Pregtirea alveolei. Cu o chiuret se ndeprteaz din alveol cheagul fr a se chiuret pereii alveolari, se spal alveola goal cu ser fiziologic cald i e las intraalveolar o compres mbibat n soluie de antibiotice.

Replantarea. Adaptarea rdcinii la peretele alveolar trebuie s fie perfect, suprimnd orice spaiu ntre rdcin i alveol i aplicnd marginea liber a gingiei exact la gtul dintelui replantat pentru a se putea realiza o reinserie a gingiei. De asemenea, trebuie stabilite raporturi normale ale dintelui replantat cu dinii vecini i antagonitii.

Tehnici de imobilizare

n cadrul tratamentului leziunilor traumatice dentoparodontale, imobilizarea trebuie executat imediat, s fie eficient, s nu lezeze i s permit reinseria gingival la colet, s nu tulbure articulaia dentar i s fie uor de tolerat. O imobilizare perfect este dificil de obinut i nici nu este necesar ntruct micri discrete ale unui dinte replantat snt utile n perioada de cicatrizare. Ligaturile cu srm de vipla (n scar, n 8 .a.) dau o imobilizare insuficient, iar gutierele sau alte dispozitive care necesit a fi executate n laborator nu pot fi confecionate n urgen. O imobilizare corect se poate realiza n urgen prin:

atel vestibular din srm de vipla semirotund, modelat i aplicat n 1 /3 medie a feelor vestibulare, fixat prin ligaturi dentare i ntrit cu acrilat autopolimerizabil. Poziia n ax a dintelui traumatizat sau replantat este meninut printr-o liga tur n hamac trecnd peste marginea sa incizal;

gutier confecionat extemporaneu din acrilat autopolimerizabil, modelat n ocluzie, cuprinznd cte 2 dini situai de o parte i de alta a dinilor de imobilizat;

atel confecionat din material compozit, pentru dinii superiori n treimea incizal a coroanei dintelui care necesit imobilizare i a cte doi dini alturai de o parte i de alta a sa, iar pentru dinii inferiori pe feele linguale ale acestora;

bracket-uri lipite pe faa vestibular a dintelui de imobilizat i pe feele vestibulare ale dinilor alturai, solidarizate printr-o atel metalic;

inel ortodontic fixat pe coroana dintelui fracturat sau replantat, solidarizat la o atel vestibular.

10.3. FRACTURILE DE MANDIBUL

Fracturile de mandibul reprezint peste 3% din fracturile scheletului n general i aproximativ 70% 80% din fracturile splahnocraniului (Curioni 1973, Rowe 1968). Brbaii snt mai frecvent afectai dect femeile (peste S0%), iar vrsta la care aceste fracturi snt mai frecvente este ntre 2030 de ani. Asocierea cu alte leziuni traumatice ale feei este ntlnit n peste 50% din cazuri (fracturi ale membrelor, fracturi ale neurocraniului, fracturi ale coloanei vertebrale etc.).

10.3.1. e t io l o g ie

Cea mai mare parte din fracturile mandibulei se datoresc traumatismelor, n primul rnd situndu-se agresiunea, dup care vin, n ordine, accidentele de circulaie (conductori de vehicule, pasageri sau pietoni), cderile acciden-

265

tale i accidentele de munc, accidentele de sport. Mandibula se poate fractura i spontan, producndu-se fracturi n os patologic (fig. 10.19), cnd rezistena este sczut datorit unor afeciuni generale sau locale ca osteodistrofii, osteoradionecroze, osteomielite, tumori benigne sau maligne etc. Fracturi ale mandibulei se pot produce i n timpul unor intervenii chirurgicale ca: extir-

Fig. 10.19 Fractur n os patologic (chist mentonier).

pari de tumori, extracii de dini inclui sau chiar extracii obinuite cnd, fie rezistena osului este sczut, fie nu s-au coroborat datele clinice i radiolo- gice cu tehnica chirurgical cea mai adecvat.

10.3.2. MECANISME DE PRODUCERE

Mandibula fiind un os proeminent, este cel mai expus traumatismelor directe, iar forma sa dublu ncurbat, dinii implantai n poriunea orizontal, periostul extrem de aderent, ca i inseriile unor grupe musculare extrem de puternice, explic frecvena anumitor localizri, orientarea liniilor de fractur, deplasarea secundar a fragmentelor fracturate, ca i complicaiile secundare sau tardive. Osul poate ceda la locul de aplicare al traumatismului producndu-se fractura direct, sau la distan de impactul traumatic, producndu-se fractura indirect. n fracturile duble, care reprezint 41,7% i triple 13,3% (Rowe i Killey), mecanismul de producere poate fi att direct, ct i indirect.

Fracturile se produc prin flexiune, presiune sau smulgere. Modalitatea cea mai frecvent este flexiunea, traumatismul producnd o nchidere sau deschidere a arcului mandibular, putndu-se fractura osul, att la locul de aplicare al forei (fig. 10.20), ct i 1a distan (fig. 10.21). Mai mult, prin traumatism, curbura mandibulei devine progresiv mai torsionat, corticala intern i cea extern tind s se fractureze independent i asincron. Presiunea determin fracturi directe la locul de aplicare al forei, osul cednd nu prin flectare, ci prin aciunea impactului. Smulgerea este o modalitate ntlnit n fracturile oaselor lungi; ea este excepional i chiar controversat ntruct este greu de presupus c s-ar putea realiza prin smulgere fracturi de coronoid sau de condil, ceea ce ar presupune o contractur muscular foarte puternic, capabil s nving rezistena osului.

266

Fig. 10.20 Mecanismul de producere al fracturilor de

Fig. 10.21 Mecanismul de producere al fracturilor de mandibul prin lovitur indirect.

267

n funcie de factorii etiologici, de condiiile n care s-a exercitat traumatismul, fracturile pot fi pariale cnd intereseaz un fragment limitat de os (margine bazilar, proces alveolar) i totale cnd intereseaz toat grosimea mandibulei. Fracturile totale pot fi cu traiect unic sau traiecte multiple. Cnd traumatismul puternic acioneaz asupra unei suprafee mai mari de os, liniile de fractur snt multiple, fractura fiind cominutiv. Fracturile comi- nutive pot fi fr pierderi osoase sau cu pierderi de os, aa cum se ntmpl n traumatismele provocate prin aime de foc. Structura osului, implantarea dinilor, ca i liniile de for care transmit presiunile exercitate pe dini, favorizeaz localizarea fracturilor n anumite zone cu rezisten mai sczut. Astfel: gtul condilului mandbular este considerat zona cu cea mai sczut rezisten. La acest nivel, diferite statistici dau localizri n proporie de 2534% (Archer, Curioni, Rowe, Muller); regiunea unghiului mandibular, datorit curburii osului,., ca i prezena molarilor de minte, este afectat n proporie de 17,4% 25% ; corpul mandibulei are dou zone cu rezisten mai sczut la nivelul caninului care are o rdcin foarte lung (9 12% din localizri) i ntre rdcinile premolarilor, unde este situat gaura men- tonier (7 10%). Spaiile edentate, dac snt nsoite de atrofie marcat, pot favoriza localizarea fracturilor. Creasta alveolar, dei are o structur mai fragil i este situat deasupra liniilor de rezisten, nu este afectat dect n proporie de 8% , fiind protejat de proeminena poriunii bazilare a osului, n traumatismele mici i mijlocii, osul cedeaz de obicei la una sau la dou din zonele de rezisten sczut. n traumatismele puternice se produc fracturi cu localizri foarte variate, indiferent de structura funcional a osului.

Factorii care influeneaz deplasarea jragmentetor fracturate snt: a. fora traumatismului care produce deplasarea primar; b. contracia muchilor

Fig. 10.22 Inseriile musculare de pe mandibul i direcia de aciune a muchilor (dup R i g a u l t ) : 1 temporal; 2 pterigoidan extern; 3 maseter; 4 pterigoidian intern; 5 milohioidian; 6 digastric; 7 geniohioidian; 8 genioglos; 9 - buccinator; 10

ptratul buzei inferioare; 11 triunghiular.

inserai pe mandibul (fig. 10.22); ridictorii ascensioneaz fragmentul .fracturat pe care se inser iar suprahioidienii, coboar fragmentul osos, avnd i o aciune centripet; c. locul i direcia liniei de fractur pot favoriza deplasri att n sens vertical (fig. 10.23, 10.24, 10.25), ct i orizontal a fragmentelor (fig. 10.26 i 10.27), care se pot angrena sau, dimpotriv, deplasa exagerat,

/

10 11 7

268

Fig. 10.23 Deplasarea n sus a fragmentului mic favorizat de direcia liniei de fractur.

Fig. 10.24 Direcia liniei de fractur mpiedic deplasarea

n sus a fragmentului mic.

Fig. 10.25 9 Deplasare vertical ntr-o fractur de corp mandibular, favorizat de lipsa dintelui antagonist de pe arcad.

Fig. 10.26 Linii de fractur favorabile deplasrii orizontale a frag- Fig. 10.27 Linia mentelor osoase. de fractur nu este

favorabil deplasrilor osoase.

permind chiar interpunerea de esuturi moi sau dini ntre capetele de os fracturat; d. dinii implantai pe fragmentele fracturate sau pe arcada antagonist se pot opune unei deplasri exagerate prin raporturile de articulare care se stabilesc.

n funcie de factorii expui mai sus, fragmentele fracturate se pot deplasa n plan vertical, n plan orizontal (n sens sagital sau frontal), se pot roti n axul longitudinal, rsturnndu-se vestibular sau oral, sau se pot angula.

10.3.3. SIMPTOMATOLOGIE

Exist o simptomatologie subiectiv i obiectiv, comun tuturor fracturilor de mandibul i o serie de simptome proprii fiecrei forme anatomo- clinice: 7. durerea este semnul clinic prezent n toate fracturile de mandibul i domin celelalte semne. Durerea este vie, puternic i se accentueaz la micarea mandibulei sau la presiunea exercitat pe os; 2. afectarea funciilor poate fi evident n multe situaii: cnd este afectat masticaia, deglutiia, fonaia. Aceste funcii snt alterate datorit durerii, care se exacerbeaz la micri, i ntreruperii continuitii arcului mandibular; 3. mobilitatea anormal poate fi decelat manual, prin observaia n timpul micrilor, ca o deviere a mandibulei n ntregime, sau ca micare de ndoire i rotaie a planului ocluzal; 4. tulburrile de ocluzie, datorit deplasrilor osoase, constituie unul din semnele clinice cele mai importante; 5. deformaia gradul defor- maiei depinde att de direcia liniei de fractur, ct i de deplasrile secundare ale fragmentelor osoase; 6. tumefacia i echimoza cnd fractura intereseaz corpul mandibulei, edemul este precoce i apare n primele ore de la traumatism, echimozele aprnd abia dup 24 de ore. Cnd fractura intereseaz ramul mandibular, tumefacia este estompat, iar echimoza poate aprea intraoral; 7. crepitaiile osoase snt date de frecarea capetelor fracturate, a\nd un caracter aspru i nu pot fi confundate cu crepitaiile din artritele temporo-mandi- bulare, dar nu este recomandabil s se ncerce deliberat obinerea lo r ; 8. absena transmiterii micrilor excursia normal a capului condilian va lipsi cnd fractura intereseaz regiunea condilului mandibular; 9. tulburrile de sensibilitate ca hipoestezii sau anestezii pe teritorial nervului alveolar inferior apar cnd elementele pachetului vasculo-nervos snt elongate, comprimate sau chiar secionate.

