ซดเหนอยงาย 2 2 ป ไมมโรคประจาตว ป ไมมโรคประจาตว

ประจาเดอนปกต นาหนกปกต มลงและนาฝายพอเปนธาลสซเมยประจาเดอนปกต นาหนกปกต มลงและนาฝายพอเปนธาลสซเมย

T T 37 37 ooc, BP c, BP 120120//80 80 , P , P 9090Alert, Alert, moderately palemoderately pale, no jaundice, no edema, no jaundice, no edemaLiver & spleen not palpable, no lymphadenopathyLiver & spleen not palpable, no lymphadenopathy

CBC HbCBC Hb 66 22 H tH t 2020 % Wb% Wb 70007000 PltPlt 420420 000000 MCVMCV 6060CBC: Hb CBC: Hb 66..22, Hct , Hct 20 20 %, Wbc %, Wbc 7000 7000 , Plt , Plt 420420,,000000, MCV , MCV 6060Hb typing: AHb typing: A22A; AA; A22==66%%

Most likel ca se of anemia?Most likel ca se of anemia?Most likely cause of anemia?Most likely cause of anemia?A.A. Iron def anemiaIron def anemiaBB Thalassemia diseaseThalassemia diseaseB.B. Thalassemia diseaseThalassemia diseaseC.C. Anemia of chronic diseaseAnemia of chronic diseaseDD Thalassemia traitThalassemia traitD.D. Thalassemia trait Thalassemia trait E.E. Sideroblastic anemiaSideroblastic anemia

Resident Resident มาปรกษา และนาเสนอผปวยมาปรกษา และนาเสนอผปวยหญงไทย หญงไทย 1414 ป ซดเหนอยงาย ป ซดเหนอยงาย 2 2 ป ไมมโรคประจาตว ประจาเดอนปกต ป ไมมโรคประจาตว ประจาเดอนปกต

นาหนกปกต มลงและนาฝายพอเปนธาลสซเมยนาหนกปกต มลงและนาฝายพอเปนธาลสซเมยนาหนกปกต มลงและนาฝายพอเปนธาลสซเมยนาหนกปกต มลงและนาฝายพอเปนธาลสซเมย-- แมเคยตรวจชวงตงครรภ ไมเปนพาหะธาลสซเมยแมเคยตรวจชวงตงครรภ ไมเปนพาหะธาลสซเมย-- ปจดปจด. . 55 วนวน//เดอน ใชเดอน ใช 33--4 4 ผนผน//วน มกอนเลอดขนาดผลมะนาววน มกอนเลอดขนาดผลมะนาว

-- อาหารอาหาร:: ไมชอบเนอสตว ชอบกนผก และมามาไมชอบเนอสตว ชอบกนผก และมามาT T 37 37 ooc, BP c, BP 120120//80 80 , P , P 9090

d t l l j di dd t l l j di d glossitis soft nailsglossitis soft nailsmoderately pale, no jaundice, no edema, moderately pale, no jaundice, no edema, glossitis, soft nailsglossitis, soft nailsLiver & spleen not palpable, no lymphadenopathyLiver & spleen not palpable, no lymphadenopathy

CBC : Hb CBC : Hb 66..2 2 , Hct , Hct 20 20 %, Wbc %, Wbc 7000 7000 , Plt , Plt 420420,,000000, MCV , MCV 6060C CC C 66 , c, c 00 %, c%, c 000000 ,, 00,,000000, C, C 6060

Most likely cause of anemia?Most likely cause of anemia?A.A. Iron def anemiaIron def anemiaB.B. Thalassemia diseaseThalassemia diseaseC.C. Anemia of chronic diseaseAnemia of chronic diseaseDD Th l i t itTh l i t itD.D. Thalassemia trait Thalassemia trait E.E. Sideroblastic anemiaSideroblastic anemia

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood lossHemolysis

Pathogenesis MCV

Dilutional BleedingHemolysis

P d ti

<8080-100 >100

Glossitis, nail; Production blood loss (GI,

menses), dietJaundice, spleen, family Hx,

gall stone bone change Iron defThalassemia disACDThal trait + anemia

gall stone, bone change

SLE/RA, CA, Chr. Inf. (TB,SBE,osteomyelitis)MCV >70 Thal. trait + anemia

from other causeReview CBC in the past (low MCV with normal Hct)

Case refer Case refer ขอมลจากใบสงตวขอมลจากใบสงตวหญงไทย หญงไทย 5555 ป ซด ป ซด 16 16 ป ไมมโรคประจาตว ไมมประจาเดอน ป ไมมโรคประจาตว ไมมประจาเดอน 20 20 ปแลว ปแลว

