Un recente articolo pubblicato suThe Journal of the American DentalAssociation ha preso in esame ilcaso di una giovane donna affettada numerose pustole non follicolarisuperficiali insorte su una base eri-tematosa. La paziente ha manife-stato tale condizione due giornidopo aver assunto antibiotici comeprofilassi per l’endocardite battericaa seguito di una pulizia orale di rou-tine. L’analisi delle colture è risul-tata negativa per un’infezione batte-rica e l’eruzione cutanea si è risoltaspontaneamente nei quattro giornisuccessivi all’interruzione della te-

rapia antibiotica. Episodi acuti ge-neralizzati di pustole eczematose,come nel caso preso in esame,sono infezioni cutanee causate piut-tosto frequentemente dall’utilizzo de-gli antibiotici in terapia.

Reazioni avverse agliantibiotici

Dal 1° gennaio 2001 al 6 novembre2008 sono state inserite nella ReteNazionale di Farmacovigilanza del-l’Aifa 6.411 segnalazioni di sospettereazioni avverse a seguito della

Antibioticireazioni di sensibilità ed effetti indesiderati

Orticaria, dermatiti.

eruzioni cutanee e

disturbi gastro-

intestinali sono

alcune tra le

problematiche che

possono

accompagnare

l’utilizzo di questi

farmaci

di Chiara ChiodiniFarmacista

aggiornamentoTerapia farmacologica

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somministrazione di antibiotici. Diqueste, soltanto il 5,4% sono state ri-portate da farmacisti titolari di unafarmacia. Nel 55% dei casi le segnalazioni siriferivano ad adulti, nel 32% a per-sone con età superiore a 65 anni,nel 9% a bambini e nel 4% ad ado-lescenti (12-17 anni). La prove-nienza regionale delle segnalazionimostra come la Lombardia, nono-stante sia una regione a basso con-sumo di antibiotici, sia anche la re-gione che segnala maggiormentele reazioni avverse qualora si verifi-cassero. In questa regione è attivoun progetto specifico di farmacovi-gilanza promosso e supportato dal-l’Aifa, per favorire le segnalazioni dieventi avversi in ambito ospedaliero. Negli anni presi in esame, vi sonostate 1.342 segnalazioni per ortica-ria, 622 per eritema, 494 per eru-zioni cutanee, 424 per prurito, 241per angioedema, 233 per dispnea,192 per shock anafilattico, 165 pertendinite e 111 per ipotensione.

Antibiotici e sintomato-logia gastro-intestinale

Le reazioni avverse dovute alla som-ministrazione di antibiotici variano aseconda della classe presa inesame, ma qualunque tipo di anti-biotico può essere responsabile del-l’insorgenza di colite, nausea, diar-rea e mal di stomaco. In particolare,la diarrea e la colite sono causatedalle tossine prodotte dai ceppi pa-togeni di Clostridium difficile, un ba-cillo anaerobio gram positivo. La co-lonizzazione si verifica attraverso lavia orofecale, attraverso l'ingestionedi spore resistenti al calore che per-sistono nell'ambiente per un lungoperiodo e sono presenti in particolarmodo nei luoghi di assistenza sani-taria, quali ospedali e case di cura.La clindamicina, le penicilline ad

ampio spettro e le cefalosporinesono le classi antibiotiche più fre-quentemente coinvolte. Altri farmacicausali includono l'eritromicina, i sul-famidici, le tetracicline e i chinolo-nici. La diarrea è più frequente aseguito della somministrazione diantibiotici per via orale, ma si puòmanifestare anche in seguito a unasomministrazione per via parente-rale. Questa condizione risulta par-ticolarmente frequente nel bambino(20-25% della popolazione under14) e può occasionalmente portareal ricovero.

è consigliabile sommini-strare i probiotici?