10.3.4. FORMELE ANATOMO-CLINICE

Se clasific n funcie de sediul i orientarea liniilor de fractur, ca i de gradul de interesare a osului. Fracturile pariale desprind poriuni limitate de os, iar fracturile totale strbat osul n ntregime. Se ntlnesc una, dou sau mai multe linii de fractur. Fracturile totale pot fi simple liniare sau cominu- tive ; complete, cu interesarea periostului i atunci, de obicei, snt nsoite de deplasri, i incomplete n lemn verde", fr interesarea periostului, ntlnite mai ales la copii. Rowe consider fracturi simple pe cele care nu comunic cu cavitatea bucal sau cu exteriorul (condil, coronoid, ram ascendent), fracturi compuse pe cele din zona dentat care comunic cu cavitatea bucal sau orice fractur care comunic cu exteriorul i fracturi complicate pe cele care snt nsoite de leziuni nervoase sau vasculare. Fracturile din poriunea dentat snt obligatoriu deschise n cavitatea bucal, cele dou compacte fracturndu-se asincron; linia de fractur intereseaz i lamina dur din jurul

dintelui, dezgolind membrana parodontal. Fracturile asociate ale mandibulei cu ale etajului mijlociu al feei, ale neurocraniului, extremitilor sau coloanei vertebrale, constituie, de asemenea, criterii de clasificare.

Sistematizarea formelor anatomo-clinice se face n funcie de sediul, gradul de interesare a osului, numrul liniilor de fractur.

Fracturile totale, n funcie de localizare, se clasific astfel: a. mediane (mediosimfizare);b. paramediane (parasimfizare); c. laterale (ale

' d e unghi; e. de ramde apofiz coronoi-

Fig. 10.28 Localizarea principalelor linii de fractur la mandibul:1 mediosimfizar; 2 p^rame- dian; 3 lateral; 4 de unghi naintea inseriilor musculare;

"5 de unghi n plin mas muscular ; 6 vertical de ram man- dibuiar; 7 apofiz coronoid; 8 intracapsular a condilului mandibular; 9 subcondilian nalt (extracapsular); 1 0 sub

condilian joas.

corpului mandibular) ; ascendent; / . de condil; d (fig. 10.28).

Fracturile mediane (mediosimfizare ) . situate ntre cei doi incisivi centrali inferiori, snt destul de rare (2,9% dup statistica lui Archer), ntouct simfiza mentonier este unul din locurile de rezisten ale mandibulei. Se produc de obicei prin nchiderea sau deschiderea exagerat a arcului mandibular. Foarte rar, linia de fractur trece chiar prin simfiz; de obicei trece printre cei doi incisivi centrali, continundu-se n jos parasimfizar. Cele dou fragmente fiind simetrice, iar forele musculare care se exercit fiind n echilibru, deplasarea secundar este absent. Se pot produce cel mult deplasri primare, att n plan vertical, ct i orizontal dac traumatismul a fost puternic. Clinic, bolnavii prezint echimoze mentoniere n fundul de sac vestibular sau sublingual i o plag a fibro- mucoasei gingivale ntre cei doi incisivi centrali. n micarea de nchidere a arcadelor, cele dou fragmente se deprteaz datorit traciunilor divergente ale muchilor ridictori, iar la deschidere se apropie prin aciunea centripet a suprahioidienilor, realiznd o ocluzie n armonic". Cnd se produce deplasarea primar a fragmentelor, unul este ascensionat, cellalt cobort i lingualizat; o;luzia se realizeaz numai pe fragmentul ascensionat, de cealalt parte rmnnd inocluzie. Radiografia panoramic ne ofer date cu privire la direcia liniei de fractur, rapoartele cu dinii vecini focarului. Uneori se observ, n fracturile oblice, desprinderea unui fragment triunghiular din bazilara mandibulei (fractur n lambda).

Fracturile paramediane snt localizate ntre incisivii centrali i canini, reprezentnd 15,5% din totalul fracturilor mandibulare (Archer). Deplasarea fragmentelor se poate produce primar, sub aciunea traumatismului sau secundar, sub aciunea forelor musculare, ntruct cele dou fragmente osoase nu snt simetrice. Fragmentul mare este tras n jos i napoi (fig. 10.29) (aciunea centripet a musculaturii suprahioidiene), realiznd inocluzie n plan vertical i orizontal, iar fragmentul mic este tras n sus de maseter i temporal i nuntru de cei doi pterigoidieni (fig. 10.30); cel mai frecvent, fragmentul mic are rapoarte normale de ocluzie (plana III. 1). Fracturile

Fig. 10.29 Modificarea rapoartelor de ocluzie ntr-o fractur

paratnedian de mandibul.

271

oblice n bandulier, ca i lipsa dinilor de pe fragmentele fracturate, pot accentua deplasrile secundare. Clinic se observ o plag a fibromucoasei la nivelul focarului de fractur, mobilitate anormal a fragmentelor osoase, echimoze genio-labiale i n treimea anterioar a planeului bucal. Radiografia panoramic ne d detalii referitoare la direcia liniei de fractur, gradul de dislocare al fragmentelor, precum i rapoartele cu dinii adiaceni.

Fig. 10.30 A Direcia deplasrii fragmentelor i gradul de dislocare al acestora ntr-o fractur paramedian ce trece ntre 32 i 33 (a ) i aspectul radiografiei al aceluiai caz (b) .

Fracturile laterale ( ale corpului mandibular), localizate ntre canini i molarii de minte, reprezint 19% (Rowe) i 31% (V. Popescu) din totalul fracturilor de mandibul. Se produc fie sub aciunea direct a traumatismului, prin nchiderea sau deschiderea arcului mandibular, fie indirect. n afar de deplasrile primare produse sub aciunea agentului traumatic, se produc i deplasri secundare importante sub aciunea muchilor mobilizatori ai mandibulei, favorizate de orientarea liniei de fractur i de prezena dinilor pe fragmentele osoase (fig. 10.31). Fragmentul mare este tras n jos i napoi ctre partea fracturat de musculatura suprahioidian, iar fragmentul mic

este tras n sus i nainte de maseter, temporal i pterigoi- dianul intern i eventual nuntru de pterigoidianul extern de partea fracturat (plana III .2). Dac deplasrile fragmentelor osoase snt mari, implicit se produce i o inte- resare a coninutului canalului mandibular, urmat de hemoragii importante i hipoestezii pe ramurile terminale ale nervului alveolar inferior. Clinic, bolnavii prezint tumefacii de diverse grade n regiunea ge- nian i submandibular, n dreptul focarului de fractur, echimoze sau hematoame n

planeul bucal, disfagie i mai rar tulburri respiratorii. Rapoartele de ocluzie snt modificate. Fragmentul mare este n inocluzie, n timp ce fragmentul mic poate fi n rapoarte de ocluzie normal, lingualizat sau mult ascensionat dac este edentat sau dac arcada antagonist este edentat terminal. Fragmentele osoase se pot deplasa i n plan orizontal, nclecndu-se ceea ce antreneaz

Fig. 10.31 9 Fractur lateral de mandibul prin alveola lui 36.

272

scurtri ale corpului mandibular i devieri ale mentonului. Radiografiile cel mai utilizate snt cele n inciden defilat, dar se pot utiliza i radiografiile panoramice. Pentru fracturile cu deplasare transversal (vestibulooral) se pot folosi radiografiile axiale (cu film mucat).

Fracturile unghiului mandibulei snt favorizate de curbura osului i de erupia tardiv sau chiar incluzia molarilor de minte. Reprezint ntre 17 25% din localizrile fracturilor de mandibul. Se produc att prin traumatisme directe, ct i prin traumatisme indirecte, de obicei aplicate pe brbie. Liniile de fractur pot trece n plin inserie a muchilor maseter i pterigoidian intern sau nainte.Dac linia de fractur trece n plin inserie muscular, nu se produc dislocri ale celor dou fragmente, n schimb, dac linia de fractur este situat naintea inseriei muchilor, fragmentele sufer deplasri importante i a- nume: fragmentul mare anterior este. tras n jos i napoi de muchii suprahioidieni i lateral de partea fracturat de pterigoidianul extern de partea sntoas, iar fragmentul mic posterior este tras n sus i nainte de ctre maseter, pterigoidianul intern i temporal (fig. 10.32). Clinic, n fracturile fr deplasare, se produce o tumefacie marcat a regiunii parotideo-masete- rine, cu trismus i disfagie moderat, durere la apsare lateral pe unghi sau la presiune anterioar pe menton. n fracturile cu deplasare, bolnavii prezint tumefacii voluminoase periangulo-mandibular, trismus, echimoze sau hematoame n planeul bucal de partea respectiv. Mobilitatea fragmentelor fracturate se percepe mai greu i de aceea trebuie cercetat cu mult atenie. Ocluzia poate fi modificat n sensul c fragmentul mare este n inocluzie vertical i laterodeviat ctre partea fracturat. Fragmentul distal poate fi mult ascensionat cnd direcia liniei de fractur este orientat nefavorabil sau, dimpotriv, angrenat i deci cu deplasare minim cnd direcia liniei de fractur este favorabil. Pe radiografie, n inciden defilat, se pot observa sediul i direcia liniei de fractur, rapoartele focarului de fractur cu canalul mandibular i molarul de minte, prezena unor eventuale incluzii ale molarului 3 n grosimea osului, gradul de dislocare al fragmentelor osoase.

Fracturile ramului ascendent snt ntlnite n proporie de 25% . Modalitile de producere snt att prin traumatism direct, ct i indirect, iar liniile de fractur pot fi orientate vertical, orizontal sau oblic. Fracturile verticale (fig. 10.34) snt longitudinale, situate n plin mas muscular (maseter i pterigoidian intern), merg de la marginea bazilar pn la incizura sigmoid i nu snt nsoite de deplasri ale fragmentelor. Fracturile orizontale snt transversale (fig. 10.33), situate de obicei n treimea mijlocie a ramului ascendent, iar n cele oblice linia de fractur merge de la incizura sigmoid pn la marginea posterioar a ramului. Att fracturile orizontale, ct i cele oblice, se pot nsoi de scurtri ale ramului ascendent datorit fracionrii n sus, de ctre maseter i pterigoidianul intern, a fragmentului inferior i a deplasrii fragmentului mic anterior i median, prin contracia temporalului i pterigoidianul extern. Consecina scurtrii unilaterale a ramului ascendent man-

273

dibular este devierea liniei mediane ctre partea bolnav i contactul prematur pe ultimii molari.

Clinic, bolnavii prezint tumefacii ale regiunii parotideo-maseterine, durere la presiune lateral pe ramul mandibular, trismus. Contactul prematur pe ultimii molari este nsoit de inocluzie frontal care se remite la o presiune

Fig. 10.33 Fractur orizontal cu scurtarea ramului

mandibular.

Fig. 10.34 Fractur longitudinal (vertical) de ram

mandibular.

moderat exercitat pe menton, sau chiar la o contracie mai puternic a muchilor efectuat de bolnav, realiznd ocluzia n doi timpi ; dinii intr n contact distal pe partea fracturat, apoi pe restul arcadei. Dac fractura a interesat i canalul mandibular sub spina Spix, pot aprea tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior. Radiografia de ram n inciden defilat evideniaz sediul, direcia fracturii i gradul de deplasare a fragmentelor (fig. 10.35).

Fracturile apofizei eondiliene, produse cel mai frecvent prin traumatism indirect, au o frecven care variaz de la 9,1% (V. Popescu) pn la 36%

(Curioni). Snt descrise trei forme clinice: 1. Fractura intracapsular poate avea

aspectul unei zdrobiri a capului condilian cu fragmente multiple nedetaate, cu nveliul suprafeelor articulare distrus, n care capsula este aproximativ integr, sau ca o decapitare (fractura transcondilian) (fig. 10.36), n care fragmentul superior, care este de fapt versantul articular al capului condilian, este telescopat. Zdrobirile capului condilian snt cel mai frecvent asociate cu fracturile cavitii glenoide, perforarea conductului auditiv extern i leziuni importante ale menis- cului. Clinic, se traduc prin limitarea micrilor mandibulei, dureri la palparea condi- lului n conductul auditiv extern, ale crui micri se percep nfundat, otoragie atunci

cnd se fractureaz osul timpanal sau condilul perforeaz conductul auditiv extern. Tulburrile de ocluzie snt de obicei absente. Radiografiile n inciden defilat, n inciden Parma sau inciden transorbital Beai pun n eviden forma fracturii i rapoartele capului condilian cu cavitatea glenoid.

2. Fractura extracapsular poate interesa poriunea gtului condilian; zona cu cea mai sczut rezisten a mandibulei sau baza apofizei eondiliene.

Fig. 10.35 Contact molar prematur ntr-o fractur de ram vertical man

dibular.

