Aplicacin de toxina botulinica A para el tratamiento de cefaleaas

USO DE TOXINA BOTULNICA A EN EL TRATAMIENTO DE CEFALEASJaqueline Ayala GuzmnCtedra de farmacologaJulio,2014

Universidad de ValparasoFacultad de Odontologa Escuela de graduadosEspecialidad de TTM - DOFINTRODUCCIN2INTRODUCCIN3USO DE TOXINA BOTULNICA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Tomado del articulo Toxina botulnica y Dolor, Kulisevsky J, Pagonabarraga J, Unidad de Trastornos del Movimiento, servicio de Neurologa, hospital de Satn Pau, Universidad Autonoma de Barcelona.El efecto de la toxina botulinica en el dolor se basa en los cambios moleculares que provoca la toxina sobre la funcin de las fibras nociceptivas. (1) indirecta, al modificar la actividad muscular excesiva (2) directa, al modificar la actividad de las mismas fibras nociceptivas4MECANISMO DE ACCINSe describen dos mecanismos de accin

Efecto Periferico miogenoLas alteraciones en la contraccin muscular pueden causar dolor por diferentes mecanismosFACTORES MAS IMPORTANTES EN LA ACTIVACIN DE RECEPTORES NOCICEPTIVOSLa aparicin de dolor no es consecuencia de un solo factor, sino de varias alteraciones bioqumicas.Estos tres factores, en distinta proporcin, se encuentran presentes en msculos que se contraen de manera sostenidaLa toxina botulnica modifica la actividad muscular excesiva6Contraccin muscular

Tomado del articulo Usos Prcticos de la Toxina Botulnica en adultos en Medicina Fsica y rehabilitacin, Dra. Cecilia Corts Monroy, 2014Liberacin de la acetilcolina en la unin neuromuscular, mediada por el ensamblaje del complejo de fusin sinptica que permite que la membrana que permite que la membrana de la vescula sinptica que contiene acetilcolina, se fusione con la membrana celular de la neurona. Despus de la fusin, la acetilcolina es liberada en el espacio sinptico y ligado a los receptores de la cel. muscular7Efecto perifrico migeno

Tomado del articulo Usos Prcticos de la Toxina Botulnica en adultos en Medicina Fsica y rehabilitacin, Dra. Cecilia Corts Monroy, 2014La toxina botulnica se une a la membrana celular de la neurona en la terminal nerviosa y entra a la neurona a travs de endocitosis. La cadena liviana escinde los sitios especficos de las protenas SNARE, evita la fusin del complejo en la sinapsis y bloquea la liberacin de acetilcolina. La TXB tipo b, d, f y g escinden a la Synaptobrevina.Los tipos a, c y e escinden la SNAP 25 y la tipo c escinde tambin la Syntaxin.Debido a la ausencia de liberacin de acetilcolina el msculo pierde su capacidad de contraerseMec. De accin en cefaleas tensionales8Hiptesis del mecanismo antinociceptivo central

Estudios experimentales muestran el impacto que tiene la toxina botulnica A en las estructuras nociceptivas localizadas en el tallo cerebral Evers S, Rahamann A, Vollmer Haase J, Husstedt I W. treatment of headache with botulinum toxin A a review according to evidence based medicine criteria. Cephalalgia 2002; 22: 699 - 710la sustancia es internalizada en las neuronas y puede ser transportada aferentemente, esta recepcin en los grupos de neuronas y astrocitos hipocampales es posible. Esta recepcin en las neuronas nociceptivas lleva a una disminucin en la produccin de neuropptidos9Hipotesis de mecanismo antinociceptivo centralInhibicin de la liberacin de neuropptidosGlutamato

Sustancia P

Pptido relacionado con el gen de la calcitoninaLa disminucin de la liberacin de estos productos neuroqumicos puede reducir la sensibilizacin perifrica y reducir indirectamente la sensibilizacin central10

Tomado del articulo Usos Prcticos de la Toxina Botulnica en adultos en Medicina Fsica y rehabilitacin, Dra. Cecilia Corts Monroy, 2014La percepcin del dolor transmite desde la periferia al SNC. La estimulacin repetida, puede sensitizar terminaciones nerviosas perifricas resultando en un exceso de estimulacin del SNC, conduciendo la sensitizacin central.La hiptesis del mecanismo antinociceptivo de la neurotoxina botulnica dice que la toxina puede inhibir directamente fibras sensitivas primarias, conduciendo a la reduccin de la sensitizacin perifrica.Mec. De accin en cefaleas primarias11Farmacocintica

