ANGOR ou ANGINE DE ANGOR ou ANGINE DE POITRINE POITRINE STABLESTABLE

L’angine de poitrine est un syndrome clinique L’angine de poitrine est un syndrome clinique qui traduit la souffrance du myocarde qui traduit la souffrance du myocarde insuffisamment irrigué par suite d’une sténose insuffisamment irrigué par suite d’une sténose ou d’une occlusion coronarienneou d’une occlusion coronarienne a cause a cause d”une d”une PLAQUE D’ATHEROME PLAQUE D’ATHEROME

                                                                                    

FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Définition : Un facteur de risque cardiovasculaire se définit comme un facteur pour lequel l'exposition du patient à ce facteur augmente le risque de survenue de la maladie coronarienne alors que la suppression ou l'amélioration de ce facteur diminue le risque

Facteurs de risque Facteurs de risque non modifiablesnon modifiables

Facteurs de risque modifiablesFacteurs de risque modifiables

Etats pathologiquesEtats pathologiques Habitues de vie Habitues de vie

Age > 50 ansAge > 50 ans

Sexe masculinSexe masculin

LeLes antécédentss antécédents familiauxfamiliaux coronaires,d’AVCcoronaires,d’AVC ou de ou de mort subite,mort subite,

Dyslipidémie Dyslipidémie

HTAHTA

DiabèteDiabète sucr sucréé

ObésitéObésité

L’insuffisance rénale chronique

TabacTabac

SédentaritéSédentarité

Alimentation riche en Alimentation riche en graisses satureesgraisses saturees

La douleur angineuseLa douleur angineuseSiège: rétrosternale et médiothoracique, rétrosternale et médiothoracique, A Type de pression,écrasement, serrement, « constriction » en étau, brûlure; angoissante. IrradiantIrradiant au bras gauche jusque aux deux derniers doigts au bras gauche jusque aux deux derniers doigts de la main gauche ; mais possible au maxillaire inférieur de la main gauche ; mais possible au maxillaire inférieur ou aux brasou aux brasIntensitéIntensité modérée; gêne modérée; gêne DuréeDurée 1- 3-10< 20 mn 1- 3-10< 20 mnCirconstances de survenue à l’effort, au froid et impose à l’effort, au froid et impose l’arrêt du malade l’arrêt du malade Circonstances de l’arrêt elle cesse elle cesse en moins de trois en moins de trois minutesminutes à l’arrêt de l’effort ou à la prise d’un dérivé nitré à l’arrêt de l’effort ou à la prise d’un dérivé nitré (par exemple une dragée de Trinitrine*(par exemple une dragée de Trinitrine* ou ou nitroglycérine nitroglycérine en dragée ou en spray) en dragée ou en spray) non modifiée par la respiration; mouvementsnon modifiée par la respiration; mouvements.

l’examen cardiovasculairel’examen cardiovasculaire

Bien que souvent négatif, est systématique Bien que souvent négatif, est systématique recherchantrecherchant en particulier:en particulier:– – un souffle aortique faisant évoquer une un souffle aortique faisant évoquer une sténose aortique qui peut êtresténose aortique qui peut être responsable d’un responsable d’un angor en l’absence de lésion coronaire;angor en l’absence de lésion coronaire;– – un souffle vasculaire (carotides, fémorales…) un souffle vasculaire (carotides, fémorales…) qui témoigne d’une autrequi témoigne d’une autre localisation de la localisation de la maladie athéroscléreuse;maladie athéroscléreuse;Facteurs de risque cardiovasculaire obésité, obésité, arc cornéen, Xanthélasma

Examen paracliniqueExamen paraclinique

L’ECG normale ou troubles de repolarisation - L’ECG normale ou troubles de repolarisation - Sous-décalage du segment ST

L’épreuve d’effort sur tapis roulant ou véloL’épreuve d’effort sur tapis roulant ou vélo

- Haltère ECG- Haltère ECG

Une coronarographieUne coronarographie en cas d” en cas d”angor d’effort angor d’effort classe 3 résistant au traitement ou classe 3 résistant au traitement ou

la scintigraphiela scintigraphie recherchera un hypofixationrecherchera un hypofixation en en faveur d’ischémie myocardique.faveur d’ischémie myocardique.

