antibióticos dr. laube

Antibióticos

Aunque se fue fraguando con el trabajo de los investigadores de finales del

siglo XIX y principios del XX, el comienzo de la antibioterapia tiene un nombre de importancia capital:

Julio 1928. Selecciona diversas placas de estafilococos para trabajar con ellas después de las vacaciones de verano.

Agosto 1928. Al volver de sus vacaciones Fleming observa la contaminación de esas placas por unos hongos, pero le llama la atención que las bacterias estaban muertas.La contaminación es una realidad habitual en cualquier laboratorio, pero Fleming supo interpretar la actividad biológica del hongo y tuvo la curiosidad científica e interés práctico necesarias para profundizar en el tema.

Octubre 1928. Diseña experimentos de rastreo, observando que el jugo producido por esos hongos llamados Penicillium rubrum inhibe selectivamente al Staphylococcus.

Marzo 1929. Publica su trabajo sobre “La acción antibacteriana de cultivos de la penicilina con especial referencia a su uso en el aislamiento de B. influenzae” en el British Journal Experimental Pathology, Vol. X, n.º 3.

Alexander Fleming

(1881-1955)

“En 1941, Howard Florey, un médico que había trabajado con Flemming, inoculó por primera vez penicilina en forma endovenosa a un policía de 43 años, que se encontraba en grave estado por una sepsis a SA a partir de un absceso bucal, con compromiso pulmonar y óseo.

Había fracasado el tratamiento con sulfapiridina, por lo que se administró penicilina en forma endovenosa, diluida en suero fisiológico, con notable mejoría en 24 horas.

Desafortunadamente, el nuevo producto se acabó al quinto día, por lo que el paciente recayó y falleció.

Luego se trataron 6 pacientes más, todos con éxito, a pesar de que la producción de penicilina era sumamente costosa y compleja…”.

Walter Lederman, Una historia personal de las bacterias. Ed. RIL, Santiago de Chile, 2007.

“ EL MAYOR PELIGRO, ES QUE LA GENTE CONSUMIRÁ ANTIBIÓTICOS MUY FRECUENTEMENTE, A DOSIS MUY BAJAS, DE MODO QUE EN VEZ DE ERRADICAR LOS MICROBIOS, DESARROLLARÁ UNA POBLACIÓN DE ORGANISMOS RESISTENTES, Y ENTONCES SEREMOS INCAPACES DE TRATAR LA NEUMONÍA CON PENICILINA”

En: New York Times, 1945 The antibiotic paradox por S. Levy

Antibiotic Antibiotic YearYear ResistanceResistanceDeployed Deployed observedobserved

SulfonamidesSulfonamides 1930s1930s 1940s1940sPenicillinPenicillin 19431943 19461946StreptomycinStreptomycin 19431943 19591959ChloramphenicolChloramphenicol 19471947 19591959TetracyclineTetracycline 19481948 19531953ErythromycinErythromycin 19521952 19881988VancomycinVancomycin 19561956 19881988MethicillinMethicillin 19601960 19611961AmpicillinAmpicillin 19611961 19731973

CephalosporinsCephalosporins 1960s1960s late1960slate1960s

Tiempo entre la introducción del antibióticoTiempo entre la introducción del antibiótico y el desarrollo de resistenciasy el desarrollo de resistencias

Palumbi (2001) Science 293, 1786

RESISTENCIA BACTERIANA: CAUSA??, Y CONSECUENCIA

• Neumococo: 35% de penicilino-R (pero no influye conducta en inf. Respiratorias)

• Shigella : ± 90% a ampiclina

• Salmonella: ± 70% a ampicilina

• N.gonorroheae: ± 80% a penicilina

± 50% a quinolonas

• Inactivación de la droga– Beta-lactamasas– Aminoglucosidasas, cloramfenicol, macrólidos

Resistencia bacteriana (I)

BacteriaBL

Betalacatmasa

x

• Modificación de la molécula blanco– Betalactámicos: modificación de la PBP

(estafilococo, enterococo, neumococo)– Quinolonas (modificaciones de la ADN-girasa)– Macrólidos (ARN-metilación)

Resistencia bacteriana (II)

BacteriaBL

• Disminución de la concentración intracelular del Atb– Aumento del eflujo (Tetraciclinas, quinolonas)– Reducción de la permeabilidad de la

membrana

Resistencia bacteriana (III)

