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AÑO 2004

Número 15

www.oftalmo.com/sco

MMAAPPAA DDEE EELLEEVVAACCIIÓÓNN DDEELL MMIISSMMOO CCAASSOO CCOONN SSIIGGNNOOSS DDEEQQUUEERRAATTOOCCOONNOO PPOOSSTTEERRIIOORR SSUUBBCCLLÍÍNNIICCOO

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SOCIEDAD CANARIA DE OFTALMOLOGÍA

JUNTA DIRECTIVA

PRESIDENTE: Dr. Augusto Abreu ReyesVICEPRESIDENTE: Dr. Ramón Fco. Enríquez de la FeSECRETARIO: Dr. José A. Muiños Gómez-Camacho

TESORERO: Dr. Huneidi Al Abdul Razzak

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La Palma: Dra. M.ª Teresa Álvarez HernándezLa Gomera: Dr. Ricardo Herrera Piñero

El Hierro: Dra. Alicia Pareja RíosGran Canaria: Dr. David Pérez Silguero

Lanzarote: Dr. Féliz Bonilla AguilarFuerteventura: Dr. Rají Mohrez Muvdi

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Manuel González de la RosaFrancisco Pérez Hernández

Carlos Piñana DariasMiguel Ángel Serrano García

Pedro Abreu ReyesJulio Méndez González

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE OFTALMOLOGÍAÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CANARIA DE OFTALMOLOGÍA

EDITORES:

Dr. Alfredo Amigó Rodríguez: Santa Cruz de TenerifeDr. Miguel Ángel Pérez Silguero: Las Palmas de Gran Canaria

Colaboradores de edición:Dr. José A. Abreu Reyes; Dr. José Luis Delgado Miranda, Dr. David Pérez Silguero

Ex-editores:Prof. Juan Murube del Castillo, Prof. Manuel Antonio González de la Rosa, Dr. José A. Abreu González

y Dr. José A. Rodríguez Pérez

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5. Redacción del texto y presentación.- Se enviarán original y dos copias. El original en formato Microsoft Word conlas imágenes en soporte digital. Las copias en papel, por una sola cara, con letra negra y caracteres tipo imprentaa doble espacio. La presentación incluirá las siguientes hoja/s numeradas correlativamente: 1. De identificación;2. De resumen y palabras clave; 3. De texto; 4. De bibliografía; 5 De leyendas de ilustraciones; 6. Ilustraciones(tablas, gráficos y figuras).

6. Resumen y palabras clave.- Deberá tener una versión española y una inglesa de idéntico contenido con una exten-sión no superior a 250 palabras para los artículos originales indicando Objetivo, Métodos, Resultado y Conclu-siones; y de 100 palabras para las comunicaciones cortas indicando Objetivo/método, Resultados/conclusiones (obien Caso clínico, Discusión). Debajo de cada versión del resumen se identificarán hasta 5 palabras clave.

7. Tablas, gráficos y fotografías.- El número de éstos deberá limitarse a los fundamentales. Las fotografías en colorcorrerán a cargo del autor/es. Los epígrafes de las ilustraciones deben mecanografiarse en hoja aparte. Las ilus-traciones deberan digitalizarse aparte del manuscrito debidamente enumeradas.

8. Bibliografía.- Se ordenará y numerará por su orden de aparición en el texto. La forma de la cita será la del IndexMedicus.

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11. Pruebas.- Deberán devolverse, debidamente corregidas, en un plazo de diez días a partir de la fecha del envío.Pasado este plazo sin recibirse, el trabajo perderá su turno de publicación.

NORMAS

EDITORIALCirugía refractiva en el niño. Los pros y los contras. Refractive surgery in children. The pros and cons. Chipont E, Gómez de Liaño P ........................................................................................................................................................ 1

¿Un nuevo escenario para la Oftalmología tras la Ley de Ordenación de las profesiones sanitarias? Sola Reche E..................................................................................................................................................................................... 7

PROTOCOLOS DE LOS ARCHIVOS DE LA SCOTendencias actuales de la cirugía de la catarata en la Comunidad Autónoma Canaria (Encuesta 2004). Current trends in cataract surgery in the Canary Islands. Goás Iglesias de Ussel J, Amigó Rodríguez A, López Villar J, Henríquez de la Fe F, Pérez Silguero M .................................... 9

ARTÍCULOS ORIGINALES Estudio de las anomalías oculares en la población infantil de la Comarca de Acentejo (Isla de Tenerife). Ocular anomalies in the infantile population of the District of Acentejo (Tenerife Island). Abreu Reyes JA, Iceta Gnzález I, Quintana Herrera C .................................................................................................................. 17

Evaluación de la efectividad y coste-efectividad de la imagen digital en el diagnóstico de la retinopatía diabética. Assessment of effectiveness and cost-effectiveness of the digital image in the Diabetic Retinopathy diagnosis. Cabrera López F, Cardona Guerra P, López Bastida J, Díaz Arriaga J ......................................................................................... 21

Indicaciones de la extracción extracapsular en la era faco. Extracapsular extraction indications in the phacoemulsification era. Grande Baos C ................................................................................................................................................................................. 33

PRL™. Resultados tras 2 años de seguimiento. PRL™. Two year postoperative results. Herrera Piñero R, Amigó Rodríguez A ........................................................................................................................................... 37

Manifestaciones perimétricas de las lesiones tumorales de la región selar: estudio de 77 casos.Perimetric defects of sellar region tumours: a survey of 77 cases. Lozano López V, Díaz Alemán VT, Fernández-Baca Vaca G, García Somalo M, González Hernández M, González Marín V, Rodríguez Martín FJ, Abreu Reyes JA ........................................................................................................................................... 43

PRL, perlas quirúrgicas. PRL, surgical pearls. Pérez Silguero D, Pérez Silguera MA, Schwuarzberg Menis D, Jiménez García A, Viera Peláez D, González Rodríguez M .... 49

El uso de lentes rígidas gas permeable en heridas corneales perforantes. The use of rigid gas permeable contact lenses in perforating corneal injuries. Pérez SilgueroD, Hernández Álvarez J, Schwuarzberg Menis D, García García M, Pérez Silguero MA, Jiménez García A ...... 53

Nuestra experiencia con lentes bifocales Twin-Set de AcriTec. Our experience with bifocal lens Twin-Set AcriTec.Carreras Díaz H, Rodríguez Hernández JV, Fernández Cruz W .................................................................................................... 57

Zeta-Plastia conjuntival. Nuevo método quirúrgico para corregir la conjuntivo-chálasis. Conjunctival Zeta-plasty. New method for correcting conjunctivochalasis. Murube J, Morum M, Murube E, Arnalich F ................................................................................................................................. 61

REVISIÓN Indicaciones actuales en cirugía oculoplástica, de la órbita y la vía lagrimal.Current indications in oculoplastic, orbital and lacrimal surgery.Ayala Barroso E, Médel Jiménez R, González-Candial M, Prado Jeanront E ............................................................................... 67

Archivos de la Sociedad Canaria de Oftalmología

2004 Publicación anual N.° 15

Índice

Edema macular cistoide iatrogénico. Iatrogenic cystoid macular edema. García Sánchez J, García Feijoó J ................................................................................................................................................... 79

Tinciones en cirugía retinovítrea. Staining in vitreo-retinal surgery. Quijada Fumero E, Mantolán Sarmiento C, Pareja Ríos A, Cordovés Dorta LM, Serrano García MA ........................................ 85

Uso de la Triamcinolona intravítrea en el tratamiento del edema macular. Use of the intravitreal triamcinolone in the treatment of macular edema. Reyes Rodríguez M, Marrero Saavedra D, Mesa Lugo F, Valls de Quintana P, Estévez Jorge B ................................................ 93

CASOS CLÍNICOSSíndrome de múltiples puntos blancos evanescentes: a propósito de un caso. Multiple evanescent White Dot Syndrome: report of a case. Baeta Bayón L, Cabrera López F, Cabrera Marrero B, Cardona Guerra P ..................................................................................... 105

Persistencia de arteria hialoidea: a propósito de un caso. Persistent hyaloid artery: report of a case. Baeta Bayón L, Carreras Díaz H, Cabrera Marrero B, Cardona Guerra P...................................................................................... 109

Siderosis ocular: ¿negligencia médica? Ocular siderosis: medical negligence? Díaz Alemán VT, Fuentes García M, Serrano García MA, Aguilar Estévez JJ, Mantolán Sarmiento C, Abreu Reyes JA .............. 113

Forma frustre de queratocono sin afectación topográfica anterior. Form fruste keratoconus without anterior topographic changes. Elies Amat D, Viñas Boada A ........................................................................................................................................................ 117

Edema de papila y paresia bilateral del VI par en la trombosis del seno transverso como complicación de otitis media.Papilledema and bilateral sixth nerve palsy in transversal sinus thrombosis as a complication of otitis media. Estevez Jorge B, Lara Rueda N, Mesa Lugo F, Tandon Cardenes L, López Cotín C ................................................................... 121

Biopsia conjuntival en el diagnóstico de recidiva de linfoma no Hodgkin. Conjunctival biopsy for the diagnosis of recurrent non Hodgkin lymphoma. García Somalo M, Rodríguez Martín FJ, Lozano López V, Hernández León CN, García Castro C, Abreu Reyes JA ................ 127

Dacriocistitis neonatal por Escherichia coli: una entidad inusual. Neonatal Escherichia coli dacryocistitis: a rare disease. Fernández-Baca Vaca G, García Somalo M, Rodríguez Martín J, Martín Barrera F, Abreu Reyes JA ........................................ 131

Intento de autoenucleación: un caso incompleto de edipismo. Self-inflicted ocular injures: incomplete oedipism case. Gil Hernández M.ª A, Abreu Reyes P, Glez. Padilla J, Sánchez García DM.ª .............................................................................. 135

Endoftalmitis endógena secundaria a absceso hepático por Klebsiella pneumoniae. Endogenous endophthalmitis secondary to Klebsiella pneumoniae liver abscess. Mesa Lugo F, Reyes Rodríguez M, Marrro Saavedra D, Tandon Cardenes L, Estévez Jorge B, Lara Rueda N .......................... 139

INFO-OFTALMOLOGÍA Aplicaciones de los PDA en oftalmología. Ophthalmological PDA software. Abreu González R, Lamarca Mateu J, Sempere Matarredona J, Martínez Grau G ....................................................................... 145

INNOVACIONES TÉCNICAS Cirugía con el Infiniti. Infiniti Vision System. Pérez Silguero MA, Pérez Silguero D, Bernal Blasco I, Pérez Hernández FR .............................................................................. 149

IN MEMORIAM Julio Barry Rodríguez, una gran persona, sencillamente. Méndez González J ......................................................................................................................................................................... 153

Listado alfabético de la Sociedad Canaria de Oftalmología ............................................................................................... 155

Cirugía refractiva en el niño. Los pros y los contras

Refractive surgery in children. The pros and cons

CHIPONT E1, GÓMEZ DE LIAÑO P2

1 Prof. Asociado Universidad Miguel Hernández (Alicante, España).Jefe Dpto. Oftalmología Pediátrica, Motilidad Ocular y Estrabismo. Instituto Oftalmológico de Alicante.

2 Hospital General Universitario «Gregorio Marañón». Madrid.

PROS

Toda cirugía en un niño representa para el cirujano, los padres,y la sociedad en general unacto con connotaciones especialmente sensibles. Si la cirugía que vamos a realizar en un niñoes cirugía refractiva, nos enfrentaremos a una situación poco conocida y poco aceptada (almenos por el momento) por un número determinado de colegas. Lo que se debe perseguir alplantear en un niño una cirugía refractiva debemos de basarlo, como siempre, en un balancebeneficio/riesgo que nos permita una cuádruple expresión de resultados. Por un lado mejorarel estado sensorial monocular en relación a la agudeza visual monocular final del paciente. Ensegundo lugar favorecer el aspecto sensorial binocular, que valoraremos con pruebas senso-riales que analicen fusión y estereopsis. El resultado motor en casos asociados a estrabismoen diferentes posiciones de la mirada. Y finalmente el resultado refractivo final en términosdióptricos. El resultado global obtenido al analizar los diferentes resultados individuales es elque nos va a permitir evaluar convenientemente nuestro proceder quirúrgico en la cirugíarefractiva infantil.

Debemos antes de introducirnos de lleno en este mundo conocer una serie de consideracio-nes especiales en este campo. El tratamiento de defectos refractivos con Láser Excimer enniños no se considera actualmente establecido por la comunidad oftalmológica. Esta afirma-ción, no obstante no es una situación nueva en oftalmología pediátrica, el mero implante deuna lente intraocular para la corrección de la afaquia tras una cirugía de cataratas en niñospuede no ser reconocido como un acto quirúrgico establecido e indicado. ¿Cómo debe afron-tarse esta situación? El implante de una lente intraocular (LIO) en un niño debe considerarseun acto individual de un cirujano hacia su paciente, de forma similar a la realización de unLASIK, justificando la necesidad individual y tras una exhaustiva información a padres o tuto-res. La decisión de realizar cirugía refractiva en niños debe ser por tanto individualizada. Sideseásemos realizar un estudio sobre el implante de LIO en niños o cirugía refractiva cornealéste requeriría la aprobación de un comité ético previa consulta al Ministerio de Sanidad.

La mejor indicación actualmente para la realización de LASIK en población infantil es laanisometropía miópica. En todos los casos debe exigirse un consentimiento paterno o del tutoren el que debe constar obligatoriamente los riesgos del procedimiento, la posibilidad de cam-

EDITORIAL

bio refractivo con la edad y establecer la escasa experiencia que existe sobre esta técnica enpoblación infantil. La agudeza visual del ojo sano debe ser 20/20. Clásicamente se han pre-sentado trabajos y comunicaciones en congresos justificando el uso de técnicas de cirugíarefractiva corneal o intraocular basados en el pobre cumplimiento de las pautas de trata-miento refractivo (gafas) y antiambliopía (oclusiones o penalizaciones). También en nuestrosprimeros estudios comenzamos a plantear la cirugía refractiva en los casos rebeldes a trata-miento médico/refractivo. Posteriormente, ampliamos la indicación a aquellos casos que pre-sentaban una buena respuesta y cumplimiento al tratamiento convencional. Este último grupode niños presentaba condiciones previas al tratamiento quirúrgico muy similares, ambliopíaanisometrópica miópica con buen cumplimiento de las pautas de oclusión o penalización, conaumentos de agudeza visual considerables con estos regímenes pero con una estabilización enlos registros de agudeza visual del ojo amblíope en sucesivas y múltiples visitas. Mi experien-cia en estos niños, algunos de los cuales ya son adolescentes, ha cambiado desde el origen, yquizá este pensamiento es el que deseo transmitir a mis colegas. Los resultados en ambos gru-pos de niños son bastante diferentes. Si bien todos ellos obtuvieron incrementos de agudezavisual sin y con corrección, fueron aquellos buenos cumplidores en los que los beneficios de latécnica se demostraron de forma completa. Todos ellos incrementaron su agudeza visual conla mejor corrección tras la cirugía, aquella que había permanecido estable durante meses conun estricto tratamiento anti-ambliopía. Mejoraron no sólo su mejor visión sin corrección y concorrección sino su binocularidad en pruebas de fusión y estereopsis.

Detractores de las técnicas de cirugía recfractiva infantil los hay, y por supuesto, en muchosde sus planteamientos todos estamos de acuerdo. No obstante, y como he comentado previa-mente debemos basarnos siempre en el balance beneficio/riesgo que cada uno considere, siem-pre dentro de la ética y que puede ser diferente para cada uno de nosotros. ¿Cuáles son lasposibles complicaciones de la cirugía refractiva infantil? En primer lugar definamos compli-cación. Definimos complicación como aquel suceso no planeado que pude reducir la mejorvisión corregida tras la cirugía. En ningún caso debe considerarse complicación el uso posto-peratorio de gafas, su uso puede ser necesario, y suele serlo, para corregir defectos residua-les en el tratamiento de la ambliopía. En el caso de los niños, y a diferencia del adulto, lascomplicaciones que pueden asociarse a una pérdida de visión deben repararse inmediatamen-te por el riesgo de ambliopía y por ello de déficit visual permanente. Quizá sea este apartadoel más comprometido a la hora de justificar una cirugía refractiva infantil, el riesgo en casode complicaciones de la pérdida irreversible de visión. Toda técnica quirúrgica está asociadaa riesgos visuales y hasta vitales en casos en los que realizamos anestesia general u otros pro-cedimientos infantiles. Estos riesgos, sin embargo, no limitan la realización de la cirugía porsus conocidos beneficios. Tras la realización de un número importante de casos de cirugíarefractiva infantil y valorando los beneficios obtenidos en todos los niños en los que se tomóla decisión de realizarla, debo reconocer que el beneficio supera con mucho el riesgo, por elmomento. En ningún caso hemos tenido descensos de agudeza visual corregida y sólo en ungrupo reducido de niños, fundamentalmente de nuestros primeros y más heroicos casos la agu-deza visual no aumentó a pesar de nuestro esfuerzo.

Actualmente podemos establecer dos categorías de actuación:1. INDICACIÓN PRINCEPS:Niños mayores de 3 años y menores de 7 años con anisometropía significativa en los cuales

se haya obtenido una estabilidad visual del ojo ambliope, al menos durante 6 meses, pese a unrégimen severo de tratamiento antiambliopía.

2. INDICACIÓN RELATIVA Pacientes con intolerancia a lentes de contacto. Hipermetropía acomodativa. Altas ametropías.Defectos refractivos tras cirugía de catarata.

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CHIPONT E, GÓMEZ DE LIAÑO P

Sea cual sea nuestra actitud hacia la cirugía refractiva hemos de considerar su posiblebeneficio en aquellos casos en los que hasta hoy no existe alternativa de tratamiento eficaz.Creemos que la cirugía refractiva abre un nuevo horizonte para abordar los problemas refrac-tivos, sensoriales monoculares y binoculares y motores de la población infantil que tenemos anuestro cargo. La inmersión en estas nuevas técnicas obliga necesariamente a un seguimientode nuestro niño casi indefinido, debiendo estar siempre alerta de futuras incidencias. Valora-remos siempre su agudeza visual, contaje endotelial, morfología pupilar, inflamación, progre-sión de su defecto refractivo residual y finalmente valoraremos si hemos tenido éxito cuandola su visión obtenida en la infancia persista en el adulto en ausencia de complicaciones.

Chipont E

CONTRAS

En estos últimos años estamos asistiendo a un incremento progresivo de la cirugía refracti-va en el adulto. Esta demanda social ha provocado que en las consultas de los oftalmólogosque nos dedicamos a la patología infantil, cada vez sean más frecuentes las preguntas sobre laposibilidad de corregir estos defectos, en los niños, mediante cirugía.

Las estadísticas publicadas son escasas y todavía algo confusas en relación con los resul-tados y dado que la mayoría están realizadas por cirujanos refractivos, en algunos casos nocontemplan aspectos importantes para el desarrollo de la visión, o bien, mezclan y confundentérminos que desde nuestro punto de vista no justifican estos tipos de tratamiento. En este sen-tido en algunos foros y mesas redondas a los que yo he asistido, se habla, por ejemplo de ciru-gía en niños de 12 años para recuperar la ambliopía.

La posibilidad de corregir los distintos defectos refractivos de los niños, mediante cirugíaresulta un reto atractivo por diversas razones:

— El aspecto social y estético similar a lo que sucede en el adulto: la posibilidad de into-lerancia a gafas y/o a lentes de contacto, pueden suponer en algunos niños problemas psico-sociales, así como la situación concreta y específica del estrabismo acomodativo podrían seruna de las principales indicaciones.

— El aspecto funcional. Desde mi punto de vista más importante y con un criterio másmédico-clínico.

Si mediante la cirugía refractiva en niños además de lograr eliminar el defecto refractivopudiéramos conseguir la recuperación de la agudeza visual y la visión binocular así como faci-litar el tratamiento de la ambliopía de manera eficaz como plantean diferentes autores, (Ras-had 1999, Nassaralla 2001, Davidorf 2003) verdaderamente esto supondría un avance incues-tionable.

Al mismo tiempo, la cirugía refractiva en niños tiene unas características específicas que lahacen diferente a la cirugía en el adulto. Algunas de estas características nos invitan a refle-xionar, como son:

1. La edad. Si el criterio quirúrgico es un criterio puramente social, realmente la cirugía no plantea

diferencias con el adulto y por lo tanto podría realizarse desde los 12-14 años. Si el objetivoes funcional, cuanto antes se haga mejor, a los dos años, por ejemplo (o incluso antes, cuan-do todavía exista cierta plasticidad cerebral).

Con los conocimientos que tenemos en estos momentos, personalmente no creo que existaningún beneficio operando a los niños a partir de los 10 años.

2. Anestesia.La cirugía debe realizarse con anestesia de tópica. Por lo tanto podría realizarse incluso

desde los 7-9 años, según la madurez del niño. Por debajo de esa edad en principio sería nece-

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sario la sedación y según el criterio de la mayoría de cirujanos, es incompatible con un per-fecto centrado del eje visual. Además parece ser que puede existir una cierta influencia en eldefecto refractivo y su resultado (Astle 2002). Durante la intervención es necesario mantenerla fijación, y en consecuencia existe el riesgo de producir un ligero descentramiento del ejevisual. Recientemente ha salido publicado un artículo por el Dr. Paysse en el J. CataractRefractive Surgery en el que describen un protocolo eficaz para tratar a niños y adultos no coo-perativos con PRK bajo anestesia general.

El período de recuperación es variable de unos sujetos a otros y durante este tiempo existenmodificaciones en la visión binocular.

3. Defecto Refractivo. La valoración del defecto refractivo en los niños presenta algunas dificultades, resultando

en algunos casos compleja. Tanto los mejores refractómetros, como las retinoscopias estánsujetas a cierto error. La topografía corneal y la paquimetría no es igual de valorable al estu-dio realizado en los adultos.

Pueden existir cambios refractivos en todos los defectos. En las miopías parece evidente queen la mayoría de los casos existe una tendencia a la progresión sin saber el momento en queeste aumento se detiene. Le operamos con doce y luego, de nuevo con 16 le hacemos «reto-ques»? ¿Hasta cuándo? En el pasado congreso de Murcia de la SEO, la Dra. B Monsalve pre-sentó una comunicación demostrando que la miopía congénita regresa con la edad en el 58,1%de los niños estudiados. Esta regresión se produce sobre todo en las primeras etapas de la vida.Por lo tanto el paciente operado previamente de miopía luego es hipermétrope?

Lo mismo sucede con otros defectos refractivos. La hipermetropía tiene tendencia a la esta-bilidad, sin embargo después de realizar cicloplejías repetidas hemos asistido a incrementos,en algunos casos, inesperados.

3. Topografía corneal. La eficacia y especificidad diagnóstica de la topofrafía corneal en el adulto no está sufi-

cientemente demostrada en el niño. En un estudio, aún no publicado, realizado por la Dra. T.Sukair en niños de la consulta, entre 2 y 15 años no se encontraron en ningún caso patronessusceptibles de patología corneal.

Estos resultados contrastan con los obtenidos en las topografías del adulto donde según lasestadísticas, al menos el 15%, no serían aptas para cirugía refractiva corneal por irregulari-dades en su superficie. Esto quiere decir que realizando cirugía corneal en niños, al menos enun 15% se realizarían sobre queratoconos subclínicos y/u otras degeneraciones corneales, conun pronóstico a largo plazo cuanto menos incierto.

4. Técnica quirúrgica. Desde el punto de vista de la técnica quirúrgica, tampoco los cirujanos refractivos se ponen

de acuerdo. La cirugía intraocular con lentes si bien aporta una mayor experiencia y un cono-cimiento de los resultados a largo plazo, no deja de ser una cirugía invasiva con un gradoimportante de inflamación y con riesgo significativo de complicaciones graves no solo para lafunción visual, sino también para la anatomía del ojo.

La cirugía corneal, aparentemente aporta un menor número de complicaciones con unresultado refractivo similar (según diferentes publicaciones). Sin embargo tampoco existe uncriterio uniforme, pues aunque hay partidarios de la PRK, (Nucci – 2003) otros consideranpreferible utilizar el Lasik (Cantera y Mastropasqua 2003) ya que el riesgo de haze y regresiónes menor que con la PRK.

5. La función visual. La aniseiconia inducida, la presencia de ojo seco, los halos, el haze moderado descrito en

algunos casos (Nano 1997) así como la reducción de la sensibilidad al contraste transitoria(puede repercutir en la recuperación de la ambliopía) y las modificaciones de la visión bino-cular durante los primeros 6 meses después de la cirugía hace que debamos reflexionar sobresus indicaciones en niños.

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CHIPONT E, GÓMEZ DE LIAÑO P

En estos momentos disponemos de tratamientos eficaces para obtener mejoría de la agude-za visual y corrección de los defectos refractivos. Solamente en situaciones excepcionales yabsolutamente individualizadas podría plantearse la posibilidad de tratar a los niños median-te tratamientos más invasivos. Personalmente yo no recuerdo, en los 23 años trabajando conniños, ningún caso de ambliopías funcionales y anisometropías en las cuales las técnicas con-vencionales no hayan corregido estos problemas. Soy consciente, sin embargo que en algunossituaciones el médico puede sentirse presionado por la motivación de las familias.

A la vista de la experiencia que se tiene en la actualidad, la indicación de cirugía refracti-va en niños con defectos refractivos, no puede estar en función de criterios tan débiles comola valentía del cirujano, publicaciones limitadas tanto en casos como en seguimiento, tenden-cias y modas pasajeras, o criterios económicos desgraciadamente demasiado presentes.

Aunque actualmente las indicaciones de cirugía refractiva en niños son muy dudosas estono debe suponer un rechazo total a esta posibilidad de tratamiento. Estoy absolutamente con-vencida que la cirugía refractiva infantil será una realidad en los próximos años, realizada endeterminados centros y como consecuencia de una investigación reglada y realizada por gru-pos de trabajo expertos tanto en cirugía refractiva como en rehabilitación visual en niños, yfruto evidentemente del desarrollo de mejores técnicas tanto de diagnóstico como quirúrgicas.

Gómez de Liaño P

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¿Un nuevo escenario para laOftalmología tras la Ley de

Ordenación de las profesionessanitarias?

SOLA RECHE E1

1 Profesor Titular de Derecho Penal. Universidad de La Laguna.Asesor en materia de Derecho Sanitario y Responsabilidad Médica.

1. En el pasado 79 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología celebrado en Valen-cia entre los días 8 y 11 de octubre de 2003, era claramente perceptible la inquietud de los pro-fesionales que en el mismo participaban por la inminencia de una (nueva) regulación de laactividad sanitaria. Ésta vino a hacerse efectiva con la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, deordenación de las profesiones sanitarias (LOPS). En realidad sus novedades afectan al con-junto de las profesiones sanitarias. Y es la consecuencia lógica de la legítima y oportuna intro-misión de los poderes públicos en la (re)ordenación de la actividad sanitaria con la miradapuesta en la normativa integradora de la Unión Europea.

2. Es absolutamente comprensible que la novedad traiga inquietud; pero si esa inquietud seconvierte en preocupación es síntoma de que algún importante riesgo se vislumbra. Así ha ocu-rrido con los profesionales de la Oftalmología cuando temen que la delimitación de sus fun-ciones haya quedado difuminada al establecer las de los Ópticos y Optometristas, en cuantopudieran resultar (indebidamente) concurrentes.

Sin embargo, estimo que existen motivos suficientes para disipar esa preocupación; aunque tam-bién los habría para todo lo contrario. Como se verá, esto depende de la que entendamos es lacorrecta interpretación del texto de le Ley; que ha de partir, ineludiblemente, del proclamado (ensu Exposición de Motivos) principio de calidad asistencial. Y que ha de ser el límite de cualquierotro interés, si no el interés mismo de la regulación del ejercicio de las profesiones sanitarias.

3. Tal correcta interpretación ha de partir del concepto general de profesiones sanitariastituladas que la LOPS ofrece en su art. 2, y entre las que expresamente se integran, en el gru-po de su correspondiente nivel, las profesiones para las que habilita el título de Licenciado enMedicina, y el de Diplomado en Óptica y Optometría:

«aquellas cuya formación pregraduada o especializada se dirige específica yfundamentalmente a dotar a los interesados de los conocimientos, habilidades yactitudes propias de la atención de salud, y que están organizadas en colegiosprofesionales oficialmente reconocidos por los poderes públicos.»

Desde esta definición y agrupamiento básicos, a continuación la propia Ley expresa losdatos suficientes que debieran servir para esclarecer los límites entre las competencias entreOftalmólogos y Ópticos y Optometristas:

a) Conforme a los números 1 y 2 del art. 6, corresponde a los Licenciados sanitarios ladirección y evaluación del desarrollo global del proceso de atención integral de salud, corres-pondiendo como funciones propias de los Licenciados en Medicina la indicación y realizaciónde las actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud, a la prevención de lasenfermedades y al diagnóstico, tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes, asícomo al enjuiciamiento y pronóstico de los procesos objeto de atención.

EDITORIAL

b) Y con arreglo a los números 1 y 2 del art. 7, corresponde a los Diplomados sanitarios laprestación de los cuidados o servicios propios de su competencia profesional, siendo las fun-ciones de los Diplomados en Óptica y Optometría el desarrollo de las actividades dirigidas ala detección de los defectos de la refracción ocular, a través de su medida instrumental, a la uti-lización de técnicas de reeducación, prevención e higiene visual, y a la adaptación, verificacióny control de las ayudas ópticas.

4. Con estos presupuestos se pueden extraer una serie de conclusiones sobre lo que la Leyverdaderamente dice, no dice, y en su caso debería decir. Resumidamente:

a) Las funciones de diagnóstico y tratamiento no han dejado de ser privativas de la actividadfacultativa. En efecto, la detección de los defectos de la refracción ocular no comporta el diag-nóstico de una dolencia; y sin diagnóstico mal puede hablarse de un tratamiento indicado. Taldetección, a lo sumo sería determinante de un síntoma cuya trascendencia requiere una valora-ción médica; y al contrario: la no detección de defectos de refracción ocular no habría de con-vertirse en la garantía de la ausencia de problemas médicos. Por otra parte, la habilitación deÓpticos y Optometristas para tal detección queda limitada al empelo de medidas instrumentales.

b) Las funciones de utilización de técnicas de reeducación, prevención e higiene visual,generalmente habrá de exigir, por lo menos un diagnóstico emitido por el facultativo compe-tente que prescriba tales técnicas. Y en cualquier caso: la prevención autónoma sólo puedereferirse a técnicas básicas y generales; y la reeducación no es lo mismo que la rehabilitación,expresamente reservada a las funciones que competen a los médicos.

c) Y del mismo modo, la adaptación, verificación y control de las ayudas ópticas, en buenapraxis, requeriría la correspondiente prescripción facultativa, y a veces hasta la continuadasupervisión de tales actividades.

5. Estas conclusiones no deben conducir a la completa disgregación de las funciones deOftalmólogos respecto a Ópticos y Optometristas. Sería un grave error. En sentido contrario,el buen entendimiento de los términos de la Ley en cierto modo despeja dudas acerca delalcance de las funciones de unos y otros, y apunta a la necesaria complementación y hastainterdependencia. Sus cometidos son no poco importantes para alcanzar las cotas exigibles decalidad asistencial. Pero en nada pueden responsablemente suplir las funciones diagnósticosy terapéuticas que a los Oftalmólogos competen.

A entender otra cosa quizás haya contribuido la arriesgada promoción de convenios de cola-boración entre las instituciones sanitarias y los Colegios de Ópticos y Optometristas para la pre-vención de problemas visuales, por la que sus colegiados no deberían rebasar las funciones quela Ley les atribuye. Desde luego toda legítima contribución al fin de prevenir los problemas visua-les de la población ha de ser bien recibida; sobre todo si consecuentemente con esos convenios laAdministración Sanitaria se prepara para dar cumplida y diligente respuesta, con la implicaciónde los medios materiales y humanos necesarios, para el seguimiento médico-especializado de loscasos en los que se detecten síntomas de enfermedades oculares; y aun cuando éstos no aparez-can. Por eso, decía, se trata de una promoción arriesgada: porque tales campañas no pueden que-darse en la idea de que no hay dolencias oculares cuando no se detecten defectos en la refracción,ni que el defecto en la refracción es en sí la dolencia. Estos serían precipitados e infundados diag-nósticos; y si al paciente se le hace entender que de un diagnóstico se trata y, por ello demora elseguimiento médico de una enfermedad ocular, a veces progresiva, a veces irreversible, en ellobien podría tener alguna importante responsabilidad la Administración.

6. Al final no cabe otra cosa que esperar, por el correcto desarrollo del referido principiode calidad asistencial, que la LOPS propicie la complementación, que no el solapamiento, delas funciones de Oftalmólogos y Ópticos y Optometristas. Y que la intervención de la Admi-nistración Sanitaria acabe de asumir la adecuada ordenación que la LOPS no dificulta. Conel principal objetivo de hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en losarts. 43 y concordantes de la Constitución.

Sola Reche E

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SOLA RECHE E

ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 9-15

Tendencias actuales de la cirugíade la catarata en la Comunidad

Autónoma Canaria (Encuesta 2004)

Current trends in cataract surgery in the Canary Islands

GOÁS IGLESIAS DE USSEL J1, AMIGÓ RODRÍGUEZ A2, LÓPEZ VILLAR J1,HENRÍQUEZ DE LA FE F1, PÉREZ SILGUERO M2

ClinicVision de Las Palmas de Gran Canaria. Instituto Oftalmológico Amigó y Muiños. Tenerife. 1 Licenciado en Medicina y Cirugía. 2 Doctor en Medicina y Cirugía.

RESUMEN

Objetivo: Conocer el estado actual de la técnica quirúrgica de las cataratas entre los oftalmó-logos de las Islas Canarias.

Material y métodos: Un total de 135 oftalmólogos fueron entrevistados sobre trece capítulosrelativos a diferentes aspectos de la cirugía de la catarata: tratamientos preoperatorios ypostoperatorios, permanencia hospitalaria, número de intervenciones, lentes intraoculares,viscoelásticos y detalles técnicos de la intervención.

Resultados: La facoemulsificación con anestesia tópica y el implante de lentes plegables enpacientes ambulatorios, es el planteamiento preferido en la cirugía de la catarata de lamayoría de los oftalmólogos que respondieron (n.º= 64).

Conclusiones: La cirugía de la catarata moderna es la técnica preferida en las Islas Canarias.

Palabras clave: Cirugía de cataratas, facoemulsificación, encuesta, Islas Canarias.

SUMMARY

Objective: To survey the current trends of the cataract surgery technique among the ophthal-mologists in the Canary Islands.

Material and methods: A total of 135 ophthalmologists were polled about thirteen questionsconcerning the different aspects of the cataract surgery: preoperative and postoperative tre-atments, hospital facilities, surgical volume, intraoculars lens, viscoelastic use and techni-cal steps during the surgery.

Results: Phacoemulsification under topical anesthesia, foldable lens implantation in an outpa-tient basis is the preferred approach to the cataract surgery in a significant majority of theophthalmologists that answered (n=64).

Conclusions: Modern cataract surgery is the preferred technique in the Canary Islands.

Key words: Cataracts surgery, phacoemulsification, survey, Canary Islands.

PROTOCOLOS DE LOS ARCHIVOS DE LA SCO

INTRODUCCIÓN

La cirugía de la catarata se trata de la inter-vención quirúrgica que se realiza con más fre-cuencia de todas las que componen nuestraespecialidad. El objetivo de este estudio esconocer cuál es el estado actual de este pro-ceso entre los cirujanos que la practican enlas Islas Canarias, mediante la realización deun cuestionario que dirige el Comité Organi-zador del XXXII Congreso de la SociedadCanaria de Oftalmología y que aborda lasdiferentes características de la cirugía, similaral que se realiza en EE.UU por la ASCRS.

SUJETOS, MATERIAL YMÉTODOS

El cuestionario consta de trece capítulosque engloban las diferentes partes en que sedistribuye la cirugía. Una vez elaborado esdistribuido durante el mes de febrero de2004, teóricamente entre todos los oftalmó-logos (135) que trabajan por las Islas Cana-rias y recogido gracias a la colaboracióndesinteresada de los delegados de las casascomerciales (ALCON, AMO y PFIZER). Elcuestionario se cumplimenta en unos diezminutos y el Comité Organizador garantizael anonimato de los participantes. Los resul-tados obtenidos serán discutidos en MesaRedonda en el XXXII Congreso de la Socie-dad. Teniendo en cuenta que se estima que sededican a este procedimiento quirúrgico tansolo la mitad de los oftalmólogos y que lamuestra recogida es de 64 encuestas, consi-deramos que se ha obtenido un nivel de par-ticipación alto y los resultados obtenidos sonfiables, por lo que agradecemos a todos loscompañeros la colaboración prestada.

Se solicita a los participantes contestarbrevemente y argumentar, cuando lo creannecesario, a las siguientes cuestiones y susapartados:

RESULTADOS

Se recogieron y analizaron 64 encuestas delas que se extrajeron los siguientes resultados

1.º Técnica utilizada

— ¿Utiliza técnica intracapsular planeadaen algún caso y por qué?

53 No, 3 Sí, 5 Excepcionalmente y 3 Nocontestan.

— ¿Utiliza cirugía extracapsular planea-da y en su caso en que porcentaje?

34 No, 2 Sí, 13 en menos de 1%, 5 en 2%,3 de 3%, 3 en 5% y 2 en 10% de los casos y,2 No contestan.

— ¿No utiliza técnica de facoemulsifica-ción en ningún caso?

48 No, 1 Excepcionalmente y 15 No con-testan.

— ¿Utiliza facoemulsificación frecuente-mente y en qué porcentaje de casos?

33 en 100%, 15 en más del 99% de loscasos, 4 en el 98%, 9 en más del 95% y 3 enmás del 90% de los casos.

— Otras técnicas: Mics, lensectomía,facofragmentación, aspiración simple.

2.º Profilaxis antiinfecciosa

— ¿La utiliza o no? Y en su caso ¿en quéporcentaje de las cirugías?

47 Sí, 15 No y 2 No contestan.— Antibióticos tópicos preoperatorios.22 Sí y 42 No.— Antibióticos sistémicos preoperato-

rios.8 Sí, 54 No, 1 No contesta y 1 a veces.— Antibióticos en el líquido de irrigación

ocular.38 Sí, 23 No y 3 No contestan.— Povidona yodada en el ojo antes de

iniciar la cirugía.62 Si y 2 No.— Povidona yodada en el ojo al terminar

la cirugía.29 Sí, 33 No, 1 ocasionalmente y 1 no

contesta.— Otros: Vancomicina, Gentamicina,

Adrenalina, Pilocarpina, Tobradex, Baycip.

3.º Anestesia. Qué técnica anestésicautiliza con preferencia y en quéporcentaje de casos?

- ¿Utiliza anestesia general en algún caso?

10 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 9-15

GOÁS IGLESIAS DE USSEL J, et al.

17 Sí, 26 No, 19 excepcionalmente y 2 nocontestan.

— Utiliza algún tipo de bloqueo periocu-lar y en qué porcentaje.

8 Sí, 23 No, 5 ocasionalmente, 4 hasta en1%, 2 en 2%, 6 en 5%, 1 en 8%, 2 en 10%, 1en 15%, 2 en 20%, 1 en 25%, 1 en 40%, 1 en50%, 1 en 70%, 2 en 80% y 1 en 100% de loscasos. 3 no contestan.

— No utiliza nunca anestesia tópica.29 Sí, 9 No y 21 no contestan.— Utiliza anestesia tópica y en qué por-

centaje.24 en 100%, 10 en más del 99%, 4 en el

98%, 6 en el 95%, 7 en más del 90%, 3 enmás del 80%, 1 en el 75%, 1 en el 60%, 1 enel 50%, 1 en el 30%, 2 en el 20%, 1 No, 1ocasionalmente y 2 no contestan.

— Otras: Intracamerular, Irrigación fría ysubtenoniana.

4.º Tipo habitual de permanencia en elcentro quirúrgico

+ Ingreso por más de un día: 1 Sí y 63 No.+ Ingreso por medio día: 8 Sí y 56 No.+ Cirugía ambulatoria, el paciente abando-

na el Centro directamente tras la cirugía: 62Sí y 2 No.

+ Otro: 1 día excepcionalmente.

5.º Técnica quirúrgica

Seleccionar las características incisionalespreferentemente utilizadas.

— Tamaño incisional (longitud final de laincisión).

+ Mayor de 6 mm: 64 No.+ De 4,5 a 6 mm: 1 Sí y 63 No.+ Entre 2,75 y 4,5 mm: 56 Sí y 8 No.+ Menores de 2,75 mm: 9 Sí y 55 No.— Diseño incisional.+ Incisión tunelizada: 25 Sí y 39 No.+ Incisión no tunelizada: 64 No.+ Emplazada en esclera: 64 No.+ En el limbo: 4 Sí y 60 No.+ En córnea clara: 48 Sí y 16 No.— Localización incisional.+ Por vía superior 15 Sí y 49 No.+ Oblicua: 20 Sí y 44 No.+ Temporal: 22 Si y 42 No.+ En el meridiano más curvo: 16 Sí y 48 No.

— Cierre incisional.+ Cierre con sutura: 3 Sí, 60 No y 1 a veces.+ Cierre sin sutura: 61 Sí y 3 No.

6.º Viscoelásticos

— No utiliza viscoelástico en algún caso:23 No. El resto no contesta (41).— Utiliza siempre viscoelásticos.63 Sí y 1 no contesta.— Tipo de viscoelástico preferido por

caso.+ Cohesivo: 11 Sí y 53 No.+ Dispersivo: 8 Sí y 56 No.+ Ambos simultáneamente: 51 Sí, 12 No y

1 a veces. + Otros: 2 Si.

7.º Capsulorrexis

— Porcentaje de casos en que la utiliza.59 en el 100%, 2 en el 99%, 1 en el 98%,

1 en el 95% de los casos y 1 no contesta.— Relación del tamaño de la rexis con la

óptica de la LIO:+ Mayor que la óptica: 7 Sí, 56 No y 1 no

contesta.+ Algo menor que la óptica: 51 Sí, 12 No

y 1 no contesta.+ Sin preferencias: 7 Sí y 57 No contestan.

8.º Extracción del cristalino

Contestar las preferencias en caso de utili-zar generalmente facoemulsificación.

— Utiliza incisión de servicio.62 Sí y 2 no contestan.— Utiliza un manipulador a través de la

incisión de servicio.54 Sí y 10 no contestan.— Técnica de fractura nuclear preferida:+ División en 4 cuadrantes: 38 Sí, 24 No y

2 no contestan.+ Técnicas de «Choper»: 29 Sí, 32 No y 1

a veces y 2 no contestan.+ Otras: Faco-cracking.

9.º Lentes intraoculares

— Calcula preferentemente el poderdióptrico de la LIO por:

11ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 9-15

Tendencias actuales de la cirugía de la catarata en la Comunidad Autónoma Canaria (Encuesta 2004)

+ Ecografía de aplanación: 58 Sí, 4 No y 2no contestan.

+ De inmersión: 62 No y 2 no contestan.+ Interferometría de coherencia parcial

(Iolmaster): 10 Si, 52 No y 2 no contestan.— Material preferido de la lente intraocu-

lar:+ PMMA: 4 Sí, 56 No y 4 no contestan.+ Acrílico hidrofóbico: 37 Sí, 23 No y 4

no contestan.+ Acrílico hidrofílico: 12 Sí, 48 No y 4 no

contestan.+ Silicona: 29 Sí, 31 No y 4 no contestan.+ Otro.

10. LIO alternativa

— ¿En qué porcentaje de casos implantaLIO siendo la cápsula posterior insuficiente?

29 en el 100%, 1 en el 99%, 1 en el 98%,5 en más del 90%, 1 en el 80%, 2 en el 60%,2 en el 50%, 1 en el 5% y 6 en menos del 1%.1 Si, 3 No y 2 no contestan.

— ¿Qué tipo de LIO prefiere utilizar enestos casos?

+ De apoyo angular: 25 Sí, 38 No y 1 nocontesta.

+ De apoyo iridiano: 63 No y 1 no contes-ta.

+ Suturada al sulcus: 21 Sí, 42 No y 1 nocontesta.

+ Otras: 22 se refieren a su colocación ensulcus o saco-sulcus.

11. Asociación de la cirugía refractiva ala de la catarata

— Utiliza incisiones limbares relajantes.+ Nunca: 33.+ A veces: 16.+ Con frecuencia: 5.— Utiliza o tiene interés en utilizar LIOs

acomodativas: 27 Sí, 22 No y 15 no contestan.— Utilización de LIOs multifocales.+ Nunca: 29.+ Esporádicamente: 21.+ Frecuentemente: 9.— Interés en LIOs tóricas.+ Nunca: 42.+ Esporádicamente: 14.+ Frecuentemente: 2.

12. Tratamiento postoperatorio

— Antibióticos tópicos postoperatorios yen su caso cuanto tiempo.

5 Sí, 1 por 40 días, 1 por 37 días, 19 por30 días, 15 por 20 días, 13 por 15 días, 3 por10 días, 5 por 7 días y 2 por 3 días.

— Antibióticos sistémicos postoperato-rios y en su caso cuanto tiempo.

54 No, 3 no contestan y 7 Sí (2 por 7 días,2 por 5 días, 1 entre 2-4 días, 1 durante 24horas y 1 ocasionalmente).

— Esteroides tópicos y por cuánto tiem-po.

1 por 37 días, 23 por 30 días, 19 por 20días, 10 por 15 días, 1 por 10 días, 4 por unasemana, 4 Sí y 2 No.

— AINE: solos o en combinación conesteroides.

9 Sí, 30 No, 7 a veces, 6 en combinación,2 sólo, 1 por 4 meses, 3 por 3 meses, 3 por 20días, 2 por 15 días y 1 no contesta.

— Antihipertensivos oculares y en sucaso por cuánto tiempo.

2 Sí, 35 No, 18 ocasionalmente, 1 por 45días, 5 hasta una semana, 1 por 1 día y 2 nocontestan.

13. Volumen medio de cataratas al mes

+ Menos de 10 al mes: 13.+ De 10 a 25 al mes: 26.+ De 25 a 50 al mes: 12.+ Más de 50 al mes: 13.

DISCUSIÓN

1.º Técnica utilizada

En cuanto al uso actual de la técnica intra-capsular el 82% de los que respondieronmanifiesta haberla dejado de utilizar comple-tamente y un 12,5% de los cirujanos, conti-núan utilizándola de manera planeada encasos excepcionales.

La técnica extracapsular ha dejado de uti-lizarse completamente por el 53% de los querespondieron y solo un 3,1% continúa utili-zándola como técnica de primera elección.El 20,3% continúa realizándola en casos



escogidos que refieren no superan el 10% desus cirugías.

La técnica más difundida entre los que res-ponden es la facoemulsificación. El 99%refiere utilizar esta técnica. De éstos, el51,5% manifiestan realizarla en todos suscasos, y el 48,9% en el 90% o más de suscasos.

2.º Profilaxis antiinfecciosa

Algún tipo de profilaxis antiinfecciosa esempleado por el 73,4% de los oftalmólogosque respondieron y un 23,4% contesta queno la utiliza nunca.

La profilaxis más difundida es claramenteel uso de povidona yodada al inicio de lacirugía (96,8%) que vuelve a ser utilizada alfinalizar por el 45,3% de los cirujanos.

Los antibióticos tópicos preoperatoriosson empleados solo por el 34,3% y menosfrecuentemente aún los sistémicos (12,5%).

El 59,3% añade algún tipo de antibiótico ala solución de irrigación intraocular.

No hay una homogénea selección de estasopciones entre los cirujanos que refieren rea-lizar más intervenciones.

3.º Anestesia

El 40,6% de los cirujanos respondieronque no utilizan nunca la anestesia general enla cirugía de la catarata y el 29,6% que lohace de manera excepcional.

En cuanto a las técnica de anestesia local,el bloqueo periocular es elegida preferente-mente por solo el 12,5% de los cirujanos querespondieron y el 35,9% manifiestan no rea-lizarlo nunca.

La anestesia tópica resulta ser la técnicaactualmente más difundida. El 79,6% de loscirujanos manifiestan emplearla en más del90% de sus casos y el 37,5% responde que esla única que emplea.

4.º Tipo habitual de permanencia en elcentro quirúrgico

El régimen ambulatorio es con mucho eltipo elegido por la mayoría de los cirujanosque responden, manifestando el 87,5% que

sus pacientes abandonan el centro directa-mente tras la cirugía.

El ingreso por medio día es elegido por el12,5% y solo uno de los encuestados (1,7%)manifiesta ingresarlos por más de un día.

5.º Técnica quirúrgica

Tamaño incisional (longitud final de la inci-sión): la encuesta parece indicarnos que actual-mente en Canarias, la gran incisión (>6 mm) hadesaparecido en la práctica como incisión deprimera elección en la cirugía de la catarata(0,0% de los cirujanos que responden a laencuesta) y tan solo el 1,7% elige una incisiónde entre 4,5 y 6,0 mm primariamente. El tama-ño incisional de 2,75 a 4,5 mm es el claramentepreferido (87,5% por los cirujanos que respon-den) pero las técnicas de mínima incisión(>2,75 mm) están ya presentes entre las preferi-das por un 14% de los cirujanos que responden.

El diseño incisional elegido es siempreincisión tunelizada (100%) que emplazan encórnea clara el 75% de los cirujanos que res-ponden. El emplazamiento superior ha deja-do de ser el más utilizado (23,4%) para esco-ger un meridiano oblicuo el 31,2%. Elemplazamiento temporal para la incisiónprincipal de la cirugía de la catarata resultaser el elegido con preferencia por el 34% delos cirujanos que responden a la encuesta. Elemplazamiento sobre el meridiano más cur-vo eminentemente refractivo es elegido enocasiones por el 25% de los que responden.