Diagnostic différentiel :Diagnostic différentiel :

1. 1. Toute douleur thoracique cardio-vasculaireToute douleur thoracique cardio-vasculaire :  : infarctus du myocarde infarctus du myocarde, , péricarditepéricardite, , embolie pulmonaireembolie pulmonaire, , désséction aortique désséction aortique

2. 2. douleurs extra cardiaquesdouleurs extra cardiaques Douleurs pariétales Douleurs pariétales – Rhumatologiques:Syndrome de TietzeSyndrome de Tietze ( (arthralgie chondro arthralgie chondro

costalecostale, f, fractures costale,ractures costale,ttassement vertébralassement vertébral– Douleur neurologique:Douleur neurologique: NevralgieNevralgie, , ZonaZona,,– Douleurs mammaires Douleurs mammaires

Pleuro PulmonairePleuro Pulmonaire--Douleur pleurale; pneumothorax; la Douleur pleurale; pneumothorax; la pneumonie pneumonie Digestive:- Spasmes diffus de l’œsophage- Spasmes diffus de l’œsophage, , UGDAnxieteAnxiete

TraitementTraitement

Traitement de la criseTraitement de la crise

Médicaments anti-ischémiques en Médicaments anti-ischémiques en traitement de fondtraitement de fond

Médicaments anti-agrégants plaquettairesMédicaments anti-agrégants plaquettaires

Correction des facteurs de risqueCorrection des facteurs de risque

Revascularisation myocardique

Traitement de la criseTraitement de la crise

Il repose surIl repose sur:: l’arrêt de l’effort et sur l’arrêt de l’effort et sur la prise de dérivés nitrés la prise de dérivés nitrés trinitrine trinitrine ou ou nitroglycérine nitroglycérine par voie sublingualepar voie sublinguale– une dragée à croquer et à laisser sous la langue ou une dragée à croquer et à laisser sous la langue ou

un spray un spray – Ils agissent enIls agissent en quelques secondes et peuvent être quelques secondes et peuvent être

pris avant un effort important à titre préventif.pris avant un effort important à titre préventif.– Leurs seuls effets secondaires sont une céphalée et Leurs seuls effets secondaires sont une céphalée et

un risque d’hypotensionun risque d’hypotension si le sujet est debout au si le sujet est debout au moment de la prise.moment de la prise.

Médicaments anti-ischémiquesMédicaments anti-ischémiquesen traitement de fonden traitement de fond

Les médicaments β-bloqueursLes médicaments β-bloqueurs

sont habituellement proposés sauf contre-sont habituellement proposés sauf contre-indication en première intention. Lesindication en première intention. Les

anticalciques et l’ivabradine sont indiqués en anticalciques et l’ivabradine sont indiqués en cas d’intolérance des β-bloqueurscas d’intolérance des β-bloqueurs ou en ou en association. Les autres classes thérapeutiques association. Les autres classes thérapeutiques sont prescrites commesont prescrites comme adjuvants en cas adjuvants en cas d’efficacité insuffisante des β-bloqueurs.d’efficacité insuffisante des β-bloqueurs.

a. β-bloqueursa. β-bloqueurs

habituellement proposés sauf contre-indication en première intentionhabituellement proposés sauf contre-indication en première intention Ils agissent en diminuant la consommation d’oxygène du myocarde parIls agissent en diminuant la consommation d’oxygène du myocarde par diminution de la fréquence cardiaque, de l’inotropisme et de la diminution de la fréquence cardiaque, de l’inotropisme et de la postchargepostcharge (pression artérielle).(pression artérielle).Effets indésirables Effets indésirables BradycardieBradycardie Hypotension Hypotension artérielleartérielle VasoconstrictionVasoconstriction HypoglycémieHypoglycémie CauchemarsCauchemars, , insomnieinsomnie, , fatigue fatigue ImpuissanceImpuissance – – Ils sont contre-indiqués en particulier dans Ils sont contre-indiqués en particulier dans