Bacteria

Atb Atb

Problemas actuales• Betalactamasas de espectro extendido (enterobacterias

resistentes a C3ªG)• Neumococo resistente a la Penicilina• Enterococo resistente a la Vancomicina• Estafilococo resistente a la Vancomicina!• Bacilos Gram negativos no fermentadores

(pseudomona, acinetobacter) multiresistentes• SAMR-AC

Resistencia bacteriana (IV)

Investigación y desarrollo en antimicrobianos

• Existe actualmente un limitado número de antibióticos en investigación para el manejo de cada vez más infecciones causadas por gérmenes resistentes

0

2

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6

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14

16

1983–1987 1988–1992 1993–1997 1998–2002 2003–2007

Número total de nuevos agentes antibióticos (intervalos de 5 años)

La situación actual es crítica

1998 2008 Tiempo (años)

Resistencia antibiótica

Nuevos antibióticos

Macrólidos Eritromicina

Claritromicina

Azitromicina

Tetraciclinas Doxiciclina

Minociclina

Tigeciclina

Beta-lactámicosPenicilinas

Cefalosporinas

Penicilina Amoxicilina Ampicilina

Amoxicilina- ác. clavulánico

Ampicilina- sulbactam

CefalotinaCefalexina1ªG

2ªG

3ªG

4ªG

CefoxitinaCefuroxima

CeftazidimaCeftriaxona

Cefepime

Imipenem

Piperacilina- tazobactam

Meropenem

Doripenem

Fluoroquinolonas Norfloxacina

Ciprofloxacina

Levofloxacina

Aminoglucósidos Gentamicina

Amikacina

Glicopéptidos Vancomicina

Teicoplanina

Otras familiasOxaxolidinonas LinezolidImidazólicos MetronidazolPolipéptidos ClindamicinaLipopéptidos DaptomicinaPolimixinas ColistínSulfas TMSRifamicinas RifampicinaCloramfenicol

Moxifloxacina

Antibióticos según mecanismo de acción

Penicilinas y cefalosporinasVancomicina

Aminoglucósidos, Cloranfenicol

Macrólidos, Tetraciclinas

Quinolonas

Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana Inhibición de la síntesis

de proteínas

Inhibición de pasos metabólicos clave

Trimetroprima / Sulfas

Inhibición de la sínteisis del ADN

Antimicrobianos con efecto concentración dependiente

• El efecto depende de la concentración, es más prolongado

• Se observa con aminoglucósidos y quinolonas

• Aumentar las concentraciones permitirían acortar el tratamiento

• Correlacionan mejor con eficacia el ABC (área bajo curva)/CIM y el pico sérico/CIM

Antimicrobianos con efecto tiempo dependiente pero SIN efecto

residual

• El efecto depende del tiempo de exposición del patógeno al fármaco, luego cae sin persistencia

• Se observa con beta lactámicos

• Aumentar las duración de la exposición permitiría acortar el tratamiento

• Correlaciona mejor con la eficacia el tiempo/CIM

Antimicrobianos con efecto tiempo dependiente pero CON efecto

residual

• El efecto depende del tiempo de exposición del patógeno al fármaco pero persiste pasado el tiempo óptimo

• Se observa con macrólidos, azitromicina, clindamicina, glicopéptidos, tetraciclinas y oxazolidinonas.

• Aumentar las cantidad de droga permitiría acortar el tratamiento

• Correlaciona mejor con la eficacia el ABC/CIM

ZYVOX (Linezolid)Pfizer

Oxazolidinonas, el primero de una nueva clase Actúa inhibiendo la síntesis proteica Activo sobre SAMR

Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos Neumonía asociada al respirador

Dos veces por día, por vía oral o endovenosa Biodisponibilidad oral del 100%

Plaquetopenia, neuropatía (en pacientes que reciben más de 28 días)

Un nuevo agente específico para cocos Gram positivos Excelente biodisponibilidad oral Activo sobre SAMR y EVR No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática

ClaseClase

IndicacionesIndicaciones

DosisDosis

Eventos adversosEventos adversos

BeneficiosBeneficios

Tigacil (tigeciclina)Wyeth

Glicil-ciclinas, el primero de una nueva clase Derivado de las tetraciclinas, activo sobre cepas tetraciclino-resistentes

Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos Infecciones intra-abdominales complicadas)

Dos veces por día (a pesar de su larga vida media, de aproximadamente 36 horas) Los estudios clínicos investigaron la administración de dos veces por día

Dosis: 100 mg IV seguido de 50 mg IV cada 12 horas Solamente formulación IV—NO ORAL

Toxicidad gastrointestinal, produciendo náuseas (20%-35%) y vómitos (10%-20%) en pacientes estudiados en los estudios clínicos

Un nuevo agente, de amplio espectro, que cubre bacterias Gram positivas y Gram negativas, aerobias.

Activo sobre SAMR y EVR, y activo sobre bacterias altamente resistentes No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática

ClaseClase


DosisDosis



Doribax (doripenem)Janssen

Carbapenémico

• Neumonía nosocomial, incluida la neumonía asociada a ventilación mecánica. • Infección intraabdominal complicada. • Infecciones urinarias complicadas, incluida pielonefritis

500 mg EV cada 8 horas, en infusión entre 1 y 4 horas Solamente formulación IV—NO ORAL

Similar al resto de los carbapenémicos

Un nuevo agente, de amplio espectro, similar a imipenem y meropenem, Mejor actividad in vitro sobre Pseudomona que imipenem y meropenem (2 a 4 veces más activo)

ClaseClase


DosisDosis



Cubicin (daptomicina)Novartis

Pertenece a una nueva familia, los lipopéptidos Espectro de actividad: Selectivo hacia grampositivos, incluyendo las resistentes a meticilina,

vancomicina y linezolid

Aprobada por la EMEA (Enero 2006) para el tratamiento de infecciones complicadas de piel y tejidos blandos causadas por SA MS y MR, y por la FDA para sepsis y endocarditis

Vial de 350 mg, se administra por perfusión endovenosa, en dosis de 4 mg/kg/ cada 24 horas en infecciones de piel y partes blandas (7 a 14 días), y de 6 mg/kg para sepsis y endocarditis (2 a 6 semanas)

Solamente formulación IV—NO ORAL

En general bien tolerada, la mayor parte de los EA fueron leves a moderados. Los más frecuentes fueron náuseas, vómitos, diarrea, cefalea e insomnio Los más severos, aunque infrecuentes, han sido la toxicidad muscular y la neuropatía periférica,

mencionados con anterioridad..

Mecanismo de acción: Despolarización del potencial de membrana de gram +, originando una rápida inhibición de síntesis de proteínas, ADN y ARN.

Actividad bactericida rápida, sin ocasionar lisis celular. .No se han identificado mecanismos de resistencias a Daptomicina ni resistencia cruzada con

otras clases de antibióticos.

ClaseClase


DosisDosis



•30-40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad

• 20-25% de los pacientes reciben cuidado medico que no es necesario o potencialmente dañino

• Los médicos citan que las razones el cual prescriben mas antibióticos es debido a no saber el diagnostico, presión por el tiempo y las demandas del paciente

Observaciones para Observaciones para analizar.....analizar.....

• 60 % de las visitas al medico resultan en la emisión de una prescripción; usualmente con una droga nueva, mas costosa y que ha sido agresivamente promovida por la industria.

FALACIAS EN EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Amplio espectro es mejor• Más enfermedades más antibióticos• Falla de tratamiento implica falla de cobertura• Ante la duda, cambiar o agregar droga• La enfermedad infecciosa requiere tratamiento

inmediato• Respuesta implica diagnóstico• Cuanto más grave la enfermedad más drogas• Cuanto más grave la enfermedad uso de drogas

más nuevas• Los antibióticos no son tóxicos.

Kim J, et al. AMJM , 1989

Profilaxis pre-quirúrgicaObjetivo:

Mantener una concentración sérica elevada

Durante toda la cirugía

De un antibiótico activo frente a la mayoríade los microorganismos contaminantes

Vía endovenosaDosis altasDurante la inducción anestésica

Atb de vida media larga (>2 hs)Repetir la dosis si la cirugía se prolonga o se pierde mucha sangre

Cefalosporinas de 2ªGColon: cobertura de anaerobios (clindamicina, metronidazol, ampi/sulbactam)Alergia: Vancomicina/clindamicina

Es imprescindible el uso racional de los antibióticos

• Para todas las otras drogas, su uso inapropiado solo daña al paciente que la recibe:

– Si el Dr. X indica inapropiadamente digital dañará solo a ese paciente.

