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CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO - FAVENI
APOSTILA
ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER
ESPÍRITO SANTO
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INTRODUÇÃO
A saúde-doença é um processo determinado pelas condições sociais,
econômicas, culturais e políticas de cada sociedade, variando no tempo e no espaço.
As condições que determinam esse processo configuram diferentes padrões de
adoecimento e morte das populações ou sub- grupos populacionais, conforme suas
características de sexo, faixa etária, etnia, classe social, etc.
Partindo deste conceito, pode-se dizer que a saúde da mulher é também um
processo social e histórico. E os fatores que contribuem para a determinação da saúde
ou dos agravos associados à sexualidade e à reprodução humanas vão além da
condição biológica de homens e mulheres. Em todo esse processo destacam-se as
relações de gênero, ou seja, o sistema de poder, de valores, de crenças que definem
padrões de masculinidade e feminilidade, que estruturam e organizam as relações
entre homens e mulheres, definindo comportamentos, atitudes e posições no mundo.
Pode-se dizer que as desigualdades nas relações de gênero contribuem para
a configuração de padrões de adoecimento e morte específicos para homens e
mulheres em cada região, país ou cultura. Entre as consequências dessas
desigualdades, recaem sobre a população feminina a sobrecarga de trabalho
doméstico e os maiores prejuízos para a saúde, em particular para a saúde sexual e
reprodutiva, assim como para o desempenho de atividades privadas ou públicas.
A melhoria das condições de saúde das mulheres está associada diretamente
às suas possibilidades de exercer os direitos sexuais e reprodutivos, que incluem:
O direito à vida, à liberdade e integridade pessoal;
O direito à informação e educação sexual;
O direito à atenção proteção da saúde;
O direito ao planejamento da família;
O direito a sexualidade prazerosa e saudável;
O direito à vida privada e à vida em família;
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O direito a não discriminação por motivo de sexo ou idade;
O direito de homens e mulheres a participar da criação dos filhos
com igual responsabilidade
Pela importância na promoção da igualdade social e do exercício da cidadania,
a perspectiva de mudança nas relações de gênero e exercício de direitos deve ser
levada em conta na elaboração, implantação e avaliação de políticas de promoção e
atenção integral à saúde da mulher. Nesse sentido, as políticas devem visar a
promoção de direitos, a ampliação do acesso a serviços de saúde de qualidade por
um número cada vez maior de usuárias, e a inclusão dos homens em atividades
historicamente consideradas femininas ou voltadas para esta população.
Nesse processo deverão estar incluídos os principais interessados: mulheres,
homens e adolescentes, para que as instituições que os acolhem valorizem o seu
papel; possibilitem a tomada de decisões compartilhadas entre usuários e prestadores
de serviços; levem em conta as demandas específicas de cada sujeito e a maneira
como deseja ser cuidado. Isso significa transformar os serviços públicos ou privados
de assistência à saúde em instituições amigáveis, eliminar possíveis barreiras que
dificultam a implantação das ações de saúde reprodutiva, contribuindo para maior
impacto das media propostas.
Várias experiências estão sendo desenvolvidas pelos países cooperantes, o
que dá relevância à troca de conhecimentos, tecnologias, informações, processos
gerenciais e experiências de controle social no campo da saúde reprodutiva.
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PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS À
SAÚDE DA MULHER
Dentre os diferentes problemas de saúde, a população feminina é
particularmente afetada pelos problemas que identificamos a seguir:
a) Elevadas taxas de mortalidade materna. Indicador síntese, que nos ajuda
a medir o grau de desenvolvimento de uma sociedade, revelando as condições
econômicas e sociais, grau de instrução, dinâmicas familiares e culturais e, sobretudo,
a acesso a serviços de saúde e a qualidade desta oferta.
b) Alta incidência e prevalência da violência doméstica e sexual - a violência
sexual é um dos principais indicadores da discriminação de gênero contra a mulher.
Praticada principalmente pelos parentes e protegida pelo silencio da família e
circunstantes, a violência tem um efeito devastador na saúde física e mental das
vítimas. Além das doenças sexualmente transmissíveis, das mutilações e
incapacidades de graus variados, é frequente a síndrome da desordem do stress pós-
traumático que provoca uma grande desorganização da vida pessoal e profissional da
mulher. Quando iniciada na infância, as meninas ficarão muito mais expostas a
comportamentos e situações de risco como abandono de casa, prostituição, drogas,
criminalidade e outras violências.
c) Doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids - as consequências das
DST são mais graves sobre as mulheres do que sobre os homens. Elas podem causar
complicações da gravidez, danos e morte fetal, abortamentos e partos prematuros,
infecções congênitas, infertilidade, câncer cervical, septicemia. Além disso, elas
contribuem para o aumento do risco da infecção pelo HIV.