นาหนกปกต ไดรบเลอดทกนาหนกปกต ไดรบเลอดทก 33 44 เดอน ปวดหลงและ ชาขาทงสองขางมาเดอน ปวดหลงและ ชาขาทงสองขางมานาหนกปกต ไดรบเลอดทก นาหนกปกต ไดรบเลอดทก 33--4 4 เดอน ปวดหลงและ ชาขาทงสองขางมา เดอน ปวดหลงและ ชาขาทงสองขางมา 1 1 เดอน ปสสาวะ และอจจาระปกต เพงไดรบเลอดลาสด เดอน ปสสาวะ และอจจาระปกต เพงไดรบเลอดลาสด 1 1 wk wk กอนกอน

T T 37 37 ooc, BP c, BP 120120//80 80 , P , P 9090Alert, Alert, mildly palemildly pale, no jaundice, no edema, no jaundice, no edemaLiver & spleen not palpable, no lymphadenopathyLiver & spleen not palpable, no lymphadenopathy

CBCCBC: Hb : Hb 99..88, Hct , Hct 31 31 %, Wbc %, Wbc 58005800, Plt , Plt 186186,,000000, MCV , MCV 110110

Most likely cause of anemia?Most likely cause of anemia?A.A. Thalassemia Thalassemia B.B. Hypothyroidism Hypothyroidism CC Multiple myelomaMultiple myelomaC.C. Multiple myelomaMultiple myelomaD.D. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuriaParoxysmal nocturnal hemoglobinuriaE.E. Megaloblastic anemiaMegaloblastic anemia

Case referCase referหญงไทย หญงไทย 5555 ป ซด ป ซด 16 16 ป ไมมโรคประจาตว ไมมประจาเดอน ป ไมมโรคประจาตว ไมมประจาเดอน 20 20 ปแลว ปแลว

นาหนกปกต ไดรบเลอดทก นาหนกปกต ไดรบเลอดทก 33--4 4 เดอน ปวดหลงและ ชาขาทงสองขางเดอน ปวดหลงและ ชาขาทงสองขาง ป ป ไ ป ป ไ

มา มา 11--2 2 เดอน ปสสาวะ และอจจาระปกต เพงไดรบเลอด เดอน ปสสาวะ และอจจาระปกต เพงไดรบเลอด 1 1 wk wk กอนกอน

-- เจบแสบลน กนเผดไมไดมานานแลว กนอาหารทกประเภท เจบแสบลน กนเผดไมไดมานานแลว กนอาหารทกประเภท ((หม ผกหม ผก))-- ไมเคยผาตดใดๆ เวนทาหมน ไมเคยกนนาแรรงส ไมมเลอดออกทใดไมเคยผาตดใดๆ เวนทาหมน ไมเคยกนนาแรรงส ไมมเลอดออกทใดไมมโรคซดในครอบครวไมมโรคซดในครอบครว-- ไมมโรคซดในครอบครวไมมโรคซดในครอบครว

T T 37 37 ooc, BP c, BP 120120//80 80 , P , P 9090Mildly pale, no jaundice, no edema, Mildly pale, no jaundice, no edema, glossitis glossitis (beefy red)(beefy red)ggLiver & spleen not palpable, no lymphadenopathyLiver & spleen not palpable, no lymphadenopathyNeuro Neuro –– impaired proprioceptiveimpaired proprioceptive sense both legssense both legs

CBC : HbCBC : Hb 99 88 HctHct 3131 % Wbc% Wbc 58005800 PltPlt 186186 000000 MCVMCV 110110CBC : Hb CBC : Hb 99..8 8 , Hct , Hct 31 31 %, Wbc %, Wbc 5800 5800 , Plt , Plt 186186,,000000, , MCV MCV 110110

Most likely cause of anemia?Most likely cause of anemia?A.A. HypothyroidismHypothyroidismyp yyp yB.B. Multiple myelomaMultiple myelomaC.C. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuriaParoxysmal nocturnal hemoglobinuriaDD Megaloblastic anemiaMegaloblastic anemia –– BB1212 defdefD.D. Megaloblastic anemia Megaloblastic anemia –– BB12 12 defdefE.E. Megaloblastic anemia Megaloblastic anemia –– folate deffolate def

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Pathogenesis MCV

BleedingHemolysis

P d ti

<8080-100 >100

Megaloblastic: GlossitisProduction

gB12 / folate def

Non-megaloblastic:

