CCIIRRUUGGAA PPLLSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plst. iberolatinoam.-Vol. 39-Supl. 1-2013/Pag. S3-S7

La inyeccin de grasa se ha establecido como una tc-nica coadyuvante ampliamente usada tanto en CirugaEsttica como en Ciruga Reparadora, probablemente porsu capacidad para reemplazar el tejido con uno similar(replace like with like), que es uno de los principios de laciruga conservadora descrita por Converse. La suficientedisponibilidad de tejido donante, la baja morbilidad en lazona liposuccionada, incluso el beneficio que aporta parala paciente, su biocompatibilidad y facilidad de aplica-cin, han sido algunos de los factores determinantes de sureciente expansin.

El primer trabajo que se public en Espaa sobre laaplicacin de la inyeccin de grasa en Ciruga Plstica,data del ao 1985, en un nmero monogrfico de la Re-vista Iberolatinoamericana dedicado a la liposuccin. Eneste nmero describimos la remodelacin de deformida-des postraumticas mediante la liposuccin de acmulosgrasos perifricos y el lipofilling o inyeccin de grasa enlas depresiones centrales, en secuelas traumticas pararegularizar las superficies y aportar volumen. Sin em-bargo, hoy por hoy no slo podemos considerar a la grasacomo un material de relleno autlogo a modo de filler.El tejido adiposo humano se ha convertido en una de lasprincipales herramientas de trabajo en la ingeniera tisu-lar. Esto se debe a que es un tejido con una poblacin ce-lular (stem cells adultas) capaz de proliferar y dife-renciarse a mltiples tipos celulares: nuevos adipocitos,miocitos, osteoblastos, adems de contener un gran n-mero de factores de crecimiento (GFs).

Recientemente se ha demostrado que el tejido adiposocontiene tambin clulas endoteliales progenitoras partici-padoras de la neoangiognesis, vinculadas con la viabili-dad de estos injertos. Procesos que son tambin estimuladosespecialmente por tres GFs propios del tejido adiposo hu-mano: b-Fibroblast Growth Factor, Vascular EndoteliumGrowth Factor, Platelet Derived Growth Factor-BB.

Desde el primer trabajo que publicamos en el 85 hemosdesarrollado distintas lneas de investigacin tanto en el m-bito de la Ciruga Reparadora como de la Ciruga Esttica.

Dividimos la exposicin de las distintas aplicacionesde la lipoinfiltracin y nuestra experiencia con el injertograso en 4 apartados:

1) Aplicaciones de la lipoinfiltracin en la regin facial.2) Aplicaciones de la lipoinfiltracin en la ciruga

mamaria.3) ltimos avances.4) Constitucin de la Sociedad Espaola de Tras-

plante de Grasa (SETGRA).

Aplicaciones de la lipoinfiltracinen la regin facial

Tratamiento de las lipodistrofias en pacientes VIHDesde el ao 2000 empezamos a utilizar la lipoinfil-

tracin para el tratamiento de la lipodistrofia facial enpacientes afectos de VIH y tratados con retrovirales.Desarrollamos primero la tcnica en el Hospital Quirnde Barcelona (Espaa) y luego en el Hospital Clnico dela misma localidad, donde creamos una lnea de investi-gacin y publicamos nuestros resultados en la revistaPlastic and Reconstructive Surgery en el ao 2004,siendo la primera publicacin internacional en revistascon peer review, en lo que se refiere a la utilizacin de lalipoinfiltracin para el tratamiento de las lipodistrofiasfaciales en pacientes afectos de VIH. Estos resultadosfueron tambin incluidos en el captulo 163 de la terceraedicin del libro editado por el Dr. Felipe Coiffman Ci-ruga Plstica Reconstructiva y Esttica del ao 2007.Sin embargo, y a pesar de obtener resultados satisfacto-rios, decidimos cuantificar el porcentaje de reabsorcingrasa con esta tcnica. En el ao 2008 y siguiendo esta

Serra-Renom, J.M.

Aplicaciones de la inyeccin de grasa en CirugaPlstica Reparadora y Esttica.

