Aplicação da toxina botulínica associada à clínica integrada no tratamento do sorriso gengival

Application of botulinum toxin associated to the integrated clinic in the management of gummy smile

Irineu Gregnanin Pedron1

1Curso de Capacitação em Toxina Botulínica na Odontologia do Instituto Vellini, São Paulo-SP, Brasil.

ResumoAtualmente, a busca pela excelência estética tem se tornado o objetivo principal no tratamento odontológico. O sorriso gengival é umadas principais queixas dos pacientes, já que tal situação pode influenciar a autoestima e o relacionamento social. A beleza do sorrisonão está apenas na forma, posição e cor dos dentes, mas também nas características do tecido gengival e lábios, que devem ser tão har-moniosas quanto os dentes. O desenvolvimento de novas técnicas como a aplicação de toxina botulínica, pode ser uma opção terapêu-tica mais conservadora quando comparada a intervenção cirúrgica no tratamento do sorriso gengival. Adicionalmente, a toxina botulínicavem sendo aplicada em desordens temporomandibulares, hábitos parafuncionais (bruxismo e briquismo), hipertrofia massetérica, sia-lorréia, assimetrias faciais de origem muscular e em casos de reabilitações protéticas sobre implantes dentários, reduzindo forças mas-tigatórias, protegendo as próteses e implantes da carga excessiva. O propósito deste trabalho é apresentar o caso de uma paciente queapresentou discrepância dentogengival e sorriso gengival, sendo tratada pelo tratamento periodontal básico, cirurgia gengival ressectiva,procedimentos restauradores estéticos e aplicação de toxina botulínica otimizando a harmonia do sorriso.

Descritores: Crescimento excessivo da gengiva; Sorriso; Estética dentária.

AbstractCurrently, the search for aesthetic excellency has become the main goal in the dental treatment. The gummy smile is one of the maincomplaints from the patients, since this situation may influence the self-steem and social relationship. The beauty of the smile is not onlyin form, position and color of the teeth, but also in the characteristics of the gingival tissue and lips which should be as harmonious asthe teeth. The development of the new techniques such as the application of botulinum toxin may be a therapeutic option more conser-vative when compared to surgical intervention in the treatment of gummy smile. Additionally, botulinum toxin has been applied in tem-poromandibular disorders, parafunctional habits (bruxism and clenching), masseteric hypertrophy, sialorrhea, facial asymmetry ofmuscular origin and in cases of prosthetic rehabilitations on dental implants, reducing masticatory forces, protecting the prostheses andimplants of excessive charge. The purpose of this article is to present the case of a patient with discrepancy dentogingival and gummysmile, which was treated with basic periodontal treatment, gingival resection surgery, aesthetic restorative procedures, and applicationof botulinum toxin by optimizing the harmony of the smile.

Descriptors: Gingival overgrowth; Smile; Dental aesthetic.

IntroduçãoAtualmente, a procura por procedimentos estéticos

tem crescido exponencialmente. Os procedimentosodontológicos, bem como os médicos, além de alme-jarem o princípio de promoção de saúde, buscam a es-tética do sorriso, sendo uma forma de comunicação esocialização que exprime diversos sentimentos1-2.

A harmonia estética facial correlaciona-se direta-mente com o sorriso e este por sua vez é formado pelaunião de 3 componentes: os dentes, a gengiva e o lá-bio1-3. O sorriso torna-se agradável esteticamentequando estes elementos estão dispostos em proporçãoadequada, e a exposição do tecido gengival é limitadaa 3mm. Quando a exposição gengival é maior que3mm, caracteriza-se a condição não estética denomi-nada sorriso gengival, que afeta psicologicamente al-guns pacientes4-7.

Diversas modalidades terapêuticas foram propostaspara a correção do sorriso gengival, dentre elas a gen-givectomia ou gengivoplastia4-5,7, miectomia5,7 e a ci-rurgia ortognática5,7-8, sendo os dois últimos procedi-mentos mais invasivos e apresentando elevada

morbidade6. Em contrapartida, a utilização da toxinabotulínica pode ser considerada como opção terapêu-tica ao procedimento cirúrgico, sendo um método maisconservador, efetivo, rápido e seguro, quando compa-rado aos procedimentos cirúrgicos4,9.