La no utilización de sutura incisional esprácticamente la norma (95,3% entre loscirujanos que responden).

6.º Viscoelásticos

Algún tipo de viscoelástico es utilizadopor el 100% de los que responden.

La opción más seleccionada de viscoelásti-co es la de cohesivo y dispersivo en 85,93% delos casos. Utilizan sólo cohesivo 7,81% y sólodispersivo 3,12% con bajo nivel de cirugías.

7.º Capsulorrexis

El 92,1% de los cirujanos responden queprograman realizar capsulorrexis en todos



sus casos y el 6,25% que lo hace en más del90% de las cirugía.

En cuanto a la relación del tamaño de larexis pretendido respecto al diámetro de laóptica de la lente intraocular implantada, el79,6% manifiesta intentar obtener un diáme-tro de la rexis algo menor que el de la ópticamientras que el 10,9% pretende obtener locontrario, un diámetro de la rexis mayor queel de la óptica. Un 10,9% manifiesta no tenerpreferencias al respecto.

8.º Extracción del cristalino

A la pregunta de qué preferencias teníancuando realizaban la facoemulsificación, el59,37% realizan técnica de fractura en 4 cua-drantes frente al 45,31% que realizan técni-cas de «Choper». Algunos coinciden conambas. Todos los que contestan utilizan víade servicio (96,87%) y manipulador(84,37%). En general los cirujanos que máscirugías operan no utilizan técnica de fractu-ra en 4 cuadrantes.

9.º Lentes intraoculares

El cálculo de la potencia de la lente intra-ocular lo realizan preferentemente con eco-grafía de aplanación el 90% de los cirujanosque responden. La ecografía de inmersión ono contacto no es utilizada por ninguno demanera preferente. La interferometría decoherencia parcial (Iolmaster) es elegidacomo método preferente por el 15,6% de loque se deduce que un 5,6% utiliza ambosmétodos.

En cuanto a las preferencias sobre el mate-rial de la lente intraocular, solo el 6,25% res-ponden preferir el PMMA. El material conmás frecuencia elegido es el Acrílico hidro-fóbico (57,81%) en solitario o alternándolocon Silicona (45,31%). La opción de Acríli-co hidrofílico la manejan un 18,75%.

10. LIO Alternativa (insuficiente cápsulaposterior)

Las preferencias en cuanto a la selecciónde una LIO alternativa en caso de cápsulaposterior insuficiente, resultan repartidas

entre los cirujanos que responden. El 45%contesta que siempre implanta algún tipo deLIO aún siendo la cápsula posterior insufi-ciente. Un 10,9% responde que en más del90% de los casos, un 7,8% implanta entre el50 y el 80% de los casos.

Solamente un 9,3% manifiesta no implan-tar LIO en estos casos más que excepcional-mente (menos del 1%).

Cuando deciden implantar, el modelo aelegir oscila entre 2 grandes grupos, en39,0% que manifiestan elegir los modelos ade apoyo angular frente a un 32,8% que optapor lentes suturadas a sulcus. Ninguno de loscirujanos manifiesta elegir LIO de apoyo iri-diano para estos casos.

Si bien la pregunta de la encuesta hacíareferencia a la ausencia de soporte capsularaún así, un 34% manifiesta su interés porobtener una implantación saco-sulcus o sul-cus-sulcus.

11. Asociación de la cirugía refractiva ala de la catarata

El 25% de los cirujanos responden queasocian incisiones limbares relajantes aveces y un 7,81% que lo hace frecuentemen-te. El 51% nunca las utiliza.

Un 46% manifiesta tener interés en laslentes multifocales, si bien solo el 14% diceutilizarlas con frecuencia y el 32% esporádi-camente.

En cuanto a la implantación de LIOs tóri-cas tan solo 2 cirujanos (3,1%) respondenutilizarlas con frecuencia y un 21.8% esporá-dicamente.

12. Tratamiento postoperatorio

Los antibióticos tópicos postoperatoriosson utilizados por todos los que respondieron(100%) sin embargo el tiempo de duracióndel tratamiento varía significativamente.53% lo mantiene entre 20 y 30 días tras lacirugía; el 25% lo mantiene entre 10 y 15días; un 7,8% lo retira a la semana y 3,1% (2cirujanos) a los 3 días. En un caso (1,5%) nolo retira hasta los 40 días.

Los antibióticos sistémicos son utilizadosde forma rutinaria por un 12,5% de los que



responden y por un período que oscila entre1 y 7 días tras la cirugía.

Los esteroides tópicos son utilizados deforma rutinaria por la mayoría de los que res-ponden 96,8% y nuevamente el período deempleo varía mucho pero son mayoría(66,2%) los que los mantienen entre 3 y 4semanas; un 6% una semana y en un caso(1,5%) no los retira hasta los 37 días.

El empleo de AINEs solos o en combina-ción con esteroides no está generalizado mani-festando el 46,8% que no los utiliza y el restocon pautas muy variadas de entre 2 semanas a4 meses. Dos cirujanos (3,1%) responden quees el único antiinflamatorio que emplean.

Los antihipertensivos oculares no son uti-lizados de manera regular por el 54,6% delos que responden y el 28,1% manifiesta uti-lizarlos ocasionalmente. El 10,9% los utilizade forma regular, si bien por períodos muyvariados que oscilan entre 1 y 45 días delpostoperatorio.

13. Volumen medio de cataratas al mes:

Un volumen de menos de 10 cirugía almes es realizado por el 15,6% de los encues-tados. El volumen mensual medio más fre-cuentemente seleccionado (40%) es entre 10y 25 cirugías. Volúmenes más altos de entre25 y 50 cirugía al mes lo realizan un 18,7%y sorprende cómo un porcentaje aún mayorde cirujanos, al 20,3%, responden realizarmás de 50 cirugías mensuales.

El 20,31% de los cirujanos firma menosde 120 cataratas al año. El 40,625% haceentre 120 y 300 operaciones. El 18,75% rea-liza de 300 a 600 al año. El 20,31% restanteopera más de 600 cataratas al año.

CONCLUSIONES

Consideramos que por los resultados obte-nidos de la encuesta, la cirugía de la cataratamoderna es la técnica preferida. El nivel delos cirujanos y de las intervenciones que serealizan de cataratas en las Islas Canarias,además de ser en general alto, se puede decirque mejora por la unificación permanente decriterios que se produce de una manera con-tinuada entre estos profesionales.

BIBLIOGRAFÍA

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Estudio de las anomalías ocularesen la población infantil de la

Comarca de Acentejo (Isla de Tenerife)

Ocular anomalies in the infantile population ofthe District of Acentejo (Tenerife Island)

ABREU REYES JA1, ICETA GONZÁLEZ I2, QUINTANA HERRERA C3

Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España. 1 Doctor en Medicina. Especialista en Oftalmología. 2 Licenciado en Medicina. Especialista en Oftalmología.3 Licenciada en Medicina. Especialista en Pediatría. Proyecto de Investigación PI 61/98 financiado por la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS).

Correspondencia:J.A. Abreu ReyesAvda. de Tinguaro, 938370 La Matanza (Tenerife)EspañaE-mail: [email protected]

RESUMEN

Objetivo: Conocer la incidencia de patología visual en la población infantil de la Comarca deAcentejo (La Matanza-La Victoria) en Tenerife , zona rural distante de los ambulatorios conasistencia especializada, contando con la colaboración de la pediatra del centro de salud.

Métodos: La pediatra fue la responsable del despistaje inicial (comprobar la existencia de alte-raciones anatómicas en ojos o anejos hasta los 4 años, añadiendo el estudio de la agudezavisual a partir de dicha edad), con posterior valoración en el propio centro por un oftalmó-logo desplazado para dicha labor, de los niños que mostraban alguna alteración anatómicao que tenían una agudeza visual anormal.

Resultados: Han sido revisados 920 niños por la pediatra, remitiendo 59 considerados conalguna anormalidad para estudio por el oftalmólogo que confirmó la existencia de patolo-gía en 14, estando previamente diagnosticados 4. Los otros 45 niños se consideraron den-tro de la normalidad.

Conclusiones: Consideramos que el pediatra de los centros de salud tiene un importante papelen la detección de las anomalías visuales en la infancia, debiendo disponer para ello de losmedios diagnósticos necesarios; si además cuenta con la asistencia periódica de un oftal-mólogo al centro de salud para realizar los estudios específicos y confirmación de los casospatológicos, disminuiría de manera importante la demanda de consulta a los ambulatorioscon asistencia especializada.

Palabras clave: Ambliopía, prevención, infancia.

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Se puede afirmar que la base de muchosfracasos escolares está en un problema devisión. Hay que tener en cuenta la importan-cia de la eficiencia visual en clase ya que el75 % del tiempo académico requiere el fun-cionamiento del sistema visual. Si se previe-ne este fracaso por causa visual se evitaranalteraciones en su desarrollo personal, conconsecuencias importantes para la integra-ción social futura.

La ambliopía (ojo vago) afecta al 1-3% dela población general y a más del 5% de lospreescolares. Entre sus causas más frecuen-tes están el estrabismo y las alteracionesrefractivas. En los preescolares es asintomá-tica, y si no es secundaria a estrabismo sólose detectará casualmente salvo que se reali-cen programas de despistaje.

Actualmente no existe duda de que el nivelvisual que se alcanza con tratamiento ade-cuado es mayor cuanto menor es la edad delniño a la que se detecta la ambliopía. Por estemotivo nos planteamos la posibilidad de rea-lizar una campaña de detección precoz enuna población eminentemente rural, con

importante aislamiento respecto al acceso ala atención especializada, contando con lacolaboración de la pediatra del centro desalud para la realización del estudio inicial, yel desplazamiento al propio centro de unoftalmólogo para practicar las pruebas espe-cíficas a los niños que fueron consideradoscomo patológicos inicialmente.

Con nuestro estudio se pretendió detectary tratar inicialmente las anomalías visualescausantes o no de ambliopía. Así mismo que-ríamos comprobar la eficacia de una nuevavía de medicina preventiva agilizando laasistencia al desplazarse un oftalmólogo alcentro de salud para el estudio selectivo delos pacientes detectados como patológicospor el pediatra, pues en una experiencia ante-rior realizada en colegios se hizo sin colabo-ración de este por lo que fue necesario larevisión personal de todos los niños lo quesignificó la inversión de mucho tiempo (1).

MATERIAL Y MÉTODO

La Comarca de Acentejo, situada en elnorte de Tenerife, está constituida por los


ABREU REYES JA, et al.

SUMMARY

Objective: To study the incidence of visual pathology in the infantile population of the districtof Acentejo (La Matanza-La Victoria) in Tenerife, a rural area distant from the health cen-ters with specialized attendance counting with the help of a paediatrician.

Methods: The paediatrician was responsible for the initial exploration (to check out the exis-tence of anatomical alterations in eyes or adnexa until the age of 4 years, and to study ofthe visual acuity from this age). Children who showed some kind of anatomic alteration orwho had abnormal visual acuity were later evaluated by the ophthalmologist in the centre.

Results: 920 children were revised by the paediatrician, remitting 59 considered with someabnormality for study for the ophthalmologist that confirmed the existence of pathology in14, being previously diagnosed 4. The other 45 children were considered inside the norma-lity.

Conclusions: We consider that the paediatrician of the primary assistance centres, providedwith the necessary devices to diagnose, has an important role in the detection of the visualanomalies in the childhood. The periodic attendance of an ophthalmologist to the primaryassistance centre to carry out the specific studies and to confirm the pathological cases,would decrease in an important way the demand of consultations of the specialized healthcentre.

Key words: Amblyopia, prevention, childhood.

municipios de La Matanza y La Victoria. Elestudio se ha realizado a los niños que acu-den a revisiones pediátricas programadas. Seincluyeron a un total de 920 niños de 0 a 14años, todos ellos revisados por la pediatra,que previamente se reunió con el oftalmólo-go para unificar criterios de exploración y denormalidad o patología según las diferentesedades.

Hasta los 3 años la exploración realizadaconsistió en detectar malformaciones palpe-brales (ptosis, blefarofimosis, asimetrías,etc.), patología de la vía lagrimal (lagrimeo,supuración, etc.), malformaciones del globoocular (microftalmos, megalocórnea, defor-maciones pupilares, catarata, etc.) y trastor-nos en la motilidad ocular (estrabismo). Apartir de los 3 años y hasta los 14 también serealizó la toma de la agudeza visual utilizan-do los optotipos de Pigassou o de Weckersegún el grado de colaboración.

Los niños detectados como patológicosfueron citados en el propio Centro de Saludpara ser sometidos a una exploración com-pleta (incluyendo estudio de refracción bajocicloplejía) por el oftalmólogo, y determinarasí la existencia o no de una alteraciónvisual. A las familias de los niños con pato-logía se les informó del defecto encontrado,se le instauró tratamiento inicial, y con eldebido informe fueron remitidos al oftalmó-logo de zona para seguir su evolución.

RESULTADOS

De los 920 niños valorados por la pediatra59 fueron considerados patológicos, siendoposteriormente valorados por el oftalmólogo;de ellos, 45 no presentaban alteración oftal-mológica alguna (76% de falsos positivos,respecto a los que el pediatra sugirió valora-ción por el oftalmólogo) y de los otros 14con patología ya 4 estaban en tratamientooftalmológico (fig. 1). El elevado porcentajede falsos positivos se debe a que solo se hahecho un solo grupo de pacientes patológi-cos, descendiendo el mismo si solo se valo-ran los niños que colaboran en la toma de laagudeza visual.

De los 4 niños con patología ya en trata-miento, 2 lo eran por presentar estrabismo y2 por tener una ametropía bilateral. De los 10niños con patología desconocida, 2 estabanen el grupo de edad de 1-3 años (1 con nis-tagmus y 1 con estrabismo-ambliopía), 1 enel grupo de edad de 4-5 años (astigmatismobilateral), 3 en el grupo de edad de 6-7años(1 con anisometropía-ambliopía, 1 con mio-pía bilateral, 1 con astigmatismo e hiperme-tropía), 1 en el grupo de edad de 7-8 años(astigmatismo bilateral), 1 en el grupo deedad de 9-10 años (estrabismo), 2 en el gru-po de edad de 11-13 años ( 1 con anisome-tropía-ambliopía, 1 con miopía bilateral)(figs. 2 y 3).

De los 14 niños patológicos, 8 presentabanambliopía (57,14%), y solo 2 (14,28%) habíanrecibido tratamiento.

Encontramos mayor cantidad de niñospatológicos a partir de los 5 años, pudiendo


Defectos visuales en la infancia

Fig. 1: Gráficaresumen de lapoblaciónestudiada.

Fig. 2:Distribución delos niños poredades a loscuales se lesdetectó patologíadesconocidapreviamente alexamen.

Fig. 3:Distribución delas patologíasdetectadas a losniños.

ello estar justificado por la no asistencia a loscontroles pediátricos.

DISCUSIÓN

Hasta los 3 años la exploración realizadapor la pediatra consistió en detectar malfor-maciones palpebrales (ptosis, blefarofimosis,asimetrías, etc.), patología de la vía lagrimal(lagrimeo, supuración, etc.), malformacionesdel globo ocular (microftalmos, megalocór-nea, deformaciones pupilares, catarata, etc.)y trastornos en la motilidad ocular (estrabis-mo). A partir de los 3 años y hasta los 14también se realizó la toma de la agudezavisual utilizando los optotipos de Pigassou ode Wecker según el grado de colaboración.Consideramos que es la manera más eficazpara la detección de anomalías visuales sobretodo de tipo refractivo, como opinan otrosautores (2).

La causa más frecuente de patologíavisual hallada fueron los defectos de refrac-ción seguidos de los estrabismos como ocu-rre en otras series (3,4).

Uno de los problemas con los que seencuentran los programas de despistaje norealizados por oftalmólogos en niños que nocolaboran en la toma de la agudeza visual, esel elevado número de falsos positivos: 76%en nuestro estudio y 75% en el de William-son (3). En nuestro trabajo debe tenerse encuenta que la pediatra es la primera vez queparticipa en un estudio de patología visualdonde se incluyen niños de 0 a 3 años, sien-do posible que ante la duda citara los casoslímite para valoración por el oftalmólogo.

Hemos encontrado que de los 14 niños conpatología 10 no lo sabían (71%), cifra supe-rior al 50% encontrado en un estudio realiza-do por pediatras en Puerto Rico(5), si biensolo se incluyeron en el mismo niños de 3 a5 años.

Nosotros pensamos a la vista de los resul-tados que el pediatra debe y puede hacer eldespistaje entre los niños que colaboren en latoma de la agudeza visual, mientras que losno colaboradores, los de alto riesgo (bajopeso al nacer, historia familiar de estrabismo,anormalidades oculares congénitas y enfer-

medades sistémicas asociadas con manifesta-ciones oculares) serían revisados directa-mente por el oftalmólogo.

Coincidimos con Barry (6) en que resulta-ría muy costoso implantar un sistema de des-pistaje llevado a cabo por oftalmólogos, aun-que si bien ello es necesario cuanto se revi-san niños en edades en que la exploracióntiene que ser objetiva. Creemos que lospediatras son una buena opción cuando esposible realizar una exploración subjetiva,sobre todo si tenemos en cuenta que enmuchas ocasiones el fallo en la toma de laagudeza visual en edades tempranas es debi-do al retraimiento que experimentan lospequeños ante un adulto nuevo.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Dra. Alicia Suárez Gutié-rrez, Directora de la Zona Sanitaria de Acente-jo, y al personal de enfermería de la misma, suayuda entusiasta y desinteresada en el desarro-llo de este proyecto de investigación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez JA, Abreu JA, Ojeda A. Epidemio-logía de la patología de la refracción en lapoblación escolar de Santa Cruz deTenerife.Arch Soc Esp Oftalmol 1979; 39-6: 740-749.

2. Williamson TH, Andrews R, Dutton GN,Murray G, Graham N. Assessment of an innercity visual screening programme for preschoolchildren. Br J Ophthalmol 1995; 79: 1068-1073.

3. Pareja A, Martínez A, Abreu JA, Serrano M.Estudio de la agudeza visual y ambliopía en losniños de 3 a 5 años en el Hierro. Arch Soc EspOftalmol 2000; 75: 397-402.

4. Lithander J. Prevalence of amblyopia with ani-sometropia or strabismus among school chil-dren in the Sultanate of Oman. Acta Ophthal-mol Scand 1998; 76: 658-662.

5. Wasserman RC, Croft CA, Brotherton SE.Preschool Vision Screeing in Pediatric Practice:A Study From the Pediatric Research in OfficeSettings (PROS) Network Pediatris 1992; 89:834-838.

6. Barry JC, Hartmann A, Pongs UM, Jockel M.Model for cost-benefit relations of amblyopiascreening. Ophthalmologe 1998; 95: 19-27.


ABREU REYES JA, et al.


Evaluación de la efectividad ycoste-efectividad de la imagendigital en el diagnóstico de la

retinopatía diabética

Assessment of effectiveness and cost-effectiveness of the digital image in the

Diabetic Retinopathy diagnosis

CABRERA LÓPEZ F1, CARDONA GUERRA P2, LÓPEZ BASTIDA J3, DÍAZ ARRIAGA J4

1 Licenciado en Medicina y Cirugía. FEA del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Insular deGran Canaria.

2 Doctor en Medicina. Médico Adjunto del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Insular de GranCanaria.

3 Servicio de Evaluación y Planificación. Servicio Canario de Salud. Consejería de Sanidad y Consumo. 4 Licenciado en Medicina y Cirugía. FEA del Servicio de Oftalmología del Hospital Doctor Negrín. Proyecto de Investigación financiado por la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS).

Correspondencia:Francisco Cabrera LópezServicio de OftalmologíaHospital Universitario Insular de Gran CanariaAvenida Marítima del Sur, s/n35016 Las Palmas de Gran CanariaEspaña

RESUMEN

Objetivo: Determinar si el examen de fondo de ojo mediante cámara digital no midriática estanto o más eficaz que el examen por oftalmoscopia indirecta (método tradicional, goldstandard) en el diagnóstico de la retinopatía diabética, y si además es más costo-efectivo.

Material y métodos: Se realizó un estudio transversal de comparación con datos apareados deuna muestra de 263 pacientes diabéticos que acudieron al Servicio de Oftalmología delHospital Universitario de Gran Canaria desde julio de 2000 hasta agosto de 2001. La mues-tra se dividió en dos grupos de pacientes: un primer grupo compuesto por pacientes diabé-ticos no diagnosticados previamente de retinopatía diabética (n=170), y un segundo grupocompuesto por pacientes diabéticos con retinopatía diabética diagnosticada pero no tratadamediante fotocoagulación láser (n=93). A todos los pacientes se les realizó la fotografía defondo de ojo por medio de la cámara digital no midriática y posteriormente se les practicóel examen mediante oftalmoscopia indirecta.

Resultados: Considerando todos los casos estudiados, la cámara no midriática presenta unasensibilidad del 87% y una especificidad del 97% como método diagnóstico de la retino-

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

La diabetes es una causa importante demortalidad, uno de los principales factores deriesgo de enfermedad cardiovascular, una delas primeras causas de morbilidad atendidaen la Atención Primaria de salud, y una cau-sa importante de incapacidad.

De los estudios realizados en nuestracomunidad se estima una prevalencia mediaglobal de diabetes de aproximadamente deun 5% de la población, aunque tanto la inci-dencia como la prevalencia de la diabetesvarían según los grupos de edad.

El término diabetes ocular refleja un con-cepto que engloba las manifestaciones de ladiabetes mellitus a nivel ocular, las modifica-ciones que sufre el ojo de un paciente diabé-tico, aunque no lleguen a ser patológicas, y

las repercusiones de la patología ocular en elmodo de vida del diabético.

La diabetes, y en lo que nosotros nos ata-ñe la diabetes ocular, es un problema cuyaimportancia sociosanitaria es comparablecon la del cáncer, accidentes cardiovascula-res, accidentes de tráfico o el SIDA. Un solodato avala esta afirmación: La retinopatíadiabética es la segunda causa de cegueralegal en países desarrollados, y la primeracausa de ceguera en personas de 25 a 74 añosde edad (1). El riesgo de ceguera en los dia-béticos es además, unas 25 veces superior alresto de la población (2,3).

El riesgo de presentar retinopatía diabéticaproliferativa o edema macular, que son lasdos causas principales de ceguera en la dia-betes, es mucho mayor en los diabéticosjuveniles, pero la cifra total de casos con


CABRERA LÓPEZ F, et al.

patía diabética, que llega al 100% para ambas si consideramos sólo los casos que requierentratamiento (retinopatía diabética proliferativa y edema macular clínicamente significativo).El coste por cada verdadero positivo detectado fue de 98,75 euros (16.430 ptas.) para lacámara no midriática, frente a los 172 euros del método tradicional (28.628 ptas).

Conclusiones: El examen del fondo de ojo con cámara digital no midriática es un método dediagnóstico eficaz para la retinopatía diabética y presenta una mejor relación coste-efecti-vidad que la oftalmoscopia indirecta.

Palabras clave: Cámara no midriática, retinopatía diabética, coste-efectividad.

SUMMARY

Purpose: To evaluate the effectiveness an cost-effectiveness of the non-mydriatic retinalphotography in comparison with ophthalmoscopy with mydriasis (gold standard method).

Material and methods: We studied 263 patients with diabetes who attended for rutine cli-nic visits at the Ophthalmology Service of Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.They were divided in two groups: 170 patients without diabetic retinophaty diagnosis and 93patients with non- laser treated diabetic retinophaty. Photographs (45 and 30 degrees fields)were taken, and all the patients were examined again by ophthalmoscopy with mydriasis.

Results: All the cases considered, the non-mydriatic camara shows an 87% of sensibilityand a 97% of specificity in the diabetic retinophaty diagnosis. Both of them achieve the 100%when we consider the sight-threatening cases (Proliferative diabetic retinophaty and clinicallymanifest macular edema). The cost-effectiveness was 98.75 euros (16,430 ptas.) for the non-mydriatic camara and 172 euros (28,628 ptas.) for the gold standard method.

Conclusions: The non-mydriatic camara is an effective diagnosis method for the diabeticretinophaty and it shows a better cost-effectiveness than the gold standard method.

Key words: non-mydriatic camara, diabetic retinophaty, cost-effectiveness.

dichas patologías es mayor en los diabéticosadultos, pues son mucho más numerosos enla población general. Aproximadamente el98% de los pacientes con diabetes juvenil yel 78% de los diabéticos adultos(4) presentanalgún tipo de retinopatía en los primeros 15años después del diagnóstico de la diabetes.La retinopatía proliferativa aparece en un50% de las diabetes juveniles con más de 15años de enfermedad general (5). Antes deldescubrimiento de la insulina en 1922, dadaslas expectativas de vida de la época, los dia-béticos normalmente no vivían lo suficientepara desarrollar una retinopatía grave o parallegar a la ceguera. En 1930, menos del 1%de las cegueras registradas en EE.UU. erande causa diabética, pero ya en 1960 estascifras alcanzaban un 60%.

Este problema ha ido incrementándose eníntima relación con los avances en biopatolo-gía. A medida que avanza la esperanza devida en los diabéticos el problema de la reti-nopatía se incrementa, a pasar de que elmejor control metabólico mejora el pronósti-co ocular.

En los países sanitariamente más avanza-dos, se hacen importantes esfuerzos en lalucha contra la diabetes y la retinopatía, espe-cialmente en los países nórdicos europeos yen EE.UU. En este último país, por ejemplo,el National Institute of Health y la NationalComission of Diabetes, han establecido elestudio de la retinopatía como una actividadprioritaria. Así se han puesto en marchadiversos planes de prevención y tratamientode la ceguera causada por retinopatía diabé-tica, ya que se estima que en EE.UU. hayaproximadamente 12 millones de diabéticos,y que cada año se quedan ciegos 8.000 dia-béticos, demostrando que los diabéticos tie-nen un riesgo 25 veces superior de ceguera alde la población no diabética. En Europa seestima que hay al menos 10 millones de dia-béticos, y las cifras de ceguera son similaresa las norteamericanas.

Además del drama humano y social querepresenta la ceguera por retinopatía diabéti-ca, son importantes los costes económicos,pensiones por invalidez, programas de reha-bilitación, seguridad social, disminución dela productividad, etc.

Algunos datos son especialmente descrip-tivos y nos reflejan la situación: en paísesavanzados se considera que sólo un 30% delos diabéticos tipo 1 están adecuadamentecontrolados. El 32% de diabéticos de altoriesgo no habían sido revisados nunca por unoftalmólogo, y de ellos el 61% tenían proble-mas de retinopatía, glaucoma o cataratas. Enel Wisconsin Epidemiologic Study detecta-ron que el 11% de los pacientes diabéticosjuveniles y el 7% de los adultos con lascaracterísticas de retinopatía diabética dealto riesgo no habían sido revisados nuncapor un oftalmólogo o sólo dos años antes dela detección del cuadro.

Se recomienda que todo paciente diabéticodebe someterse al menos a una exploraciónanual. La puesta en práctica de este procesoprovoca una gran sobrecarga asistencial,debido a la propia cronicidad de la diabetes yal procedimiento diagnóstico empleado en laactualidad (examen de fondo de ojo median-te oftalmoscopia indirecta con midriasis far-macológica). Es evidente pues una demandacada vez mayor, y por ejemplo en las Unida-des de Cirugía Vitreorretiniana más de lamitad de los casos son complicaciones de laretinopatía diabética, considerándose insufi-ciente el número de oftalmólogos capacita-dos para atender a los pacientes diabéticos.

El procedimiento empleado para el diag-nóstico es una de las causas de que sea prác-ticamente imposible una revisión anual detodos los pacientes diabéticos de nuestromedio.

Expuesto lo anterior, deducimos que tene-mos que utilizar un método alternativo al tra-dicional para detectar una retinopatía diabé-tica, y para ello nos basamos en la efectivi-dad y eficiencia de la cámara de retina nomidriática. Los estudios realizados sobre estetema son numerosos. Taylor et al (6). En unestudio prospectivo realizado con 2.159pacientes adultos seleccionados aleatoria-mente en una clínica diabetológica, en el quecompara la imagen obtenida con una cámarano midriática con la oftalmoscopia conven-cional, concluye que la primera es al menostan buena como la segunda para identificar laformación de nuevos vasos y para identificarla presencia de retinopatía, pero resulta sig-


Evaluación de la efectividad y coste-efectividad de la imagen digital en el diagnóstico de la retinopatía diabética

nificativamente mejor para detectar maculo-patía exudativa.

Otros estudios encontrados en la biblio-grafía sobre imagen digital en la retinopatíadiabética en condiciones experimentales,están evaluando la validez de esta tecnología(sensibilidad, valores predictivos). Los resul-tados parecen prometedores. El 95% de lasretinopatías que suponen una amenaza parala visión y el 100% de las que aún no estánen este estadío, son detectados con la imagendigital en comparación con transparenciasoriginales en color (7,8). Otro estudio (9)compara el número de microaneurismasencontrados mediante procesamiento digitalcon los encontrados por cinco clínicos, obte-niendo unos resultados comparables.

En cuanto al coste-efectividad de esta téc-nica son varios los estudios que apoyan suidoneidad (10-13). Así, en un estudio realiza-do por OSTEBA (14) en 1996, indica que elcoste por cada caso detectado es mayor en elmétodo tradicional que con la cámara digital.

Nosotros hemos realizado un estudiosobre una muestra de 263 pacientes diabéti-cos que acudieron a nuestro servicio en elperíodo comprendido entre julio de 2000 yagosto de 2001: 93 con retinopatía diabéticaya diagnosticada previamente y 170 sin reti-nopatía diabética diagnosticada, a los que seles aplicó los dos métodos de diagnóstico deretinopatía diabética: método tradicional(oftalmoscopio indirecto y biomicroscopiacon lente de 78D), y la fotografía con cáma-ra de retina no midriática de 45 y 30º (comonovedad de este estudio, se introduce la utili-zación de una cámara con tratamiento digitalde la imagen), con el propósito de evaluarambas alternativas y poder llegar a la conclu-sión de si la implantación del método digitales más eficaz en cuanto a coste-efectividad,que el sistema tradicional.

El resultado en relación con la evaluaciónde la capacidad discriminante de retinopatíadiabética, es que la cámara presenta una sen-sibilidad del 87% y una especificidad del97% con respecto al método tradicional(considerado como gold-estándar en el pre-sente estudio). Partiendo de los resultados dedicho estudio, realizamos un análisis coste-efectividad de estos dos métodos.

MATERIAL Y MÉTODOS

El tipo de estudio realizado es de tipotransversal de comparación con datos apa-reados, abarcando su universo los pacientesdiabéticos que acudieron al Servicio deOftalmología del Hospital Insular de GranCanaria desde julio de 2000 hasta agosto de2001.

Para obtener las imágenes utilizamos unretinógrafo TOPCON no midriático TRC-NW5S con cámara 3CCD SONY DXC-950P.

La muestra está dividida en dos grupos depacientes: un primer grupo compuesto porpacientes diabéticos no diagnosticados pre-viamente de retinopatía diabética (n=170),y un segundo grupo compuesto por pacien-tes diabéticos con retinopatía diabéticadiagnosticada no tratada con láser (n=93).El número total de pacientes estudiados fuede 263.

El tipo de muestreo será del tipo aleatoriosimple, para lo cual se desarrolló una tabla denúmeros aleatorios para los pacientes sindiagnóstico de RD y otra para los pacientescon diagnóstico de RD previo.

En cuanto a los criterios de inclusión, seintrodujeron en el estudio pacientes de cual-quier edad y sexo, y los únicos excluidos sonaquellos pacientes que habían sido sometidosa tratamiento con láserterapia.

Los datos necesarios para realizar el estu-dio fueron recogidos por medio de un cues-tionario incluido en la base de datos, quetuvo en cuanta las siguientes variables:

• Edad: variable cuantitativa.• Sexo: variable cualitativa nominal.• Fecha de entrevista: variable cuantitati-

va.• Tipo de diabetes: variable cuantitativa

nominal.• Fecha en la que se diagnosticó la diabe-

tes: variable cuantitativa.• Diagnóstico de retinopatía: variable

cuantitativa dicotómica, definida por sí/no.• Fecha de diagnóstico de retinopatía:

variable cuantitativa.• Período de tiempo diagnosticado con

diabetes: variable cuantitativa, queda defini-da por



Tiempo = Fecha de entrevista - fecha dediagnóstico de la diabetes / 365

• Período de tiempo diagnosticado conretinopatía; variable cuantitativa, queda defi-nida por

Tiempo = Fecha de entrevista - fecha dediagnóstico de la retinopatía / 365

• Resultado del método tradicional: varia-ble cualitativa ordinal.

• Resultado de la cámara retiniana digitalno midriática: variable cualitativa ordinal.

Para la valoración del coste-efectividad setuvieron en cuenta las siguientes variables:

A Variables relacionadas con la cámararetiniana digital no midriática:

• Personal que administra medicación sihiciera falta: variable cualitativa nominal.

• Tiempo del oftalmólogo en realizar lafotografía y valorarla: variable cuantitativa.

• Uso de midriático: variable cualitativadicotómica.

B. Variables relacionadas con el métodotradicional:

• Personal que administra el fármacomidriático: variable cualitativa.

• Personal que realiza la exploración:variable cualitativa.

• Fármaco midriático (cantidad): variablecuantitativa.

C. Variables generales para todos los par-ticipantes:

• Costo de la cámara digital: variablecuantitativa.

• Contrato de mantenimiento: variablecuantitativa.

• Costo anual equivalente de la cámaradigital: variable cuantitativa; queda definidacomo el método de analizar la inversión ini-cial de capital a lo largo de la vida útil delactivo.

• Costo del equipo de método tradicional:oftalmoscopia indirecta, lámpara de hendi-dura, lentes positivas de 20 y 78 dioptrías.Variable cuantitativa.

• Costo del mantenimiento de equipo demétodo tradicional. Variable cuantitativa.

• Costo anual equivalente del equipo delmétodo tradicional. Variable cuantitativa.Queda definida como el método de anualizarla inversión inicial de capital a lo largo de lavida útil del activo.

Confidencialidad

Se creó una base de datos para la intro-ducción de estas variables mediante el pro-grama Access 2000®, para posteriormenteser analizadas mediante el programa estadís-tico SPSS 8.0 para Windows.

Se aseguró total confidencialidad durantela duración del proyecto y posterior a él.

Otros datos tales como número de HC serecogió para poder consultar los archivos sifuera necesario. Para salvaguardar la confi-dencialidad de esta variable se creó unavariable de identificación (ID) y un nuevobanco de datos. El banco de datos denomina-do ojos1 agrupaba todas las variables excep-to la HC, el banco de datos denominado ojos(2) constaba de las variables ID y HC. Losdos bancos de datos se almacenaron en car-petas diferentes del ordenador y la copia deseguridad en dos discos distintos.

Se estableció una clave de acceso para losarchivos ojos (1) y ojos (2).

Control de calidad

Una de las partes más importantes en lacreación de una base de datos es el control decalidad de la misma, este control de calidades el que nos permitió evitar posibles erroresno detectados en los análisis y que nos pudie-ron llevar a decisiones equivocadas al razo-nar nuestros resultados.

El control de calidad lo llevamos a cabo envarios niveles de la recogida, entrada y análi-sis de la información.

Durante la recogida de información se revi-saron todos los cuestionarios; aquellos cuestio-narios en los que alguna de las variables apare-cía en blanco fueron marcadas y devueltas alrecolector de información para que corrigiera elerror. Una vez revisado y subsanado, el cues-tionario era introducido en la base de datos.

Durante la entrada de información, paramantener la calidad de los datos, las varia-bles fueron codificadas en diferentes venta-nas que habían sido creadas en el programaAccess 2000®. Las variables cuantitativas secrearon con límites inferiores y superiores devalores, para de esta forma evitar introducir



valores no correctos. A las variables en lascuales no podía faltar un dato, ya que eranprioritarias, se les introdujo una orden, lacual no permitía seguir entrando datos en elcuestionario si el espacio destinado a lavariable no era cumplimentado.

Previo al análisis de la información, paradeterminar si los datos introducidos en labase eran correctos, se escogió un 20% de loscuestionarios entrados por medio de unmuestreo sistemático y se confrontó cadavariable del cuestionario con el dato introdu-cido en el ordenador. De esta forma detecta-mos los errores de entrada cometidos.

Durante el análisis de la información yantes de analizar los cuestionarios se realizóla prueba de máximos y mínimos para lasvariables cuantitativas.

Metodología de costes

La perspectiva del proyecto es social. Estoimplicaba considerar en el diseño de la eva-luación económica aquellos costes y resulta-dos que afectaron a todos los implicados enel desarrollo y aplicación de los programas aevaluar, principalmente al Sistema Públicode Salud (entorno hospitalario) y pacientes.

La metodología desarrollada para la esti-mación de costes se basó en el protocolodiseñado para distintas alternativas. El prin-cipal objetivo de la metodología era determi-nar el coste marginal (coste por paciente) delas distintas tecnologías o programas, paraposteriormente utilizar el análisis incremen-tal como paso final para la determinación delprograma de mayor coste-efectividad.

La cantidad y valoración de los recursos seestimaron separadamente. Los costes directosconsiderados incluyeron los recursos públi-cos del sector sanitario y recursos privadosdel paciente. Los recursos sanitarios son: per-sonal sanitario, material médico empleado,equipamiento, espacio dedicado en el entornohospitalario, y costes general del hospital. Elconductor de coste para cada recurso utiliza-do se especifica a continuación:

• Tiempo de profesionales necesario parael desarrollo de cada actividad pertenecienteal protocolo.

• Unidades de material médico utilizadopor paciente.

• Coste anual equivalente de la inversiónen equipamiento, considerando su vida útil ytasa de descuento (tipo de interés) de acuer-do con las recomendaciones del Centro parael Control y Prevención de la Enfermedad(Center of Disease Control and Prevention,CDC, 1994.)

• Metros cuadrados utilizados en ambasalternativas.

• Los costes generales de cada hospital seimputaron a los pacientes implicados en losprogramas en función del uso de la infraes-tructura hospitalaria.

Considerando el punto de vista del pacien-te, se considera como coste directo el tiempode éstos empleado en el tratamiento.

Se diseñó un árbol de decisión para confi-gurar escenarios probabilísticos de resulta-dos y de costes, a través del programa Deci-sion Programming Language (DPL), asícomo análisis de sensibilidad paramétrico enaquellas variables que puedan influir sensi-blemente sobre las conclusiones de la eva-luación.

Análisis estadístico

Para realizar el análisis estadístico utiliza-mos el programa SPSS 8.0 para Windows.

En cuanto a la estadística descriptiva, paralas variables cualitativas se hallaron la fre-cuencia relativa, frecuencia absoluta y por-centajes, y para las variables cuantitativas sehallaron las medidas de tendencia central ydispersión tales como la media, mediana,desviación típica y varianza.

Para determinar la asociación de dosvariables cualitativas se realizó la Chi-cua-drado; para estudiar la correlación entre dosvariables cuantitativas el test de correlaciónde Pearson. En la comparación de mediaspara pruebas con distribución normal la T deStudent, para datos no paramétricos se utili-zó la U de Mann Whitney para muestrasindependientes y el Test de Willcoxon paradatos apareados. Para determinar el tipo dedistribución utilizamos la prueba de Kolmo-gorov-Smirnov.



Se determinó la sensibilidad, especificidady valor predictivo positivo; se tuvo en cuentalos posibles casos dudosos si los hubiere.

Por medio de estos análisis determinamosla eficacia de la técnica de la cámara digitalde retina no midriática.

El plan de trabajo para realizar el proyec-to constó de varias fases:

• Primera fase: Se reclutaron los pacientesa participar en el estudio por medio de unmuestreo aleatorio simple. Con estos pacien-tes se fueron creando dos grupos, el primeroconstituido por los pacientes con diabetespero sin retinopatía y el segundo constituidopor los pacientes con diabetes pero con reti-nopatía.

• Segunda fase: Solapada con la primerafase, comprende la realización de las pruebasoftalmológicas a los pacientes. En primerlugar se realizó la fotografía de fondo de ojopor medio de cámara digital y posteriormen-te la oftalmoscopia indirecta. La razón deesto es que para la oftalmoscopia directa seutilizó un fármaco midriático. Los datos pro-ducidos por estas pruebas y la informaciónclínica captada fueron introducidos en elcuestionario diseñado al efecto.

• Tercera fase: Los datos obtenidos fueronintroducidos en el ordenador realizándose elcontrol de calidad. Posteriormente se realizóel análisis de eficacia (sensibilidad, especifi-cidad, valor predictivo positivo) y el del cos-te-efectividad por medio del árbol de deci-siones.

• Cuarta fase: Se desarrolló el informefinal, con las conclusiones y recomendacio-nes del estudio, aceptándose la hipótesis detrabajo.

RESULTADOS

La distribución de los pacientes partici-pantes en el estudio ha sido la siguiente(tabla 1).

Los resultados en cuanto a sensibilidad,especificidad y tasas de verdaderos positi-vos-negativos y falsos positivos-negativos,sobre los dos métodos de diagnóstico en reti-nopatía diabética en nuestro estudio, se refle-jan en la siguiente tabla 2.

En la siguiente tabla puntualizamos lasvariaciones producidas según los tipos depacientes estudiados (tabla 3).

En la siguiente tabla desglosamos losdatos anteriores dividiéndolos en grupossegún algunos parámetros (tabla 4):

Con respecto a los costes para cada uno delos dos tipos de exploraciones, se han tenidoen cuenta solamente aquellos gastos que difie-ran en ambas técnicas, descartándose varia-bles del tipo «kit de limpieza de lentes» o bien«sala ocupada durante la ejecución de la téc-nica» por ser similar en ambos casos. Losdatos obtenidos son los siguientes (tabla 5).



Tabla I. La distribución de los pacientes participantes en el estudio ha sido la siguiente

Edad Tiempo medio Hombres Mujeres DM DM Insulina ADO Pacientes %media (al 95% de evolución Tipo 1 Tipo 2 pacientesde confianza) de la diabetes

(al 95% deconfianza)

No RD 58,2±2,42 7,5±0,96 43,36% 56,64% 7,69% 92,31% 18,88% 77,62% 143 53,56%(55,8-60,6) (6,6-8,5)

RD 61,4±2,12 11,9±1,49 50,00% 50,00% 8,06% 91,94% 38,71% 81,45% 124 46,44%(59,3-63,6) (10,4-13,4)

Total 59,7±1,64 9,6±0,90 46,44% 53,56% 7,87% 92,13% 28,09 79,40% 267 100,00(58,1-61,3) (8,7-10,5)

Tabla II. Efectividad de los dos métodos dediagnóstico en retinopatía diabética

Método Tradicional* Cámara no midriática(n=263) (n=263)

Sensibilidad 100 87Especificidad 100 97Verdaderos positivos 121 105Verdaderos negativos 142 138Falsos positivos 4Falsos negativos 16

*: Al método tradicional se le atribuye una sensibilidad y especifi-cidad del 100% al considerarse el estándar de referencia (gold stan-dard).



Tabla III.

Resultados Sensibilidad Especificidad

Método estándar tradicional 100 100Cámara digital no midriática (globalmente) 87 (83-91) 97 (95-99)

Sin gota 85 (80-89) 98 (96-100)Con gota 100 (100-100) 92 (81-102)RD proliferativa y/o EMCS 100 (100-100)RD sin necesidad de tratamiento 83 (75-90)Diabetes Mellitus tipo 1 80 (63-97) 100 (100-100)Diabetes Mellitus tipo 2 87 (83-92) 97 (95-99)

Tabla IV.

Cámara de retina no midriática SE SP VPP VPN K n(IC 95%) (IC 95%)

Presencia RD 83 100 100 94Globalmente 87 97 91 96 0,84 263Sin dilatación 85 98 92 95 0.83 236Con dilatación 100 92 80 100 0,92 27Tipo II 87 97 90 96 0,84 242Presencia EMCS y RDPAR 100 100

IC 95%: intervalo de confianza del 95% para el parámetro estimado; K: índice Kappa (K=1 concordancia perfecta); RD: retinopatía diabéti-ca; EMCS: edema macular clínicamente significativo; RDPAR: retinopatía diabética proliferante de alto riesgo; SE: sensibilidad; SP: especi-ficidad.

Tabla V. Método tradicional

Concepto Coste Totales(Ptas./paciente)

Personal Tiempo utilizadoOftalmólogo adjunto 3,5 minutos 60 ptas./minuto 210ATS 2,0 minutos 38 ptas./minuto 76

Capital (aparatos a precio del año 2000) Ptas. Valor anualLámpara de hendidura 1.700.000Oftalmoscopio indirecto 265.000Lente 78 D 32.000Lente 20 D 27.040Mantenimiento 10% 202.404Total a 7 años / 3% 2.226.444 357.357 ptas. 199*

Material fungible (2 gotas) 6 ptas./gota 12Gastos generales (10%) 42Total (a 7 años) 459

*: cálculos realizados para 3.000 pacientes.

Tabla VI. Cámara digital no midriática

Concepto Coste Totales(Ptas./paciente)

Personal Tiempo utilizadoOftalmólogo adjunto 5,1 minutos 60 ptas./minuto 306

Capital (aparatos a precio del año 2000) Ptas. Valor anualCámara retina no midriática 5.416.900Mantenimiento 10% 541.690Total a 7 años / 3% 5.958.590 956.389 ptas. 319*

Gastos generales (10%) 63Total (a 7 años) 688

*: cálculos realizados para 3.000 pacientes.

DISCUSIÓN

Con los resultados obtenidos en este estu-dio se deduce que la cámara no midriáticasupone un importante y útil medio para eldiagnóstico de retinopatía diabética.

Las limitaciones actuales para el diagnós-tico de toda la población que padece diabetesson manifiestas: la necesidad de al menosuna revisión anual y la sobrecarga asistenciala la que se ven sometidos los oftalmólogos.Por lo tanto es razonable pensar que seríamuy útil la aplicación del nuevo método aestudio para el screening de esta patología.El médico de cabecera no requeriría enviar atodos los pacientes diabéticos al oftalmólo-go, sino sólo aquellos pacientes sospechososen el estudio. Para justificar esta propuestaexisten algunos datos que son especialmentedescriptivos y nos reflejan la situación: enpaíses avanzados se considera que sólo un30% de los diabéticos tipo 1 están adecuada-mente controlados. El 32% de diabéticos dealto riesgo no habían sido revisados nuncapor un oftalmólogo, y de ellos el 61% teníanproblemas de retinopatía, glaucoma o catara-tas. En el Wisconsin Epidemiologic Studydetectaron que el 11% de los pacientes dia-béticos juveniles y el 7% de los adultos conlas características de retinopatía diabética dealto riesgo no habían sido revisados nuncapor un oftalmólogo o sólo dos años antes dela detección del cuadro. Una conclusiónimportante de este estudio es que tanto lasensibilidad como la especificidad obtenidacon la cámara no midriática para detectarcaso de RD que requieren tratamiento (RDproliferativa de alto riesgo y EMCS), fue del100%.

Evidentemente se refleja en este estudioun mayor coste por paciente cuando se apli-ca el nuevo método a estudio por un oftal-mólogo. Sin embargo hay que tener en cuen-ta otras consideraciones que tienden a favo-recer el nuevo método: en primer lugar pararealizar esta prueba no es ya necesario unoftalmólogo que explore un fondo de ojo, yaque cualquier técnico cualificado puede rea-lizar este trabajo con un menor coste. Ensegundo lugar, el paciente en casi la totalidadde los casos no va a requerir fármacos

midriáticos y por tanto no va a sufrir unamidriasis que le suponga, además de unaincomodidad, el hecho de tener que esperarel tiempo necesario para la total dilatación, laexposición a sus efectos secundarios, unaincapacitación para desempeñar su trabajodurante ese día, y para conducir su propiovehículo para asistir a la consulta.

Sin embargo, la conclusión más positivade este estudio, es que el análisis coste-efec-tividad realizado ha dado como resultado uncoste por cada caso verdadero positivo detec-tado de 172 euros (28.628 ptas.) en el méto-do tradicional, mientras que para la cámaradigital no midriática es de 98,75 euros(16.430 ptas.). Estas cifras, aparte de los cos-tes directos, incluyen los costes de lospacientes y la pérdida de productividad, quefueron de 40,10 euros (6.675 ptas.) para elmétodo tradicional y de 17.24 euros (2.868ptas.) para la cámara digital no midriática.

Por lo tanto, el ahorro por cada caso ver-dadero positivo detectado, 73,31 euros(12.198 ptas.), que supone la aplicación delmétodo de la cámara digital no midriática(CNM), frente al método tradicional (MT)representa una cantidad suficientemente sig-nificativa como para implantar esta nuevatécnica.

Para determinar este coste-efectividad seconfeccionó el siguiente árbol de decisión(fig. 1).

CONCLUSIONES

Dos son las principales conclusiones obte-nidas con este estudio y que corresponden alos objetivos planteados:

La primera, es que la exploración del fon-do de ojo con cámara digital no midriática ha



Fig. 1.

demostrado ser un método de diagnósticoeficaz de la retinopatía diabética, con unasensibilidad y especificidad del 87 y 97%respectivamente considerando todos loscasos, pero que considerando sólo los querequieren tratamiento (RD proliferativa yEMCS), llega al 100% para ambas.

La segunda, y más importante, es que hademostrado ser una técnica con una relacióncoste-efectividad mejor que el método tradi-cional para la detección de los casos verda-deros positivos.