Usando tecnologa analtica actualmente disponible, no ha sido posible detectar la toxina botulnica en la circulacin perifrica INDICACIONESDolor

cefaleas idiopticas cefaleas tensionales

efecto profilctico en migraas

Neuralgia trigeminal

Mialgia masticatoria

Sndrome de la primera mordida

Uso aprobado por la FDAMIGRAAS

Numerosos estudios apoyan el uso de toxina botulnica A como terapia profilctica para la migraa, las tcnicas implican inyecciones en sitios dolorosos especficos de los msculos inervados por el nervio facial o el trigmino. Se observo una reduccin significativa en los pacientes con respecto a las horas y a la frecuencia de dolor.Persaud R, Garas G, Silva S, Stamatotoglou C, Chatrath P, Patel K. An evidence based review of botulinum toxin (Botox) applications in non cosmetic head and neck conditions. J R Soc. Med Sh Rep 2013; 4: 10Se encontr efecto adversos locales en los sitios de aplicacin de la toxina botulnica , estos incluyen: blefaroptosis, rigidez en la piel, parestesia, rigidez del cuello, debilidad muscular, pero fueron efectos mnimos e intrascendentes.14

Tomado del articulo Toxina botulnica y Dolor, Kulisevsky J, Pagonabarraga J, Unidad de Trastornos del Movimiento, servicio de Neurologa, hospital de Satn Pau, Universidad Autonoma de Barcelona.Binder et al realizaron un estudio multicentrico con 77 pacientes a los que se les inyect TXB a las mismas dosis y misma localizacin, el estudio registro una desaparicin total de los ataques de migraa en un 50% de los pacientes y una mejora importante en la frecuencia e intensidad 38% en 2,7 mesesSilberstain et al, realizaron el primer ensayo clnico a doble ciego y controlado con placebo incluyeron 123 pacientes con 2 8 episodios de migraa moderada o severa en los ltimos 3 meses y les administraron una dosis de 25 o 75 u de botox. El grupo de 25 U present una reduccin en la intensidad y frecuencia de la migraa y vmitos, el grupo con 50 U no mostr diferencias contra el placebo y present ms efectos secundarios, Brin et al y ondo et al corroboraron estos resultados.

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Tomado del articulo Toxina botulnica y Dolor, Kulisevsky J, Pagonabarraga J, Unidad de Trastornos del Movimiento, servicio de Neurologa, hospital de Satn Pau, Universidad Autonoma de Barcelona.Eros y dodick publicaron una mejora importante en la discapacidad derivada de la migraa en el 58 % de los pacientes. Los pacientes que presentaron mayor beneficio fueron los pacientes con migraa crnica

Los estudios analizados demuestran la eficacia de la toxina en el uso de migraas crnicas.16 CEFALEAS TENSIONALESEn una evaluacin sistemtica acerca de los estudios sobre la eficacia de la toxina botulnica A en el uso de cefaleas tensionales se encontraron estudios con resultados contradictorios, debido a las limitaciones que presentaron estos estudios, estos fueron:

muestras muy pequeas.

La dosis de toxina botulnica A y los sitios de inyeccinEvers S, Rahamann A, Vollmer Haase J, Husstedt I W. treatment of headache with botulinum toxin A a review according to evidence based medicine criteria. Cephalalgia 2002; 22: 699 - 710Las dosis de toxina botulnica y los sitios de inyeccin no fueron estandarizados.17Estudios de TXB en el tratamiento de cefaleas tensionales.EstudioDiseoResultadoSchmitt et aldoble ciego, controlado con placebo n 54 no se encontr diferencias significativasBurtch et aldoble ciego, controlado con placebo

n 41 no se encontro diferencias significativas en la frecuencia de las cefaleas pero si una disminucin en la intensidad del dolorRollnik et al.doble ciego, controlado con placebo n 21no mostraron diferencias significativasSmuts et aldoble ciego, controlado con placebo n 27mostro una significativa reduccin en la intensidad del dolorEn el primer estudio observamos la ausencia de diferencias significativas en la frecuencia e intensidad de las cefaleas entre los pacientes a los que se les administro botox y el grupo placebo.Burch y Rollnik al igual que el grupo 1 no encontraron diferencias significativas.Smuts encontr en sus estudios una importante disminucin de intensidad de dolor en el grupo de pacientes tratados con botox que en el grupo placebo.