A toxina botulínica é sintetizada pela bactéria Gram-positiva anaeróbica Clostridium botulinum5,7-8, e atuainibindo a liberação de acetilcolina na junção neuro-muscular, impedindo a contração do músculo. Existem7 sorotipos distintos da toxina (A, B, C1, D, E, F e G).Entretanto, o tipo A é o subtipo mais frequentementeutilizado na clínica e o mais potente5.

Apesar de ser amplamente conhecida pela utiliza-ção cosmética na redução de linhas hipercinéticasfaciais, a toxina botulínica tem se mostrado eficienteno tratamento de diversas condições estomatológicas.Atualmente, tem sido reportado seu uso em pacientescom hiperfunção dos músculos envolvidos no sorriso,com exposição gengival acentuada ou sorriso gengi-val, disfunções temporomandibulares (bruxismo, bri-quismo e hipertrofia do músculo masseter) e a dororofacial3-11.

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Revisão de LiteraturaO sorriso gengival, é conceituado pela exposição de

mais de 3mm de tecido gengival durante o sorriso4,6,11.Entretanto, Sucupira e Abramovitz9 (2012), considera-ram a exposição de tecido gengival maior que 2mmcomo sorriso gengival, sendo frequentemente encon-trado em mulheres. A maior predominância pelo gênerofeminino pode ser explicada pelo fato de pacientes dogênero masculino apresentarem a linha do sorriso maisbaixa3-4.

Diversas etiologias foram sugeridas ao sorriso gengivalcomo o excesso vertical da maxila3-5,7-8,11, erupção pas-siva tardia3,5-6,8, hiperfunção dos músculos envolvidosno sorriso5-6,8,11 e comprimento reduzido da coroa clí-nica dos dentes1,2,6,11, que podem ocorrer isoladamenteou em conjunto, e determinam o tipo de tratamento aser empregado.

No sorriso gengival causado pela hiperfunção mus-cular foi indicada a aplicação de toxina botulínica,sendo o tratamento de primeira escolha pela facilidadee segurança das aplicações, efeito rápido, além de serum método mais conservador quando comparado aosprocedimentos cirúrgicos (miectomia ou osteotomia LeFort I)3-11.

A atividade do sorriso é determinada por diversosmúsculos faciais, como o elevador do lábio superior eda asa do nariz, zigomático menor e maior, do ânguloda boca, orbicular da boca e risório3-5,7-9. Dentre eles,os três primeiros desempenham maior função e deter-minam a quantidade de elevação labial, devendo ser,portanto, os músculos afetados pela injeção da toxina.As fibras destes músculos convergem para a mesmaárea, formando um triângulo, sugerindo-se que o pontode eleição adequado compreenda os 3 músculos emuma única injeção. A toxina ao ser injetada, pode seespalhar em área de 10 a 30mm, permitindo o alcanceefetivo3-4,11. O local de injeção proposto foi lateralmentea asa do nariz3,7-9,11. Ao ser injetada em locais pré-de-terminados, a toxina diminui a contração dos músculosresponsáveis pela elevação do lábio superior, reduzindoa exposição gengival3-11.

Cada músculo envolvido na elevação do lábio supe-rior apresenta uma função durante a atividade do sor-riso. Os locais para as injeções são determinados pelacontração de grupos musculares específicos, que re-sultam em diferentes áreas de visualização gengival.Diversas classificações foram propostas ao sorriso gen-gival: anterior, posterior, misto e assimétrico, envol-vendo grupos musculares diferentes3,9. O sorriso gengi-val anterior deve ser tratados com a técnicaconvencional, com aplicações lateralmente a asa donariz. Nos pacientes com sorriso gengival posterior, aaplicação da toxina deve envolver os músculos zigo-máticos maior e menor, com aplicação da toxina emdois pontos diferentes: no ponto de maior contraçãodo sulco nasolabial durante a atividade do sorriso, e osegundo ponto, 2cm lateralmente ao primeiro, ao nívelda linha do tragus. Aos pacientes que apresentam sor-

riso gengival misto, a aplicação da toxina deve ser rea-lizada em todos os pontos mencionados acima. Entre-tanto, a dose deve ser reduzida a 50% no ponto laterala asa do nariz4. Em casos de assimetria labial, queocorre por diferenças na atividade muscular3, os pa-cientes devem receber injeções com doses diferentesem cada lado da face4,9.

