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ORIGINALIEN. ANZEICHEN EINEI~ ItELATIVEN NEBENNIERENRINDENINSUFFIZIENZ

BEI D E R A N W E N D U N G YON K A T I O N E N A U S T A U S C H E R N * . Vorl~ufige Mit te i lung.

V o n

K. I t . P ~ F F ~ . Aus der Medizinischen Universit/itsMinik Mal'b~trg a. d. Lahn (Direktor: Prof. Dr. H, E. BOOK).

I n frf iheren Mi t t e i lungen wurde der E inf lug des Na t r i umen tzuges m i t Hi]re yon K a t i o n e n a u s t a u - sehern (KA) auf die Po lya r t h r i t i s r h e u m a t i e a und die H y p e r t o n i e besehr ieben s' ~. Abgesehen yon signi- f i kan t en Ver/~nderungen der Corticoid- und 17-Keto- s te ro idaussche idungen im t t a r n , wie sic e rs tmals yon P F E F F ~ und STAUDINGER u n d unabhi~ngig yon diesen y o n St~i)tmg~ und Mal~TI be i N a - ~ e i e r K o s t fest- ges te l l t wurden, t r a t e n bei de r Po lya r th r i t i s rheuma- t i ea u n t e r l angdaue rnde r Anwendung y o n K A zu- nehmende Sehmerzen an den Gelenken und in ein- zelnen FiiHen sogar echte E x a e e r b a t i o n e n des Leidens auL Bei e iner groBen Anzah l yon H y p e r t o n i k e r n wurde u n t e r de r gleichen B e h a n d h m g ein AbfM1 des B lu td ruckes beobaeh te t .

Diese k l in ischen Bef lmde gehen, wie PF~FFER s, WOLFF, PFn~TE~ und J a ~ i i R ~ c ~ ~ zeigten, in einer Reihe y o n F~l len m i t deu t l i chen Syml? tomen einer r e l a t iven Nebennierenr indeninsuff iz ienz einher. Doch s tehen solehe Beob~ch tungen sehe inbar m i t den his tologisehen U n t e r s u c h u n g e n der Nebenn ie renr inde (NNR) i m W i d e r s p r u c h ; denn zahlre iehe Au to ren fanden u n t e r N a - E n t z u g eine ak t iv i e r t e Driise, u n d zwar urn so ausgepr~igter, je s tg rker der N a - E n t z u g war ~-~. N a e h E ~ s n n d naeh F ~ Y 5 k a n n bei e rhebl iehen Na-Ver lus ten z. B. d u t c h in t raper i toneMe Glueosespi i lung ( G ~ ) fiber das S t a d i u m der m a x i m a l ges te iger ten F u n k t i o n eine ErsehSpfung der NNI~ und d a m i t eine vollsti~ndige NNi~-Insu~fizienz herbeigeff ihr t werden. - - E in ld iniseh i~hnliehes S t a d i u m h a b e n wir be i der Verwendung von K A n u t d a n n beobaeh te t , wenn die N N I ~ - F u n k t i o n sehon be i Behand lungsbeg inn n ieh t r o l l kompens i e r t war. Als M a g s t a b dieser S t f r u n g d ien te de r AbIM1 des N a im Se rum und das Abs inken der Alkal i reserve. Bei de r Mehrzahl de r m i t K A b e h a n d e l t e n F~l le konn te de r Organismus abe t den Na-Sp iege l auf rech te rhMten; das S~ure-Basen-Gle ichgewicht b l ieb unver~nder t . W e n n t r o t z d e m ein Abfa l l des B lu td ruckes oder eine Ver- seh leehterung im Minisehen Bi ld de r Polyar thr i~is r h e u m a t i e a e in t ra ten , so k o n n t e n diese S y m p t o m e am ehes ten als eine S t f r u n g der Steroidverteilung, oder nach PFE~rE~ ~ und STAUDINGEt¢ MS , ,Addisonismus" a m Gefi~Bsystem n n d an den Gelenken gedeu te t werden. Diese ErM~rung gewinnt an Wahrschein l ieh-

* Die Arbei~ wurde mi t Unterstfl tzung der Deutschen Forschungs- gemeinsclm~t ausgeffihrL

ke i t bei der Vors te lhmg, d a g die S tero ide u n t e r den gegebenen Bedingungen in ers ter Linie mi t dem Mecha~ n ismus der Na -Konse rv i e rung ve rknf ip f t sind. W a r eine solehe Auffassung r ieht ig , so dur f t en auch StS- rungen des Kohlen~aydratstoffwechsels im Sinne eines e rhShten K o M e n h y d r a t v e r b r a u e h s bzw. e iner ein- gesehr~nkten Glykoneogenie e rwar t e t werden.