274

Fracturile gtului condilian, numite i fracturi subcondiliene nalte, snt cele mai frecvente (fig. 10.37). Linia de fractur secioneaz transversal gtul condilian, poriunea superioar, deci capul condilului, fiind deplasat sau chiar luxat din cavitatea glenoid prin aciunea traumatismului i a muchiului pterigoidian extern. Poriunea inferioar este ascensionat prin aciunea pteri-

Fig. 10.36 Fractur intra- capsular cu decapitarea apo-

fizei condiliene.

Fig. 10.37 Fractur extracapsular (sub- condilian nalt) cu scurtarea ramului mandibular i ocluzie n doi timpi"

(dup B e n o i s t ) .

goidianului intern i temporalului, rezultnd o scurtare a ramului ascendent mandibular. Clinic, bolnavii prezint mentonul deviat ctre partea fracturat, dureri la presiune lateral preauricular, iar la palpare n conductul auditiv externmicrile condilului snt absente; ocluzia n doi timpi este caracteristic,

3. Fractura subcondilian joas este mai rar i poate fi nsoit de dislocri ale fragmentelor (fig. 10.38), dac traumatismul este foarte puternic.Linia de fractur este, n majoritatea cazurilor, oblic n jos i napoi de la incizura sigmoid la marginea posteri- oar a ramului mandibular. Clinic, dac s-au produs dislocri ale fragmentelor, simptomele snt asemntoare cu cele din fracturile gtului condilian; dac fragmentele nu snt deplasate, ocluzia nu prezint modificri (fig. 10.39).

Fracturile apofizei coronoide (figura 10.40) snt destul de rare i se pot produce n urma unor traumatisme laterale prin nfundarea arcadei temporo- zigomatice. Se citeaz i mecanismul prin smulgere de ctre muchiul temporal. Coronoida se poate fractura complet sau incomplet. n fracturile complete, direcia liniei de fractur este oblic din incizura sigmoid n jos i anterior ctre baza apofizei. n aceste cazuri muchiul temporal tracioneaz poriunea

8Fig. 10.38 Fractur subcondilian cu n

clecarea fragmentelor osoase.

275

fracturat din apofiza coronoid n sus i nainte, sub arcada zigomatic producndu-se o limitare dureroas a deschiderii gurii. Fracturile fr deplasare snt evideniate numai prin examenul radiografie fcut n inciden defilat sau axial Hirtz.

Fig. 10.39 Principalele tipuri de fracturi ale condilului mandibular (dup R o w e i K i 11 e y).

Fracturile multiple. n traumatismele violente se produc mai multe focare de fractur, unele la locul de aciune al traumatismului, altele la distan. Fragmentele osoase sufer deplasri mari, att ub aciunea primar a agentului vulnerant, ct i secundare, sub aciunea muchilor care se inser pe mandibul. Cel mai frecvent ntlnim:

fracturi paramediane asociate Fig. 10.40 Fractur cominutiv a apofizei cu fracturi laterale sau de unghi. n

coronoide prin lovitur direct. acest caz, fragmentul osos intermediar este tracionat n jos i poate

fi basculat lingual sau vestibular, realizndu-se o inocluzie mare, fragmentele laterale snt trase n sus i nainte de muchii ridictori ai mandibulei {plana II I .3);

fracturi laterale duble localizate pe ambele ramuri orizontale: fragmentul anterior este deplasat de musculatura cobortoare a mandibulei n jos i posterior, instalndu-se frontal inocluzie vertical (plana III .4). Acest gen de deplasare poate duce, mai ales la bolnavii n stare de oc, la tulburri grave de respiraie, prin cderea limbii n faringe, sau chiar asfixie. De obicei, fragmentele laterale snt tracionate n sus, dar pot fi rotate lingual de milo- hioidian, atunci cnd snt destul de lungi sau pot fi rotate n afar de ctre muchii temporal i maseter (fig. 10.41);

fracturi mediane sau paramediane asociate cu fracturi ale ramului mandibular sau ale apofizei condiliene se nsoesc de obicei de deplasri mari cu modificri importante ale ocluziei dentare. Se pot produce ngustri ale arcului mandibular, laterodeviaii cu scurtarea ramului, contact molar de partea scurtat, inocluzie frontal ;

fracturi duble ale apofizei condiliene se ntlnesc mai frecvent la copii prin cderi pe menton. Se nsoesc de obicei de deplasri ale apofizei condiliene,

276

cu scurtarea ambelor ramuri mandibulare, contact molar bilateral, ocluzie deschis frontal, eventual ocluzie n doi timpi" (plana III .5);

fracturile cominutive au localizri multiple, direcia liniilor de fractur fiind extrem de variat, rezult numeroase fragmente osoase care sufer deplasri variate (plana IV. 1). Se produc de obicei sub aciunea unui agent

Fig. 10.41 Fractur lateral dubl de mandibul cu deplasare important afragmentelor.

vulnerant proiectat (corpi metalici, pietre de polizor, explozii, proiectile) i se nsoesc de importante leziuni ale prilor moi. De foarte multe ori, fracturile totale se asociaz cu fracturi pariale ale crestei alveolare sau poriunii, bazilare mandibulare, cu leziuni dentare multiple, avulsii, luxaii, fracturi.

Fracturile mandibulei edentate se produc n urma unor traumatisme nu prea violente, mandibula edentailor, de obicei oameni n vrst, fiind mai subire datorit atrofiei procesului alveolar, precum i structurii osoase mai puin, rezistent. Dac traumatismul a fost violent, se nsoesc de deplasri importante, uneori cu interpuneri de pri moi ntre capetele fracturate. Dac traumatismul a fost mai puin violent i nu s-au produs deplasri primare, deplasrile secundare snt mai reduse ntruct i aciunea muchilor mobilizatori este mai slab la vrstnici. Absena dinilor constituie un impediment n aprecierea raporturilor de ocluzie alte* rate, precum i a corectitudinii reducerii i imobilizrii fragmentelor fracturate (fig. 10.42).

Fracturile la copii. Rezistena mandibulei la copii, mai ales n perioada dentaiei temporare i mixte, prin prezena foliculilor dinilor permaneni, ca i prin mineralizarea^ incomplet, este mai sczut. n acelai timp ns, elasticitatea mai mare a osului i prezena unui periost mai gros, conduc la un numr mai mare de fracturi incomplete comparativ cu adulii,, sau fr deplasare n lemn verde . De cele mai multe ori liniile de fract'ur trec prin foliculii dinilor permaneni, favoriznd suprainfectarea acestora din, mediul bucal. Aceasta poate conduce la foliculite expulzive cu apariia de su-

Fig. 10.42 Fractur de corp mandibular edentat total.

27 T

puraii n focarul de fractur, ca i tulburri de cretere ulterioar a mandibulei. Prin cderile de menton la copii se pot produce fracturi ale apofizelor condi- liene, cu o simptomatologie srac, care pot scpa neobservate. Afectarea cartilajului condilian, zon de cretere a mandibulei, duce la tulburri n dezvoltarea normal a mandibulei, cu apariia de micrognatisme, latero- deviaii, asimetrii sau de anchiloze temporo-mandibulare. Pentru profilaxia acestor sechele, se impune elucidarea diagnosticului la toi copiii care au suferit lovituri pe arcul mentonier, prin examene radiografice.

Fracturile pariale ale mandibulei snt fracturi ale unor poriuni de os, continuitatea mandibulei fiind pstrat. Cele mai frecvente snt fracturile de creast alveolar. Fracturile posttraumatice ale crestei alveolare snt localizate de obicei n regiunea frontal, aceast zon fiind mai expus, dar pot fi situate i n regiunea lateral. Snt fracturi deschise n cavitatea bucal prin ruperea fibromucoasei. Se nsoesc cu deplasri vestibulare sau orale, precum i de luxaii sau fracturi ale dinilor. Se produc cel mai frecvent prin traumatisme pe dini sau pe procesul alveolar. Fracturile crestei alveolare se pot produce i n urma unor extracii dentare, cnd priza cletelui este incorect sau manoperele snt deficitar dozate (vezi extracia dentar).

Fracturile poriunii bazilare apar n urma unor traumatisme directe care acioneaz pe o poriune limitat de os i pot fi laterale sau mentoniere. Dac focarul de fractur este nchis, nu are rapoarte cu dinii, diagnosticul nu poate fi pus dect prin examen radiografie.

10.3.5. EVOLUIE

Fracturile de mandibul, reduse corect i imobilizate, se consolideaz n 46 sptmni, refcndu-se integritatea osului; consolidarea este mai scurt la copii (34 sptmni) i mai lung la btrni (68 sptmni). S-a constatat c n cazul imobilizrilor instituite imediat dup traumatism, consolidarea se produce mai repede cu 8 10 zile dect n cazul fracturilor imobilizate tardiv. De asemenea, n cazul fracturilor la care se practic o imobilizare monomaxi- lar, consolidarea se produce mai rapid cu 12 sptmni, stimulul funcional contribuind la o formare mai rapid a cluului.

Dup Kelsch i Kiener, formarea cluului se produce n patru faze:1) calus fibrino-proteic (faza hemoragico-exsudativ) care dureaz 68 zile;2) cluul fibros sau condroid (faza fibro-condroid) ntre a 6-a i a 8-a zi i a 16-a i a 18-a zi; 3) cluul osos primitiv (faza osificrii provizorii) ncepe s se formeze dup a 16 a 18 z i; 4) cluul osos definitiv (faza osificrii definitive) dup 4 sptmni, la copii mai devreme. Formarea cluului este influenat de: vrsta bolnavului (cu ct este mai naintat n vrst, cu att consolidarea se face mai lent); anumite stri fiziologice (la gravide, la femei n perioada de lactaie, consolidarea se realizeaz mai greu); tipul constituional (la picnici i la cei cu deficite staturale, prin tulburri hipofizare, se produce o consolidare mai lent); factorii alimentari (prin lipsa proteinelor din alimentaie, evident n timpul rzboaielor, n lagrele de prizonieri); factori mecanici: reducerea i imobilizarea incorect duc la ntrzieri n consolidare, imobilizarea tardiv i, uneori, imobilizarea prelungit prin punerea n inactivitate a osului, pot duce la consolidri ntrziate.

278

10.3.6. COMPLICAII

Pot fi imediate, secundare i tardive. Dintre complicaiile imediate amin" tim ocul, ntlnit mai ales la politraumatizai i asfixia, atunci cnd exist corpi strini sau secreii n cavitatea bucal, care pot fi antrenate n cile aeriene, sau n urma fracturilor duble ale arcului mandibular, cnd limba cade n faringe provocndu-se o asfixie mecanic; comoia cerebral este datorat transmiterii vibraiilor impactului masei cerebrale. Alteori pot coexista fracturi ale mandibulei cu leziuni cranio-cerebrale. n aceste situaii, pe primul plan se afl urgena neurochirurgical i numai dup rezolvarea acesteia vom trat leziunile mandibulei; hemoragia din focarul de fractur nu este de obicei important i se oprete spontan sau prin imobilizarea de urgen. n cazul fracturilor cu dislocri mari, pot aprea hemoragii mari prin lezarea vaselor din canalul mandibular. Aceste hemoragii se exteriorizeaz n cavitatea bucal sau difuzeaz n prile moi, cel mai de temut fiind hematomul disecant al planeului bucal; leziunile nervoase apar n fracturile cu decalaje mari care intereseaz i canalul mandibular. Se produc hipoestezii sau anestezii prin elongare, compresie sau chiar secionarea nervului alveolar inferior ntre capetele fracturate.

Dintre complicaiile secundare, infecia este cea mai frecvent, fiind favorizat de faptul c fracturile din poriunea dentat snt deschise n cavitatea bucal, contaminndu-se din mediul septic bucal nc din primele ore dup accident ; fracturile deschise la tegumente se contamineaz n 68 ore. Focarele de fractur pot fi contaminate de la procesele patologice de origine den-

Fig. 10.43 e Fractur de corp mandibular cu o eschil din bazilar complicat cu supuraien focarul de fractur.

tar sau parodontal i de la chisturile osoase supurate, cnd fractura s-a produs n os patologic. De asemenea, traumatismele pot produce mortificri ale dinilor din vecintatea focalelor de fractur, ceea ce favorizeaz apariia infeciilor secundare. Prezena unor mici fragmente osoase libere n focarul de fractur creeaz condiii favorabile apariiei supuraiilor (fig. 10.43). Pro

279

cesele infecioase din focarele de fractur pot fi localizate periosos sau difuz n lojile nvecinate (submandibular, submental, sublingual, obraz etc.). Aceste supuraii, fiind n vecintatea unei plgi deschise n cavitatea bucal, au o cale de drenaj i, cel mai frecvent, snt limitate (fig. 10.44).