• Para los antimicrobianos, el uso inapropiado daña a todos:– Si el Dr. X. usa mucha tetraciclina puede dañar al resto de nuestros pacientes y

además aumentar la resistencia a otros ATB (por ej. gentamicina)– El uso indiscriminado de ciprofloxacina en la comunidad por ej. para infecciones

urinarias (en lugar de CXM, norfloxacina ó acido nalidíxico), ha incrementado la resistencia a cipro de las enterobacterias y BGNNF. “Para colmo de males”: hay asociación de resistencia a FQ en BGN productores de BLEE.

• Infecciones resistentes a ATB: secundaria a uso agropecuario de algunos ATB.

Consecuencias clínicas de la resistencia

antibiótica (multirresistencia)

… hay una relación directa entre el desarrollo de resistencia

antimicrobiana (multi-R) y una mayor mortalidad y morbilidad,

en comparación con microorganismos no resistentes.

• Fracasos de tratamientos convencionales

• Mayor uso de “otros antibióticos” (tratamientos

inadecuados)

• Periodo de enfermedad más prolongado

• Incremento de complicaciones asociadas

Las bacterias muertas no desarrollan resistencia….

Infección

Supresión incompleta de la replicación

Amplificación de subpoblaciones resistentes

Continuación de laantibióticoterapia

Terapia antibiótica adecuada

Consecuencias de laTerapia Inicial Inapropiada

Incremento de la mortalidad.Incremento de la mortalidad. Prolongación de la estandía hospitalaria.Prolongación de la estandía hospitalaria. Incremento de las complicaciones asociadasIncremento de las complicaciones asociadas Aumento de los costosAumento de los costos Aumento del riesgo de emergencia de Aumento del riesgo de emergencia de

resistencia antibióticaresistencia antibiótica

Ibrahim EH et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118:146-55

La terapia antimicrobiana inadecuada se asocia con mayor mortalidad

0 20 40 60 80 100

Garnacho-Montero

Clec'h

Kollef

Rello

Álvarez-Lerma

Luna

0 20 40 60 80 100

Garnacho-Montero

Clec'h

Kollef

Rello

Álvarez-Lerma

Luna

Neumonía asociada al respirador

Luna, et al. Chest 1997;111:676–685Álvarez-Lerma, et al. Intensive Care Med 1996; 22:387–394

Rello, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156;196–200Kollef, et al. Ann Intern Med 1995;122:743–748

Clec’h, et al. Intensive Care Med 2004;30:1327–1333Garnacho-Montero, et al. Intensive Care Med 2005;31:649--55

Inadecuada

Adecuada

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Ibrahim

Valles*

Zaragoza

Kang**

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Ibrahim

Valles*

Zaragoza

Kang**

Ibrahin, et al. Chest 2000;118:146–155Valles, et al. Chest 2003;123: 1615–1624

Zaragoza, et al. Clin Microbiol Infect 2003;9;412–418Kang, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760–766

Bacteriemia

El uso racional de los medicamentos implica que el paciente reciba el medicamento apropiado para sus necesidades clínicas, en las dosis según sus requetimientos por un tiempo adecuado y al menor costo posible para el y la comunidad.

WHO conference of experts Nairobi 1985

Rev Panam Infect 2008;10(3):48-64

El uso adecuado de antibióticos depende de muchos factores

• Microorganismo

• Tests de susceptibilidad

• Parámetros PK/PD

• Estado fisiopatológico del paciente

• Localización de la infección

• Tipo de antibiótico

Todos ellos deben interactuar entre sí

Faringitis aguda, un ejemplo de mal uso de antibióticos

• De todas las infecciones, la faringitis aguda es considerada en forma universal como uno de los paradigmas del uso inadecuado de ATB.

• Estudios realizados en los cinco continentes señalan que pese a que la gran mayoría de los médicos conocen que más de un 80% de las anginas son de origen viral, prescriben antibióticos

Caso clínico #1• Ud. es el médico de domicilio y es consultado por

la madre de José, de 11 años, quien refiere anginas a repetición. Presentó 3 episodios durante el último año.