Relato de CasoPaciente melanoderma, do gênero feminino, 42 anos

de idade, compareceu à clínica particular com queixade sorriso gengival (Figuras 1 e 2).

Figura 1. Exposiçãoacentuada da gen-giva, caracterizandoo sorriso gengival.

Figura 2. Vista aproximada do sorriso gengival.

Clinicamente a paciente apresentou exposição gen-gival acentuada (maior de 3mm), caracterizando osorriso gengival. Adicionalmente foi observada discre-pância anatômica entre o comprimento dos dentes11, 12, 13, 21, 22 e 23, periodontite crônica, restau-rações em resina composta pigmentadas e infiltradaspor cárie e coroa em resina mal adaptada no dente11 (Figura 3).

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O plano de tratamento estabeleceu a realização dotratamento periodontal básico, com sessões de orien-tação de higiene bucal (escova elétrica Oral-B Pró-Saúde Power®, escovas tufo, interdental e fio dental) ede raspagem, alisamento e polimento coronoradiculares(Figura 4). Com o propósito de aumentar o zênite den-tário para favorecer a estética anterior e posterior res-taurações diretas e indiretas, foi proposta a cirurgiagengival ressectiva (gengivoplastia). Sob anestesia localinfiltrativa, foram determinados os pontos sangrantescom auxílio de sonda milimetrada e a união destespontos foi realizada com o bisturi elétrico (BE 3000®,KVN, São Paulo, Brasil)1-2. Posteriormente, foi realizado,o scraping, assemelhando-se a técnica de bisel externo,com o propósito de incrementar a reparação tecidual(Figura 5). Não houve necessidade da utilização do ci-mento cirúrgico, haja vista que o processo da ferida

ocorre por segunda intenção. Não foi necessária a ad-ministração de fármacos no pré-cirúrgico, como anal-gésicos, anti-inflamatórios, ansiolíticos ou antibióticoprofilático. No pós-cirúrgico foi administrada somentea associação analgésico e anti-inflamatório, no presentecaso o cetorolaco trometamol (Toragesic® 10mg, EMSSigma Pharma, Hortolândia, São Paulo). A paciente nãoreportou queixas ou complicações no pós-cirúrgico.Foi observada reparação satisfatória após 30 dias dopós-cirúrgico (Figura 6), sendo realizados os procedi-mentos restauradores, com a confecção de restauraçõesem resina composta direta e coroas indiretas em resina,bem como empregados conceitos de visagismo, comdesgastes e extratificação por acréscimos aposicionaisde resina composta, incrementando a estética dentária(Figura 7).

Complementarmente, foi sugerida a aplicação de to-xina botulínica para a correção do sorriso gengival,haja visto que ainda houve a persistência da queixa dapaciente mesmo após a realização da cirurgia gengivalressectiva e procedimentos restauradores estéticos (Fi-guras 8 e 9). No entanto, a paciente foi orientada quantoa recorrência do sorriso gengival após 6 meses da apli-cação. Previamente a aplicação da toxina botulínica, asuperfície da pele foi desinfetada com álcool etílico,evitando-se a infecção local e removendo-se a oleosi-dade da mesma, sendo demarcados os pontos de apli-cação, ao lado de cada narina. Posteriormente foi apli-cado anestésico local (lidocaína 5%, tetracaína 7%,veículo qsp.) com o propósito de promover confortodurante o procedimento. A toxina botulínica tipo A

Figura 3. Aspecto clínico inicial apresentando leve discrepância ana-tômica entre o comprimento dos dentes 11, 12, 13, 21, 22e 23, bem como periodontite crônica, restaurações pig-mentadas e infiltradas por cárie e prótese mal adaptada.

