Vol. 5, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2009 • pp. 91-94

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Aplicación de toxina botulínica tipo A enartroscopia de la articulación temporomandibular

José Ernesto Miranda Villasana,* Wendy Paola Delgado Galván**

* Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial.** Residente de tercer año de la Especialidad de Cirugía Maxilofacial.

Hospital Regional Ignacio Zaragoza del ISSSTECorrespondencia:

CD CMF José Ernesto Miranda Villasanaernestomiranda@prodigy.net.mx

RESUMEN

La teoría de las degeneraciones de los tejidos intraarti-culares de la articulación temporomandibular (ATM) enfunciones anormales menciona la acción excesiva o hi-peractividad de la porción superior del músculo pteri-goideo lateral que conlleva al menisco a realizar undesplazamiento anterior con reducción posterior a unaadhesión de las superficies articulares, produciendochasquidos. La aplicación de toxina botulínica tipo A(BTX-A) es una neurotoxina presináptica que causaparálisis de la musculatura esquelética en el sistemaparasimpático, inhibiendo la acetilcolina, causando rela-jación muscular e inhabilitando el desplazamiento ante-rior del menisco articular. Se realizó una investigaciónde la técnica innovadora para aplicación directa de toxi-na botulínica tipo A en la porción superior de los múscu-los pterigoideos laterales durante la artroscopia de laarticulación temporomandibular en una muestra selec-cionada de 60 articulaciones de 30 pacientes con diag-nóstico de degeneración interna de la ATM, con des-plazamiento anterior del menisco articular con reduc-ción bilateral con sintomatología dolorosa, sin respuestaa tratamiento conservador en población derechoha-biente del Hospital Regional «General Ignacio Zarago-za» del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales paralos Trabajadores del Estado de la zona oriente de laciudad de México, Distrito Federal, durante el periodocomprendido entre enero de 2006 a agosto de 2008,posterior a recibir tratamiento conservador por tres me-ses, obteniendo resultados excelentes al limitar el des-plazamiento anterior del disco articular y eliminar la sin-

SUMMARY

The degenerative of the temporomandibular joint in-traarticular tissues theory mention that the meniscusanterior displacement is thought to be due to the actionof the lateral pterygoid muscle which stabilizes and con-trols the disk movements. In abnormal functions the ex-cessive action or hyperactivity of the superior portion ofthe lateral pterygoid muscle makes the meniscus to dis-place anteriorly in cases with previous damage on it.The botullinum toxin type A (BTX-A) is a presynapticneurotoxin which causes skeletal muscle paralysisproduced by the presympathetic system, inhibing theacetylcholine. Directly applied to the lateral pterygoidmuscle during the temporomandibular joint arthroscopywe will limit the anterior disk displacement. He did re-search for innovative technology for direct applicationof botulinum toxin type A in the upper portion of the lat-eral pterygoid muscles during temporomandibular jointarthroscopy in a selected sample of 60 joints of 30 pa-tients with TMJ internal degeneration with anterior dis-placement of the articular disc with bilateral reduction inpain symptoms unresponsive to conservative treat-ment in population of the Hospital Regional «General Ig-nacio Zaragoza» Institute of Social Security and Ser-vices for State Employees, the area east of the city ofMexico City, during the period January 2006 to August2008, after conservative treatment for three months.Getting excellent results in limiting the displacement ofthe articular disc and elimination of pain symptoms in allpatients during clinical control at 3, 6 months to a year.Concluding that the application of botulinum toxin for

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INTRODUCCIÓN

La articulación temporomandibular es una de las es-tructuras faciales más complejas que produce ensus estados patológicos diversas complicaciones;su correcto diagnóstico y tratamiento no son evi-dentes ni fácilmente ejecutados. Es importante co-nocer adecuadamente su estructura anatómica yfuncional para determinar un posible desorden inter-no articular.

El resultado final de una lesión muscular local porsobrecarga (uso excesivo, trauma, mala postura cró-nica) lesiona las fibras musculares y provoca unasecreción excesiva de acetilcolina en la unión neuro-muscular. Esta despolarización prolongada de los re-ceptores postsinápticos induce una liberación y re-captación inadecuada de iones de calcio que provocanlesión y desacoplamiento de las fibras de actina ymiosina, lo que conduce a una disfunción de las fi-bras musculares y a la formación de contracturasmusculares focales. La combinación de la isquemia

tomatología dolorosa de todos los pacientes durante uncontrol clínico a 3, 6 meses y un año. Se concluyó quela aplicación de toxina botulínica por artroscopia es unmedio terapéutico complementario ideal para estabilizary controlar el desplazamiento anterior con reduccióndel menisco articular de la ATM, eliminando el chasqui-do y la sintomatología dolorosa.

