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Como seleccionar un antibiótico? Dra. Mariángeles Pérez D Pediatra Infectologa H IMJR

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  • Como seleccionar un antibitico?

    Dra. Maringeles Prez DPediatra Infectologa

    H IMJR

  • Antibiticos:

    Sustancias producidas pormicroorganismos o sintticamenteque poseen la capacidad de destruir ,retardar o impedir la multiplicacin delos microorganismos.

  • Uso de Antibitico

    Emprico Etiolgico

    Eficaz y Seguro

  • Criterios de seleccin del antibitico

    Composicin , caractersticas farmacolgicas

    Absorcin, distribucin en los tejidos ,cavidades y lquidos orgnicos

    Espectro de accin Dosis y forma de administracin

    Perfil de susceptibilidad de antimicrobianos

    Vas y periodo de administracin Infecciones prevalentes en el hospital

    Efectos adversos y contraindicaciones

    Disponibilidad y costos

    Potencial de induccin de resistencia

    Metabolismo y excrecin .

  • Criterios de Seleccin

    Requiere evaluar en el paciente :

    1- Edad Sexo 8- Hospitalizacin previa y duracin

    2- Coexistencia de la infeccin con 9- Tolerancia a la va de administra-una enfermedad de base cion y adherencia

    3- Antecedentes de Hipersebilidad a los antibiticos

    4- Condiciones de funcin renal y Heptica

    6- Uso previo de antibiticos y duracin

    7 - Prevalencia de los diferentes agentes etiolgicosen los diferentes tipos de infeccin

  • Toma de Cultivos

    Agente etiolgico

    Patrn de susceptibilidad

    Antes de inicio de AB

  • Tincin de gram

  • Uso racional de antimicrobianos

    La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) aquella situacin que se produce "cuando los pacientes reciben la medicacin adecuada a sus necesidades clnicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad"

  • Guas de Uso de Antimicrobianos

    OPS

  • Condiciones Institucionales que facilitan el uso racional de antibiticos

    Comit de IHH y Frmaco teraputica

    Educacin continua para el personal medico y de enfermera

    Vigilancia continua de resistencia de antimicrobianos IH

    Abastecimiento permanente de AB seleccionados en la farmacia del hospital

    Laboratorio de Microbiologa con capacidad para llevar a cabo aislamiento, identificacin y pruebas de susceptibilidad.

    Uso uniforme en la profilaxis clnica y quirrgica

    Uso norma tizado de antimicrobianos para el tratamiento de las infecciones prevalentes .

    Difusin de la informacin de la informacin sobre eficacia, seguridad y costo de los antimicrobianos

  • Incertidumbre diagnostica Razones legales Buenas intensiones Dosis inadecuadas Profilaxis inadecuadas Utilizacin de planes combinados Presin del tiempo Costo y disponibilidad de exmenes Presin de la industria Conocimiento inadecuado de enfermedades infecciosas Distribucin inadecuada de antibiticos

    Causas de prescripcin errnea del antibitico

  • Pasos para la prescripcin de antimicrobianos

    1. Existe un proceso infeccioso bacteriano o no? Nio de 7 Aos Sntomas y signos : Fiebre, Tos, dificultad respiratoria, crepitosRadiografa de trax: infiltrado alveolar BHC: Leucocitosis predominio de segmentados NEUMONIA BACTERINA DE LA COMUNIDAD

    2. Qu grmenes son los causantes del proceso infeccioso determinado?

    Grupo de Agentes bacterianos segn focoMapa Microbiolgico local NBC : relacionada con Estreptococos Pneumoniae

  • Pasos para la prescripcin de antimicrobianos

    3. Qu factores pueden modificar la presentacin degrmenes en el proceso?EPOC: Bronquiectasia : Pseudomona aeruginosa asociadoa S. pneumoniae

    4. Qu esquema antimicrobiano elimina al/los patgenos que causan el proceso infeccioso?

    Cubrir agente de proceso infeccioso con o sin co-morbilidad NBC sin co-morbilidad : Penicilina Cristalina

