Patologia chirurgicala a apendicelui

Patologia chirurgicala aapendiceluiGeneralitaticea mai frecventa cauza de suferinta abdominala chirurgicalaafectiuni in deosebi inflamatorii, mai rar tumoraleapendicita acuta - cel mai mare numar de interventii chirurgicale in urgentaapendicita cronica - cauzeaza multe din sindroamele dispeptice atribuite altor organeApendicele cecalBerangario de Carpi (1521), Leonardo da Vinci (1492) - reprezentare in planse anatomiceorgan vestigial, fara functie cunoscuta, ca un diverticul cecaltopografie: fosa iliaca dreapta, dependenta de baza ceculuilungime 8-9 cm, extreme 3-33 cmdiametru exterior 5-8 mmstructura peretelui identica cu a cecului (2 sapt dupa nastere - tesut limfoid, foliculi limfoizi = 200 la 20-30 ani, dupa care regreseaza, amigdala abdominala)a. apendiculara ramura a A.M.S.drenajul limfatic - ggl duodeno-pancreatici sau ovar !?

Apendicita acutaDefinitie = sd abdominal acut determinat de inflamatia acuta a apendicelui (Reginald Fitz - 1886) EtiopatogenieIncidenta 1/500 - 1/600, max la copil si adultul tanarM = F, apendicectomii mai frecvente la femeietiologieactiune unitara a unui complex de factorideterminanti - ag microbieni (Escherichia coli asociata uneori cu steptococ, stafilococ , anaerobi)teoria enterogenateoria hematogena favorizanti - anatomictraumaticvasculari

factorii etiopatogenici imprima in functie de diversi parametrii evolutie variabila a procesului patogen - forme clinice diverse

NB - apendicita din neoplasmul de colon, sau herniara

Fiziopatologieobstructie acumulare de mucus cresterea presiunii intraluminalestaza - proliferare de germeni - cresteri presiune - jena drenaj limfatic si venos = edempresiunea si inflamatia - irita terminatiunile nervoasedistensia stimuleaza miscarile peristalticeprocesul septic apendicular in totalitate irita peritoneul parietal durere fosa iliaca dreaptairitatia peritoneului aparare si/sau contracturafebra, tahicardie, leucocite crescute datorita resorbtiei si tesuturilor necrozate

Anatomie-patologicaforme endogene, in ordinea gravitatii (Abricosoff)catarala sau congestivaflegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular)gangrenoasaforme exogene peritonita localizataplastron apendicularperitonita generalizataSimptomatologieTablou clinic variat in functie detopografie,stadiu evolutivteren

poate nimic mai potrivit pentru aforismul ca nu exista boala ci bolnav decat modul variat de manifestare a numai putinelor forme clinice de suferinta apendiculara in raport cu multiplii factori etiopatogenici si reactivitatea bolnavuluiForma acuta tipicadebut de regula bruscsemne functionale:durere abdominalainapetentagreturi si varsaturitulburari de tranzitsemne generaletemperatura sub 38 gradetahicardiefrison

Examenul obiectivinspectiepozitie antalgicadiminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept inferiorpalpareahiperestezie cutanatadurere provocatapalparea fosei iliace dreptepalparea punctelor apendiculare:Mac Burney 1/2 omb - SIASLanz 1/3 ext - 1/3 medie bispinoasaMorris - 3-4 cm de omb linia omb-SIASSonneburg - inters l bispinoase cu marg ext a dreptului abdominalmanevra contravine recomandarii clasice de a nu folosi palparea unidigitala (Mondor)triunghiul Iacobovicimanevre ajutatoarerowsingJavorski-Lapinski - psoasuluiBlumberg

percutie poate delimita sediul maxim al dureriisemnul Mandel - al clopoteluluiauscultatiesilentium abdominalapararea si contractura abdominala de mai mica intensitate la bolnavii tarati, varstnici, multipare sau apendicele situat la distanta de peritoneul parietal

Examene paracliniceleucocitoza - 10 000 / mmc (cu sau fara polinucleozacresterea L peste 15 000 - ! perforatie! Nu exista paralelism intre forma anatomo-clinica si leucocitoza VSH crescutsediment urinar - normal dar poatefi modificat insa nu ca intr-o afectiune renalarx abdominala simpla ecografia