Figura 4. Tratamento periodontal básico realizado.

Figura 5. Pós-cirúrgico imediato.

Figura 6. Pós-cirúrgico (30 dias): observada reparação tecidual sa-tisfatória.

Figura 7. Realização dos procedimentos estéticos restauradores e visagismo.

J Health Sci Inst. 2014;32(4):365-9 Toxina botulínica para o sorriso gengival367

(Dysport®, Ipsen Biopharm Ltd., Wrexham, ReinoUnido) foi diluída em 1,7ml de solução salina, deacordo com as normas do fabricante, e injetada 2 uni-dades no sítio preconizado, lateralmente a cada narina.Após a aplicação, a paciente foi orientada a não deitara cabeça e não realizar atividades físicas durante asprimeiras 4 horas após o procedimento.

Após 10 dias, a paciente foi avaliada apresentando adeiscência uniforme do lábio superior (Figuras 10 e 11).Não foram reportados efeitos colaterais ou queixas.

DiscussãoA toxina botulínica do tipo A é um pó hidrofílico, ar-

mazenado a vácuo, estéril e estável5,7,11. A reconstituiçãoocorre a partir da injeção suave do diluente (cloreto desódio 0,9%) no interior do frasco, devendo ser armaze-nada de 2 a 8ºC, e utilizada em 4 a 8 horas, com o pro-pósito de garantir sua eficácia8,11.

Ao início do tratamento, foram realizadas as fotogra-fias extrabucais incluindo o close-up do sorriso. Alguns

autores mencionaram a importância da realização dafotografia do sorriso anterior e posteriormente a aplica-ção da toxina5,9,10-11. Segundo Niamtu10 (2008), a fotodo sorriso deve ser realizada estimulando os músculosindividualmente com corrente elétrica, a fim de asse-gurar que a contração muscular seja controlada, precisae também repetível, pois o sorriso espontâneo é extre-mamente dificultoso de ser replicado. Os pacientescompreendem que o tratamento é realizado para pro-duzir um sorriso diferente, e nesta perspectiva, incons-cientemente, há a tendência a sorrir de modo diferentenas fotos após o tratamento.

Os efeitos clínicos apresentam-se em 2 a 10 diasapós a injeção, e o efeito máximo visível ocorre após14 dias da injeção3,5,11. Este primeiro efeito, programadopara ser progressivo, é também reversível, com duraçãode aproximadamente 3 a 6 meses4,5,8,11.

A injeção da toxina botulínica, apesar de ser um pro-cedimento simples e seguro, pode estar associada a al-guns eventos adversos como dor no local da injeção,

Figura 8. Persistênciada queixa do sorrisogengival após a reali-zação da cirurgiagengival ressectiva.

Figura 9. Vista aproximada da persistência do sorriso gengival.

Figura 10. Resultadoestético após 10 diasda aplicação da to-xina botulínica.

Figura 11. Vista aproximada do resultado estético.

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hematomas, infecção, edema, disfonia, disfagia, ptoseou alongamento do lábio superior e assimetria do sor-riso. O cirurgião-dentista deve estar atento em relaçãoa posologia, precisão da técnica e localização da pun-tura4-5,8,10-11. No presente relato, não foram reportadasqueixas ou alterações decorrentes da aplicação.

As contraindicações da utilização da toxina botulínicasão a gestação; lactação; hipersensibilidade à própriatoxina botulínica, lactose e albumina; doenças muscu-lares e neurodegenerativas (miastenia gravis e doençade Charcot); e uso simultâneo de antibiótico aminogli-cosídico, que pode potencializar a ação da toxina8,11.