Palabras clave: Desplazamiento anterior de disco arti-cular, toxina botulínica, pterigoideo lateral, artroscopiade la ATM.

Key words: Anterior disk displacement, botulinum tox-in, lateral pterygoid muscle, arthroscopy of the TMJ.

local secundaria a la contractura local y la contrac-ción mantenida de las sarcómeras provoca falta deoxígeno, con liberación de bradicinina y otras sustan-cias que sensibilizan a los nociceptores.

La teoría de la degeneración de los tejidos intraar-ticulares de la ATM menciona al desplazamiento an-terior del menisco articular, debido a la acción de laporción superior del músculo pterigoideo lateral. Seconsidera que dentro de la función normal del com-plejo craneomandibular, éste se encarga de estabili-zar y controlar los movimientos del menisco. En fun-ciones anormales, la acción excesiva o hiperactividadde la porción superior del músculo pterigoideo lateralconlleva al menisco a realizar un desplazamientoanterior en casos con previo daño al menisco.

Con la inyección directa de la toxina botulínica in-terrumpimos el primer eslabón de esta cascada deacontecimientos al inhibir la liberación de acetilcolinaen la unión neuromuscular.

La postulada contracción muscular sostenida jus-tifica el tratamiento con bótox; se sabe que cualquier

therapeutic arthroscopy is an ideal complement to sta-bilize and control anterior displacement with reductionof the TMJ articular disc, eliminating the crack and thepain symptoms.

Figura 1. Infiltración local en músculo pterigoideo lateral. Figura 2. Músculo pterigoideo lateral.

Menisco

Cóndilo

Haz superior

Haz inferior

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inflamación, traumatismo agudo, traumatismos de re-petición, exposición al frío y otros factores estresan-tes musculares pueden desencadenar mecanismospatogénicos, los cuales dan origen a que pierdan elas-ticidad la fascia, el músculo que contiene y en oca-siones otros tejidos conjuntivos flexibles y elásticosvecinos.

La toxina botulínica tipo A es una potente toxinabiológica producida por el organismo anaerobio Clos-tridium botulinum y tiene una de las toxicidades másaltas. La TXB-A es una neurotoxina presináptica quecausa parálisis de la musculatura esquelética produ-cida por el sistema parasimpático, inhibiendo la ace-tilcolina. La función principal es restauradora en unperiodo de 1 a 4 meses, inicialmente por el retorna-miento neural seguido de la regeneración de la acetil-colina enlazando proteínas. La toxina no es citotóxi-ca y hasta ahora no se han reportado cambiosmorfológicos o atrofia muscular.

El efecto primario en el músculo es en la neuronamotora alfa, pero la TXB-A puede afectar las neuro-nas motoras gamma, resultando un tono muscularmás bajo. La total reducción de la actividad muscularpuede ser indirectamente responsable por alterar pe-riféricamente la liberación de los neuropéptidos y mo-duladores de la inflamación, los cuales en cierta ma-nera reducen la simulación del rango dinámico de lasneuronas de la ventana central y de neuronas noci-ceptivas específicas.

La acción inhibitoria se produce en tres fases:

1. Unión de la toxina a la membrana nerviosapresináptica.

2. Internalización de la toxina en el citoplasmaque contiene las vesículas sinápticas.

3. Inhibición de la acetilcolina reduciendo la acti-vidad contráctil.

En diciembre de 1989 la Food and Drug Adminis-tration (FDA) autorizó la utilización de la toxina botu-línica para el tratamiento del estrabismo; años mástarde, en abril de 2002, aprueba su uso cosmético. Apartir de entonces, su utilización con otras finalida-des terapéuticas ha ido creciendo, así como su inte-rés comercial. En la actualidad, la toxina botulínicase utiliza para tratar muchos tipos de cicatrizacionesinapropiadas, distonías focales, movimientos involun-tarios, casos de hiperhidrosis y fines estéticos.

MATERIAL Y MÉTODOS

El reporte de esta investigación de tipo observacio-nal y prospectiva, se desarrolló en el Hospital Re-

gional «General Ignacio Zaragoza» de enero de2006 a agosto de 2008.

Se realizó infiltración de 30 unidades de toxinabotulínica tipo A mediante artroscopia de la articu-lación temporomandibular en 60 articulaciones de30 pacientes, con una relación por sexo, femenino:masculino 5:1; edad media 35.5 años; los pacientescandidatos al protocolo de estudio exhibieron los si-guientes criterios: dolor bilateral en región de la arti-culación temporomandibular en una escala análogaal dolor (VAS) de 6.5, chasquidos en región de ATMbilateralmente y limitación a la apertura bucal (me-nor de 3.5 mm).