Fracturile de mandibul se pot complica cu osteite sau osteomielite, acestea fiind favorizate de mediul septic bucal, de prezena corpilor strini sau

a fragmentelor osoase detaate, de dini cu procese patologice periapicale situate n focarele de fractur i de reducerea i imobilizarea tardiv a fragmentelor osoase fracturate.

Complicaiile tardive pot fi: consolidarea ntrziat, pseudartroza, constricia, consolidarea vicioas, anchiloza temporomandibular.

Consolidarea ntrziat este considerat meninerea mobilitii anormale a fragmentelor osoase dup 8 10 sp- tmni de la reducere i imobilizare. Se datorete unor factori generali ca : avitaminoze, deficiene ale metabolismului fosfo-calcic, alterri ale metabolismului proteic, insuficiene hipofizare, para- tiroidiene sau suprarenale i unor factori locali cum ar fi: interpunerea de pri

moi ntre fragmentele osoase fracturate, reducerea i imobilizarea tardiv i incorect, apariia de supuraii n focarul de fractur.

Pseudartroza se instaleaz n cazurile n care lipsa de consolidare depete 6 luni. De obicei, apare dup fracturile cu pierderi de substan osoas (fracturi cominutive cu fragmente detaate, fracturi n os patologic sau fracturi complicate cu osteomielite ale capetelor fracturate etc.) i n fracturi n care imobilizarea nu s-a fcut corect, persistnd un grad de mobilitate al fragmentelor. n aceste cazuri, ntre capetele osoase, apare un esut condroid care nu evolueaz ctre un esut osteoid, ci spre formarea unei bariere de esut fibrocartilaginos, instalndu-se pseudartroza fibro-condroid. Dup ntinderea diastazisului dintre capetele fracturate i esutul fibro-conjunctiv care se gsete ntre bonturile osoase, pseudartrozele pot fi: s t r n s e cu capetele osoase n contact, legate prin puni de esut conjunctiv dens, l a x e cu capetele osoase apropiate, legate prin puni slabe i elastice de esut conjunctiv, care permit micri destul de ample i b a l a n e , n care capetele osoase fracturate snt la distan unul de altul, iar punile de esut conjunctiv dintre bonturi permit o mobilitate ampl a acestora (fig. 10.45). Clinic, se constat mobilitate anormal n focarul de fractur, deformaii ale etajului inferior al feei datorate dislocrii fragmentelor osoase, tulburri funcionale de masticaie i fonaie. Imaginea radiografic arat o rotunjire a capetelor fracturate, care snt densificate, corticalizate i o lips de substan ntre cele dou bonturi fr puni osoase de legtur.

Consolidarea vicioas apare cnd nu s-a fcut imobilizarea, dup imobilizri incorecte sau suprimarea precoce a dispozitivelor de imobilizare; se traduce prin deformaii mandibulare ale etajului inferior al feei, tulburri de ocluzie cu alterri ale fizionomiei, masticaiei i fonaiei.

Fig. 10.44 Mecanismul apariiei unei supuraii n focarul de fractur (dup

R o w e i K i 11 e y).

2 8 0

Constricia mandibulei apare dup fracturi ale ramului, condilului sau apofizei coronoide i se datoreaz cicatricelor din grosimea muchilor ridictori sau cicatricelor mucoase sau cutanate retractile (vezi patologia articulaiei temporomandibulare).

Fig. 10.45 Pseudoartroz balan dup fractur cominutiv a arcului anterior mandibular.

Anchiloza temporo-mandibular apare dup fracturi intracapsulare ale apofizei condiliene, prin formarea de calus ntre cavitatea glenoid i condil. Se ntlnete ndeosebi la copii, fiind nsoit de afectarea cartilagiului condilian de cretere i de anomalii grave de dezvoltare de tipul micrognatismului sau retrognatismului mandibular.

10.3.7. TRATAMENT

Urmrete reducerea fragmentelor n poziie corect i imobilizarea lor cnd exist deplasri osoase i contenia fragmentelor fracturate, cnd fractura este fr deplasare. Se apreciaz o reducere i o imobilizare corect dup rapoartele de ocluzie care trebuie s fie ct mai aproape de normal; cu ct reducerea i imobilizarea snt fcute mai precoce, cu att riscurile de apariie a complicaiilor snt mai mici.

Cnd fractura se nsoete i de plgi mici ale limbii, buzelor, obrazului, se vor sutura naintea reducerii i imobilizrii, dac se consider c, prin manoperele de imobilizare, nu se vor tensiona suturile. n cazul plgilor ntinse delabrante, cu decolri mari, care deschid larg cavitatea bucalv sutura plgilor i refacerea prilor moi se va efectua numai dup ce fractura a fost redus i imobilizat. Este obligatorie seroprofilaxia antitetanic, iar antibioterapia se instituie dac este necesar. Dac fractura nu este nsoit de plgi ale prilor moi, reducerea i imobilizarea fragmentelor fracturate se va face dup o prealabil asanare a cavitii bucale, constnd n irigaii cu soluii slab antiseptice, ndeprtarea cheagurilor, a secreiilor i depozitelor moi, detartraj i tratamentul provizoriu al cariilor, precum i extracia resturilor radiculare i a dinilor mobili din focarele de fractur, dac aceste

281

extracii se pot face cu uurin. Dac dinii din focarul de fractur snt bine implantai, se temporizeaz extracia pn cnd ntre capetele fracturate se organizeaz un calus fibros (aproximativ 15 zile), pstrarea acestora ajutnd la reducere i imobilizare. La bolnavii tineri cu dinii vecini focarului de fractur bine implantai, chiar dac linia de fractur trece prin apexul lor, se poate practica extirparea coninutului camerei pulpare cu obturaie corect de canal; n aceste cazuri s-a ncercat cu succes chiar rezecia apical la mono- radiculari.

Reducerea n poziie corect se poate face manual sub anestezie tron- cular periferic, atunci cnd exist angrenri, telescopri, basculri sau prin traciune elastic intermaxilar, cnd repoziionarea se poate face fr dificulti sau se urmrete o dezangrenare lent a fragmentelor fracturate. Reducerea sngernd se folosete mai rar i anume n cazurile n care fractura se afl pe un segment edentat n zona unghiului mandibular, retromolar, n cazul interpunerilor de esuturi moi ntre capetele fracturate sau n instituirea tardiv a tratamentului, cnd a nceput deja s se organizeze cluul fibros.

Imobilizarea se poate realiza ortopedic i chirurgical: imobilizarea ortopedic utilizeaz dispozitive i aparate confecionate

de medic sau n laborator, dup o amprent a arcadei dentare, sau dispozitive preconfecionate care se pot adapta;

imobilizarea chirurgical are indicaii mai restrnse i nu se poate practica dect n condiii de spitalizare.

Imobilizarea de urgen se poate aplica chiar la locul accidentului sau ntr-un cabinet stomatologic fr dotri speciale, realiznd o diminuare a durerii, micornd hemoragia i riscul de asfixie, cnd fractura favorizeaz cderea limbii. Pentru imobilizarea de urgen se folosesc:

fronda mentonier un dispozitiv simplu, util n mai toate fracturile mandibulei, cu excepia fracturilor la edentaii neprotezai, ca i n cazurile

Fig. 10.46 Bandaj gipsat men- Fig. 10.47 Frond mentoniertocefalic. i capelin.

de fracturi cu deplasri n sens orizontal. Fronda se compune dintr-un dispozitiv din srm sistem grtar pnz, metal sau acrilat, care se aplic pe menton i un dispozitiv cranian din pnz sau gips. Cele dou dispozitive se unesc prin benzi elastice de cauciuc, imobiliznd mandibula pe maxilar prin intermediul arcadelor (fig. 10.46 i 10.47);

282

ligaturile interdentare monomaxilare care realizeaz o coaptare a fragmentelor fracturate. Se folosete n acest scop srma moale de oel inoxidabil de 0,30,4 mm. Ca tipuri de ligaturi pot fi: ligatura hipocratic srma de imobilizare trece n 8 n jurul coletului a 24 dini, de pe fiecare fragment, vecini focarului de fractur, strngndu-se la unul din capete (fig. 10.48).

Fig. 10.49 Ligatura n scar Ponroy.

Fig. 10.48 Ligatura hipocratic.

Este indicat n fracturile fr deplasare, n fracturile crestei alveolare i pentru imobilizarea dinilor luxai; ligatura n scar Ponroy (fig. 10.49) const ntr-o srm ce trece pe faa vestibular i oral a unui grup mai mare de dini (8 10), cte 4 5 de fiecare parte a focarului de fractur care se

tsocete la un cap. Se trec apoi interdentar anse din srm n U , care trec : jurul primei ligaturi i se rsucesc vestibular; unde exist bree de eden-

tape se aplic un cilindru de acrilat (ca un val de ocluzie) de dimensiunea din- . Uaiura n punte solidarizeaz cele dou fragmente prin ligaturi de srm

283

trecute separat i rsucite n jurul coletului a 23 dini (fig. 10.50), de o parte i de alta a focarului de fractur. Se evit s se pun asemenea ligaturi pe dinii care se gsesc n focarul de fractur. Dup ce s-au redus fragmentele n poziie corect, se solidarizeaz capetele rsucindu-le ntre ele, trecnd n punte peste focarul de fractur ;

atelele monomaxilare snt confecionate din srm semirotund sau rotund de 1,2 mm, care se aplic vestibular i solidarizeaz cele dou fragmente dup ce au fost reduse n poziie corect prin ligaturi trecute inter- dentar n jurul coletului i rsucite peste atel. Ca sisteme de aele monomaxilare se mai pot utiliza: arcul Pont (fig. 10.51) constituit din dou inele cu un

Fig. 10.52 Procedeul Schuchardt.

sistem de fixare pe faa oral; vestibular, inelele au un tub n care se' nurubeaz extremitile filetate ale unei aele, care va solidariza fragmentele fracturate; procedeul K . Schuchardt (fig. 10.52) indicat pentru fixarea unei aele monomaxilare pe o dentaie mai puin retentiv, evitnd lezarea paro-

284

doniului marginal; folosete o atel semirotund de 1,5 mm lime i lung ct este necesar, pe care se sudeaz perpendicular fragmente de atel de aceeai grosime, msurnd 2 mm. Aceast atel, fixat de dini cu srm de 0,3 mm, este tencuit cu acrilat autopolimerizabil, care ptrunde sub punctele de contact i n spaiile edentate, fr a atinge parodoniul; procedeul Risdom

Fig. 10.53# Procedeul Risdom (dup R o w e i K i l l e y ) .

(fig. 10.53) folosete o srm de 1 mm diametru, rsucit n jurul coletului ultimului molar de fiecare parte a mandibulei, suficient de lung pentru a depi linia median. Cele dou capete rsucite se leag n punte i formeaz o atel care se fixeaz pe fiecare dinte cu o srm de 0,3 mm trecut inter- dentar;

ligaturile interdentare intermaxilare se folosesc pentru fixarea fragmentelor osoase fracturate ale mandibulei de maxilar, prin intermediul dinilor: ligatura Leblanc (fig. 10.54): se fixeaz prin rsucire cte o ligatur n jurul coletului a doi dini antagoniti, dup care se unesc tot prin rsucire imobiliznd de maxilar mandibula n ocluzie corect. Nu se fixeaz niciodat ligaturi pe dinii din imediata vecintate a focarului de fractur; ligatura Ivy (fig. 10.55): se folosete un fir de srm de 0,4 mm, care solidarizeaz cte doi dini antagoniti de pe maxilar i mandibul ; ligatura Stout (fig. 10.56) utilizeaz o srm moale de 0,5 mm, trecut vestibular, ocolind coletul ultimului sau penultimului molar i apoi trece prin spaiile dintre dini, pe deasupra i apoi pe sub srma vestibular, lsnd buclele mai lungi pentru a putea fi ulterior rsucite. Dup rsucire se practic aceeai tehnic i la arcada opus, buclele ligaturii inferioare fixndu-se de cele ale ligaturii de pe maxilar cu srm (rigid) sau cu inele de cauciuc (elastic); ligatura Obwegeser (fig. 10.57) este asemntoare cu ligatura lui Stout, cu deosebirea c tehnica este uurat prin pregtirea prealabil a srmei, ndoit astfel nct s conformeze faa oral a dinilor.