d) Abortamento em condições de risco – o aborto é uma das principais
causas de mortalidade materna e este problema está associado principalmente a
ausência de orientações e métodos seguros para evitar a gravidez indesejada ou
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não planejada. A gravidez segue sendo percebida como de responsabilidade
exclusiva das mulheres. A oferta de serviços de planejamento familiar que facilitem a
participação e inclusão dos homens e adolescentes, com estímulo à paternidade
responsável ainda representam experiências isoladas sem nenhum impacto sobre o
problema como um todo. Além disso, problemas culturais e informações distorcidas
ou desatualizadas sobre os métodos de alta eficácia e contracepção de emergência
constituem barreiras para a aceitação e prática da anticoncepção.
e) Elevada mortalidade por doenças crônico-degenerativas, em particular, pelo
câncer de colo de útero e de mama. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA)
estima a ocorrência de 216.035 novos casos de câncer e 58.610 óbitos por esta causa
na população feminina. O câncer de mama e o câncer de colo de útero representam
as principais causas de mortalidade por câncer entre mulheres, seguidos do câncer
de cólon, reto e estômago.
No mundo, o câncer de mama figura entre as primeiras causas de morte por
câncer em mulheres. Até o momento não existem medidas de prevenção primária
para a doença. Porém estudos observacionais indicam que é possível reduzir o risco
de câncer de mama com mudanças de hábitos: redução do tabagismo, uso de álcool,
obesidade e sedentarismo.
O câncer de mama é diagnosticado tardiamente em cerca de 60% dos casos e
mudar essa situação é um desafio necessário, pois a detecção precoce aumenta
significativamente a sobrevida das mulheres que são acometidas pela doença.
O câncer de colo, diferentemente do câncer de mama, pode ser prevenido com
medidas de fácil execução e de baixo custo. Mas não basta introduzir a oferta dos
exames preventivos na rede assistencial, é preciso mobilizar as mulheres mais
vulneráveis a comparecem aos postos de saúde. No Brasil, a busca do Papanicolau
parece estar associada a outras demandas de saúde reprodutiva, pois o maior número
de mulheres que realizam o exame estão abaixo de 35 anos de idade, enquanto o
risco para a doença aumenta a partir dessa idade.
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A prevenção do câncer ginecológico e fatores de risco, assim como o
diagnóstico precoce e o tratamento requerem a implantação articulada de medidas
como sensibilização e mobilização da população feminina; investimento tecnológico e
em recursos humanos, organização da rede, disponibilização dos tratamentos e
melhoria dos sistemas de informação.
f) Gravidez na adolescência – este problema está associado a questões
culturais, como a dificuldade das famílias em lidar com a orientação sexual dos
adolescentes e aceitação da atividade sexual nesta faixa etária, barreiras para a
anticoncepção; práticas culturais, e também a violência sexual. Na literatura sobre o
tema há estudos que demonstram uma associação importante entre o abuso sexual,
as relações incestuosas e a gravidez na adolescência.
g) Dificuldade de acesso aos métodos anticoncepcionais – os governos
não têm conseguido implantar estratégias adequadas de fornecimento dos métodos
anticoncepcionais para a população. Identifica-se problemas na produção, controle de
qualidade, aquisição, logística de distribuição, manutenção da oferta e capacitação de
gerentes e profissionais de saúde. Isso tem resultado numa oferta assistemática,
insuficiente para atender a demanda e excludente, com maior prejuízo das mulheres
oriundas camadas mais pobres e das áreas rurais. Por outro lado a exclusão dos
homens do processo de anticoncepção reitera os papéis tradicionais de maternidade
a cargo da mulher e impede os homens de assumirem sua responsabilidade paternas.
Uma vez que o único método reversível disponível para a população masculina é o
preservativo, que oferece dupla proteção, sua ausência nos serviços de saúde
aumenta o risco de infecção pelas doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids.
h) Precariedade da assistência materna – apesar da tecnologia disponível
um grande número de mulheres não tem acesso ao parto hospitalar, as parteiras
tradicionais não recebem treinamento adequado nem materiais para melhoria de sua
prática em domicílio. Os modelos de assistência são marcadamente intervencionistas
e pouco humanizados, com privilegio da cesárea em detrimento do parto normal. Os
serviços carecem de treinamentos e pessoal capacitado para o trabalho em equipe, o
que resulta na fragmentação do atendimento, aumento dos riscos maternos e
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perinatais. A atenção ao puerpério é uma preocupação do setor saúde e as mulheres
não parecem ter a dimensão de sua importância, procurando os serviços mais para
avaliação das crianças do que para revisão de parto ou orientação ao planejamento
familiar e nutricional. As mulheres em com abortamento incompleto frequentemente
são expostas a julgamentos morais e chegam a receber tratamentos pouco
humanitários ou mesmo considerados como atos de violência institucional, como
curetagens sem anestesia ou longas esperas, sangrando e aumentando os riscos de
morte materna por infecção ou hemorragias.