I dati di letteratura ad oggi disponi-bili riguardanti una correlazione frala prevenzione della diarrea cau-sata dagli antibiotici e la sommini-strazione di probiotici sono promet-tenti, ma non conclusivi. La somministrazione di Lactobacil-lus GG o di Saccharomyces bou-lardii alla dose di 5-40 miliardiCFU/die sembra offrire le migliori

garanzie di successo anche se, allostato attuale, non vi sono evidenzesufficienti per raccomandarne unuso sistematico. L’efficacia dellasomministrazione di Lactobacillussporogenes è stata dimostrata dal-l’analisi dei risultati ottenuti da ununico studio. Inoltre, mancano datiprecisi sull’importanza del dosag-gio, sul ruolo dell’età, sulle modifi-cazioni della compliance in seguitoalla somministrazione dell’antibio-tico e sui costi di gestione della ma-lattia per la quale è stato prescrittol’antibiotico.

Altri eventi avversi e fe-nomeni di ipersensibilitàagli antibiotici

Beta-lattamici. Gli antibiotici beta-lattamici comprendono le penicil-line, le cefalosporine, i carbape-nemi, i monobactami e gli inibitoridelle betalattamasi. Le reazioni av-verse in seguito all’assunzione diantibiotici beta-lattamici si manife-stano con elevata frequenza, nono-stante il minore impiego delle peni-

ANTIBIOTICI E TIPO DI REAZIONI ALLERGICHE

Penicilline: dermatite esfoliativa, orticaria, angioedema, anafilassi, eruzioni

cutanee maculopapulari, sindrome di Stevens-Johnson, vasculite, necrolisi

epidermica, citopenie.

Cefalosporine: orticaria, angioedema, anafilassi, eruzioni cutanee maculo-

papulari, sindrome di Stevens-Johnson, nefropatia tossica, anemia aplastica,

anemia emolitica, disfunzione epatica.

Sulfonamidi: orticaria, angioedema, anafilassi, eritema multiforme, derma-

tite esfoliativa, miocardite allergica, eruzioni cutanee maculopapulari, sin-

drome di Stevens-Johnson, reazioni di fotosensibilità.

Macrolidi: orticaria, angioedema, anafilassi, eruzioni cutanee di lieve entità,

necrolisi epidermica, sindrome di Stevens-Johnson.

fluorochinoloni: orticaria, angioedema, prurito, fotosensibilità, febbre, bri-

vidi, angioedema, anafilassi, sindrome di Stevens-Johnson.

Tetracicline: orticaria, angioedema, anafilassi, pericardite, poliartralgia, esa-

cerbazione del lupus eritematoso sistemico, infiltrati polmonari con eosino-

filia.

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cilline rispetto al passato, e il cre-scente ricorso alle cefalosporine dinuova generazione. I beta-lattamicicausano una reazione avversa ogni50.000 trattamenti. La molecola piùfrequentemente coinvolta è l'amoxi-cillina, che da sola è responsabiledel 30% dei casi di reazioni avversecausate da questa classe antibio-tica. Il meccanismo patogenetico coin-volto è sia di tipo immunologico (rea-zioni immunopatogene di tipo I, II, IIIe IV secondo la classificazione diGell e Coombs) sia di tipo pseudo-allergico. La reazione IgE-mediata èla più frequentemente chiamata incausa.Come la maggior parte dei farmaci,questi antibiotici non sono in gradodi innescare da soli una reazioneimmunologica, dal momento chesono caratterizzati da un bassopeso molecolare. È dall'interazionedi una porzione della molecola o diun suo metabolita attivo con unaproteina carrier endogena che sirealizza il determinante antigenico,in grado di innescare una reazioneimmunopatogenica. Orticaria, an-gioedema, broncospasmo e anafi-lassi sistemica sono le manifesta-zioni avverse più frequentementeriscontrate. Sono possibili anchecasi di immunocitopenie, dermatiteeczematosa e reazioni esantemati-formi.Sulfamidici. In passato, i sulfamidicidavano luogo a fenomeni di sensi-bilizzazione di tipo allergico. Attual-mente questi farmaci sono poco uti-lizzati e si riscontrano solo casi disensibilizzazione al cotrimossazolo.Clinicamente, le reazioni avverseche si manifestano più frequente-mente sono la febbre, il rush cuta-neo e la linfoadenopatia. Chinolonici. Sempre più frequenti,dato il costante aumento nell'utiliz-zazione di questi farmaci, sono lereazioni avverse ai chinolonici ed in