Imobilizarea definitiv trebuie s asigure a bun contenie a fragmentelor, s menajeze integritatea parodontal, s permit o igien corespunztoare i, bineneles, alimentaia bolnavului. Se realizeaz cu dispozitive ortopedice sau chirurgicale, monomaxilare sau bimaxilare.

Fig. 10.54 Ligatura Leblanc.

285

XXcvX

'

Dispozitivele monomaxilare snt indicate n fractuiile fr deplasare saucu deplasare mic, precum i n fracturile pariale. Se folosesc: aele metalice,sine linguale, ine duble vestibulo-linguale (Kersting), gutiere, proteze par

iale subtotale. atelele metalice vestibulare din

srm semirotund de 1,2 1,5 mm, se fixeaz pe dini prin ligaturi cu srm de 0,3 mm. Se folosesc i ca dispozitive provizorii de urgen, dar pot rmne i pentru imobilizarea definitiv dac s-a obinut o bun contenie a fragmentelor n ocluzie corect.Atelele pot fi modelate n laborator pe model, pentru a se adapta mai bine pe faa vestibular a dinilor. De asemenea, pot fi fixate de dini i cu inele metalice cimentate (fig. 10.58 i fig. 10.59, a) sau coroane metalice, atelele fiind sudate la elementele de agregare (fig. 10.59, b), inele linguale snt dispozitive protetice acrilice (fig. 10.60) realizate n laborator dup amprente, pe modele reduse. Reducerea se face secio- nnd modelul la nivelul focarului sau focarelor de fractur, dup care, n funcie de arcada antagonist, fragmentele fracturate se aranjeaz n ocluzie corect, soli- darizndu-le cu gips (fig. 10.61). Aplicarea inelor se face dup reducerea fragmentelor fracturate n poziie corect, de obicei sub anestezie; inele duble vestibulo-orale (Kersting) snt dispozitive care se aplic vestibular i oral, solidarizate printr-o

Fig. 10.58 Atel metalic vestibular, fixat pe molari cu inele i ligaturi de

srm pe restul dinilor.

: : se confecioneaz de asemenea pe modelul redus (fig. 10.62). Indi-^ .i major a acestor ine o constituie fracturile cominutive cu deplasri ' - l in orizontal; protezele pariale sau totale pot constitui, la purttorii de

10 59 Atel cu butoni fixat pe cu inele cimentate (a ) i atel con-

:L c j butoni fixat pe dini cu coroane e:alice (dup K r ti g e r) ( b ) .

Fig. 10.60 in lingual fixat pe dini cu ligaturi de srm.

287

proteze, mijloace de imobilizare eficiente. Ele se asociaz de obicei cu o traciune cranio-mandibular cu frond sau cu dispozitive intermaxilare (aele fixate pe dini atunci cnd acetia mai exist) i traciune elastic.

Fig. 10.61 Realizarea modelului redus.

Fig. 10.62 @ ine duble vesti- bulo-orale tip Kersting.

Dispozitivele bimaxilare snt cel mai mult folosite, realiznd imobilizarea rigid sau elastic a mandibulei fracturate, prin intermediul dinilor, la maxilarul superior.

Imobilizarea rigid se realizeaz cu ajutorul ligaturilor de srm ntre dinii de pe mandibul i antagonitii lor de pe maxilar; o imobilizare de urgen rigid, dac a reuit s realizeze o bun reducere i contenie a fragmentelor fracturate, poate rmne ca imobilizare definitiv.

Imobilizarea elastic se realizeaz cu ajutorul unor dispozitive (aele) prevzute cu butoni, fixate pe dini i traciune intermaxilar cu inele din cauciuc. Atelele pot fi preconfecionate din srm groas (fig. 10.63) de 1,2

288

1,5 mm (aele Hauptmayer), din tabl inoxidabil groas de 0,4 mm stanat (fig. 10.64) sau confecionate n laborator din srm cu butoni sudai, pe modele, dup amprent. Fixarea atelelor pe dini se poate face prin ligaturi de

Fig. 10.63 Imobilizare cu aele ondulate din srm

srm trecute interdentar (fig. 10.65), cu inele sau cape metalice turnate, care se cimenteaz pe dini. Inelele sau capele metalice se adapteaz pe dini apoi, peste ele, se ia o amprent i pe model se vor suda atelele vestibulare ct mai corect adaptate. La maxilar se aplic o singur atel pe toat lungimea arcadei dentare, iar la mandibul, unde de obicei exist deplasri, se fixeaz cte o atel pe fiecare fragment (atela va fi ntrerupt n focarul de fractur) ] pentru a putea efectua o traciune elastic dirijat n funcie de direcia deplasrii fragmentelor.

Dispozitivele cranio-mandihulare snt dispozitive fixate pe craniu i care tracioneaz mandibula, fixnd-o pe maxilar prin anumite dispozitive exobucale. n afara clasicei fronde mentoniere i capelin din pnz, piele sau :hiar gipsat, exist dispozitive craniomen- toniere preconfecionate (Darcisac, casca Gi- nestet) (fig. 10.66). Fig. 10.64 Imobilizare cu aele

Tratamentul chirurgical. Indicaiile trata- ;tan;.ate dm ^bia de 0,4 mm i . . , . - i a , , a o tractiune elastica mtermaxilara

m on tu lu i chiru rgical ^ Snt^ m i restrnss. 0 6 (atela se ntrerupe la nivelul fo-=recurge la el atunci cnd dispozitivele protetice carului de fractur).

Fig. 10.65 Imobilizare cu aele i traciune elastic intermaxilar a unei fracturi de mandibul cu deplasare. Dup reducere raporturile de ocluzie s-au normalizat.

nu pot asigura o reducere i imobilizare eficient. Este indicat n: fracturile cominutive, fracturile cu deplasri importante, fracturile retrodentare sau de unghi, fracturile angrenate greu de redus, fracturile cu interpoziii de pri moi, fracturile la edentati.

Chirurgie buco-maxilo-facial c. 685 289

Osteosinteza const n descoperirea chirurgical a focarului de fractur, reducerea fragmentelor sub control vizual direct i fixarea capetelor osoase cu ajutorul firelor metalice, plcuelor miniaturizate sau broelor. Calea de abordare este cutanat sau endobucal (mai rar). Ca tehnic, printr-o incizie sub- mandibular, se descoper focarul de fractur, se reduc fragmentele osoase n

ftt.Fig. 10.66 Casca preconfecionat Ginestet.

poziie corect, apoi se foreaz la 1 cm de focarul de fractur, n fiecare fragment osos, orificii (unu sau dou), de fiecare parte, avnd grij s nu se lezeze pachetul vasculo-nervos mandibular. Ligatura de srm (fig. 10.67), trecut prin orificii de o parte i de alta a focarului, va trebui s fie sensibil perpendicular pe linia de fractur. Ligaturile de srm pot fi singulare, duble,

290

paralele, n cruce, n nur, n ans etc. (fig. 10.68). Dup sutura plgii, se instituie imobilizarea mandibulei pe maxilar, prin dispozitivul aplicat preoperator.

Coaptarea fragmentelor osoase se mai poate face i cu ajutorul unor plcue metalice (osteosinteza cu plac) (fig. 10'. 69) n jgheab, sau drepte, care se aplic pe marginea bazilar sau vestibular i care se fixeaz de os prin uruburi cu

Fig. 10.69 Osteosinteza cu plac metalic a unei fracturi duble de mandibul (aspectpre-i postoperator).

291

pas i vrf tios (gutierele Aubry, Palfer-Sollier, Luhr). Plcuele de tip Visse miniaturalizate se aplic pe faa vestibular a osului, pe cale endo- sau exo- bucal, fixnd capetele fracturate prin cte dou uruburi ce trec prin plac n os, de fiecare parte (fig. 10.70) (Thorn, Arlotta, Champy).

Fig. 10.70 Tehnica osteosintezei cu plac metalic ( C a p o z z i ) .

Solidarizarea fragmentelor osoase se poate face i cu ajutorul unor substane chimice (osteosinteza chimic). Golovin i Novojilov au utilizat un amestec de rin cu fin de oase i pulbere de fibrin-produsul osteoplast , iar Mandarino i Salvatore au utilizat un produs pe baz de polimer-poli- stiren.

Coaptarea fragmentelor reduse se poate face i cu ajutorul unor broe metalice din oel inoxidabil trecute transfocal osteosinteza cu broa metalic (Ipsen, Baret, Brown, Thoma). Broa poate trece ntre canalul mandibular i corticala bazilar, traversnd focarul de fractur sau la distan de focar i unind cele dou fragmente osoase.

Fixatorul extern, descris de Val de Grase, Bercher i Ginestet n 1934, realizeaz coaptarea i imobilizarea fracturilor cu ajutorul unor dispozitive metalice (cuie sau uruburi), fixate n fragmentele osoase, la distan de focarele de fractur, ele fiind unite prin bare metalice externe (bare de conexiune). uruburile sau cuiele se trec transcutan, cel puin cte dou pe fiecare fragment osos, ct mai aproape de marginea bazilar, strbtnd ambele corti- cale osoase (fig. 10.71).

Serclajul perimandibular (B lack-Ivy). Fragmentele mandibulare edentate snt reduse n poziie corect printr-un dispozitiv intrabucal (proteza pacientului sau o in lingual din acrilat, realizat dup o amprent); Fixarea protezei sau a inei linguale la mandibul se face cu fire circumfereniale

292

trecute Ia distan de focarul de fractur n jurul corpului mandibular. Capetele firelor se scot n cavitatea bucal i se rsucesc peste proteza sau ina lingual (fig. 10.72). Filipescu folosete i un tutore rigid aplicat exobucal, mandibula fiind imobilizat ntre ina lingual sau protez i tutorele rigid.

Fig. 10.72 Serclajul mandibular Black-Ivy (dup A r c h e r ) .

Suspendrile la distan. Mandibula poate fi fixat pe maxilar cu ajutorul unor fire de srm la orificiul piriform (fig. 10.73), al crui unghi infero- extern se descoper printr-o incizie paramedian n vestibulul superior. Protejnd mucoasa nazal, se foreaz un orificiu de 3 4 mm pe marginea osoas. Prin orificiu se trece o srm de 0,3 0,4 mm, care se scoate prin plag n vestibul, dup care se face sutur. Firul se solidarizeaz la atelele mandibulare fixate pe dini. n general snt necesare dou ligaturi, cte una pe fiecare fragment fracturat (suspendarea se poate realiza i la spina nazal anterioar) (fig. 10.73, b).

Suspendarea la rebordul orbitar inferior se realizeaz descoperindu-1, pe cale cutanat, printr-o incizie palpebral inferioar. Dup decolarea perios- tului de pe rebordul orbitei, se foreaz un orificiu prin care se trece un fir metalic de 0,300,40 mm. Cu un ac Reverdin, firul metalic se introduce n contact cu osul pe faa anterioar a maxilarului i se scoate n vestibulul superior, unde capetele firului se rsucesc, realiznd o bucl. Pe aceast bucl

293

se fixeaz firul ce suspend mandibula. Suspendarea se face bilateral, dup care se sutureaz plaga cutanat.

Suspendarea se poate realiza i printr-un orificiu realizat n apropierea marginii inferioare a malarului sau de arcada zigomatic (Skalaud) (fig. 10.74).

o bFig. 10.73 Imobilizarea fracturilor de mandibul prin suspendarea la orificiul piriform (a)

i spina nazal (b).