De los estudios realizados en nuestracomunidad se estima una prevalencia mediaglobal de diabetes de aproximadamente deun 5% de la población, aunque tanto la inci-dencia como la prevalencia de la diabetesvarían según los grupos de edad.

La diabetes, y en lo que nosotros nos ata-ñe la diabetes ocular, es un problema cuyaimportancia sociosanitaria es comparablecon la del cáncer, accidentes cardiovascula-res, accidentes de tráfico o el SIDA.

Se recomienda que todo paciente diabéti-co debe someterse al menos a una explora-ción anual. La puesta en práctica de este pro-ceso provoca una gran sobrecarga asistencial,debido a la propia cronicidad de la diabetes yal procedimiento diagnóstico empleado en laactualidad (examen de fondo de ojo median-te oftalmoscopia indirecta con midriasis far-macológica). Es evidente pues una demandacada vez mayor, y por ejemplo en las Unida-des de Cirugía Vitreorretiniana más de lamitad de los casos son complicaciones de laretinopatía diabética, considerándose insufi-ciente el número de oftalmólogos capacita-dos para atender a los pacientes diabéticos.

El procedimiento empleado para el diagnós-tico es una de las causas de que sea práctica-mente imposible una revisión anual de todoslos pacientes diabéticos de nuestro medio.

Tratamos de hacer funcionar un método detrabajo, en principio desarrollado y aplicadopor oftalmólogos en un medio hospitalario,pero cuya finalidad es hacerlo llegar a loscentros de Atención Especializadas, tanto aoftalmólogos como a médicos de familia, ypara que sea aplicado por un técnico entrena-do, con lo que se abarataría sensiblemente elcoste.

Todo iría en beneficio del control de lapoblación diabética, y con ello conseguiría-mos una forma de aliviar no sólo la sobrecar-ga de los servicios, sino también disminuir elcoste sociosanitario que todo esto conlleva.

Otro horizonte que se nos abre con estenuevo método de exploración, es el diagnós-tico por teleimagen, con la posibilidad deinstalar la cámara no midriática en los cen-tros de salud para que la maneje un técnico,y enviar las fotos captadas a un terminalemplazado en el Hospital de referencia, paraque el especialista haga el diagnóstico. Todoello redundaría en una optimización de losrecursos utilizados.

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Indicaciones de la extracciónextracapsular en la era faco

Extracapsular extraction indications in thephacoemulsification era

GRANDE BAOS C1

Hospital Universitario de Santa Cristina. Madrid. 1 Doctor en Medicina y Cirugía. Adjunto/FEA de Oftalmología.

Correspondencia:Carlos Grande BaosC/. Rey Francisco, 29, 3.º Izda.28008 MadridEspaña

RESUMEN

Introducción y objetivo: Aunque la técnica quirúrgica indicada actualmente en el tratamien-to de la catarata es la facoemulsificación bajo anestesia tópica, todavía quedan ocasiones enque está indicada la extracción extracapsular del cristalino de entrada o como reconversiónsin complicación.

Material y método: En el presente trabajo analizamos nuestra experiencia personal durante laetapa de extracción extracapsular (375 intervenciones) y en la era «faco» (1.700 interven-ciones 1.617 facos y 83 EECC). Comparamos y completamos nuestra experiencia con labibliografía.

Resultados: Presentamos nuestras tablas con las indicaciones de cada una de las técnicas y losfactores a tener en cuenta a la hora de tomar las decisiones.

Discusión y conclusiones: En la era faco la extracción extracapsular clásica mantiene unasindicaciones que varían según la experiencia del cirujano y algunas circunstancias más.

Palabras clave: Cirugía de cataratas, extracción extracapsular de cristalino, facoemulsifica-ción, complicaciones cirugía de la catarata.

SUMMARY

Introduction and objective: Although the surgical technique indicated in the treatment ofcataract at the moment is the phacoemulsification under topical anaesthesia, there are stilloccasions in that it is suitable the extra capsular extraction initially or like re-conversionwithout complication.

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de «Extracción Intra-capsular de Cristalino» (EICC), «ExtracciónExtracapsular de Cristalino» (EECC) y/ofacoemulsificación (Faco) estamos definien-do tres técnicas quirúrgicas que se corres-ponden con tres niveles del estado de la cien-cia, también con tres épocas del oftalmólogoe incluso, con cierta malicia, con tres nivelesde reciclaje del profesional (1-4). Realmenteson tres técnicas diferentes que con el pasodel tiempo han ido cambiando sus indicacio-nes. Debido a su importancia han marcadotres eras en la Oftalmología.

Estas indicaciones son muy variables conrespecto a cada cirujano y también con losmedios técnicos disponibles en cada momen-to.

Nuestro objetivo es repasar las diferentesopiniones vertidas en la bibliografía y nues-tra experiencia personal en las 1.700 catara-tas intervenidas en estos tres últimos años y,a partir de todo esto, elaborar una serie detablas con las indicaciones personales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Por un lado disponemos de la experienciavivida en la etapa de la «EECC» (350 inter-venciones), por otra parte la de la «Faco»(1.700 intervenciones 1.617 facos y 83EECC) y la analizamos. Por otro lado hace-mos una revisión sobre el tema en las basesbibliográficas. A continuación integramos

los datos y elaboramos una serie de tablascon las indicaciones de programación, dereconversión y situaciones límite.

RESULTADOS

En la tabla I mostramos las indicacionesde programación orientativas de las diferen-tes técnicas quirúrgicas actuales disponiblespara la intervención de una catarata. La tablaII recoge las distintas situaciones en que anuestro juicio está indicado reconvertir unatécnica en otra. En la tabla III aparecen losfactores a tener en cuenta para tomar lamejor decisión en una situación límite.

DISCUSIÓN

Estas indicaciones no son dogmas de obli-gado cumplimiento, hasta tal punto que anteuna situación idéntica un día se está psicoló-


GRANDE BAOS C

Material and method: We analyses our personal experience during the extra capsular extrac-tion stage (375 interventions) and the phacoemulsification era 1,700 interventions (1,617phacos and 83 extra capsular extractions). We compare and we complete our experiencewith the bibliography.

Results: We present our tables with the different indications of each technique and the mainfactors for the choice.

Discussion and conclusions: In the «phaco era» the classic extra capsular extraction maintainssome indications that there are according to the surgeon's experience and some more cir-cumstances.

Key words: Cataract surgery, extra capsular extraction technique, phacoemulsification, com-plications of cataract surgery.

Tabla I. Indicaciones de programación de lasdiferentes técnicas de intervención de lacatarata

Indicaciones: programación— EICC

• Cristalino subluxado/luxado• Coloboma amplio

— EECC• Cristalino con subluxación controlada• Sd. pseudoexfoliativo + facodonesis• Catarata total brunescens o nigra• Catarata dura (sin fulgor) + miosis + turbidez• ¿Temor?

— Facoemulsificación• Todas las cataratas

gica y quirúrgicamente preparado para haceruna faco y al día siguiente no (5).

A la hora de tomar la decisión de no reali-zar la técnica habitual que es la faco, inter-vienen muchos factores además de las carac-terísticas del ojo, el grado de colaboración

del paciente y la disponibilidad del cirujano(medios técnicos y experiencia personal)(6,7).

No queremos continuar sin señalar doshechos muy importantes, los jóvenes (meno-res de 40 años) están mucho más familiariza-dos con la faco que con la EECC, por lo queindicar una EECC supone sustituir una técni-ca «que dominan» por otra «que no domi-nan». Otro hecho muy importante es que lascataratas «nigras» y/o de alta dificultad parala faco, en general pertenecen a pacientesmuy viejos, hipertensos, antiagregados/anti-coagulados, tosedores crónicos, disneicos, devómito más fácil, poco colaboradores, etc.,circunstancias todas ellas que si incidensobre una faco (mínima incisión) tienenmenor repercusión negativa que sobre unaEECC (incisión de 120º) en la que la apari-ción de un desprendimiento coroideo masi-vo/hemorragia expulsiva es más probable ydesastrosa.

Unas veces hacemos prevalecer el orgullode culminar una faco en un caso difícil eignoramos que el incremento del riesgo pue-de hacer peligrar los resultados (8,9), otrasveces el afán de optimización nos estropeaun buen resultado, en alguna ocasión paraevitar el riesgo de caer en una obsolescenciasegura incurrimos en un snobismo peligroso,también es posible que el paciente pida loimposible y el oftalmólogo lo intente, endefinitiva, el realizar una extracción extra-capsular hoy en día, ¿es una medida de pre-caución o es el fracaso personal por nohaberse atrevido a hacer una faco? (10).

Concluimos que existen tres técnicas qui-rúrgicas para intervenir a un paciente de cata-ratas, que tenemos que elegir la mejor paracada paciente y para ello hay que sopesar elbeneficio añadido en función del incrementodel riesgo.

BIBLIOGRAFÍA

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Indicaciones de la extracción extracapsular en la era faco

Tabla II. Indicaciones de reconversión de una técnicade intervención de cataratas en otra

Indicaciones: reconversiones— EECC � EICC

• Subluxación amplia y progresiva — Faco � EICC

• Subluxación amplia y progresiva — Faco � EECC

• Subluxación controlada (sin anillo)• CCC desgarrada• Desinserción/rotura de cápsula posterior• Núcleo que no rota• Sublux. ant. de núcleo duro por ccc pequeña• Miosis (sin retractores)• ¿Temor? ... Pérdida de vítreo, incapacidad

Tabla III. Factores a tener en cuenta en lassituaciones límite

Factores oculares

FACO EECCJoven MayorNormo/Exoftalmos EnoftalmosEmétrope Astigmatismo altoBuen pronóstico visual Mal pronóstico visualTransparencia corneal Turbidez cornealBuen endotelio Endotelio deficienteCámara amplia Cámara estrechaMidriasis MiosisCCC normal/grande CCC pequeñaSd. Pseudoexfoliativo <2+ Sd. Pseudoexfoliativo >2+Facodonesis - Facodonesis +Buen fulgor Mal fulgorDureza menor Dureza mayor

Factores oculares

FACO EECCDos ojos Ojo únicoBuena colaboración Mala colaboración

(salvo tos, vómitos)Anestesia troncular Anestesia troncularBuen estado general Mal estado general (reintervención) (salvo >pr. Vítrea)

Tolerancia corticoides Intolerancia corticoidesFactores generales

Factores del cirujano

FACO EECCExperiencia Poco experimentadoDescansado CansadoBuen equipo Equipo de 2.º ordenAccesorios: Retractores, No accesoriosAnillos, Visco

Sin espectadores Con espectadores«Seguridad» «Inseguridad»

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GRANDE BAOS C


PRL™. Resultados tras 2 años deseguimiento

PRL™. Two year postoperative results

HERRERA PIÑERO R1, AMIGÓ RODRÍGUEZ A2

Instituto Oftalmológico Amigó y Muiños. Tenerife. 1 Licenciado en Medicina y Cirugía.2 Doctor en Medicina y Cirugía.

Correspondencia:R. Herrera PiñeroInstituto Oftalmológico Amigó y MuiñosC/. del Humo, 1, 1.º A38003 Santa Cruz de TenerifeEspaña

RESUMEN

Objetivo: Dar a conocer los resultados obtenidos a los 2 años de la implantación de la LenteFáquica Refractiva (PRL).

Material y Métodos: Tras 2 años de los primeros 15 implantes de PRL, se obtuvo el segui-miento en 9 ojos de 5 pacientes. Evaluamos los resultados visuales midiendo el defectorefractivo previo medio (DRP), la exactitud en el cálculo de la potencia de la lente, la mejoragudeza visual preoperatoria media (MAVPreop), la AV sin corrección postoperatoriamedia (AVSCPostop) y la MAVPostop media. Asimismo se estudia la tonometría, la varia-ción en amplitud del ángulo iridocorneal, el centrado de la PRL y las complicaciones habi-das durante este período de seguimiento.

Resultados: El DRP medio fue –10,33 D (–8,00/–14,00). La refracción final expresada enequivalente esférico medio fue +0,16 D ± 0,45. LA MAVpreop fue 0,72 (0,4-1,2) La AVSC-Postop fue 0,82 ± 0,34 y la MAVPostop 0,98 ± 0,23. Todos los ojos seguidos ganaron líne-as de MAV (media 1,88 líneas). Como complicaciones se observó una ovalización pupilarbilateral asintomática y un ojo con un descentramiento leve de la PRL sin repercusión fun-cional.

Conclusiones: Los resultados obtenidos a los 2 años de la implantación de la PRL continúansiendo estables, manteniéndose la alta predictibilidad obtenida inicialmente. Del mismomodo reseñamos la ausencia de complicaciones significativas en nuestra serie.

Palabras clave: PRL, lente fáquica refractiva, LASIK, miopía, Canarias.

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

El implante de la Lente Fáquica refractiva(PRL), introducida por Dimitrii Dementievse ha extendido actualmente en la comunidadEuropea como una alternativa al LASIK enpacientes con altas ametropías o con patolo-gía corneal subyacente. Las característicasde esta lente, así como la técnica de implan-tación ya son conocidas y no son el objetivode esta publicación (1-4).

Con este artículo tenemos la intención dedar continuidad a la serie de trabajos yapublicados por nosotros en anteriores núme-ros de esta revista sobre los primeros implan-tes de Lente Fáquica Refractiva (PRL) enCanarias desde noviembre del año 2001 (5).Si hace un año publicamos los resultados trasun año de seguimiento y los comparábamoscon los resultados iniciales, este año, presen-tamos los obtenidos en aquellos ojos a losque se les ha podido completar 2 años deseguimiento. El tiempo de seguimiento es elfactor decisivo en este artículo, aún en detri-mento del número de ojos estudiados, puespensamos que un mayor tiempo de segui-

miento nos da una mayor fiabilidad a la horade evaluar los resultados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Tanto los criterios de inclusión como loscriterios de exclusión, así como la técnicaquirúrgica para la implantación de la PRLfueron expuestos con detalle en el primerartículo publicado por los autores en elnúmero anterior de los Archivos de la Socie-dad Canaria de Oftalmología del año 2002(5,6).

Al igual que hicimos en estos trabajosanteriores, vamos a evaluar en estos pacien-tes la Agudeza Visual sin corrección(AVSC), Mejor Agudeza Visual (MAV),Refracción (R), Error refractivo (E), Ganan-cia de líneas de agudeza visual (G), Ampli-tud del ángulo iridocorneal (AAIC) y laTonometría. Se analizará la presencia decomplicaciones durante el período de segui-miento. Se compararán los resultados actua-les (tras 2 años de seguimiento) con los pos-toperatorios inmediatos y los obtenidos alaño de la cirugía.


HERRERA PIÑERO R, et al.

SUMMARY

Purpose: To present the results obtained two year after implantation of the Phakic RefractiveLens (PRL)

Material and Methods: Two years after the first 15 PRL implantations, we obtained the out-comes in 9 eyes of 5 patients. Visual results were evaluated by measuring the mean preo-perative refractive defect (PRD), accuracy in power lens calculation, best preoperative meanvisual acuity (BVAPreop), mean postoperative uncorrected VA (UCVAPostop) and meanbest corrected postoperative VA (BVAPostop). Tonometry, changes in iridocorneal angle,centring of the PRL and complications observed during this follow up period are also stu-died.

Results: Mean PRD was –10,33 D (–8.00/–14.00). Final refraction expressed as mean spheri-cal equivalent was +0.16 ± 0.45 D. BVAPreop was 0.72 (0.4-1.2). UCVAPostop was 0.82± 0.34 and BVAPostop 0.98 ± 0.23. All followed eyes gained lines of BCVA (mean 1.88lines). As complications there were observed a bilateral asymptomatic pupil ovalisation andone eye with mild PRL decentration with no functional effects.

Conclusions: Results obtained two years after PRL implantation continue to be stable, retai-ning the high predictability initially obtained. We also stress the absence of significant com-plications in our series.

Key words: PRL, phakic refractive lens, LASIK, myopia, Canary Islands.

RESULTADOS

Desde noviembre de 2001 hasta marzo de2002 fueron implantadas 15 lentes en 8pacientes, de los que 4 fueron mujeres. Laedad media fue de 36,3 años con un rangoentre los 31 y los 49 años. Todas las lentesimplantadas en estos casos fueron para lacorrección de la miopía, con una potenciamedia de –10,33 dioptrías, con un rangoentre –8,00 y –14,00 dioptrías. En un pacien-te (2 ojos) se aplicó tratamiento con LASIKtras la el implante de la PRL para la correc-ción del astigmatismo residual. El defectorefractivo medio preoperatorio evaluado enequivalente esférico (EE) fue de –13,23dioptrías con un rango de –9,50 a –17,50dioptrías, y la MAV preoperatoria fue de0,72 con rango de 0,4 a 1,2. La distanciablanco-blanco (W-W) preoperatoria mediafue 11,69 ± 0,31 mm (11,0-12,1), la profun-didad de la cámara anterior (ACD) media,incluyendo el epitelio corneal fue 3,50 ± 0,2mm (3,10-3,80) y la tonometría media 15,8 ±3,40 mm de Hg (10-20) (tabla I).

De los 15 ojos que fueron operados hace 2años o más, se pudo completar el seguimien-to hasta el momento actual en 9 ojos. Enéstos la AVSC media fue de 0,82 ± 0,34, y laMAV de 0,98 ± 0,23. La ganancia media enlíneas de agudeza visual ha sido 1,88 líneas.La refracción final media expresada en equi-valente esférico fue +0,16 ± 0,45 dioptrías,con lo que el error refractivo medio fue de

0,32 dioptrías en los pacientes donde larefracción pretendida era la emetropía(77,7%). La tonometría media fue de 13,55 ±2,74 mm de Hg (tabla II).

Tras 2 años de seguimiento 9 casos de los 9ojos seguidos ganan líneas de AV (100%). Enningún caso hubo pérdida de líneas de AV encomparación con los datos preoperatorios.Estos resultados de ganancia general de líneasde AV se han mantenido estables desde losestudios iniciales en el postoperatorio inmedia-to. Sigue habiendo una predictibilidad en el cál-culo de la lente, evaluada mediante el equiva-lente esférico y el error refractivo, muy buena.

El estrechamiento de la cámara anterior anivel periférico que se evidenció en variosojos, previamente observada (6), no ha pro-ducido en este último año ninguna repercu-sión funcional. La presión intraocular semantiene estable con respecto a los valorespostoperatorios inmediatos y los obtenidos alaño de la cirugía. No se aprecia en ningúncaso, disminución de la distancia PRL-crista-loides anterior ni opacificación cristalinianaalguna.

Se observó, en ambos ojos de una pacien-te con estrechamiento secundario evidente dela cámara anterior, una desviación de la pupi-la de leve a moderada que en condicionesescotópicas dejaban ver el borde de la ópticade la PRL (figs. 1 y 2). Esta complicación eshasta el momento asintomática en cualquiercondición de luminosidad. En un ojo, tam-bién se pudo apreciar un caso de leve des-centramiento de la PRL autolimitado y sinotras repercusiones.

DISCUSIÓN

Observamos, tras un período de segui-miento de 2 años, que los resultados visuales


PRL™. Resultados tras 2 años de seguimiento

Tabla I. Valores medios preoperatorios de los ojostratados

Edad 36,3 añosGénero 4 mujeres/4 hombresEquivalente esférico –13,23 DMAV 0,72Tonometría 15,8 mm de HgDistancia blanco-blanco 11,69 mm

Tabla II. Resultados al mes, al año y a los 2 años

Un mes seguimiento 1 año seguimiento 2 años seguimiento

AVSC 0,72 0,67 0,82MAV 0,97 0,95 0,98EE –0,02 0,25 0,16Líneas de MAV 1,84 1,66 1,88Tonometría 16,03 mm de Hg 15,46 mm de Hg 13,55

son similares a los obtenidos en los estudiosen el postoperatorio temprano y al año de lacirugía (5,6). Esto nos confirma que dichosresultados se obtienen desde un inicio y quepermanecen estables.

Si bien el alojamiento teórico de estas len-tes fáquicas es sobre la zónula con un atri-buido efecto de flotación en la cámara poste-rior (3,4) en la práctica hemos observado queun porcentaje significativo de estas lentesquedan con al menos uno de sus hápticos ensulcus lo que se manifiesta por un estrecha-miento relativamente mayor de la cámaraanterior. La leve desviación pupilar bilateralque se apreció en una paciente se explica altratarse de uno de estos casos en los quehabiendo quedado alojada la PRL en un sul-cus de diámetro inusualmente pequeño pro-voca un excesivo empuje anterior del esfínteriridiano dando lugar a una ovalización pupi-lar tardía. Al ser una complicación totalmen-te asintomática se ha optado por un trata-miento conservador y seguimiento más estre-cho de la paciente.

En otro caso se observó un leve descentra-miento de la PRL, también asintomático, quepuede explicarse por la presencia de una len-te pequeña en relación a las dimensiones rea-les del sulcus por lo que la lente podría rotaren cámara posterior hasta encontrar un «apo-yo asimétrico».

En todos los casos observados durante esteperíodo de seguimiento se observó una bue-na separación entre la lente y la cristaloidesanterior lo que corrobora la mantenidaausencia de efecto cataratogénico de estaslentes también apreciada en nuestra serie. Noobstante, consideramos que la incidencia real

de este posible efecto solo podrá determinar-se con certeza con tiempos de seguimientomucho más largos.

Recientemente la Agencia española demedicamentos y productos sanitarios hacomunicado la existencia de complicacioneszonulares con una incidencia del 0,12%, atri-buyendo el mecanismo de producción deestos daños a la existencia de defectos zonu-lares previos o directos de la lente sobre lazónula durante las maniobras de implanta-ción. El signo pródromo de una lesión zonu-lar sería el descentramiento progresivo y sin-tomático de la PRL. Por esta razón, creemosque los controles de los ojos con PRL debe-rían hacerse, especialmente en las lentes alo-jadas en zónula donde se aprecia un estre-chamiento mínimo de la cámara anterior; conuna periodicidad de al menos 6 meses, obje-tivándose el correcto centrado de la lente siny tras dilatación pupilar.

Como conclusión, podemos decir que losresultados refractivos que observamos a losdos años de implantación en la serie estudia-da continúan siendo muy buenos así como labiocompatibilidad de las mismas pero aligual que en otros modelos de lentes fáquicasdebemos mantener un seguimiento continua-do en estos pacientes.

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HERRERA PIÑERO R, et al.

Fig. 1 y 2:Ovalización

asintomáticabilateral a los 2

años de laimplantación de

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PRL™. Resultados tras 2 años de seguimiento


Manifestaciones perimétricas de laslesiones tumorales de la región

selar: estudio de 77 casos

Perimetric defects of sellar region tumours: a survey of 77 cases

LOZANO LÓPEZ V1, DÍAZ ALEMÁN VT1, FERNÁNDEZ-BACA VACA G1, GARCÍA SOMALO M1, GONZÁLEZ HERNÁNDEZ M2, GONZÁLEZ MARÍN V3,

RODRÍGUEZ MARTÍN FJ1, ABREU REYES JA2

Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España. 1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. 2 Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.3 Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Neurocirugía.

Correspondencia:Virginia Lozano LópezC/. Las Haciendas, 3938205 La Laguna (Tenerife)EspañaE-mail: [email protected]

RESUMEN

Objetivo: Observar la frecuencia y el patrón de las alteraciones producidas en el campo visual(CV) de pacientes con patología localizada en la región selar.

Métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de 82 pacientes intervenidos de patología dela región selar (1996-2003) por el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario deCanarias (HUC), a 77 de los cuales se habían realizado estudios del CV preoperatorios ypostoperatorios a 31. Para ello se empleó el perímetro OCTOPUS-123® (estrategia TOP,TOP+) (Interzeag AG, Zurich) y OCTOPUS-301® (estrategia TOP) (Interzeag AG, Zurich).

El grupo de estudio incluyó a 36 varones y 41 mujeres con una mediana de edad de 40 años.La procedencia de los pacientes fue de la propia consulta de neurocirugía (42%), remitidospor oftalmólogos (31%), endocrinólogos (22%) y otros especialistas (5%).

El tratamiento recibido en todos los casos fue cirugía mediante resección transesfenoidal, 6casos requirieron una segunda intervención quirúrgica y 9 tratamiento coadyuvante conradioterapia.

Resultados: Los 77 pacientes incluidos en el estudio presentaban algún grado de defecto delCV aunque solo 31 (40%) mostraban un patrón característico de lesión a nivel selar. La cau-sa más frecuente de los defectos fueron los macroadenomas de extensión supraselar: 22 deestos defectos fueron preoperatorios (71%) y 9 postoperatorios (29%) en relación consecuelas quirúrgicas o radioterápicas. Se observó mejoría tras el tratamiento en 16 casos(51%), en relación con una detección más precoz (tumores de menor tamaño y extensión)

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

La región selar está ocupada en condicio-nes normales por la hipófisis y limitada supe-riormente por el quiasma. Esta región puedeverse afectada por lesiones de diverso origen,dentro de las tumorales se incluyen adeno-mas, craneofaringiomas, meningiomas, glio-mas, tumores de células germinales, cordo-mas, metástasis. Cuando lesiones de esta

región afectan estructuras neurooftalmológi-cas se producen defectos visuales, siendo lacausa más frecuente adenomas hipofisarios ycraneofaringiomas (1), pudiéndose asociarcon síntomas neurológicos y endocrinológi-cos.

Los defectos en el campo visual (CV)dependerán de la localización de la lesión:las de origen inferior al quiasma produceninicialmente cuadrantanopsia bitemporal,


LOZANO LÓPEZ V, et al.

y en pacientes más jóvenes (<45 años). Conclusiones: Las lesiones que afectan a la región selar pueden provocar defectos del CV que

están determinados por su tamaño y localización, y que a su vez dependen de la precocidaden el diagnóstico y del tratamiento recibido.

Dentro de las pruebas que permiten su diagnóstico, la perimetría computadorizada demuestraser, como técnica no invasiva, eficaz en la detección y en el seguimiento de este tipo depatología.

Palabras clave: Campo visual, región selar, adenoma hipofisario.

SUMMARY

Purpose: To observe the frequency and characteristics of visual field defects in patie ts withsellar region pathology.

Methods: A retrospective study of 82 cases operated of sellar region pathology by Neurosur-gery Service of the Hospital Universitario de Canarias from 1996 through 2003 was per-formed. Studying 77 cases that included visual field testing before the surgery and after-ward, in 31. Visual field testing was developed with perimeter OCTOPUS-123® (TOP,TOP+ strategy) (Interzeag AG, Zurich) and OCTOPUS-301® (TOP strategy) (InterzeagAG, Zurich).

Including 36 males and 41 females with a median age of 40 years. Patients were sent by neu-rological surgeons (42%), ophthalmologists (31%), endocrines (22%) and others (5%).

Transphenoidal surgery was the treatment of choice in all cases, 6 required surgical reinter-vention and radiotherapy was a useful adjunct to surgery in 9 cases.

Results: Of the 77 patients who were included in the analysis and had some visual field defect,31 (40%) showed a typical pattern of sellar region lesion. Having most of them larger ade-nomas with suprasellar extension. 22 were preoperatory (71%) and 9 postoperatory (29%),consequence of surgery or radiotherapy. After surgical treatment visual field examinationimproved in 16 cases (51%), mainly in early detected tumours in younger patients <45years.

Conclusions: Lesions involving sellar region may result in visual field defects determined bytheir size and location, in addition depend on the early diagnosis and treatment.

Although the clinical tests allow the diagnosis computerized perimetry remains, as no invasiveprocedure, effective in detecting and following of this pathology.

Key words: Visual field, sellar region, pituitary adenoma.

debido a la afectación de las fibras inferioresy por lo tanto las mitades superiores de loscampos visuales (fig. 1), progresando verti-calmente pudiendo llegar a hemianopsiabitemporal (figs. 2 y 3). Lo contrario sucedecon lesiones supraselares (2). Dando unpatrón perimétrico característico por afecta-ción de las vías neurooftalmológicas a nivelde la región selar (3).

La localización anatómica del quiasmatambién influye en el defecto del CV: si estáanteroposicionado, el tumor afectaría la par-te posterior del quiasma, produciendo hemia-nopsia homónima; si está retroposicionadoafectaría la parte anterior del quiasma produ-ciendo un síndrome de la unión del quiasmacon el nervio óptico sin patrón del CV espe-cífico (3).

En nuestro trabajo hemos incluido apacientes con patología del área selar subsi-diaria de tratamiento quirúrgico, evaluandolos defectos del CV pre y postquirúrgicos enrelación con las características del sujeto ydel tumor.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron 82 pacientes intervenidos depatología tumoral selar durante un períodode 8 años (1996-2003) en el HUC; se exclu-yeron 5 pacientes por carecer de estudios delCV previos al tratamiento (3 pacientes) yotros presentaban defectos en el campovisual previos (pe: glaucoma terminal) alcuadro de afectación selar (2 pacientes).

El grupo de estudio incluyó a 77 pacien-tes, 36 varones con una mediana de edad de43 años (DS ± 18) y 41 mujeres con 45 añosde mediana (DS ± 23), siendo el rango deedad de 19-90 años. Al diagnóstico de sospe-cha se llegó mediante la clínica, estudio delCV y pruebas neuroradiológicas, aunque eldiagnóstico de confirmación se obtuvomediante el estudio histopatológico de lalesión extirpada.

Los defectos del CV se evaluaron pre ypostquirúrgicamente con el perímetro dispo-nible OCTOPUS-123 (estrategia TOP,TOP+) (4) en el 86% de los casos, y OCTO-

PUS 301 (estrategia TOP) de nueva adquisi-ción en el resto de los casos.

A los sujetos se les realizó al menos unaperimetría computadorizada (PC) previa a laintervención quirúrgica y a 31 de ellos se lesrealizó seguimiento perimétrico postoperato-rio a los 3, 6 meses y anualmente, siendo lamedia de seguimiento de estos pacientes de6,5 años (rango 1 mes-8 años).

El tratamiento quirúrgico se realizómediante resección transesfenoidal en todoslos casos, 6 de ellos (8%) requirieron unasegunda intervención y 9 casos (12%) reci-bieron tratamiento coadyuvante con radiote-rapia.

RESULTADOS

Los 77 pacientes incluidos en el estudiopresentaban en el momento del diagnósticoalgún grado de defecto del CV, apareciendoun patrón característico de lesión a nivel del


Manifestaciones perimétricas de las lesiones tumorales de la región selar: estudio de 77 casos

Fig. 1:Cuadrantanopsiabitemporalsuperiorasimétrica(OCTOPUS-123TOP+).

Fig. 2:Hemianopsiabitemporal(OCTOPUS-123TOP+).

Fig. 3:Hemianopsiabitemporal(OCTOPUS-301TOP).

área selar en 22 pacientes (31%), los cualespresentaban tumoraciones de tamaño supe-rior a 10 mm y de extensión supraselar, eltiempo promedio entre el diagnóstico y eltratamiento fue de 8 meses (DS ±3) en estegrupo. Tras el tratamiento se detectarondefectos del CV con patrón en 9 pacientesmás, como secuela de la cirugía o radiotera-pia coadyuvante recibida, tratándose detumores de tamaño entre 5-10 mm, limitadosal área selar (4).

A lo largo del estudio se han detectado untotal de 31 defectos del CV con patrón(40%). En la mayoría de los casos hubomejoría del campo visual (60%), observán-dose más frecuentemente este hecho enpacientes con un tiempo de evolución desdeel diagnóstico al tratamiento de 5 meses (DS±2), con tumores de tamaño inferior a 5 mmy jóvenes (<45 años) (5).

La tomografía computadorizada (TC) per-mitió el diagnóstico en el 93% de los casos enlos que se realizó (fig. 4), mientras que la reso-nancia magnética nuclear (RMN) permitió laconfirmación de la existencia de lesión a nivelselar en el 98% de lo casos realizados (fig. 5),lo que consolida a esta última como la pruebade diagnóstico neurorradiológico más impor-

tante en la detección de esta patología (6).El tratamiento quirúrgico fue efectivo en

el 80% de los casos, requiriendo reinterven-ción un 8%, por lesión tumoral residual, ynecesitaron radioterapia coadyuvante el 12%por extensión supraselar del tumor no abor-dable mediante cirugía.

Los estudios histopatológicos tras laresección del tumor revelan que el 70% delas lesiones extirpadas son adenomas hipofi-sarios, frente al 25% de craneofaringiomas yel 5% de gliomas, tumores de células germi-nales, metástasis. Dentro de los adenomashipofisarios se detectaron tumores funcio-nantes (65%), productores de Prolactina(25%), GH (15%), ACTH (12%), FSH/LH(12%), TSH (1%) y no funcionantes (35%).

DISCUSIÓN

Los tumores primarios del área selar cons-tituyen el 10% de los tumores intracraneales(7), produciendo la gran mayoría de ellosalteraciones del CV que nos permiten sudetección precoz mediante PC, aunquemenos de la mitad (40%) presentan un patrónespecífico que establezca su diagnóstico. Apesar de esta limitación, la PC fue capaz dedetectar los defectos del CV de los 77 casosde lesión del región selar susceptible de tra-tamiento quirúrgico, incluidos en este estu-dio. Esto ha permitido que las lesiones sediagnostiquen en fases tempranas, siendo demenor tamaño y extensión, por lo que losdefectos del CV observados son cada vezmás asimétricos y limitados a los cuadrantes(8). Además, el análisis del CV se ha mos-trado como un parámetro importante para elseguimiento.

También son de gran importancia en estapatología las técnicas de neuroimagen, pues-to que permiten un diagnóstico morfológicode la lesión, esencial para el abordaje quirúr-gico cuando éste se plantea y para el controlde la recidiva (4).

Se ha comprobado la influencia del tipo detratamiento recibido sobre los defectos delCV, y aunque en todos los casos el trata-miento inicial fue el mismo, aparecieronmayores déficits en el CV de los pacientes


LOZANO LÓPEZ V, et al.

Fig. 4: a: TCaxial sin contraste

en la que seobserva lesión enárea selar; b: TC

axial con contrasteen la que se

observa lesiónsupraselar quecapta contraste

debido a suvascularización.

Fig. 5: a: RMNcoronal en T1 sin

contraste quemuestra lesión que

ocupa la regiónsupraselar

comprimiendo elquiasma. b; RMN

axial en T1 concontraste en la que

se observa lesiónselar que se realza

con gadolinio.

reintervenidos o sometidos a tratamientoradioterápico coadyuvante (5,6).

Está demostrada la importancia de la PCen el diagnóstico de la patología de la regiónselar dado que es capaz de detectar lesionesen un estadío precoz, en el que a veces resul-ta difícil su diagnóstico mediante técnicas deneuroimagen (7). Además de ser de gran uti-lidad en el seguimiento de las lesiones resi-duales tras el tratamiento. En nuestro estudiosolo se realizó seguimiento con PC a lospacientes que fueron nuevamente remitidos(40%), lo que hace suponer que la obtenciónde un buen resultado anatómico confirmadopor neuroradiología dejó satisfechos a losneurocirujanos, modo de actuación que debemodificarse por lo expuesto anteriormente.

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Manifestaciones perimétricas de las lesiones tumorales de la región selar: estudio de 77 casos


PRL, perlas quirúrgicas

PRL, surgical pearls

PÉREZ SILGUERO D1, PÉREZ SILGUERO MA1, SCHWUARZBERG MENIS D1,JIMÉNEZ GARCÍA A2, VIERA PELÁEZ D1, GONZÁLEZ RODRÍGUEZ M3

CIOF. Eurocanarias Oftalmológica. 1 Especialista en Oftalmología.2 Médico de Familia.3 ATS — DUE.

RESUMEN

Objetivo/Material y métodos: Mostrar nuetra experiencia quirúrgica en la implantación dePRL tras más de 50 casos realizados.

Conclusiones: La cirugía requiere maniobras específicas que se deben conocer para que la cur-va de aprendizaje sea la menos traumática posible.

Palabras clave: PRL.

SUMMARY

Objective/Material and Methods: To show our surgical experience about PRL implantationafter more than 50 implantated lenses.

Conclusions: Surgery needs specific manoeuvres that surgeon needs to know in order to get anon traumatic learning curve.

key word: PRL.

ARTÍCULO ORIGINAL

El propósito del presente escrito es dar aconocer nuestra experiencia quirúrgica des-pués de más de 50 PRL (Phakic refractivelens) implantadas, enfocándolo desde unpunto de vista totalmente práctico. Fue pre-sentado en las I Jornadas OftalmológicasCanarias del presente año, y lo que allí con-tamos es lo que transcribimos a continua-ción.

La PRL es una lente fáquica de cámaraposterior, de apoyo zonular en la mayoría de

los casos (1,2), que aparece para cubrir elespacio de cirugía refractiva que la tecnolo-gía Excímer no es capaz de abarcar (fig. 1).Su clara competencia es la lente ICL, másantigua en el mercado refractivo, y por tantocon la que más experencia se cuenta.

Desglosaremos los puntos clave de la ciru-gía de la PRL en el orden que creemos máslógico, el propio de la intervenión quirúrgica:

1. Anestesia: Nosotros preferimos laanestesia general, con mascarilla laríngea.

En nuestras cirugías de cataratas llevamosvarios años usando la anestesia tópica en el100% de los casos, pero en el caso de la PRLcambia el concepto: el hecho de trabajar enun espacio muy reducido, en el que no pue-des tocar el techo (endotelio) ni el suelo(cristaloides anterior) obliga a eliminar unade las variables que no puedes controlar, quees la colaboración del paciente. Por supuestoque en los casos en que la general no estéaconsejada se puede practicar con tópica, taly como hemos hecho en algunos casos.

2. Iridectomías: Se pueden llevar a cabopreviamente a la cirugía o bien en el mismoacto quirúrgico. Nosotros preferimos y acon-sejamos realizarla con Nd-Yag por tres razo-nes; el hacerlo en el acto quirúrgico nos obli-ga a realizar incisiones de una arquitecturadiseñada específicamente para la iridotomía,y en caso de necesitar hacer dos debemosincluso ampliar la paracentesis, o bien utili-zar un vitreotomo que «muerda» el iris con lasuficiente profundidad como para provocar

una perforación iridiana periférica sin dañopara las estructuras subyacentes. La segundarazón es evitar el sangrado y la dispersiónpigmentaria que produce esta acción, con elpeligro del teñido de la cristaloides anterior,de la lente, el aumento de PIO que a poste-riori puede provocar todo ello, y la dificultadque provoca en la visualización durante elacto quirúrgico, obligando a maniobras nopropias de esta intervención. La última razónes disminuir todo lo posible el tiempo en queel ojo está «abierto», además de por el temade la anestesia (si se opta por la general).Nosotros la realizamos con Nd-Yag, aconse-jando un mínimo de diferencia de una sema-na entre la aplicación del láser y la cirugía.Hacemos un mínimo de dos, preferiblementea nivel superior, y separadas entre sí 90º, paraevitar que la lente pueda bloquear ambas(fig. 2).

3. Incisión: Todos estamos acostumbradosa utilizar una incisión tunelizada en córneaclara para nuestra cirugía de cataratas. Aquícambia el concepto, y la incisión debe tenerel menor recorrido corneal posible que nospermita la profundidad de cámara (para no«pinchar» la cápsula anterior). La razón esevitar la expulsión de la lente una vez queintentamos extraer la pinza introductora. Porsupuesto que esta expulsión depende tam-bién de otros factores, pero ante una incisióntunelizada es muy difícil evitar la salidaincontrolada de la lente una vez introducidaen cámara anterior, además de que sueleempujar la lente hacia el endotelio una vez laliberamos de la presa de la pinza.

4. Introducción de la lente: Uno de losgrandes inconvenientes de esta lente es quecarece de inyector. Para su introducción seutiliza una pinza diseñada a tal efecto, quepresenta una peligrosa elevación central parano tocar la óptica de la lente al realizar la pre-sa (fig. 3). Especial cuidado hay que tener alcoger la lente, de manera que las patas de lapinza no sobrepasen el extremo distal de lalente, ya que si no es así corremos el riesgode presionar el ángulo opuesto a la incisióncon el extremo de la pinza, provocando undesagradable sangrado en cámara anteriororiginado en la raíz del iris. Además, parte dela lente quedaría fuera de la cámara anterior


PÉREZ SILGUERO D, et al.

Fig. 1: Esquemade un modelo de

PRL.

Fig. 2:Iridotomías con

Yag.

y sería más fácil su expulsión incontroladapor la propia presión del viscoelástico que enese momento ocupa la cámara. Sin embargo,a pesar de tener en cuenta todos estos pará-metros, hay que añadir uno más a nuestrorepertorio para evitar la «salida» de la lenteuna vez introducida: nosotros utilizamos unacontrapresión con el extremo de una hemos-teta tipo lanceta, colocada en la incisión unavez introducida la lente, mientras extraemossuavemente la pinza del interior del ojo.

5. Extracción de la pinza: La pinza intro-ductora, una vez que la lente está situada encámara anterior, debe sacarse del ojo consumo cuidado para evitar tocar y dañar elendotelio, por el puente que presenta en sudiseño y del que hablamos antes. Seguimosel sabio consejo del Dr. Matamoros de incli-nar 45º hacia la derecha la pinza antes deextraerla. De esta manera nos aseguramos deque la lente no sigue a la pinza en su extrac-ción y de que no dañamos el endotelioperiincisional.

6. Colocación de la lente en cámara poste-rior: Nos parece uno de los pasos clave de lacirugía, y donde mayor daño podemos causaral ojo, sobre todo al cristalino y a la zónula.Hemos utilizado espátulas de variados dise-ños, incluida la diseñada por Dementiev paratal efecto, y ninguna ha sido satisfactoria,hasta que utilizamos una espátula con elextremo e Y horizontal. A partir de ahí lacalidad de la cirugía cambió de manera radi-cal, permitiendo introducir la lente bajo eliris con la suave maniobra de acariciar alextremo de la lente y arrastrarla hacia dondenecesitamos.

6. Extracción del viscoelástico: aconseja-mos la retirada del viscoelástico con algúnsistema de irrigación-aspiración, no con lasimple inyección a presión de acetil colina enel extremo opuesto de la incisión. Creemosque esta última maniobra no nos asegura laretirada completa del material viscoso, y enmás de una ocasión hemos tenido picoshipertensivos importantes. Hemos utilizadola vía bimanual, el sistema de irrigación-aspiración único, la irrigación aspiraciónmanual… y todos tienen sus ventajas einconvenientes. Actualmen utilizamos con alAccurus la irrigación aspiración con un vacío

de 90-100 y una altura de botella de 80-100según los casos.

CONCLUSIÓN

Nuestra experiencia con la PRL ha sidosatisfactoria. Las complicaciones quirúrgicassufridas ocurrieron en los 4 primeros casos,con dos casos de sangrado angular por«toque» inadvertido con el extremo de la pin-za al introducir la lente, expulsiones de lalente por sujetarla de manera incorrecta, nohacer contrapresión, no realizar el girado dela pinza al extraerla o tunelizar la incisión, unbloqueo pupilar por confiar en una única ypequeña iridotomía, y un pico tensional porno extraer de manera adecuada el viscoelás-tico. Todas las complicaciones fueron subsa-nadas sin problema y sin secuelas.

En nuestras manos, coincidiendo con otrosautores (3), la predictibilidad del resultadocon esta lente es espectacular, la calidad devisión excelente, y la sorpresa ha sido que lamagnificación que provoca debido al lugar


PRL, perlas quirúrgicas

Fig. 3: Pinzaintroductora.

que ocupa dentro del ojo ha permitido quemuchos casos que programábamos para rea-lizar un Lasik tras la colocación de la PRL,por un astigmatismo previo de más de 1dioptría, no necesitaron de esa segunda inter-vención para mejorar tras la cirugía, sincorrección, la agudeza visual previa concorrección.

Por supuesto que no estamos exentos de lapolémica abierta tras casos reportados dedesplazamientos de la lente, e incluso deluxaciones a vítreo. Nosotros no hemossufrido por ahora tales inconvenientes en lasmás de 50 lentes implantadas (la primera deellas hace más de 1 año), y observamos eltema desde la prudencia que merece la gra-vedad de los casos reportados.

BIBLIOGRAFÍA1. García-Feijoó J, Hernández-Matamoros JL,

Méndez-Hernández C, Castillo-Gómez A,Lázaro C, Martín T, Cuina-Sardina R, García-Sánchez J. Ultrasound biomicroscopy of silico-ne posterior chamber phakic intraocular lens formyopia. J Cataract Refract Surg. 2003 Oct;29(10): 1932-1939.

2. García-Feijoó J, Hernández-Matamoros JL,Castillo-Gómez A, Lázaro C, Méndez-Hernán-dez C, Martín T, Martínez de la Casa JM, Gar-cía-Sánchez J.J. High-frequency ultrasoundbiomicroscopy of silicone posterior chamberphakic intraocular lens for hyperopia. CataractRefract Surg. 2003 Oct; 29(10): 1940-1946.

3. Hoyos JE, Dementiev DD, Cigales M, Hoyos-Chacon J, Hoffer KJ. Phakic refractive lensexperience in Spain J Cataract Refract Surg.2002 Nov; 28(11): 1939-1946.




El uso de lentes rígidas gaspermeable en heridas corneales

perforantes

The use of rigid gas permeable contact lensesin perforating corneal injuries

PÉREZ SILGUERO D1, HERNÁNDEZ ÁLVAREZ J2, SCHWUARZBERG MENIS D1,GARCÍA GARCÍA M2, PÉREZ SILGUERO MA1, JIMÉNEZ GARCÍA A3

Eurocanarias Oftalmológica. CIOF. 1 Especialista en Oftalmología. 2 Optometristas. 3 Médico de Familia.

RESUMEN

Objetivo/métodos: Presentamos dos casos de herida corneal perforante con afectación del ejevisual tratados satisfactoriamente con lentes de contacto rígidas gas permeable.

Resultado/conclusiones: Los dos casos alcanzaron una agudeza visual de 0,8 con el uso delente de contacto. Creemos que antes de pensar en la queratoplastia penetrante se deberíaintentar la adaptación de lentes de contacto como paso intermedio.

Palabras clave: Lentes de contacto, lentes de contacto rígidas gas permeable, heridas cornea-les perforantes.

SUMMARY

Objective/methods: We report two cases of scarred corneas including visual axis, successfullytreated with the use of rigid gas permeable contact lenses.

Result/conclusions: Both cases reached a visual acuity of 0.8 with the use of rigid gas perme-able contact lenses. We think it may obviate corneal surgery in some of these patients.

Key words: Contact lens, rigid gas permeable contact lens, scarred corneas, perforating cor-neal injuries.

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Presentamos 2 casos de heridas cornealesperforantes enviadas a nuestro centro para larealización de queratoplastia penetrante, queno precisaron dicha intervención gracias a laadaptación de lentes de contacto.

MATERIAL Y MÉTODOS

La metodología seguida en los 2 casos fuela siguiente: realización de topografía corneal(Orbscan), queratometría central automáticay graduación manifiesta y bajo cicloplejía.Dependiendo de los datos obtenidos, comen-zamos probando la lente rígida gas permea-ble que creímos más adecuada, tomandoreferencia también de los datos del ojo adel-fo. En función del fluorograma, movimientoy centrado variamos los parámetros de la len-te, hasta obtener la mejor agudeza visual yconfort. La lente utilizada en todos los casosfue la Boston esf prg Es.

RESULTADOS

Caso 1

Lesión corneal perforante vertical de ojoizquierdo en varón de 25 años, que afecta aeje visual en su trazado (fig. 1). Se realizaintervención de urgencia, no suturando los 3mm centrales para no provocar tejido cicatri-cial inducido por la sutura. A los 3 meses laagudeza visual sin corrección (AVsc) era de0,3, presentando una K media de 7,01. Con -5,25 a 5º y estenopeico, la AV=0,5. Se deci-de adaptar lente de contacto, comenzandocon Boston esf prg Es de diámetro 9,60,potencia –2,00 y radio base 7,30. El resulta-do fue AV 0,8 dif., con sobrecorrección de–0,50. Debido a que la lente estaba ligera-mente cerrada se decide abrir el radio base en0,10, resultando: diámetro de 9,60, zonaóptica de 8,20, radio base 7,40 y potencia–1,50, consiguiendo la correcta adaptaciónde la lente (fig. 2) y AV de 0,8.

Caso 2

Varón de 20 años de edad remitido a nues-tro centro 5 días después de haber sido inter-venido de urgencia en otro servicio (fig. 3)por herida corneal perforante horizontal yafectación de área pupilar del ojo derecho.Creímos conveniente en ese momento retirarlas suturas más próximas al eje visual y alárea limbar, para evitar el estímulo de unpannus que complicase una futura querato-plastia. A los 3 meses la AV sin correcciónera de cuenta dedos (cd) a 40 cm. La quera-tometría fue imposible de realizar, y basán-donos en los datos del ojo adelfo y de mane-ra intuitiva probamos una Boston esf prg Esde diámetro 9,60, potencia –2,00 y radiobase 7,80, resultando una AV de 0,5 dif. Lalente está desplazada temporalmente, supe-rando limbo, causando disconfort al pacien-te, sobre todo en la abducción. Por fluoro-grama y el movimiento de la lente, decidi-mos cerrar el radio base en 0,10 y reducir eldiámetro de la lente en 0,60, con una poten-cia de –0,50. El paciente se encuentra subje-tivamente mejor, pero el aspecto de la lente



Fig. 1:Laceración

vertical que afectaal eje visual.