i) Carência de serviços de atenção integral a vítimas de violência
doméstica e sexual – a atenção à vítima de violência não faz parte da formação dos
profissionais de saúde nem dos cursos de especialização voltados para a atenção a
mulher. A dificuldade de lidar com o assunto tem relação com o medo dos profissionais
pelo desconhecimento em relação às leis e sistema de segurança e justiça; às
dificuldades de romperam com a idealização do núcleo familiar, considerada a base
da sociedade e por isso intocável; assim como pelas dificuldades pessoais em lidar
com o assunto, seja por incapacidade técnica, por falta de recursos e equipamentos
sociais como abrigos e moradias protegidas, ou ainda por identificação com a vítima,
pois a prevalência da violência doméstica e sexual é tão elevada que frequentemente
encontramos profissionais de saúde envolvidos nestas situações.
QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE DA
MULHER
A estruturação e organização da rede de saúde nos três níveis de saúde, assim
como as ações comunitárias e de prevenção primária são tão importantes quanto o
grau de qualidade que ela pode oferecer. Desta qualidade depende o impacto
desejado para controle dos problemas identificados, assim como a satisfação e o
empoderamento da clientela.
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Para conceituação da qualidade do atendimento integral à saúde da mulher
pode-se levar em conta, pelo menos, os seguintes elementos:
Acesso da população aos serviços de saúde nos três níveis de
assistência;
Acolhimento humanitário em todos os níveis da assistência,
buscando-se a orientação da clientela sobre os problemas apresentados e
possíveis soluções, assegurando-lhe a participação nos processos de decisão
em todos os momentos do atendimento e tratamentos necessários;
Definição da estrutura e organização da rede assistencial,
incluindo a formalização dos sistemas de referência e contra referência que
possibilitem a continuidade das ações, a melhoria do grau de resolubilidade
dos problemas e o acompanhamento a clientela pelos profissionais de saúde
da rede integrada;
Disponibilidade de recursos tecnológicos e uso apropriado de
acordo com os critérios de evidência científica e segurança da clientela;
Capacitação técnica dos profissionais e funcionários envolvidos
nas ações componentes dos programas de saúde reprodutiva para uso da
tecnologia disponível, acolhimento humanizado e práticas educativas voltadas
a comunidade;
Disponibilidade de insumos, equipamentos e materiais
educativos;
Disponibilidade de informações e orientação da clientela,
familiares e da comunidade sobre a promoção da saúde reprodutiva, assim
como os meios de prevenção e tratamentos dos agravos a ela associados;
Estabelecimento de mecanismos de avaliação continuada dos
serviços com participação da clientela.
A implantação de redes integradas com qualidade assistencial implica na
avaliação continuada das políticas de saúde. Para isso é fundamental o recolhimento
de dados para construção e análise de indicadores que permitam aos gestores
monitorar o andamento das ações, o impacto sobre os problemas tratados e a
redefinição de estratégias ou ações que se fizerem necessárias.
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ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do
modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes
multiprofissionais em unidades básicas de saúde.
As equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido
de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada.
Atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação,
reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta
comunidade.
A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes
saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para
a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS.
A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do SUS,
condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A
velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores
estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciado em 1994, apresentou um
crescimento expressivo nos últimos anos.
A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um
processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no
âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos nos
indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida.
A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde
tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de
atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis
assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde
das populações assistidas às equipes saúde da família.
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PROGRAMA DOS AGENTES
COMUNITÁRIOS DE SAÚDE
O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) é hoje considerado
parte da Saúde da Família. Nos municípios onde há somente o PACS, este pode ser
considerado um programa de transição para a Saúde da Família.
No PACS, as ações dos agentes comunitários de saúde são acompanhadas e
orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade básica de saúde.
Os agentes comunitários de saúde podem ser encontrados em duas
situações distintas em relação à rede do SUS:
a) ligados a uma unidade básica de saúde ainda não organizada na lógica da
Saúde da Família; e
b) ligados a uma unidade básica de Saúde da Família como membro da equipe
multiprofissional.
Atualmente, encontram-se em atividade no país 204 mil ACS, estando
presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municípios
altamente urbanizados e industrializados.
EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca
permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os
integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde.
Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil
e 500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área, e estas passam a ter
corresponsabilidade no cuidado à saúde.
A atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde,
nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se:
- como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde;
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- por ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua
responsabilidade;
- por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta;
- por prestar assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar
atividades de educação e promoção da saúde.