CFig. 10.74 Imobilizarea fracturilor de mandibul prin suspendarea la rebor- dul orbitar inferior ( a ) , la arcada zigomatic (b) i la apofiza frontal a

malarului ( c ) .

294

Prin procedeul Federspiell se realizeaz fixarea de maxilar a mandibulei fracturate cu fire trecute transjugal din vestibul la un dispozitiv cranian (casc de gips, arc pericranian etc.) (fig. 10.75).

10.3.8. INDICAII DE TRATAMENT N FUNCIE DE FORMA ANATOMO-CLINIC

Alegerea tratamentului adecvat se face n funcie de forma anatomo-clinic a fracturii, de ansamblul rapoartelor dintre mandibul i maxilar, de sensul i amplitudinea dislocrii fragmentelor osoase fracturate, de prezena dinilor i de starea lor pe ambele arcade, de asocierea unei fracturi cu alte localizri la mandibul, etajul mijlociu, neurocraniu, ca i de vrsta bolnavilor i de starea lor general.Nu exist un tratament ablon, fiecare form anatomo-clinic necesitnd un tratament individualizat, uneori fiind necesar S se apeleze Fig. 10.75 Procedeul Federspiell. la mai multe tipuri de aparate de contenie.

Fracturile mediane (medio-simfizare), dac snt fr deplasare, se pot imobiliza cu ajutorul unui aparat monomaxilar, fie arc prefabricat, fie o atel semirotund fixat pe dinii ambelor fragmente sau cu in lingual acrilic, prevzut cu croete i ei pe creast, n cazul unor edenii pariale. Cnd exist deplasarea fragmentelor, se indic imobilizarea cu aele cu butoni i traciune elastic intermaxilar. n aceste cazuri, atela mandibular trebuie obligatoriu ntrerupt la nivelul focarului de fractur, pentru a se putea traciona difereniat fiecare fragment, pn se obine o ocluzie normal.

Fracturile laterale beneficiaz de reducere i imobilizare cu aele cu butoni i traciune elastic intermaxilar. Dac exist o angrenare antero-posteri- oar a fragmentelor fracturate, la nceput se face o traciune elastic divergent, ulterior traciunea verticalizndu-se pn se realizeaz ocluzie normal. Dac prin traciune elastic s-a obinut o bun reducere, se poate renuna la gumele de traciune, dup cteva zile nlocuindu-le cu ligaturi din srm aplicate pe butonii atelei. Acest lucru se face pentru a nu deplasa dinii prin aciunea exercitat de inelele elastice i a permite o igien bucal mai bun. n cazul n care fragmentul mic (distal) este edentat, pentru reducerea n poziie corect se aplic o in lingual cu val de ocluzie, contenia fcndu-se cu ajutorul traciunii elastice intermaxilare pe fragmentul mare mandibular, cu ajutorul atelelor metalice fixate pe dini. Dac fragmentul mic are implantai pe el unul sau doi dini, nu se poate aplica o atel metalic cu butoni i se va practica o ligatur rigid a acestuia i pe dinii antagoniti de pe maxilar.

n fracturile unghiului mandibular aflate n plin mas muscular, contenia fragmentelor se poate face cu ajutorul unei fronde mentoniere, a unui blocaj rigid realizat prin ligaturi interdentare de srm sau cu aele metalice cu butoni fixate pe dini i traciune elastic intermaxilar. n cazul fracturilor care trec naintea inseriilor musculare, se ntlnesc deplasri mai ales cnd linia de fractur este oblic dinainte-napoi i de la creast ctre bazilar. Fragmentul posterior fiind tracionat puternic nainte i in sus, se poate ncerca mpingerea sa napoi i n jos cu ajutorul unei ine linguale cu val de ocluzie sau chiar un rulou de mee iodoformate, aplicnd bineneles pe fragmentul mare anterior aele cu butoni i traciune elastic

295

intermaxilar. De cele mai multe ori ns, metodele de reducere i contenie snt cele chirurgicale (osteosintez cu fir sau cu plcu metalic).

Fracturile transversale ale ramului vertical al mandibulei, dac nu snt nsoite de deplasri, imobilizarea cu ajutorul unei fronde i traciunea mento- cranian timp de 23 sptmni snt suficiente. Dac fractura se nsoetede deplasarea fragmentelor n sens vertical (telescopare), se produce scurtarea

ramului care necesit o imobilizare intermaxilar i traciune elastic asociat cu nlarea ocluziei pe ultimul molar de partea fracturat, cu un cpcel (fig. 10.76), gutier acrilic (pe un singur dinte). n cazul fracturilor verticale (longitudinale), neexistnd deplasri ale fragmentelor fracturate, un b locaj rigid intermaxilar (tip Ivy, de exemplu) pentru 10 12 zile este suficient, dup care, n mod obligatoriu, micrile trebuie reluate pentru a nu se institui

Fig. io.76 nlarea ocluzei cu cpcel constricia mandibulei.acrilic ntr-o fractur de condil. n fracturile intracapsulare ale

condilului mandibular, n care nu se pro- dtice o scurtare a ramului i deci nu apar tulburri de ocluzie, imobilizarea nu este necesar dect pentru o scurt perioad de timp (o sptmn), dup care se va trece la mobilizare progresiv cu micri de propulsie pentru a combate redoarea articular, a favoriza reconformarea zonei afectate i a preveni instalarea anchilozei. n fracturile extracapsulare cu scurtarea ramului mandibular, se ncearc repoziionarea corect a fragmentelor i contenia lor, mai nti ortopedic; se aplic o traciune elastic intermaxilar pe aele cu butoni fixate pe dini, cu nlarea ocluziei pe partea fracturat la nivelul ultimului molar, cu ajutorul unui cpcel acrilic gen gutier sau cu ajutorul unei coroane ecuatoriale al crui capac este mai nalt. Prin traciunea n sens anterior, aplicat pe mandibul, se realizeaz un ax de balans la nivelul feei ocluzale a ultimului molar, care se va traduce prin dezangrenarea celor dou fragmente. Imobilizarea i traciunea n aceste fracturi nu vor trebui s depeasc dou sptmni, dup care se suprim nlarea ocluziei, lsndu-se pentru nc o sptmn o traciune elastic intermaxilar mai slab (cteva gume elastice), care s permit uoare micri n articulaia temporomandibular. n cazul n care reducerea prin metode ortopedice nu a dat rezultate, condi- lul continund s fie deplasat i ramul mandibular scurtat, se descoper chirurgical focarul de fractur pe cale preauricular i se practic reducerea n poziie corect sub control vizual. Contenia celor dou fragmente se poate face cu fir metalic (osteosintez) sau cu scoabe care intr numai n corticala osoas.

Fracturile apofizei coronoide, dac nu snt nsoite de dislocri, nu necesit tratament special ci doar mobilizarea precoce a mandibulei; dac fragmentul de coronoid deplasat jeneaz micrile mandibulei, se indic ablaia acestuia.

Fracturile la copii. Datorit formei dinilor, a dimensiunilor acestora, ca i a proceselor de rizaliz, n fracturile cu deplasare nu se pot institui traciuni elastice intermaxilare. La copii se practic reducerea manual a fragmentelor osoase fracturate sub anestezie general i contenia acestora cu ajutorul unor gutiere acrilice confecionate n laborator, dup amprent, pe model redus (secionat). Gutierele se fixeaz pe dini cu ciment oxifosfat sau acrilat autopolimerizabil (fig. 10.77). n cazul fracturilor condiliene bilaterale cu decapitare sau deplasarea capului condilian anterior, se folosete

296

cu bune rezultate traciunea anterioar a mandibulei la o tij fixat pe un dispozitiv cefalic, ancorarea traciunii fcndu-se fie de o gutier metalic turnat sau acrilic, fixat pe dinii arcadei inferioare, fie cu ajutorul unui crlig metalic, transcutan trecut deasupra punctului gnathion (Delaire-Capozzi-Rossi).

Fracturile la edentai, dac nu snt nsoite de deplasri sau acestea nu snt de prea mare amploare, beneficiaz, n cazul purttorilor de proteze, de imobilizarea mandibulei pe maxilar, prin intermediul protezelor, asociat cu o traciune cu o frond mentonier. Cnd bolnavii , nu au proteze, se pot confeciona pentru imobilizare fie proteze, fie plci acrilice cu val de ocluzie. Cnd deplasrile snt mari sau exist impedimente n reducerea corect a fragmentelor (interpunere de esuturi moi), se indic osteosintez cu fir sau plac metalic, dup care se pot aplica protezele bolnavilor i traciune cu frond mentonier. n cazul unor deplasri importante ale capetelor fracturate, sau atunci cnd se colaboreaz mai greu cu bolnavul (pacieni politraumatizai, in stare de oc, stri senile avansate etc.), se prefer imobilizarea monomaxi- lar cu ajutorul protezei sau a uneigutiere acrilice fixate cu fire circummandi- bulare (serclajul perimandibular). Se poate folosi acest serclaj utiliznd numai protezele sau asociind un tutore extern, mandibula fiind practic fixat intre dou aele cu ajutorul unor fire metalice nnodate la piele de burdo- neturi (Filipescu).

Fracturile duble se imobilizeaz cel mai frecvent prin blocaj intermaxi- lar, traciunea elastic fcndu-se n sens opus deplasrilor pentru a realiza c ocluzie corect. n aceste cazuri blocajul intermaxilar poate fi asociat cu isteosinteza cu fir de srm sau plac.

Fracturile cominutive necesit, cel mai frecvent, asocierea de dispozitive acrilice confecionate pe model redus, cu traciuni intermaxilare i, eventual, osteosinteza. Adeseori este necesar un prim dispozitiv care dez- ^-greneaz fragmentele, dispozitiv care se nlocuiete ulterior cu un altul care va realiza contenia fragmentelor fracturate.

10.3.9. NGRIJIRILE BOLNAVILOR CU FRACTURI DE MANDIBUL

n cazul dispozitivelor monomaxilare, care permit o alimentaie aproximativ normal, se va urmri meninerea unei igiene bucale riguroase. Bolnavi- I:r :Irora li s-au fcut blocaje intermaxilare este necesar s li se asigure o alimentaie corespunztoare, moale, pasat, dar complet, bogat n proteine, s minerale i vitamine, pentru a asigura formarea ct mai rapid a calusu-

Igiena bucal se va menine prin splaturi foarte dese cu soluii slab antiseptice sau alcaline. Bolnavii vor fi sftuii s se clteasc n gur pentru a indepirta toate resturile alimentare. Snt foarte utile jeturile de ap de la un irigator sau chiar de la sifon, cu un efect mecanic favorabil pentru nde-

. resturilor alimentare, dar i pentru masarea gingiei. Splatul cu r - - . pe dini este permis n msura n care nu se deplaseaz capetele srme- lar ie liatur. Oricum, peria trebuie s realizeze un masaj gingival. Cu toate Ez^rvirile date se produce o uoar iritaie a parodoniului marginal, care se

Ic. cteva zile dup ndeprtarea dispozitivelor de imobilizare.

Fig. 10.77 Gutier acrilic confecionat pe model redus pentru imobilizarea fracturilor de mandibul la copii.

297

10.4. FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI

Etajul mijlociu al feei, format din osul maxilar, oasele zigomatice, nazale, lacrimale, etmoidul, vomerul i apofizele pterigoide, este constituit ntr-un bloc unitar, strns legat de craniul neural. Rareori fracturile de la acest nivel snt localizate la un singur os, de obicei extinzndu-se i la celelalte oase cu care se articuleaz; din aceast cauz sistematizarea fcut de Le Fort n 1902 a liniilor de fractur nu mai corespunde n totalitate.,

Rowe i Killey clasific aceste fracturi astfel: fracturi cu component dento-alveolar: a) fracturi de creast alveo

lar, tuberozitate,. bolt palatin; b) fracturi orizontale inferioare subzigo- matice (Guerrin sau Le Fort I ) ; c) fracturi orizontale mijlocii piramidale sub- zigomatic" (disjuncii cranio-faciale joase-Le Fort I I ) ;

fracturi combinate centrale i laterale: a) fracturi suprazigomatice numite i disjuncii cranio-faciale nalte (Le Fort I I I ) ; b) disjuncii inter- maxilare; c) fracturi suprazigomatice asociate cu disjuncii intermaxilare, cu fracturi ale tavanului orbitei i ale osului frontal;

fracturi care nu intereseaz dinii i alveolele: a) ale regiunii centrale (oase nazale, sept nazal, apofiz frontal maxilar sau etm oid); b) fracturi care intereseaz osul i arcada zigomatic (complexul zigomatico-maxilar).