  • Pasos para la prescripcin de antimicrobianos

    5. Qu factores debo tener en cuenta para hacer la prescripcin final?

    Funcin renal, Funcin heptica, posibles interacciones medicamentosas y los principios farmacodinmicos para hacer una prescripcin adecuada.FarmacocinticaFarmacodinamia CIM

    6. Prescribir: AB acta sobre MO no sobre RIS

  • Evaluar Eficacia Teraputica antibitica (clnicos Laboratorio)

    Curva Trmica

    Recuento Leucocitario

    Signos especficos dependientes de la enfermedad infecciosa

    Resultados de Laboratorio- (cultivos) si AB que recibe son adecuados y si se puede disminuir espectro.

    7.

  • Pasos para la prescripcin de antimicrobianos

    Si no existe mejora o empeora ? - DRSI desaparece entre 3ro y 5to da - Fiebre 1ras 24 hrs- Si DRI clnicos y laboratorio: persisten

    INFECCION NO CONTROLADA

  • Pasos para la prescripcin de antimicrobianos

    PREGUNTAR

    1 - Se identific otra fuente de infeccin?

    2 - Se identific otro patgeno?

    3 - La dosis, frecuencia o interacciones del antimicrobiano no fue adecuada?

    4 - El antimicrobiano no ha llegado al sitio de accin?

    5 - No se ha removido la fuente de infeccin?

    7- Existe la posibilidad de focos a distancia: Ej endocarditis.

  • 8- El patgeno aislado tiene RESISTENCIA alesquema ofertado?

    Capacidad adquirida por un microorganismo pararesistir los efectos de inhibicin o destruccindel antimicrobiano y su crecimiento puede serinhibido a concentraciones superiores a lasque el frmaco puede alcanzar en el lugar dela infeccin

    Pasos para la prescripcin de antimicrobianos

  • Pueden ser diversos: en relacin al tipo de Antibiticos

    1- Mutaciones concretas que generan reduccin en lapermeabilidad AB en la pared del Microorganismo ( Alt. Porinas)

    2 - Alteracin en la PBP

    3 - Modificacin del punto diana.

    4 - Mecanismos codificados por genes de resistenciaespecficos, como la produccin de enzimas que inactivanel antibitico (Ej. BETALACTAMASAS)

    5 - Mecanismos de bombeo que expulsan el antibitico al exteriorde la clula por sistemas de transporte activos.

    Mecanismos de Resistencia

  • Resistencia Antimicrobiana

    Estos genes de resistencia especficos seasocian a plsmidos, (de resistencia).

    En estos plsmidos se encuentran variosgenes de resistencia frente a distintosantimicrobianos. Las cepas bacterianas quelos portan son MULTIRESISTENTES

  • Nueva bacteria resistente

    Surgimiento de la Resistencia a los antimicrobianos

    Bacteria sensible

    Bacteria resistente

    Transferencia de genes de resistencia

    Mutacin

  • Una cepa bacteriana puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a

    uno o muchos antibiticos y del mismo modo un antibitico puede ser inactivado

    por distintos mecanismos por diversas especies bacterianas.

  • lactamasas:BLEAs, BLEEs, Metalo -lactamasas, AMP-C

    PBPsCambios en la afinidad del antibitico por mutaciones

    Bombas de Expulsin

    PorinasCambios en la permeabilidad de la membrana por mutaciones

    Mecanismos de Resistencia Bacteriana

  • PALUDISMO Resistencia a la cloroquina en 81/92 pases

    TUBERCULOSIS0 - 17% de multirresistencia farmacolgica primaria

    HIV / SIDA0 - 25% de resistencia primaria a por lo menos un antirretroviral

    GONORREA5 - 98% de resistencia a la penicilina en Neisseria gonorreae

    NEUMONIA Y MENINGITIS BACTERIANA

    0 - 70% de resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae

    DIARREA: SHIGELOSIS10 - 90% de resistencia a la ampicilina, 5 - 95% de resistencia a cotrimoxazol

    INFECCIONES HOSPITALARIAS0-70% de resistencia de Staphylococcus aureus a todas las penicilinas yu las cefalosporinas

    TASAS DE PREVALENCIA MUNDIAL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

    Fuente: OMS. La contencin de la resistencia a los antimicrobianos. Ginebra 2005.