- por estabelecer vínculos de compromisso e de corresponsabilidade com a
população;
- por estimular a organização das comunidades para exercer o controle social
das ações e serviços de saúde;
- por utilizar sistemas de informação para o monitoramento e a tomada de
decisões;
- por atuar de forma Inter setorial, por meio de parcerias estabelecidas com
diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a intervir em situações que
transcendem a especificidade do setor saúde e que têm efeitos determinantes sobre
as condições de vida e saúde dos indivíduos-famílias-comunidade.
A DESCRIÇÃO DA CLIENTELA DA USF
A descrição da Unidade na Estratégia de Saúde da Família é feita através da
definição da área de abrangência da unidade e do cadastramento da população que
reside nesta área.
Deve ser levada em conta a acessibilidade com os seguintes aspectos:
- geográfico – distância a ser percorrida até a unidade e existência de barreiras
geográficas a serem transportadas;
- funcional – tipo de serviços pela unidade de saúde, seus horários de
funcionamento e sua qualidade;
- cultural – inserção do serviço nos hábitos e costumes da população;
- econômico – disponibilidade do serviço a todos os cidadãos.
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TERRITORIALIZAÇÃO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA USF
Para o processo de territorialização é necessário:
1. Construir a análise das condições de vida e saúde da população adscrita à
USF;
2. Realizar mapeamento da área e das micro áreas;
3. Realizar o planejamento local das atividades.
COMPOSIÇÃO E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde.
Quando ampliada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de consultório
dentário e um técnico em higiene dental.
ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO
- Prestar assistência aos indivíduos sob sua responsabilidade;
- Valorizar a relação médico-paciente e médico-família como parte de um
processo terapêutico e de confiança;
- Oportunizar os contatos com indivíduos sadios e doentes, visando abordar os
aspectos preventivos e de educação sanitária;
- Empenhar-se em manter seus clientes saudáveis, quer venham às consultas
ou não;
- Executar ações básicas de vigilância epidemiológica e sanitária em sua área
de abrangência;
- Executar as ações de assistência nas áreas da atenção à criança, ao
adolescente e ao idoso, realizando também atendimentos de primeiros cuidados nas
urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais, entre outros;
- promover a qualidade de vida e contribuir para que o meio ambiente seja mais
saudável;
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- discutir de forma permanente, junto a equipe de trabalho e comunidade – o
conceito de cidadania, enfatizando os direitos à saúde e as bases legais que os
legitimam;
- participar do processo de programação e planejamento das ações e da
organização do processo de trabalho das USF.
ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO
- Executar, no nível de suas competências, ações de assistência básica de
vigilância epidemiológica e sanitária nas áreas de atenção à criança, ao adolescente,
à mulher, ao trabalhador e ao idoso;
- Desenvolver ações para capacitação dos ACS e auxiliares de enfermagem,
com vistas ao desempenho das suas funções junto ao serviço de saúde;
- Oportunizar os contatos com indivíduos sadios ou doentes, visando promover
a saúde e abordar os aspectos de educação sanitária;
- promover a qualidade e contribuir para o meio ambiente torne-se mais
saudável;
- Discutir de forma permanente, junto a equipe de trabalho e comunidade o
conceito de cidadania enfatizando os direitos de saúde e as bases legais que os
legitimam;
- Participar do processo de programação e planejamento das ações e da
organização do processo de trabalho nas unidades de saúde da família.
Em 28 de março de 2006, foi aprovada a Portaria Nº 648, da Política
Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para
a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o
Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
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NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA
PORTARIA Nº 154, DE 24 DE JANEIRO DE 2008
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família são uma iniciativa que vai ampliar o
número de profissionais vinculados às equipes do Saúde da Família (SF).
Os núcleos reunirão profissionais das mais variadas áreas de saúde, como
médicos (ginecologistas, pediatras e psiquiatras), professores de Educação Física,
nutricionistas, acupunturistas, homeopatas, farmacêuticos, assistentes sociais,
fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Esses
profissionais atuarão em parceria e em conjunto com as equipes do Saúde da Família.
O objetivo dos núcleos é ampliar a abrangência e o escopo das ações da
atenção básica, complementando o trabalho das equipes do SF. Podem ser instituídos
dois tipos de Nasf: Nasf 1 e Nasf 2.
O Nasf 1 deve ter, no mínimo, cinco profissionais de diferentes áreas. Cada
núcleo deverá estar vinculado a, no mínimo, oito e, no máximo, 20 equipes do SF.
O Nasf 2 deve ter, no mínimo, três profissionais de diferentes áreas, estar vinculado
a, no mínimo, três equipes do SF e só poderá ser implementado um núcleo por
município.
O município precisa ter densidade populacional abaixo de 10 habitantes por
quilômetro quadrado, de acordo com os dados do IBGE de 2007. Por mês, o ministério
repassará R$ 6 mil a cada Nasf 2 implementado.
