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Introducción

Los aparatos podológicos desempeñan un papel importan-te en los cuidados del pie e influyen en la estática global delsujeto mejorando su comodidad y su deambulación.Los aparatos son muy variados y comprenden los medios deortonixia y las lengüetas BS (Bernard Spange) [5, 8] para lasafecciones ungueales, la ortoplastia y las contenciones pos-turales para los dedos del pie y las plantillas ortopédicaspara los problemas estatodinámicos. El calzado ortopédicorepresenta el complemento funcional indispensable.Considerar la utilización de estos medios supone un enfo-que clínico preciso que satisfaga las exigencias de la sinto-matología, al mismo tiempo que los imperativos etiológicos.Como todos los aparatos, la plantilla ortopédica evolucionatanto en función de la tecnología como de la comprensiónde las patologías. Así, puede tener efectos locales pero tam-bién actuar en todo el miembro inferior, interviniendo enlos tres planos del espacio. Los diferentes elementos queconstituyen la plantilla ortopédica son muy variados y cadauno de ellos tiene una orientación precisa, lo que justificala investigación clínica profunda con la intención de adap-tar la concepción de los elementos al objetivo deseado: lasatisfacción de los imperativos morfológicos del paciente.

Sólo en función del estudio de numerosos parámetros, clí-nicos y tecnológicos, se logra la acción óptima de las planti-llas, por lo que no pueden concebirse en serie.En un principio, las plantillas ortopédicas estaban concebi-das en monobloque, idea que persiste en mucha gente yexplica la reticencia de muchos pacientes cuando se leshabla de ellas. Este tipo de aparatos son voluminosos y sue-len necesitar un zapato más espacioso. Actualmente se usanpoco, pero no deben desdeñarse, ya que son satisfactoriasen ciertos casos. La plantilla ortopédica ha evolucionadobajo la égida de Lelièvre [10], quien concibió un aparato enforma de elementos, muy utilizado aún en la actualidad; haexperimentado transformaciones tanto en sus formas comoen sus volúmenes, pero la idea básica sigue siendo la misma.Una fase evolutiva posterior se debe a Doutaud [4], quiendescribió elementos subcapitales y anterocapitales a los quese recurre actualmente cada vez más.La plantilla ortopédica ha tenido una última evolución conBourdiol [3], cuyas plantillas propioceptivas, de particularconcepción, requieren un estudio clínico neurofisiológicoprofundo.La aparición de materiales termomodelados, tras la des-cripción de Follenfant [7] de las plantillas de espuma depoliuretano en 1980, ha permitido concebir aparatos mol-deados sobre el mismo pie del paciente. Dicho soporte per-mite, según la morfología del pie, adaptar elementos dediversos materiales con intención semicorrectora.Respecto a las correcciones ungueales, la ortonixia deFraser permanece de actualidad [2], pero sus indicacio-

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Aparatos empleados en podología

Ortesis podológicas y elementos de las plantillas ortopédicas

P. Abadie

Pierre ABADIE: Enseignant à l’EFOM, école Boris Dolto, 118 bis, rue deJavel, 75015 Paris. Clinique de soins et d’appareillage podologique, 11-15,rue Cujas, 75005 Paris.

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nes son ahora más concretas y la aparición de las lengüe-tas BS [5, 8] ha permitido corregir las anomalías morfoló-gicas más frecuentes.La ortoplastia, por su parte, tras la primera descripción deThuillard [6, 11] y su popularización debida a Van Lith ha evo-lucionado en lo que respecta a los materiales empleados,pero los principios de aplicación permanecen sin cambios.Finalmente, el estudio de las contenciones, nocturnas odiurnas, permite vislumbrar un enfoque terapéutico paraaquellas afecciones podológicas cuya evolución hasta ahorasuponía una orientación quirúrgica.La evolución de los aparatos podológicos, que permite tra-tar casos complejos, requiere un abordaje clínico y tecnoló-gico cada vez más preciso.La informática y, en dinámica, la elaboración de receptoresy de medios de investigación abrirán nuevas perspectivas.Al hablar de ortesis podológicas es necesario analizar todoslos elementos que constituyen una plantilla ortopédica, yaque cada parte puede tener peculiaridades propias para laorientación del resultado al que se aspira.Se tratará el estudio y la crítica de la plantilla primaria desoporte, los materiales utilizados y el recubrimiento. Se uti-lizará el análisis del sistema supinador en función de suscaracterísticas tecnológicas y sus consecuencias biomecáni-cas (el análisis puede extenderse a todos los elementosconstitutivos de la plantilla ortopédica).