    INFORMACION A NIVEL MUNDIAL

  • INFORMACION A NIVEL NACIONALNMERO Y PORCENTAJE DE BACTERIAS BAJO VIGILANCIA AISLADAS

    DURANTE 2002-2005

    Microorganismo 2002 (%) 2003 (%) 2004 (%) 2005 (%)

    Escherichia coli 1486 26 766 18 1349 35 1372 45

    Klebsiella pneumoniae 665 12 1039 24 626 16 366 12

    Staphylococcus aureus 504 9 651 15 366 10 186 6

    Pseudomonasaeruginosa 476 8 919 22 639 17 330 11

    Acinetobacter spp 199 4 683 16 620 16 291 10

    Enterobacter spp 101 2 181 4 187 5 432 14

    Enterococcus spp 27 0 34 1 32 0.8 36 1Total 3458 4273 3819 3013

  • 0 0

    13

    01

    0

    12 12

    00 0

    7

    0 0 0 0

    8

    00

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    CIP NAL AMP AMC CRO CAZ CHL SXT NIT

    RESISTENCIA DE Shigella spp EN 2005 n=23

    flexneri-14 sonnei-8

    RESISTENCIA SHIGELLA SPP 2005 n 23

  • Patrn de Susceptibilidad Streptococcus Pneumoniae 2007-2009 HMJR

    Nombre del antibiticoNmero %S %R

    Oxacilina 9 80 20

    Rifampicina 9 100

    Levofloxacina 9 100

    Trimetoprima/Sulfametoxazol 7 29

    Eritromicina 9 68

    Vancomicina 9 100

    Cloramfenicol 9 100

    Tetraciclina 8 50

  • Patrn de susceptibilidad Staphylococcus aureus 2007-2009 HMJR

    Antibitico Nmero %R %I %S

    Penicilina G 84 94 0 6

    Oxacilina 89 49 0 51

    Cefoxitina 88 49 0 51

    Gentamicina 68 24 1 75

    Rifampicina 87 3 0 97

    Ciprofloxacina 84 30 1 69Trimetoprima/Sulfametoxazol 82 22 1 77

    Clindamicina 88 25 15 60

    Eritromicina 83 50 13 37

    Vancomicina 80 0 0 100

    Cloramfenicol 86 7 0 93

    Minociclina 55 2 0 98

    Tetraciclina 77 28 0 71

    N89

  • Patron de susceptibilidad: E. coli 2007-2009

    Nombre del antibitico Nmero %R %I %S

    ESBL 64 22

    Ampicilina 63 88 6 6

    Amoxicilina/cido clavulnico 60 7 15 78

    Ampicilina/Sulbactam 55 46 22 32

    Piperacilina/Tazobactam 64 9 6 85

    Ceftriaxona 67 21 3 76

    Cefepima 56 21 0 79

    N: 64

  • Patron de susceptibilidad: E. coli 2007-2009

    Ertapenem 13 0 0 100

    Imipenem 59 0 0 100

    Meropenem 50 0 0 100

    Amicacina 65 31 11 58

    Gentamicina 65 45 11 44

    cido nalidxico 53 26 0 76

    Ciprofloxacina 66 27 0 73

    Trimetoprima/Sulfametoxazol 64 75 2 23

    Nitrofurantoina 61 15 10 75

  • Hospital Infantil de Nicaragua

    Manuel de Jess Rivera

    Enero Mayo 2009CIIH - Lic Tania

    AISLAMIENTOS BACTERIANOS IHY RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