Os Nasf devem:
- desenvolver atividades físicas e práticas corporais;
- proporcionar educação permanente em nutrição;
- contribuir para a ampliação e valorização da utilização dos espaços públicos
de convivência;
- implementar ações em homeopatia e acupuntura para a melhoria da qualidade
de vida;
- promover ações multiprofissionais de reabilitação para reduzir a incapacidade
e deficiências, permitindo a inclusão social;
- atender usuários e familiares em situação de risco psicossocial ou doença
mental;
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- criar estratégias para abordar problemas vinculados à violência e ao abuso de
álcool;
- e apoiar as equipes do SF na abordagem e na atenção aos agravos severos
ou persistentes na saúde de crianças e mulheres, entre outras ações.
A IMPLEMENTAÇÃO DO NASF
Para implementar o Nasf, o município deve elaborar projeto, contemplando o
território de atuação, as atividades que serão desenvolvidas, os profissionais e sua
forma de contratação com especificação de carga horária, identificação das equipes
do SF vinculadas ao Nasf, e a unidade de saúde que credenciará o Nasf.
O projeto deverá ser aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde e pela
Comissão Intergestores Bipartite de cada estado.
RESPONSABILIDADES DAS ESFERAS
GESTORAS EM ATENÇÃO BÁSICA
Federal
- Elaborar as diretrizes da política nacional de atenção básica;
- Co-financiar o sistema de atenção básica;
- Ordenar a formação de recursos humanos;
- Propor mecanismos para a programação, controle, regulação e avaliação da
atenção básica;
- Manter as bases de dados nacionais.
Estadual
- Acompanhar a implantação e execução das ações de atenção básica em seu
território;
- Regular as relações intermunicipais;
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- Coordenar a execução das políticas de qualificação de recursos humanos em seu
território;
- Co-financiar as ações de atenção básica;
- Auxiliar na execução das estratégias de avaliação da atenção básica em seu
território.
Municipal
- Definir e implantar o modelo de atenção básica em seu território;
- Contratualizar o trabalho em atenção básica;
- Manter a rede de unidades básicas de saúde em funcionamento (gestão e
gerência);
- Co-financiar as ações de atenção básica;
- Alimentar os sistemas de informação;
- Avaliar o desempenho das equipes de atenção básica sob sua supervisão.
SAÚDE E DOENÇA
Conceitos de Saúde e de Doença
A “saúde” pode ser conceituada de maneira simplista como “ausência de
doença” ou, mais elaboradamente, como “saúde é um completo estado de bem-estar
físico, mental e social e não meramente ausência de doenças”, conforme feito pela
OMS.
É evidente que a saúde e doença não são completamente excludentes, na
medida em que as doenças progridem de acordo com determinados padrões.
A- Padrões de progressões das doenças
São cinco as categorias principais, de progressão das doenças:
a) evolução aguda, rapidamente fatal;
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b) evolução aguda, clinicamente evidente e com rápida recuperação
na maioria dos casos;
c) evolução sem alcançar o limiar clinico;
d) evolução crônica, que se exterioriza e progride para êxito letal
após longo período;
e) evolução crônica, com períodos assintomáticos entremeados de
exacerbações clínicas.
B – Duas concepções de história natural da doença
As características de determinada doença podem ser facilmente analisadas
durante a evolução do processo. Tal referencial convencionou-se chamar “história
natural”, sendo que é considerada natural por não haver intervenção do homem.
Normalmente, são utilizadas duas óticas para estudo da história natural de
determinada doença: a partir dos serviços e a partir da comunidade.
1. Visão da doença, a partir dos serviços
Comumente “história natural” é empregada como “investigações clínicas” que
se presta a promover informações sobre a evolução de determinando evento, ou seja
descrevem o “curso clinico”.
Tais pesquisas que, normalmente ocorrem com a demanda de assistência
médica especializada, consistem no acompanhamento de um determinando número
de pacientes diagnosticados com a mesma doença, como ocorreu no caso da febre
amarela em que mil pacientes foram observados durante 20 anos.
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2. Visão da doença, a partir da comunidade
Neste caso a busca por paciente não é exclusivamente sob demanda, é feita
uma busca de paciente na comunidade.
É possível descartar como objetivo principal deste estudo populacional-
territorial é a medicina preventiva, uma vez que é capaz de analisar a fase “pré-
patologica” evidenciando diversos graus de risco e uma ocorrência de variedade de
estado.
Outros pontos a serem destacados são as taxas de morbidade e mortalidade
geradas com bastante precisão.
C. Fases da história natural em quatro fases
Fase inicial (ou suscetibilidade)
Na fase inicial ainda não há doença propriamente dita. No entanto, já se
constatam condições que favorecem o aparecimento em decorrência dos fatores
de riscos ou de proteção.
