CARDIOPATIA ISQUEMICA:

Departamento de CardiologíaUniversidad Autónoma de

Guadalajara

PRE-LECTIO:PRE-LECTIO:

Hombre de 62 años con dolor Hombre de 62 años con dolor precordial opresivo de 15 minutos de precordial opresivo de 15 minutos de duración se presenta cada vez que duración se presenta cada vez que realiza esfuerzos físicos o sube realiza esfuerzos físicos o sube escaleras. Tiene diabetes e escaleras. Tiene diabetes e hipertensión regularmente hipertensión regularmente controladas.controladas.

ECG: No muestra alteraciones.ECG: No muestra alteraciones.

ETIOLOGIA:

La Cardiopatía Isquémica es debida La Cardiopatía Isquémica es debida a a ATEROESCLEROSIS (>90%),ATEROESCLEROSIS (>90%), Estenosis Coronaria, Vasospasmo, Estenosis Coronaria, Vasospasmo, Bandas Musculares, Arteritis, Bandas Musculares, Arteritis, Valvulopatía Aórtica (incluyendo Valvulopatía Aórtica (incluyendo Cardiomiopatía hipertrófica Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva).obstructiva).

FACTORES DE RIESGO CORONARIO NO REVERSIBLES:

EDADEDAD SEXOSEXO HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR

FACTORES DE RIESGO CORONARIO REVERSIBLES:

MENORES:MENORES: HOSTILIDADHOSTILIDAD ESTRESESTRES CONTRACEPTIVOSCONTRACEPTIVOS SEDENTARISMOSEDENTARISMO

FACTORES DE RIESGO CORONARIO, controlables:

MAYORES:MAYORES: TABAQUISMOTABAQUISMO HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS HIPERTENSIONHIPERTENSION OBESIDADOBESIDAD

Otros factores de riesgo coronario:

Homocisteína Fibrinógeno Resistencia a la Insulina Aumento de PAI-1, leptina, resistina Aumento de Factor de necrosis tumoral alfa Disminución de adiponectina Aumento de Proteína C reactiva (PCR) Aumento de Proteína migradora monocitos (MMP)

DOLOR TORACICO CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES:

Historia clínica mal Historia clínica mal elaboradaelaborada

Dolor muscularDolor muscular Dolor radicular Dolor radicular

torácico o cervicaltorácico o cervical AnemiaAnemia

TirotoxicosisTirotoxicosis HiperventilationHiperventilation GastritisGastritis Ulcera pépticaUlcera péptica Espasmo esofágicoEspasmo esofágico

DOLOR TORACICO CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES:

Espasmo coronarioEspasmo coronario Enfermedad de pequeños vasosEnfermedad de pequeños vasos Embolos coronariosEmbolos coronarios Estenosis aórtica, CMHOEstenosis aórtica, CMHO Síndrome X, Angina microvascularSíndrome X, Angina microvascular

ANGINA

La Angina característica se La Angina característica se manifiesta con opresión precordial manifiesta con opresión precordial que mejora con el reposoque mejora con el reposo

El dolor inicia en la región El dolor inicia en la región retroesternal y se irradia hacia el retroesternal y se irradia hacia el tórax anteriortórax anterior

EL HALLAZGO MAS IMPORTANTE ES EL HALLAZGO MAS IMPORTANTE ES SU RELACION CON EL ESFUERZO.SU RELACION CON EL ESFUERZO.

El dolor de ANGINA DE PECHO va del maxilar al epigastrio:

Dolor en maxilar inferior y piezas Dolor en maxilar inferior y piezas dentalesdentales

Pesantez en brazos, dolor en codos o Pesantez en brazos, dolor en codos o muñecas.muñecas.