– Bloc Bloc sino-auriculairesino-auriculaire ou ou auriculo-ventriculaireauriculo-ventriculaire – Hypotension Hypotension artérielleartérielle – LL’asthme, la BPCO sévère’asthme, la BPCO sévère (bronchoconstricteurs)(bronchoconstricteurs),,– ArtériopathieArtériopathie oblitéranteoblitérante des des membresmembres inférieursinférieurs (vasoconstricteurs)(vasoconstricteurs),,– DiabèteDiabète (peut masquer les signes d'hypoglycémie (peut masquer les signes d'hypoglycémie)) dans les derniere 3 ldans les derniere 3 lorsqu'il existe une indication cardiaque orsqu'il existe une indication cardiaque - - doses doses

minimes et progressivesminimes et progressives de betaboquers de betaboquers cardio-sélectifs cardio-sélectifs

– – La posologie optimale ramène à 60 bpm la fréquence cardiaque deLa posologie optimale ramène à 60 bpm la fréquence cardiaque de repos et 130 bpm la fréquence à l’effort.repos et 130 bpm la fréquence à l’effort.– – Ex.: aténolol 100Ex.: aténolol 100 mg, 1 cp/jourmg, 1 cp/jour, bisoprolol 5-10mg/j, nebivolol 5 mg/j, bisoprolol 5-10mg/j, nebivolol 5 mg/j

β-bloqueursβ-bloqueursβ-bloquants cardiosélectifsβ-bloquants cardiosélectifs – bloquent préférentiellement les récepteurs β-1 bloquent préférentiellement les récepteurs β-1

cardiaques ; cardiaques ; – ils diminuent donc la ils diminuent donc la vasoconstrictionvasoconstriction, la , la

bronchoconstrictionbronchoconstriction et augmentent le risque d' et augmentent le risque d'hypoglycémiehypoglycémie..

– BisoprololBisoprolol, , MetoprololMetoprolol, , NébivololNébivolol, , BétaxololBétaxolol , , AtenololAtenolol , , ll

β-bloquants non-cardiosélectifsβ-bloquants non-cardiosélectifs NadololNadolol, , PropranololPropranolol SotalolSotalol β-bloquants avec activité alpha-bloquanteβ-bloquants avec activité alpha-bloquante CarvedilolCarvedilol LabetalolLabetalol β-bloquants avec activité sympathomimétique β-bloquants avec activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) intrinsèque (ASI) AcébutololAcébutolol , ,

b. Anticalciquesb. AnticalciquesBloqueurs de canaux calciques Bloqueurs de canaux calciques

Les Les antagonistes du calciumantagonistes du calcium IIndiqués en cas d’intolérance des β-bloqueursndiqués en cas d’intolérance des β-bloqueurs

Les anticalciques non bradycardisantsLes anticalciques non bradycardisants (dihydropyridines)(dihydropyridines) ont surtout un effet ont surtout un effet vasodilatateurvasodilatateur et moins d'effet sur le et moins d'effet sur le cœurcœur. . - - NifédipineNifédipine AmlodipineAmlodipine LercanidipineLercanidipine,, FélodipineFélodipine,, NitrendipineNitrendipine – ( ( peuvent êtrepeuvent être associés aux β-bloqueursassociés aux β-bloqueurs))..

Les anticalciques bradycardisantsLes anticalciques bradycardisants diminuediminuentnt aussi bien aussi bien la fréquence, la contractilité et la conductibilité la fréquence, la contractilité et la conductibilité cardiaques cardiaques – verapamil verapamil – diltiazem 120mg, 1 cp matin et soir.diltiazem 120mg, 1 cp matin et soir.

c. Ivabradinec. Ivabradine

– – Inhibiteur des canaux If, c’est un produit Inhibiteur des canaux If, c’est un produit purement bradycardisant parpurement bradycardisant par effet direct effet direct sur le noeud sinusal.sur le noeud sinusal.

– – Il peut être associé aux β-bloqueurs.Il peut être associé aux β-bloqueurs.