Como exemplo de prevenção nesta fase, destaca-se a eliminação dos
fatores de risco ou alteração da sua intensidade.
Fase patológica pré-clínica
Este momento, inicia-se como processo patológico e vai até o
aparecimento de sintomas ou sinais da doença, podendo evoluir para a cura ou
progredir para a fase da doença.
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O exemplo apresentado diz respeito à prevenção na fase pré-clínica, ou
seja, rastreando triagem. Neste caso há um rastreamento de indivíduos enfermos
ou em risco na população sadia e, através de testes, reduz-se gradativamente a
quantidade de indivíduos efetivamente doentes, proporcionando maior cobertura
populacional de serviços de saúde, protegendo o maior número de pessoas, com
menor esforço.
Fase clínica
Aqui a doença já está em estado adiantado. No entanto, há diferentes graus
de acometimento do organismo, podendo variar desde leve até aguda ou crônica.
Nesta fase uma pequena porcentagem dos afetados procura o sistema
formal de atendimento impossibilitando a formação de estatísticas realistas.
A atuação pode ser curativa ou preventiva como, por exemplo, no caso do
infarto agudo do miocárdio que são utilizados recursos terapêuticos com intuito de
limitar a área enfartada e, por outro lado, tornam-se medidas para prevenir a
ocorrência de novos infartos.
Fase de incapacidade residual
No caso de sequelas é necessária a reabilitação de cunho físico, psicológico
ou social visando à capacidade residual da pessoa afetada após a estabilização
clínica.
2. Utilidade da divisão da história natural em fases.
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O propósito de segmentar a história natural em fases é enquadrar os
indivíduos em diferentes categorias, em função dos riscos e danos à saúde que
apresentem, bem como para localizar ações preventivas e curativas em diversos
momentos.
Em nível individual
De acordo com as condições apresentadas por cada pessoa é possível
diagnosticá-la com sadia, doente ou portadora de sequela
Em nível coletivo
O objetivo aqui é conhecer o estado de saúde da população classificando
os indivíduos sadios ou doentes gerando, desta forma, dados estatísticos que
devem ser interpretados cuidadosamente, tendo em vista que não representam
um retrato fiel das doenças que incidem na população.
D. Etiologia e prevenção
1. Etiologia
Etiologia na fase patológica
Nesta fase, encontram-se os processos que ocorrem em época ainda
anterior à resposta biológica inicial do organismo.
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Etiologia na fase patológica
Nesta fase, encontram-se os processos que ocorrem no interior do corpo
humano e que e sucedem a partir da resposta orgânica inicial.
2. Prevenção
A prevenção também se apresenta em duas etapas: primárias e secundária.
Levando-se em consideração que o problema pode ser de natureza coletiva
ou individual, o tratamento deve der diferenciado em função das fases de saúde
ou de doença.
III. Classificação das medidas preventivas
São consideradas “medidas preventivas” todas aquelas utilizadas para
evitar doenças ou suas consequências, bem como a que destinam, a interromper
o processo da doença que já se instalou no organismo humano.
As seguintes classificações de medidas preventivas são adotadas:
A. Medidas inespecíficas e específicas
São extensamente utilizadas. As medidas inespecíficas, também chamadas
de gerais ou amplas, têm o objetivo de promover o bem-estar das pessoas. Já as
específicas ou restritas dizem respeito às técnicas para lidar com cada dano em
particular.
B. Prevenção primária, secundária e terciária
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1. Prevenção primária
As ações primárias são ampliadas em fase anterior ao início biológico da
doença, trata-se da “prevenção da ocorrência”. É o caso, por exemplo, de
educação para a saúde.
2. Prevenção secundária
“Ações ocorrem no período patológico da doença, visando a ‘prevenção da
evolução” na tentativa de fazê-lo regredir, não afastando do seu caráter curativo.
3. Prevenção terciária
O objetivo da prevenção terciária é atenuar a invalidez e promover o
ajustamento a condições intermediáveis diante das sequelas. Trata-se da
reabilitação.
C. Cinco níveis de prevenção
As três fases de prevenção desdobram-se em cinco níveis, como veremos
a seguir:
Primeiro nível – Promoção da saúde: engloba as ações
destinadas a manter o bem-estar, sem visar a nenhuma doença em particular.
Exemplos das principais ações são:
- educação sanitária;
- alimentação e nutrição adequadas.
Segundo nível – Proteção específica inclui medidas para impedir
o aparecimento de determinada afecção ou de um grupo de doenças afins.
Exemplos das principais ações são:
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- vacinação;
- exame pré-natal.
Terceiro nível - Diagnóstico e tratamento precoce; trata-se da
identificação do processo patológico antes do aparecimento de sintomas.
Exemplos das principais ações são:
- exame periódico de saúde;
- intervenções médicas ou cirúrgicas precoces.