Fig. 2: Detalle deadaptación de

lente de contactoen caso 1 (bordede lente flechasblancas. Herida

corneal flechanegra).

es demasiado cerrado, por lo que decidimosadaptar un diámetro de 9,20 de zona óptica7,80, radio base 7,75 y potencia –0,50. Elfluorograma muestra un ligero toque cornealcentral (fig. 4), obligando a un último cam-bio, resultando entonces la lente definitiva:Diámetro 9.20, zona óptica 7.80, radio base7.65 y potencia +0.25, proporcionando unaagudeza visual de 0.8 dif.

DISCUSIÓN

Conocido de todos es el uso terapéuticoque podemos dar a las lentes de contacto,sobre todo a las rígidas gas permeables, enaquellas situaciones que requieran la homo-geneización de la superficie corneal, en aras aconseguir una mejor AV. Las cifras publica-das muestran un porcentaje de éxitos bastan-te alto en la adaptación de lentes de contactoen casos de córneas laceradas, abarcando del60% (1) a más del 80% (2,3). Estas cifras dis-minuyen a menos de un 50% en edad infantil,pudiendo alcanzar según los trabajos revisa-dos hasta el 100% de éxitos en casos de adap-tación a pacientes de más de 20 años (2).

La mayor parte de los autores aconsejan laadaptación de lentes de contacto rígidas parala resolución de las córneas laceradas, aun-que también se ha demostrado que las lentesblandas de uso diario pueden cumplir unpapel en el arsenal terapéutico de estos casos,pudiendo alcanzar incluso el 57% de lasadaptaciones de este tipo en algunos centros(3). El piggyback es otra opción a tener encuenta en casos refractarios (4).

A pesar de las espectaculares cifras mos-tradas, creemos necesario hacer una salvedadal respecto: El «éxito de la adaptación» nocumple los mismos requisitos en todos lostrabajos; la AV a partir de la cual consideraruna adaptación como exitosa varía según losautores. Tampoco el tiempo de porte diario ya largo plazo aparecen reflejados en algunosestudios. Creemos que la aportación de nues-tra publicación radica en un hecho diferen-cial con respecto a los grupos presentadospor otros autores: Hablamos de heridas per-forantes que afectan al eje visual. Tradicio-nalmente estos pacientes son directamente

incluidos en lista de espera para queratoplas-tia penetrante en muchos centros, y ni siquie-ra se intenta la adaptación de lentes de con-tacto. Consideramos que gran parte de lasheridas corneales lineales que afectan al áreapupilar se pueden beneficiar de dicha adapta-ción, evitando de esta manera una interven-ción de gran calibre como la queratoplstiapenetrante.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kok JH, Smulders F, van Mil C. Fitting of asp-heric high gas-permeable rigid contact lenses toscarred corneas. CLAO J. 1987 May-Jun;13(3): 177-178.

2. Kanpolat A,Ciftci OU. The use of rigid gas per-meable contact lenses in scarredcorneas. CLAOJ. 1995 Jan; 21(1): 64-66.

3. Boghani S, Cohen EJ, Jones-MarioneauxS.Contact lenses after corneal lacerations.CLAO J. 1991 Jul; 17(3): 155-158.

4. Romanchuk K, Braun D.Piggyback fitting in acase of corneal scarring. CLAO J. 1987 May-Jun; 13(3): 177-178.


El uso de lentes rígidas gas permeable en heridas corneales perforantes

Fig. 3: Caso 2.

Fig. 4:Fluorogramaindicando «toque»central.


Nuestra experiencia con lentesbifocales Twin-Set de AcriTec

Our experience with bifocal lens Twin-SetAcriTec

CARRERAS DÍAZ H2, RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ JV1, FERNÁNDEZ CRUZ W2

1 Doctor en Medicina y Cirugía. 2 Licenciado en Medicina y Cirugía.

Correspondencia:Humberto Carreras DíazConcepción Arenal, 20Las Palmas de Gran CanariaEspañaE-mail: [email protected]

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Al igual que con otros métodos refractivoscorneales o intraoculares, hemos de entenderque el principal objetivo al iniciarnos en elmanejo de las lentes intraoculares difractivasbifocales Twin-Set, es el conseguir la eme-tropia y mejorar la calidad visual (agudeza

visual y sensibilidad al contraste) de nuestrospacientes.

Cada vez se conoce se conoce mejor loslímites de la cirugía corneal con LASIK: enestos momentos la mayoría de los autores laestablecen entre +5,00 y –10,00 dioptrías.Esto unido a paquimetrías muy reducidas otopografías poco recomendables para una

RESUMEN

Presentamos los primeros resultados de implante de lentes Twin-Set de Acritec, así como lascaracterísticas de las mismas.

Palabras clave: Lensectomía refractiva, lente intraocular, refracción, difracción, prismas deFresnel.

SUMMARY

We present the first results of Acritec Twin Set lens implants, also their characteristics.

Key words: Refractive lensectomy, intraocular lens, refraction, diffraction, Fresnel prisms.

cirugía refractiva corneal, así como a las exi-gencias de cámara anterior y recuento endo-telial en el caso de las lentes intraocularesfáquicas, ha hecho que la lensectomía refrac-tiva con implante de una lente multifocalvaya adquiriendo cada vez mayor relevanciaen nuestro arsenal quirúrgico.

Presentamos una serie de pacientes queacudieron a nuestra consulta buscando unasolución refractiva y que por las razonesexpuestas con anterioridad nos decidimospor un implante intraocular bifocal Twin-settras una lensectomía refractiva.

MATERIAL Y MÉTODO

Las lentes bifocales Twin-Set de Acritecrepresentan un conjunto de dos lentes plega-bles de tres piezas con óptica de silicona (RI1,430) de 6 mm de diámetro, biconvexa yequiconvexa, asférica, con zonas de Fresnel,bifocal difractiva 70/30, con una adición paravisión próxima de + 4,00 dioptrías, y con unrango de potencias de 0,00 a + 40,00 dioptrí-as; los hápticos son de PVDF monofilamen-to angulados 5º, polímero biocompatible quemuestra una buena flexibilidad radial lo quele proporciona a la lente una correcta estabi-lidad axial. Forman un set denominado 737 y733, basándose en el concepto de Jacobi dedistribuir de forma asimétrica la luz. Podría-mos resumir e intentar explicar las caracte-rísticas fundamentales de las lentes Twin-Seten:

• Optica Fresnel.• Lente asférica.• Concepto de Jacobi.

1. Óptica Fresnel

Estas lentes, además de la porción centralrefractiva, presentan una zona marginaldifractiva de tal modo que la totalidad de laóptica de 6 mm es completamente utilizable.La estructura FRESNEL puede ser calculadade forma que además de varios sub-focos seoriginan dos focos principales, uno de cercay otro de lejos. Por ello el término simplifi-cado para estas lentes es bifocal incluso si seestá hablando estrictamente de lentes multi-focales. La zona marginal difractiva se ajus-ta exactamente a la porción central refractivade modo que un foco lejano es creado por latotalidad de la óptica de 6mm. Esto es intere-sante ya que en pacientes jóvenes que pue-dan ampliar el diámetro pupilar no presentanmolestias por los fenómenos marginales quese producen en la lente. Como este fenóme-no se produce a partir de la difracción, tam-bién la adición de +4,00 dioptrías es inde-pendiente del diámetro de la pupila e inde-pendiente del centrado de le lente. Además laóptica Fresnel difractiva proporciona unmenor espesor central de la lente (60%menor que las lentes convencionales) lo quepermite aumentar el rango de potencias (+0 a+40).

2. Geometría asférica

Mejora la sensibilidad al contraste al dis-minuir las aberraciones esféricas.

3. Concepto de Jacobi

La distribución de la luz en otras lentes esdel 50% en cada foco principal, lo que dis-minuye la sensibilidad al contraste. La distri-bución asimétrica de la luz 70/30 mejora lasensibilidad al contraste (casi un 50% res-pecto a LIOS bifocales simétricas) La lente737 se implanta en el ojo dominante, y dis-tribuye la luz en un 70% para foco lejano y30% para cerca. La lente 733 se implanta enel ojo no dominante, y distribuye la luz en un70% para foco de cerca y un 30% para elfoco de lejos. De esta manera, según Jacobi,


CARRERAS DÍAZ H, et al.

Fig. 1.

se mejora de forma binocular la agudezavisual de lejos y cerca, sin alterar de formaconsiderable la agudeza visual de contraste.

Hemos estudiado a 17 pacientes, a los quese les ha realizado un total de 30 implantes.7 pacientes fueron intervenidos por presentarcataratas, mientras que los otros 10 se lesrealizó lensectomía con finalidad refractiva(fig. 1). Serán estos 10 pacientes refractivosel objeto de este artículo, a los cuales se lesrealizó un total de 19 implantes (fig. 1).

La edad de estos 10 pacientes intervenidoscon finalidad refractiva queda reflejada en lafigura 2, con una edad media de 50,2 años.

La distribución por sexos es de un 40%hombres y un 60% mujeres.

Del total de lentes implantadas con estafinalidad refractiva, 9 se implantaron paracorregir miopías (47,36%) y 10 para corregirhipermetropías (52,63%). En la figura 3podemos apreciar que la miopía que se hapretendido corregir supera las 10 dioptrías enla mayoría de los casos, siendo la miopíamedia prequirúrgica de –14,36 dioptrías.

Respecto a la hipermetropía, llama la aten-ción en la figura 4 que la mayoría de las len-tes implantadas lo fueron para corregir hiper-metropías por encima de las 8 dioptrías, sien-do la hipermetropía media de +7 dioptrías.

Hemos estudiado también la potencia delas LIO (fig. 5), con una potencia media delente implantada de +17,89 dp, y habiendousado un rango que oscila entre 0 a +35 diop-trías.

RESULTADOS

A todos los pacientes estudiados se lesrealizó biometría con cálculo de potenciassegún fórmula SRK-T.

Hemos comprobado que el 42,10% de losimplantes resultó en una emetropía. El defec-to residual tiende hacia la hipermetropía, queen ningún caso supera las dos dioptrías, pre-sentando el 26,31% un defecto entre 0 y +1dp, y otro 26,31% entre +1 y +2 (fig. 6).

El defecto residual medio fue de +1,55 dp.El 100% de los pacientes presentaba una

agudeza visual en visión próxima del N.º 1sin necesidad de adición.


Nuestra experiencia con lentes bifocales Twin-Set de AcriTec

Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 2.

CONCLUSIONES

Las lentes Twin-Set de AcriTec ofrecenuna buena alternativa en cirugía refractiva alas lentes fáquicas presentando también muybuenos resultados en la corrección de la pres-bicia, con alto nivel de aceptación por partede los pacientes; mejoran la sensibilidad alcontraste respecto a otras alternativas multi-focales y permiten una buena agudeza visualde lejos y cerca, manteniendo una adecuadabinocularidad (fig. 7).

BIBLIOGRAFÍA

1. Allen ED, Burton RL, Webber SK et al. Com-parision of a diffractive and a monofocal intra-ocular lens. J Cataract Refract Surg 1996; 22:446-451.

2. Jacobi KW, Eisenmann D. Asymmetrical mul-tizone lenses: a new concept of multifocal intra-ocular lenses. Klin. Monatsbl. Augenheilkd.1993; 202: 309-314.

3. Pieh S, Weghaupt H, Skorpik C. Contrast sen-sitivity and glare disability with diffractive andrefractive multifocal intraocular lenses. J Cata-ract Refract Surg 1998; 24: 659-662.

4. Steinert RF, Aker BL, Trentacost DJ, Smith PJ,Tarantino N. A prospective comparative studyof the Amo Array zonal-progressive multifocalsilicone intraocular lens and a monofocal intra-ocular lens. Ophthalmology 1999; 106: 1243-1255.

5. Walkow T, Liekfeld A, Anders N, Pham DT,Hartmann Chr, Wollensak J. A prospectiveEvaluation of a diffractive versus a refractivedesigned multifocal intraocular lens. Ophthal-mology 1997; 104: 1380-1386.


CARRERAS DÍAZ H, et al.

Fig. 7.

Fig. 6.


Zeta-Plastia conjuntival. Nuevométodo quirúrgico para corregir la

conjuntivo-chálasis

Conjunctival Zeta-plasty. New method forcorrecting conjunctivochalasis

MURUBE J1, MORUM M1, MURUBE E1, ARNALICH F1

Servicio de Oftalmología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 1 Doctor en Medicina y Cirugía.

Correspondencia:Juan MurubeMoralzalzar, 43 28034 MadridEspaña

SUMMARY

Purpose: To look for a new method to resolve the lipcof pleats of patients with conjunctivo-chalasis without destruction of the pre-existing conjunctiva.

Methods: Conjunctival zeta-plasty of the lower bulbar conjunctiva was tested in artificialmodels and in rabbits, and finally applied to four patients with conjunctivochalasis. In 3cases the Z-plasty was performed by placing the central trunk of the Z in horizontal posi-tion, 4.5-5.5 mm from the lower limbus and 6 mm in length. The fourth patient had big ple-ats over the total length of the lower lid margin, and two smaller Z-plasties were performedat the same time one at the side of the other.

Results: The lipcot pleats of four patients disappeared as did the previous symptoms of plero-lacrima, epiphora, blurry vision and foreing body sensation.

Conclusions: Z-plasty is an effective method for treating the symptomatic conjunctivochala-sis. Its major advantage versus other methods is that it preserves the normal preexistingconjunctiva and its goblet cells.

Key words: Conjunctivochalasis, Z-plasty, goblet cells, epiphora.

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

La conjuntivo-chálasis es la relajación dela conjuntiva bulbar capaz de crear plieguesconjuntivales sobre el reborde palpebral infe-rior. Es un padecimiento cuyo conocimientose inició en 1908 con Elschnig, y que en laúltima década está recibiendo una progresivaatención.

Los pliegues de conjuntivo-chálasis (fig. 1)son fácilmente perceptibles por fentobiomi-croscopia simple, y no deben ser confundidoscon los pliegues de flexión conjuntival, nopatológicos, existentes en toda la conjuntivabulbar, mucho más tenues, y que precisanpara su visualización a la lámpara de hendi-dura de tinciones especiales, como la utiliza-da por los autores con tinta china (fig. 2).

Para denominar los pliegues de conjunti-vo-chálasis y diferenciarlos así de los demáspliegues conjuntivales, Höh et al (1995) losdenominaron «lipcof» (acrónimo del alemánLidparallele konjunctivale Falten, o del

inglés lid-parallel conjunctival folds. Enespañol, pliegues conjuntivales paralelos alpárpado)

Las causas de la conjuntivo-chálasis noson bien conocidas. Hasta el presente se haninvocado factores de degeneración senil(Elschnig 1908, Braunschweig 1921, Hug-hes 1942, Liu 1986, Meller et al 1998), dege-neración primaria o inducida del tejidoconectivo (Braunschweig 1921, Denti 1930,Hughes 1942), presencia en lágrima de meta-loproteinasas y citokinas de naturaleza infla-matoria (Li et al 2000, Meller et al 2000b,Meller et al 1998, Prabhasawat et al 1998),compresión palpebral que provoca linfan-giectasia subconjuntival (Watanabe et al2004) o tracciones conjuntivales al mover losglobos oculares.

Las manifestaciones clínicas de la conjun-tivo-chálasis pueden ser sensación de cuerpoextraño (Hughes 1942; Liu 1986, Meller et al2000a, Watanabe et al 2004), picor (Meller etal 2000a), dolor (Braunschweig 1921, Hug-hes 1942; Liu 1986, Meller et al 2000a), can-sancio visual (Meller et al 2000a), visiónborrosa (Chavarría 1952, Meller et al 2000a),deterioro cosmético (Pinkerton 1972), enro-jecimiento conjuntival (Meller et al 1998,2000a), tinción vital del epitelio conjuntivaly corneal (Meller et al 1998), hemorragiasubconjuntival (Hughes 1942; Yamamoto etal 1994), sequedad ocular (Watanabe et al2004), plerolácrima o sensación de acumula-ción de lágrima en ojo (Chavarría 1952,Francis et al 2002), y epífora por hipersecre-ción lacrimal refleja (Chavarría 1952), entor-pecimiento del flujo lacrimal a lo largo delmenisco lacrimal inferior (Chavarría 1952,Liu 1986), oclusión del punctum lacrimalepor los pliegues (Bosniak et al 1984, Liu1986, Georgiadis et al 2001,) o desestabiliza-ción de la película lacrimal (Meller et al1998) . Pese a poder manifestarse de tantasformas, frecuentemente la conjuntivo-chála-sis es asintomática.

Los casos asintomáticos de conjuntivo-chálasis no suelen ser tratados. Los casos sin-tomáticos que justifican una cirugía han sidotratados con diversas técnicas quirúrgicas:

1) Extirpación de un creciente lunar deconjuntiva bulbar inferior (fig. 3-1)


MURUBE J, et al.

Fig. 1: Plieguesde conjunctivo-

chálasis queocupan todo el

reborde delpárpado inferior.

Fig. 2:Conjuntiva bulbar

sana. Lainstilación de una

gota de tinta chinapermite ver por

fentobiomicroscopía durante unos

minutos lospliegues mínimos

de la conjuntivabulbar, e incluso

el relieve quehacen los vasos

episclerales yconjuntivales en la

superficie ocular.

(Braunschweig 1921, Huges 1942, Chavarría1952, Bosniak et al 1984, Liu 1986, Meller etal 1998, Francis et al 2002, Jordan et al 1996,Serrano et al 1989, Watanabe et al 2004).

2) Retracción conjuntival por cauteriza-ción (fig. 3-2) (Hughes (1942, Chavarría1952, Udell et al 1986).

3) Extirpación conjuntival e implante demembrana amniótica (Figura 3-3) (Tseng etal 1997, Meller et al 2000 a, Kruse et al2001, Georgiadis et al 2001).

4) Estiramiento y fijación de la conjuntivaal plano subyacente (fig. 3-4) (Pinkerton1972, Otaka et al 2000).

5) Tracción latero-superior del párpadoinferior mediante técnica de tira tarsal lateral(Francis et al 2002).

6) Nosotros presentamos aquí una nuevatécnica quirúrgica, la zeta-plastia (fig. 3-5),que tensa los pliegues hacia abajo y los aplana.

Las zeta-plastias o plastias en Z se intuye-ron ya en la cirugía dermatológica del sigloXIX con varias modalidades de transposi-ción simple de colgajos cutáneos, pero la pri-mera forma de clara zeta-plastia regular lapublicó Berger en 1904. El término Z-plastialo introdujo McCurdy en 1924.

La zeta-plastia regular básica se hace con3 incisiones en Z: una incision central o«tronco», que en cada uno de sus extremos secontinúa por sendas incisiones o «ramas»hechas en direcciones opuestas y paralelasentre sí, y que forman con el tronco un ángu-lo de 60º. El extremo distal de cada rama ter-mina en la perpendicular al punto medio deltronco. Los dos triángulos equiláteros asídelimitados de despegan del tejido subyacen-te y, dejándolos fijos por su lado no seccio-nado, se transponen entre sí, y sus vértices sesuturan al extremo distal de la rama inicialopuesta. El tronco inicial, dividido longitudi-nalmente, formará las ramas finales postope-ratorias. Y las dos ramas iniciales, unidas,formarán el tronco final, que resultará per-pendicular al tronco inicial. En esta zeta-plastia base se produce una retracción de lostejidos en la perpendicular al tronco inicial.Por ello, si se quieren tensar los pliegues lip-cof de una conjunctivo-chálasis la incisióninicial del tronco de la Z debe hacerse para-lela al borde libre del párpado.

Si la zeta-plastia se hiciese sobre unasuperficie plana de tensiones uniformes sólohabría una forma ideal de practicarla. Pero sehace sobre una conjuntiva con tensiones muydiversas, condicionadas sobre todo por sufijación y cercanía al limbo. Se pueden hacerinfinitas variedades de zeta-plastia cambian-do los citados parámetros de orientación dela dirección del tronco, longitud del tronco yramas, y ángulo entre tronco y ramas.

Por ello, en la conjuntivo-chálasis, depen-diendo de la cantidad de pliegues y de queestos estén sobre el borde palpebral inferioren sus tramos temporal, limbal, nasal o entodos, se podrán cambiar la forma de la Z. Engeneral, cuanto mayor sea el ángulo de lasramas de la Z inicial y mayor sea la longitudde estas ramas, mayor será la retracción en laperpendicular al tronco inicial. Cuanto mássobrepasen las incisiones iniciales de las dosramas la perpendicular imaginaria sobre eltronco inicial, más oblicuo resultará el tron-co final con respecto al tronco inicial cam-biando algo la dirección de la tracción.


Zeta-plastia conjuntival. Nuevo método quirúrgico para corregir la conjuntivo-chálasis

Fig. 3: Diversosmodelos detratamientoquirúrgico de laconjuntivo-chálasisefectuados hastala fecha sobre laconjuntiva bulbarinferior: 1. Resección deun área deconjuntiva ysutura borde aborde.2. Cauterizaciónde un área deconjuntiva, yconsiguienteretracción de ella.3. Resección deun área deconjuntiva ysubstitución pormembranaamniótica. 4. Tracción haciaabajo de laconjuntiva yfijación al tejidosubyacente conpuntos de sutura5. Zeta-plastia. Eltronco inicial dela zeta se cortaparalelo a lospliegues deconjuntivo-chálasis. Eltronco final de lazeta resultarávertical, y retraeverticalmente laconjuntiva.

Tras una larga experiencia quirúrgica enzeta-plastias cutáneas para corrección decicatrices palpebrales, elevación o descensode cejas y elevación de canto palpebralmedial y lateral, nosotros pasamos hace cua-tro años a aplicar esta técnica de zeta-plastiaa la conjuntivo-chálasis, para no eliminartejido conjuntival innecesariamente, comohacían las técnicas en uso.

Tras numerosas simulaciones sobre mode-los de conjuntiva simulada con tela, y envarias intervenciones en conejos, hemoshecho 4 casos en humanos, cuya técnica yresultados han sido los siguientes:

MATERIAL Y MÉTODOS

Se hizo anestesia tópica de la superficieocular, más anestesia subconjuntival porinyección en el fórnix inferior de xilocaínacon adrenalina (Lidocaína. Laboratorio Fre-senius-Kabi). Se expuso el campo quirúrgi-co con blefarostato. Tinción con lápiz der-mográfico en la conjuntiva bulbar inferior dela línea quebrada en Z que va a ser cortada;esta tinción es importante, tanto por precisarlos cortes programados, como porque de nohacerse, tras el corte podría confundirse lasuperficie conjuntival con el substrato epis-clero-tenoniano y alterar las suturas. Eldibujo de la Z se hizo en el primer caso conun tronco horizontal, aproximadamente de 6mm de longitud, y a 5,5 mm del limbo, y conlas ramas de la Z formando con el tronco unángulo de 60º, de forma que ambas ramastenían 6 mm y terminaban en la perpendicu-lar al centro del tronco. En los siguientes 2casos el tronco se hizo a 4,5-5 mm del lim-bo y los ángulos de las ramas fueron de 35 a45º, y de longitud casi igual a la del tronco,de forma que su extremo terminal sobrepa-saba la perpendicular al punto central deltronco: la rama superior se inició en el ladodonde los pliegues eran menores y la ramainferior se inició en el lado donde los plie-gues eran mayores. En el cuarto caso no sehizo una Z única, sino dos, con los troncosiniciales horizontales de 5 mm de longitud, a4 mm por debajo de la tangente al limboinferior.

Tras hacer el dibujo de la Z, se cortó conpinza y tijeras el tronco horizontal dibujadoen la conjuntiva, y se disecó hacia arriba yhacia abajo, separándola del plano subyacen-te. En todos los casos el tejido tenoniano yepiscleral era invisible en la magnificaciónde x16 del microscopio quirúrgico, pero sinduda existía muy atrófico por la existencia devasos episclerales en dirección radial hacia lacórnea. Si se hace una meticulosa disección,no suelen provocarse hemorragias, ya que losvasos del plano de conjuntiva bulbar y los delplano tenon-episcleral no tienen conexionesentre sí en esta zona. Después, se hicieron loscortes de las ramas de la Z a partir de losextremos del corte truncal.

Finalmente se transpusieron los colgajos yse suturó el vértice de cada triángulo al extre-mo de la rama correspondiente con sutura deácido poliglicólico 9-0 (Dexon 9-0. Labora-torio Dexon). La sutura cogió sólamente loslabios conjuntivales, para quedarnos segurosde que el efecto de la zeta-plastia se debía ala propia zeta-plastia y no a haber tensado yfijado la conjuntiva a la episclera o esclerasubyacentes.

En el postoperatorio inmediato se aplicóuna gota de colirio de dexametasona y tobra-micina (Tobradex. Laboratorio Alcon), ter indie, y se ocluyó el ojo con apósito durante 7días, en el primer caso, 3 días en el segundocaso y 2 días en el último caso. Los puntos desutura se retiraron a la semana en dos casosen que provocaban molestias, y se dejaron asu desintegración espontánea en otros doscasos.

RESULTADOS

En todos los casos los pliegues conjuntiva-les desaparecieron. En un caso la tracciónpostoperatoria de la zeta-plastia provocó unpliegue vertical, que a los 10 días había desa-parecido.

Como era de esperar, cuando la zeta-plas-tia no se hizo del tipo base (es decir, losángulos no fueron de 60º o los 3 cortes notuvieron igual longitud) el tronco final no fueperpendicular al tronco inicial, sino algoinclinado, por lo que la tracción seguía la


MURUBE J, et al.

dirección de este tronco final y era más acu-sada en los pliegues lipcof de la conjuntivanasal o de la temporal. Esto puede ser unaventaja si es necesario provocar más tracciónen uno de los sectores de la conjuntiva bulbarinferior.

En uno de los casos en que quisimos pro-vocar una fuerte tracción igual en amboslados del ojo hubimos de hacer en el mismoacto quirúrgico dos zeta-plastias, una a laderecha y otra a la izquierda, con buenosresultados.

Observamos imprecisión entre los cálcu-los preoperatorios y las tracciones resultan-tes, ya que el paso de la sutura a mayor omenor distancia del borde de la incisión alte-ra la precisión de los cálculos hechos.

Las molestias de plerolácrima, epífora,visión borrosa ocasional y sensación de cuer-po extraño desaparecieron en todos los casos.

DISCUSIÓN

Casi todas las intervenciones quirúrgicaspara la conjuntivo-chálasis se basan en unadestrucción parcial de la conjuntiva bulbar,ya sea por extirpación, ya por cauterización.Esto produce una corrección mecánica de lospliegues conjuntivales, pero ocasiona unadestrucción conjuntival y de sus células cali-ciformes, cuya importancia, aunque no seagrande, aún no sabemos definir. En los pocosestudios histopatológicos practicados apacientes operados de conjuntivo-chálasis, elepitelio de los pliegues lipcof era normal(Denti 1930, Watanabe et al 2004) tanto ensus células no secretoras como en la célulascaliciformes (Watanabe et al 2004). Por tan-to, los métodos quirúrgicos resectivos elimi-nan un epitelio normal, de función aún bas-tante desconocida.

El fórnix conjuntival inferior es el quemayor riqueza de células caliciformes tienede toda la superficie de la cuenca lacrimal.Como fue sugerido por uno de nosotros(Murube et al 1997), la mucina del fórnixconjuntival inferior debe tener funcionesmuy específicas, puesto que al ser pocomóvil el párpado inferior, su mucina no sedistribuye a la película lacrimal al parpadear,

y no sirve ni de lubricante, ni para bajar latensión superficial de la película lacrimal. Elfórnix conjuntival inferior probablementeactúa como un pozo negro que digiere losdetritos depositados en él, principalmente losfilamentos de mucina degradada, que sonfragmentados, disueltos o suspendidos, y eli-minados por las vías lacrimales. Por tanto, ladestrucción de esta superficie conjuntival porresección o cauterización debe ser evitada sise encuentran métodos quirúrgico no resecti-vos menos agresivos.

La resección de conjuntiva bulbar y susubstitución por membrana amniótica tam-bién debe ser reconsiderada para la conjunti-vo-chálasis simple. Si se extirpa un área deconjuntiva bulbar y se substituye por otra deidénticas dimensiones, se renuncia al efectode retracción para suprimir los pliegues, porlo que no resuelve la conjuntivo-chálasis. Sise extirpa un área más grande de conjuntivabulbar y sólo se repone un área menor demembrana amniótica, se consigue parcial-mente un efecto retractivo, pero no se entien-de entonces por qué se eliminó innecesaria-mente un área mayor de conjuntiva con suscorrespondientes células caliciformes. Cier-tamente, la superficie amniótica puede serinvadida por células secretoras y no secreto-ras de la conjuntiva inmediata, pero en cual-quier caso a lo más llegaría a substituir lapoblación ya previamente existente. Por ello,nos parece que el operar una conjuntivo-chá-lasis con resección conjuntival y substituciónparcial o total con amnion sólo estaría justi-ficado en casos excepcionales en que la con-juntivo-chálasis se asocia a otras alteracionesque requieren una reconstrucción tectónicade la cuenca conjuntival.

La tensión latero-superior del párpadoinferior mediante técnica de tira tarsal trac-cionante es de resultados mediocres en laexperiencia de Francis et al (2002). En nues-tra experiencia en pacientes con conjuntivo-chálasis la tensión laterosuperior del canthuslateral traccionando con el dedo suele provo-car más un aumento de los pliegues conjun-tivales, que una disminución de ellos. Haríafalta un estudio específico para determinaren qué medida la tensión por tira tarsal actúasobre la conjuntivo-chálasis.


Zeta-plastia conjuntival. Nuevo método quirúrgico para corregir la conjuntivo-chálasis

La recesión de la conjuntiva bulbar infe-rior y su fijación con suturas al plano escle-ral subyacente es el método publicado quemás respeta la integridad de la conjuntiva. Laexperiencia publicada se reduce a los 6 casosde Otaka et al (2000).

La zeta-plastia que presentamos preservala integridad conjuntival y hace desaparecerlos pliegues de conjuntivo-chálasis por latracción hacia abajo de los colgajos conjunti-vales transpuestos. Es posible que también seañada un factor de fijación cicatricial a lostejidos subyacentes. Nuestro escaso númerode casos aún no nos permiten comparar estanueva técnica con las otras técnicas quirúrgi-cas no ablativas.

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MURUBE J, et al.


Indicaciones actuales en cirugíaoculoplástica, de la órbita y la vía

lagrimal

Current indications in oculoplastic, orbital andlacrimal surgery

AYALA BARROSO E1, MEDEL JIMÉNEZ R2, GONZÁLEZ-CANDIAL M2, PRADO JEANRONT E2

1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Hospital San Juan de Dios. Instituto Oftalmológico Amigó y Muiños.Tenerife.

2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Unidad de Cirugía Plástica Oftálmica y Orbitaria. Instituto deMicrocirugía Ocular (I.M.O.). Barcelona.

Correspondencia:Eva Ayala BarrosoC/. El Durazno, 7538350 Tacoronte (Tenerife)EspañaE-mail: [email protected]

RESUMEN

La cirugía oculoplástica, de la órbita y de la vía lagrimal es una especialidad que ha experi-mentado una gran expansión en los últimos años, y que ha traspasado los límites más alláde los párpados para centrarse en la cara completa.

El conocimiento y la aplicación de la anatomía y fisiología órbito-facial, junto con el desarro-llo de nuevos materiales e instrumentos, y la existencia de una población cada vez másdemandante de la corrección de alteraciones tanto funcionales como estéticas, hacen quecontinuamente se estén renovando y utilizando nuevas técnicas.

Palabras clave: Cirugía oculoplástica, cirugía plástica oftálmica, cirugía orbitaria, cirugía lagrimal.

SUMMARY

Over the last few years oculoplastic, orbital and lacrimal surgery has been experiencing a con-tinuous expansion. It has now overcome the eyelid boundaries to focus on the whole face.

The acquired knowledge, and its use, of the orbito-facial anatomy and physiology, togetherwith the development of new materials and instruments, as well as a population increa-singly demanding the correction of both aesthetic and functional disorders, are the reasonsof a continuous renewing and use of new techniques.

Key words: Oculoplastic surgery, ophthalmic plastic surgery, orbital surgery, lacrimal surgery.

REVISIÓN

HISTORIA

«Frunce un pliegue de piel del párpadoentre dos dedos, o levántalo con un gancho, ycolócalo entre dos pequeños palos de maderatan largos como el párpado y tan anchoscomo una lanceta. Ata bien apretados losextremos uno junto al otro. La piel que estáentre estas dos piezas de madera, privada denutrientes, muere en unos diez días y se des-prende, sin dejar cicatriz alguna.»

Así describía Ali ibn Isa (940-1010) deBagdad la técnica de escisión del exceso depiel de los párpados superiores, hace más de1000 años (1).

La cirugía oculoplástica se beneficiaactualmente de unos 2.000 años de desarro-llo y refinamiento de instrumentos y técnicasquirúrgicas. Es una especialidad que haexperimentado una continua expansión enlos últimos años, y que ha traspasado loslímites más allá de los párpados hacia la caracompleta.

HISTORIA CLÍNICA ENCIRUGÍA OCULOPLÁSTICA

Como en todas las materias médicas,debemos desarrollar una rutina en la realiza-ción de la historia clínica y la exploración delos pacientes, de esta forma no olvidaremospreguntar ningún detalle importante ni omiti-remos ninguna parte crucial de la explora-ción.

Un buen resultado en cirugía oculoplásticacomienza con una evaluación preoperatoriacompleta, que nos permitirá realizar unaselección adecuada del paciente para aplicarel procedimiento correcto (2).

FOTOGRAFÍA EN CIRUGÍAPLÁSTICA OFTÁLMICA

Es una herramienta esencial. Son de granutilidad tanto las fotografías tomadas antes ydespués de la intervención, como las toma-das en el quirófano. Además, son un docu-mento de valor médico-legal (2).

ANOMALÍAS CONGÉNITAS DELOS PÁRPADOS, ÓRBITA Y

VÍA LAGRIMAL

De este grupo de entidades tan numeroso,la obstrucción congénita del conducto naso-lagrimal es la que observamos más frecuen-temente. La obstrucción se produce por unfallo en el proceso de canalización de lacuerda epitelial que forma el conducto, yocurre hasta en el 30% de los recién nacidos,sin embargo sólo el 5-6% tiene síntomas. Enla mayoría de ellos, aproximadamente el90%, la membrana situada en la válvula deHasner se rompe de forma espontánea duran-te el primer año de vida.

No existe un consenso universal sobre elmomento de la intervención. En general, seacepta un tratamiento conservador con masa-jes del sistema lagrimal y antibióticos tópi-cos hasta que la epífora se resuelva, el niñotenga un año de edad, si tiene infeccionesrecurrentes o requerimiento de los padres deun tratamiento más agresivo. Indicamos elsondaje del conducto nasolagrimal a partirdel año de edad, y si éste falla indicamosintubación del sistema lagrimal bi o monoca-nalicular con tubos de silicona. Si falla todolo anterior o el niño tiene más de 4 años, elsiguiente escalón terapéutico es la dacriocis-torrinostomía, que se realiza de igual formaque en los adultos (vía externa o intranasalcon endoscopio) (3-5).

TUMORES PALPEBRALES

Los tumores palpebrales son lesionescomunes en los pacientes oftalmológicos, ypueden originarse de cualquiera de los teji-dos de los que está constituido el párpado. Elobjetivo principal en la valoración de unalesión palpebral es descartar su malignidad,teniendo en cuenta que el carcinoma de célu-las basales es con diferencia el tumor malig-no más frecuente en nuestro medio.

El tratamiento quirúrgico de los tumorespalpebrales incluye la escisión del tumor y lareparación del defecto. El objetivo de lareconstrucción es en primer lugar crear un pár-


AYALA BARROSO E, et al.

pado funcional, y en segundo lugar proporcio-nar un aspecto lo más normal posible, sin olvi-dar que la intención primaria de la cirugía eserradicar el tumor completamente (6).

La afectación local se puede diagnosticarmediante examen histológico rutinario, sec-ciones congeladas, secciones en parafina 48horas o con la técnica micrográfica de Mohs.La afectación a distancia la diagnosticaremosmediante biopsia del ganglio centinela (7).

Según la localización y la extensión deldefecto utlizaremos diversos procedimien-tos: cierre directo, cantolisis lateral, y unagran variedad de combinaciones de colgajose injertos [injertos cutáneos, colgajos miocu-táneos, colgajo semicircular de Tenzel (8),colgajo tarsoconjuntival de Hughes (9), téc-nica de Cutler-Beard, colgajo pediculado tar-soconjuntival, colgajo perióstico, colgajo tar-soconjuntival de deslizamiento, colgajo rota-cional de mejilla, rotación del párpado infe-rior hacia el párpado superior, ...].

ECTROPIÓN

El ectropión es una malposición del párpa-do en la que el margen palpebral superior oinferior está rotado o traccionado hacia afue-ra, alejado de su posición normal sobre elglobo ocular. Puede ser de etiología involuti-va, debido a la laxitud excesiva de los tejidospalpebrales; cicatricial, debido a un déficit detejido en la lamela anterior; o paralítico,secundario a la denervación del músculoorbicular.

El ectropión involutivo del párpado infe-rior es el tipo más frecuente, y está causadopor una laxitud horizontal de los tejidos delpárpado inferior debida al envejecimiento,especialmente del músculo orbicular y de lostendones cantales lateral y medial. El pacien-te refiere síntomas cuando el punto lagrimalinferior comienza a evertirse y a alejarse dellago lagrimal. La epífora resultante se agravapor el constante frotamiento, y a medida queprogresa la relajación de los tejidos, el pár-pado completo puede evertirse, exponiendola capa tarso-conjuntival, que se seca, seengruesa y posteriormente se queratiniza. Elpunto lagrimal inferior evertido puede llegar

a ocluirse, produciendo un aumento dellagrimeo y un círculo vicioso de síntomascada vez más severos. Las opciones quirúrgi-cas más empleadas son: escisión de rombotarsoconjuntival y tira tarsal lateral (10-12).

El ectropión cicatricial lo trataremosmediante Z- o V-Y- plastias, colgajo transpo-sición de piel-músculo del párpado superioro injerto cutáneo de espesor completo.

El ectropión secundario a parálisis facialhabitualmente se ha tratado mediante unatarsorrafia temporal, cantoplastia medial y/otira tarsal lateral.

Una alternativa de tratamiento más moder-na y eficaz en los casos de ectropion cicatri-cial y paralítico es la realización de un liftingde la mejilla transconjuntival, que proporcio-na un resultado más funcional y estético (13-15).

SÍNDROME DEL PÁRPADOFLÁCCIDO

Fue descrito por Cultberson y Ostler en1981 en adultos varones obesos con una laxi-tud excesiva de los párpados superiores, enlos que se producía una eversión nocturna delos mismos de forma espontánea. Esto pro-duce una conjuntivitis papilar crónica consíntomas inespecíficos de irritación ocular.

La etiopatogenia de este síndrome aún noestá clara, y se han involucrado factoresmecánicos e isquémicos. Según la sintoma-tología ocular, el grado de reacción papilar yla citología de impresión conjuntival, clasifi-camos la severidad del cuadro. Y el trata-miento consiste en el acortamiento horizon-tal del párpado superior (fig.1.) (16).

ENTROPIÓN

Existe entropión del párpado cuando elmargen palpebral se encuentra invertido ogirado hacia dentro contra el globo ocular.Está causado por cambios involutivos queafectan a los tejidos de los párpados (entro-pión involutivo) o por cambios cicatricialesque afectan a la lamela posterior del párpado(entropión cicatricial).


Indicaciones actuales en cirugía oculoplástica, de la órbita y la vía lagrimal

El entropión congénito es una entidad raray está causado por un exceso de piel y demúsculo orbicular subyacente, el cual estáadherido débilmente a los retractores del pár-pado inferior.

El contacto entre la superficie ocular y elmargen palpebral o las pestañas produce sín-tomas de irritación ocular, que se suelen exa-cerbar si existe una alteración de la superfi-cie corneal o si el margen palpebral está que-ratinizado, como ocurre en el entropiónsecundario a enfermedad conjuntival cicatri-cial. Dicha alteración puede causar blefaro-espasmo secundario, el cual, a su vez,aumenta el grado de entropion debido al aca-balgamiento del orbicular preseptal.

El tratamiento quirúrgico del entropión sedirigirá directamente hacia la corrección delos factores que ocasionan tal malposición:corrección de la laxitud horizontal del párpa-do inferior (procedimiento de tira tarsal late-ral), formación de una cicatriz de tejido entrelas lamelas anterior y posterior (suturas pal-pebrales eversoras o transversas, incisiónhorizontal del párpado de espesor completo,separación y reaposición de las lamelas ante-rior y posterior), corrección de la insuficien-cia de los retractores del párpado inferior(reinserción de los retractores), debilitamien-to de la acción retractora sobre el tarso oelongación de la lamela posterior del párpa-do en el entropión cicatricial (fractura tarsal,

rotación del tarso terminal, injerto de muco-sa). El abordaje transconjuntival en el trata-miento del entropion involutivo permite lacorrección de los tres factores anatómicosprincipales responsables de la malposición(6,17).

TRIQUIASIS

La triquiasis es un término que se aplicade forma general tanto a las pestañas que seoriginan de un lugar anormal (pestañas meta-plásicas, distiquiasis) como a las que estánmal orientadas hacia el globo ocular (pesta-ñas aberrantes).

Si la posición del párpado no es correcta,debemos actuar con el procedimiento quirúr-gico apropiado. Si la posición del párpado escorrecta, dependiendo del número de pesta-ñas anómalas, utilizaremos electrólisis, láserde argón, escisión de un segmento de párpa-do de espesor completo, crioterapia o divi-sión de las lamelas anterior y posterior (6).

PTOSIS DEL PÁRPADOSUPERIOR

Cuando valoramos un paciente con ptosisdel párpado superior debemos realizar lassiguientes medidas: apertura palpebral, dis-tancia margen-reflejo-1, función del músculoelevador, altura de la arruga cutánea, posi-ción del párpado superior en la mirada haciaabajo y fenómeno de Bell. Asimismo debe-mos identificar el tipo de ptosis: congénita,miogénica, neurogénica, aponeurótica omecánica, y descartar los casos de pseudop-tosis. E indicaremos el procedimiento quirúr-gico adecuado según la función del músculoelevador.

En general, en los casos con función delelevador menor de 4 mm se realizan procedi-mientos de suspensión frontal, mientras quela resección del músculo elevador está indi-cada en ptosis con función del elevador entre4 y 10 mm; y el avance de la aponeurosiscuando la función del elevador es buena,mayor de 10 mm.



Fig. 1: a: Varóncon síndrome delpárpado fláccido.

b: Postoperatorio,tras acortamiento

horizontal deambos párpados

superiores.

La Conjuntivo-Müllerectomía es una téc-nica que realizamos en pacientes con ptosisigual o inferior a 2 mm, con test de fenilefri-na positivo y buena función del músculo ele-vador. El músculo de Müller del párpadosuperior se reseca y se avanza parcialmente,y se puede combinar con una blefaroplastiadel párpado superior con o sin reconstruc-ción del pliegue cutáneo. Existe una correla-ción significativa entre el nivel del párpadosuperior tras la instilación de fenilefrina y elnivel alcanzado tras la resección quirúrgica.

Es una técnica sencilla y realizable en untiempo quirúrgico corto, con la ventaja deque se conserva el tarso, lo cual induce unmenor riesgo de queratopatía por la sutura.Además, los resultados son mucho más pre-decibles que en el avance de la aponeurosisdel elevador, se mantiene un mejor contornodel párpado superior, y son excepcionales loscasos en los que se precisa reintervenir paratratar la ptosis residual (fig. 2.) (18-20).

BLEFAROESPASMO ESENCIALBENIGNO Y ESPASMO

HEMIFACIAL

El blefaroespasmo esencial benigno y elespasmo hemifacial son alteraciones en lasque se producen espasmos constantes e invo-luntarios de los músculos faciales, que inter-fieren en mayor o menor grado con las acti-vidades cotidianas del paciente.

El blefaroespasmo esencial es una distoníadel músculo orbicular orbitario, los espas-mos son bilaterales y no se presentan duran-te el sueño. Los espasmos suelen aumentargradualmente en frecuencia y habitualmentese desencadenan con la lectura, luz solar,polución ambiental, viento, ruido o estrés.Cuando además están afectos los músculosde la parte inferior de la cara, se conocecomo Síndrome de Meige.

El espasmo hemifacial se caracteriza porel movimiento involuntario de un lado de lacara, suele afectar la parte inferior de la mis-ma y persiste durante el sueño.

El objetivo del tratamiento en ambos cua-dros es interrumpir la inervación de los mús-

culos involucrados mediante la utilización detoxina botulínica A (21).

PARÁLISIS DEL NERVIOFACIAL

La parálisis facial puede tener un efectodevastador sobre los pacientes que la sufren,debido a la apariencia alterada de la mitad dela cara, caída de alimentos y saliva por loslabios, visión borrosa y dolor ocular secun-darios a la exposición y sequedad, que haceque interfiera con su actividad social y profe-sional.

El tratamiento médico se basa en la lubri-cación de la superficie ocular. Los procedi-mientos quirúrgicos empleados son: cierre delos puntos lagrimales mediante cauterización,tapones lagrimales temporales o puntoplastia;corrección del ectropión paralítico; disminu-ción de la exposición corneal mediante tarso-rrafia o implante de pesos de oro; correcciónde la ptosis de ceja. El lifting de la mejillatransconjuntival con múltiples puntos de fija-ción, como adelantábamos anteriormente,cada vez se utiliza más en las alteracionesresultantes de la insuficiencia de los tejidosdel párpado inferior, como es el caso de laparálisis facial, con un mejor resultado fun-cional y estético (fig. 3) (13-15).



Fig. 2: a: Niña de9 años con ptosisdel párpadosuperior izquierdode 2 mm y test defenilefrinapositivo.

b: Resultadopostoperatorio (4semanas) trasconjuntivo-müllerectomía de10 mm en elpárpado superiorizquierdo.

EPÍFORA

El «ojo lloroso» puede estar relacionadocon múltiples causas, que incluyen hipose-creción, hipersecreción y obstrucción del sis-tema de drenaje lagrimal.

La epífora se define como un flujo anor-mal de lágrimas que rebosan hacia la mejilla,y debe valorarse como un equilibrio entre laproducción y el drenaje de la lágrima.

Las causas de alteración del drenaje lagri-mal se pueden dividir en anatómicas y fun-cionales. Las causas anatómicas comprendenla existencia de un bloqueo parcial o total anivel de los puntos lagrimales, canalículos,saco o conducto nasolagrimal. Y las funcio-nales abarcan un fallo de la fisiología del dre-naje lagrimal: eversión de los puntos, malpo-siciones palpebrales o fallo de la bombalagrimal secundario a debilidad del músculoorbicular.

La evaluación del paciente irá dirigida adescartar una verdadera epífora de las otrascausas de «ojo lloroso». Utilizaremos lostests de desaparición de fluoresceína, irriga-ción lagrimal, sondaje canalicular y tests deJones I y II. En raras ocasiones indicaremosuna dacrioescintigrafía, tomografía computa-rizada o endoscopia nasal (22).

En los adultos, la causa más frecuente deepífora es la obstrucción adquirida primariadel conducto nasolagrimal, que se asocia ainflamación del mismo. En estos casos estáindicada la realización de una dacriocistorri-nostomía, así como en los casos de obstruc-ción funcional. La vía externa sigue siendoactualmente la más utilizada, con una tasa deéxitos del 80-95%, aunque cada vez más uti-lizamos la vía endoscópica intranasal, queposee las ventajas de evitar una cicatriz cutá-nea y de consumir menos tiempo quirúrgico.Ambas técnicas las realizamos bajo anestesialocal.

ENUCLEACIÓN,EVISCERACIÓN YEXENTERACIÓN

La extracción de un ojo y el manejo de unacavidad anoftálmica se han consideradosiempre un desafío para el oftalmólogo gene-ral y el ocularista que trabajan en equipo conel cirujano oculoplástico.

Las características de una cavidad anoftál-mica ideal son: implante integrado de tama-ño adecuado, centrado y bien cubierto, fórni-



Fig. 3: a:Paciente con

parálisis facialderecha de larga

evolución. b1:

postoperatorio,tras cantoplastialateral derecha.

Persiste el scleralshow y el

lagoftalmos (b2).c1:

Postoperatorio,tras lifting de

mejillatransconjuntival

derecho e implantede peso de oro enpárpado superior

derecho. c2: Buen cierre

palpebral.

ces conjuntivales profundos, párpado y fór-nix conjuntival inferior que puedan soportaradecuadamente la prótesis, párpado superiory pliegue palpebral superior simétricos conel lado normal, tejidos blandos de la cavidadanoftálmica sin desplazamiento inferior, pes-tañas en posición normal y movimiento delpárpado y de la prótesis similar al lado nor-mal. Evidentemente, para conseguir todosestos requisitos, en la mayoría de los casosno es suficiente con un sólo procedimiento.

Actualmente sólo indicamos la enuclea-ción en los raros casos de tumores malignosdel globo ocular no tratables mediante otrosprocedimientos. En el resto siempre realiza-mos evisceración, ya que actualmente no estádemostrado el aumento teórico de la inciden-cia de oftalmía simpática mediante esta téc-nica en comparación con la enucleación.Además, la incidencia de extrusión delimplante es mucho menor y se consigue unamayor motilidad del mismo, y por consi-guiente de la prótesis, con un mejor resulta-do cosmético (23).

El injerto dermograso se suele utilizar encasos de extrusión o migración del implante,como expansor del volumen orbitario y de lacavidad anoftálmica sin implante, en el trata-miento de cavidades anoftálmicas retraídas ypara aumentar el surco palpebral superior enpacientes anoftálmicos (24).