B12: Bowel Sx, corrosive ingest, impaired sensationReticulocytosis

Alc / liver disAA / PNHMDS

sensation, autoimm. thyroid dis, vitiligo, diet Folate: alc, diet,

MDSDrug (AZT, HU,AZA)Hypothyroidism

preg, hemolysis, exfoliative dermatitis

Megaloblastic anemia

M 49 yr , no underlying diseaseFatigue 3 mo, no blood loss, no other symptomPale, no jaundice, liver 1 FB, spleen 7 FB

Hb 6.7, Hct 20%, MCV 90, Wbc 8000, Plt 300,000

M 49 yr , no underlying diseaseFatigue 3 mo, no blood loss, no other symptomPale, no jaundice, liver 1 FB, spleen 7 FB

Hb 6.7, Hct 20%, MCV 90, Wbc 8000, Plt 300,000

Most likely Dx?

A.ThalassemiaB.AIHAC.CirrhosisD.MyelofibrosisE.CML

หญงไทย หญงไทย 7272 ป ซดเหนอยงาย ป ซดเหนอยงาย 3 3 เดอน ไมมเลอดออกทใด เดอน ไมมเลอดออกทใด S/P MV repair S/P MV repair 10 10 yr, yr, นาหนกปกตนาหนกปกต, , กนอาหารปกตกนอาหารปกต

T T 37 37 ooc, BP c, BP 140140//80 80 , P , P 9090Alert, Alert, moderately palemoderately pale, , mild jaundicemild jaundice, no edema, , no edema,

no glossitisno glossitisCVS: TR&PR&MR murmurCVS: TR&PR&MR murmurLiverLiver 22 FB spleen not palpable no lymphadenopathyFB spleen not palpable no lymphadenopathyLiver Liver 2 2 FB, spleen not palpable, no lymphadenopathyFB, spleen not palpable, no lymphadenopathy

CBC: Hb CBC: Hb 66..22, Hct , Hct 1818..5 5 %, Wbc %, Wbc 1212,,350 350 , Plt , Plt 238238,,000000, , MCV MCV 9595; Cr ; Cr 11..00;;

Further investigation?Further investigation?A.A. Iron studyIron studyB.B. Reticulocyte count Reticulocyte count C.C. LDH, Bilirubin, HaptoglobinLDH, Bilirubin, HaptoglobinDD BM studyBM studyD.D. BM study BM study E.E. Serum BSerum B1212, folate level, folate level

หญงไทย หญงไทย 7272 ป ซดเหนอยงาย ป ซดเหนอยงาย 3 3 เดอน ไมมเลอดออกทใด เดอน ไมมเลอดออกทใด S/P MV repair S/P MV repair 10 10 yr, yr, นาหนกปกตนาหนกปกต, , กนอาหารปกตกนอาหารปกต

T T 37 37 ooc, BP c, BP 140140//80 80 , P , P 9090Alert, Alert, moderately palemoderately pale, , mild jaundicemild jaundice, no edema, no edemaCVS: TR&PR&MR murmurCVS: TR&PR&MR murmurLiver Liver 2 2 FB, spleen not palpable, no lymphadenopathyFB, spleen not palpable, no lymphadenopathy

CBC HbCBC Hb 66 22 H tH t 1818 55 % Wb% Wb 1212 350350 PltPlt 238238 000000CBC: Hb CBC: Hb 66..22, Hct , Hct 1818..5 5 %, Wbc %, Wbc 1212,,350 350 , Plt , Plt 238238,,000000, , MCV MCV 9595; Cr ; Cr 11..00, , reticulocyte reticulocyte 1818..99%, LDH %, LDH 5518 5518 U/L, U/L, TB/DB TB/DB 66//11, haptoglobin <, haptoglobin <20 20 mg/dl (mg/dl (3030--200200))

Most likely cause of anemia?Most likely cause of anemia?A.A. PNHPNHB.B. AIHAAIHAC.C. Myelophthisic anemia Myelophthisic anemia DD MAHA from valvular disMAHA from valvular disD.D. MAHA from valvular disMAHA from valvular disE.E. MDSMDS

F 50 yr Anemia 3 wk Spleen 2 FBQ: Dx?A. CLLB ALLB. ALLC. Plasma cell

leukemialeukemiaD. CMLE. Aplastic anemia

AnemiaHx & PE≠PRC

CBC Blood MCV smear

Other LabReticulocyte

count

Other Lab

ซดจาก???