Los estudios analizados no muestran cambios en la frecuencia o intensidad de cefaleas, solo el estudio numero 5 mostro una importante diferencia, sin embargo debemos tomar en cuenta que la muestra es muy pequea.18Cefalea cervicogenica

Solo se encontr un estudio sobre la eficacia de la aplicacin toxina botulnica A en cefaleas cervicognicas, sin embargo las limitaciones del estudio lo categorizaron como negativo.

Aparte de este estudio, solo se reportaron casos clnicos

Evers S, Rahamann A, Vollmer Haase J, Husstedt I W. treatment of headache with botulinum toxin A a review according to evidence based medicine criteria. Cephalalgia 2002; 22: 699 - 710Estudio DiseoResultadoFreund and Shwartzn 30 pacientes con cefalea cervicogenica significativa reduccion de la intensidad del dolorCefalea en racimo

Solo se reportaron casos clnicos.

Evers S, Rahamann A, Vollmer Haase J, Husstedt I W. treatment of headache with botulinum toxin A a review according to evidence based medicine criteria. Cephalalgia 2002; 22: 699 - 710INDICACIONESCondiciones esofgicas

Habla esofgica post laringectomaDisfagia

Condiciones orales

SialorreaDesordenes temporomandibularesBruxismoDistonia oromandibularMioclonia palatal y del estapedio

INDICACIONESCondiciones faciales

BlefaroespasmoEspasmo hemifacialParestesia del nervio facial

Condiciones nasales

Rinitis

INDICACIONESOtros usos

Vejiga hiperactivaIncontinencia urinariaEspasticidad de los miembros superioresDistonia cervicalHiperhidrosis axilar severaTortcolis

DOSIS Y ADMINISTRACINUnidades de polvo seco al vacio, estril, para reconstitucin.

24Migraa crnicaLa dosis recomendada de dilucin para el tratamiento profilctico de la migraa crnica es de 200 unidades / 4mL o 100 unidades / 2mL, con la concentracin final de 5 unidades por 0,1ml.

La dosis debe ser administrada intramuscularmente.

La recomendacin para los casos de repeticin de tratamiento es de 12 semanas

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Tomado del Protocolo de uso de botox FDADiagrama de los sitios de puncin y dosis recomendadas de toxina botulnica en el tratamiento de migraa crnica26SOBREDOSISINTERACCIONESEFECTOS ADVERSOSEn otras patologas

Disfagia y dificultades para respirar en el tratamiento de distona cervical

Bronquitis e infecciones del tracto respiratorio superior en pacientes tratados por espasticidad

Retencin urinaria en pacientes tratados por disfuncin de la vejiga.

CONTRAINDICACIONESOtras contraindicaciones

Infeccin del tracto urinario

Retencin urinaria

ConclusionesLa eficacia del uso de toxina botulnica solo ha sido comprobada y respaldada con estudios en pacientes con migraa crnica.

Su uso en el tratamiento de otras cefaleas es considerada todava experimental, debido a las falencias y falta de estudios que las respaldan.

Es necesario contar con mayores estudios con mejores diseos y mayor numero de pacientes en los diferentes tipos de cefaleas.33ReferenciasPersaud R, Garas G, Silva S, Stamatotoglou C, Chatrath P, Patel K. An evidence based review of botulinum toxin (Botox) applications in non cosmetic head and neck conditions. J R Soc. Med Sh Rep 2013; 4: 10Evers S, Rahamann A, Vollmer Haase J, Husstedt I W. treatment of headache with botulinum toxin A a review according to evidence based medicine criteria. Cephalalgia 2002; 22: 699 710 Kulisevsky J, Pagonabarraga J, Toxina botulnica y Dolor Unidad de Trastornos del Movimiento, servicio de Neurologa, hospital de Satn Pau, Universidad Autnoma de Barcelona.Corts - Monroy C, Soza B.S, Usos Prcticos de la Toxina Botulnica en adultos en Medicina Fsica y rehabilitacin, rev.med Clnica Condes, 2014; 25(2) 225-236 2014Protocolo de uso de botox FDA

gracias