Elementos

Los elementos de una ortesis podológica son excesivamen-te variados y se adaptan en función de imperativos clínicos.El principio básico de estos elementos se relaciona con labiomecánica del pie. La mezcla de los diferentes elementosincluidos en la ortesis ejerce un efecto de complementarie-dad. La elección de los materiales depende de la orienta-ción terapéutica deseada. La altura de los elementos seadaptará en función de los datos estáticos adaptados a ladinámica y al paciente; los límites de estos elementos pue-den variar con los parámetros citados. Por todo ello, la con-cepción de una ortesis podológica necesita un conocimien-to de todas estas particularidades.Todo elemento colocado bajo el pie provocará múltiplesincidencias, locales y a distancia, y hará intervenir fenóme-nos propioceptivos y biomecánicos. Sabiendo que en fun-ción de la situación y de la altura de cada elemento predo-minará uno u otro de sus efectos, intervendrán tambiéncomponentes psicofisiobiomecánicos característicos delpaciente.

Plantilla primaria

La plantilla primaria de soporte es la base sobre la cual sefijarán los diferentes elementos. Este soporte debe corres-ponderse exactamente con la plantilla primaria del zapato.Puede disminuirse de longitud, tanto a nivel subdigital,dejando una libertad total a los dedos, como a nivel retro-capital, liberando todo el antepié en el zapato. En ciertascircunstancias, se suprime la porción posterior si existealgún elemento de ortesis.El material utilizado, punto importante de esta plantilla desoporte, es clásicamente el cuero, aunque en función de laactividad del sujeto puede sustituirse por un material obte-nido por aglomeración de fibras de cuero y de látex si ladegradación interior del calzado habitual es inexistente. Sepuede, como en los deportistas y en las patologías mayores,deformantes o con deterioro, confeccionar la plantilla en

un material semielástico para mantener la calidad neumáti-ca indispensable para la actividad deportiva o para suplir eldesgaste del amortiguador hístico y proporcionar comodi-dad y alivio.

Materiales

Los materiales utilizados para la realización de una plantillaortopédica (PO) u ortesis podológica son muy variados, yexiste toda una gama que va del corcho a la espuma depoliuretano, según la elección buscada y los diferentes pará-metros que se contemplen, como la firmeza, la resistencia,el aplastamiento, la flexibilidad, la difusión de las presiones,la restitución rápida o lenta de energía, el movimiento enaplastamiento, etc.La elección del material depende de los datos clínicos. Hayque tener en cuenta que al utilizar un material resistente esnecesaria una adaptación muy precisa del aparato; por elcontrario, con un material elástico, la compresibilidad per-mite obtener una sensación de bienestar en detrimento dela acción correctora deseada. La utilización de estos mate-riales compresibles debe contemplarse en el momento opor-tuno. Según el grosor, se obtendrá una difusión de las pre-siones importantes que puedan suplir una deficiencia hísti-ca en las zonas de impacto, pero que no permiten una resti-tución instantánea de la energía en las zonas de adaptación.Los principales materiales de base utilizados en las planti-llas ortopédicas son:— corcho basto o aglomerado;— caucho compresible de baja densidad;— caucho compresible de alta densidad;— materiales viscoelásticos.

Corcho basto o aglomeradoEl corcho asegura firmeza y resistencia al aplastamiento,posee escasa flexibilidad, mínima difusión de presiones yausencia de movimiento con el aplastamiento; además, res-tituye la energía. Se utilizará sobre todo en la corrección deuna postura o como soporte de las presiones.

Caucho compresible de baja densidadEs agradable al contacto, no resiste al aplastamiento y por lotanto difunde mal las presiones y no restituye la energía másque de forma tardía e imperfecta al final del aplastamiento.

Caucho compresible de alta densidadAsegura una resistencia relativa al aplastamiento, difundebien las presiones, se mueve poco o nada tras el aplasta-miento y restituye tardíamente la energía. La correccióndebe tener en cuenta el aplastamiento en el punto de apoyo.

Materiales viscoelásticosProporcionan una escasa resistencia al aplastamiento, oca-sionan una importante difusión de las presiones, ofrecenun movimiento nada desdeñable en el punto de apoyo y res-tituyen la energía débil y tardíamente.En definitiva, cuando se busca una corrección o un soportehay que orientar la elección hacia un material resistente; sise desea una absorción de las cargas se elegirá un materialelástico.