particolare ai fluorochinoloni. Sonostate descritte reazioni esantemati-che, orticaria, angioedema, anafi-lassi sistemica, iperpigmentazione efotosensibilità.Aminoglicosidi e macrolidi. Digran lunga meno frequenti, ma nonrare, sono le reazioni avverse agliantibiotici aminoglicosidici e ai ma-crolidi. Generalmente si manifestano sottoforma di quadri localizzati di rushcutaneo od orticaria e angioedema,ma anche di forme sistemiche divasculite o anafilassi.Tetracicline. Le reazioni avverse inseguito all’assunzione di tetraciclinecomprendono orticaria, angioe-dema ed esacerbazione del lupuseritematoso sistemico.

Cosa fare in caso direazioni allergiche?

L’insorgenza di un qualsiasi effettoavverso, o di una reazione allergicaconclamata in seguito all’assun-zione di farmaci antibatterici, portainevitabilmente alla sospensione deltrattamento in atto e alla sostituzionedella molecola che ha provocatol’evento indesiderato con una classeantibiotica differente, non sempre dipari efficacia nei confronti di un de-terminato patogeno.I test per la sensibilità ai farmaci an-tibatterici devono essere eseguitisolo nei casi in cui esista una storiapositiva di reazione a un dato anti-biotico con un quadro sintomatolo-gico non grave; oppure laddove siverifichi una storia negativa per ilfarmaco in esame, ma sussiste il ri-schio di possibili fenomeni di cross-reattività. Se il paziente ha manife-stato reazioni avverse gravi, qualideficit respiratori, cardiovascolari,sindromi di Lyell e di Stevens-Joh-nson, oppure quadri sintomatologicichiaramente provocati dall’antibio-

tico in esame, è prudente evitare leprove cutanee e ricorrere ai test dilaboratorio anche se la loro sensibi-lità appare limitata. Solo per pochi antibiotici esistonotest diagnostici attendibili. In parti-colare, per i beta-lattamici, le cuti-reazioni (prick e intradermo) sono ilcardine della diagnosi e possonoessere affiancate, ma non sostituitedal dosaggio delle IgE specifiche invitro. Per i sulfamidici non esistonoprove predittive cutanee e di labo-ratorio: l’unico test eseguibile èquello della tolleranza.

Solo se strettamentenecessari

Carte vincenti contro le infezionicausate dai batteri, gli antibioticisono ormai diventati dei veri alleatidella salute. Secondo uno studiopubblicato nel settembre 2008 dallarivista Clinical Infectious Diseases,gli eventi avversi e le reazioni di iper-sensibilità causati dall’assunzionedi antibiotici sono responsabili dicirca 142 mila visite al pronto soc-corso all’anno negli Stati Uniti. L’au-tore dello studio, Daniel Budnitz, di-rettore medico del Centro per ilControllo e la Prevenzione delle Ma-lattie (CDC, Centers for DiseaseControl and Prevention), sottolineacome “questo dato rappresenti unimportante reminder sia per i mediciche per i pazienti. Gli antibiotici pos-sono infatti provocare effetti indesi-derati che potrebbero essere evitatie devono essere assunti solo sestrettamente necessari”.Il test di sensibilità agli antibiotici, in-fine, appare di notevole importanzanon solo per orientare la terapia an-tibiotica, ma anche per limitare l’in-sorgenza di fenomeni allergici e get-tare quindi le basi del trattamentoempirico delle infezioni causate daiceppi batterici.

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