Aceast clasificare dup criterii topografice, n raport cu dinii i alveolele, ncadreaz aproximativ toate formele anatomo-clinice de fracturi ale etajului mijlociu, care innd seama de etiologia extrem de variat, mbrac aspecte greu de sistematizat.

Fig. 10.78 Mecanismul de producere al fracturii de etaj mijlociu al feei prin izbirea piramidei nazale ( a) : n impactul antero-posterior al feei primul contact l ia proeminena mentonie-

r (b ) (dup R o w e i K i l l e y ) .

Din etajul mijlociu maxilarul este, n general, protejat de ocuri prin piramida nazal i proeminena mentonier pe linia median, de oasele zigo- matice lateral (fig. 10.78). Incidena fracturilor de etaj mijlociu este mai mic dect la mandibul (ntre 1130%), cu toate c structura este mai puin rezistent.

ba

298

10.4.1. ETIOLOGIE

Factorii etiologici ai fracturilor de etaj mijlociu snt n ordine: accidentele de circulaie, agresiunile, accidentele de munc, cderile accidentale, accidentele de sport, loviturile produse de animale etc.

10.4.2. MECANISM DE PRODUCERE

Cel mai frecvent, se produc printr-un mecanism direct, traumatismul acionnd fie pe maxilar, fie pe proeminenele nazal sau zigomatic. Direcia agentului vulnerant, intensitatea traumatismului i locul de aplicare, pot provoca fracturi pariale sau totale, cu sau fr dislocri ale etajului mijlociu al feei. Mecanismul indirect este mai rar ntlnit, fractura producndu-se prin lovituri pe mandibul sau cderi pe arcul mentonier, situaii n care mandibula izbete violent maxilarul prin intermediul arcadelor dentare.

10.4.3. FORME ANATOMO-CLINICE

Clasificarea, n funcie de interesarea poriunii dento-alveolare, a etajului mijlociu ncadreaz majoritatea formelor clinice ntlnite n practic. fl A. Fracturi cu component dento-alveol/ar. Snt cele mai frecvente fracturi ale etajului mijlociu al feei, putnd interesa osul, parial sau total.

Fracturile pariale intereseaz fragmente limitate din regiunea alveolo- palatin a etajului mijlociu. Se ntlnesc mai multe forme clinice:

a. F r a c t u r a c r e s t e i a l v e o l a r e (fig. 10.79) are ca etiologie loviturile directe, zona frontal fiind mai expus, fracturile laterale de creast

Fig. 10.79 Fractur a crestei alveolare de la 21 la 24 cu fractura apexurilor lui 22 i 24.

fiind destul de rare. n zona frontal, fragmentul fracturat, cu dini implantai pe el, se desprinde parial, rmnnd fixat la periost sau se poate desprinde complet (fig. 10.80). Clinic, bolnavii prezint plgi sngernde, vestibulare sau palatinale, cuchimoze labiale. Fragmentul osos mobil este situat mpreun

299

cu dinii n vestibulo- sau palatopoziie, mai rar ntlnindu-se deplasrile n plan vertical (coborre sau intruzie); dinii pot fi luxai, avulsionai sau fracturai.

Fracturile laterale , care intereseaz creasta alveolar la diverse niveluri, se produc n urma unor traumatisme directe, liniile de fractur fiind de cele mai multe ori oblice, unice sau duble. Cnd snt duble, delimiteaz un fragment

Fig. 10.81 Fracturi pariale de maxilar : 1 frontal; 2 tuberozitate

(dup A r c h e r ) .

care se detaeaz de maxilar (fractura lui Hurt n inim de carte de joc). Clinic, bolnavii prezint echimoze palatine i vestibulare, plgi ale fibromu- coasei gingivale. Poriunea de os detaat se afl n vestibulo- sau palatopoziie, sau fragmentul este cobort, situaie n care ocluzia se realizeaz numai pe acesta, n rest dinii rmnnd n inocluzie. Clinic, pe lng mobilitatea anormal a fragmentului respectiv, prezint hemoragii importante prin deschiderea foselor nazale sau a sinusurilor maxilare. Radiografiile panoramice sau semiaxiale evideniaz linia de fractur, interesarea dinilor, a foselor nazale, a podelei sinusului maxilar etc. (fig. 10.81);

b. f r a c t u r a t u b e r o z i t i i se produce de obicei n timpul extraciei molarilor superiori, cnd se execut manevra de luxare distal cu elevatorul. Linia de fractur are o direcie oblic spre distal i, n funcie de mrimea fragmentului fracturat, poate deschide sau nu sinusul maxilar (vezi extracia dentar) ;

c. f r a c t u r a b o l i i p a l a t i n e se ntlnete de obicei la copii i se produce prin neparea cu corpuri ascuite (creion, b, tuburi, andrele) inute ntre dini n momentul cderii. Se produc plgi ale fibro-mucoasei palatine i fracturi ale bolii, cu apariia de comunicri buco-nazale. Clinic, plgile au margini anfractuoase, uneori i vlul palatin este sfiat, snge- reaz abundent, iar la explorare prin plgile respective se ptrunde n fosa nazal. Bolnavii prezint epistaxis, refluarea lichidelor prin nas n timpul deglutiiei, vocea nazonat.

Fracturile totale intereseaz etajul mijlociu al feei, depind osul maxilar, extinzndu-se la celelalte oase ale viscerocraniului i, uneori, baza craniului;

a. f r a c t u r i l e o r i z o n t a l e i n f e r i o a r e (fractura Guerin sau Le Fort I) (fig. 10.82) se produc sub aciunea unor traumatisme directe

300

Fig. 10.80 Fractur a crestei alveolare frontale superioare.

aplicate pe arcadele alveolo-dentare anterior sau lateral, dar se descriu i mecanisme indirecte cum snt loviturile pe menton, gura fiind nchis n momentul impactului. Linia de fractur trece deasupra proceselor alveolare prin peretele extern al foselor nazale, fosa canin, tuberozitatea maxilar, apofizele pterigoide n poriunea inferioar, vomer i cartilagiul septal, des- prinznd complet potcoava maxilarului i bolta palatin de restul masivului

Fig. 10.82 Fractur Le Fort I (G u e r i n): a. fa; b. profil.

facial. Clinic, se gsesc echimoze labio-geniene n fundul de sac vestibular, bolta palatin paraalveolar, vlul palatin, dureri la presiune n fundul de sac vestibular i retrotuberozitar. Mobilitatea anormal este mai evident n sens transversal, dar este de mai mic amploare dac nu este interesat vomerul i cartilagiul septal. Tulburrile de ocluzie snt moderate. Se pot ntlni: retrognatism moderat n deplasrile posterioare sau ocluzie ncruciat n deplasrile laterale. Radiografia cea mai indicat este cea panoramic. Ea d detalii cu privire la direcia liniei de fractur, rapoartele cu fosele nazale, sinusul maxilar, tuberozitatea, apofizele pterigoide, de asemenea raporturile cu apexurile dinilor, precum i gradul de dislocare a fragmentului maxilar fracturat. n dislocrile sagitale, radiografiile de profil pot oferi date suplimentare privind amploarea dislocrii i direcia de deplasare;

b. f r a c t u r i l e o r i z o n t a l e m i j l o c i i ( p i r a m i d a l e , s u b - z i g o m a t i c e Le Fort I I ) (fig. 10.83) snt fracturi produse de traumatisme care acioneaz direct pe regiunea median a etajului mijlociu. Linia de fractur este oblic n jos i napoi, trecnd prin oasele nazale sau chiar la jonciunea osteo-cartilaginoas, apofiza ascendent a maxilarului, osul lacrimal, traverseaz apoi rebordul orbitar, de obicei la nivelul gurii infraorbi- tare, podeaua orbitei rmnnd ntreag, coboar oblic spre distal pe peretele antero-lateral al sinusului maxilar, pe sub osul zigomatic spre tuberozitate i treimea mijlocie a apofizei pterigoide, peretele extern al fosei nazale, ntre meatul inferior i mijlociu, vomerul, septul cartilaginos. n acest mod, osul maxilar este desprins de craniu, realizndu-se o disjuncie cranio-facial joas sau transmaxilar. Se mai descrie o linie de fractur n care fractura nu intereseaz oasele nazale (Wassmund).

Clinic, bolnavii prezint tumefacia accentuat a feei nsoit de echimoze palpebrale inferioare i nazo-geniene, pre:um i chemozis conjunctivo- bulbar. Faa este turtit antero-posterior, cu pstrarea reliefului oaselor zigo-

301

matice, nasul aplatizat, mai ales dac fractura se nsoete de o dislocare mai important (plana IV, 2). Bolnavii pot prezenta epifora i epistaxis pe ambele narine, emfizem subcutanat. Endobucal se gsesc echimoze n fundul de sac vestibular superior i modificarea rapoartelor de ocluzie n sens vertical i sagital, ocluzie deschis frontal, cu retrognaie prin bascularea napoi a maxi-

3

21

Fig. 10.83 Liniile de fractur orizontale ale etajului mijlociu al feei:1 Le Fort I ; 2 Le Fort I I ; 3 Le Fort III.

larului fracturat, nsoit de ocluzie invers; alteori, cnd exist i deplasri laterale, ocluzia este ncruciat. Mobilitatea maxilarului fracturat este prezent i se asociaz cu mobilitatea piramidei nazale i treimea intern arebordului orbitei. Datorit dislocrilor osoase, se ntlnesc i tulburri de sensibilitate ce constau n parestezii, hipo-sau anestezie pe teritoriul nervului infraorbitar i palatin anterior.

Examenul radiografie (fig. 10.84) precizeaz direcia liniei de fractur, gradul de interesare osoas, rapoartele focarelor de fractur cu cavitile

orbitare, nazale, sinuzale etc. Incidenele cele mai uzitate snt: ceasemiaxial, cea antero-posterioar, precum i incidena de profil pentru a aprecia gradul de dislocare antero- posterior. Pentru aprecierea gradului de interesare a orbitei se pot folosi i tomografiile care ofer date suplimentare.

B. Fracturile combinate, centrale i laterale intereseaz poriunea mijlocie, poriunea lateral zigomatic, avnd i component dento- alveolar.

a. F r a c t u r i l e o r i z o n t a l e s u p e r i o a r e (disjuncii cranio-faciale nalte Le Fort III) se produc n urma unor traumatisme violente aplicate pe glabel (lovituri, cderi, izbituri, proiecie de ageni vulnerani etc.) sau lateral pe osul zigomatic. Linia de fractur intereseaz oasele nazale la nivelul suturii fronto-nazale, apofiza ascendent a maxilarului, oasele lacrimale, suprafeele orbitare ale etmoidu-

Fig 10.84 Radiografia unui bolnav cu frao turi orizontale Le Fort I, II i III.

302

lui, peretele inferior al orbitei, pn la fanta sfeno-maxilar, peretele extern al orbitei prin sutura fronto-malar, apofiza pterigoid la baz, n apropierea inseriei sfenoidale, arcada temporo-zigomatic, lama perpendicular a etmoi- dului i vomerul, producnd desprinderea complet a masivului facial de baza craniului.