  • Grmenes hospitalarios msfrecuentes

    RUTA CRITICA ENERO-MAYO 2009 161 AISLAMIENTOSAislamientos ms comnes N= 109Grmen No (%)Pseudomonas aeruginosa 26 24Staphylococcus aureus 21 19Stenotrophomonas maltophilia 15 14

    Klebsiella pneumoniae 12 11Acinetobacter baumannii 10 9Serratia marcescens 8 7Escherichia coli 7 6Staphylococcus epidermidis 5 5Enterobacter cloacae 5 5

    Total 109 100

  • K. Pneumoniae Pseudomonas aureginosa

    N= 26 RUTA CRITICA ENERO MAYO 2009

    Nombre del antibitico Nmero %RPiperacilina 26 31Piperacilina/Tazobactam 26 15Ceftazidima 22 49Cefepima 26 31Imipenem 25 36meropenem 16 31Amikacina 26 27Gentamicina 26 31

    Ciprofloxacina 25 16Colistn 26 11.5Polimixina B 25 0

    N=12RUTA CRITICA ENERO-MAYO 2009

    Nombre del antibitico No %R

    BLEE 11 82

    Piperacilina/Tazob 12 25Ceftazidima 12 92Ceftriaxona 12 92Cefepima 11 91

    Ertapenem 4 0Imipenem 12 0

    Meropenem 7 0Amikacina 12 92

    Gentamicina 12 92cido nalidxico 10 30Ciprofloxacina 12 25

    Trimetop/Sulfamel 12 92

  • Acinetobacter baumani Staphylococcus aureus

    N= 21 RUTA CRITICA ENERO-MAYO 2009

    Nombre del antibitico No %R

    Penicilina G 21 95

    Oxacilina 21 52

    Gentamicina 13 54

    Rifampicina 20 5

    Ciprofloxacina 21 38

    Trimetoprima/Sulfametoxazol 20 35

    Clindamicina 21 52

    Eritromicina 21 76

    Vancomicina 21 0

    Cloramfenicol 21 14

    N= 10 RUTA CRITICA ENERO-MAYO 2009Nombre del antibitico No %RBLEE 7 70Piperacilina 10 100Ampicilina/Sulbactam 9 89Piperacilina/Tazobacta 10 70Ceftazidima 9 100Cefepima 10 100Imipenem 10 10Meropenem 5 40Amicacina 10 100Gentamicina 10 100Ciprofloxacina 10 90Trimetoprima/Sulfametoxazol 10 100Cloramfenicol 5 100

    Minociclina 7 14

  • Grmenes hospitalarios msfrecuentes

    HINMJR MAYO2007-DIC2008

    Microorganismo Hospitalarios MEROPENEM IMIPENEM CIPROFLOXACINA PIPERAC/TAZO

    Pseudomonas aeruginosa 79 30% 26% 14% 17%

    Klebsiella pneumoniae 47 0% 0% 6% 13%

    Acinetobacter baumannii 34 3% 4% 71% 78%

    Serratia marcescens 26 0% 0% 11% 4%

    Escherichia coli 25 0% 0% 29% 0%

    Enterobacter cloacae 18 0% 0% 0% 0%

    Pseudomonas sp. 16 - - - -

    Staphylococcus aureus 40 OXACILINA 48% CLINDAMICINA 31% VANCOMICINA 0%

    Stenotrophomonas maltophilia 26 LEVOFLOXACINA 0% TMP SMX 27%

    Total 311

  • Opcin Teraputica en Neumonas Bacterianas

    DECISIONES EN LA ELECCION DEL AB Magnitud del problema Edad Condicin del Husped Sospecha etiolgica por clnica y Rx Efectividad frente a Bacterias resistentes Biodisponibilidad en el parnquima Relacin costo- beneficio

    DIFICULTAD EN LA ELECCION Dificultad diferenciar por clnica Bajo aislamiento en hemocultivo/o liquido pleural