Nuestra evolucin y estado actualLipofilling applications in Reconstructive and Aesthetic Plastic Surgery.

Our evolution and current situation

Serra-Renom, J.M.*

* Catedrtico de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica Universitat Internacional de Catalunya. Presidente de la Sociedad Espaola deTransplante de Grasa (SETGRA)

EDITORIAL

Dr. RomeroResaltado

Serra-Renom, J.M.

lnea de investigacin dirig la tesis doctoral del Dr. JoanFontdevila relacionada con la lipoinfiltracin en los pa-cientes con lipodistrofia mediante la medicin con TACde la permanencia y viabilidad del injerto graso. En nues-tros estudios cuantitativos con TAC demostramos la per-manencia en gran medida de los injertos grasos inyectadosen esta regin si la grasa se inyecta correctamente.

En el ao 2009, el Dr. Coleman nos pidi que partici-pramos con un captulo en su libro Fat Injection FromFilling To Regeneration, en donde explicamos el trata-miento de la lipodistrofia con lipoinfiltracin.

En la actualidad seguimos trabajando en este campo yhay ya una lnea de investigacin consolidada en la Uni-versidad de Barcelona.

Tratamiento del vector negativo facialTambin en la regin facial, la lipoinfiltracin ha sido

uno de nuestros principales campos de trabajo en el m-bito de la ciruga esttica facial.

El envejecimiento facial es un proceso dinmico queimplica no slo un proceso de atrofia, aumento de laxi-tud y redistribucin de los tejidos blandos, sino tambinla alteracin morfolgica de ciertas estructuras seascomo consecuencia de la desmineralizacin, dandocomo resultado una prdida de proyeccin de la zonamalar que provoca que el prpado inferior, visto de per-fil, aumente en longitud y el ngulo de la mejilla quedeposterior a la superficie de la crnea, a lo que llamamosvector negativo facial. La tcnica de lipoinfiltracinmalar consigue una muy buena remodelacin del valofacial y la correccin del vector negativo, con un muybajo ndice de complicaciones y resultados altamente sa-tisfactorios y estables.

En este mbito, ya en el ao 1987, en el libro que es-crib con el Dr. Vila Rovira Liposuccin en Ciruga Pls-tica y Esttica editado por la editorial Salvat, en elcaptulo 15, expusimos la utilizacin de la jeringa paraobtener la grasa y despus inyectarla en la cara. Fue unprimer avance, pero estos injertos se reabsorban porquerompamos la grasa al extraerla con aguja y adems, des-pus no separbamos los cidos grasos rotos, con lo cualel pH de lo que inyectbamos era pH cido.

Posteriormente, y utilizando el mtodo de procesa-miento del tejido graso descrito por Coleman, publica-mos en Ciruga Plstica Iberolatinoamericana en el ao2005, el uso de la lipoinfiltracin facial para aumentar elpmulo, unida a los factores plaquetarios para conseguiras un mejor efecto antiinflamatorio y que nos prendieramejor el injerto.

Siguiendo en esta lnea, en el ao 2011 hemos publicadoen la revista Ophthalmic Plastic Reconstructive Surgerynuestra experiencia en 142 pacientes, destacando la impor-tancia de corregir el vector negativo facial para obtener unbuen rejuvenecimiento asociado al estiramiento facial.

Aplicaciones de la lipoinfiltracinen la ciruga mamaria

ste es otro apartado importante en el que estamostrabajando.

Desde los aos 80 ha existido una gran controversiarespecto a si se deben o no utilizar injertos de grasa enesta regin anatmica por la posible modificacin de laimagen radiolgica tanto en mamografa como en reso-nancia magntica (RM), lo que podra dificultar el con-trol radiolgico tras la intervencin y la interferencia enla deteccin precoz del cncer de mama. Al respecto cabedecir que en primer lugar cualquier actuacin sobre laglndula mamaria, por ejemplo, la colocacin de unasprtesis mamarias, aumenta 20 veces ms la Aromatasaque con la lipoinfiltracin.