No presente relato, o resultado alcançado foi satisfa-tório à harmonia do sorriso da paciente pela associaçãodos tratamentos – cirurgia gengival ressectiva, procedi-mentos restauradores estéticos e aplicação da toxinabotulínica tipo A. A instituição de tratamentos isoladospoderia não culminar na excelência do resultado an-gariado. A priori, a criação do novo zênite dentáriodurante a realização da cirurgia gengival ressectiva,promoveu a nova arquitetura dentária, favorecendo aharmonia dento-gengivo-facial da paciente. Subsequen-temente, a realização dos procedimentos restauradorese a aplicação dos conceitos do visagismo favorecerama estética dentária e, a aplicação da toxina botulínicatipo A amenizou o sorriso gengival, pela própria deis-cência uniforme do lábio superior, promovendo aindasuavidade às linhas faciais do sorriso, como pode serobservado no sulco nasogeniano, adjacente às narinas,comparando-se as Figuras 1, 2, 10 e 11.

ConclusõesA aplicação da toxina botulínica é uma alternativa

menos invasiva, rápida, segura e eficaz, em comparaçãoaos procedimentos cirúrgicos, como a miectomia e aosteotomia Le Fort I. Produz resultados harmônicos eagradáveis quando aplicada em músculos alvos (eleva-dor do lábio superior e da asa do nariz e zigomáticosmaior e menor), respeitando a dose apropriada e o tipode sorriso. Apresenta efeito temporário na correção dosorriso gengival e o paciente deve ser orientado refe-rente a possibilidade da recorrência do sorriso gengival.Entretanto, a toxina botulínica torna-se um comple-mento útil na melhora estética do sorriso e fornece me-lhores resultados quando associada à cirurgia gengivalressectiva e procedimentos restauradores estéticos.

Referências1. Pedron IG, Utumi ER, Tancredi ARC, Perrella A, Perez FEG. Sor-riso gengival: cirurgia ressectiva coadjuvante à estética dental.Rev Odonto Bras Central. 2010;18(35):87-95.

2. Pedron IG, Utumi ER, Silva LPN, Moretto EML, Lima TCF, Ri-beiro MA. Cirurgia gengival ressectiva no tratamento da desar-monia do sorriso. Rev Odonto Bras Central. 2010;18(48):87-91.

3. Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS, Baik HS, KimST, Kim HJ, Lee KJ. Surface anatomy of the lip elevator musclesfor the treatment of gummy smile using botulinum toxin. AngleOrthod. 2009;79(1):70-7.

4. Mazzuco R, Hexsel D. Gummy smile and botulinum toxin: anew approach based on the gingival exposure area. J Am AcadDermatol. 2010;63(6):1042-51.

5. Polo M. Botulinum toxin type A in the treatment of excessivegingival display. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127(2):214-8.

6. Mangano A, Mangano A. Current strategies in the treatment ofgummy smile using botulinum toxin type A. Plast Reconstr Surg.2012; 129(6):1015e.

7. Indra AS, Biswas PP, Vineet VT, Yeshaswini T. Botox as an ad-junct to orthognathic surgery for a case of severe vertical maxil-lary excess. J Maxillofac Oral Surg. 2011;10(3):226-70.

8. Jaspers GWC, Pijpe J, Jansma J. The use of botulinum toxin typeA in cosmetic facial procedures. Int J Oral Maxillofac Surg.2011;40(2):127-33.

9. Sucupira E, Abramovitz A. A simplified method for smileenhancement: botulinum toxin injection for gummy smile. PlastReconstr Surg. 2012;130(3):726-8.

10. Niamtu J 3rd. Botox injections for gummy smiles. Am J Ort-hod Dentofacial Orthop. 2008;133(6):782-3.

11. Pedron IG. Associação terapêutica entre cirurgia gengival res-sectiva e aplicação de toxina botulínica no sorriso gengival empaciente ortodôntico. Ortodontia SPO. 2014;47(3):245-9.

Endereço para correspondência:

Irineu Gregnanin PedronRua Flores do Piauí, 508

São Paulo-SP, CEP 08210-200Brasil

E-mail: igpedron@usp.br

Recebido em 28 de agosto de 2014Aceito em 8 de outubro de 2014

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