Quarto nível- Limitações do dano: Como próprio termo indica,
significa limitar as lesões e evitar os retardar o aparecimento de complicações.
Neste momento, já surgiram os sinais e sintomas denunciadores da doença.
Exemplos das principais ações são:
- acesso facilitado a serviços de saúde;
- tratamento médico ou cirúrgico adequados.
Quinto nível- Reabilitação: Visa prover suporte físico, mental e
social favorecendo a completa reintegração da pessoa na família, no trabalho
e na sociedade. Exemplos das principais ações são:
- terapia ocupacional;
- treinamento do deficiente.
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Sinonímia
A prevenção tem o objetivo de evitar o estágio seguinte da doença e o fator
tempo é determinante, ou seja, quanto mais precocemente as medidas forem
instituídas, melhores as chances de êxito.
Assim, é possível estabelecer uma correlação entre o termo prevenção e as
classificações das medidas preventivas. No sentido de prevenção primária, o
significado é afastar a doença, no de prevenção secundária, cura; e, em relação à
prevenção terciária, reabilitação.
D. Medidas universais, seletivas e individuais
1. Medidas universais
Recomendadas a todas as pessoas como, por exemplo, dieta balanceada.
2. Medidas seletivas
Aconselhadas a grupos específicos identificados por alguma característica
marcante (faixa etária, sexo, ocupação, etc).
3.Medidas individuais (ou indicadas caso a caso)
Aplicadas no caso de condições que colocam o indivíduo em alto risco de
desenvolvimento futuro para a doença.
IV. Modelos para representar fatores etiológicos
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A. Cadeia de eventos
A representação é feita em forma sequencial. É expressa nos modelos
simples nos quais são expressos os eventos mais significativos sendo, por
conseguinte, concisa e clara.
Ênfase na figura do agente das doenças
Normalmente, a representação da cadeia está centrada na figura do agente
e segue a sequência “fonte de infecção-micróbio-indivíduo suscetível”.
Tipos de agente
Diversas são as maneiras de classificar os agentes (biológicos e não-
biológicos, animados e não-animados, etc), sendo certo que suas características
estão relacionadas à sua capacidade de produzir alterações no organismo
humano.
Utilidade do modelo em cadeia de eventos
O valor didático deste modelo é evidente, na medida em que ajuda a
compreender as relações entre os agentes e o homem e confere a noção de que
a prevenção da doença pode ser realizada pelo rompimento de um dos elos da
cadeia.
Por outro lado, o modelo não é o suficiente para representar toda a realidade
do processo saúde-doença.
B. Modelos ecológicos
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1. Tríade ecológica : agente, hospedeiro e meio ambiente
De acordo com esse modelo as características do agente, do hospedeiro e
do meio ambiente deve ser estudadas no caso de agravos à saúde.
O modelo sofre crítica no caso de doenças em que não se conhecem os
agentes específicos e são explicados por um complexo de fatores associados,
como é o caso da doença coronariana.
2. Dupla ecológica: hospedeiro e meio ambiente
O processo da doença, neste caso, é estudado com base no hospedeiro e
no meio ambiente.
Utilidades dos modelos ecológicos
A seguinte esquematização se presta a orientar o processo saúde-doença:
a) A análise do processo da doença.
Os agravos à saúde podem ser investigados em relação a seus fatores
determinantes, localizados no homem ou no meio ambiente.
b) A localização racional das intervenções.
As ações também podem estar dirigidas ao homem ou meio ambiente.
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Seguem algumas possíveis intervenções organizadas em função do
hospedeiro e do meio ambiente a que se dirigem.
1. Fatores do hospedeiro (o homem)
a) Herança genética
Muitas doenças ou predisposições a elas são transmitidas de pais para
filhos. O patrimônio genético é visto como um potencial pré-determinado, que
desenvolverá em função das oportunidades.
Epidemiologia genética
A epidemiologia genética é um campo de estudo em desenvolvimento que
se presta a investigar com maior profundidade a interação entre genes e meio
ambiente, tendo em vista que mesmo diante da possibilidade de resposta do
organismo a agressões externas, alguns indivíduos postos de maneira semelhante
desenvolve doenças e outros não.
b) Anatomia e fisiologia do organismo humano.
O organismo humano apresenta resistência às agressões em decorrência
de suas características. Aos mecanismos inespecíficos sobrepõem-se outros, de
imunidade específica, ligada a presença de anticorpos.
Além disso, o processo de crescimento, de desenvolvimento, de maturação
e de envelhecimento das pessoas faz variar a proteção dada pelos mecanismos
biológicos.
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c) Estilo de vida
Normalmente, pessoas próximas possuem estilos de vidas semelhantes.
Controle social e autocontrole
O controle social pode se estender como a uniformização de padrões de
comportamento. É chamado “controle social”.