Versuchsanordnung und Ergebnisse. Bisher tiegen Unte~suchnngen an insgesamt 10 PaVientcn

mit verschiedenen Krankheiten vor (Tabelle 1). Im niich- ternen Zustand wurde in jedem Falle eine Doppelbelastung mit 2)< 50 g Glucose per os (SwavB-TmtvaOTTscher Versueh) ausgcffihrt und in Abst~nden yon 20 min tier Blutzucker nach der Methode yon HAGE:~OR~-JE~sE~T bestimmt. Die 2. Glu- cosegabe wurde 120 min nach Beginn des Versuches verab- reicht. In der Tabelle 1 sind lediglieh die 1. Phase, also naeh einfacher Belastung und die HSehstwerte naeh der 2. Belastung in den Abbildungcn dagegen Beispiele des ganzen Versuchs- ablaufs dargestellt. - - Die ersten Versuehe bei den Probanden wurden im AnsehhiB an eine normale, Na-haltige KIinikkost ausgeffihrt. Im Anschlul3 daran erfolgte, die Umstellung auf Na-arme Kost mit gleiehzeitiger Vembfolgung yon 60g KA (Natrantitl). Wahrcnd dieser Behandhngsperiode wur- den in verschiedenen Abst~nden crneute Glueosebelastun- gen mit Untersuchung des Blutzuckers wie beschrieben aus- geffihrt. In nur 2 F/~llen wurde die gleiche Untersuehtmg nach erneuter Na-Belastimg unter Weglassen des KA und in einem weiteren Falle, bei dem g]eichzeitig mit dem KA 50 mg Cortison pro die verabfolgt wurden, noehmals wieder- holt (Tabelle I, ]?all 3 und 5).

U n t e r der Anwendung yon K A wurde bei al len Un te r suehungen die Nivel t ie rung de r Blu tzueker - gipfel, d. h, eine ges te iger te Zucker to le ranz beobach te t . I n den F~l len 3 und t 0 de r Tabel le t r a t diese Vermin- de rung des 131utzuekeranstiegs sehon in den e rs ten be iden Tagen naeh de r K A - B e h a n d l u n g ein, w~hrend sic bei den i ibr igen en t sp reehend un t e r such ten F/~llen ers t naeh dem 3. Tage s i ch tba r win'de. N a e h neuer- l ieher Be las tung m i t Na- re icher K o s t wurde be i de r r e l a t i v k le inen FMlzahl eine langsame Einregul ie rung auf den Ausgangswer t b e o b a c h t e t (Abb. 2 u n d Fa l l 3 de r Tabelle) . D u t c h die Anwendung yon Cort ison wurde t ro tz de r fo r tgese tz ten K A - B e h a n d l u n g s ine , , s te ro iddiabet i sehe B l u t z u e k e r k u r v e " gewonnen.

Zwei besonders wieht ig erseheinende Beobach tun - gen seien auslf ihr l ieher da rges te l l t :

1. Triim., IrIeinrieh, 44 Jahre. Diagnose: Hyperinsulinis- mus. 1948 erstmals Kopfsehmerzen-und Schwindelgefiihl

Der Firma'Sie, gmund, Berlin-3~ariendor~, sei an dieser Stelte fiir die grogztIgige Oberlassung ihres Pr~parates gedankt.