– – Posologie 7,5mg: 1 cp matin et soir.Posologie 7,5mg: 1 cp matin et soir.

d. dd. dérivés nitrés à libération érivés nitrés à libération prolongéeprolongée

– – Ils restaurent la fonction endothéliale et Ils restaurent la fonction endothéliale et favorisent la sécrétion defavorisent la sécrétion de monoxyde d’azote, monoxyde d’azote, substance vasodilatatrice.substance vasodilatatrice.

– – Ils sont prescrits essentiellement sous forme Ils sont prescrits essentiellement sous forme de timbre transdermiquede timbre transdermique

posé 18posé 18 heures/jour dans les formes cliniques heures/jour dans les formes cliniques invalidantes.invalidantes.

ee. Trimétazidine. Trimétazidine

– – Médicament à visée métabolique, il a un Médicament à visée métabolique, il a un effet protecteur myocardique.effet protecteur myocardique.

– – Posologie forme LP 35mg: 1 cp matin et Posologie forme LP 35mg: 1 cp matin et soir.soir.

3. Médicaments anti-agrégants 3. Médicaments anti-agrégants plaquettairesplaquettaires

pour prévenir la formation de caillots qui bloqueraient pour prévenir la formation de caillots qui bloqueraient les artères coronaires. les artères coronaires. AspirineAspirine– L’indication est systématique chez tout coronarien en L’indication est systématique chez tout coronarien en

l’absence de contrel’absence de contre indicationindication (allergie, gastralgie).(allergie, gastralgie).– 7575 mg (à 1mg (à 10000 mg) par jour.mg) par jour.

b. Clopidogrelb. Clopidogrel– En monothérapie en cas d’intolérance à l’aspirine.En monothérapie en cas d’intolérance à l’aspirine.– EEn association à l’aspirine en cas d’atteinte plurivasculairen association à l’aspirine en cas d’atteinte plurivasculaire

(artériopathie carotide ou périphérique) ou après (artériopathie carotide ou périphérique) ou après implantation d’uneimplantation d’une endoprothèse.endoprothèse.

– Posologie: 75mg soit 1 cp/jour.Posologie: 75mg soit 1 cp/jour.

Correction des facteurs de risqueCorrection des facteurs de risque

Arręt définitif de l’intoxication tabagique.Régime hypolipémiant et hypocalorique, Activité physique.Traitement de l’hypertension artérielle (valeur seuil <140/90 mmHg).Équilibration du diabete.Statine dans tous les cas, même si le taux de cholestérol sanguin est normal, IEC: ramipril ou périndopril 10mg/j.

Revascularisation myocardiqueRevascularisation myocardique

LorsqueLorsque les symptômes persistent malgré un les symptômes persistent malgré un traitement anti-ischémique optimal,traitement anti-ischémique optimal,

intervention percutanéeintervention percutanée = = angioplastie coronaire par angioplastie coronaire par ballonnet complétée deballonnet complétée de l’implantation d’une prothèse l’implantation d’une prothèse endocoronaire (stent).endocoronaire (stent). Risque: resténose Risque: resténose

Les pontages coronaires réalisent un court-circuit Les pontages coronaires réalisent un court-circuit entre l’aorte et l’artère coronaireentre l’aorte et l’artère coronaire en aval de la sténose.en aval de la sténose.(( greffons artériels mammaires, gastro-épiploïque ou greffons artériels mammaires, gastro-épiploïque ou radiale mais parfois veineux (saphène)radiale mais parfois veineux (saphène)

SYNDROME CORONAIRE AIGUE

mécanisme physiopathologique commun mécanisme physiopathologique commun représenté par la représenté par la COMPLICATION DE LA COMPLICATION DE LA PLAQUE D’ATHEROME PLAQUE D’ATHEROME = la = la rupture de rupture de plaque active les fonctions plaquettaires et la plaque active les fonctions plaquettaires et la cascade de la coagulation aboutissant à la cascade de la coagulation aboutissant à la formation de thrombus capables de réduire formation de thrombus capables de réduire de façon brutale la lumière du vaisseau ou de façon brutale la lumière du vaisseau ou de l'oblitérer complètement. de l'oblitérer complètement.