  • Opcin Teraputica en Neumonas Bacterianas NO Complicadas

    Agente 1-3 meses 4meses-5 aos Mayores de 5 aos

    P. Neumoniae ++++ ++++ ++++

    H. Influenzae + ++ +

    Staphylococcusaureus

    + + +

    MycoplasmaPneumoniae

    - - ++

    ClamydiaTrachomatisPneumoniae

    +++

    -

    -

    +

    -

    ++

    Bactilos entericos + + -

    Flora ororaringea + + +

    TRATAMIENTO Ampicilina + Aminoglucosidos

    Ampicilina Cefalosporina III

    PenicilinaCeftriaxone+ Macrolidos

  • Opcin Teraputica en Neumonas Bacterianas Complicadas

    Agentes Compromiso Pleural Destruccin Parnquima

    P. neumoniae ++ +

    Staphylococcus aureus ++ ++

    H. Influenzae ++ +

    Anaerobios +++ +++

    TRATAMIENTO: Oxacilina/Dicloxacina+CloranfenicolCeftriaxone+ Oxacilina

    Oxacilina neumatoceles

    Ceftriaxone +Clindamicina+ Abcesos pulmonar

  • R. Kogan

    Opcin Teraputica en Neumonas Bacterianas en RN

    RECIN NACIDOAmpicilina + Aminoglucsido Cefotaxima.

    Si hay foco cutneo:Cloxacilina + Aminoglucsido Cefotaxima.

    Intrahospitalaria:Depende de la epidemiologiaCompromiso Menngeo:

    Ampicilina + Cefalosporina 3 generacin

  • Tratamiento de Neumona en Pacientes en Situaciones

    Especiales

    Bronquiectasias:Etiologa polimicrobiana

    Fibrosis qustica con dao pulmonar:OXACILINA/CLOXACILINA + CEFTAZIDIMA

    Dao neurolgico, con riesgo de aspiracin: etiologa polimicrobiana, anaerobios: Clindamicina + Aminoglucsido

  • CELULITIS PERIORBITARIA-ORBITARIA Staphilococcus aureus

    Streptococcus pyogenes /5

    Streptococcus pneumoniae /10

    Haemophilus influenzae b/5

    Anaerobios /10

    OTROS 15 %

    Celulitis periorbitaria

    Celulitis orbitaria

    Leucocitosis Si Si

    Fiebre Si Si

    Edema palpebral Moderada a intensa Intensa

    Proptosis Ausente o leve Si

    Quemosis Ausente o leve Moderada a intensa

    Dolor al mover No Si

    Motilidad ocular Normal Reducida

    Vision Normal A veces reducida

    Edad Menores de 2 anos Ninos mayores

    Otras Lesiones cutaneas Sinusitis

  • CELULITIS PERIORBITARIAORBITARIA

    TRATAMIENTO

    Celulitis leve Ojo cerrado < 50 %Tratamiento : Ambulatorio- Visita diaria Amoxicilina +ac.clavulanico-CefuroximeSi progresa rapidamente y no mejora en 24-48hrs HOSPITALIZAR

    CeftriaxoneAMP.-Sulbactan

    Ninos menores de 5 aos sin antecedentes traumaticos o lesion cutanea: Sospechar Hi no tipable o S. pneumoniae:- Cefalosporina 3a generacin (cefotaxima o ceftriaxona)

    En > 5 aos Si patogenesis infeccion en piel : Oxacilina Cefazolina

    CELULITIS ORBITARIA : Antibioticos con penentracion al SNC Ceftriaxone- Vancomicina

  • SINUSITIS

    Streptococcus pneumonaie, Moraxella catarrhalis

    Haemophilus influenzae, Estafilococo ureus.