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460 K.H. PFEFF~a: Relative Nebennierenrindeninsuffizienz bei der Anwendung yon Kationenaustauschern. Klinische Wochenschrif~

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morgens nfichtern. Auftreten yon hypo. glyk/~mischen Anf/~llen bei Arbeitsbe- lastung, 1950 erste klinische Beobachtung. Die Blu~zucker-Niich~ernwel~e lugen zwi- sehen 40 und 50 rag-%. ±N%ch Regelung der Di~t tra~ eiae geringfiigige Besserung auf. Trotzdem blieb der Kranke in .der Folgezeit nicht ohne An.f~lle. Erneute Klinikeinweisung fin September 1954; die Blutzuckerwerte waren gegeniiber frtiher unver/~ndert. Die Glucosebelastung nach STAuB-TRAuGOTT (Abb. 1) zeigte ein diabetisehes Profil, das ~us einem hypoglyk/~misehen I~tiehternwert hervor- ging, und sprach, ebenso wie eine kurz- fristige Glykosurie, f/ir eine mangelhafte Anpassung regulatorischer Faktoren. Bei der Laparo~omie am 5. 10. 54 (Prof. Z ~ K ~ ) kormte kein Insulom gefunden werden. Es erfolgte die Resektion des Pankrea.sschwanzes. :Nach kurzfristiger postoperativer Besserung traten erneut frfihmorgendliche hypoglyk/~mische An- f/~lle auf, die im Gegensatz zu der Vor- periode durch n~chtliche Zuckergaben ~-erhindert werden konnten. Durch ACTH- bzw. Cortisonbehandlung wurde die Hypo-

~- glyk~mie nicht entscheidend gebessert; die Glucosebelastung zeigte keine )~nde- rung der Toleranz gegeniiber der Vor- periode. Lediglich die n~chtliche Anfalls-

~0 neigung wurde vermindert. Eine Woche o naeh der Beendigung der ACTH-Behand- ~-~ lung erhielt der Kranke t/~glich 3 X 20g K~.

Das Befinden versehlechterte sieh dar- unter rapide und zwang zum Absetzen des Medikamentes nach dem 2. Tage. Die am 3. Tag durehgefiihrte Glucose-

+ belastung ffihrte zu eiaer deutlichen Abflachung des Zuckerprofils.

2. Max., Marita : 20 gahre. Diagnose : Cushing-Syndrom bei ~rN-Carcinom mit multiplen Metastasen. Im Vordergrtmd des Krankheitsbildes standen Hypertonie und latenter Diabetes. Die/~u[~eren Krank- heitszeichen mit der typischen Fettver- ~ilung, Striae, Acne, Hirsutismus n .a . wiesen auJ~erdem darauf bin, dab die Steroidproduktion des Tumors androgene, gluco- und mineralotrope Substanzen, ent- halten mu~te. ~ach Doppelbelastung mit Glucose wurde eine typische diabetische Blutzuckerkurve gewonnen (Abb. 2). Unter dem Einflu$ yon 3 X 20 g KA t~g- lieh sunken die Blutzuckerspitzen ab bei gleichzeitiger besonders diastoliseher Blut- drucksteigerung. Die anschlieBende koch- salzfreie Kost erhShte die Blutzucker- gipfel erneut, wahrend der Blutdruek paraAoxerweise kta~zfristig abs~nk.

Besprechung der Ergebnisse, U n t e r de r Behand lung m i t I ( A

wurde bei den b i sher u n t e r s u c h t e n F~l len eine Abf lachung der B h t - z u c k e r k u r v e n n a c h Glucosebelas tung beobach te t . Diese Befunde d i i r fen

$ vergl ichen werden mi t t i e rexper imen- te l len Ungersuchungen yon I~(~L~ 7, de r bei t e i l p a n k r e a t e k t o m i e r t e n dia- be t i schen Rat~en u n t e r Stressbe- d ingungen eine Verminderung der G]ykosur ie ~ests~ellte und annahm, dal~ dieser Vorgang auf e iner , ,gerieh- t e t e n Ver te i lung" der ~ R - Stero ide zur E r h a l t u n g der vi~alen ~ u n k t i o n u n t e r Hin~anse tzung der Zucker- regul ie rung beruhe .