La exenteración de la órbita incluye laextracción de todos los tejidos de la órbita,incluyendo la periórbita, y en algunos casos laresección del hueso adyacente. Está indicadaen lesiones malignas que amenazan la super-vivencia del paciente, en las que las modali-dades terapéuticas han fallado o no están indi-cadas. La lesión que con mayor frecuenciaaparece publicada en las series de exentera-ciones es el carcinoma de células escamosasde los senos paranasales, piel y conjuntiva coninvasión orbitaria profunda (25).

ENFERMEDADES DE LAÓRBITA

Las enfermedades orbitarias son raras y sepueden categorizar en cinco patrones fisiopa-tológicos: inflamaciones, neoplasias, anoma-

lías estructurales, lesiones vasculares y dege-neraciones y depósitos.

La valoración del paciente comprende lahistoria clínica, el examen físico, pruebas delaboratorio y pruebas de imagen (tomografíacomputarizada, resonancia magnética,angiografía). Y en ocasiones, es necesariorealizar biopsias orbitarias.

Los accesos quirúrgicos dependerán de lalocalización de la lesión: orbitotomía ante-rior a través de la piel del párpado o de laconjuntiva, orbitotomía lateral para accederal espacio intraconal y lateral de la órbita, yorbitotomías combinadas (fig. 4).

Orbitopatía tiroidea

La orbitopatía tiroidea es probablementela enfermedad orbitaria que el cirujano ocu-loplástico va a tratar con más frecuencia, yaque es la causa más común de proptosis uniy bilateral.

El paciente tiroideo requiere un abordajemultidisciplinar: endocrinólogo, oftalmólogoy radiólogo. Una adecuada historia clínica yexploración son pasos básicos en la evalua-ción de estos pacientes. Realizaremos unatomografía computarizada de las órbitas queincluya cortes coronales, lo que nos confir-mará el diagnóstico y nos dará informaciónanatómica muy útil en caso de que el pacien-te vaya a ser sometido a un tratamiento qui-rúrgico.

A continuación debemos establecer elestadio de la enfermedad, y una vez que hapasado la fase inflamatoria se procede a larehabilitación quirúrgica por este orden: 1.descompresión orbitaria, 2. cirugía sobre losmúsculos extraoculares, y 3. cirugía palpe-bral, con la finalidad de restaurar la aparien-cia del paciente previa al inicio de la enfer-medad.

La presencia de queratitis por exposición oneuropatía óptica compresiva son las dossituaciones que exigen un tratamiento urgen-te por parte del cirujano oculoplástico.

Se han descrito numerosos accesos de des-compresión orbitaria. Actualmente utiliza-mos la descompresión de la pared medial víatranscaruncular combinada con la descom-



presión de la pared lateral a través de unaincisión en el pliegue cutáneo lateral del pár-pado superior, que produce menor incidenciade diplopia postoperatoria (fig.5) (26,27).

CIRUGÍA OCULOPLÁSTICAESTÉTICA

La cirugía estética se está convirtiendo enuna parcela que cada vez toma mayor impor-tancia dentro de la cirugía plástica oftálmica.

En un extremo del espectro, contamos conprocedimientos no invasivos como la toxinabotulínica, rellenos y rejuvenecimiento cutá-neo no ablativo. En la mitad del espectroencontramos los tradicionales pocedimientosde cirugía plástica oftálmica como la blefa-roplastia. Sin embargo, actualmente esimpensable concebir la cirugía estética sobrelos párpados de forma aislada del resto de la



Fig. 4: a: Varónde 56 años con

exoftalmos axializquierdo

lentamenteprogresivo y no

doloroso de 8 añosde evolución.

b: Imagen de RMque muestra una

masa oval biendelimitada en el

espacio intrazonalizquierdo.

c: Reseccióncompleta del

tumor medianteorbitotomía lateralcon osteotomía. Elestudio histológico

confirmó eldiagnóstico de

hemangiomacavernoso.

d: Resultadopostoperatorio alos 2 meses de la

intervención.

e: Cicatriz cutáneaimperceptible en el

pliegue delpárpado superior.

cara, por lo que nos introducimos en la ciru-gía de la mejilla y la frente. En el otro extre-mo contamos con pacientes que demandanprocedimientos más extensos, tales como losliftings de cuello y cara.

Los pacientes que demandan cirugía cos-mética se presentan al cirujano oculoplásticocon una amplia variedad de manifestaciones(28).

Ptosis de las cejas

Es el resultado de la migración inferior dela ceja por debajo de su posición natural anivel del reborde supraorbitario. Causa unaapariencia cansada y un pliegue cutáneo delpárpado superior aumentado, y suele ser másnotable a nivel lateral.

La valoración del paciente con ptosis decejas es crucial, especialmente cuando esta-mos considerando una blefaroplastia, la cualpodría empeorar la ptosis de ceja preexisten-te y produciría una apariencia más cansada yenojada.

Según el tipo de presentación de la ptosisde ceja, indicaremos el procedimiento qui-rúrgico adecuado: fijación interna de la cejaal mismo tiempo de la blefaroplastia, liftingde ceja directo a través de una incisión supra-ceja, lifting de cejas mediofrontal, lifting decejas vía coronal o endoscópico o lifting deceja temporal (29).

Dermatochalasis palpebral

Puede existir piel redundante en los párpa-dos superiores y en los inferiores, aunque esmucho más frecuente en los párpados supe-riores, donde puede considerarse una altera-ción tanto funcional como cosmética. Segúnla exploración clínica decidiremos la esci-sión de sólo el exceso de piel, con o sinreconstrucción del pliegue cutáneo, escisiónde grasa orbitaria o escisión de músculo orbi-cular redundante.

En la valoración preoperatoria del pacien-te debemos descartar la existencia de ojoseco y comprobar si existe un fenómeno deBell adecuado, para planear la amplitud de la

escisión de los tejidos, minimizando las posi-bilidades de complicaciones postoperatorias(queratitis por exposición y lagoftalmos).

La presencia de piel redundante en los pár-pados inferiores en ausencia de herniación degrasa orbitaria es rara. Se puede tratar escin-diendo el exceso de piel lateralmente o enocasiones puede ser una alternativa el rejuve-necimiento facial con láser (30).

Blefarochalasis

Es menos frecuente que la dermatochala-sis, y habitualmente se observa en pacientescon ataques recurrentes de edema angioneu-rótico de los párpados. Estos pacientes pue-den beneficiarse de una intervenciónmediante blefaroplastia con escisión de grasaorbitaria y el exceso de piel. A veces, tam-bién necesitan corrección de la ptosis y acor-tamiento horizontal del párpado.

Edema palpebral

El edema palpebral puede estar ocasiona-do por una reacción alérgica localizada oalteraciones sistémicas, y no debe ser tratadoquirúrgicamente hasta que se controle lapatología de base. Los pacientes con edemarecurrente secundario a enfermedades sisté-micas crónicas son malos candidatos parauna blefaroplastia cosmética. Una vez que lacondición sistémica esté tratada y el edemapalpebral se haya resuelto, entonces elpaciente sí se podrá beneficiar de una blefa-roplastia superior y/o inferior.



Fig. 5: a:Paciente conexoftalmosbilateralsecundario aorbitopatíatiroidea. b: Resultadopostoperatorio,trasdescompresión dela pared medialde ambas órbitas.

Prolapso de la grasa orbitaria

Además del exceso de piel en los párpadossuperiores e inferiores, los pacientes tambiénpresentan bolsas, consecuencia de la hernia-ción de la grasa orbitaria por atrofia o dehis-cencia del tabique orbitario.

En la intervención quirúrgica de blefaro-plastia es necesario visualizar las fotografíaspreoperatorias como guía durante la escisiónde grasa, ya que una escisión excesiva de lamisma podría provocar un surco superiorprofundo.

Asimismo es importante determinar lanecesidad de escindir piel en el párpado infe-rior, ya que los pacientes sin piel redundantese pueden beneficiar de un acceso transcon-juntival. Esta técnica no sólo elimina la posi-bilidad de cicatrices notables, sino tambiénreduce la probabilidad de retracción postope-ratoria del párpado inferior, al dejar el tabi-que indemne (31). En los pacientes en losque se requiera escindir piel del párpadoinferior, se puede utilizar un acceso median-te una incisión subciliar con colgajo cutáneoo cutáneo-muscular tradicional o un accesotransconjuntival combinado con rejuveneci-miento cutáneo con láser.

La complicación más frecuente de la ble-faroplastia del párpado inferior es la malpo-sición palpebral: retracción del párpado infe-rior (scleral show), redondez del canto late-ral, y ectropion, sobre todo cuando existelaxitud horizontal del párpado inferior. Por loque en la valoración preoperatoria debemoshacer hincapié en los tests distraction y snap,y en los pacientes con test positivos deberíarealizarse un procedimiento de tensado delpárpado inferior al mismo tiempo que la ble-faroplastia para evitar dichas complicaciones(32).

Prolapso de la glándula lagrimal

Cuando evaluamos un paciente con bolsaspalpebrales debemos recordar que una bolsatemporal en el párpado superior se debe pro-bablemente a un prolapso de la glándulalagrimal, ya que no existe paquete graso tem-poral en el párpado superior.

El tratamiento quirúrgico adecuado es lafijación de la glándula lagrimal más atrás enla fosa temporal (33).

Ptosis de las pestañas

En algunos pacientes, las alteraciones delpárpado superior incluyen ptosis de las pesta-ñas, donde las pestañas se dirigen hacia abajode forma aguda. Durante la cirugía de blefaro-plastia o corrección de ptosis palpebral, la colo-cación de suturas desde el músculo orbicularhacia la aponeurosis del elevador durante lareconstrucción del surco palpebral hace rotarlas pestañas hacia una posición más natural,produciendo un resultado cosmético mejor.

Bolsas malares

Las bolsas malares están causadas por laatenuación, degeneración e involución delmúsculo orbicular y la piel suprayacente, y lagrasa también puede prolapsar dentro deestas bolsas. Debemos advertir a los pacien-tes que una blefaroplastia estándar no elimi-na este tipo de bolsas. Sin embargo, sí sepueden beneficiar en el momento de la blefa-roplastia de una escisión de la piel de la meji-lla y/o del exceso de músculo orbicular (34).

Hipertrofia del músculo orbicular

La hipertrofia del músculo orbicular suelecausar un engrosamiento horizontal del párpa-do inferior inmediatamente por debajo del mar-gen palpebral. Esto ocurre frecuentemente enpacientes que tienen una sonrisa exagerada. Elsquinch test es útil para distinguir las bolsasmalares con prolapso graso de las áreas dehipertrofia del músculo orbicular. El tratamien-to debe ir dirigido a la escisión del músculoorbicular prominente y de piel redundante (35).

Avances recientes

En los últimos años se han descrito y utili-zado nuevos instrumentos y técnicas que han



tenido un impacto favorable en el arte de lacirugía oculoplástica cosmética: blefaroplas-tia con láser de CO2 (36), toxina botulínica Aen el tratamiento de las arrugas facialeshiperquinéticas y en la modificación de laposición de las cejas (37), rejuvenecimientofacial con láser de CO2 (38) y erbium:YAG(39), rellenos (grasa autóloga, ácido hialuró-nico) para aumento de los tejidos blandos, ydiferentes tipos de liftings faciales (40).

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Edema macular cistoide iatrogénico

Iatrogenic cystoid macular edema

GARCÍA SÁNCHEZ J1, GARCÍA FEIJOÓ J1

1 Doctor en Medicina y Cirugía.

SUMMARY

A bibliographic review is made on cystoid macular edema of iatrogenic origin. Initially, it isfound to be related to surgery, specially the intra-capsular extraction of the crystalline lens,with reduced incidence with extra-capsular extraction and particularly after phacoemulsifi-cation. A reduction of clinical as well as angiographic incidence is observed with the topi-cal application of AINES. Even though the incidence is smaller, it may arise in the post-opof any surgical intervention of the anterior segment and vitreous-retina and also after laserapplication, particularly capsulotomy with Nd-YAG.

It is also related to anti-glaucomatose drugs, initially described after topical epinephrine, it wasfound associated to any anti-glaucomatose medication. Its incidence increases after epi-nephrine and dipivalilepinephrine, found in eye hypotensor lipids (prostaglandins); it hasalso been related to preservatives, particularly benzalconium chloride. It can be prevented,and in early detections becomes reversible, by the utilisation of AINES.

REVISIÓN

Numerosas son las causas de edemamacular cistoide (EMC) que nos encontra-mos en la clínica diaria, sin embargo nosiempre este edema se va a tener expresiónclínica, por ello para comprender mejor susignificación, hemos de distinguir entreEMC clínico y angiofluoresceingráfico(AFG), en este último vamos a encontrar elpatrón típico de a de colorante en pétalos deflor a nivel de la mácula en la AFG, sin afec-tación de AV, por el contrario en el EMC clí-nico a esta imagen AFG hemos de añadir ladisminución de AV de al menos 0,2. La pre-valencia de la EMC AFG, es poco conocida,por el contrario la Clínica está mejor estudia-da (1).

En 1953 Irvine (2), describe la asociaciónde disminución de AV con alteraciones vítreo-maculares tras la cirugía intracapsular del cris-

talino y en 1966 Gass y Norton describen elaspecto AFG típico de la lesión y lo denomi-nan como síndrome de Irving-Gass (3).

El EMC se estima en el 77% tras cirugíaintracapsular (4), disminuye la incidenciacon la cirugía extracapsular (5) y con la faco-emulsificación disminuye hasta el 19% deincidencia AFG y entre el 1% y el 6% demanifestación clínica (6), aunque esta inci-dencia se incrementa cuando hay rupturacapsular y todavía mas si se produce pérdidade vítreo (5,7).

Se ha encontrado además en cualquier tipode cirugía intraocular, en pacientes con uveí-tis, en retinopatías vasculares (especialmentela diabética), tumores, traumatismos, distro-fias retinianas (8,9) y en relación con laadministración de determinados medicamen-tos, en especial los antiglaucomatosos (10).

También se ha descrito EMC, tras la cap-sulotomía posterior con láser Nd-YAG (11).

El EMC se desarrolla como consecuenciade la ruptura de la barrera hematorretiniana,aunque se afecta simultáneamente la barrerahematoacuosa. Se sabe que a partir de laherida o lesión inicial se produce la libera-ción de mediadores químicos de la inflama-ción al humor acuoso y vítreo (12), incluyen-do entre otros las prostaglandinas que sonprobablemente el principal mediador de lainflamación y la permeabilidad vascular(13,14) y se ha demostrado tanto experimen-talmente como en ojo humano la síntesis deprostaglandinas por los tejidos oculares (15-17). Además de la herida, también se hapodido comprobar que las propias célulasepiteliales traumatizadas en el acto quirúrgi-co, generan también mediadores de la infla-mación (17,18). El proceso se desarrollahabitualmente a partir de la 5.ª semana,alcanzando el máximo entre la 6.ª y la 8.ª(19), coincidiendo con el máximo valor de lainflamación medida con el láser flaremeter(17,18). Es conocido sobradamente la acciónde la indometacina (20) y otros AINES en laprevención y tratamiento del EMC del afá-quico y pseudofáquico (21-23), y también seha comprobado que son mas eficaces en apli-cación tópica que por vía general (24). Ade-más de las prostaglandinas, se ha podidodemostrar la influencia de otros muchos fac-tores en el desarrollo del EMC, como el com-plemento, el factor de activación plaquetaria,enzimas lisosomales, citoquinas , óxido nítri-co, endotelina, así como la correlación direc-ta de los síntomas clínicos con el nivel decitoquinas y la correlación entre interleuqui-nas y prostaglandinas (25,26). También seconoce que la ruptura de la barrera hematoa-cuosa propiciada por los VEGF y IGF-1, queliberan los tejidos isquémicos (retinopatíadiabética), contribuye al desarrollo del EMC(27,28). Resumiendo, se llega a la conclusiónde que cualquier factor que contribuya a laruptura de las barreras hematoacuosa y/ohematorretiniana va a aumentar la probabili-dad de desarrollo del EMC, tanto clínicocomo AFG.

El meta análisis de Rossetti, sobre la pro-filaxis y tratamiento del edema macular Cys-

toide posquirúrgico, puede resultar de granayuda para comprender la magnitud del pro-blema y clarificar las ideas sobre el mismo(29).

La primera referencia a la relación de unfármaco antiglaucomatoso con la apariciónde EMC es de Becker que en 1967, presentaen el «New Orleans Glaucoma Symposium»(30), en la que comunica la disminución deAV en pacientes afáquicos tratados con coli-rio de Epinefrina, señalándose un año mastarde, una incidencia en el afáquico del 20%-30% (31), se comprueba que el patrón AFG,de estos pacientes es idéntico al EMC pos-quirúrgico (32), siendo la incidencia AFGdel 28% en un estudio realizado sobre 120ojos afáquicos tratados con epinefrina (33).La maculopatía se desarrolla entre las 4 y las8 semanas del inicio del tratamiento (31),también muy similar a la posquirúrgica yexperimentalmente se comprueba en ojo deconejo que la epinefrina tópica incrementalas prostaglandinas en el ojo de conejo, espe-cialmente si es afáquico (34) y se confirmatanto en el conejo como en el humano la rup-tura de la barrera hematoacuosa (35,36).También se han encontrado maculopatíasasociadas a otros fármacos antiglaucomato-sos como la Dipivalilepinefrina (37) y elTimolol (38). En los últimos años, la apari-ción de EMC asociado al tratamiento anti-glaucomatoso con prostaglandinas, es objetode especial atención, las primeras referenciasson del año 1988 (39-41). Schumer en 2000,hace una revisión en la que recoge que, enlos ensayos clínicos de las fase I y II, no sedetecta ningún caso de EMC, en los de faseIII, se mencionan los dos primeros casosentre los 300 pacientes tratados a la concen-tración de 0,7% y un caso entre 2.000 con elcolirio al 0,05%, reuniendo además otros 29casos publicados en los que concurren diver-sos factores de riesgo como cirugía de cata-rata, uveítis , capsulotomía, retinopatía dia-bética, incluyendo además los 120 casos delos que tiene notificación Pharmacia hastajunio de 2000 entre unos 1.200.000 pacientessometidos a tratamiento en todo el mundo(42). En el estudio retrospectivo de Limasobre 212 pacientes afáquicos y pseudofá-quicos con o sin capsulotomía posterior,


GARCÍA SÁNCHEZ J, et al.

encuentra únicamente 3 casos en los quehabía sido necesario realizar una vitrectomíaanterior por ruptura capsular durante la inter-vención (43). Wand publica dos estudiosprospectivos, en el primero (44) presenta doscasos entre 38 pacientes de alto riesgo trata-dos con Latanoprost, en los que a la rupturacapsular se asocian otros factores, en elsegundo (45) presenta tres casos de EMCconfirmado por AFG, con mas de 0,2 de dis-minución de AV, uno tratado con Travoprost,el segundo con Bimatoprost y el tercero conUnoprostone, que recuperan la AV y seresuelve el EMC normalizándose la AFGtras la suspensión de la prostaglandina y eltratamiento tópico con corticoides y AINES.

Son numerosos los artículos que confir-man la ruptura de la barrera hemato-ocular yla parición de EMC en ojos afáquicos eincluso fáquicos (38,46,47), a pesar de que lacantidad de prostaglandina que vamos adetectar en la cámara anterior tras la aplica-ción tópica de una gota es únicamente del1% y de que su vida media en cámara ante-rior es apenas de 3 a 4 horas y de que en elvítreo es totalmente imposible de detectarexcepto en el caso de que se haya producidoruptura de la cápsula posterior durante lacirugía (48), sin embargo la instilación de loscolirios de prostaglandinas, así como losotros fármacos antiglaucomatosos van ainducir la liberación de las prostaglandinasendógenas (49). Quizá mas difícil de explicares el hecho de a pesar de los factores de ries-go la inmensa mayoría de los pacientes trata-dos, no desarrollan el EMC clínico, ni tam-poco el AFG, por tanto tiene que haber otrosnumerosos factores que desconocemos, puesen la literatura se puede estimar que el EMCclínico se presenta en alrededor del 1% delos ojos operados de catarata con cirugíacomplicada que incluye ruptura de cápsulaposterior y pérdida de vítreo (3) y si a estosojos les tratamos con prostaglandinas se esti-ma que la incidencia puede incrementarsehasta un 5% (44).

Los estudios prospectivos más completosque además tienen el mérito de ser randomi-zados y doble ciego, son de Miyake, en elprimero de ellos (47), incluye pacientes glau-comatosos operados de catarata y tratados

durante 5 semanas con Latanoprost y Diclo-fenaco (grupo I), Latanoprost y Fluormetolo-na (grupo II), placebo y Diclofenaco (grupoIII), placebo y Fluormetolona (grupo IV),comprueba que el flare es mayor en los gru-pos II y IV, que en los I y III en el tercer díay en la primera y tercera semana y es mayortambién en el grupo II que en el IV, la inci-dencia de EMC AFG a la 5.ª semana esmayor en los grupos tratados con Fluormeto-lona, no hay diferencias entre el grupo I y III,La Po fue significativamente mas baja en losgrupos I y II que en los III y IV, entre las con-clusiones del estudio se confirma la rupturade las barreras hematoacuosa y hematoreti-niana por el Latanoprost y la posibilidad deprevenir este efecto con el diclofenaco tópi-co en el otro estudio (38), se incluyen 168ojos randomizados en 6 grupos, tratados yseguidos durante 5 semanas, el grupo A setrata con Timolol y Diclofenaco, el grupo Bcon Timolol y Fluormetolona, el grupo C convehículo y diclofenaco, el grupo D con vehí-culo y Fluormetolona, el grupo E con vehí-culo sin conservante y Diclofenaco y el gru-po F con vehículo sin conservante y Fluor-metolona, entre los resultados se observa queel flare es mas alto en los grupos B y D en losdías 3 y 7 y en los grupos D y F en los días 7y 14, el EMC AFG, es más alto en los gruposB y D que en el F, no hay diferencias entrelos grupos B y D, tampoco hay diferenciasentre los grupos A, C y E, el análisis de losresultados le lleva a la autor a concluir quetanto el Timolol como el Cloruro de Benzal-conio rompen las barreras hematoacuosa yhematoretiniana y este efecto adverso puedeser prevenido con AINES, sin que ellosuponga detrimento del efecto hipotensor deestos fármacos. En ninguno de los dos estu-dios, se desarrolló ningún EMC clínico.

Schumer (50), hace una recopilación delos efectos secundarios de las prostaglandi-nas, con referencia al EMC, hace una revi-sión de 113 casos, 29 proceden de 13 publi-caciones obtenidas a través de Medline entre1975 y 2001, consigue información de otros19 casos a través de otras publicaciones queno se especifican, el resto son notificacionesespontáneas a la casa y los casos procedentesde los ensayos clínicos. En 13 casos no se



logró ningún dato adicional salvo la existen-cia del EMC, en los otros 100 se encuentran89 con cirugía de catarata, el 83% tienenotros factores de riesgo asociados, en el 49%ha habido ruptura capsular durante la cirugíao capsulotomía con láser de Nd-YAG, un15% habían tenido episodios previos deEMC, hay un 19% con LIO de cámara ante-rior y un 12% de afáquicos. De los ll casos deojos fáquicos, 3 habían sido operados de DR,2 tenían fibrosis premacular previa, 1 habíatenido EMC previamente, 1 tiene una cirugíaprevia no especificada, 1 tiene Retinopatíadiabética, 1 una uveitis HLA B27 +, 1 Sín-drome de Marfan con cristalino luxado,vitrectomía y lensectomía, 1 se había tratadopor trabeculoplastia 2 semanas antes y en 1ojo no había ningún factor de riesgo conoci-do, aunque este caso carece de confirmaciónAFG y podría tratarse de una DMAE. Laduración media del tratamiento hasta la apa-rición del EMC, fue de 2,2 meses con un ran-go de 1 día a 11 meses. En el 79% de loscasos el tratamiento era con más de un coli-rio, 3 de ellos con epinefrina, 3 con ecotiofa-to y el 65% con betabloqueantes. El 71% delos ojos se rec8upera totalmente y el 96%parcialmente en una media de 2,2 meses trassuspender el tratamiento. En 3 ojos se man-tiene el tratamiento y se recuperan, uno deellos espontáneamente y 2 con ayuda deAINES. En 3 ojos no hay ningún tipo derecuperación, 1 desarrolla un agujero macu-lar pero había sido operado además de lacatarata de Trabeculectomía, DR y vitrecto-mía por fibrosis macular, el segundo era afá-quico y el tercero era una cirugía extracapsu-lar y además tenía capsulotomía YAG yhabía sido operado mediante implante valvu-lar y había desarrollado fibrosis macular yedema corneal.

Actualmente, a la vista de todas las revi-siones publicadas, se puede estimar que elEMC, asociado al uso de las prostaglandinasy los colirios antiglaucomatosos es una com-plicación excepcional, de todos modos, ha deser tenido en cuenta cuando tengamos quetratar a un paciente de uno de los grupos deriesgo conocido. Si por alguna razón consi-deramos que el tratamiento se ha de mante-ner, se sabe que la utilización de AINES, evi-

ta el desarrollo del EMC, sin que se pierda elefecto hipotensor de estos colirios (35), yaunque el tratamiento también es eficazcuando el proceso ya se ha desarrollado (2-23,45,50,51), se han de tomar una serie deprecauciones, lo mas útil en la practica diariaes el test de Amsler en todos estos pacientesy para evitar la AFG, se considera que elOCT es lo perfecto para el seguimiento puesse puede realizar ante cualquier duda en lospacientes de riesgo (52,53).

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Tinciones en cirugía retinovítrea

Staining in vitreo-retinal surgery

QUIJADA FUMERO E1, MANTOLÁN SARMIENTO C1, PAREJA RÍOS A1,CORDOVÉS DORTA LM2, SERRANO GARCÍA MA1

Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España. 1 Doctor en Medicina y Cirugía.2 Licenciado en Medicina y Cirugía.

Correspondencia:Eliseo Quijada FumeroUrb. San Diego, 3838208 La Laguna (Tenerife)EspañaE-mail: [email protected]

RESUMEN

Al final de la década de los años 90 se comenzaron a usar diferentes sustancias como tincionesfacilitadoras de la visualización de las diferentes estructuras a tratar en cirugía retinovítrea,de las que exponemos sus propiedades. En éste trabajo de revisión, hacemos además unresumen de los resultados publicados en los últimos dos años por los autores que las hanutilizado.

Finalmente comunicamos nuestra experiencia en la sección de vítreo-retina del Hospital Uni-versitario de Canarias.

SUMMARY

Different substances that aid the visualization of the different structures on retina-vitreous sur-gery started to be used at the end of the 90s decade. We describe their properties.

In this revision paper, we also highlight the results published during the past few years by dif-ferent authors who have used these substances. And comment our experience at the vitre-ous-retina section of the University Hospital of the Canary Islands.

REVISIÓN

En torno a 1999 se comenzó a usar el Ver-de de Indocianina (ICG) como tinción de laMembrana Limitante Interna (MLI). Poste-riormente se han incorporado otras tres sus-tancias que podemos emplear en la cirugíaretinovítrea como tinciones o visualizadores.En la actualidad disponemos de: Verde indo-cianina (ICG), infracyanina (IF), azul trypan(AT) y triamcinolona acetonide (TA).

A partir de mayo de 2000, en la sección deretina del Servicio de Oftalmología del Hos-pital Universitario de Canarias (HUC), veni-mos usando el ICG como tinción de la MLIen cirugía del agujero macular. Lo hemosusado dado que nos facilita la extracción dela MLI contraída, reduciendo nuestro tiempoquirúrgico e incrementando la tasa de cierresanatómicos.

En los últimos tres años el uso de sustan-cias para teñir estructuras retinovítreas se hageneralizado entre los cirujanos retinólogos.Que son de utilidad resulta obvio, no obstan-te, su uso no ha estado sustentado en estudiosexperimentales definitivos que confirmen labenignidad de la técnica. A finales de 2002se inició un debate, actualmente no conclui-do, acerca de los posibles efectos secunda-rios imputables a las tinciones. Dentro de ladiscusión también se plantea la posibilidadde que existan oculotoxicidad generada porlas tinciones, pero que su frecuencia o inten-sidad resulten menores que los beneficiosperquirúrgicos de una buena visualización.

Procedamos a discutir sobre las cuatrosustancias anteriormente señaladas.

VERDE DE INDOCIANINA

El comportamiento y los riesgos del ICGson diferentes, si nos referimos al espaciointra o extravascular. El ICG ha sido profusa-mente empleado en estudios médicos, de for-ma destacada en pruebas intravascularesdigestivas y oftálmicas. El ICG en el espaciointravascular se fija en un 95% a las proteí-nas plasmáticas aglobulinas (alfa-1-lipopro-teinas). Su vida media plasmática es aproxi-madamente de dos horas. Tras una angiogra-fía con verde indocianina el contraste se eli-mina antes de las 24 horas. Su toxicidadintravascular es baja, por lo que puede serconsiderado como un contraste seguro. Lasreacciones alérgicas son escasas y pareceexistir una similitud con las presentadas a loscontrastes iodados.

El uso del ICG en el espacio extravasculares otro tema diferente. Si nos referimos a lasestructuras del segmento posterior éste tieneescasa apetencia tincional con el córtexvítreo y con las membranas epirretinianas.Por el contrario, resulta excelente como tintede la membrana limitante interna. La razónde tal cualidad es la avidez del verde indo-cianina por las proteínas tisulares, y por tan-to por la MLI, la cual es muy rica en proteí-nas, cuya procedencia es mayoritariamenteresponsabilidad de las células de Müller.

En relación con la extracción de la MLI, elICG además de optimizar su visualización,parece que también favorece la extracción dela membrana, al inducir la ruptura de lasuniones dístales de las células de Müller.

En los últimos tres años, se han producidoun importante número de comunicacionesque nos alertan de los posibles efectos adver-sos tras el uso del ICG perquirúrgico. Enellas se imputan a varios factores dicha ocu-lotoxicidad. Puede existir una toxicidad bio-química del propio contraste sobre las estruc-turas del segmento posterior, preferentemen-te se han citado lesiones del nervio óptico,del epitelio pigmentario (EPR) y de la retinaneurosensorial, fundamentalmente lesionesen la capa de fibras nerviosas y en la capa decélulas ganglionares.

Otro elemento a considerar es la fotoxici-dad, tanto la perquirúrgica como la postqui-rúrgica, secundaria esta última a la perma-nencia del contraste durante meses. En rela-ción con la fototoxicidad perquirúrgica, estatiene dos facetas. Una imputable a la endoi-luminación, y otra a la posibilidad que segenere una reacción citotóxica fotoquímicaligada al tinte. Debemos recordar que el picomáximo de absorción del ICG se sitúa entrelos 800-810 nm. La fototoxicidad inducidasobre los tejidos retinianos al ser iluminadael ICG depende del tipo de fuente, del tiem-po de exposición, de la distancia sonda-reti-na y del tipo de sonda.

Con respecto al tipo de endoiluminación,la fuente más fototóxica es el xenón, despuéslos mercuriales y por último, las fuenteshalógenas. Con respecto al tiempo de endoi-luminación, es claro que depende del tiempoque necesitemos para eliminar la MLI. Conuna membrana teñida, el tiempo es más cor-to. La distancia sonda-retina es otro factorclave. Es comúnmente aceptado que no debeser inferior a unos 6 mm.

Gandorfer et al. (1) realizaron un trabajoexperimental comparando 10 retinas teñidascon ICG y con otras no-teñidas. A las dos seles sometió a una endoiluminación de 3minutos, con diferentes longitudes de onda(380-760 nm). Los ojos teñidos mostrabanlesiones en la capa de fibras nerviosas y capade células ganglionares con desorganización


QUIJADA FUMERO E, et al.

celular y fragmentación citoplasmática. Enlos ojos no teñidos no se observo efecto foto-tóxico.

Por el contrario, Kadonosono (2) señalaque el ICG no provoca una mayor absorciónde longitud de onda corta emitida por lafuente de endoiluminación por lo que no cre-en que el uso del mismo aumente la fototoxi-cidad de la cirugía (fig. 1).

La fototoxicidad postquirúrgica tiene rela-ción directa con la permanencia del ICG trasla cirugía. La permanencia del ICG es largapor la lenta metabolización del contraste ypor las uniones que se establecen con las pro-teínas tisulares y las fibras de colágena tipoIV presentes en la membrana limitante inter-na.

La permanencia del ICG ha sido citada porvarios autores: Ashikari M (3) estudia suspacientes con SLO y comunica una persis-tencia de ICG tras 9 semanas de la cirugía.Wenberger AW (4) comunica restos de ICGtras 14 meses. Ciardella J (5) señala indiciosde ICG tras 8 meses.

Si la permanencia del ICG en la papila oen la retina resulta significativa, la luz diurnapodría inducir una toxicidad tardía que solosería detectable transcurridos 1 ó 2 años de lacirugía. Continuando con factores que deter-minarían la presencia y grado de los efectosadversos, podemos citar la dilución, concen-tración, la osmolaridad, el pH, la cantidadinyectada, el tiempo de permanencia y el gra-do de eliminación del contraste inyectado.

El ICG que empleamos para teñir la MLIdebe ser preparado siguiendo unos criteriosdiferentes de los que usamos al realizar unaangiografía. Según la cantidad de disolventey de BSS que empleemos, la concentraciónvaria. Éste es un factor determinante en rela-ción con la toxicidad. Nos debatiremos entredos extremos: cuanto más concentrado,mejor visión pero mayor toxicidad; cuantomenos concentrado, peor visión y menortoxicidad. En lugar de disolver los 25 mg delverde de indocianina en los 5 cc o 10 cc dedisolvente, solo se usa 1 cc de disolvente,completando el resto con BSS. Si usásemostodo el disolvente, la solución obtenida ten-dría todo el polvo de verde indocianina,disuelto, lo que se traduce en una alta ten-

dencia a difundirse por toda la cavidadvítrea. Al colocar, solo 1 cc de disolvente, yel resto de BSS, se pretende obtener unasolución donde el polvo del verde de indo-cianina, este solo parcialmente diluido. Alinyectarse sobre el polo posterior, dada esaescasa dilución, la solución se deposita fácil-mente entre las arcadas temporales, obte-niendo una óptima tinción de la zona. A suvez, la dispersión por otras zonas del ojo, esmínima. Una opción, para favorecer que sedeposite el verde de indocianina en el seg-mento posterior, es usar una solución de BSSfría.

Parece que la toxicidad del ICG es con-centración dependiente. Así, con dilucionesde 0,5%, se ha encontrado daños en célulasepiteliales cristalinianas cultivadas. Con0,1%, alteraciones EPR con descenso de laactividad mitocondrial , pero sin cambios enla morfología celular. Con 0,025%, se handescrito cambios estructurales en retina a los10 días de la tinción. Enaida H (6) realiza untrabajo experimental con ojos de ratas vitrec-tomizados sometidos a varias diluciones deICG: 25 mg/nml, 2,5 mg/nml, 0,25 mg/ml y0,025 mg/ml. Las dos primeras concentracio-nes, de 25 y de 2,5 mg/ml inducían severasalteraciones morfológicas retinianas y reduc-ciones en la amplitud de las ondas a y b deERG escotópicas. Estas reducciones, no apa-recían en los ERG fotópicos. Estas alteracio-nes aparecían 2 meses después. Con concen-traciones de 0,25 mg/ml y de 0,025 mg/ml,no detectaron alteraciones morfológicas, nien el ERG.

En la tabla I mostramos cómo alcanzardiferentes concentraciones.

Otro factor que ha sido mencionado comocausa de la toxicidad es el grado de osmola-ridad de la solución. Así, Stalmans et al. (7)detectaron que las soluciones hipo-osmola-res son tóxicas para el EPR. Realizaron prue-



Fig. 1: Pacientecon agujeromacular bilateralasimétricotratados con lamisma técnicaquirúrgica(vitrectomía,hialoidectomía,extracción MLI)sin usar ICG enOD (se producereacción cicatrizalfototóxica) yusando ICG en OI(sin reaccióncicatrizalfototóxica): ¿Laalteraciónepitelial esfototóxica o 2.ª alICG?

bas con soluciones hipo-osmóticas, aprecia-ron daños celulares evidentes a los 20 minu-tos de estar en estas soluciones y que semanifestaban con la presencia de edemacelular, formación de quistes, rupturas celu-lares y fragmentación de la membrana celu-lar, pero con conservación de las unionesintercelulares. Cuando usaban dilucionesiso-osmóticas, el daño no existía o era míni-mo. Al disolver los 25 MG de verde de indo-cianina en agua destilada, la osmolaridad esde 248 mosm/kg. La osmolaridad del BSS esde 311 mosm/kg. Actualmente las solucionesde tinción con ICG suelen tener concentra-ciones de 0,25% o menores. Para obtenerla,diluimos los 25 mg de verde indocianina, en1,0 ml de disolvente, completándola con 9,0ml de BSS, obteniéndose una concentraciónde 2,50 mg/ml, o sea 0,25%. En este caso laosmolaridad obtenida es de 293 mosm/kg.Muy cerca de la solución iso-osmótica. Porello, consideramos que en esta condicionesel factor de la hipo-osmoloridad esta resuel-to y que por tanto, no debería ser un factor deoculotoxicidad.

No hemos encontrado en la bibliografíaconsultada efectos adversos imputables alpH. Con respecto al pH de las soluciones detinción, estas no varían mucho de la soluciónde BSS. Entendemos por tanto, que en lascondiciones de trabajo habituales, el gradodel pH tiene escasa importancia como gene-rador de efectos adversos.

En el mismo acto quirúrgico, existenvariaciones entre los diferentes cirujanos. Eltipo de técnica de tinción: bajo aire o bajoBSS; la cantidad inyectada; el tiempo de tin-

ción y el momento y grado de eliminacióndel tinte inyectado.

Un grupo de cirujanos realizan la tinciónbajo aire, tanto en el caso del verde de indo-cianina, como con infracyanina y con el azultrypan. En nuestra opinión, esto es engorro-so. Primero, porque nos obliga a realizarintercambio BSS/aire/BSS. Segundo, porqueen pacientes fáquicos, una burbuja de aireretrolenticular con fibras de vítreo anterior,no nos parece una situación que debamospropiciar.

Existen artículos que refieren lesiones reti-nianas secundarias al trabajo bajo aire. Des-tacamos a Yonemura N (8) el cual detectadaños de aparición tardía, hasta unos 8meses, en forma de alteraciones en las célu-las de Müller, células ganglionares, fotorre-ceptores, EPR ( moteado en EPR, daños en lacoriocapilar y fibrosis subretiniana) y altera-ciones campimétricas. Parece que los dañosen el CV tienen relación directa con el pre-sión de infusión. En niveles inferiores a 30mm HG, estos daños se minimizan o desapa-recen. Los daños retinianos, han sido impu-tados a la sequedad del aire, pero incremen-tando el grado de humedad del quirófano al80-85%, y pasando el aire de infusión a tra-vés de agua, antes de su llegada al ojo, losdaños persistían.

Como en todos los temas de debate, exis-ten dos grupos de autores. Unos, que al haberdetectado efectos adversos imputables alICG, se oponen a su uso quirúrgico: Harito-glou CH (9), Engelbrecht N (10). Otros,cuestionan la toxicidad del tinte o consideranque esta es mínima, y por tanto propugnan suutilización. Weinberger AW (11) detectacambios leves en EPR, señalando que tam-bién han sido encontrados en pacientes en loscuales no se usó tinción. Defiende que estoscambios son un efecto fototóxico de la son-da, y no de la tinción. No encuentra daños enel ERG foveal. Nhoriguchi M (12) señalaque detecta resto de ICG a los 2,7 meses,pero sin apreciar efectos adversos en lavisión, ni en el campo visual. Burk SE (13)realizó un trabajo necrópsico en 11 ojos decadáver. Inyecto ICG al 0,05% sobre el áreamacular. Tras 5 minutos, procedió a laextracción de la MLI. No detectó daños en el



EPR. Señala que el ICG favorece un plano declivaje. Castro Navarro J (14) señala quesobre 25 pacientes con agujero macular, a lascuales se le tiñó con ICG la MLI para suextracción, obtuvo el cierre en un 100%, unamejoría de la AV en el 80%, solo una altera-ción en EPR y ningún fototraumatismo. Enotros 25 casos que no tiñó, el cierre era del84%, la mejoría de AV solo era del 56% ytuvo fototraumatismo de 2 casos.

La Sección de Retina del HUC inició eluso del verde de indocianina en el año 2000,empleando una concentración de 0,50%.Posteriormente la redujo al 0,25%. Actual-mente nos debatimos entre ésta y la del0.10% (fig. 2).

INFRACYANINA

Es una molécula similar al ICG pero siniodine. La presentación comercial es de 25mg de infracyanina en polvo, que se diluyeen suero glucosado al 5%. Se obtiene de estaforma una solución isotónica y cuya osmola-ridad es de 309 MOSM/KG. Se usa bajo aire.

Parece que la toxicidad es algo menor quecon el verde de indocianina. No obstante, laexperiencia es limitada y su escasa comer-cialización impide que tengamos una expe-riencia personal

AZUL TRYPAN

Comenzó su uso en la cirugía de poloanterior como arma para visualizar la crista-loides anterior en una catarata avanzada conescaso fulgor. A nivel de la cirugía retiniana,la firma comercial redujo su concentración.Inicialmente se pensó que seria útil en lavisualización de la MLI, no obstante, laexperiencia nos indica que lo es fundamen-talmente sobre la membrana epiretiniana, ysolo en menor medida sobre la MLI. El AT seaplica siempre bajo aire.

En trabajos experimentales, en peritoneosde animales, se ha detectado que el azul trypantiene efectos teratogénicos y carcinogénicos.

El AT ha sido sometido a estrictos estudiosexperimentales sobre conejos vivos. Estos

estudios ha sido realizado por LaboratorioBIOSCAN, Laboratory for Medical Deviceevaluation (Holanda), de acorde con la ISO(Internacional Standardization Organization)10993 y la Norma Europea 30993. Aunquelos resultados definitivos no han sido publi-cados, lo que hasta ahora sabemos es que trasun mes de tener azul trypan al 0,06%, encontacto con la retina, no detectaron dañosretinianos (microscopio óptico, ni electróni-co). Con concentraciones superiores, sidetectaron cambios en la retina inferior. K Liet al (15) no observaron incremento de muer-te celular en cultivos de células del EPR(obtenidos de ojos de cadáveres) tras estar encontacto durante 5 minutos con diferentesconcentraciones de AT (0,06%-0,15%,0,3%). Feron EJ et al (16) emplean AT al0,06% (0,5 cc) bajo aire un minuto. Lo usóen 10 casos, señalando que le resultó eficazen 8 de ellos. No observó efectos adversos,pero su tiempo de seguimiento fue corto;señala el autor que el AT le resultó más útilsi las membranas estaban evolucionadas.Perrier M (17) interviene 18 pacientes consi-guiendo el cierre en un 94% con ausencia detoxicidad.

La Sección de Retina del HUC actualmen-te no utiliza el AT para cirugía retiniana; lousamos de prueba en algunos casos, pero lodesechamos por tener que hacerlo bajo aire ypor el escaso nivel de tinción obtenida en laMLI. Con respecto a la MER idiopática, latinción obtenida no nos aporta mas informa-ción que la que conseguimos con la traiamci-nolona o el ICG.



Fig. 2:Concentracionesde la ICGutilizada en elHUC.

TRIAMCINOLONAACETONIDE

La experiencia con este producto comoarma terapéutica es ampliamente conocidaentre los retinólogos. Al uso sistémico yextraescleral se han sumado las inyeccionesde TA intravítrea sin vitrectomía y las vitrec-tomías a cuyo término se inyecta una canti-dad determinada de corticoide en depósito (4mg, 8 mg o 25 mg según los diferentes auto-res). También se está investigando el uso dedispositivos de eliminación lenta.

La nueva indicación recientemente pro-puesta es usarla como visualizador perqui-rúrgico. Resulta eficaz para visualizar el cor-tex vítreo y la hialodes. Menos eficaz si nosenfrentamos con una membrana epiretinianao una membrana limitante interna. No obs-tante, este último déficit se puede mejorar alvolver a introducir TA, tras eliminar el vítreoy la hialodes. En algunas ocasiones, al pinzarsobre la membrana limitante interna, se creaun plano que queda aceptablemente identifi-cado con la TA nuevamente depositada.

Con respecto a la toxicidad secundaria aese uso no terapéutico, todavía los datos son,por lo reciente, escasos. Se han señaladoefectos adversos relacionadas con la perma-nencia del TA intravítreo (glaucomas, catara-tas, uveítis asépticas, etc.), pero, como yadijimos, frecuentes en su uso terapéutico,pero no, cuando solo le usamos para visuali-zar estructuras.

Lo que sí se ha citado es la toxicidad alcomponente alcohólico del vehículo. Por esarazón, de forma empírica, los retinólogoshemos comenzado a modificar la forma deuso del trigón intravítrea. Tanto como tera-pia, como visualizador, eliminamos dichocomponente alcohólico mediante decanta-miento, dejando la ampolla por más de 24horas en reposo vertical, o por centrifugadode las ampollas de trigón depot durante 3minutos a 3.000 rpm. Tras la separación delas dos partes; la sólida con la triamcinolona,y la líquida con solución alcohólica, elimina-mos esta última sustituyéndola por BSS. Sidiluimos los 25 mg de trigón, en 0,5 cc deBSS, e inyectamos 0,1 cc, estaremos introdu-ciendo 8 mg de triamcinolona. Si lo diluimos

en 1 cc de BSS, e inyectamos 0,1 cc, estare-mos introduciendo 4 mg de corticoide.

En la actualidad, en la Sección de Retinadel HUC usamos como primer visualizadorel TA. Si tras una segunda inyección despuésde eliminar la hialoides no conseguimosvisualizar la membrana limitante interna,procedemos a usar el ICG al 0,25% o al0,10%. Con estas dos opciones, el grado devisualización resulta suficiente, y hasta laactualidad no hemos observado efectos nega-tivos imputables a estas armas quirúrgicas.

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Uso de la triamcinolona intravítreaen el tratamiento del edema macular

Use of the intravitreal triamcinolone in thetreatment of macular edema

REYES RODRÍGUEZ M1, MARRERO SAAVEDRA D1, MESA LUGO F1, VALLS DE QUINTANA P1, ESTÉVEZ JORGE B1

Servicio de Oftalmología. Hospital Materno Infantil H. Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España. 1 Licenciado en Medicina y Cirugía.

Correspondencia:Miguel Reyes RodríguezHospital Materno InfantilAvda. Marítima, s/n35016 Las Palmas de Gran CanariaEspaña

RESUMEN

Recientemente se ha demostrado que una simple inyección de triamcinolona intravítrea, uncorticoide potente e insoluble de liberación retardada, consigue estabilizar la barrera hema-torretiniana(BHR) e inhibir la angiogénesis por diferentes mecanismos. Esto ha supuestouna alternativa interesante en el tratamiento de numerosas enfermedades oculares que pre-sentan edema macular resistente al tratamiento médico habitual, destacando por su fre-cuencia e importancia la retinopatía diabética. Por su efecto angioestático adicional tambiénse puede emplear en la neovascularización coroidea.

A la espera de la realización de estudios prospectivos amplios y a largo plazo sobre la eficaciay seguridad de la triamcinolona intravítrea para el tratamiento del edema macular, decidi-mos revisar los trabajos publicados hasta la fecha, analizando de manera separada y dandonuestra opinión respecto de estas cuestiones: el mecanismo de acción y farmacocinética dela medicación, la preparación y dosis a usar, las principales indicaciones y las complica-ciones más frecuentes.

Palabras clave: Edema macular, triamcinolona intravítrea.

SUMMARY

It has been recently shown that a single intravitreal injection of triamcinolone acetonide, apotent insoluble sustained-release corticosteroid can stabilize blood-retinal barrier (BRB)and inhibit angiogenesis by different mechanisms. This is an interesting alternative for thetreatment of several eye diseases which present macular edema resistent to the usual treat-

REVISIÓN

MECANISMO DE ACCIÓN DELOS CORTICOIDES

Los corticoides incluyen en sus funcionesun efecto estabilizador del endotelio vascu-lar, disminuyendo la permeabilidad vascular.Estudios experimentales en el conejo handemostrado que los corticoides restauran lapermeabilidad capilar patológicamente alte-rada pero no tienen efecto sobre la permeabi-lidad capilar normal (1). Stahl et al. en unestudio publicado en 1987 demuestran la uti-lidad de la dexametasona para atenuar losefectos de la ruptura de la BHR tras la crio-pexia retiniana.

Es conocida desde la década de los 50 laimportancia de los corticoides en el trata-miento de la inflamación. La acción antiin-flamatoria la ejercen fundamentalmente porinhibición de la fosfolipasa A2, enzima quejuega un papel importante en la cadena infla-matoria, que metaboliza los fosfolípidos demembrana celulares en ácido araquidónicolibre. Los corticoides actúan directamentesobre la célula endotelial inhibiendo la pro-ducción endotelial del ácido araquidónico,impidiendo así su metabolización y la crea-ción de mediadores proinflamatorios comolas prostaglandinas, tromboxanos y leuco-trienos, que a nivel ocular pueden producirvasodilatación capilar, aumento de la perme-abilidad vascular y edema retiniano (2,3).Este mecanismo explica su uso en el edemamacular de tipo inflamatorio, como ocurrecon el edema macular quístico (EMQ) aso-ciado a uveítis y al síndrome de Irving-Gass.