Epigastralgia (se confunde con Epigastralgia (se confunde con esofagitis)esofagitis)

Dolor en hipocondrio derechoDolor en hipocondrio derecho

FACTORES PRECIPITANTES DE ANGINA:

Comidas pesadasComidas pesadas Temperatura fríaTemperatura fría Trastornos emocionalesTrastornos emocionales DiscusionesDiscusiones Programas de TV o cineProgramas de TV o cine

DEFINICION DE ANGINA:

La isquemia se desarrolla cuando las La isquemia se desarrolla cuando las demandas de Oxígeno superan el demandas de Oxígeno superan el aporte. 1.- Acidosis celular y aporte. 1.- Acidosis celular y liberación de lactato, 2.- liberación de lactato, 2.- DESNIVEL DESNIVEL deldel segmento STsegmento ST,, 3.- Angina 3.- Angina de pecho de pecho

Estos cambios en ausencia de dolor se Estos cambios en ausencia de dolor se conocen como conocen como ISQUEMIA ISQUEMIA SILENCIOSASILENCIOSA..

VASODILATACION CORONARIA EN RESPUESTA A LA ISQUEMIA:

Probablemente esté mediada por Probablemente esté mediada por ADENOSINA,ADENOSINA, mensajero ideal de mensajero ideal de vida media corta. Esta puede ser vida media corta. Esta puede ser la responsable del dolor cuando se la responsable del dolor cuando se libera de células isquémicas.libera de células isquémicas.

ANGINA DE PECHO:

Determinantes del Consumo de Determinantes del Consumo de Oxígeno:Oxígeno:

FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD TENSION PARIETALTENSION PARIETAL

ANGINA DE PECHO:

TONO CORONARIO:TONO CORONARIO: Control Neurogénico y HumoralControl Neurogénico y Humoral

RECEPTORES:RECEPTORES: Alfa-1, Beta-1, Dopaminérgicos, Alfa-1, Beta-1, Dopaminérgicos,

MuscarínicosMuscarínicos

TONO CORONARIO: Endotelio y sustancias Vasoactivas

Vasoconstrictores:Vasoconstrictores: ENDOTELINAENDOTELINA Prostaglandinas FProstaglandinas F TROMBOXANO A2TROMBOXANO A2

Vasodilatadores:Vasodilatadores: Oxido NítricoOxido Nítrico Prostaciclina (PGI)Prostaciclina (PGI) Sustancia PSustancia P PIVPIV Prostaglandinas EProstaglandinas E

TONO CORONARIO:

Vasoconstrictores:Vasoconstrictores: AdrenalinaAdrenalina Nor-AdrenalinaNor-Adrenalina Dosis altas de Dosis altas de

DopaminaDopamina ErgotaminaErgotamina ErgonovinaErgonovina

Vasodilatadores:Vasodilatadores: Relajación diastólicaRelajación diastólica Adenosina, CO2,H+Adenosina, CO2,H+ Factor NatriuréticoFactor Natriurético Nitratos, Calcio Nitratos, Calcio

antagonistas, I.ECAs antagonistas, I.ECAs Prazosin, Prazosin, Dobutamina, Dobutamina, IsoprenalinaIsoprenalina

ANGINA DE PECHO, Clasificación:

ESTABLEESTABLE DE DECUBITODE DECUBITO INESTABLEINESTABLE PRINZMETALPRINZMETAL SINDROME XSINDROME X ISQUEMIA SILENCIOSAISQUEMIA SILENCIOSA

ANGINA ESTABLE:

ANGINA inducida por esfuerzo y ANGINA inducida por esfuerzo y que cede con el reposo. No se que cede con el reposo. No se incrementa en frecuencia o incrementa en frecuencia o severidad, es predecible.severidad, es predecible.

Se asocia con Se asocia con DEPRESION del DEPRESION del SEGMENTO ST en el ECG.SEGMENTO ST en el ECG.

ANGINA DE DECUBITO:

ANGINA que se presenta en posición ANGINA que se presenta en posición de decúbito o durante el descanso.de decúbito o durante el descanso.

Se atribuye al aumento de la Se atribuye al aumento de la PDFVI PDFVI en decúbito dorsal. Een decúbito dorsal. El espasmo l espasmo coronario coronario puede relacionarse con el puede relacionarse con el sueño MOR.sueño MOR.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Diuréticos o Calcio antagonistas.Diuréticos o Calcio antagonistas.