• José presenta al examen 38 C, odinofagia, fauces congestivas. Resto de examen negativo.

• Cómo manejaría el episodio actual?a)Indicaría ATB inmediatamenteb)Test rápidoc)Cultivo de faucesd)Antitérmicos y control posterior

Diagnóstico microbiológico de EBHGA

a) Cultivo de fauces• Tiene una sensibilidad de 90-95 % y una

especificidad del 95-99 % para el aislamiento de EBHGA.

• El examen directo mediante tinción de Gram no tiene valor.

• Los cultivos de fauces no están indicados en forma rutinaria para el control post tratamiento - si el mismo fue completo y apropiado- en un paciente asintomático.

Diagnóstico Microbiológico De Infección Por EBHGA

Métodos de detección rápida de antígeno• Pueden realizarse en el consultorio y rápidamente

(10- 20 minutos) se tienen resultados. • Su especificidad es alta (95-100 %) y su sensibilidad

es variable de acuerdo al kit comercial utilizado.

Objetivos del tratamiento de la faringitis estreptocóccica.

1.Prevenir las complicaciones no supurativas (*)2.Prevenir las complicaciones supurativas (**)3.Reducir la severidad y duración de los síntomas4.Disminuir el riesgo de diseminación de la infección

por EBHGA

(*) Fiebre reumática; (**) Absceso periamigdalino, adenitis cervical.

• Se recomienda la realización de un test rápido y definir en base a él el tratamiento antibiótico

• José recibió tratamiento con amoxicilina-clavulánico durante 10 días.

• Realizó la consulta con ORL quien, por presentar menos de cuatro episodios anuales, decidió que por ahora no tenía criterios de amigdalectomía.

• Fin del caso clínico!!!

Caso clínico Nro 2

• Paciente sexo femenino, 32 años, sin antecedentes patológicos.

• En el contexto de un examen de rutina, se observa en el análisis de orina la presencia de piuria.

• El médico de cabecera solicita un urocultivo, en el que se obtiene como resultado el desarrollo de Escherichia coli, con un recuento de 105 UFC/mL

¿Deben indicarse antibióticos?

¡¡NO!!• Se trata de una bacteriuria asintomática,

situación que se observa en el 1-5% de las mujeres jóvenes

• La presencia de piuria no es signo de infección necesariamente. Puede observarse en el 30% de las mujeres jóvenes.

Paciente 3• 18 años, sexo masculino• Ingresa 8-6-8• HIV (-)• Fiebre de 10 días de evolución• Dolor torácico izquierdo• Leucocitosis (15.000/mm3), Hto 36%, fiebre, taquipena 30x´,

TA 110/70.


TA 110/70.

8 de junio de 2008

Se presume NACSe interna, pero no se toma material respiratorio ni hemocultivo

Tratamiento: Ampicilina sulbactam

11 de junio de 2008

Paciente 1 (continuación)• 48-72 horas• Paciente evoluciona con sepsis, con

disfunción múltiple de órganos:– Respiratorio– Hemodinámico– Hematológico– Hepático

• Se coloca en ARM, con soporte inotrópico

• Se realiza drenaje pleural• Se rota antibiótico a ceftriaxona

Paciente 1 (continuación)• 48-72 horas• Paciente evoluciona con sepsis, con

disfunción múltiple de órganos:– Respiratorio– Hemodinámico– Hematológico– Hepático

• Se coloca en ARM, con soporte inotrópico

• Se realiza drenaje pleural• Se rota antibiótico a ceftriaxona

Buena evolución, alta con curación completa

Cultivos de Liquido pleuralHemocultivos SAMR-ACPunción pleural: SAMR-AC

Tratamiento: TMS-Clindamicina-Vancomicina


TA 110/70.


TA 110/70.

8 de junio de 2008

Se presume NACSe interna, pero no se toma material respiratorio ni hemocultivo

Tratamiento: Ampicilina sulbactam

Identificación del patógeno y determinación de la sensibilidad

•Información para una decisión clínicaInformación para una decisión clínica

•Normas de recogida y transporte de muestrasNormas de recogida y transporte de muestras

•Identificación de microorganismosIdentificación de microorganismos

•Sensibilidad a los antimicrobianosSensibilidad a los antimicrobianos

•Control de tratamiento antimicrobianoControl de tratamiento antimicrobiano

•Procesamiento y respuesta rápidaProcesamiento y respuesta rápida

•Información actualizadaInformación actualizada

¿Qué debe esperar un clínico del laboratorio de Microbiología?¿Qué debe esperar un clínico del laboratorio de Microbiología?