Otra manera de estabilizar la BHR se logragracias a la capacidad de los corticoides parainhibir el VEGF (factor de crecimiento delendotelio vascular). El VEGF es una proteí-na que interviene de manera importante en laangiogénesis y en la permeabilidad vascular(50.000 veces más potente que la histamina).

Aiello et al. han demostrado que la inyec-ción intravítrea de VEGF en ratas, activa laProtein Kinasa C (PKC), y que esta enzimapuede actuar de mediadora en el incrementode permeabilidad y angiogénesis. Experi-mentalmente la administración intravítrea yoral de un inhibidor de la PKC beta suprimiónotablemente la permeabilidad vascularinducida por la VEGF.

Antonetti et al. han demostrado que nive-les altos de VEGF en el vítreo disminuyenlos niveles de ocludina, proteína que inter-viene de manera fundamental en las unionesestrechas intercelulares, pudiendo contribuiral aumento de permeabilidad vascular. Lahistamina consigue un efecto similar inhi-biendo la expresión de la ZO-1. Sin embargo,la hidrocortisona en células endoteliales cul-tivadas consigue el efecto contrario al inducirla formación de tales uniones intercelulares.

El mecanismo de actuación sobre elVEFG justifica el uso de los corticoides en eledema macular de tipo vasogénico, que ocu-rre fundamentalmente en la retinopatía dia-bética y en las oclusiones venosas.

También se ha descrito como los corticoi-des mejoran la función del epitelio pigmen-tario, aumentan la oxigenación de los territo-rios isquémicos retinianos y disminuyen la


REYES RODRÍGUEZ M, et al.

ment. The most important and frequent disease to be treated is diabetic retinopathy. Thisinjection can also be used in cases of choroidal neovascularization because of its additionalangioestatic effect.

Though we are still waiting for the realization of extense long term prospective studies aboutthe eficacy and security of the intravitreal injection of triamcinolone acetonide for the tre-atment of the macular edema, we have decided to review those studies publised so far. Forthis purpose we have analysed separatedly the following issues and have added our ownway of treating these cases: mechanism of action and pharmacokinetics of the medication,preparation and dose, main indications and frequent complications.

Key words: Macular edema, intravitreal triamcinolone.

proliferación intraocular.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNDE LOS CORTICOIDES

La vía de administración de un fármaco enoftalmología puede ser: sistémica, tópica, perio-cular (subconjuntival, subtenoniana, parabulbaro retrobulbar) e intraocular (intracamerular ointravítrea). La administración de un corticoidepor una u otra vía va a depender de los siguien-tes factores: de a qué nivel se encuentre la pato-logía oftalmológica a tratar, de la dosis terapéu-tica que necesitemos emplear, de si la afectaciónes unilateral o bilateral y del riesgo individual alos efectos secundarios, sistémicos y oculares.

Por otro lado, la capacidad de penetraciónocular del corticoide va a depender de estosotros factores: del fármaco, de la vía deadministración y de la integridad de lasbarreras anatómicas.

La penetración ocular por vía sistémica esbastante efectiva y se va a ver afectada por lapatología ocular de base y cirugías ocularesprevias, lo que va a determinar el grado deruptura de las barreras hematoacuosa yhematorretiniana.

La penetración por vía tópica dependeráfundamentalmente de la integridad de la cór-nea y de la formulación comercial de losdiferentes corticoides. El derivado en la for-ma acetato muestra la mayor penetraciónseguida de la forma alcohólica y de la formafosfato. Con respecto al vehículo utilizadodebe considerarse que la forma en suspen-sión es superior frente a la forma en solución,por persistencia de las partículas en el fondode saco durante más tiempo. En cualquiercaso, la vía tópica sólo es útil para la patolo-gía del segmento anterior, no alcanzandoniveles terapéuticos en vítreo o retina.

La absorción del corticoide por vía perio-cular es transescleral y coroidea, alcanzandomayor concentración en la zona adyacente ala inyección. La inyección subconjuntivalademás actúa regurgitando el corticoide a lalágrima a través del agujero de la inyección.

Por último, tenemos la vía intravítrea quecoloca el fármaco in situ. De esta manera seconsigue poner el principio activo lo más

cerca posible al tejido dañado, a fin de con-seguir llegar la máxima dosis necesaria al ojoy la mínima al resto del organismo, y conello reducir de forma significativa los efectossecundarios. Se impone su uso en determina-das patologías oculares que afectan sobreto-do el segmento posterior, y más concreta-mente a la mácula, porque consigue nivelesterapéuticos del principio activo que no con-siguen otras vías de administración. Wilsonet al. (4) concluyeron, en su estudio realiza-do en 1992 que la administración de triamci-nolona intravítrea (TIV) reducía la permeabi-lidad vascular tras la ruptura de la BHRsecundaria a la fotocoagulación retiniana enconejos, no alcanzando el mismo efecto conla triamcinolona subtenoniana.

FARMACOCINÉTICA DE LOSCORTICOIDES INTRAVÍTREOS

Los corticoides inyectables pueden ser: deacción corta (duran horas), de acción inter-media (1 ó 2 semanas) y de acción prolonga-da o depot (hasta 1,5 meses). Pero la farma-cocinética de estas sustancias es diferentecuando se administra intraocularmente,alcanzando mayor vida media (VM) y per-manencia. Se ha demostrado en conejos quela dexametasona fosfato sódico intravítreacuenta con una VM de 3 horas y una perma-nencia de 3 días, mientras que la dexameta-sona alcohol, que es menos soluble puedeactuar de 7 a 14 días. La triamcinolona, encambio, es hidrofóbica y puede mantenerniveles terapéuticos superiores en vítreo.

El preparado corticoideo más utilizado porvía intravítrea es el de acetónido de triamci-nolona. Se trata de un corticoesteroide de lar-ga duración que debido a su presentación far-macológica en forma de suspensión y a suinsolubilidad en agua se libera lentamente.

Según un trabajo de Scholes et al. (5), lapermanencia clínicamente observable de latriamcinolona en el vítreo tras ser inyectadaen animal de experimentación fue de 23,3días y su VM de 1,6 días.

Beer et al. (6) presentan el único trabajopublicado sobre la farmacocinética de la TIVen humanos. Ellos observan como después


Uso de la triamcinolona intravítrea en el tratamiento del edema macular

de una inyección de 4 mg en pacientes novitrectomizados había concentraciones medi-bles durante aproximadamente 3 meses (93+-28 días) y una VM de 18,6 días. En cambio,en pacientes que habían sufrido vitrectomía laVM era mucho más corta (3,2 días).

Estudios por Schindler et al. (7) demues-tran en conejos que aquellos ojos vitrectomi-zados o afáquicos presentan una permanen-cia mucho menor de triamcinolona en humorvítreo, de 16,8 a 6,5 días respectivamente, encomparación con los casos control (41 días).Las razones que barajan como posibles cau-sas son una mayor eliminación por vía ante-rior y posterior, al igual que una mayor diso-lución de la triamcinolona en una cavidadllena de humor acuoso en el caso de ojosvitrectomizados.

PREPARACIÓN Y DOSIS DE LATRIAMCINOLONA

INTRAVÍTREA

La triamcinolona comercialmente disponi-ble (Trigón depot) no es de uso específica-mente ocular, de hecho en el prospecto sólose hace referencia a su inyección por víaintramuscular o intraarticular. Cada ampollapresenta 40 mg de triamcinolona por milili-tro, contando como excipientes con: alcoholbenzílico, carmelosa sódica, polisorbato 80,cloruro de sodio y agua para inyección.

La dosis y volumen a inyectar puede variarsegún preferencia de los autores. En un estu-dio realizado por R. Antcliff et al. (8) para eltratamiento del EMQ secundario a uveítisobservaron buenos resultados con una dosisde 2 mg de triamcinolona intravítrea. Igual-mente estudios experimentales realizados enconejos con vitreorretinopatías proliferantes(PVR) demostraban no existir beneficio adi-cional con inyecciones de más de 2 mg detriamcinolona (9).

El procedimiento de preparación máshabitual, y que nosotros realizamos, consisteen extraer directamente 0,1 ml de triamcino-lona de la ampolla de Trigón, a fin de obte-ner una concentración de 4 mg/0,1 ml.

En los diferentes estudios realizados no se

ha detectado que exista una reacción tóxicade los corticoides sobre la retina. Sin embar-go, se considera que ciertas complicaciones,como la endoftalmitis estéril, puedan serdebidas al disolvente, por lo que se han suge-rido diferentes técnicas para minimizar esteriesgo:

1. G.A. Salam et al. (10) demuestran comouna simple modificación de la técnica están-dar influye en la incidencia de reacción encámara anterior. Esta consiste en purgar rápi-damente la solución extraída del vial a 0,1 mly no dejarla mucho tiempo antes de inyectar,a fin de evitar la separación del vehículo delprincipio activo e inyectar una mayor pro-porción del vehículo.

2. Otros métodos separan directamente elprincipio activo del disolvente, sustituyendoeste por una solución estéril no tóxica comosuero fisiológico o suero salina balancea-do(BSS).

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios generales y ocula-res de los corticoides van a depender de lavía de administración. Cuando son adminis-trados fundamentalmente por vía tópica operiocular pueden producir:

— Alteraciones musculares: ptosis,midriasis moderada, alteraciones de la aco-modación.

— A nivel corneal inhíben la cicatriza-ción por afectar la acción fibroblástica, retra-san la regeneración del epitelio y endoteliocorneal, favorecen la acción de las colagena-sas y aceleran los procesos de ulceración cor-neal.

— Disminución de la resistencia a lainfección.

— Hipertensión ocular. La instilaciónprolongada de corticoides tópicos provocaHTO en un 6% de la población aleatoria, yen el 92% de los pacientes con GPAA y en el69% de los hijos de glaucomatosos(11). Secree que esto se debe a un efecto sobre lamalla trabecular que dificulta la facilidad desalida del humor acuoso. Se ha observado encultivos de células trabeculares tratadas concorticoides disminución de las proteasas,



aumento de fibronectina y alteración delcitoesqueleto fibrilar con disminución de lamovilidad celular.

— Catarata subcapsular posterior. Eldesarrollo de la catarata no guarda relacióncon la edad del paciente y sí con la dosis yduración del tratamiento.

En cuanto a la TIV, las complicacionesencontradas pueden ser atribuibles al procedi-miento de la inyección o al material inyectado.

Las complicaciones directamente relacio-nadas con la inyección incluyen: hemorragiaconjuntival, hemorragia vítrea, hemorragiacoroidea y desprendimiento de retina. Lascomplicaciones asociadas al uso del corticoi-de pueden ser similares a las descritas ante-riormente con la vía tópica, destacando porsu frecuencia la hipertensión ocular y ensegundo lugar la catarata. Por último, y comocomplicación más temible tenemos la endof-talmitis, que podemos considerarla secunda-ria a la propia inyección y a la medicación.

La hipertensión ocular en estos casos sue-le ser bien controlada con medicación anti-glaucomatosa tópica, restableciéndose habi-tualmente los valores normales a medida queva desapareciendo el efecto del corticoide.Puede existir riesgo de hipertensión no con-trolable precisando la realización de un pro-cedimiento quirúrgico filtrante. Debe consi-derarse por tanto relativamente contraindica-do en pacientes con historia conocida dehipertensión ocular secundaria a corticoideso glaucoma.

Jonás et al. (12) observan después de lainyección de 25 mg de TIV una elevación dela presión intraocular (PIO) en un 50% de loscasos, iniciándose uno o dos meses después.En casi todos los casos la PIO se normalizócon medicación antiglaucomatosa tópica y apartir de los 6 meses el paciente dejaba de pre-cisarla. Fue la edad joven el factor predictivomás importante, no encontrándose relacióncon el error refractivo, la indicación de lainyección o la presencia de diabetes mellitas.

Liu et al. observaron de 387 ojos tratadoscon 4 mg de TIV una necesidad de cirugíafiltrante en 3 ojos (0,8%). Durante el segui-miento un 16,3% presentaron cifras > 21 mmHg y un 5,2% > 30 mm Hg

La endoftalmitis es un efecto adverso

importante y relativamente frecuente (apro-ximadamente un 0,5%), y por tanto debentomarse las medidas de asepsia oportunas,motivo por el cual consideramos que estapráctica debe realizarse en el quirófano y noen el área de consultas externas.

Roth et al. (13) presentaron una serie de104 inyecciones de TIV y observan 7 casosque desarrollaban una extensa respuestainflamatoria, de 1 a 2 días después de lainyección, y que simulaban una endoftalmi-tis. Consideraron que realmente se trataba deuna reacción tóxica, bien al corticoide, alvehículo en que estaba suspendido o a algu-na toxina bacteriana persistente en el vial,debido a varios motivos:

1. La negatividad de los cultivos vítreos.2. La pérdida aguda e indolora de visión.3. La rápida recuperación de AV.Además, todos los ojos eran vitrectomiza-

dos o pseudofacos, existiendo por tantomayor dispersión del medicamento y mayorposibilidad de reacción tóxica o inmune.

Nelson et al. (14), entre 440 inyeccionesrealizadas en 416 pacientes obtuvieron unaincidencia de 2 pacientes con endoftalmitis,constatadas por cultivo positivo a Stafilococoepidermidis, y 6 pacientes con endoftalmitispresuntamente no infecciosa o pseudoendof-talmitis (consideran la endoftalmitis noinfecciosa como una respuesta inflamatoriaal producto inyectado y la pseudoendoftalmi-tis como una dispersión y migración de latriamcinolona a la cámara anterior por existirsolución de continuidad entre segmento ante-rior y posterior). Uno de estos 6 pacientesdesarrolló un hipopión en cada ojo despuésde inyecciones separadas y todos tuvieronbuena evolución después de una semana sintratamiento.

Basándonos en esta última experienciapodemos decir que la incidencia de endoftal-mitis infecciosa es de un 0,45% y de endof-talmitis no infecciosa de un 1,6%. La endof-talmitis infecciosa se presenta de una mane-ra atípica, con pérdida indolora de visióndespués de 2 semanas de la inyección, y serecupera lentamente después de la medica-ción antibiótica intravítrea. La endoftalmitisno infecciosa habitualmente se presenta den-tro de los 2 días posteriores a la inyección y



se resuelve de forma espontánea y rápida. Otras complicaciones muy poco frecuen-

tes descritas por Liu son el desarrollo de uncaso queratitis herpética a los dos meses y deun glaucoma de ángulo cerrado que precisóuna iridotomía con láser yag.

PRINCIPALES INDICACIONESDE LA TRIAMCINOLONA

INTRAVÍTREA

Edema macular difuso asociado aretinopatía diabética

El edema macular diabético constituye laprincipal causa de disminución de agudezavisual en diabéticos, afectando a un 29% delos pacientes con más de 20 años de diabetes.La frecuencia de aparición está relacionadacon el grado de severidad de la retinopatíadiabética (RD), encontrándose en el 75% delos pacientes con RD proliferante.

En su patogenia interviene claramente unaalteración de la BHR, tanto interna comoexterna. Los lugares de escape, a nivel de laBHR, son los microaneurismas con permea-bilidad anormal, anomalías microvascularesintrarretinianas y capilares retinianos dilata-dos. El papel del VEFG en la retinopatía dia-bética ha sido claramente demostrado en losúltimos años. Sabemos que la hiperglucemiaorigina una disfunción vascular que ocasionahipoxia tisular, induciendo un incremento dela expresión del VEGF gracias a la activa-ción de la PKC.

Según su origen y distribución se descri-ben 2 tipos de edema macular: focal y difu-so, pudiendo coexistir ambos.

El edema macular difuso (EMD) se definecomo un engrosamiento retiniano de más de2 diámetros de papila con afectación de algu-na porción de la zona avascular foveal, con osin edema macular cistoideo y con una esca-sa o nula presencia de exudados duros.

El Estudio del Tratamiento Precoz de laRetinopatía Diabética (ETDRS) demostró elbeneficio de la fotocoagulación con láserpara el tratamiento del edema macular clíni-camente significativo (EMCS).Pero aunque

el láser reduce en un 50% el riesgo de pérdi-da visual moderada (AV< 0,05), un 12% delos ojos tratados pierden 3 líneas (15 letras)en un intervalo de 3 años, y sólo un 3%muestran un aumento de la AV de la mismamagnitud. Además un 24% siguen demos-trando un engrosamiento que afecta a lamácula a los 3 años. Esto sugiere que existeun subgrupo de pacientes diabéticos con ede-ma macular que son resistentes al tratamien-to con láser convencional.

En el EMD existe una extensa ruptura dela BHR, y se ha recomendado hasta ahora lafotocoagulación láser en forma de rejilla. Elmecanismo de acción de la fotocoagulaciónen rejilla no es bien conocido. Se cree que anivel de la BHRI se consigue un efecto repa-rador de los microaneurismas mediante unfactor liberado por las células del EPR. Porotra parte, el efecto térmico en el EPR ycapas más externas consigue una disminu-ción de la demanda de oxígeno a ese nivelcon la consiguiente disminución del flujo yescape capilar, y además favorece la salidadel fluido retiniano hacia la coriocapilar. Secree también que existe un efecto reparadorde células del EPR después de la fotocoagu-lación que mejora la capacidad de bombeodel líquido extravasado.

Sin embargo, los malos resultados obteni-dos generalmente tras la rejilla macular, uni-dos a los posibles efectos secundarios pro-pios del láser térmico sobre la mácula, hanllevado a ensayar otros tratamientos. El trata-miento quirúrgico mediante la vitrectomía yla terapia farmacológica mediante la inyec-ción intravítrea de corticoides se definencomo las alternativas más recurridas en losúltimos años.

Jonas et al. (15) evaluaron la efectividadde la TIV (25 mg en 0,2 ml) para el trata-miento del EMD en 20 pacientes, comparán-dolo con un grupo control de 16 pacientesque ya habían sido tratados con rejilla macu-lar en un intervalo previo de 6 meses. En susresultados destaca una mejoría de AV en el81% de los casos tratados con la inyección,siendo estadísticamente significativo con res-pecto a la agudeza previa en las revisiones delas 6 y 10 semanas, 5 y 6 meses. En el grupode control la AV no cambió durante el mismo



seguimiento. También se observó una dismi-nución evidente de la exudación angiográficaen todos los casos.

En el grupo tratado la PIO incrementó sig-nificativamente (p< ,001) de una presiónbasal de 16,9 ± 2,5 mm a una de 21,3 ± 4,7mm (media 19 mm, rango, 16-35 mm)durante el seguimiento, alcanzándose nueva-mente valores normales al final del estudio,sin observarse ningún daño glaucomatoso enel nervio óptico.

Martidis et al. (16) valoraron la eficacia dela TIV en 16 pacientes con EMCS que norespondieron como mínimo a 2 sesiones defotocoagulación. El engrosamiento macularfue medido mediante TCO, observándoseuna disminución del 55%, 57,5% y 38% enel mes, 3 meses y 6 meses de seguimiento,respectivamente. La mejoría visual fue de2,4, 2,4 y 1,3 líneas de Snellen, y la PIOexcedió de 21 mm Hg en 5, 3 y 1 ojos en elmismo intervalo de tiempo. Después de 6meses precisaron reinyección 3 de los 8 ojosque pudieron seguirse por edema macularrecurrente.

Chieh et al. (17) presentaron en ARVO2003 un estudio de la TIV en el edema macu-lar diabético de 218 pacientes y una media deseguimiento de 6 meses. Describen una reso-lución clínica del edema macular en un 61%y un 17,3% de retratamientos.

Hemos de tener en cuenta que tanto en el tra-bajo de Jonas como en el de Martidis se inclu-yen pacientes con edema macular de largotiempo de evolución(más de 1 año), que habíanrespondido mal a la fotocoagulación con láser(focal o rejilla), y sin embargo, se obtuvo bue-na respuesta al tratamiento intravítreo.

Es posible que los resultados conseguidosfueran todavía mejores si el tratamiento seiniciara antes y los pacientes no recibieranrejilla macular previamente. Ya el Dr. Cor-cóstegui, en comunicación presentada en elCongreso de la Sociedad Española de Retinay Vítreo del año 2003, propuso la TIV en elEMD y/o EMQ del diabético evitando la reji-lla macular y/o vitrectomía con pelado de laMLI por obtener peores resultados.

Otra alternativa interesante que ha demos-trado buenos resultados en algunos casos esla combinación de vitrectomía más inyección

de trigón intravítreo al final de la interven-ción. Es posible que esta modalidad sea másdefinitiva que la inyección simple, pero senecesitan estudios amplios y comparativospara poder llegar a una conclusión. En nues-tra opinión aquellos casos que respondenbien a la inyección intravítrea y posterior-mente recurren podrían ser candidatos a tera-pia combinada.

Recientemente, Mason et al. (18) tambiénhan demostrado la eficacia de la inyecciónsubtenoniana de trigón (40 mg) para el ede-ma macular diabético refractario. En un estu-dio de 108 ojos (81 pacientes), el 43% mejo-raron 2 o más líneas de Snellen y el 42%mantuvieron una estabilidad visual. Un totalde 39 ojos precisaron una única inyección, 2inyecciones en 22 ojos y 3 o más en 47 ojos.El efecto secundario más común fue la hiper-tensión ocular, controlada en todos los casoscon medicación tópica.

Edema macular cistoide asociado aoclusión de vena central de la retina y derama

El estudio de la Oclusión de Vena Centralde la Retina (CVOS) demuestra que en aque-llos ojos con AV ≤ 0,4 y EMQ asociado no seencuentra diferencia en el resultado visualtras realizar observación versus rejilla macu-lar. Además demuestra que el 47% de estosojos al cabo de 3 años terminaron conAV≤0,1. Por este motivo es necesario buscarotras alternativas terapéuticas, como puedeser la TIV .

Carl et al. (19) realizaron un estudioretrospectivo de 10 ojos de 9 pacientes conOVCR no isquémico y EMQ a los que inyec-taron 4 mg de TIV. Encontraron una mejoríavisual estadísticamente significativa al mes yal final del seguimiento (4,8 ± 1 mes), unadesaparición del EMQ en el 100% de loscasos al mes y en un 90% al final (un casorequirió reinyección). Un 30% requirierontratamiento tópico antiglaucomatoso y uncaso precisó trabeculectomía. Hay que teneren cuenta que estos pacientes presentan cier-ta predisposición a padecer glaucoma corti-sónico, pues de por sí la prevalencia de glau-coma es mayor en la OVCR. Por lo demás



sólo hubo un caso de opacidad capsular pos-terior.

Ip et al. (20) realizaron un estudio de 13ojos, también con 4 mg de TIV. El engrosa-miento foveal, medido con tomografía decoherencia óptica (TCO), pasó de una mediade 590 micras a 292 micras. Sin embargo,sólo los 5 pacientes que presentaban unaOVCR no isquémica mostraron mejoría de laAV, no habiendo cambios en los 8 pacientesque tenían OVCR isquémica.

Pérez-Reguera et al. (21) presentaron enARVO 2003 un estudio prospectivo de 10casos de OVCR tratados con 4 mg de TIV, ya pesar de existir cierta disminución delengrosamiento foveal, registrado con TCO,no se evidenció ninguna mejoría en AV ni enfunción macular, constatado mediante elelectrorretinograma multifocal.

En cuanto al estudio de la Oclusión deRama Venosa (BVSO) se determinó queaquellos pacientes con edema macular noisquémico y AV<0,5, tras una evoluciónmínima de tres meses, deberían recibir rejillamacular con láser en la zona afecta, pues elgrupo tratado presentó una mejoría de 2 líneaso más en un 65%, frente a un 37% en el gru-po control. El grupo de pacientes con edemamacular isquémico no precisó tratamientopues se demostró una mejoría espontánea enestos casos al tratarse de un edema no vaso-génico.

Aunque no hay estudios de TIV en estoscasos, nuestra experiencia indica que tam-bién puede ser candidata a este tratamiento,en lugar de realizarse rejilla macular. Encualquier caso seguimos la recomendaciónde la BVSO de esperar un mínimo de tresmeses.

Terauchi et al. presentaron en ARVO 20035 casos de EMQ asociado a OVR a los queinyectó 10 mg de triamcinolona subtenoniana.Aunque el engrosamiento foveal disminuyóen todos los casos, volvió a incrementarse apartir de los 3 meses, y sólo mejoraron visual-mente aquellos que además presentaron des-prendimiento posterior del vítreo (2 casos).

Asumí et al. presentaron en el 79 congresode la SEO un estudio sobre el tratamiento deledema macular de la OVR y observaron mejorresultado visual cuando realizaron disección

de la adventicia común unida a la inyecciónintravítrea de 8 mg de triamcinolona.

Edema macular quístico asociado auveítis

Estudios en animales han demostrado lautilidad de los esteroides intravítreos en eltratamiento de la inflamación asociada a lauveítis, endoftalmitis y PVR.

En pacientes con uveítis actualmente sólose ha realizado la inyección de TIV en aque-llos casos de EMQ refractarios al tratamien-to habitual. Éste suele consistir en la admi-nistración por vía sistémica y/o periocular decorticoides, inmunosupresores sistémicospara controlar la patología de base, o recurrira la vitrectomía en algunos casos.

R. Antcliff et al. (8) presentaron su expe-riencia en 6 casos de uveítis con EMQ refrac-tarios (ninguno de los pacientes había mos-trado respuesta tras triamcinolona periocu-lar), con una duración media de 4 años (des-de 1-11 años), que respondieron favorable-mente tras la inyección de 2 mg de triamci-nolona, con resolución completa del EMQ ala semana postinyección en 5 casos, confir-mado por TCO. Sin embargo, todos los casospresentaron recidiva del EMQ entre 6 sema-nas y 3 meses postinyección, beneficiándosealgunos de una posterior inyección periocu-lar de 40 mg de triamcinolona. La AV engeneral se mantuvo estable o mejoró poco,aunque un paciente pasó de contar dedos a0,6 a los 3 meses de seguimiento. Todos lospacientes habían tenido efectos secundariosserios debido a la medicación sistémica yposterior a la TIV pudo disminuirse la dosissistémica del esteroide y en algún caso sus-pender la ciclosporina.

Letko et al. estudiaron la seguridad y efi-cacia de la TIV en 24 pacientes con uveítisno infecciosa. La presencia de EMQ fuedocumentada en el 86% de los pacientes conuna uveítis activa en el 39% antes del trata-miento. Tras la inyección de 4 mg en 0,1 ml,al final del seguimiento (de 2 a 44 semanas)sólo permaneció EMQ en el 29% y uveítisactiva en un 7%. La elevación de la PIO fueel efecto secundario más frecuente (50%) y



solo requirió tratamiento conservador.Debe, por tanto, considerarse que aquellos

casos de EMQ aparentemente intratables porla cronicidad y daño anatómico consecuentepueden beneficiarse de este tratamiento conposibilidad de mejoría visual. Además, esposible que estos pacientes se beneficien deun abordaje más precoz.

Edema macular cistoide inducidoquirúrgicamente

En los casos de Síndrome de Irving-Gasstras facoemulsificación no complicada habi-tualmente se inicia tratamiento médico conantiinflamatorios no esteroideos y/o corticoi-des tópicos y el uso de acetazolamida oral adosis mínima de 125 mg cada 12 horas. Si noexiste respuesta, entonces se puede plantearla inyección subtenoniana o directamente lainyección intravítrea de triamcinolona .

Boscia et al. (22) trataron 6 ojos con EMQcrónico (> 6 meses) resistentes al tratamien-to médico convencional y observaron des-pués de 6 meses de la inyección una mejoríade AV en 5 ojos y estabilización en el otro.Se precisó reinyección en 2 ojos por EMQrecurrente a los 3 meses.

Otras causas de edema macular

También ha sido demostrada la utilidad dela TIV en otras enfermedades que se asocian aedema macular. Tanto Alldredge como Martí-nez presentaron 1 caso clínico de telangiecta-sias retinianas yuxtafoveales con EMQ aso-ciado que mejoraron espectacularmente tras lainyección de 4 mg de TIV. Por otro lado, Sut-ter presenta también una buena respuesta a laTIV con la misma dosis en un paciente conedema macular inducido por radiación.

TÉCNICA DE LA INYECCIÓNINTRAVÍTREA

Tras la obtención del consentimientoinformado donde se explica claramente elfundamento del tratamiento con los riesgos

inherentes a la técnica y a la administracióndel fármaco, se procede a citar al paciente deforma programada en el área quirúrgica.

Aproximadamente diez minutos antes deentrar en quirófano se instila colirio anesté-sico (tetracaína tópica) y antibiótico (cipro-floxacino) 2 veces. Tras la colocación delpaciente en la camilla quirúrgica, preferi-blemente reclinable, se colocan los pañosquirúrgicos, se coloca un blefaroestato y sepone nuevamente colirio anestésico y povi-dona iodada al 5%. Tras el lavado de lasuperficie ocular con suero fisiológico, seprocede a marcar con un compás, con ciertapresión escleral para dejar el punto deinyección marcado, en cuadrante temporalinferior a 3 mm de limbo en ojos afáquicoso pseudofáquicos, y a 4 mm en ojos fáqui-cos. Se procede entonces a la inyeccióntransconjuntival lenta de 4 mg (0,1 ml) detriamcinolona acetónico (puede usarse unaaguja de 30 G comprobando previamenteque no esté obstruida por la medicación).Posteriormente se usa el oftalmoscopioindirecto para confirmar la localizaciónintravítrea del corticoide y comprobar elestado de la arteria central de la retina. Espoco probable que sea necesario realizaruna paracentesis del humor acuoso, puescon un simple masaje digital se hipotonizael ojo y se restablece perfectamente la cir-culación retiniana. Es aconsejable realizarla técnica con el paciente reclinado aproxi-madamente 45º, a fin de que la suspensiónquede localizada en la zona inferior y nonos interfiera en la visualización del fondode ojo. Igualmente el paciente notará menosla opacidad vítrea que cuando se realiza endecúbito supino.

Una vez finalizada la técnica se revisa alpaciente a la hora de la inyección para com-probar la normalización de la presión oculary descartar complicaciones inmediatas en elfondo del ojo.

El paciente se cita rutinariamente a lasemana, con ciprofloxacino colirio 4 veces aldía como único tratamiento tópico. Se leexplica que debe acudir con carácter urgentesi nota disminución de AV y/o dolor a fin dedescartar la endoftalmitis.



CONCLUSIONES

Son muchas las indicaciones actuales de laTIV dado el mecanismo amplio de acción delos corticoides, tal como ya hemos comenta-do. En esta revisión nos hemos centrado en suefecto sobre el edema macular, pero no hayque olvidar su capacidad de inhibir la angio-génesis y por tanto su utilidad en patologíasneovasculares retinianas o subretinianas.

Hay que considerar que la manera deactuación de la TIV sobre el edema macularde tipo vasogénico o inflamatorio, es inde-pendiente de cual sea la causa que la origine.Por este motivo, creemos que todas aquellasenfermedades que asocien edema macular deeste tipo podrían beneficiarse de este trata-miento en mayor o menor medida.

Observamos que muchos de los casos tra-tados por edema macular de larga evolución,fundamentalmente edemas maculares deldiabético refractarios a la terapia con láser,tienen mala respuesta funcional a pesar de ladesaparición del edema macular. Asimismocreemos que hay que anticiparse en el tiem-po y no realizar rejilla macular a fin de evitarel daño celular irreversible.

Gracias al TCO, que nos permite cuantifi-car de forma precisa el grado de espesor reti-niano, podemos analizar detalladamente elresultado obtenido tras la TIV, pudiendoincluso hacer estimaciones del volumen. Sinembargo, dado que no se cuenta con dichométodo sofisticado en todos los centros, laimagen biomicroscópica de la mácula y elestudio angiofluoresceingráfico pueden serigualmente válidos.

En cuanto a la concentración de triamcino-lona de 4 mg/0,1 ml, utilizada en la mayoríade los estudios, pensamos que está basada enla facilidad de la preparación. Otros autoreshan utilizado dosis muy superiores (25 mg) yotros dosis más bajas (1 mg), sin tener unabase científica. Creemos que deben hacerseestudios prospectivos con diferentes tipos dedosis para determinadas patologías, a fin deconseguir el mejor resultado con la menordosis posible. En aquellos pacientes que noexiste una buena respuesta al tratamiento pue-de ocurrir que sea debido a una dosis insufi-ciente o bien que sean corticorresistentes.

La realización de vitrectomía en el edemamacular no traccional ha sido generalmentepoco eficaz, aunque últimamente su combi-nación con la inyección de TIV al final de laintervención está dando mejores resultados.Nosotros indicamos la vitrectomía cuandoexiste algún grado de tracción vitreomacularcausante del edema macular, siendo posibleel pelado de la MLI.

Uno de los principales problemas al quenos afrontamos con este tratamiento es elefecto transitorio de la medicación, ya que seobserva frecuentemente recidiva del edemamacular. Creemos necesario la introducciónde nuevos dispositivos de liberación lenta deesteroides intravítreos. En los casos recurren-tes en los que la respuesta visual haya sidosatisfactoria tras la TIV nos planteamos unanueva reinyección si no ha aparecido compli-caciones serias previas, en caso contrarioindicamos la vitrectomía. Si sólo se observabuena respuesta anatómica sin ningún resul-tado funcional descartamos la reinyección ola vitrectomía. Pensamos por tanto, que laTIV también puede ser considerada comouna prueba diagnóstica para saber quepacientes con edema macular no traccionalse pueden beneficiar de la vitrectomía.

Por otra parte, consideramos que es una téc-nica económica y fácilmente accesible a todoslos pacientes, que es de fácil realización y mane-jo y que debe ser realizada en el área quirúrgicaa fin de disminuir el riesgo de endoftalmitis.

En cualquier caso, aunque las complica-ciones no parecen ser prohibitivas todavía noexisten estudios amplios que avalen la segu-ridad y eficacia a largo plazo de esta técnica.Debemos valorar la relación riesgo-beneficioen cada caso y por supuesto tener en cuentala decisión tomada por el paciente. No olvi-demos que la alternativa, en muchos de estoscasos, es la de una pérdida severa de agude-za visual, con frecuencia bilateral, por edemamacular quístico crónico.

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Síndrome de múltiples puntosblancos evanescentes: a propósito

de un caso

Multiple evanescent White Dot Syndrome: report of a case

BAETA BAYÓN L1, CABRERA LÓPEZ F1, CABRERA MARRERO B1, CARDONA GUERRA P2

Servicio de Oftalmología. Hospital Insular. Las Palmas de Gran Canaria. 1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina.

Correspondencia:Lidia Baeta BayónHospital InsularServicio de OftalmologíaAvenida Marítima del Sur, s/nLas Palmas de Gran CanariaEspaña

RESUMEN

Caso clínico: Paciente de 32 años de edad remitida a nuestro sevicio por visión borrosa en ojoderecho de dos días de evolución. Funduscópicamente se aprecian lesiones blanquecinas enmedia periferia, así como un patrón granular perifoveal.

Discusión: El Síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes (SMPBE), es una patologíapoco frecuente y de curso benigno. El diagnóstico al comienzo puede ser difícil, porque ensu inicio se puede confundir con otras patologías de peor evolución.

Palabras clave: Síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes, alteración del epiteliopigmentario.

SUMMARY

Case report: We report a case of a 32 years old woman with a decreased vision for two days.A fundus examination reveals multiple white dots in the near to midperiphery, as well as agranular appearance of fovea.

Discussion: The MEWDS is an uncommon disorder with a benign course. Early on presenta-tion it can be misdiagnosed because it is similar to many disorders which have a worstvisual prognosis.

Key words: Mltiple evanescent white dot syndrome, RPE disorders.

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

El SMPBE se describió por primera vez en1984 por Jampol y Takeda (1,2). Es una alte-ración del epitelio pigmentario o de la retinaprofunda que afecta a adultos jóvenes (1,3).Es un cuadro benigno en la mayoría de loscasos, tendiendo a la resolución espontánea.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 32años de edad remitida desde el servicio deurgencias por visión borrosa de dos días deevolución en ojo derecho. La agudezavisual fue de 0,5 en OD y de 1,0 en OI. Elexamen en lámpara de hendidura mostrabaun polo anterior de características norma-les y una PIO de 14 mmHg en ambos ojos.Funduscópicamente se apreciaba la pre-sencia de múltiples manchas blanco amari-llentas repartidas desde mácula hastamedia periferia así como un patrón granu-lar perifoveal (fig. 1). El ojo izquierdo nomostró alteraciones.

En la AFG se observó una hiperfluores-cencia temprana de las lesiones queaumentaba hasta tiempos tardíos (figs. 2 y3).

El CV presentaba un aumento de lamancha ciega (fig. 4).

La paciente no fue tratada resolviéndoseel cuadro sin dejar secuelas, y con unarecuperación de la AV a 1,0 en ojo derechoen el curso de 8 semanas.

En el fondo de ojo tanto las manchas enel polo posterior como el patrón granularperifoveal fueron disminuyendo en losmeses siguientes al diagnóstico (fig. 5), sinencontrarse al cabo de un año ningún tipode anomalía (fig. 6).

DISCUSIÓN

El SMPBE se presenta en la mayoría delos casos como una pérdida de agudezavisual y fotopsias, nuestra paciente tuvouna disminución de visión de 0,5. Elpatrón característico consiste en puntosblanco grisáceos mal definidos de 100-200micras repartidos por el polo posterior(1,4). Es típico también encontrar unpatrón granular perifoveal. Aunque conmenor frecuencia, puede presentarse ede-ma de papila, envainamiento vascular ocelulas vítreas, en nuestro caso no se advir-tieron (1,3). Generalmente hay una resolu-ción total del cuadro en un período de 7-10


BAETA BAYÓN L, et al.

Fig. 1:Retinografía OD.

Al diagnóstico.

Fig. 2: AFG OD,tiempo precoz.

Fig. 3: AFG OD,tiempo tardío.

semanas (3) pero cabe la posibilidad dedesarrollar atrofia epitelial permanente,incluso algunos casos de membrana neo-vascular idiopática podrían deberse a unSMPBE previo no diagnosticado (3,5). Poreste motivo, en estos pacientes estaría indi-cado el seguimiento a medio-largo plazo.Nuestra paciente no ha presentado ningúntipo de afectación en los 14 meses siguien-tes a la presencia del episodio.

La AFG muestra, durante la etapa agu-da, hiperfluorescencia temprana de lasmanchas blancas, con aparición de teñidode las lesiones en fases tardías, tal y comoconstatamos.No es raro encontrar hiper-fluorescencia papilar (6,7).

El CV puede mostrar un aumento de lamancha ciega, constatándose al realizaresta prueba en nuestro paciente. El electro-rretinograma generalmente está alterado(1,3) aunque nosotros no lo realizamos.

En la mayoría de los casos cursa demodo unilateral y no recurrente. General-mente afecta a mujeres jóvenes (3:1) conuna media de edad de 26 años (1,4).

La etiología es desconocida. Aunquenuestra paciente no lo refería, se describeafectación del tracto respiratorio superioren el 25-50% de los pacientes, lo que indi-caría cierta predisposición individual paradesarrollar una reacción autoinmune frentea determinados microorganismos (2,3).

El diagnóstico diferencial debe realizar-se con enfermedades inflamatorias del epi-telio pigmentario, sin embargo, las lesio-nes funduscópicas y los hallazgos angio-gráficos y electrofisiológicos permiten dis-tinguirlas (7). Esto es importante debido aque algunas de estas entidades no tienen uncurso tan favorable como el SMPBE, yprecisan una actitud terapéutica precoz.

Se desconoce tratamiento efectivo. Lamayoría de los autores optan por un trata-miento conservador, dada la benignidaddel cuadro y la tendencia autorresolutivadel mismo, mientras que otros apoyan eltratamiento antinflamatorio sistémico(2,6). Nosotros preferimos una posturameramente observatoria. La evoluciónfinal del cuadro fue hacia la resoluciónespontánea alcanzando una visión de 1.0.

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Síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes: a propósito de un caso

Fig. 4: CV OD.

Fig. 5:Retinografía OD.Al mes deldiagnóstico.

Fig. 6:Retinografía OD.Al año deldiagnóstico.

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6. Diagnostic angiographique des maladies réti-niennes. Salomon Yves Cohen, Gabriel Quen-tal. 1997.

7. Gómez-Ulla F, Corcóstegui B. Angiografíafluoresceínica y láser. Diagnóstico y tratamien-to de las enfermedades del fondo de ojo. LXIV.Ponencia de la SEO, 1998.




Persistencia de arteria hialoidea: a propósito de un caso

Persistent hyaloid artery: report of a case

BAETA BAYÓN L1, CARRERAS DÍAZ H1, CABRERA MARRERO B1, CARDONA GUERRA P2

Servicio de Oftalmología. Hospital Insular. Las Palmas de Gran Canaria. 1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina.

Correspondencia:Lidia Baeta BayónHospital InsularServicio de OftalmologíaAvenida Marítima del Sur, s/nLas Palmas de Gran CanariaEspaña

RESUMEN

Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 47 años de edad, en la que observamoscomo hallazgo casual una arteria hialoidea persistente.

Discusión: La persistencia de arteria hialoidea es una anormalidad poco frecuente en el ojohumano debido a una involución incompleta de la primitiva vascularización ocular.

Palabras clave: Persistencia de arteria hialoidea, vascularización fetal ocular.

SUMMARY

Case report: We present a clinical case of a 47 year old woman who had an accidental persis-tent hyaloid artery.

Discussion: Persistent of the central hyaloid artery is a uncommon abnormality in the humaneye. This is caused by an incorrect involution of primitive vascular system.

Key word: Hyaloid artery persistent, primitive vascular system.

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

La arteria hialoidea es una presentaciónincompleta de la persistencia de la vasculatu-ra fetal (1), siendo en la mayor parte de loscasos unilateral. Aparece en el 95% de reciénnacidos prematuros, aunque es raro en lapoblación adulta (2).

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso clínico de una mujerde 47 años de edad que acudió a nuestro ser-vicio refiriendo dolor ocular y sensación decuerpo extraño en ojo derecho (OD). La

paciente presentaba una agudeza visual (AV)de 0,8 en ojo derecho y 1,0 en ojo izquierdo.En la exploración clínica apreciamos una cór-nea con precipitados endoteliales finos en eltercio inferior, un tyndall de dos cruces, asícomo depósitos pigmentarios en cristaloidesanterior. La PIO fue de 16 mmHg para ambosojos. Al observar el fondo de ojo derecho seidentificó una arteria hialoidea persistente(AHP) que se extendía desde la papila a cáp-sula posterior de cristalino (figs. 1, 2 y 3), noencontrándose otro tipo de anomalía. El ojoizquierdo no presentaba alteraciones.

La paciente fue diagnosticada de uveítisanterior idiopática, además del hallazgocasual de arteria hialoidea persistente. Elcuadro inflamatorio se trató con corticotera-pia tópica, presentando una resolución encuatro semanas. Nuestra actitud de cara a laAHP fue meramente observatorio.

DISCUSIÓN

La regresión del sistema vascular fetal gene-ralmente se ha completado en el nacimiento(3,4). La persistencia de la arteria hialoidea esuna anormalidad infrecuente en el ojo humano.En las formas más severas encontramos persis-tencia del vítreo primario, microftalmia, catara-ta y desprendimiento de retina traccional. Lasformas más leves se caracterizan por una buenaAV y son más comunes, en estos casos es másusual encontrar persistencia de una parte de laarteria hialoidea, así definimos la papila deBergmeister o el punto de Mittendorf si obser-vamos un remanente en disco óptico o cápsulaposterior del cristalino respectivamente (3,4).Menos común es apreciar una arteria hialoideacompleta, desde papila a la región posterior delcristalino, como correspondía a nuestra pacien-te.

La persistencia de flujo en dicha arteria esrara, nuestro caso no la presentaba.

Las complicaciones de una AHP incluyenambliopía, estrabismo, nistagmo, catarata, ycon menos frecuencia hemorragia vítrea(5,6). Nuestra paciente no tenía ningún tipode complicación asociada, siendo la agudezavisual tras la resolución del cuadro inflama-torio de 1,0 en ojo derecho.



Figs. 1, 2 y 3:Arteria hialoidea

persistente (AHP)que se extiende

desde la papila acápsula posterior

de cristalino.

La AFG en la AHP ha sido publicada enmuy pocas ocasiones, pudiendo mostrar hiper-fluorescencia por exudación de moderada amasiva, estando ausente en nuestro caso (3).

La PAH no requiere tratamiento, salvo siexiste alguna complicación de las anterior-mente señaladas (5).

BIBLIOGRAFÍA

1. Fonseca Sandomingo A, Abelairas Gómez J etal. Actualización en cirugía oftálmica pediátri-ca. LXXVI Ponencia Oficial de la SEO 2000.

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Heimann K. Branch retinal artery occlusion bydiathermy ofa persistent hyaloid artery. Am JOphtalmol. 1997 Sep; 124(3): 451-456.

6. Eng-Yiat Yap MD, Helmut Buettner MD. Trau-matic rupture of a persistent hyaloid artery. AmJ Ophthalmol. 1992; 114: 225-227.


Persistencia de arteria hialoidea: a propósito de un caso


Siderosis ocular: ¿negligencia médica?

Ocular siderosis: medical negligence?

DÍAZ ALEMÁN VT1, FUENTES GARCÍA M1, SERRANO GARCÍA MA2, AGUILAR ESTÉVEZ JJ1, MANTOLAN SARMIENTO C2, ABREU REYES JA2

1 Licenciado en Medicina y Cirugía.2 Doctor en Medicina.

Correspondencia:Valentín Tinguaro Díaz AlemánC/. Daida, 1938205 Laguna (Tenerife)EspañaE-mail: [email protected]

RESUMEN

Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente varón de 43 años con antecedente de habersufrido un traumatismo en ojo izquierdo hace dos meses, al parecer con escaso daño ana-tómico y ninguno funcional, que consulta por disminución de agudeza visual. La explora-ción ocular de dicho ojo presenta una agudeza visual corregida de 0,63, córnea sin signosde traumatismo, presencia de heterocromía del iris, midriasis media arrefléxica, cataratasubcapsular anterior, imagen fundoscópica de un cuerpo extraño en retina nasal inferior ypruebas electrofisiológicas con electrorretinograma (ERG) patológico, lo que sugiere eldiagnóstico de siderosis ocular. Se realiza tratamiento mediante vitrectomía vía pars planacon extracción del cuerpo extraño. Tras cuatro meses de seguimiento el paciente mantienesu agudeza visual y se observa una mejoría en el ERG.

Discusión: La correcta anamnesis y exploración minuciosa ante todo traumatismo ocular, aun-que inicialmente no exista repercusión funcional, van a permitir el diagnóstico precoz de lapresencia de un cuerpo extraño intraocular (CEI), de especial importancia si el mismo tie-ne capacidad de oxidarse. Destacamos la utilidad del ERG como indicador de la prioridadde la cirugía o como parámetro de seguimiento en el caso de optar por un tratamiento con-servador.

Palabras clave: Siderosis, ocular, metálico.

SUMMARY

Clinical case: We present the case of a 43 years old male with previous history of minor lefteye traumatism happened two months ago. The patient attends referring decreased visualacuity of two months of evolution. The examination of the affected eye shows heterochro-

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

La siderosis ocular, descrita por Bunge en1890, es una patología ocular poco frecuentedebida a la presencia de CEI con capacidadde oxidación.

En los servicios de urgencias es frecuentela consulta por daño ocular causado por cuer-pos extraños (CE). Su clínica va a dependerfundamentalmente de su localización y con-centración férrica. Los cuerpos extrañosmetálicos (CEM) situados en córnea, conjun-tiva y esclera tienen efecto local. Los situa-dos en cámara anterior producen siderosis enlos tejidos adyacentes, si se producen ionesférricos, al ser eliminados éstos junto con elhumor acuoso (HA). Los CE en el cristalinoproducen una catarata y suele tener pocoefecto a nivel de polo posterior. Los CEMoxidativos localizados en el cuerpo ciliar,vítreo o retina van a producir una distribu-ción generalizada de los iones férricos (1).

El síntoma más frecuente por el que lospacientes que han desarrollado una siderosisconsultan es la afectación progresiva de laagudeza visual. Clínicamente se manifiestapor heterocromía del iris, midriasis mediaarrefléxica, precipitados en el endotelio cor-neal y cápsula anterior del cristalino, facoes-clerosis, glaucoma de aparición tardía, cam-bios en el epitelio pigmentario, estrecha-miento arteriolar retiniano y alteraciónes enel ERG.

El diagnóstico se basa en la clínica, en laspruebas de imagen como el TAC, de elección

frente a la radiografía de cráneo convencio-nal, y la ecografía. La RMN esta contraindi-cada dado que el campo magnético creadopor la misma puede originar desplazamientosdel CE que incrementaría el daño inicial. ElERG permite confirmar el diagnóstico desiderosis ocular, cuantificar el grado de toxi-cidad retiniana y evaluar su función. La alte-ración del ERG generalmente aparece antesque la clínica y se caracteriza inicialmentepor una disminución de la amplitud de laonda b con amplitud de la onda a normal oaumentada, progresando hacia la extinciónde los dos trazos. Para cuantificar las varia-ciones del ERG del ojo afectado se expresasu amplitud en porcentaje y se compara conla del ojo sano (1).

Existen otras técnicas más específicascomo la determinación del hierro en HAmediante espectrofotometría de absorciónatómica o el estudio histopatológico de biop-sia del iris mediante reacción de Perls o AzulPrusia, donde se puede observar el acúmulointracitoplasmático de ferritina en forma desideromas (1,8).