    6-10% Asistentes a guarderas

    5% DE REFRIADOS COMUNRINITIS ALERGICA

    ABUSO MEDICAMENTOS LOCALES

    HIPERTROFIA ADENOIDEADESVIACION SEPTAL

    POLIPOS NASALESCUERPOS ESTRAOS

    TRAUMATISMOSTABAQUISMO PASIVO

    FACTORES DE RIESGO

    Persistencia y/o exacerbacin de los sntomas catarrales por mas de 10 dasSecrecin nasal persistenteTos nocturna o matutina (goteo post-nasal)Fiebre o febrculaCefalea, dolor ocular o retroorbitarioEdema periorbitario

  • SINUSITIS

    Primera eleccin: Amoxilina 90mgkg/dia Amoxicilina-clavulnicoCefalosporinas de 2 o 3 generacin

    Duracin de 14-21 das

    TRATAMIENTO

    Objetivos:1- Eliminar la infeccin2- Evitar S.cronica3- Evitar complicaciones

  • VIRAL : 70%-80 %Rinovirus, coronavirus, adenovirus, enterovirus, HSV, CMV, EBV, influenza, parainfluenza.

    BACTERIAS: 20-30 % Estreptococo B hemolitico gpo A Estreptococos C,G,F Haemophillus Influenzae Corynebacterium D.

    NIOS 6 A 15 AOSInicio sbito, fiebre > 38 C, mal estado general

    ,hiporexia

    Dolor farngeo, disfagia.

    Cefalea

    Adenopatias cervicales

    Exudado en amgdalas y faringe (30%)

    FARINGOAMIGDALITIS

    Penicilina V 25-50mg/dia /6hrs. 10 das PENICILINA BENZATINICA: IMNIOS: < 27 Kg. 600 mil UI dosis nica

    > 27 Kg. 1.200.000 mil UI dosis nica

  • OTITIS MEDIA AGUDAVIRUS:70%

    BACTERIAS:

    Streptococcus pneumoniae: 40-49 % H. influenzae: 29 % Moraxella catarrhalis 28 %

    > De 2 aos sin fiebre- asintomticoTratamiento sintomtico 48hrs TX 7 dasANALGESICOS

    < de 2 aos : SintomticoAmoxicilina 90mg/kg/diaAmox.+ac. Clavulanico 80-90 mg (amoxicilina)Cefuroxime 7-10 das

    80% resuelve espontneamente

    20 % de los nios < de 6 aos85 % de los nios < de 3 aos

  • Opcin Teraputica en Meningitis Bacteriana

    Agente RN 1-3 meses >3- 5aos >5aos

    P.Neumoniae - +++ +++ +++

    H. Influenzae - + + +

    N. Meningitidis - ++ ++ ++

    B: entericosListeria M

    ++++++

    - -

    Ampicilina +AminoglucosidosOCefalosporina III

    Cefalosporina III+ Ampicilina

    PenicilinaCefasporina III

    Cefalosporina IIIPenicliina : N. meningitidis

  • Opcin Teraputica en IVU

    Agente IVU IVU recurrente

    E. coliKlebsiellaProteusEnterococo -Pseudomonas spp.

    88%8%4%--

    50%11%16%16%

    TRATAMIENTOCefixime / amoxilina +ac clavulanico/Ampicilina +aAGCefalosporina III

    Cefalosporina III

  • Antibiticos en Diarrea Bacteriana

    Agente TratamientoShigella Ampicilina si es sensible

    TMX 8mg/kg/dia de TMP 5 diasCefixime 8mg/kg/dia2da: Ceftriaxone

    Campylobacter jejuni(Diarrea del Viajero)

    Azitromicina10mg/dosis por 3 dias

    Salmonella no tifoideas AutolimitadaSintomatica persistente: TMX- CefiximeInmunocomprometidos: Ceftriaxone

    Fiebre Tifoidea Ceftriaxone- Cefotaxime

    Colitis Asociada a antibiotico: (clostridiumdifficilie)

    Suspender AB MetronidazolVancomicina

  • Otras entidades clnicas

    Infeccin 2daria mordedura por animales Infeccin de Tejidos Blandos ( Ej: Varicela) Facitis necrosante Abceso perianal Abceso dental Pericarditis purulenta Atritis sptica/osteomelitis

    Nuevos antibioticos

  • MUCHAS GRACIAS