Jg. 33, tteft 19/20 K. tt. PFEFFE~: Eela~ive Nebennierenrindeninsuffizienz bei der Anwendung yon Kationenaustauschern. 46]. 15, Mai 1955

Die Nivellierung der Blutzuekerkurve seheint in den meisten Fgllen nieht mi t Beginn der KA-Behand- lung einzusetzen, sondern erst nach ungefi~hr 3 oder 4 Tagen. Diese ]~eobachtung spricht ~mter ]~eriick- sichtigung der ING~Esehen Versuehe dafiir, dab die Umstellung der NNlg-Funktion fiir ihre 1Xa-konser- vierende Aufgabe eine gewisse ZGit beansprueht, wie aueh nach AbsehluB der KA-Behandlung die Blut- znGkerregulation sigh night sofort normalisiGrt. I n die gleiche l%iehtung weisen die Beobaehtungen bei einem Fall yon Hyperinsulinismus, der besondGrs schwere StSrungen der Blutzuekerregulation naGh Laparotomie nnd naeh der Behandlung mit K A aufwies. Beiden

verhaltens nach intraven6ser Glucoseapplikation, um gegebenenfaIls auftrGtende StSrungen der Durra- resorption unter KA-Behandlung aussehlieBen zu kSnnen. Bedenkf man aber die Auswirkung der K A auf den VGrlauf dGr Polyarthrit is rheumatica und den B h t d r u c k yon t typertonikern, so fiigen sich die Er- gebnisse der vorliegenden UntGrsuchungen doeh zwanglos in die Konzeption Gin, dab die hochaktive I N ~ in Grster Linie der Erhal tung der Na-Best~nde des Organismus dient und der Steroideinstrom in die iibrigen peripheren Organe reduziert ist.

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Abb. 1. Abflachung des Blutzuckerprofiles nach Kationenaustauscherbehandlung bei einem Kranken

mi t S~e¢~nsulinismus.

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Abb. 2. Langsame Abflachung des Blu~zuckerprofiles bei einer Kranken mit Cushing-Syndrom (N2~R-Carcinom under Kationenaustauscherbehandlung. Gleichzeitiger paradoxer Blut4ruck- anstieg. 2~ach e~eu~er Kochsatzzufl~hr langsame Eins~ellang des BlutzuckerprofiIes auf die Ausgangslage mit Blutdruckabfall . Die Pfefle beze ichnen den Z e i t p u n k t tier Glucosegabe .

Situationen l~g oifenbar eine verEnderte Steroid- VGrtGilung bei der Abwehr lebens- nnd substanz- bedrohender Vorgange zugrunde. HEC~TE~ und PINeus ~ halten unber i~hnliehen Bedingungen anch eine qualitative _&nderung der Steroidsekretion fiir mSglieh. Hervorzuheben ist die BlutzuckGr- und

• Blutdruckregul~tion eines Cushingsyndroms mi~ NNI%- Carcinom unter der Einwirk~ng yon KA. DiG Ab- flachung des Blutzuekerprofils mi~ gleichzeitigem p~r~doxen Anstieg des Blutdruckes li~Bt in erster Linie ~n eine !~berschie[3ende Sekretion mineralotroper Steroide denken, die den Blutdruck steigern, wah- rend die sog. Glucocorticosteroide unter diesem I~eiz zuriickgedr~ng~ werden. - - In analoger Weise kSnn~e aueh der umgekehrte Vorgang nach dem Absetzen des K. A. GrklErt werden.

Die zwar kleine, abet doch weitgehend fiber- einstimmende Serie yon Untersuehungen rechtfertig~ unseres Eraehtens sehon jetzt ihre Mitteilung. Zur Vervollsti~ndigung fehlt auBer tier Vergr6Berung der F~tlzahl noeh die Beobaehtung des Blutzueker-

Zusammen/assung. Unter der Einwirkung yon Kationenaustauschern werden Abflachungen der ]~lut- zuckerkurve in Versuehenn~ch Glucosebelastung bei insges~mt 10 F~llen beobachtet . Darunter befinden sieh je ein KrankGr mit Cushing-Syndrom and Hyperinsulinismus, bei denen die St5rung dGr Kotflen- hydrattoleranz besonders a~dfi~llig ist. Die VerEnde- rungen der Blutzuckerregulation werden mit St5- rungen der Steroidverteilung in Zusammenhang ge- bracht.

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