CASO CLÍNICO

El caso clínico que presentamos corres-ponde a una siderosis diagnosticada y tratadapor el Servicio de Oftalmología del HospitalUniversitario de Canarias (HUC) desde elmes de octubre de 2003. Se trata de unpaciente varón de 43 años de edad, de profe-


DÍAZ ALEMÁN VT, et al.

mia iridium, areflexic medium mydriasis and anterior subcapsular cataract. A foreign reti-nal body is observed in the lower nasal quadrant under indirect ophthalmoscopy and elec-trophysiological tests show pathological electroretinogram, all these findings suggest thediagnosis of ocular siderosis. Confronted with this clinical history a pars plana vitrectomyis carried out. After four months of monitoring, the patient has improved his visual acuityand ERG.

Discussion: The correct anamnesis and adequate exploration in any ocular traumatism allowthe early diagnosis of the presence of an intraocular foreign body , the early diagnosis isspecially important if the body has potential of oxidation. We remark the usefulness of theERG as an indicator for surgical treatment and as a monitor parameter in the case of optingfor a conservative approach.

Key words: Siderosis, Ocular, metallic.

sión carpintero, que consulta por disminu-ción de la agudeza visual y cambio de colordel iris del ojo izquierdo OI). Como únicoantecedente de interés refiere haber sufridoun traumatismo en ojo izquierdo hace dosmeses mientras realizaba bricolaje, al pare-cer con escaso daño anatómico y ningunofuncional, por lo que consultó en un centrode urgencias donde se le pautó tratamientosintomático mejorando de sus molestias.

A la exploración presentaba una agudezavisual corregida de 0,63, córnea sin signos detraumatismo, heterocromía iridiana, midria-sis media arrefléxica, depósitos pigmentadossobre la cápsula anterior del cristalino, cata-rata subcapsular anterior (fig. 1), tonometríade aplanación de 12 mm Hg. La oftalmosco-pia demostró la presencia de un CE a nivel deretina nasal inferior, con estrechamiento vas-cular en los zonas próximas (fig. 2), degene-ración pigmentaria periférica y pérdida delreflejo macular.

En el TAC se objetivó un CE de densidadmetálica de 2,3 mm enclavado en el cuadran-te nasal del OI (fig. 3).

El ERG muestra disminución del trazo delas ondas a y b del OI La reducción de laamplitud de la onda b fue de un 66% respec-to a la del ojo derecho.

El paciente se intervino realizándose unavitrectomía vía pars plana (VPP) con extrac-ción del CE mediante pinza y electroimán, ycrioterapia del área afectada. Una muestra dehumor vítreo fue recogida para su estudiopor colorimetría e inmunoturbidimetría quedemostró unos niveles de hierro de 14 ug/dly ferritina de 73,3 ng/dl.

En el seguimiento posquirúrgico de loscuatro meses el paciente se encuentra asinto-mático con una AV corregida de 0,63, obser-vándose en el ERG una ligera mejoría de laonda b.

DISCUSIÓN

En la actualidad se considera como lamejor actitud ante todo CE situado en el seg-mento posterior de reciente instauración, suextracción, con el fin de evitar las posiblescomplicaciones de una siderosis ocular (4).

Para aquellos pacientes diagnosticadostardíamente la actitud a seguir no está tanconsensuada, y la marca la exploración clíni-ca junto con las pruebas complementarias;generalmente, en el caso de existir lesionesintraoculares se aconsejaba la extracción delCE y la reparación de las lesiones en el mis-mo acto quirúrgico, y ante la ausencia delesiones anatómicas era preferible el controldel paciente con ERG cada dos o tres mesese intervenir si la amplitud del la onda b esmenor de un 50% respecto al ojo adelfo oexistiera un deterioro evidente del ERG entrecontroles. En algunos casos el ERG puede


Siderosis ocular: ¿negligencia médica?

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

mejorar e incluso volver a la normalidad,debido esto a fenómenos de encapsulamien-to o descomposición de cuerpos extraños conbajo contenido de hierro (2-5).

En la actualidad los adelantos técnicos enla cirugía retinovítrea han reducido de mane-ra importante sus complicaciones peropera-torias y postoperatorias, lo que hace muy dis-cutida la actitud conservadora. En nuestroservicio se prefiere la cirugía frente al segui-miento ante todo cuadro de CEI con clínica,al considerar los riesgos de la vitrectomíainferiores al del desarrollo de una siderosis,dejando el papel del ERG para evaluar eldeterioro y pronóstico funcional.

En opinión de algunos autores, la recupe-ración funcional está relacionada con la nor-malización del ERG, siendo ello más proba-ble si el descenso de la amplitud del trazo dela onda b es menor del 50%. En nuestro caso,dada la afectación de la AV, los signos desiderosis y las alteraciones del ERG, se deci-dió intervenir al paciente, lo que parece fueuna decisión acertada dada la buena evolu-ción a los cuatro meses de la cirugía.

CONCLUSIÓN

La correcta anamnesis y exploraciónminuciosa ante todo traumatismo ocular,aunque inicialmente no exista repercusiónfuncional, van a permitir el diagnóstico pre-coz de la presencia de un cuerpo extraño

intraocular, de especial importancia si el mis-mo tiene capacidad de oxidarse.

Consideramos que en la actualidad losadelantos técnicos en la cirugía retinovitreahan reducido de manera importante sus com-plicaciones peroperatorias y postoperatorias,lo que hace muy discutida la actitud conser-vadora ante la presencia de un CEI.

Destacamos la utilidad del ERG comoindicador de la prioridad de la cirugía ocomo parámetro de seguimiento en el casode optar por un tratamiento conservador.

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DÍAZ ALEMÁN VT, et al.


Forma frustre de queratocono sinafectación topográfica anterior

Form fruste keratoconus without anteriortopographic changes

ELIES AMAT D1, VIÑAS BOADA A2

1 Licenciado en Medicina y Cirugía.2 Diplomado en Óptica y Optometría

Correspondencia:Institut Oftalmològic de BarcelonaAvda. Diagonal, 631 08017 BarcelonaEspañaE-mail: [email protected]

RESUMEN

Presentamos el caso de un paciente con topografías convencionales anodinas, que tiene unaectasia posterior severa espontánea. Aprovechamos el caso para destacar esta entidad yrecordar su posible existencia ante cualquier valoración de un paciente que vaya a ser some-tido a cirugía refractiva corneal.

SUMMARY

We report a case of a patient with normal standard topography, and a posterior spontaneousectasia. We show this case to emphasize this entity and to remind you its possible existen-ce before any valuation of a patient who is going to receive corneal refractive surgery.

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

El Queratocono (QC) es una enfermedadectásica no inflamatoria de la córnea, gene-ralmente bilateral y asimétrica, caracterizadapor un adelgazamiento lento y progresivo delestroma corneal, con el posterior abomba-miento de ambas superficies corneales y con

el ápex del cono localizado típicamente para-central e inferior (1,2).

A raíz de los estudios topográficos rutina-rios y de una profunda refracción esquiascó-pica en la mayor parte de pacientes, ha pro-vocado el incremento diagnóstico de formasiniciales o también denominadas frustres dequeratocono (3-6). Si además nos centramos

en el área de la cirugía refractiva, hasta un20% de los pacientes que consultan paravaloración de dicha cirugía presentan sospe-chas videoqueratográficas sin cumplir crite-rios clínicos de queratocono.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente varónde 40 años que acude a nuestra consulta paravalorar una posible cirugía refractiva. No

refiere antecedentes patológicos ni persona-les de interés y en cuanto a los antecedentesoftalmológicos refiere haber abandonado eluso de lentes de contacto por intolerancia, ytener una refracción estable en el último año.

En la exploración oftalmológica presentauna corrección en gafa de 5º –1,50-6,50 = 0,5en su ojo derecho (OD) y de 167º –1,50–7,50 = 0,55 en su ojo izquierdo (OI).

La mejor agudeza visual obtenida fue de5º-1,50-7,50 = 0,9 y 167º-1,50-8,50 = 0,9respectivamente.

La presión intraocular se cuantificó en 14mm de Hg en ambos ojos y tanto la explora-ción biomicroscópica en la lámpara de hen-didura como la exploración del fondo de ojofueron totalmente anodinas.

La paquimetría ultrasónica fue de 483 mmy 495 mm respectivamente, la longitud axialde 27,14 mm en OD y de 27,48 mm en OI yla profundidad de cámara anterior de 4,07 y3,87 mm medida desde el epitelio.

La topografía estándar basada en discos dePlácido (videoqueratoscopia) no mostró alte-raciones significativas (figs. 1 y 2) pero latopografía de elevación (Orbscan™) presen-taba una severa elevación de la cara posteriorrespecto a la esfera de referencia de 108 mm,altamente sospechosa de forma frustre deQueratocono (figs. 3 y 4). Estos resultados seconfirmaron con la repetición de la prueba.

Se realizó una cirugía refractiva medianteel implante de una lente fáquica tipo ICL™siendo el resultado postoperatorio inmediatomuy satisfactorio con una visión espontáneade 0,9 difícil, que mejoraba con corrección15º –0,75 a 0,95 en su OD y de 0,6 que mejo-raba con 170º –1,50 +0,50 a 1 en su OI.

DISCUSIÓN

Tal y como se ha comentado en la intro-ducción, el queratocono es una entidad queafecta a ambas superficies corneales, tanto laanterior como la posterior (1). Si bien las pri-meras manifestaciones suelen afectar a lacara posterior de la córnea, la cara anterior seve rápidamente alterada, poniéndose demanifiesto en la videoqueratografía conven-cional.


ELIES AMAT D, et al.

Fig. 1: Mapaaxial AO de la

topografíaconvencional (Eye

sys) sinalteraciones

significativas.

Fig. 2: Mapaaxial OD de la

topografíaconvencional (Eye

sys) sinalteraciones

significativas.

Fig. 3: Anomalíasen el mapa deelevación OD(Orbscan II).

A pesar de ello, pueden existir casos comoel que nos ocupa en los que una severa alte-ración de la cara posterior de la córnea no secorresponda con una anomalía de la superfi-cie anterior, y de ello deducimos la impor-tancia de una completa exploración del totalde la córnea antes de indicar un procedi-miento refractivo corneal (7,8).

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Forma frustre de queratocono sin afectación topográfica anterior

Fig. 4:Topografía deelevación(Orbscan II)(detalle)mostrando unasevera afectaciónde la caraposterior delmismo ojo.


Edema de papila y paresia bilateralde VI par en la trombosis de senotransverso como complicación de

otitis media

Papilledema and bilateral sixth nerve palsy intransversal sinus thrombosis as a complication

of otitis media

ESTÉVEZ JORGE B1, LARA RUEDA N1, MESA LUGO F1, TANDON CARDENES L1,LÓPEZ COTIN C1

Servicio de Oftalmología. Hospital Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. 1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina.

Correspondencia:Beatriz Estévez JorgeHospital Materno InfantilAvenida Marítima del Sur, s/nLas Palmas de Gran CanariaEspaña

RESUMEN

Objetivo/Método: Presentamos el caso de un paciente de 15 años con otitis media complica-da con mastoiditis, recientemente intervenido de mastoidectomía, que consulta por visiónborrosa y diplopía, se objetivó edema de papila y paresia bilateral de VI par craneal. Laresonancia magnética y la angiorresonancia magnética evidenciaron una trombosis de senotransverso como complicación de su proceso.

Con heparinización sistémica y tratamiento antibioterápico intravenoso se produjo una rápidamejoría, desapareciendo la visión borrosa, la diplopía y el edema de papila, transcurrido unmes y medio

Discusión: La trombosis de senos venosos craneales es una complicación poco frecuente de laotitis media, aún menos frecuente tras el empleo generalizado de los antibióticos. El diag-nóstico con resonancia magnética y angiorresonancia magnética y el tratamiento precozcon heparina y antibióticos intravenosos con o sin cirugía es vital para evitar la fatal pro-gresión de esta complicación intracraneal. De ahí la importancia de sospechar este cuadroen pacientes con otomastoiditis y diplopía.

Palabras clave: Paresia de VI par, trombosis de seno venoso, papiledema, otitis media, mas-toiditis.

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

Presentamos el caso de un paciente de 15años con otomastoiditis que presentó edemade papila y paresia bilateral de VI par cranealque permitieron llegar al diagnóstico detrombosis de seno transverso como compli-cación de su proceso otológico.

La trombosis de senos venosos cranealeses una complicación muy poco frecuente dela otitis media, sinedo aún menor tras elempleo generalizado del tratamiento conantibióticos. Clásicamente se ha dividido alas complicaciones de otitis media en intra-temporales (mastoiditis, petrositis, laberinti-tis, parálisis facial) e intracraneales (menin-gitis, absceso cerebral o epidural, trombofle-

bitis de los senos venosos e hipertensiónintracraneal benigna).

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 15 años ingresado en elservicio de otorrinolaringología, por otitismedia con otorrea crónica derecha complica-da con mastoiditis ipsilateral, recientementeintervenido de mastoidectomía con aticoan-trotomía derecha, consulta por dolor ocularderecho con diplopía horizontal y visiónborrosa mayor al levantarse, síntomas pre-sentes desde unos días antes del ingreso.

A la exploración la agudeza visual es de1,25 en ambos ojos, la biomicrioscopia desegmento anterior, incluyendo reflejos pupi-lares, no muestra alteraciones, el examen dela motilidad ocular extrínseca evidenciaparesia bilateral del recto externo y el análi-sis fundoscópico revela ambas papilas decoloración normal, con bordes sobreelevadosy borrosidad de márgenes (figs. 1 y 2).

Bajo la sospecha de complicación intra-craneal de su otomastoiditis se realiza TCcraneal sin contraste que es informado comonormal.

Se practica RMN de cráneo en la que seobserva la existencia de cambios postquirúr-gicos a nivel de la región mastoidea derecha,


ESTÉVEZ JORGE B, et al.

SUMMARY

Purpose/Methods: We report a case of a patient of 15 years with complicated otitis media withmastoiditis, with recent mastoidectomy, who consults by blurred vision and diplopia. Papi-lledema and sixth nerve palsy was found. Magnetic resonance and magnetic resonanceangiography showed thrombosis of the transverse sinus as a complication of his process.

With intravenous heparin and antibiotic therapy rapid improvement occurred , disappearing theblurred vision, diplopia and papilledema after one month and a halph.

Discussion: Sinus vein thrombosis is a rare complication of otitis media, whose frequency isstill smaller after the generalized use of treatment with antibiotics. The diagnosis with mag-netic resonance and magnetic resonance angiography and the early treatment with intrave-nous heparine and antibiotics with or without surgery are essential to avoid the fatal pro-gression of this intracraneal complication. This early diagnosis and treatment is importantin patients with otomastoiditis and diplopia.

Key words: Sixth nerve palsy, sinus vein thrombosis, papilledema, otitis media, mastoiditis

Fig. 1:Papiledema

incipiente, OD.

observándose una ocupación por una colec-ción aparentemente líquida del seno trans-verso derecho, no observándose flujo delmismo. Tras la inyección de contraste no seobservó captación anómala. La angio-RMdemuestra una ausencia completa de flujo delseno transverso derecho que traduce la pre-sencia de una trombosis a ese nivel (fig. 3).

Es trasladado al servicio de neurología porcomplicación intracraneal (trombosis deseno transverso derecho) donde se instauratratamiento intravenoso con antibióticos deamplio espectro y heparina durante 14 díascon evolución favorable.

Transcurrido un mes y medio desde laaparición del cuadro, el paciente no refierediplopía, dolor ocular, visión borrosa ni otrossíntomas oftalmológicos y la exploraciónpracticada revela una agudeza visual de 1,25en ambos ojos, polo anterior normal, motili-dad ocular pupilar y extrínseca conservadas ydiscos ópticos con bordes definidos, colora-ción normal y sin levantamiento de bordes(figs. 4 y 5).

La evolución de su proceso otológico, sinembargo, no fue satisfactoria debido a uncolesteatoma de rápida extensión a pesar deltratamiento empleado.

DISCUSIÓN

La otitis media es un proceso tan frecuen-te que supone la mayor causa de consulta alos pediatras, además de los exámenes pre-ventivos (1). En la gran mayoría de los casosesta patología cura sin complicaciones contratamiento adecuado.

Con la introducción de la antibioterapiamoderna en los años 40, la introducción detécnicas quirúrgicas específicas y la mejoríade las condiciones sanitarias de la población,la incidencia de complicaciones intratempo-rales o extracraneales (mastoiditis, petrositis,laberintitis, parálisis facial) de la otitis mediaaguda ha descendido dramáticamente (2,5).

Las complicaciones intracraneales de oti-tis media (meningitis, absceso cerebral o epi-dural, tromboflebitis de los senos venosos ehipertensión intracraneal benigna) son toda-vía menos frecuentes pero aún se encuentran

en la práctica clínica (2). Además cabe des-tacar la modificación de su forma de presen-tación desde el comienzo de la era antibióti-ca, lo cual incrementa la dificultad para sudiagnóstico (5).

La tromboflebitis del seno sigmoideo ytransverso se produce por erosión ósea desdeuna mastoiditis con invasión de la íntima vas-cular por el foco infeccioso (1,2,5) o bien porcontinuidad a través del sistema venoso: losmediadores inflamatorios liberados en lamucosa timpánica y/o mastoidea alcanzan elseno sigmoide por la vena emisaria, desarro-llando reacción inflamatoria del endotelio aeste nivel (5).


Papiledema y paresia de VI par en trombosis de seno transverso

Fig. 2:Papiledemaincipiente, OI.

Fig. 3:Desaparición depapiledema OD.

La aparición de diplopía ocurre por paráli-sis del VI par al producirse una inflamacióndel tejido perineural por extensión del trom-bo al seno petroso inferior, que relaciona elseno sigmoide con el seno cavernoso en loque sería una afectación vascular a nivelanterior (4).

La consulta al oftalmólogo se produce porregla general por una paresia del nervioabducente. En este estadio se ha instauradoya un edema de papila como consecuencia deuna elevada presión intracraneal asociado enocasiones con rigidez de nuca, naúseas yvómitos, así como crisis generalizadas yfocales, hemiparesias o anomalías psicopato-lógicas (1). Aún en ausencia de estos sínto-mas, es de vital importancia sospechar unacomplicación intracraneal en aquellos enfer-mos con otomastoiditis que padecen paresiadel VI par, realizando estudio fundoscópico afin de evidenciar un papiledema. Fue este

alto nivel de sospecha el que permitió ennuestro caso llegar al diagnóstico.

Debido a la rareza de estas complicacio-nes se han publicado escasas series de casosamplias y no existe gran experiencia en eltratamiento de estos pacientes. Goldstein etal publican una revisión de 113 casos deniños ingresados por complicaciones de oti-tis media, de los cuales 72 tenían mastoiditisaguda, cuatro de los cuales tenían historia decolesteatoma, y tres habían padecido mastoi-dectomía previa por colesteatoma en el ladoafecto. También en nuestro caso, como se hamencionado, el paciente fue diagnosticadode colesteatoma. Del total sólo 16 presenta-ron complicaciones intracraneales, y de éstos5 casos padecieron trombosis de seno sig-moide y 1 caso trombosis de seno cavernoso(2).

Para confirmar la trombosis son impres-cindibles pruebas de imagen, Scott y Jacklercreen que se debe realizar TAC del huesotemporal y sistema nervioso central paraidentificar no sólo la mastoiditis aguda, sinolas complicaciones intratemporales o intra-craneales, como trombosis de seno sigmoi-des o transverso, si bien estas no aparecen enel estudio de Harley de 58 casos de mastoi-ditis en la infancia (3).

La angio-RM es la exploración más sensi-ble, si bien la RMN orienta hacia una trom-bosis de seno venoso por presentar una señalaumentada en T1 y T2 una vez se ha consti-tuido el trombo.

La TAC es menos sensible debido en par-te a la proximidad de estructuras densas dehueso que pueden causar artefactos, aunquees precisa al informar sobre la existencia deosteítis y destrucción ósea. Una TAC normal,como en el caso que describimos, no excluyeel diagnóstico (4).

El rápido diagnóstico mediante la reso-nancia magnética y la angiorresonancia estan importante como la rápida instauraciónde un tratamiento adeucado. Éste se compo-ne de altas dosis de antibióticos intravenososque atraviesen la barrera hematoencefálica(4), así como de una heparinización sistémi-ca (1). No existe consenso sobre el tratamien-to antibiótico de elección, se han empleadocombinaciones de ampicilina, cloranfenicol,


ESTÉVEZ JORGE B, et al.

Fig. 4:Desaparición depapiledema OI.

Fig. 5: Angio-RMN: ausencia

completa de flujodel seno

transverso derechopor trombosis a

dicho nivel.

cefalosporinas y aminoglucósidos. Puedeasociarse corticoides si existe hipertensiónintracraneal o el aumento de la extensión deltrombo (5).

La heparinización, si bien es ampliamenteaceptada, es cuestionada por otros autoresdebido a la baja incidencia de casos conembolismos y a la mayor frecuencia dehemorragia intramastoidea (4) .

La indicación quirúrgica varía según auto-res, para algunos se reduce a aquellos casoscon complicaciones neurológicas añadidas yse limita a una mastoidectomía con exposi-ción del seno y toma de cultivo (4), otrosconsideran necesario intervenir si tras 48horas de inicio del tratamiento antibióticointravenoso no se observa mejoría clínica,variando la técnica de elección según el caso(mastoidectomía, ligadura de la vena yugularinterna o trombectomía) (5).

CONCLUSIÓN

Como conclusión debemos destacar que,debido a la gravedad de las complicacionesintracraneales de la otitis media es muy

importante tener un alto nivel de sospecha enaquellos casos que consulten al oftalmólogo,en la mayoría de los casos será por diplopia,aún en ausencia de síntomas neurológicos.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Clarós P, García Rodríguez JF, Clarós A.Tromboflebitis deñl seno lateral. Una complica-ción más frecuente de lo esperado. Acta Otorri-nolaring Esp 1999; 50 (1): 60-63.

5. Jiménez Moya AI, Ayala Curiel J, GraciaRemiro M, Herrera Martín M. Trombosis deseno sigmoide como complicación de otitismedia. An Esp Pediatr 2000; 53: 488-491.


Papiledema y paresia de VI par en trombosis de seno transverso


Biopsia conjuntival en el diagnósticode recidiva de linfoma no Hodgkin

Conjunctival biopsy for the diagnosis ofrecurrent non Hodgkin lymphoma

GARCÍA SOMALO M1, RODRÍGUEZ MARTÍN FJ1, LOZANO LÓPEZ V1,HERNÁNDEZ LEÓN CN2, GARCÍA CASTRO C2, ABREU REYES JA3

Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España. 1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.2 Licenciado en Medicina. Servicio de Anatomía Patológica.3 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.

Correspondencia:Mónica García SomaloServicio de OftalmologíaHospital Universitario de CanariasC/. Ofra, s/n 38320 La Laguna (Santa Cruz de Tenerife)España

RESUMEN

Presentamos un caso de un varón de 79 años de edad remitido por conjuntivitis bilateral de seismeses de evolución. La morfología de la conjuntiva junto con el antecedente personal deLinfoma no Hodgkin nos hizo sospechar que pudiera tratarse de una infiltración neoplási-ca, lo que posteriormente se confirmó mediante biopsia conjuntival.

Destacamos la utilidad de la biopsia conjuntival en las patologías que implican al sistemainmune dado que la misma es un participante activo del sistema de defensa inmunológicodel ojo lo que en nuestro caso permitió llegar al diagnóstico de recidiva de la enfermedadneoplásica.

Palabras clave: Conjuntivitis, linfoma no Hodgkin, biopsia conjuntival.

SUMMARY

We report a case of a 79 years old male, with bilateral persistent conjunctivitis for six months.The conjunctiva morphology and a previous history of lymphoma no Hodgkin, lead us to sus-pect a tumoral infiltration. what subsequently was confirmed with the conjunctival biopsy.

We emphasize the usefulness of the conjunctival biopsy in pathologies involving the immune sys-tem due to the active participation of the conjunctiva in the immunological defensive systemof the eye, that in our case, led us to achieve a diagnosis of relapse of the neoplasic disease.

Keys words: Conjunctivitis, no Hodgkin lymphoma, conjunctival biopsy.

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

Los tumores linfoides de la conjuntiva sonextremadamente raros, pudiendo aparecercomo neoplasias aisladas o formando partede una enfermedad sistémica. Se caracteri-zan por tener una coloración rosácea-asalmo-nada, localizándose como masas subconjun-tivales, indoloras, y responden bien a laradioterapia local. La edad media de presen-tación es de 61 años y afectan por igual aambos sexos. El infiltrado linfoide es unila-teral en un 62% y bilateral en un 38% (1).

El diagnóstico diferencial de esta patolo-gía se realiza con otras entidades causantesde inflamación conjuntival no infecciosacomo las alérgicas, tóxicas, enfermedadesdermatológicas, ambientales, etc. (2).

El diagnóstico de confirmación es median-te el estudio histopatológico de la biopsiaconjuntival.

CASO CLÍNICO

Varón de 79 años remitido al Servicio deOftalmología por el Servicio de Hematologíade nuestro hospital por un cuadro de conjun-tivitis bilateral de seis meses de evolución,más intenso en el ojo izquierdo, que no mejo-ra con tratamiento habitual. Como antece-dente de interés aportaba historia de Linfomano Hodgkin (LNH) de celulas B diagnostica-do hace seis años, con localización primariaen territorio amigdalar derecho, tratado conquimioterapia (ACOP-12) y telecobaltotera-pia local hasta alcanzar una dosis total de 40Gy, lográndose la remisión completa y sintratamiento desde entonces, encontrándoseinmunocompetente.

En la exploración oftalmológica la biomi-croscopía del segmento anterior localizó unainfiltración difusa en conjuntiva tarsal infe-rior externa de ambos ojos, de coloraciónrosácea, más prominente en ojo izquierdo, deaspecto neoplásico (fig. 1), con ausencia desecreciones. El resto de la exploración seencontraba dentro de la normalidad para suedad.

Se solicitó estudio de extensión al Serviciode Hematología por la alta sospecha de pro-ceso neoplásico y se programó al pacientepara la realización de biopsia de la lesiónconjuntival según nuestra técnica habitual:instilación tópica de Tetracaína al 0,5% jun-to a la infiltración subconjuntival de Bupiva-caina al 0,5% asociado a epinefrina1/200.000. Se tomó la muestra con punch de2 mm de diámetro de la conjuntiva tarsalinferior de ojo izquierdo, no siendo necesariodar puntos de sutura. El fragmento obtenidose conservó en formol tamponado al 10%para la realización de tinciones de rutina(hematoxilina-eosina, PAS), y técnicasinmunohistoquímicas. El Servicio de Anato-mía Patológica informó la biopsia comoLNH de células B, en él que se evidenciabaproliferacion de estirpe linfoide con patrónde crecimiento difuso, distinguiéndose célu-las de diferente tamaño con presencia dealgunos elementos con núcleos voluminososy nucleolos prominentes, algunas figuras demitosis, células tipo centrocito like y mono-citoides. Con técnicas imunohistoquimicas


GARCÍA SOMALO M, et al.

Fig. 1: Infiltracióndifusa en

conjuntiva tarsalinferior de OI.

Fig. 2: Punch de 2y 4 mm.

se demostró inmunoreactividad positiva paraCD 20 en células proliferantes, con discretapoblación T asociada (fig. 3 y 4).

El estudio de extensión (tomografía axialcomputerizada) demostró la existencia deadenopatías latero-cervicales izquierdas, entronco celíaco, ligamento gastrohepático,peri-esofágicas y en hilio esplénico de hasta1,5 cm de diámetro.

Con la información histopatológica de labiopsia conjuntival y el estudio clínico-radio-lógico se concluye que el paciente presentauna recidiva de su proceso linfomatoso, conextensión multi-ganglionar, iniciándose porel Servicio de Hematología tratamiento qui-mioterápico tipo Mabthera (anticuerpomonoclonal anti CD 20). Tras completar cua-tro ciclos en siete meses el paciente ha evo-lucionado favorablemente, con desapariciónradiológica primero gradual y luego comple-ta de adenomegalias, con ausencia de sinto-matología oftalmológica así como reduccióndel tamaño de lesiones linfomatosas conjun-tivales.

DISCUSIÓN

Se postula que la mayoría de los linfomasconjuntivales son de linfocitos-T pequeñostipo B, de baja malignidad y con buena res-puesta a la radioterapia local, pertenecientesal tipo Malt (3,4), pero en nuestro caso elestudio histopatológico demostró la existen-cia de proliferación difusa linfocítica de dife-rentes tamaños con algunas figuras de mito-sis con positividad para los marcadores de laserie B (CD20), características similares a lamuestra amigdalar descrita seis años atrás.La concordancia en la biopsia conjuntivalcon la presentación amigdalar primaria delLNH y los estudios de extensión ponen demanifiesto la recidiva de la enfermedadexpresada en la conjuntiva como LNH decelulas B difuso de la zona marginal extrano-dal.

En nuestro caso no recurrimos a estudioscitológicos previos a la realización de labiopsia dado que los mismos mediante técni-cas, como la citología de impresión, se hanmostrado particularmente útiles en el estudio

del ojo seco, y para poder indicar las diferen-cias entre las enfermedades que las compo-nen, consiguen mantener la morfología de lasuperficie corneo-conjuntival recogiendo ungrosor de tres capas de células conjuntivales,por lo que podríamos darle un valor comple-mentario pero no sustitutivo de la biopsiaconjuntival ante la sospecha de lesiones neo-formativas (5,6). En este caso utilizamos unpunch de 2 mm para la toma de muestras, uti-lizando el de 4 mm en lesiones más extensas(fig. 2).

El tratamiento de los linfomas conjuntiva-les se orienta en función de la clasificaciónclínica e histológica de los LNH mediante laaplicación de quimioterapia específica aso-ciada o no a radioterapia. En el caso de lin-fomas tipo Malt no diseminados respondenbien a la radioterapia local, controlando laenfermedad en prácticamente el 100% de loscasos (7).

Estudios recientes han relacionado varia-bles clínico-patológicas con los subtipos his-


Biopsia conjuntival en el diagnóstico de recidiva de linfoma no Hodgkin

Fig. 3:Proliferaciónlinfocítica dediferente tamañocon núcleosvoluminosos,nucleolosprominentes ypresencia dealgunas mitosis;a: tinción conhematoxilinaeosina, b: tinciónde Giemsa.

Fig. 4:Inmunorreactividadpositiva para elmarcador CD20con técnicasinmunohistoquími-cas.

tológicos de los linfomas de los anejos ocu-lares, concluyendo que predominan los linfo-mas primarios sobre los sistémicos y los tipoMalt sobre cualquier otra variante histológi-ca teniendo éste mejor pronóstico (8).

CONCLUSIÓN

El linfoma conjuntival es una entidad raray se suele presentar como una enfermedadlocalizada de estadio precoz, siendo el tipoMalt la variante histopatológica más frecuen-te. Destacamos la importancia de la biopsiaconjuntival como técnica sencilla, pococruenta y efectiva, para filiar lesiones con-juntivales crónicas (7,8), pudiéndose llegar,como en nuestro caso, al infrecuente diag-nóstico de recidiva tumoral a distancia deproceso maligno diseminado.

BIBLIOGRAFÍA

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GARCÍA SOMALO M, et al.


Dacriocistitis neonatal porEscherichia coli: una entidad inusual

Neonatal escherichia coli dacryocistitis: a rare disease

FERNÁNDEZ-BACA VACA G1, GARCÍA SOMALO M1, RODRÍGUEZ MARTÍN J1,MARTÍN BARRERA F2, ABREU REYES JA2

Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Tenerife. La Laguna. Tenerife. 1 Licenciado en Medicina y Cirugía.2 Doctor en Medicina y Cirugía.

Correspondencia:Gustavo Fernández-Baca VacaC/. Carlos Jr. Hamilton 19, Apto. 101, Edificio Jade38001 Santa Cruz de TenerifeEspaña

RESUMEN

Caso clínico: La dacriocistitis neonatal por Escherichia coli (E. coli) es una entidad inusual.Se presenta el caso clínico de una paciente mujer de 9 días de vida, remitida a nuestro cen-tro por presentar una tumefacción rojo violácea a nivel del saco lacrimal derecho que a lapresión drena secreción mucopurulenta por los puntos lagrimales, demostrando los estudiosmicrobiológicos de la misma la presencia de E. coli.

Discusión: El contagio adquirido en el canal del parto se descarta por la falta de clínica ymicrobiología negativa de la madre, siendo entonces verosímil la posibilidad de que se hayaproducido en el período postnatal inmediato, por lo que cobra una gran importancia lasextremas precauciones en la higiene y manipulación del lactante.

Palabras clave: Dacriocistitis neonatal, E. coli, etiología.

SUMMARY

Case report: Neonatal escherichia coli dacryiocistitis, is a rare disease. We report a clinicalcase of 9 a days old female patient, sent to our hospital, presenting a red-violet swelling inthe right nasolacrimal sac area, discharging mucopurulent secretion when pressured.Microbiological studies showed E. Coli presence.

Discussion: Infection during childbirth is initially ruled out because the lack of symptoms andthe negativity of the mother microbiology. At this point the posibility of a postnatal infec-tion becomes probable, so being extra careful in the baby handling takes a really great sig-nificance.

Key words: Neonatal dacryocistitis, E. coli, ethiology.

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

La epífora en un neonato habitualmente esdebida a la imperforación lagrimal a nivel delostium lacrimonasal; el resto de la vía lagri-mal está normal si aún no se complicó conuna dacrioductitis secundaria (1). La dacrio-cistitis (inflamación del saco lagrimal) en ellactante puede acompañarse o no de rija(obstrucción del conducto lacrimonasal) (2).

La dacriocistitis neonatal es debida a lasobreinfección de las vía lagrimal que se vefavorecida por la imperforación del conductonasolagrimal. El acúmulo de secrecionesremansadas a nivel del saco lagrimal es uncaldo de cultivo excelente para el crecimien-to de gérmenes comensales de la piel, sobretodo Staphilococos coagulasa-positivos.

Cuando un lactante tiene una dacriocistitislo lógico es tratarlo con antibióticos y antiin-flamatorios, y si coexiste una rija el trata-miento más efectivo es hacer una dacriocis-torrinostomía en cualquiera de sus variantes.

CASO CLÍNICO

Lactante de 9 días de vida que es remitidaal servicio de Oftalmología del Hospital Uni-versitario de Canarias (HUC) con el diagnós-tico de dacriocistitis del recién nacido conabsceso del saco lagrimal, para drenaje.

Como antecedentes personales reseñarque el parto fue normal, con un período

expulsivo corto, iniciando su alimentaciónmediante lactancia materna desde el princi-pio.

La exploración oftalmológica mostraba lapresencia de una tumoración rojo violácea anivel del saco lagrimal derecho con aspectode absceso, drenando secreción mucopuru-lenta a la presión por ambos puntos lagrima-les (fig. 1) que es recogido y remitido al ser-vicio de microbiología para tinción de Gramy cultivo.

A la paciente se le ingresa y se solicita lacolaboración al Servicio de Pediatría, pau-tándose terapia antibiótica tópica (Gentami-cina) y sistémica (Cefotaxima: 150 mg/8h/IV, y Eritromicina: 40 mg/8 h / IV), tras locual mejoró el cuadro progresivamente.

El Servicio de Microbiología informó dela presencia de bacilos Gram-negativos,identificándose en el cultivo Escherichiacoli.

El Servicio de pediatría informó que el estu-dio de despistaje de patología sistémica (analí-tica, ecografía craneal, etc.) era negativo.

El paciente es dado de alta acudiendo a larevisión 3 semanas después de su ingreso sinclínica; se le realiza la prueba de la tinciónprimaria de Jones, comprobándose cómo elcolorante se expulsa por ambas fosas nasales.Hasta la actualidad no se han producidorecurrencias.

DISCUSIÓN

El Eschericia coli es una enterobacteriacomensal habitual del intestino, siendo unbacilo Gram-negativo aerobio productor degas, catalasa positivo y muy móvil. Es unagente etiológico importante en infeccionesurinarias y gastroenteritis en adultos, mien-tras que en neonatos se caracterizan por serproductores de sepsis y meningitis (serotipoK1).

No hemos encontrado estudios que avalenla existencia de E. coli como agente etiológi-co en una dacriocistitis neonatal, por lo quela rareza del caso clínico que presentamos esevidente.

Herrera Soto et al. (3) encuentran en unaserie de 98 pacientes con dacriocistitis y eda-


FERNÁNDEZ-BACA VACA G, et al.

Fig. 1.

des comprendidas entre 31 y 60 años, culti-vos positivos a bacilos Gram-positivos en el70,7% siendo el resto a Gram-negativos. Elgermen más frecuente fue el Staphilococcuscoagulasa-negativo, no hallándose E. coli enningún caso.

Huber-Spitzy et al (4) encuentran en suserie el E. coli en el 11,7% de los casos, sien-do el germen más frecuente dentro de losbacilos Gram-negativos; los cultivos se reali-zaron a partir de reagudizaciones de dacrio-cistitis crónicas.

Verma M (5) estudia una serie de conjun-tivitis neonatales observando que el E. coli seidentifica en el 2,8% de los casos. Es intere-sante remarcar que fue el germen más fre-cuente al analizar los raspados cérvico-vagi-nales de las pacientes que dieron a luz a estosniños, sin embargo no se encontró unaimportante concurrencia entre el cultivo desecreciones conjuntivales del neonato y elcérvico-vaginal de la madre.

En nuestro caso la contaminación de la víalagrimal por E. coli no parece proceder delcanal del parto, y si cabe la posibilidad deque se encontrara en el agua de la bañera alfinal del aseo general del neonato, y que trasrepetidos enjuagues finales de la cabeza lle-gase al fondo de saco conjuntival y sacolagrimal.

Por la respuesta al tratamiento de nuestropaciente se deduce que se trato de unadacriocistitis neonatal sin rija puesto que selogra la mejoría anatómica y la recuperación

de la permeabilidad de la vía lagrimal solocon tratamiento conservador.

CONCLUSIÓN

La clínica de nuestro paciente puede tenersu origen en un descuido en las medidas dehigiene, tales como: bañar al lactante de for-ma inadecuada, descuidos por parte de lapersona encargada de su limpieza, contagiopostnatal a partir la propia madre, etc. Enestos casos es esencial maximizar los cuida-dos personales a la hora de encargarse de unlactante, ya que el germen aislado es causade sepsis y de meningitis, con la gran morbi-mortalidad que dichos procesos auguran.

BIBLIOGRAFÍA

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Dacriocistitis neonatal por Escherichia coli: una entidad inusual


Intento de autoenucleación: un casoincompleto de edipismo

Self-inflicted ocular injures: incomplete oedipismcase

GIL HERNÁNDEZ MA1, ABREU REYES P2, GLEZ. PADILLA J3, SÁNCHEZ GARCÍA DM4

Hospital Universitario de La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. 1 Doctora en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. 2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Jefe del Servicio de Oftalmología. 3 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Psiquiatría. 4 Licenciada en Enfermería. Supervisora de la planta de Oftalmología.

Correspondencia:M.ª Antonia Gil HernándezÁngel Romero, n.º 74.º n.º 438009 Santa Cruz de TenerifeEspañaE-mail: [email protected]

RESUMEN

Presentamos un caso inusual de autolesión ocular con intento de enucleación o edipismo nocompleto en paciente varón de 33 años con síndrome bipolar.

Palabras clave: auto lesión ocular, edipismo incompleto, síndrome bipolar.

SUMMARY

We present an unusual case of self-inflicted eye injures with intent of enucleation or incom-plete oedipism in a 33 years old man with bipolar disorder.

Key words: self-inflicted eye injure, incomplete oedipism, bipolar disorder.

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

Se conoce como edipismo al acto de auto-enucleación o autoinflicción de herida en losojos. El termino viene del griego Edipo, reyde Tebas, que se cegó a sí mismo tras asesi-nar a su padre y casarse con su madre (1).

El intento de automutilación ocular, aun-que no es una patología frecuente en la prác-tica diaria, se presenta como entidad enpacientes psicóticos con base de esquizofre-nia, tras abuso de drogas o alcohol, desorde-nes depresivos u otras psicosis (2,3). Fre-cuentemente son varones jóvenes que sufren

de miedo a la castración, conflictos de Edipo,impulsos homosexuales reprimidos, severaculpa y necesidad de castigo (4).

Presentamos el caso de un paciente conintento de enucleación del ojo derecho consus propias manos.

CASO CLÍNICO

Paciente de 33 años que es llevado aurgencias tras autolesión del ojo derecho enun intento de enucleación.

Entre los antecedentes personales destacaser un paciente psiquiátrico, músico de pro-fesión, en tratamiento desde hace diez añospor un trastorno bipolar (episodio maníacocon síntomas psicóticos), que había sidoingresado hace un año por politraumatismotras precipitación desde una altura.

En la exploración oftalmológica se apreciael globo ocular derecho fuera de su órbita,con importante laceración conjuntival yausencia de motilidad (figs. 1 y 2). El pacien-te refiere percibir la luz, siendo la pupilapoco reactiva al estímulo luminoso. Trasmantener el ojo húmedo mediante compresasimpregnadas en suero fisiológico, el paciente

es intervenido quirúrgicamente donde seefectúa una recolocación del globo oculardentro de la órbita, suturando la conjuntivaque estaba desgarrada mediante sutura devicryl 8/0. En el mismo quirófano se dilata lapupila al enfermo, siendo la exploración delfondo ocular completamente normal. Instau-ramos tratamiento antibiótico (Ceftazidima,1gr/8 horas, y Vancomicina, 500 mg c/6horas) y antiinflamatorio (Urbason 60 mg)por vía sistémica y tópica (Colirio Tobradex,seis veces al día).

En colaboración con el servicio de psi-quiatría se completa su historia clínica: elpaciente admitía un período de algo más deun mes de duración consistente en hiperacti-vidad, insomnio casi total, planes de futuroexcesivos, locuacidad, vivencias subjetivasde aumento espectacular de sus habilidadesmusicales, ideas de grandeza, interés desusa-do por los temas religiosos y consumo abusi-vo de alcohol. Tras instaurar tratamiento psi-quiátrico mediante Carbonato de litio, Rispe-ridona y Valproato sódico, el paciente relatael desarrollo de sus síntomas maníacos.Admitió retrospectivamente los trastornos deconducta, que reconocía como patológicos, yhaber presentado ideas erotomaníacas, ideasde referencia con tinte megalómano (sentíaque la gente le prestaba una atención espe-cial, le miraban por la calle) y de grandiosi-dad. En cuanto al gesto autolesivo, ofrecióvarias interpretaciones de forma consecutiva:en un primer momento lo interpretó como«obediencia» a alucinaciones auditivas detipo comandatorio. Más adelante el pacienterefirió que trataba de ver «el más allá», oincluso verse a sí mismo desde fuera. Al finalexplicaba que no se había tratado de un actopremeditado, y lo inscribía dentro de sus ideasde grandeza (pensaba que sería capaz de verperfectamente con un solo ojo).

A los quince días de su acto lesivo elpaciente presentaba en la exploración oftal-mológica una agudeza visual de 0,6 sincorrección por el ojo afecto. La motilidadocular era normal, no presentando alteracio-nes en polo anterior ni en la exploración fun-doscópica.

En el momento del alta por psiquiatría seencontraba eutímico, habían remitido las ideas


GIL HERNÁNDEZ MA, et al.

Fig. 1: Aspectodel globo ocular

fuera de la orbita.

Fig. 2: Luxaciónocular y desgarrode la conjuntiva.

delirantes y la actitud era de total coopera-ción.

DISCUSIÓN

La automutilación ocular fue descrita porBergman en 1846, siendo Blondel en 1906quien, basándose en la mitología griega, pro-puso el término de Edipismo (1).

Si nos remontamos a la historia podemosrecordar episodios y citas bíblicas que hacenreferencia a la autoenucleación como un actode penitencia o autosacrificio: «Si tu ojoderecho te hace tropezar, arrancátelo y arró-jalo lejos de ti» (Mateo 5:29).

Santa Lucía de Siracusa, incitaba con susbellos ojos la pasión de un joven caballero,para defender y no profanar su voto de casti-dad se los mostró en una bandeja diciendo:«Aquí tienes lo que más deseas» (5).

Moskovitz y Byrd (6), aprecian cinco fac-tores comunes en pacientes que sé autoin-flingen daño ocular: 1) el acto era como unmedio de salvación de sí mismos o del mun-do; 2) el paciente no se arrepiente de suacción; 3) en muchos casos hacían referenciaa la cita bíblica (Mateo 5:29); 4) los pacien-tes presentaban un cuadro sicótico en elmomento de la autolesión y 5) en algunoscasos, las drogas se asociaban con el actoefectuado.

Nuestro paciente estaba etiquetado comotrastorno bipolar, cuyos síntomas se mani-fiestan al pasar de manera repentina de unestado de ánimo a otro sin causa aparente,dichas «fluctuaciones en el estado de ánimo»a menudo son muy abruptas. En la fase oestado depresivo, el afectado puede llegarhasta el intento o la consumación suicida, yen la fase maniaca, se traslada a un estado deagitación y euforia con manías e incluso pér-dida de contacto con la realidad. Este trastor-no no es curable, pero detectado a tiempo yatendido adecuadamente mediante medica-mentos estabilizadores del estado de ánimo,como el ácido valproico, el litio y la carba-mazepina, se controla y permite al afectadodesarrollar su potencial y hacer su vida nor-mal en lo familiar, laboral y social. Losmedicamentos antipsicóticos pueden ayudar

a la persona que ha perdido el contacto con larealidad, recomendando su ingreso en unaunidad hospitalaria hasta que se haya estabi-lizado su estado de ánimo y los síntomasestén bajo control (7,8).

A nosotros como oftalmólogos nos sor-prende no solo la sangre fría sino la rapidezcon la que estos pacientes pueden provocar-se la proptosis o extracción del globo ocular,pero hay referencias como la de Axenfeld (9)que, de forma experimental en 1899, demos-tró cómo se podía efectuar una enucleaciónmanual en un cadáver en menos de un minu-to. Los dedos entran en la órbita provocandouna fuerza continua sobre las inserciones delos músculos extraoculares que origina unatensión capaz de romper sus conexiones.Esta potente fuerza compresiva puede tam-bién perforar el globo ocular.

Dentro de las medidas a adoptar ante estospacientes debemos de tener en cuenta comola avulsión traumática del nervio óptico pue-de acompañarse de una ruptura de la arteriaoftálmica determinando si se rompe, a niveldel agujero optico o posterior a él, una hemo-rragia intraorbitaria o subaracnoidea. Esimportante ante estos pacientes realizar unestudio mediante tomografía computarizada(10).

Si la enucleación no ha sido completa,como fue nuestro caso, es fundamental man-tener el ojo hidratado en todo momento yrecolocarlo lo más pronto posible.

La panoftalmía también es una complica-ción frecuente por lo que deberemos siempreefectuar una cobertura antibiótica. La terapiacorticoidea reduce la inflamación y presiónsobre el nervio óptico, pero puede exacerbarel cuadro psicótico por lo que se debe reali-zar un tratamiento conjunto entre el serviciode oftalmología y el de psiquiatría.

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GIL HERNÁNDEZ MA, et al.


Endoftalmitis endógena secundariaa absceso hepático por Klebsiella

pneumoniae

Endogenous endophthalmitis secondary toKlebsiella pneumoniae liver abscess

MESA LUGO F1, REYES RODRÍGUEZ M1, MARRERO SAAVEDRA D1, TANDON CARDENES L1, ESTÉVEZ JORGE B1, LARA RUEDA N

Servicio de Oftalmología. Hospital Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. 1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina.

Correspondencia:Fátima I. Mesa LugoHospital Materno InfantilServicio de OftalmologíaAvenida Marítima del Sur, s/nLas Palmas de Gran CanariaEspaña

RESUMEN

Objetivo/Método: Presentamos el caso clínico de un paciente hindú con absceso hepático ysepsis por Klebsiella que a los 3 días del ingreso manifiesta una disminución de la agude-za visual (bultos) e hiperemia de ojo izquierdo diagnosticándose de endoftalmitis endóge-na por esta bacteria. Con el tratamiento antibioterápico intravenoso mejoró su afectaciónsistémica y ocular, alcanzando a los 2 meses una agudeza visual de 0,16 con estenopeico y0,5 con lente negativa de –3.

Discusión: La endoftalmitis endógena por Klebsiella pneumoiae es una complicación rara ygrave asociada a absceso hepático. A pesar de un correcto tratamiento el pronóstico visuales muy malo, con una visión de cuenta dedos o peor. Un diagnóstico y tratamiento precozcon antibióticos intravenosos e intravítreos pueden mejorar la visión del paciente. Por lotanto es importante sospechar este cuadro en pacientes con afectación hepática infecciosaque presentan signos de inflamación ocular asociados.

Palabras clave: Klebsiella pneumoniae, endoftlamitis, absceso hepático.

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

La endoftalmitis endógena secundaria asepsis por klebsiella pneumoniae es una raracomplicación que conduce en la mayoría delos casos a una ceguera funcional, inclusocon la instauración de un tratamiento ade-cuado. Ocurre principalmente en el suresteasiático, en pacientes con absceso hepático odiabetes.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente varónde 37 años de edad sin antecedentes de inte-rés e intolerancia al paracetamol ingresadoen el Servicio de Digestivo, que a los 3 días

de dicho ingreso sintió molestias y disminu-ción de agudeza visual de ojo izquierdo. Elpaciente viajó a la India 5 meses antes deeste episodio.

Había acudido a urgencias hacía 1 semanapor presentar fiebre persistente de 39-40 gra-dos con escalofríos, dolor lumbar , artromial-gias, vómitos autolimitados de contenidogástrico y coluria. En la exploración seobservó un discreto tinte subictérico, hipo-tensión 95/60, hepatomegalia no dolorosa de3 cm por debajo del reborde costal sin ede-mas en MMII.