A fiscalização dos comportamentos pode se dar de forma formal ou informal,
com forme o grau de formalidade dos prêmios sanções. Outra classificação é que
o controle pode ser interno (autocontrole), ou externo, quando manifestado por
demais pessoas.
Prevenção através da mudança do estilo de vida
Os hábitos de conduta são capazes de influenciar diretamente a saúde de
cada indivíduo, bem como o surgimento ou não de doenças. É o caso das doenças
de transmissão sexual, por exemplo.
Assim sendo, estende-se que as mudanças de hábitos são meios eficazes
de prevenção destas doenças e os ditos “estilos de vida” representam fatores de
risco auto- inflingidos que, teoricamente, podem ser alterados.
Linha de pesquisa
As linhas de pesquisa se prestam a esclarecer os aspectos ainda obscuros
de determinadas doenças.
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2. Fatores do meio ambiente
O meio ambiente também desempenha seu papel no processo saúde-
doença e refere-se tanto ao habitat natural quanto ao construído pelo homem
São classificados em:
a) Ambiente físico
É evidente a influência do ambiente físico para facilitar ou dificultar a vida
do homem. Para comprovar tal afirmativa basta analisarmos alguns exemplos,
como: as grandes secas, inundações e terremotos.
Da mesma forma que o homem tem logrado êxito em controlar alguns dos
fatores físicos, tem gerado consequências deletérias sobre o meio ambiente.
b) Ambiente biológico
O meio ambiente biológico é representado pelos seres vivos existentes na
terra e podem ser agentes, vetores e reservatórios de doença.
Neste ambiente, o homem também exerce controle, e, assim como, no
ambiente físico apresentar efeitos desejáveis e indesejáveis.
c) Ambiente social
Este é o componente social dos fatores do meio ambiente (relacionados às
características sociais, econômicas, políticas e culturais).
Tendo em vista que pessoas e até mesmo comunidades não tem o mesmo
nível, ou seja, são desiguais em relação em nível de ocupação, oportunidades de
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trabalho, saúde, saneamento ambiental, as medidas curativas e preventivas
devem levar em consideração tais aspectos.
C. Rede de causas
Outro modelo utilizado é o modelo da rede, segundo o qual é levado em
conta a natureza multicausal dos agravos à saúde.
Se um fato for controlado ou eliminado a tendência é a redução da
incidência da doença. A contrário senso, com a permanência dos fatores a
tendência é o surgimento de novos casos.
Também é possível verificarmos a “competição de risco” que ocorre quando
o fator é controlado ou eliminado, mais outros permanecem, não sendo possível
determinar o resultado.
D. Múltiplas causas- múltiplos efeitos
Podem ocorrer também situações em que determinadas ou múltiplas
causam estejam condicionadas a mais um efeito. É o caso, por exemplo, de fumo
associado a gases de veículos a motor, associado à exposição ocupacional a
asbestos.
E. Abordagem sistêmica da saúde
Neste modelo, leva-se em consideração os “sistemas", ou seja, o conjunto
de elementos conectados entre si por alguma forma de relação coerente.
Cabe, neste caso, analise do sistema, bem como suas relações internas ou
externas.
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1. Causas diretas e indiretas dos problemas de saúde
Um mesmo sistema de observação pode apresentar causar direta e indireta.
Normalmente, os investigadores da área da saúde sentem-se mais confortáveis
em indicar causas diretas, ou seja, aquelas localizadas mais próximas aos efeitos.
2. Descrição do modelo sistêmico
A fim de representar figurativamente são construídos modelos com base no
fato de as causas poderem estar em diferentes sistemas de organização.
A figura que serve de ilustração é composta por vários círculos de diâmetro
progressivamente maiores, sendo que cada círculo constitui um sistema em si
mesmo.
De acordo com a visão biomédica ou técnica, quanto mais à busca de
determinantes estiver no centro do círculo/ sistema, maior a redução da explicação
do evento a aspectos biológicos.
Já segundo a visão coletiva, holística ou social, quanto mais distante do
centro, na mesma figura, estiver à explicação mais ela incorpora aspectos sociais.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
KNAUTH D.R; de OLIVEIRA F.A. Capítulo 15 - Antropologia e atenção Primária
à Saúde. Em: Medicina Ambulatorial. Fundamentos e Práticas em Atenção Primária
à Saúde
MINAYO M.C.S. Saúde – doença: uma concepção popular da etiologia.
Cadernos de Saúde Pública, RJ. 4(4):363-381, 1988.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Ed. Guanabara Koogan. 1995.
Capítulo 3: Saúde e Doença.
ROUQUAYROL, M.Z. Epidemiologia e Saúde. 6º edição. MEDSI, Rio de Janeiro,
2003, Capítulo 2: Epidemiologia, História Natural e Prevenção de Doenças.