ANGINA INESTABLE:

ANGINA creciente en frecuencia y ANGINA creciente en frecuencia y severidad severidad (IN CRESCENDO).(IN CRESCENDO).

Puede presentarse en reposo, Puede presentarse en reposo, es impredecible. es impredecible.

Puede progresar a INFARTO AL Puede progresar a INFARTO AL MIOCARDIO.MIOCARDIO.

ANGINA DE PRINZMETAL:

ANGINA que ocurre en reposo con ANGINA que ocurre en reposo con ELEVACION Transitoria del ST. ELEVACION Transitoria del ST. NO es común. NO es común.

Se asocia a Se asocia a ESPASMO CORONARIO,ESPASMO CORONARIO, a menudo ante la presencia de a menudo ante la presencia de lesiones Ateroescleróticas (A. lesiones Ateroescleróticas (A. VARIANTE).VARIANTE).

SINDROME X (Angina microvascular):

Angina de pecho estableAngina de pecho estable Prueba de Esfuerzo PositivaPrueba de Esfuerzo Positiva Flujo lento/retrógrado en la Flujo lento/retrógrado en la

CoronariografíaCoronariografía Reserva coronaria anormalReserva coronaria anormal Espasmo microvascularEspasmo microvascular

Otras anormalidades del Síndrome X:

Arterias intramurales anormalesArterias intramurales anormales Función sistólica y diastólica Función sistólica y diastólica

Anormal Anormal Isquemia (LACTATO en seno Isquemia (LACTATO en seno

coronario)coronario) Trastornos de la conducciónTrastornos de la conducción

ISQUEMIA SILENCIOSA:

Alteraciones del ST sin angorAlteraciones del ST sin angor Puede documentarse por Holter Puede documentarse por Holter

(ECG)(ECG) Se han encontrado en el Se han encontrado en el 2.5 %2.5 % de de

la población masculina la población masculina Ocurre en Angina Crónica EstableOcurre en Angina Crónica Estable Es más común por las mañanasEs más común por las mañanas

CASO CLÍNICO:CASO CLÍNICO:

El cuadro clínico es sugestivo de ANGINA DE PECHO ESTABLE por la duración y la forma de presentación. Tiene factores de riesgo coronario mayores modificables.

El ECG no es diagnóstico. Requiere la realización de Prueba de

esfuerzo o Eco-stress.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

PRE-LECTIO:

Masculino de 52 años con dolor opresivo en maxilar inferior, disnea, angustia, palpitaciones y diaforesis. El dolor se presentó en reposo y al ingresar a urgencias tenía 25 minutos de duración.

ECG: Elevación del segmento ST e inversión de ondas T en derivaciones precordiales V1 a V6.

ANGINA DE PECHO, Diagnóstico:

Historia ClínicaHistoria Clínica Prueba de EsfuerzoPrueba de Esfuerzo Eco-stress dobutaminaEco-stress dobutamina CoronariografíaCoronariografía AngioresonanciaAngioresonancia

TRATAMIENTO DE ANGINA:

Modificación del estilo de vidaModificación del estilo de vida Exclusión de factores precipitantesExclusión de factores precipitantes Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico Cirugía o AngioplastíaCirugía o Angioplastía

Alteración del Estilo de Vida:

Suspensión del tabaquismoSuspensión del tabaquismo Reducción de pesoReducción de peso Reducción de actividad físicaReducción de actividad física Deportes, manejo, viajes en avión Deportes, manejo, viajes en avión

con precaución con precaución Evitar trastornos emocionalesEvitar trastornos emocionales

Exclusión y Tratamiento de Factores Precipitantes:

Estados hiperdinámicosEstados hiperdinámicos Diabetes mellitusDiabetes mellitus HipercolesteronemiaHipercolesteronemia HipertensiónHipertensión Obstrucción al flujo de salida de VIObstrucción al flujo de salida de VI Arritmias ParoxísticasArritmias Paroxísticas