Los pacientes fueron diagnosticados con degene-raciones de la articulación temporomandibular, loscuales no mostraron mejoría a la terapia conservado-ra de tres meses (fisioterapia, termoterapia, rehabili-tación oclusal, eliminación de malos hábitos de mo-vimiento, eliminación de factores de estrés,disminución de apertura y cargas oclusales, uso dediclofenaco 100 mg tabletas cada 12 h por 15 díasy/o relajantes musculares.

Se indicó el uso de guarda miorrelajante de PVCde calibre 0.60 por un periodo mínimo de 60 días deuso diario y 30 días por la noche. Los pacientes queno presentaron mejoría en este protocolo conserva-dor iniciaron su protocolo para artroscopia diagnósti-ca terapéutica cumpliendo con los requerimientos delhospital (pruebas de laboratorio: biometría hemática,química sanguínea y tiempos de coagulación; con-sentimiento informado, historia clínica, valoraciónpreoperatoria por servicio de anestesiología, adminis-tración de antibiótico, antiinflamatorio esteroide, anal-gésico y antagonista de H2 de acción selectiva.

La técnica consiste en obtener una visión directapor triangulación mediante el trócar del artroscopiodyonics y el trócar de trabajo en el receso anterior,puncionar e infiltrar 30 unidades de TXB-A en el mús-culo pterigoideo lateral, en la inserción del haz supe-rior a la porción anteromedial del menisco articular.

La investigación fue realizada para conseguir unefecto bloqueante de la TXB-A; y como consecuen-cia de ello una debilidad en el músculo infiltrado (Fi-gura 1), liberando el menisco articular, eliminando elchasquido del desplazamiento anterior bilateral y lasintomatología dolorosa; se evaluó clínicamente a los3, 6 meses y un año en movimientos de apertura ycierre.8-10

RESULTADOS

De la muestra seleccionada de 60 articulacionescon desplazamiento anterior del menisco en 30 pa-

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cientes, 25 fueron del sexo femenino y 5 masculinocon una proporción de 5:1 y un promedio de edadde 35.5 años de edad. Entre la administración de latoxina y el inicio del efecto clínico transcurrieronhabitualmente entre 24 horas en 29 pacientes y 72horas en 1 paciente. En la valuación clínica a 3, 6meses y un año de las 60 articulaciones no presen-taron chasquido articular, la medición de la aperturabucal mejoró en promedio 7 mm, eliminando el do-lor articular.

DISCUSIÓN

La relajación muscular progresiva y persistente cau-sada por la toxina botulínica permite la descompre-sión de las neuronas nociceptivas aferentes delmúsculo y los vasos sanguíneos musculares.

La toxina botulínica actúa sobre las fibras situa-das tanto dentro como fuera del huso muscular y estecambio de la actividad del huso es un importantemecanismo de acción.11,12

Según recientes estudios realizados en cadáve-res, el músculo pterigoideo lateral posee variantesanatómicas con respecto a su inserción en el menis-co articular y cóndilo mandibular. Un promedio de29.5% de las fibras del haz superior son insertadasal menisco, variando entre 9.9 y 59.6%; además setuvieron las siguientes conclusiones:1

1. Las fibras superiores y mediales del haz supe-rior del pterigoideo lateral son insertadas altercio medial del menisco; las fibras restan-tes, junto con fibras del haz inferior, son inser-tadas al cuello del cóndilo mandibular.

2. Aunque las fibras del haz superior muestrandiferentes patrones de inserción, generalmen-te el número de fibras insertadas en el menis-co y el cóndilo mandibular decrecen al acer-carse a la articulación. Se puede interpretarque el músculo pterigoideo lateral posee untendón de inserción al menisco.

3. La proporción de fibras musculares adheridasal menisco y al cóndilo (Figura 2), no se ve in-fluenciada por la edad o género; sin embargo,podrían tener relación con el nivel de despla-zamiento anterior del menisco articular.

CONCLUSIÓN

Podemos mencionar que el uso de la artroscopia dela articulación temporomandibular abre las puertas a

diversos tipos de tratamientos dirigidos a mejorar lacalidad de vida de nuestros pacientes. En el Hospi-tal Regional «General I. Zaragoza» hemos encon-trado que aproximadamente el 63% de los pacien-tes con cambios degenerativos de los tejidos inter-nos de la articulación temporomandibular estánrelacionados a una hiperactividad del músculo pte-rigoideo lateral y su acción en el desplazamientoanterior del menisco articular. Mediante acceso di-recto a la inserción del músculo pterigoideo lateralal menisco articular, el Dr. Miranda Villasana en-cuentra que la aplicación de toxina botulínica consus efectos ya conocidos limita su acción sobre eldisco articular.

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