Recubrimiento

El recubrimiento de la ortesis podológica puede realizarsecon diversos materiales, pudiéndose incluso suprimir enciertas localizaciones para obtener un efecto amortiguadormáximo si se utiliza un material elástico y compresible.El recubrimiento más antiguo era la piel de cabra, aunqueactualmente se usa todo tipo de materiales; lo esencial esque sea fino, ligero, resistente, de buen aspecto y liso.Cuando es necesario, para ciertas afecciones o actividades,

Kinesiterapia APARATOS EMPLEADOS EN PODOLOGÍA

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este recubrimiento se reemplaza por una piel de gamuzasemisintética, de un material elástico que asegure la suavi-dad del contacto y permita mejorar la adhesión del pie a sureceptáculo. En ciertas circunstancias es indispensable queresista a la humedad y al calor.

Elementos tradicionales

A continuación, se enumera una lista no exhaustiva de los ele-mentos de la PO utilizados habitualmente, teniendo en cuen-ta que la altura, los materiales, los límites y la combinación delos elementos deben adaptarse a la finalidad de la PO.

Elementos internos (fig. 1)

Tomando como referencia la cuña supinadora de Lelièvre [3]o cuña supinadora posterior (CSP), se puede constatar queejerce múltiples efectos en el pie o en los elementos supraya-centes del miembro inferior.

En el pieDesde el punto de vista estático, la forma de este elementocorresponde a la huella valguizante del retropié. La desvia-

ción hacia adentro de la huella del talón (factor frontal) secorregirá con este elemento interno, mientras que la bás-cula anterointerna (factor horizontal y sagital) se verá impe-dida por el resalte anterointerno de esta CSP.Desde el punto de vista dinámico, el apoyo del talón se rea-liza en supinación media por la acción del tibial posterior.Las dos porciones que constituyen la CSP se disociarán,pudiéndose disminuir o suprimir la porción posterior si elfactor frontal es corregido por la dinámica o por la alturadel talón del calzado; la porción anterior deberá conservar-se para frenar esta báscula anterointerna y orientar la por-ción media del pie en mejores condiciones.

En los elementos suprayacentes del miembro inferiorLa corrección frontal de la CSP actúa muy poco sobre elmiembro inferior. Pero por medio del resalte anterointer-no, este elemento influye favorablemente en el procesorotacional del miembro inferior con repercusión en la está-tica de la pelvis. Todo elemento que resalte la parte internadel pie más allá del eje tibiotarsiano influye en la estáticahorizontal del miembro inferior, aunque cuanto más largosea el brazo de palanca con que actúa un elemento interno,mejor será su reacción. No obstante, es necesario que la fija-ción propioceptiva del pie sea satisfactoria pues de lo con-

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1 Elementos internos.A. Cuña supinadora posterior (CSP) de Lelièvre.B. CSP agrandada: aumento de la acción frontal, con disminuciónde la acción horizontal y sagital; indicada para una pronación fran-ca del retropié o para un pie valgo totalmente axial.C. CSP parcial: acción horizontal y sagital importante, débilacción frontal; indicada en todo valgo del retropié en que el factorfrontal mejore con la cinética o la altura del talón del calzado.D. Cuña de estimulación de Lavigne y Noviel: corrige el apoyoposterointerno del pie e influye en los factores que intervienen enla estática fisiológica del pie.E. Hemicúpula interna: actúa a nivel medio del pie. En función delmaterial escogido y de la altura considerada, su papel es deapoyo, elevación o comodidad.F. Hemicúpula anterior: se considerará en toda sobrecarga ante-rointerna asociada a un problema estatodinámico del mediopié.G. Hemicúpula posterior: asegura la corrección de la entrada delarco permitiendo perfeccionar la estática del mediopié.

H. Hemicúpula agrandada: esta particularidad acentúa el efectofrontal del elemento con una mejor difusión del apoyo corrector.I. Hemicúpula cóncava: este elemento se relaciona más con lostejidos blandos del arco plantar. Su resalte interno permite englo-bar el arco plantar interno e interesa particularmente a los sujetoscon hipertrofia de tejidos blandos.J. Subdiafisario del primer metatarsiano (M1): para toda sobrecar-ga anterointerna del pie.K. Submetafisario del primer metatarsiano: asegura un resalte dela metáfisis anterior del primer metatarsiano. En un pie paralizadopor propiocepción funcional, genera un empuje rotacional sobre elmiembro inferior.L. Subanterocapital del primer metatarsiano: para suplir la insufi-ciencia de apoyo de M1. Según la fijación del pie, interviene sobrela rotación del miembro inferior.M. Subanterocapital del primer metatarsiano y del dedo gordo:compensa la falta de apoyo del primer metatarsiano y del dedogordo.