TRATAMIENTO MEDICO:

Beta Bloqueadores (Bandas musculares)Beta Bloqueadores (Bandas musculares) Nitratos (Prinzmetal)Nitratos (Prinzmetal) Calcio antagonistas (Síndrome X)Calcio antagonistas (Síndrome X) Diuréticos (Angina de Decúbito)Diuréticos (Angina de Decúbito) Anti-hipertensivos (Hipertensión)Anti-hipertensivos (Hipertensión) EstatinasEstatinas (Dislipidemia) (Dislipidemia)

Clasificación ATP-III (2004):

LDL-C <70mg/dL Pacientes riesgo alto

LDL-C <100mg/dL Óptimo

100-129 Óptimo alto

130-159 Limítrofe alto

160-189 Alto

>190mg/dL Muy alto

HDL-C <40 mg/dL Bajo

HDL-C >60 mg/dL Alto

BETA BLOQUEADORES:

CARDIOSELECTIVOS: Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol.Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol.

HIDROSOLUBLES:HIDROSOLUBLES: Atenolol, Nadolol, Sotalol.Atenolol, Nadolol, Sotalol.

MONODOSIS:MONODOSIS: Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol.Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol.

BETA BLOQUEADORES:

Cronotropismo, Inotropismo, Cronotropismo, Inotropismo, Batmotropismo, Dromotropismo (-)Batmotropismo, Dromotropismo (-)

Efecto estabilizador de membranaEfecto estabilizador de membrana Actividad simpaticomimética Actividad simpaticomimética

intrínseca intrínseca (Pindolol) Reducción de agregación Reducción de agregación

plaquetariaplaquetaria

BETA BLOQUEADORES:

DOSIS BAJAS:DOSIS BAJAS: Insuficiencia renal, SenilidadInsuficiencia renal, Senilidad

HIDROSOLUBLES:HIDROSOLUBLES: Daño hepático Daño hepático EMBARAZO:EMBARAZO: Efecto benéfico similar Efecto benéfico similar

a metildopa o hidralazina.a metildopa o hidralazina.

NITRATOS:

REDUCCION DEL CONSUMO DE OXIGENO MIOCARDICO

Reducción de pre y post-cargaReducción de pre y post-carga Reducción del espasmo coronarioReducción del espasmo coronario Redistribuciòn del flujo coronario Redistribuciòn del flujo coronario Pueden producir taquicardia reflejaPueden producir taquicardia refleja

NITRATOS:

Sublingual (Dinitrato de Isorbide 5 mg)Sublingual (Dinitrato de Isorbide 5 mg) Parches (Dinitrato de Isorbide 5 mg)Parches (Dinitrato de Isorbide 5 mg) Oral (Mononitrato, dinitrato)Oral (Mononitrato, dinitrato) Intravenoso (Dinitrato de Isosorbide)Intravenoso (Dinitrato de Isosorbide) Aerosol (Dinitrato de Isorbide)Aerosol (Dinitrato de Isorbide)

CALCIOANTAGONISTAS:

EFECTO INOTROPICO NEGATIVOEFECTO INOTROPICO NEGATIVO RELAJACION DE MUSCULO LISO:RELAJACION DE MUSCULO LISO:

Sistémico, Coronario, CerebralSistémico, Coronario, Cerebral EFECTO SOBRE LA CONDUCCION EFECTO SOBRE LA CONDUCCION

DEL NODO AVDEL NODO AV

CALCIOANTAGONISTAS:

DIHIDROPIRIDINICOSDIHIDROPIRIDINICOS BENZOTIAZEPINICOSBENZOTIAZEPINICOS FENILALQUILAMINASFENILALQUILAMINAS

Indicaciones de los Calcioantagonistas:

Estados de bajo gasto cardiaco, Estados de bajo gasto cardiaco, falla ventricular izquierda limítrofefalla ventricular izquierda limítrofe