En cuanto a los hallazgos radiolgicos tras la inyec-cin de grasa, sealar que no son patognomnicos de cre-cimiento tumoral; antes bien son imgenes por lo generalbien diferenciadas y que el radilogo actual debe apren-der y conocer, al igual que ha tenido que familiarizarsecon las modificaciones aparecidas en otras cirugas ma-marias convencionales (reduccin, aumento, pexia) yque son comnmente aceptadas. En esta misma lnea, de-bemos hablar sobre las microcalcificaciones que se pro-ducen cuando crece una clula tumoral en un carcinomaintraductal y rompe el parnquima mamario provocandouna pequea hemorragia. Esta sangre, que lleva calcio,produce esas microcalcificaciones que son completa-mente distintas a las calcificaciones que aparecen con li-poinfiltracin y tambin a las que aparecen con otrascirugas mamarias como la reduccin, pexia, etc. Pensa-mos que lo ms adecuado es que el radilogo progresecon nosotros y aprenda a valorar este tipo de imgenes ya diferenciar las calcificaciones de la lipoinfiltracin delas microcalcificaciones debidas al crecimiento tumoral.

Reconstruccin mamariaEn los casos en los que usamos la lipoinfiltracin

como adyuvante a la reconstruccin mamaria, partimosde una mama que ya presenta cicatrices y calcificacionescomo consecuencia de la extraccin del tumor.

La ASPS Fat Graft Task Force en su publicacin del2009, actualiz su recomendacin sobre el uso de la in-yeccin de grasa.

Desde el ao 2006 hemos empezado a usar la lipoin-filtracin en ciruga mamaria en muchos campos, y fue enel ao 2009 cuando el Catedrtico de la Universidad Au-tnoma de Barcelona, Profesor Luis Cabero, nos pidique publicramos en su revista Folia Clnica en Obste-tricia y Ginecologa un nmero monogrfico con 6 tra-bajos sobre la utilizacin de grasa en ciruga mamaria.En este monogrfico explicamos el porqu de la utiliza-cin de la grasa en mama, la importancia de que el ra-dilogo efecte un diagnstico diferencial del lipo-

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Aplicaciones de la inyeccin de grasa en Ciruga Plstica Reparadora y Esttica. Nuestra evolucin y estado actual

infiltrado respecto a otras calcificaciones, expusimos lautilizacin de la grasa en el aumento mamario, en las asi-metras mamarias con correccin quirrgica y la lipoin-filtracin del lado contralateral para simetrizar; tambinla utilizacin de la lipoinfiltracin para corregir las se-cuelas de las tumorectomas.

Cuando una paciente necesita una mastectoma y nodesea que se le reconstruya la mama con tejido de la es-palda porque tiene una dermis mucho ms gruesa que ladermis de la piel torcica, o no quiere una doble isla depiel insensible obtenida de la zona gltea o de la zona ab-dominal, pensamos que es muy til la utilizacin de ex-pansores con prtesis; pero es un hecho que cuando unapaciente que requiere una mastectoma debe someterse aun tratamiento con radioterapia, en la bibliografa inter-nacional est contraindicado el uso de prtesis y expan-sores en los tejidos radiados. Nosotros trabajamos conlipoinfiltracin en estos casos y despus de 5 aos, hemospublicado nuestra experiencia sobre la utilizacin de li-poinfiltracin en pacientes a las que se les colocaba unexpansor y una prtesis y haban sido radiadas, demos-trando que se produca un nuevo tejido subcutneo gra-cias al lipoinfiltrado. Esta publicacin ha sidoreferenciada ms de 49 veces en la bibliografa interna-cional y est citada tambin en tres captulos en la enci-clopedia ms actual de Ciruga Plstica publicada porNeligan.

Otra aplicacin del lipoinfiltrado en la reconstruccinmamaria es la reconstruccin mamaria solamente congrasa. Cuando una paciente ha sufrido una mastectomalo suficientemente conservadora, con piel elstica y fla-cidez, hemos podido reconstruir la mama mediante va-rias sesiones de lipoinfiltracin sin el mtodo Brava yefectuando una pexia del tejido graso inyectado. Esta tc-nica la hemos publicado en la revista Annals of PlasticSurgery en el ao 2011.