Clinic, bolnavii prezint deformaia feei prin nfundarea n totalitate a etajului mijlociu, inclusiv piramida nazal i oasele zigomatice, brbia prnd mai proeminent, echimoze palpebrale superioare i inferioare bilaterale n ochelari, edem palpebral, che- mozis, echimoze conjunctivo-bulbare, epifora, emfizem subcutanat (plana IV , 3). Dislocarea pereilor orbitari, precum i hematoamele intraorbitare, dau tulburri oculare importante: diplopie, exoftalmie sau enoftalmie.Mobilitatea anormal att n plan vertical, ct i orizontal, este evident; de multe ori, la nchiderea i deschiderea arcadelor dentare, maxilarul, nasul i oasele zigomatice se ridic i coboar.Malocluzia este datorat deplasrii pos- tero-inferioare a maxilarului i const n retrognatism maxilar cu ocluzie deschis frontal i contact molar. Dac se asociaz i deplasrile laterale, apare ocluzia ncruciat. Deplasrile se dato- resc n cea mai mare msur forei aplicate i direciei acesteia i mai puin aciunii exercitate de muchi (pteri- goidian intern, constrictor faringian superior i orbicularul pleoapelor). n afara acestor fracturi orizontale,Wass- mund, Rauer i Reichenbach descriu o variant a fracturilor Le Fort III, in care oasele nazale rmn fixate la baza craniului, fractura trecnd pe sub ele.

Examenul radiografie se practic n incidena semiaxial (cea mai indicat), dar uneori snt indicate i radiografii de profil (fig. 10.85) pentru a evidenia gradul dislocrii antero-posterioare; radiografiile de orbit i tomografiile pot oferi date n plus cu privire la fracturile podelei sau peretelui median al orbitei, precum i eventuale fracturi ale plafonului orbitei sau lamei ciuruite a etmoidului.

b. D i s j u n c i i l e i n t e r m a x i l a r e s a u f r a c t u r i l e m e d i o - s a g i t a l e intereseaz arcada alveolo-dentar, podeaua nazal, bolta palatin i corpul maxilarului pe linia median (fig. 10.86). Fractura se produce prin nscrierea arcadei inferioare n cea superioar, n loviturile ^plicate pe brbie de jos n sus (fig. 10.87). Se produce o lrgire brusc a arcadei superioare, cu despicarea sa pe linia median. Clinic se descriu: plag a fibromucoasei gingivale ntre cei doi incisivi centrali, care se prelungete n bolt pe palatul dur, echimoze vestibulare i n vlul palatin; mobilitatea anormal se caracterizeaz prin micri n plan orizontal (muctur n armo-

Fig. 10.85 Radiografie de profil ntr-un caz de disjunctie cranio-facial nalt (Le

Fort III)

303

nic) i const n lrgirea i ngustarea diastemei n timpul nchiderii i deschiderii arcadelor dentare. Alteori, n deplasrile importante, se poate constata exognaie, arcada superioar nscriind complet n ea arcada inferioar.

Fig. 10.87 Mecanismul de producere a unei disjuncii intermaxilare prin lo

vire pe menton.

Se mai descriu i alte tipuri de fracturi care se ncadreaz n categoria fracturilor combinate astfel:

fractura Walther const n asocierea a dou linii de fractur orizontale (Le Fort I, II sau III) cu o fractur vertical, de obicei median, mprind etajul mijlociu n patru fragmente (fig. 10.88);

fractura Richct este o fractur Le Fort II unilateral, asociat cu o fractur mediosagital, desprinzndu-se complet o jumtate de maxilar (fig. 10.89).

c. F r a c t u r i l e m u l t i p l e i c o m i n u t i v e snt de o mare varietate. Liniile de fractur nu se includ n nici una din formele descrise, exis- tnd multe linii care se ntretaie ntre ele i avnd drept rezultat multiple fragmente osoase. Se nsoesc de obicei de leziuni importante ale esuturilor moi i chiar de pierderi de substan osoas. Aceste politraumatisme faciale apar de obicei dup accidente de circulaie, explozii, mpucturi, lovituri de copit de cal, muctur de urs etc. Sinusurile, fosele nazale,- orbita pot fi deschise, reliefurile snt modificate, datorit deplasrii contururilor osoase ale feei, producndu-se veritabile mutilri faciale ale bolnavilor.

10.4.4. DIAGNOSTIC

Fracturile de etaj mijlociu cu interesarea componentei dento-alveolre se bazeaz pe semnele clinice comune: deformaia feei, deplasrile osoase cu tulburri de ocluzie, mobilitatea anormal a fragmentelor fracturate,

Fig. 10.86 & Radiografia de fa intr-un caz de disjuncie intermaxilar.

304

ca i pe alte semne (epistaxis, epifora, tulburri oculare, emfizem subcutanat, tulburri de sensibilitate). La examenul clinic, este necesar s se acorde o atenie deosebit depistrii eventualelor leziuni asociate, n mod special celor craniocerebrale, care pot pune viaa bolnavului n pericol. Aceste leziuni trebuie diagnosticate nc de la primul contact cu bolnavul, ele avnd priori-

Fig. 10.88 9 Fractur orizontal de Fig. 10.89 Fractur Richet (dupmaxilar de tip Le Fort I combinat A r c h e r ) ,cu disjuncie intermaxilar (Walther)

(dup A r c h e r ) .

tate n cadrul tratamentului de urgen. Este greu de presupus c o fractur care intereseaz etajul mijlociu al feei nu este asociat cel puin cu elemente de comoie cerebral, care se pot remite mai greu sau mai rapid. Examenele radiografiee snt indispensabile.

10.4.5. EVOLUIE

n general, fracturile de etaj mijlociu prezint un potenial de vindecare deosebit, consolidndu-se mai rapid dect cele ale mandibulei. Aceasta se datorete structurii spongioase a osului i vascularizaiei deosebite. Astfel cluul fibros se formeaz n 8 10 zile, dup patru sptmni produendu-se consolidarea cu dispariia mobilitii anormale. Consolidarea rapid poate determina fixri n poziii vicioase a fragmentelor atunci cnd nu s-a intervenit la timp i nu s-au fcut o reducere i o imobilizare corect.

10.4.6. COMPLICAII

Complicaiile pot fi imediate, secundare i tardive. Complicaiile imediate, ce apar n primele ore dup traumatism, snt deosebit de grave i pot pune viaa bolnavului n pericol. Pe primul plan se situeaz ocul traumatic, hemoragia, tulburrile respiratorii i comoia cerebral.

Complicaiile secundare snt infecioase, fiind favorizate de deschiderea focarelor de fractur n caviti septice (gur, nas, sinusuri) sau, la exterior, de prezena dinilor sau a corpilor strini n focarele de fractur. Pot aprea supuraii sinuzale sau ale obrazului. Osteomielita maxilar posttraumatic. este mai rar ntlnit dect la mandibul i are o evoluie favorabil.

20 Chirurgie buco-maxilo-facial c. 685 305

Complicaiile tardive snt date de consolidrile vicioase, atunci cnd reducerea i imobilizarea nu s-au fcut la timp sau au fost incorect efectuate. Rezultanta acestor consolidri vicioase snt deformaii faciale cu alterarea fizionomiei prin nfundarea etajului mijlociu cu aplatizarea feei (retrognaia superioar), asimetrii faciale n cazul unor devieri laterale ale maxilarului. Consolidrile vicioase se pot nsoi i de malocluzii, cu tot cortegiul de neajunsuri ce rezult de aici: tulburri de masticaie i fonaie. Tot n cadrul acestor sechele se ntlnesc uneori comunicri buco-nazale sau buco-sinuzale, care snt urmarea fracturilor cu pierderi de substan la nivelul bolii palatine sau crestei alveolare.

10.4.7. TRATAMENT

n primul rnd, tratamentul se va adresa tulburrilor grave imediate care pot pune viaa bolnavului n pericol (hemoragia, asfixia, ocul, comoia sau contuzia cerebral). Sngerarea se produce att de la fa, ct i din fosele nazale sau chiar din zona lamei ciuruite a etmoidului. Tulburrile respiratorii se datoresc aspirrii de snge, vomismente, mucus, fragmente de proteze, sau cnd maxilarele snt deplasate mult posterior, producndu-se i o nchidere a orofaringelui, sau cnd snt asociate fracturi de mandibul care fac imposibil protracia limbii care cade napoi. ocul traumatic este prezent n traumatismele violente i necesit o individualizare i o terapie adecvat. Hemoragiile mai greu de jugulat snt cele din fosele nazale, care impun asocierea tamponamentului anterior cu cel posterior. Tulburrile respiratorii necesit eliberarea oricrui obstacol anatomic sau mecanic care ar mpiedica o ventilaie normal, bineneles cu condiia pstrrii reflexului laringian i a integritii centrilor respiratorii bulbari. Cu totul excepional se va recurge la traheostomie i anume cnd lipsete controlul limbii, exist o retropoziie maxilar mare cu edem marcat al faringelui i glotei, hemoragia nazo-farin- gian nu poate fi controlabil, respiraia este necorespunztoare de cauz periferic sau central. Orice semn de iritaie neurologic central impune un examen neurochirurgical.

Prevenirea complicaiilor infecioase se va face prin antibioterapie administrat ct mai precoce n doze mari: Nu se va neglija nici profilaxia anti- tetanic. Se va asigura o igien riguroas prin splturi bucale cu soluii antiseptice, dezinfecii nazale, igien ocular.

Tratamentul de urgen al fracturilor de etaj mijlociu va urmri o fixare provizorie a masivului facial, pentru a combate durerea, a diminua hemoragia, a permite o respiraie normal i a putea transporta bolnavul. Imobilizarea de urgen blocheaz etajul mijlociu pe baza craniului cu ajutorul mandibulei. n acest scop se folosesc bandajele mento-cefalice i frond mentonier. Se pot folosi, de asemenea, n fracturile verticale i oblice, ligaturile din srm n punte, care unesc grupuri de dini de o parte i de alta a liniei de fractur, aele monomaxilare din srm semirotund de 1,2 mm, fixate prin ligaturi de dini, aele preconfecionate (vezi fracturile de mandibul). n fracturile orizontale, cnd mandibula nu poate mpinge eficient maxilarul spre baza craniului, se poate folosi dispozitivul n zbal", care const dintr-o baghet de lemn sau metal, lung de 25 cpi, aplicat pe faa ocluzal a premolarilor superiori. Bagheta iese din gur pe la comisuri, capetele fiind tracionate de un dispozitiv trecut peste vertex.

Tratamentul definitiv se poate realiza prin metode ortopedice, chirurgicale sau combinat. Fracturile de creast alveolar se imobilizeaz de obicei cu

306

plci palatinale din acrilat, confecionate pe model redus; fragmentul de creast, mpreun cu dinii, poate fi meninut n poziie corect fie prin croete din srm, fie prin ligaturi din srm care trec prin placa palatinal i interdentar. n fracturile de tuberozitate se confecioneaz plci palatinale cu prelungiri posterioare care vor conteniona poriunea fracturat. Perforaiile

a b

Fig. 10. 90 Plac palatinal cu musti" (a ) i gutier metalic cu musti'' (b)(dup K r ii g e r).

de bolt palatin se protejeaz cu plci palatinale. n fracturile pariale cu deplasri marcate n plan vertical, dac fragmentul este cobort, se poate aplica o traciune intermaxilar pe partea sntoas; dac fragmentul este intrudat, traciunea elastic se va aplica pe acesta pentru a-1 cobor.

Fracturile orizontale, tip Le Fort I, II sau III, se imobilizeaz prin metode ortopedice folosind un dispozitiv cefalic i unul bucal. Dispozitivul cefalic const dintr-o capelin din gips sau pnz, care are ataate bare sau crlige laterale de traciune. Exist i dispozitive cefalice preconfecionate (casca Ginestet, casca Budin, aparatul cranio-facial Darcisac). Dispozitivul bucal este o plac palatinal executat dup amprenta maxilarului, care are ataate dou bare metalice din srm de oel de 1,5 1,8 mm, ce ies din cavitatea bucal la nivelul comisurilor i merg pe faa extern a obrajilor pn la lobul urechii (se mai numesc i musti) (fig. 10.90). Dac nu se folosete placa palatinal, aceste anse metalice se pot suda la o gutier metalic turnat ce se fixeaz pe dini sau la aele metalice fixate pe dini prin ligaturi, inele metalice sau coroane. Barele metalice exobucale (mustile) au pc ele ndoituri sau crlige sudate, prin intermediul crora se efectueaz traciunea elastic cu inele de cauciuc pe dispozitivul cefalic, fixnd astfel n poziie corect etajul mijlociu fracturat de baza craniului. n cazul fracturilor cu dislocare antero-p