Sin embargo, no siempre es posible la identificación del germen• En un estudio realizado en el Hospital de Clínicas se evaluaron 343

pacientes hospitalizados por NAC. A todos ellos se les realizó cultivo de esputo, hemocultivos, serologías para virus, Chlamydia y Mycoplasma, y antígeno urinario para Legionella spp. El agente etiológico solo pudo ser identificado en el 42% de los casos (Luna y col. Chest 2000; 118: 1344-54)

• Un estudio realizado en este Hospital (Terapia Intensiva), entre 1993 y 1997, sobre 347 casos de meningitis purulenta, el diagnóstico etiológico no pudo establecerse en el 29% de los casos

• En nuestro servicio, sobre 123 casos de NAR, el diagnóstico etiológico no se logró determinar en el 23% de los casos (L. de Vedia, 2010)

Confirmación bacteriológica de NAR sospechada clínicamente

Primer autor Ref

NAR sospechada

clinicamente (n)

Confirmación bacteriológica

n %

Fagon 12 84 27 32

Croce 56 136 46 34

Rodriguez de Castro 57 110 45 41

Luna 58 132 65 49

Bonten 59 138 72 52

Kollef 60 130 60 46

Sanchez-Nieto 61 51 36 71

Ruiz 62 76 42 55

Fagon 63 204 90 44

Tejada Artigas 47 103 23 22

Chastre, Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867–903

Solo el 50% de las NAR sospechadas clinicamente son confirmadas bacteriológicamente

Patógeno + CIM

The Antimicrobial Therapy Puzzle: Could Pharmacokinetic- Pharmacodynamic Relationships Be Helpful in Addressing the Issue of Appropriate Pneumonia Treatment in Critically Ill Patients?Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

El rompecabezas de la terapia antimicrobiana: ¿nos pueden ayudar los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos

para lograr un tratamiento adecuado en pacientes críticos?

Parámetros PK/PD

100-125 para los Gram –30-40 para los Gram +

10-12 sería el valor ideal

T>CIM = 50%

Características del antibiótico

Patógeno + CIM




Norfloxacina en tracto urinario

Concentración en vejiga:

> 200 µg/mL

CIM de E. coli:

0.05-0.5 µg(mL

Concentración en plasma:1,5 µg/mL

Las pielonefritis son bacteriémicas en un 20-25% de los casos

Sitio de

infección


Patógeno + CIM




Fisiopatología del pacienteFisiopatología del paciente¿Cuál es la diferencia de ¿Cuál es la diferencia de

PK/PD en el paciente crítico?PK/PD en el paciente crítico?

Permeabilidad capilar alterada

Administración de múltiples drogas

Disfunción múltiple de órganos

Aumento del contenido de líquido en el

organismo

Trastornos en la eliminación y acumulación

de metabolitos

Interacciones de drogas

Alteración de las proteínas

transportadoras

Roberts, Lipman. Clin Pharmacokinet 2006;45:755–773

Considerar aumento de dosis

Dilución o pérdida de antibióticos

Disminución de la excreción

de antibióticos

Cambios en las concentraciones

plasmáticas de los antibiótiocos

Considerar Reducción de dosis

Antibióticos y embarazo

Categoría (FDA)

ExplicaciónEjemplos

A

B

C

D

X

Puede emplearse

Probablemente seguro

Evitarlo si existe otra alternativa

Evitarlo si existe otra alternativa

Containdicado

Penicilinas, amoxicilina

Cefalosporinas, eritromicina, anfotericina, clindamicina

Vancomicina, imipenem, aminoglucósidos,quinolonas

Cloranfenicol, doxiciclina

Sitio de

infección


Fisiopatología del

paciente

Patógeno + CIM




No hay antibiótico malo o bueno, sino elegido

y usado en forma inapropiada.

GRACIAS POR SU ATENCION!

antibióticos dr. laube

Health & Medicine