Cuando tenemos una paciente que presenta un tumormenor de 2 cm en el cuadrante superior externo de lamama, realizamos una cuadrantectoma con endoscopiaa travs de una incisin periareolar de 9 a 3 (en la imagende las agujas de un reloj) y una incisin axilar. Desdeesta incisin axilar, adems de detectar el ganglio centi-nela o de llevar a cabo la diseccin axilar, procedemos ala diseccin del msculo dorsal ancho con endoscopia,sin hacer ninguna cicatriz en la espalda. Esta tcnica lahemos publicado en Aesthetic Plastic Surgery Journal delao 2013. La nica secuela que queda es una pequea de-presin a nivel del reborde de la espalda, donde hemosobtenido todo este fascculo de msculo dorsal ancho, yesta depresin la corregimos con lipoinfiltracin para si-metrizar con respecto al lado contralateral.

Mamas tuberosasTambin hemos empleado la grasa para la correccin

y simetrizacin de las mamas tuberosas; corregimos lasmamas tuberosas grado III mediante la tcnica de Puc-

kett y abriendo el tejido glandular como un lomo de libro;en estos casos el lipoinfiltrado nos ayuda a simetrizar lasdos mamas. Publicamos este mtodo en Aesthetic PlasticSurgery en el ao 2011. En las mamas tuberosas de gradoI y II hemos visto que se puede realizar un aumento ma-mario con prtesis y corregir el efecto de doble surcoque aparece (double bubble) con lipoinfiltracin a nivelsubcutneo. Igualmente hemos aplicado la lipoinfiltra-cin para corregir este efecto en las cirugas de aumentomamario simple, lo que hemos publicado en AestheticPlastic Surgery en el ao 2012.

ltimos avances

Otro apartado que quera exponer en este artculo edi-torial son los caminos a los que nos estamos dirigiendo decara al futuro. Pensamos que tanto el banco de grasa concriopreservacin ser muy importante, as como tambinla utilizacin de la Fraccin Estromal Vascular.

Banco de tejido graso criopreservadoUna vez transplantado el injerto, hasta que se da lugar

a la neoformacin de vasos y la subsiguiente integracinen el tejido receptor, la grasa sobrevive principalmentepor difusin. Estas caractersticas biolgicas son el prin-cipal factor limitante cuando se requiere la reconstruc-cin de grandes volmenes, lo que ocasiona que suinyeccin deba fraccionarse en varios tiempos quirrgi-cos, como ocurre cuando se quiere reconstruir una mama,desechando gran parte del volumen graso aspirado u obli-gando a realizar varias pequeas liposucciones.

En este tipo de casos, mediante una liposuccin a bajapresin previa tumescencia, y con una cnula de 3 mm,efectuamos una liposuccin amplia. Seguidamente lim-piamos esta grasa con Ringer lactato y la colocamos enbolsas de 150 cc que se envan al Banco de grasa, dondela procesan correctamente con agentes crioprotectores(como el dimeyil sulfxido- DMSO) y la someten auna reduccin progresiva de la temperatura para prote-ger las clulas adiposas y para que adems de ser viables,despus de la descongelacin conserven sus propiedadesfuncionales.

Nosotros hemos puesto en marcha varias tcnicas conla utilizacin del Banco de grasa. Una de ella es la susti-tucin de prtesis encapsuladas. Para ello, hacemos en elprimer tiempo quirrgico una liposuccin abdominal o/yde la regin trocantrea, en el mismo acto en el que ex-traemos la prtesis. A continuacin tratamos la grasa, lacentrifugamos y la colocamos en bolsas de 150 cc. Enesta primera liposuccin, si es posible, hacemos tambinla primera sesin de lipoinfiltracin entre la piel y la cp-sula. Cada 3 meses hacemos un nuevo lipofilling con unapequea sedacin y ambulatoriamente. Con dos o tres li-pofillings conseguimos que la paciente tenga un aumentomamario satisfactorio solamente con su propio tejidograso obtenido con la liposuccin. Pensamos que la con-

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Serra-Renom, J.M.

gelacin de la grasa criopreservada en un banco de grasatiene un gran potencial en el futuro.