Angina de PrinzmetalAngina de Prinzmetal Bloqueo AV de grado mayorBloqueo AV de grado mayor Enfermedad vascular periférica Enfermedad vascular periférica

severasevera BroncoespasmoBroncoespasmo Fenómeno de RaynaudFenómeno de Raynaud

Tx. Resistencia a la Insulina:

BIGUANIDAS:BIGUANIDAS: Metformin Metformin TIAZOLADINEDIONAS:TIAZOLADINEDIONAS: Rosiglitazona Rosiglitazona FIBRATOS:FIBRATOS: Beza, Eto, Feno, Ciprofibrato Beza, Eto, Feno, Ciprofibrato ESTATINAS:ESTATINAS: Pravastatina, Simvastatina, Pravastatina, Simvastatina,

Fluvastatina, Atorvastatina, RosuvastatinaFluvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina Inh. absorción intestinal:Inh. absorción intestinal: Ezetimiba Ezetimiba Combinaciones:Combinaciones: Ezetimiba/Simvastatina Ezetimiba/Simvastatina

ANGINA INESTABLEEvento Isquémico Agudo:

Angina de inicio recienteAngina de inicio reciente Angina creciente en frecuencia y Angina creciente en frecuencia y

severidadseveridad Angina que ocurre en reposo o Angina que ocurre en reposo o

durante el sueñodurante el sueño Angina que no mejora con Angina que no mejora con

NitroglicerinaNitroglicerina Angina con depresión del STAngina con depresión del ST

Tratamiento de Angina Inestable:

ETAPA 1: 1.- TRIPLE TERAPIA: Nitratos, 1.- TRIPLE TERAPIA: Nitratos,

Calcioantagonistas, beta Calcioantagonistas, beta bloqueadoresbloqueadores

2.- NITRATOS: sublinguales, IV2.- NITRATOS: sublinguales, IV 3.- ASA, CLOPIDOGREL, TIROFIBAN3.- ASA, CLOPIDOGREL, TIROFIBAN 4.- HEPARINA BAJO PESO 4.- HEPARINA BAJO PESO

MOLECULARMOLECULAR

Tratamiento Angor Inestable::

ETAPA 2:ETAPA 2: Dinitrato de ISOSORBIDE IV Dinitrato de ISOSORBIDE IV

(2-10 mg/hora) (2-10 mg/hora) Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIaInhibidores de glicoproteína IIb/IIIa HBPMHBPM

Tratamiento de Angor Inestable:

ETAPA 3:ETAPA 3: ANGIOPLASTIA CORONARIAANGIOPLASTIA CORONARIA REVASCULARIZACION REVASCULARIZACION

CORONARIACORONARIA TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

Tratamiento de Angor Inestable:

ETAPA 3:ETAPA 3:

ANGIOPLASTIA Revascularizació nCoronaria

FARM ACOS:Calcio Antagonistas,Nitratos, B-Bloqueadores

Coronariografí a

CASO CLÍNICO:

Dolor en reposo, duración y síntomas asociados sugieren ANGINA INESTABLE.

Los hallazgos electrocardiográficos son diagnósticos de lesión e isquemia subepicárdica anterior, territorio probable de la arteria coronaria descendente anterior.

Requiere de intervencionismo: angiografía coronaria, posiblemente angioplastía con stent.

CONCLUSIONES:

La Cardiopatía Isquémica es resultado La Cardiopatía Isquémica es resultado de múltiples factores de riesgo: DM, de múltiples factores de riesgo: DM, HAS, Dislipidemia, Tabaquismo, HAS, Dislipidemia, Tabaquismo, Obesidad, etc.Obesidad, etc.

El cuadro clínico varía desde la El cuadro clínico varía desde la isquemia silenciosa hasta la muerte isquemia silenciosa hasta la muerte súbita.súbita.

Se requiere un diagnóstico oportuno y Se requiere un diagnóstico oportuno y un tratamiento individualizado.un tratamiento individualizado.

Bibliografía:

Swanton, Cardiology pocket book. Harrison, Internal Medicine, Ed. 15a Vargas, Tratado Cardiología, Ed. 1a, 2005