Forme clinicetopograficea. a. retrocecala - 30%simptomatologie lombara sa lombo-abdominala cu accent de colica renala sau ureteralaa. a. pelviana simuleaza afectiuni vezicale, urinare, rectale, genitalept. diagnostic - T.R., T.V. a. a. mezoceliaca (a promontoriului)tablou clinic de ocluzie intestinala febriladureri subombilicale clinic si la palparea. a. subhepaticaa.a. pe stangaa.a herniara Forme clinicedupa gravitate forma tipicaforma toxicastare generala alterata rapidvarsaturi, scaune diareicetahicardie, hipotermie, hipotensiuneforma subacutasemnele clinice au perioade de exacerbare si remisiuneex. obiectiv repetat foarte importantforma cu peritonita localizata sau generalizata - demblee, in doi timpi, in trei timpi

Forme clinicedupa varsta si etiologicea.a. la sugarirara si gravaa.a. la copilin timpul sau dupa afectiune infecto-contagioasade obicei toxicasemne obiective neclare - atentie mimica feteia.a. la batrani ocluzie febrilapseudotumoralain doi timpia.a. in sarcinasurvine dupa luna a IV-aexaminare in decubit lateral stangconsensul unanim - mai bine sa se opereze un apendice indemn decat sa se lase un apendice bolnav Evolutia apendicitei acuteretrocedarea simptomatologiei sub tratament medical

aparitia complicatiilor

Plastron apendicular germeni cu virulenta scazutareactivitate buna a organismuluilimitarea procesului inflamator printr-o peritonita circumscrisaa doua perioada in evolutie ex obiectivformatiune tumorala in FIDTR - polul inferior al tumoriistare generala alteratahiperleucocitozafebrarx abdominala simpla - nivele hidroaerice FIDtratamentmedical - leucocitoza, temperatura, termografieevolutieremisiune nefavorabila: abces local, la distanta, fistulizare la tegument, in organ cavitar, ocluzie intestinala, flegmon retroperitoneal, peritonita in trei timpi

Abcesul apendicular

evolutie in doua stadiipresupurativ - urmeaza perforatiei apendicularecolectie delimitata de organele vecinetablou clinicfaza presupurativa - apendicita acutafaza supurativa curba termica oscilantafrisoane, stare generala alteratacurba leucocitozei ascendentaexamen local - fluctuentapunctie exploratoriecomplicatii locale complicatii generale

Forme clinice de abces apendicularfosei iliace dreptepelvinretrocecalmezoceliacsuhepaticPeritonitele apendiculare

acuta generalizata demblehipertoxicain doi timpiI ul timp - apendicita acutaal II -lea timp perforatia apendiceluiin trei timpiI-ul timp apendicita acutaal II -lea timp abcesul sau plastronul apendicularal III-lea timp peritonita Diagnosticul diferential al apendicitei acute

afectiuni medicalecolica reno-ureteralaafectiuni genitale (ponta ovulara, anexita, torsiune de chist, sarcina extrauterina)pneumoniagastro-entero-colita acutalimfadenita acuta mezentericaalte afectiuni chirurgicale generatoare de peritonitaperitonita generalizata primitivaforma tumorala diferentiata de alte tumori

Tratamentul apendicitei acute

apendicectomia profilactica - Ledeard nu a fost acceptata ca principiuactual - nici in indicatiile ei de electie (persoane in izolari indelungate: submarine, statii orbitale)tehnicaclasicaanterogradaretrogradasubseroasaasepticalaparoscopicatratamentul peritoneiapendicectomie, drenaj, antibioterapieComplicatii postoperatoriiinfectiihemoragieocluziifistule

mortalitate 0,2%

Apendicita cronicaLeziuni micro si macroscopice rezultate in urma unui proces inflamator acut care a evoluat catre rezolutie Anatomie patologicasclero-atroficasclero-hipertroficaLimfangita regionala - retractii ale epiplonului si mezenterului, aderente, membrane Jackson, bride = leziuni de peritonita adeziva pericecalaleziuni de vecinatate prin interesare limfatica - periduodenite, pericolecistitaSemne clinice de imprumutForme clinice: digestiva, extradigestiva, claudicanta, nervoasadiagnostic - retrospectiv