Utilizacin de la Fraccin Estromal Vascular Otro campo importante en el que estamos trabajando

es la utilizacin de la Fraccin Estromal Vascular (FEV),que en la literatura anglosajona tambin aparece con lassiglas SVF por Stromal Vascular Fraction o ADRC porAdispose Derived Regenerative Cells. Este componente loobtenemos mediante el tratamiento enzimtico de la grasa,principalmente mediante colagenasas, con el mtodo Ce-lutionTM (Cytori Therapeutics, Inc., EE.UU). Con este m-todo, por cada gramo de grasa limpia se obtiene unapoblacin multicelular de aproximadamente 300.000 c-lulas, que se mezclan con 5 cc de Ringer Lactato para suutilizacin (de estas clulas solo el 2% son clulas madre).

No hemos visto grandes ventajas del uso de la lipoin-filtracin con grasa enriquecida respecto a la no enri-quecida. En primer lugar porque se necesita obtener eldoble de volumen, ya que la mitad se dedica a ser centri-fugada y se obtienen 5 cc de contenido estromal, con locual si sacamos 1 litro de grasa, y la mitad se procesa, seobtienen 5 cc que se aaden a los 500 cc de grasa para ob-tener un volumen total de 505 cc. En lo que s estamoscolaborando es en la obtencin de la FEV con otras dis-ciplinas, en concreto en Medicina Deportiva con el Dr.Cugat. Los deportistas profesionales en activo tienen muypoca grasa y es difcil obtenerla, pero s que se puedeconseguir un volumen de grasa suficiente de 300-400 ccque una vez procesada nos de una solucin de 5 cc parainyectar en las plastias tendinosas.

La utilizacin de todo el componente multicelular dela FEV nos da mejores resultados que el uso aislado deotras soluciones como los factores de crecimiento pla-quetario PRP (Platelet Rich Plasma) aunque nuestros tra-bajos an estn en fase de realizacin y no podemosextraer conclusiones. Estos ltimos actan efectuandouna seal paracrina pero de pocas horas de duracin. Encambio las clulas contenidas en la FEV son clulas vivasque permanecen durante al menos una semana.

Constitucin de la Sociedad Espaolade Transplante de Grasa (SETGRA)

El ltimo apartado que quiero exponer en este edito-rial es acerca de la creacin de la Sociedad Espaola deTrasplante de Grasa.

En el otoo del ao 2008, en una reunin con misamigos, los Doctores Jaime Monner, Jess Benito Ruizy Joan Fontdevila, nos planteamos la creacin de la So-ciedad Espaola de Trasplante de Grasa ya que era unainquietud cientfica importante y pensamos que la cola-boracin multidisciplinar de todos aquellos profesiona-les que se ocupan desde las bases biolgicas del tejidograso, hasta aquellos que le damos un uso clnico, poda

contribuir y ser de gran ayuda para avanzar en estecampo. El 6 de febrero del ao 2009 se registr oficial-mente la Sociedad Espaola de Trasplante de Grasa(SETGRA) en el Ministerio del Interior en Espaa.

El primer congreso se realiz en el Hospital Quirnde Barcelona en el ao 2009, en colaboracin con la Uni-versidad Internacional de Catalua, y en este congreso senombr al Dr. Jaime Monner Miembro de Honor de laSociedad por sus grandes aportaciones a la misma y por-que ya nos haba abandonado unos meses antes.

Despus de este primer congreso han seguido otroscongresos anuales que tienen mucha afluencia de asis-tente y han resultado de gran inters cientfico. Este ao2013 se realizar el V Congreso Nacional de la SETGRAen Barcelona.

Direccin del autorDr. Jos Mara Serra RenomInstituto de Ciruga Plstica y Esttica Dr. Serra-RenomHospital Quirn Barcelona.Plaza Alfonso Comin, 5-708023. Barcelona. Espaa. e-mail: serrarenom@gmail.com

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