Se realizó ECO de abdomen y pelvis apre-ciándose lesión hipodensa de 8*7*10 cmredondeada, de contenido heterogéneo, bor-des irregulares, mal delimitado, existiendoadyacente otras lesiones hipoecoicas demenor tamaño (fig. 1). Se cataloga comoabsceso hepático de etiología infecciosa y secomienza terapia con antibióticos de amplioespectro. Al día siguiente se realizó drenajepercutáneo, obteniéndose material hemáticoturbio, purulento, enviándose muestras paraestudios microbiológico, citológico y bioquí-mico. El cultivo resultó positivo para kleb-siella pneumoniae modificándose el trata-miento antibioterápico con cefotaxima,tobramicina y metronidazol.

En la exploración oftalmológica el OI pre-sentaba una uveítis anterior, con una hipere-mia ciliar, tyndal ++, fibrina en cámara ante-rior y sinequias iridocristalinianas en prácti-


MESA LUGO F, et al.

SUMMARY

Purpose/ Methods: We report a case of an oriental patient with Klebsiella septicaemia andpyogenic hepatic abscess. Three days after admission he developed decreased vision in theleft eye associated with redness. Endogenous Klebsiella endophthalmitis was diagnosed.The septicaemia end ocular infection improved gradually with intravenous antibiotic treat-ment. After 2 months the visual acuity was 0.16 and 0,5 with -3 diopters.

Discussion: Endogenous Klebsiella endophthalmitis is a rare and serius disease associatedwith liver abscess.

Despite appropriate treatment outcome is devastating having a final visual acuity of countingfingers or worse. An early diagnosis and treatment with intravenous and intravitreal anti-biotics may improve the patient’s vision. Klebsiella endophthalmitis must be considered inpatients with acute suppurative liver disease and intraocular inflammation.

Key words: Klebsiella pneumoniae, endophthalmitis, liver abscess.

Fig. 1: Imagenecográfica de

absceso en lóbulohepático derecho.

camente los 360º que impedían la valoraciónde fondo de ojo. PIO normal. AV de 1,25 ODy bultos OI. Se instaura tratamiento midriáti-co y antinflamatorio para uveítis.

Dado el mal estado general del pacientepor su septicemia, no podemos realizar unnuevo examen hasta 12 días más tarde,momento en el que se han roto las sinequiasy apreciamos en fondo de ojo una vitritis, unfoco de coriorretinitis nasal superior, nume-rosos exudados duros y hemorragia subhia-loidea (figs. 2-5). La AFG muestra una zonade hiperfluorescencia correspondiente con elfoco de coriorretinitis y ausencia de afecta-ción vascular (figs. 6 y 7). Se toma muestrade humor acuoso para PCR resultando nega-tivo para herpes virus. Esto nos hace plante-ar el diagnóstico de uveorretinitis secundariaa infección endógena por klebsiella pneumo-niae. En este momento ya han transcurrido15 días de tratamiento intravenoso antibiote-rápico, existiendo una mejoría significativadel cuadro hepático y la serología en sangrees negativa. La visión ha mejorado a cuentadedos a 1 metro, alcanzando 0,16 con este-nopeico, por lo que se decide no inyectarantibióticos en vítreo.

Veinte días más tarde llega a 0,5 con lentenegativa de 3 dioptrías. En el fondo existemenos exudación subretiniana y han desapa-recido las hemorragias (figs. 8 y 9). A los 2meses el cuadro permanece estable, existien-do una alteración pigmentaria a nivel macu-lar (fig. 10).

DISCUSIÓN

La endoftalmitis endógena es menos fre-cuente que la exógena, ocurre en un 2-6% (1)de todos los casos, y se asocia a una enfer-medad subyacente en un 90% (2).

En la endoftalmitis endógena bacterianalos organismos gram — (Klebsiella spp, E.coli, Pseudomona aeruginosa ) son responsa-bles de la mayoría de los casos descritos enlos hospitales del Este de Asia y los gram +son más comunes en Norte América y Euro-pa (3). En la revisión hecha por Wong et al(4) en Asia los organismos gram – fueron losresponsables en un 70% (siendo Klebsiella


Endoftalmitis endógena por Klebsiella

Figs. 2-5: Focode coriorretinitisnasal superior,exudados duros,hemorragiasubhialoidea yedema macular.

pneumoniae el culpable en un 90%) mientrasque en la serie americana de Okada (2) laimplicación era sólo de un 32%.

Klebsiella pneumoniae es una bacteriagram negativa altamente virulenta que causauna endoftalmitis devastadora. El 89% de losojos afectos tienen una agudeza visual finalde contar dedos o peor a pesar del tratamien-to (5).

Es especialmente raro en países occidenta-les. La mayoría de los casos descritos ocu-rren en Asia. La razón para esta predisposi-ción no está clara, puede ser debido a que laincidencia de Klebsiella en abscesos pióge-nos hepáticos es significativamente mayorentre orientales (6). Nuestro paciente habíahecho un viaje a la India hacía 5 meses. Lospacientes con absceso hepático por klebsiellatienen un riesgo del 3% de desarrollar endof-talmitis endógena (3).

La mayoría de los pacientes con endoftal-mitis endógena no son inicialmente biendiagnosticados y muchos tienen una enfer-medad subyacente que se conoce predisponea infección. En 1971 Jarrett et al describieronel caso de una mujer de 50 años con diabetesy endoftalmitis endógena fulminante porklebsiella tras un absceso perinefrítico (7).Entre 1981 y 1994 se documentaron 44 casosnuevos, 68% de los cuales tenían enfermedadsupurativa del hígado y 61% diabetes melli-tus (5). De los 68 casos descritos hasta el año2000 en la literatura, 71% de los pacientescon endoftalmitis endógena por klebsiellatenían enfermedad supurativa del hígado,18% tenían infección del tracto urinario y13% tenían neumonía (6). La diabetes melli-tus es aparentemente un factor predisponentepara desarrollar una sepsis por klebsiella, seha visto que el 72% de los pacientes con sep-sis tienen esta enfermedad (6) (posiblementeen relación con la rotura de la barrera hema-torretiniana). Es raro verlo en pacientes sindiabetes (8), como en nuestro caso, en el queel paciente presentaba afectación hepática ymetástasis séptica intraocular sin ser diabéti-co.

Una vez que la infección ocular se presentael deterioro visual es rápido. Los síntomas deinflamación ocular normalmente ocurren a los2-10 días de la enfermedad sistémica pero pue-den retrasarse durante varias semanas particu-lamente en pacientes con infección hepatobi-liar (5). La endoftalmitis se manifestó bilate-ralmente en la cuarta parte de todos los casospublicados (5). En nuestro caso el pacienterefirió una pérdida de agudeza visual de ojoizquierdo a los 2 días de su ingreso, siendo laafectación unilateral en todo momento.

El pronóstico de endoftalmitis endógenabacteriana no ha mejorado en 55 años (3). Esmuy malo. Según la literatura revisada desde1986, la visión es de cuenta dedos o peor enun 32%, de ceguera en un 44% y en un 25%requieren enucleación o evisceración. En elmomento del diagnóstico nuestro pacientepresentaba una agudeza visual de bultos quemejoró tras 2 meses a 0,1 con estenopeico.Entre las razones para este mal pronósticopuede destacarse el hecho de la infrecuentepresentación, la similitud con otras manifes-


MESA LUGO F, et al.

Fig. 6 y 7: LaAFG muestra la

hiperfluorescenciadel foco de

coriorretinitis.

taciones oftalmológicas, el retraso en la ins-tauración del tratamiento o la no existenciade estudios serios que determinen los posi-bles beneficios del tratamiento intravítreo ode la vitrectomía.

El diagnóstico y tratamiento precoz esprobablemente el factor que más puede con-tribuir a conseguir una agudeza visual favo-rable. Artículos previos de la literatura mos-traron pobres resultados visuales a pesar deltratamiento y consideran que el retraso en elreconocimiento de la etiología es con fre-cuencia la principal causa (8). En un estudioretrospectivo de 10 años Okada et al (2)encontraron que sólo un 50% de los pacien-tes eran diagnosticados correctamente por elmédico en el momento de la presentación (lamitad de los cuales eran oftalmólogos), conun retraso de cuatro o más días en el 29% delos pacientes. Ang LP et al (6), trataron a unpaciente con implicación bilateral y agudezavisual de cuenta dedos y 0,5 respectivamentea las 8 horas del diagnóstico, recuperándosetotalmente, con un visión final de 1 en ambosojos. Sin embargo el tratamiento precoz nogarantiza un buen resultado visual porque laendoftalmitis por klebsiella puede desarro-llarse en pacientes que ya han recibido untratamiento antibiótico intravenoso durantevarios días debido a su bacteriemia, no evi-tando éste la afectación ocular ni consiguien-do una visión final funcional.

La terapia adecuada es controvertida. Laantibioterapia intravenosa es crucial en el tra-tamiento de la infección ocular así como enla fuente original de infección, previniendoposteriores embolizaciones del microorga-nismo al ojo. Greenwald et al (9) declararonque la administración precoz e intensiva deantibióticos intravenosos era la conducta másimportante en el tratamiento de la endoftal-mitis metastásica bacteriana (6).

Los antibióticos de elección son los ami-noglucósidos y las cefalosporinas de tercerageneración, aunque se puede modificar enfunción del cultivo y antibiograma. Deberíacontinuarse al menos 2-3 semanas o más,hasta que la infección sistémica haya sidoerradicada (2,9).

El papel de la vitrectomía y de los antibió-ticos intravítreos no está claro. Los benefi-

cios de la vitrectomía no han sido sopesadoscontra los riesgos, además, los pacientes tie-nen septicemia y a menudo están gravemen-te enfermos en el momento del diagnóstico,por lo que no es posible realizarla. Existenestudios (2,10) que demuestran que unavitrectomía precoz contribuye a mejorar losresultados visuales, mientras que otros (9,11)refieren que no existen evidencias de que lavitrectomía pueda mejorar el pronósticovisual, al no encontrar diferencia en la agu-deza visual final entre unos y otros.

Los antibióticos intravítreos superarían elproblema de la penetración inadecuada intra-ocular de antibióticos después de la terapiasistémica. Las publicaciones más recientes(6,8,12) recomiendan el uso combinado deantibióticos intravenosos e intravítreos, yaque consideran que los potenciales benefi-cios de la antibioterapia intravítrea en laendoftalmitis por klebsiella tienen más pesoque los posibles riesgos. Sin embargo, en la


Endoftalmitis endógena por Klebsiella

Fig. 8 y 9: Existemenos exudaciónsubretiniana y handesaparecido lashemorragias.

larga revisión hecha por Wong (4) se realizóun análisis de los resultados funcionales fina-les y no se observó una mejoría del pronósti-co visual a pesar de la administración deantibióticos intravítreos. Aunque en la revi-sión hecha por Jackson et al (3) los ojos querecibían este tratamiento eran eviscerados oenucleados con menor probabilidad.

Al no existir ensayos randomizados sobreel uso de tratamiento intravítreo, su uso debeindividualizarse en base las característicasclínicas de cada caso.

En nuestro caso, dadas las dudas existen-tes en cuanto a un beneficio en la administra-ción de antibióticos intravítreos y la mejoríasubjetiva del cuadro sólo con antibioterápiasistémica, se optó por el tratamiento conser-vador.

CONCLUSIÓN

La endoftalmitis por Klebsiella pneumo-niae es una rara y grave complicación de sep-sis por dicha bacteria. El pronóstico visual esmuy malo a pesar del tratamiento antibiote-rápico intravenoso e intravítreo. Por lo tantoes muy importante tener un alto índice desospecha en pacientes con septicemia quepresentan inflamación intraocular especial-mente en diabéticos con enfermedad supura-tiva del hígado , infección del tracto urinarioo infección pulmonar. Sólo un diagnóstico y

tratamiento precoz pueden mejorar el resul-tado final, incluso cuando la agudeza iniciales de sólo percepción de luz, y preservar unavisión útil.

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MESA LUGO F, et al.

Fig. 10:Estabilidad delcuadro 2 meses

después.


Aplicaciones de los PDA enoftalmología

Ophthalmological PDA software

ABREU GONZÁLEZ R1, LAMARCA MATEU J1, SEMPERE MATARREDONA J1,MARTÍNEZ GRAU G1

Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona. España. 1 Licenciado en Medicina y Cirugía.

Correspondencia:R. Abreu GonzálezInstituto BarraquerC/. Laforja, 8808021 BarcelonaEspaña

RESUMEN

Los PDA (Personal Digital Assistant o asistente personal de bolsillo) son computadoras de bol-sillo que integran numerosas aplicaciones para la organización y productividad personal.Facilitan la toma de decisiones en cualquier momento y lugar sobre la base de una buenadocumentación, y permiten llevar la información del bolsillo a la cabecera del paciente.

Palabras clave: PDA, oftalmología, aplicación.

SUMMARY

PDA (Personal Digital Assistant) are pocket computers which can develop several applicationsin order to improve productivity and personal organization. PDA make easier taking deci-sions everywhere and at any time and they give the opportunity of bringing informationfrom the pocket to the patient bed.

Key words: PDA, ophthalmology, software.

INFO-OFTALMOLOGÍA

INTRODUCCIÓN

Los PDA (Personal Digital Assistant o asis-tente personal de bolsillo) (figs. 1 y 2) son com-putadoras de bolsillo que integran numerosasaplicaciones para la organización y productivi-dad personal. A diferencia de los ordenadoresportátiles los PDA disponen de un bolígrafo enlugar de un teclado para la introducción de infor-

mación en los mismos, por lo que llevan incor-porados sistemas de reconocimiento de escritu-ra. Algunos incluso pueden reconocer voz.

Desde que en 1993 Apple Computer crea-ra el Newton Message Pad (primer PDAcomercializado), los PDA han sufrido undesarrollo vertiginoso. Actualmente lospodemos dividir en dos categorías basándo-nos en el sistema operativo que utilizan:

— Palm OS: Fue el primero en aparecery representa el 66% de todos los sistemasinstalados en computadoras de mano (1). Loutilizan las marcas como Palm, Oracle,Nokia, Nokia, Handspring, Symbol y Sony.No es una versión en miniatura de los siste-mas de sobremesa sino que tiene identidadpropia.

— Windows CE: Sistema operativo deMicrosoft desarrollado a partir de Windows95. Se han desarrollado el Pocket PC 2000 yel Pocket PC 2002. Lo utilizan las marcasHP, Ipaq y Casiopea.

Actualmente las características técnicasbásicas que debemos exigirle a un PDA son:

— Memoria base: como mínimo 32megas. Los modelos más modernos incorpo-ran 128.

— Microprocesador: cualquiera de losque están en el mercado son de calidad con-trastada. La norma eran los ARM y en laactualidad es el Xscale.

— Ranura para inserción de tarjeta dealmacenamiento: Nos da la posibilidad deampliar la memoria. Hay de dos tipos: Com-pact Flash y Secure Digital.

— Base de sincronización vía USB.— Puerto de infrarrojos: Es muy útil

como puerto de impresión o para compartirdatos y archivos con otros dispositivos. Lotienen prácticamente todos.

— Sistema operativo: Los usuarios dePocket PC, Pocket PC 2002 y los de Palm,OS 5.

PDA Y MEDICINA

Uno de cada cuatro médicos usa un PDAen la práctica diaria en Estados Unidos (2)para información sobre tratamientos médicosy efectos adversos e interacciones de fárma-cos. El incremento de su uso se ha reflejadoen la venta de PDA y aplicaciones sanitariasespecíficas: 60 millones de dólares en 2002frente a los 181 millones de dólares en el pri-mer semestre de 2003.

AvantGo Inc (3) mostró que el 92% de losmédicos con PDA lo utilizan para:

— Organizar calendario personal y laboral.— Acceder a guías de terapia farmacoló-

gica.— Leer publicaciones médicas.La encuesta realizada por Skyscape (4)

sobre 900 médicos usarios de PDA mostróque el 90% de los mismos concluían que elPDA les ayudaba a realizar una mejor aten-ción médica y más del 50% afirmó que lesreducía el número de errores médicos un 4%.

En el mes de enero de 2004 se realizó unaencuesta por parte de Diario Médico (5) ensu web con la pregunta: «¿Le resultan útileslos dispositivos móviles (PDA) para su prác-tica diaria?» Participaron 754 médicos y losresultados fueron los siguientes:

— Su uso aporta valor a la práctica:60,42%.

— No tiene valor: 28%.— No se pronuncian: 11,57%.


ABREU GONZÁLEZ R, et al.

Fig. 1:Dispositivo Palm.

Fig. 2:Dispositivo Pocket

PC.

APLICACIONES DE LOS PDA

Podemos utilizar la aplicaciones informáti-cas clásicas como: Word, Powerpoint, Excel,bases de datos, calendarios, correo electróni-co y reproductores de video y audio. Las apli-caciones médicas básicamente se componende: calculadoras médicas, guías farmacológi-cas y vademecums, guías clínicas, resúmenesde revistas médicas, libros y manuales en for-mato electrónica y aplicaciones específicaspara la práctica diaria (figs. 3-5).

A la facilidad en la disponibilidad deinformación se suma el hecho de que la redinformática se está adaptando rápidamente alas características de estos ordenadores.

Hemos hecho una recopilación de algunasde las principales aplicaciones médicas deutilidad para el oftalmólogo o residente enoftalmología (tabla I). La mayor parte de lasaplicaciones que hemos encontrado son deorigen anglosajón y la gran mayoría diseña-das para el sistema operativo Palm. Esto sepuede deber a que este sistema es el másextendido en EEUU y en el mundo a dife-rencia de Europa donde el más extendido esel Pocket PC (6). Asimismo Palm fue el pri-mer sistema en aparecer.

CONCLUSIÓN

El PDA es una herramienta útil, que faci-lita la toma de decisiones en cualquiermomento y lugar sobre la base de una buenadocumentación y permite llevar la informa-ción del bolsillo a la cabecera del paciente.Su uso en la práctica diaria aporta comodi-dad, rapidez y eficiencia.

BIBLIOGRAFÍA

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Aplicaciones de los PDA en oftalmología

Fig. 3: Capturade pantalla de laaplicaciónStrabismus.

Fig. 4: Capturade pantalla de laaplicaciónContact LensCalculator.

Fig. 5: Capturade pantalla de laaplicación EyeOrganizer.

5. Diario Médico. Miércoles, 21 de Enero de2004. [en línea].http://www.diariomedico.com/2003/foros.html[Consulta: 21 enero de 2004].

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ABREU GONZÁLEZ R, et al.

Tabla I. Aplicaciones oftalmológicas para los PDA

Nombre Tipo Descripción Dispositivo Precio

The Wills Eye Manual + E-book Versión electrónica Palm/Pocket PC 69.95$The Wills Eye Drug (7) del Wills.

AAO Benchmarks (8) Documento Guías de práctica clínica Palm GratisAAO

Epocrates qRx (9) Aplicación Vademécum, guía Palm/Pocket PC Gratisterapéutica.

Comunicación Médico-Paciente (10) Aplicaciones Diversas animaciones Pocket PC Gratisde patologías y procedimientos oftalmológicos.

Strabismus Calculator (11) Aplicación Planes quirúrgicos en Palm 6.99$estrabismos.

Ophthalmic Laser Companion (11) Aplicación Utilidad para calcular Palm 6.99$los parámetros de diferentes láseres en oftalmología.

IOL Calculator Light (11) Aplicación Calculador LIO con fórmula Palm GratisSRKII (en breve se añadirán resto de fórmulas)

Medcalc (12) Aplicación Calculador de más de 50 Palm Gratisparámetros clínicos.

Med Rules (13) Aplicación Predicciones clínicas a partir Palm Gratis.de literatura científica

Average Accommodation by Age (14) Documento Acomodación media según Palm Gratisla edad.

Ophthalmology (14) Documento Guía básica de exploración, Palm Gratisdiagnóstico y tratamiento ocular.

Guide to DM Retinopathy (14) Documento Retinopatía diabética. Palm GratisIntraocular Melanoma (14) Documento Diagnóstico y tratamiento Palm Gratis

melanomas intraoculares.Retinoblastoma (14) Documento Diagnóstico y tratamiento Palm Gratis

retinoblastoma.Acute Blindness (14) Documento Diagnóstico diferencial pérdida Palm Gratis

súbita de visión.Graves Ophthalmology (14) Documento Clínica y tratamiento oftalmológico. Palm GratisNational Guideline Clearing House (15) Documento Guías de práctica clínica Palm Gratis

(todas las especialidades) basadas en la evidencia.

Clinical Ophthalmology (16) Documento Guía básica de oftalmología Palm 9.99$clínica.

Contact Lens Calculator (16) Aplicación Realiza todo tipo de cálculos Palm 12.95$para la prescripción de lentes de contacto.

Eye Organizer (16) Aplicación Calculador optométrico. Palm 15$EBM Calculador (17) Aplicación Calculador de pruebas Palm Gratis

estadísticas.


Cirugía con el Infiniti

Infiniti Vision System

PÉREZ SILGUERO MA1, PÉREZ SILGUERO D1, BERNAL BLASCO I2, PÉREZ HERNÁNDEZ FR1

1 Doctor en Medicina y Cirugía.2 Licenciada en Medicina. Agradecimientos a ClinicVision.

RESUMEN

El infiniti puede resumirse en:— Control de fluídica excelente.— Único aparato con tres modos de energía.— Pantalla adaptada a cada paso quirúrgico.El Infiniti es un paso importante para la cirugía de la catarata, pero a nosotros nos correspon-

de demostrar su efectividad y seguridad.

Palabras claves: Fluídica, tres modos de energía, seguridad.

SUMMARY

Infiniti vision system is:— Redefined fluidic control.— Unique tri-modal energy delivery options.— Novel clinical interface.Infiniti vision system is a giant step forward in lens removal technology,but we have to demons-

trate effectiveness and safety margin in our surgeries.

Key words: Fluidic control, tri-modal energy, safety.

INNOVACIONES TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN

Se podría definir como un equipo de pre-cisión y potencia para la cirugía de la catara-ta, pero sin duda es una de las apuestas másimportantes de la casa comercial Alcon.

Como investigador de dicho aparato tec-nológico, me gustaría ser lo más objetivoposible y mostrar las ventajas del mismo y lo

que deberíamos esperar de tanta sofistica-ción.

Habría que destacar lo siguiente:— En el mismo aparato tenemos tres

modos diferentes de cirugía: los ultrasonidosconvencionales modificados, tecnologíaNeosonic y el sistema Aqualase (fig. 1).

— La Fluídica: es quizás lo más impac-tante. Se basa sobre todo en una bomba Sin

Compliance, sin deformabilidad, combinan-do dos sensores de presión (el de vacío, y elde irrigación), que actúan a tiempo real. Todoello complementado por un sistema rígidopor donde circula el fluido (fig. 2).

— Dinamic Rise: es el tiempo que tardaen alcanzar el vacío prefijado una vez que se

ocluye la punta del faco. Este parámetro tie-ne 7 niveles diferentes que oscilan desde –2hasta +4, siendo este último el de mayorpotencia, lo que implica que nada más ocluirla punta estamos alcanzando el máximovacío en pocas centésimas. El Dinamic Riseinteracciona con los dos sensores de presiónpara conseguir estabilidad completa (fig. 3).

— El efecto Surge: está muy disminuido.Se le llama Surge a la cantidad de fluido queentra por la punta del faco una vez terminadala oclusión del fragmento cristaliniano. En elinfiniti está muy reducido en relación alLegacy (fig. 4).

— La pantalla del infiniti, el interfaz delusuario, permite adaptar la cirugía a cadapaso, modificando los parámetros según lasnecesidades. No es lo mismo la potencianecesitada para fragmentar el núcleo, quepara hacer lo propio con el epinúcleo, con elcórtex o el pulido. Nos permite poner el gra-do de dureza de la catarata y actuar ademáscon los parámetros prefijados. Podemos ele-gir el modo de cirugía, continuo, pulsado oBurst. Ello se combina con poder interaccio-nar todo desde el pedal sin necesitar apoyoauxiliar externo (fig. 5).

AQUALASE

Esta nueva tecnología que utiliza micropulsos de fluido para emulsificar el cristalinoes el avance tecnológico más impactante, ypor lo menos expectante. El pulso se generaen la pieza de mano y es reflectado en la pun-ta. Delaminan y licuan el tejido seleccionadopara aspirarlo posteriormente.

Apunta todo ello a proporcionar seguri-dad, imposibilidad de quemaduras incisiona-les, rotura capsular inexistente y breve curvade aprendizaje (fig. 6).

Comenzaremos a utilizarlo en marzo del2004 con el nuevo software modificado.

METODOLOGÍA

Comenzamos a operar con el Infiniti el 17de noviembre de 2003 (modo ultrasonidos).


PÉREZ SILGUERO MA, et al.

Fig. 1: SistemaTrimodal.

Fig. 2: Bomba sincompílanse.

Fig. 3: DinamicRise con 7 niveles.

Fig. 4:Disminución del

efecto surge.

Los pacientes se están englobando en gru-pos de 50 ojos, seleccionados al azar, dentrode cada una de las posibles modalidades:

Ultrasonidos convencionales, ultrasonidosneosonic y Aqualase.

Todos los datos se muestran en la tablaadjunta (tabla 1).

DISCUSIÓN

En la actualidad nos invade la tecnología atodos los niveles, pero tenemos que ser noso-tros los que la pongamos a nuestro servicio yno al revés.

Hay que demostrar que dichos avancessean buenos para nuestros pacientes y paranosotros mismos, y que representen unamejoría con lo que realizamos en nuestravida diaria.

Ése es el objetivo de someter al Infiniti auna seria investigación, a demostrar su vali-dez de forma objetiva y sin que nos puedaimponer los sentimientos algo que no seareal. Hasta estos momentos, marzo de 2004,no podemos sacar conclusiones reales yobjetivas.

Personalmente, tengo mucho interés en elmodo Aqualase por lo siguiente: nos gustaríapoder comprobar que el contaje de célulasendoteliales se modifica después de la ciru-gía exactamente igual que lo que tendría quehacerlo la evolución natural de la edad (o porlo menos, que produzca menos deterioroendotelial que las cirugía con faco conven-cionales), y que, si con la modificación delsoftware podemos atacar cataratas hasta gra-do III, sería sin duda, un avance tecnológicoimportante, pues podríamos operar hasta el80% de las cataratas de nuestro medio.

Todas las conclusiones intentaremos obte-nerlas con el mayor rigor científico posible.

BIBLIOGRAFÍA

— Phaco at very high vacuum presents design cah-lenges Mikhail Boukhny, PhD; Ocular SurgeryNews, November 15, 2003.

— Bimanual lens removal enhanced by Fluidics,ultrasound power Bob Kronemyer, Ocular Sur-gery News, November 1, 2003.

— Infiniti automated system regulatesvacuum/flow, enhances manageability NicoleNader, Ocular Surgery News, August 1, 2003.

— AquaLase comes of age and supporters welco-me its rise Michelle Stephenson, EyeWorld2003, 8 (5).

— Phaco for the 21st century Christopher Kent;Ophthalmology Management, June 2003.

— Surgeon: AquaLase lens system improves cata-ract removal Bob Kronemyer, Ocular SurgeryNews, Vol. 21, N. 14, July 15, 2003.

— Modified tip design improves liquefaction pro-cedure Lynda Charters; Ophthalmology Times,February 15, 2003.

— Publicaciones Abstracts 2003 ASCRS.


Cirugía con el Infiniti

Fig. 5: Interfazdel usuario.

Fig. 6: ModoAqualase.

Tabla I. Datosrecogidos en cadacirugía.


Julio Barry RodríguezUna gran persona, sencillamente

MÉNDEZ GONZÁLEZ J

IN MEMORIAM

Las pasadas Navidades falleció JulioBarry y lo hizo dulcemente, sin ruido, casisin que nadie lo supiera y rodeado de sufamilia, como siempre vivió.

Su funeral fue una impresionante manifes-tación de duelo en donde todos sus amigos ytoda la sociedad canaria quiso darle su últi-mo adiós y acompañar a su esposa y compa-ñera, Araceli, y a sus hijos, en el dolor de supérdida.

Julio era hijo de un prestigioso oftalmólo-go, D. Santiago Barry Hernández. Nace enLas Palmas en 1917.

Desde niño muestra una gran afición porla música y estudia piano con D. CastorGómez.

Cuando llega el momento de iniciar susestudios de medicina en Barcelona continúa,allí, los estudios de piano y violín, de solfeo,composición y armonía. Fue segundo violínen la orquesta de aficionados que dirigía PiSantasusana.

Su afición musical no fue suficiente paramodificar su firme intención de especializar-se en oftalmología y para ello ingresa, en1941, como alumno interno en el InstitutoBarraquer, escuela en la que también sehabía formado su padre. Llega a Las Palmasen 1943 y comienza su ejercicio profesional.

Obtiene por oposición la plaza de Oftal-mología de la beneficencia Municipal y delCentro de Higiene del Puerto de la Luz.

Su inquietud científica le lleva a publicartrabajos sobre diversos aspectos de la oftal-mología, entre los que destacan «FilariaOcular, detalle de la técnica operatoria en loscasos de localización conjuntival» y lospublicados en los Archivos de la SociedadOftalmológica: «La giardasis en Oftalmolo-gía», «Las formas complejas del Glaucoma»y «Contribución al estudio de la dacriocisto-rrinostomía: trepanación de la fresa-corona».

En colaboración con el Dr. Gavilanes rea-lizó un trabajo de investigación sobre el«Glaucoma hereditario en Canarias» que nollegó a publicarse al perderse todo el materialde estudio en un incendio.

Julio ejerció su trabajo de oftalmólogodurante 59 años y hasta una semana antes desu muerte. Durante ese tiempo visitó a enfer-mos de todo el archipiélago.

En el prólogo de su primer libro Don Qui-jote Siglo XX, Pedro Lezcano dice «... puesdar la luz fue desde siempre la profesión deJulio Barry, esclarecedor de visiones turbias,propiciador de claridades. Cuantos canariosdebemos a Julio Barry la luz de nuestrosojos, además del calor entrañable de su amis-tad».

Éste fue el primero de los libros publica-dos de su creación literaria. Posteriormentepublicó una trilogía: Diálogos intrascenden-tes, Los Atlantes y Treinta y dos cartas y unapartida de ajedrez. Dejó un quinto trabajoque próximamente verá la luz editorial.

Con la comercialización de los primerosórganos electrónicos, sus aficiones musicalesrenacieron y su capacidad de trabajo y cono-cimientos musicales le permitieron realizarnumerosas composiciones, algunas de ellasestrenadas en diferentes Festivales de Balleten Las Palmas.

Muchos hemos sido los amigos que, en lasfamiliares tertulias de su casa, departíamoscon él y disfrutábamos de su música, su con-versación suave, amplia, relajada y culta quelo hacía un compañero entrañable. Lo echa-mos de menos.

Su presencia en todos los Congresos perosobre todo en los «de la Canaria» acompaña-do de su inseparable Araceli no será fácil desuplir.

Yo creo que su personalidad queda refleja-da en el juramento bautismal de su moderno

Quijote «Prometo dialogar con mis Herma-nos, amigos y enemigos, sin distinción derazas, credos políticos ni religiosos. Dialogarcon belicosos. Obcecados y violentos; conlos tozudos que poco saben y los engreídosque mucho creen saber. Dialogar con los tor-cidos de entendimiento, esquizoides del almay ambiciosos paranoicos del poder. Con losbuenos y los malos, los doctos, los necios y

los simples… Con los ciegos que no quierenver, los mudos que han olvidado hablar y lossordos que no desean oír; dialogar con mienemigo universal en tanto que no sea Her-mano…».

Así era Julio. Guardo tus libros con sus cariñosas dedi-

catorias para Ana Delia y para mí.Descansa en paz, amigo.


GARCÍA FEIJOÓ J, et al.

RELACIÓN DE SOCIOS

157

Relación de socios

2002 Abreu González, Rodrigo. Avda. Tin-guaro, 9. 38370 La Matanza de Acen-tejo. Tenerife

1977 Abreu Reyes, José A. Avda. Tingua-ro, 9. 38870 La Matanza - Sta. Cruzde [email protected] web: http://www.oftalnet.un

1976 Abreu Reyes, Pedro D. C/. Jesús yMaría 54, 2.º-A 38004 S/C DE TENE-RIFE [email protected]

1975 Aguilar Estévez, José J. C/. ObispoRey Redondo 27-2.º. 38201 LALAGUNA, Tenerife

1985 Al Abdul Razzak, Huneidi. AnselmoJ. BenÍtez 6 - D, 3.º D. 38004 S/C DETENERIFE

1988 Al Hiraki Al Hiraki, Hassan. Avda. 25de Julio, 34 -2.º. 38004 - S/C DETENERIFE

1995 Alemán Flores, Rafael. C/. FernandoGalván 6, 2.º. 35001-LAS PALMASG.C.

1990 Álvarez Hernández, Teresa. C/. JoséLópez, 39 - 1.º. 38700-S/C DE LAPALMA, Tenerife

1992 Álvarez Marín, Jorge. Urb. Coralito,viv. 21. Finca España. [email protected]

1992 Amigó Rodríguez, Alfredo. C/. ElHumo, 1, 1.º A. 38003-S/C [email protected]

2003 Arteaga Hernández, Víctor Javier. C/.Juan Pérez Delgado, 22-B. 3006-S.C.DE TENERIFE

1997 Ayala Barroso, Eva. C/. El Durazno75. 38350-TACORONTE. Tenerife

1993 Badia Llahi, Hugo Enrique. C/. Suá-rez Guerra 61, 4.º Izqui. 38002-S.C.DE TENERIFEBarry Gómez, Carlos-Las Palmas

1978 Barry Rodríguez, Julio. Viera y Clavi-jo 19, 4.º. 35002-LAS PALMAS

1991 Beltrán Ferrer, José Vicente. RafaelCabrera 22, bajo. 35002-LAS PAL-MAS

1995 Betancor Padilla, Diego. C/. ObispoRey Redondo 27, 2.º. 38201-LALAGUNA, Tenerife

1978 Bonilla Aguiar, Felix. Macher.35571-LANZAROTE, Las Palmas [email protected]

1992 Borges Trujillo, Rosa. C/. Martínez deEscobar 8, 4.º A. 35007-LAS PAL-MAS

1993 Brito Muguerza, M.ª. Carmelina. C/.Suárez Guerra 61, 4.º Izda. 38002-S.C. DE TENERIFE

1998 Cabrera López, Francisco. Angel Gui-merá n.º 3 - 2.º. 35003-Las Palmas

1976 Cabrera Pérez, Antonio. C/. Canalejas62. 35003-LAS PALMAS

1992 Cano Gijón, Purificación. C/. Gral.Bravo 42, 1.º. 35000-LAS PALMAS

1979 Cardona Guerra, Pedro. C/. Juan DiosMartín, 21. 35400-ARUCAS, GranCanaria

1991 Carrillo Espejo, José Joaquín. C/.General Bravo 42, 4.º. 35002-LASPALMAS

1976 Carrillo Nieves, Antonio. C/. GeneralBravo 1. 35002-LAS PALMAS

1975 Casteleiro Licetti, Antonio. ObispoBenítez de Lugo 38, 1.º. 38300-LAOROTAVA, Tenerife

1996 Castellanos Solanes, Jorge. Hospitalde la SS de Arrecife, [email protected]

1976 Cifuentes Aguilar, Lina Manuela.Apdo. de Correos 10271. 38080-S.C.DE TENERIFE

1967 Contreras Estévez, Concepción. C/.Villa de Marín N.º 6, 5.º C. 28029-MADRID

1993 Cordovés Dorta, Luis. C/. GeneralAntequera, 12. 38004-S.C. [email protected]

1975 De la Cruz Rodríguez, José M.ª. C/.Las Flores 7, San Honorato. 38203-LA LAGUNA, Tenerife

1979 Del Arco Aguilar, José Manuel. Resi-dencial Anaga, Edf. Silvia - Ptal. 3.º 6.38001-S.C. DE TENERIFE

1972 Del Rosario Cedrés, David. Av.Asuncionistas 2, 1.º 38006-S/C. DETENERIFE

1991 Delgado Miranda, José Luis. C/.Callao de Lima , 27- 2.º. 38003-S.C.DE TENERIFE

2003 Díaz Arriaga, José. Cronista RomeroCeballos, 4. 35011 LAS PALMAS

1975 Díaz Santiago, Juan J. C/. LuisDoreste Silva 62, 1.º 35004-LASPALMAS

1995 Enríquez de la Fe, Ramón Fco. Av.Rafael Cabrera 26, 7.º A, D. 35002-LAS PALMAS

1974 Escovar Tolosa, Antonio. C/. Valois,34. 38400-PUERTO DE LA CRUZ,Tenerife

2003 Estévez Jorge, Beatriz. Tomás Mora-les, 54, 1.º D. 35002 LAS PALMAS

1992 Fariña Hernández, Francisco J. C/. ElCano s/n. Edif. Capri 2, piso 101.38109-RADAZUL. El Rosario. [email protected]

1995 Febles Reyes, José Vidal. Av. 3 deMayo 20, 3.º. 38410-LOS REALE-JOS, Tenerife

1992 Ferrando Gómez, Rafael. C/. Plaza dela Feria 40, 9.º. 35003-LAS PALMAS

1982 Font Castro, Aurora. C/. M. E. CastroFariña 75, Mesa del Mar. 38350-TACORONTE, Tenerife

1979 Font Pérez, Tomás. C/. Jesús 50.46007-VALENCIA

1990 Fraile Peñate, María José. CarreteraMesa Mota 13. 38200-LA LAGUNA,Tenerife

1986 García González, Matías. C/. CapitánLucena 3. 35007-LAS PALMAS

1978 García Sánchez, Julián. Plaza CristoRey 4, 10.º. 28040-MADRID

2003 García Somalo, Mónica. Urb. VillaHilaria, 49. Calle Montaña Tahi.38320-LA LAGUNA, Tenerife

1976 García Suárez, Alfonso. C/. FranciscoTorquemada 1. 35011-LAS PALMAS

1992 Gil Hernández, M.ª Antonia. C/.Angel Romero, 1. 38009-S.C. DETENERIFE

1974 González de la Rosa, Manuel A. C/.Valdés Parc. 65, Radazul. 38109-ELROSARIO, [email protected]

1974 González Jiménez, Antonio. Av. JoséAntonio, 5. 38300-LA OROTAVA,Tenerife

1997 González Padrón, Manuel. C/. Gene-ral Mola 80, 5.º piso. 38004-S. Cruzde Tenerife

1992 Guillén Molina, Santiago. Serv. deOftalmología. Hosp. Insular. 35000-LAS PALMAS

1974 Gutiérrez González, Francisco. C/.Alemania, 39. 35006-LAS PALMAS

1988 Hernández Brito, Ana María. Crta.Mesa Mota, N.º 17. 38208-LALAGUNA, Tenerife

1978 Hernández González, Manuel. C/. Puer-ta de Reventón N.º 10. LAS PALMAS

1997 Hernández González, Sotero. C/.Pérez Soto, N.º 3. 38009-SANTACRUZ DE TENERIFE

2003 Hernández Suárez, Juan Manuel.Avda. César Manrique, s/n. 38006-S.C. DE TENERIFE

1996 Herrera Piñero, Ricardo. Urb. Acorán,Parque Miramar I; N.º 1. 38109-S/C.DE TENERIFE

1998 Iceta González, Ignacio. C/. SantaRosalía 49, 1º C 38002-S/C. DETENERIFE

1992 Kalab Collado, Antonio. C/. LuisDoreste Silva 36-2-2. 35000-LASPALMAS

1995 Kalitovics Nobrégas, Nicolás. SanLázaro 25. 38206-LA LAGUNA,Tenerife

1990 León Hernández, Francisco A. C/.Alvarez de Abreu 24- 2.º. 38700-S.C.DE LA PALMA, S.C. Tenerife

1974 Llarena Borges, José Ramón. C/.Gral. Antequera 4, 4.º. 38004-S.C. DETENERIFE

1972 Llarena Codesido, Guzmán. C/. Sabi-no Berthelot 1, 5.º. 38003-S.C. DETENERIFE

1992 López Cotín, Concepción. C/. Barcelo-na 3, Atico D. 35006-LAS PALMAS

1974 López Domínguez, Bernabé. C/. Cano42, 1.º Izq. 35002-LAS PALMAS

1976 López Gracia, Matías. C/ Gral. San-jurjo 44, 12-B. 35010-LAS [email protected]

1990 López Villar, Joaquín. C/. RafaelCabrera 22, Pta. bajo. 35002-LASPALMAS

1992 Losada Castillo, M.ª José. C/. Bernar-dino Seman 3, Edf. Jonatan, P-2, 301.38005-S.C. DE TENERIFE

1974 Losada García-Ontiveros, Gonzalo.Av. Rafael Cabrera 4, - 3.º. 35002-LAS PALMAS, Gran Canaria

158

Relación de socios

1992 Luque Arellano, Manuel. C/. Adarve24, 1.º-Izq. 14001-CORDOBA

1992 Manrique de Lara Morales, Alfonso.Plaza de la Feria 10- 2.º-dcha. 35003-LAS PALMAS

1984 Mantolán Sarmiento, Cristina. Urb.Guajara, Delta, 54. 38205-LA LAGU-NA, Tenerife

1984 Marrero Saavedra, M.ª. Dolores. C/.Obispo Encina 1, 2.º iqd. 35004-LASPALMAS, Gran Canaria

1989 Martín Barrera, Fernando. Caletillas 20,Edf. Calemar, Apto. 22. 38520-LASCALETILLAS, Candelaria, Tenerife

1976 Martín González, José Agustín. C/.Greco 17. 38007-S.C.DE TENERIFE

1974 Martín Hernández, Rodrigo. C/. Navay Grimón 70. 38201-LA LAGUNA,Tenerife

1989 Martín Torres, M.ª José. C/. Alvareda35, 6.º B. 35008-LAS PALMAS.

1995 Martínez de Munno, Jorge Eduardo.C/. Elcano, Edif. Beti, Esc. B; piso10.º D. 38109-RADAZUL, El Rosa-rio, Tenerife

1976 Martínez-Barona Garabito, Fernando.Av. Prof. Peraza de Ayala 9, 7.º.38001-S.C. DE TENERIFE

1992 Medina Herrera, María. C/. Néstor de laTorre 7-1.º Izq. 35001-LAS PALMAS

1975 Méndez González, Julio. C/. Perdomo45. 35002-LAS [email protected]

2003 Merlo Romero, Jorge A. Avda. deCanarias, 10, 1.º C. Triana. 35002LAS PALMAS

2003 Mesa Lugo, Fátima Irene. TeobaldoPower, 4. 38500-GÜIMAR, Tenerife

1983 Mesa Moreno, Carmen Gloria. Serv.Oftalmología, H.U.C. La Cuesta.38200-LA LAGUNA, Tenerife

1993 Mohrez Muvdi, Raji. Serv. Oftalmo-logía, Hospital de la S.S. 35600-PTO.DEL ROSARO, Fuerteventura

1999 Montesinos Ventura, Blanca M.ª. C/.Santa Teresa de Jornet Ibars 9, 2.º D.38004-S/C. DE [email protected]

1992 Muiños Gómez-Camacho, JoséAlberto. C/. Gral. Godet 30, puerta 6-2.º B. 38006-S.C. DE TENERIFE

1997 Mújica Moreno, Vicente. C/. FelixGila, N.º 1, 4.º B. SEGOVIA

1972 Murube del Castillo, Juan. H. Ramóny Cajal. Serv. Oftalmología-Apt. 37.28034 MADRID

1992 Negrín Díaz, Manuel R. C/. Balboa,Urb. Paraíso 5 Bloque. 30; RADAZULALTO. 38109-El Rosario, Tenerife

2002 Ocaña González, Marina. C/. SanchoPanza, 122. 35600 Puerto del Rosario.Fuerteventura.

1972 Ojeda Guerra, Antonio. C/. Costa yGrijalba, 5-1º. 38004-S/C. DE TENE-RIFE

1996 Ojeda Socorro, Ramón. C/. RafaelHardisson 3, 1.º- Izq. 38005-S/C. DETENERIFE

1992 Pareja Ríos, Alicia. C/. Adelantado,N.º 36, Edf. Nivaria, Portal H, 3.º-1.º. 38200-LA LAGUNA, S.C. deTenerife

1992 Pelaez Álvarez, María Isabel. C/.Rafael Cabrera 22, 1.º. 35002-LASPALMAS G. C.

1980 Pellicer Lorca, Tomás. C/. Barceló 15,2.º Izda. 28004-MADRID

1979 Pérez Barreto, Leonor. Urb. GuajaraDelta 77. 38205-LA LAGUNA, Tene-rife

1975 Pérez Espejo, José. C/. Pérez de Rosas13, entresuelo. 38004-S/C DE TENE-RIFE

2003 Pérez Fernández, José Ramón. ElíasRamos, 3, 10B. 38001 S.C. DETENERIFE

1990 Pérez Figueroa, Nohora. Edif. Morera8, cuarto. 38700-S/C. DE LA PAL-MA, Tenerife

1992 Pérez González, Francisco. C/. GagoGoutinho 48, 1.º. 35000-TELDE, LasPalmas de G.C.

1976 Pérez Hernández, Francisco. C/. Leóny Castillo 51, 2.º. 35003-LAS PAL-MAS G.C.

1987 Pérez Martín, William. Urb. Gil Rol-dan 24 - Guamasa. 38330-LA LAGU-NA, Tenerife

1986 Pérez Morán, Manuel. C/. SuárezGuerra 50, 2.º 1 Edif. El Cedro.38002-S/C. DE TENERIFE

1997 Pérez Silguero, David. C/. León yCastillo 49, piso 4.º. P-1. 35003-LASPALMAS, G. C.

1992 Pérez Silguero, Miguel Angel. Serv.Oftalmología C.H. La Candelaria.38000-Ctra. Del Rosario, s/n, S.C.TENERIFE

1979 Piñana Darias, Carlos. C/. Canalejas33. 35003-LAS PALMAS G.C.

1979 Piñero Carrión, Antonio. C/. Ciudadde Ronda 4, 2.º-D. 41004-SEVILLA

159

Relación de socios

1989 Quijada Fumero, Elíseo. C/. AlfonsoXIII 38, P. 2 viv. 4- La Higuerita.38200-LA LAGUNA, Tenerife

1992 Ramos Ramos, Juan José. C/. León yCastillo 112-3.º-26. 35004-LAS PAL-MAS

1997 Reyes Rodríguez, Miguel Angel.Serv. Oftalmología; H. Materno, LasPalmas-LAS PALMAS

1972 Rodríguez Galván, Corviniano. C/.Costa y Grijalba 4. 38004-S.C. DETENERIFE

1985 Rodríguez Hernández, José Vicente.C/. Olof Palme 44, -2.º C. 35010-LASPALMAS

1998 Rodríguez Martín, Javier. HUC. Ctra.La Cuesta-Taco s/n. 38320-LALAGUNA, [email protected]

1976 Rodríguez Pérez, José Alfonso. Avda.Mesa y López 5, 1.º p. 35006-LASPALMAS

1992 Rodríguez Pérez, Mercedes. C/. Con-cejal García Feo 5, -3.ºB. 35011-LASPALMAS

1992 Royo Martínez, Esperanza. C/. Helio-doro Rguez López 30, 3.º N. 38005-S/C.DE TENERIFE

1972 Ruiz Funes, José. Rambla Gral. Franco104, 2.º-D. 38004-S/C. DE TENERIFE

1995 Saloña Bordas, José Luis. Valls de laTorre 7, 1.º, Clínica Arrecife. 35500-ARRECIFE, Lanzarote

1988 Sánchez Méndez, Manuel. C/. Gene-ral Godet 33 , 4.º A. 38006-S/C. DETENERIFE

1987 Sánchez Pérez, Jorge Luis. C/. Santia-go Cuadrado 23, 2.º B. 38006-S.C.DE TENERIFE

1982 Santana Navarro, Francisco. C/. OlofPalme 44, 11-A. 35010-LAS [email protected]

1992 Santana Navarro, María Dolores. C/.San Marcial 17. 35250-INGENIO,Las Palmas de G.C.

1987 Santana Valerón, Fermín. C/. La Isa,N.º 12. 38205-LA LAGUNA, Tenerife

1991 Santos Barrera, Roberto. Urba. Guaja-ra Beta 97. 38205-LA LAGUNATenerife

1975 Serrano García, Miguel Angel. Calle-jón de Bouza 1 - 21, Ofc. 6. 38002-S/C. DE TENERIFE

2003 Shuarzwerg Menis, Diana. C/. Soria,72. 35229 MARZAGÁN, Las Palmas

2003 Tinguaro Díaz Alemán, Valentín. C/.Daida, 19 - Guajara Baja. 38205-LALAGUNA, Tenerife

1992 Toledo Monzón, Juan Luis. C/ AlonsoAlvarado 10, 2.º B. 35000-LAS PAL-MAS

1989 Valls Quintana, Pedro. C/. Carvajal 3P. 4.º 6 C. 35004-LAS PALMAS

1987 Vargas González, Juan Carlos. C/. SinSalida, 7-Bajo; B. 38004-S/C. DETENERIFE

1992 Ventura Rodríguez, Antonio. C/.Santiago Bravo de Laguna 15, 3.º I.35000-LAS PALMAS, Gran Cana-ria

1978 Zaragoza García, Pablo. C/. ArturoSoria, 310, 3.º C. 28003-MADRID.

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Relación de socios

aÑo 2004 número 15 - …sociedadcanariadeoftalmologia.com/wp-content/revista/revista-15/re... ·...

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