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2 Elementos externosA. Cuña pronadora posterior triangular: interviene en el apoyo delpaso orientando hacia el interior los empujes varizantes nocivos.B. Cuña pronadora posterior: asegura la corrección del varo delretropié.C. Cuña pronadora de estimulación: corrige el apoyo varizante delpie y favorece la propiocepción fisiológica de la estatodinámicadel pie.D. Cuña calcánea externa: suprime la varización y horizontaliza-ción del calcáneo tras el apoyo de cada paso.E, E’. Elemento subcuboideo: actúa sobre la «llave» del arcoexterno.a. Subcuboideo normalizado; b. Subcuboideo cuadrangular enrelación con la forma del cuboides; c. Subcuboideo cuadrangularen relación con la orientación del cuboides; d. Subcuboideo cua-drangular con prolongación hacia atrás o adelante, en función delas influencias complementarias posterior o anterior.F. Borde de devolución externa: eleva la cabeza del quinto meta-tarsiano y, débilmente, la del cuarto.

G. Cuña pronadora anterior: actúa sobre la supinación del antepiépor intermedio de la zona estiloidocuboidiana y de la paleta meta-tarsiana externa.H. Cuña pronadora anterior cuadrangular: asegura una elevaciónglobal de los metatarsianos externos.I. Resalte anteroexterno: su acción se halla focalizada en las cabe-zas metatarsianas externas.J. Apoyo retro y subcapital externo: interviene sobre el huso ante-rior y externo del pie.K. Elemento pronador anterior total: asegura la elevación total delhuso anteroexterno del pie y sus influencias rotacionales en lasestructuras suprayacentes.L, L’. Pronador total: actúa sobre toda la zona de apoyo externodel pie.a. Pronador total clásico, que se corresponde con la banda exter-na de apoyo del pie; b. Pronador total agrandado para acentuar laacción en todo el ancho de la banda externa de apoyo del pie.M. Hemiplantilla pronadora: constituye un resalte anteroexternodel pie.

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3 Elementos anterioresA. Apoyo retrocapital medio: disminuye el des-censo electivo de las cabezas de los metatar-sianos medios. a. Apoyo retrocapital medio clá-sico; b. Apoyo retrocapital medioestrecho, rela-cionado con la estructura anatómica deLisfranc; c. Apoyo retrocapital medio agranda-do,que asegura una acción sobre los tres radiosmedios del antepié; d. Apoyo retrocapital mediocon límite interno cóncavo para adaptarse a laforma de la plantilla primaria del calzado feme-nino.B. Barra retrocapital: reparto de las cargas anivel del antepié. a. Barra retrocapital fisiológicaque respeta el ángulo metatarsiano-suelo; b.Barra retrocapital curva: asocia una accióndominante sobre el antepié medio; c. Barraretrocapital pronadora: a la acción de la barra seañade una corrección estatodinámica anteroex-terna; d. Barra retrocapital estrecha: sólo dejapermanecer a la parte activa del elemento; e.Barra retrocapital larga, para proporcionar unsoporte a la totalidad de los metatarsianos.

A

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trario la acción puede verse absorbida por las articulacionesintermedias del pie.

Elementos externos

Cf. fig. 2.

Elementos anteriores

Cf. fig. 3.

Elementos posteriores

Cf. fig. 4.

Elemento medio o global

Cf. fig. 5.

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C

a b c3 Elementos anteriores (continuación)

C. Apoyo sub y anterocapital: permite suplir la falta de apoyo de una ovarias cabezas metatarsianas o favorecer, con una colocación juiciosa, ladepresión de una zona patológica: a. Sub y anterocapital en plano, b. Suby anterocapital en bisel; c. Sub y anterocapital con pasillo de depresiónestrechado para inmovilizar la lesión.

4 Elementos posterioresA. La talonera suple posiciones del pie, acortamientos del miem-bro inferior e impactos nocivos sobre el talón.B. Anillo de talón: a. Anillo de talón que corresponde a la huelladel talón; b. Anillo de talón simplificado.C. El elemento de talonera arciforme permite amortiguar el apoyotalígrado del paso.

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A B

B C

5 Elementos medio y glo-balA. Curva de tamañogrande: asegura el so-porte de un pie demasia-do arqueado.B. Monobloque: suple lacaída estatígrada del pie.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ABADIE P.– Appareillage en podologie. Orthèse podologique et éléments desemelle orthopédique. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-10, 1994, 6 p.

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El resultado de la plantilla ortopédica debe ser la perfecta armo-nización entre los datos de la exploración clínica, el objetivo quese pretende alcanzar con la PO, la tecnología y la realización deestos aparatos. El conjunto de la PO sólo puede concebirse si sedominan correctamente los diferentes materiales utilizados y seconocen bien sus elementos. Por eso es ilusorio pretender fabri-car aparatos en serie, no adaptados a la morfología y a las parti-cularidades clínicas de cada paciente.

Bibliografía

a b

15 mm

12 mm

5 a 10 mm

5 mm

+ de 10 mm