thrombusthrombus complètecomplète occlusifocclusif→→ Syndromes coronariens aigus avec surélévation du Syndromes coronariens aigus avec surélévation du

segment STsegment ST. . == l'infarctus Q classiquel'infarctus Q classique qui qui correspond généralement à une oblitération artérielle correspond généralement à une oblitération artérielle complète d'un gros vaisseau épicardique complète d'un gros vaisseau épicardique thrombus riche en plaquettes et occlusif de façon thrombus riche en plaquettes et occlusif de façon intermittente ou incomplèteintermittente ou incomplète – –

Syndromes coronariens aigus sans surélévation du Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment STsegment ST, subdivisé en deux, , subdivisé en deux,

angine de poitrine instable angine de poitrine instable infarctus non-Q. infarctus non-Q.

– la mêmela même présentation clinique présentation clinique – Il y a des signes de mort cellulaire dans Il y a des signes de mort cellulaire dans

l'infarctus non-Q (libération enzymatique ou de l'infarctus non-Q (libération enzymatique ou de protéines de structure) alors qu'il n'en existe protéines de structure) alors qu'il n'en existe pas dans l'angine de poitrine instable. pas dans l'angine de poitrine instable.

SYNDROME CORONAIRE AIGUE

Syndromes coronariens aigus avec surélévation Syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment STdu segment ST• L'infarctus du myocarde complet (Douleur +, ECG + et marqueurs +)Syndromes coronariens aigus sans surélévation Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment STdu segment ST,, • L'infarctus du myocarde sans onde Q (Douleur +, ECG - mais marqueurs +)•Angor instable (Douleur +, ECG -, marqueurs - mais à suivre sur 24 heures)

L’ANGINE DE POITRINE INSTABLE(Synonyme = ANGOR INSTABLE)

Entité clinique à cheval entre l'angor stable et l'infarctus du myocarde constitué.

Il s'agit par définition de l'ensemble des formes cliniques d'angine de poitrine pouvant évoluer à échéance de quelques heures ou quelques jours vers la constitution d'un infarctus du myocarde ou la survenue d'une mort subite.

• L’angor "de Novo" - angor d’effort sévère inaugural d'apparition récente (moins d’un mois) ou rapidement évolutif avec apparition de crises fréquentes déclenchées par l'effort puis survenant en dehors de l'effort

•Angor aggravé; aggravation récente d’un angor jusque-là stable crises fréquent aux efforts modérés et de plus en plus faibles qui cède plus lentement à l’arrêt de l’effort (ou après prise de trinitrine sublinguale);

•Angor post infartus apparaissant moins d’un mois après la constitution d’un IDM. 

2. L’infarctus du myocarde2. L’infarctus du myocarde nécrose (mort de cellules) d’une partie du muscle cardiaque du à une du à une ischémie ischémie myocardiquemyocardique irréversibleirréversible,, par par occlusion occlusion ((formation d’un thrombus fraisformation d’un thrombus frais) ) d’une ou d’une ou plusieurs artères coronairesplusieurs artères coronaires

La douleur La douleur La douleur La douleur – Retro-sternale, constrictive et violente en coup de poignard – aux irradiations classiques : Cou, mâchoires, bras et poignet

gauche– Le plus souvent d’apparition spontanée au repos ou la nuitau repos ou la nuit, parfois

après un effort, une exposition au froid, ou un stress– Durée prolongéeDurée prolongée de 20min a plusieurs heurs de 20min a plusieurs heurs– ELLE NE CEDE JAMAIS COMPLETEMENT APRES LA PRISE D’UN

DERIVE NITRE mais s’arrêt avec MorphineMorphine

Autres signes associés: sueurs, troubles digestifs, agitation, dyspnée, angoisse; L’examen clinique est en général normal mais l’auscultation cardiaque peut mettre en évidence un bruit de galop.

Examen paracliniqueExamen paraclinique

L’ECG L’ECG

Modifications des enzymes cardiaques = marqueurs de la nécrose,

Echocardiographie

CoronarographieCoronarographie

L’évaluation des facteurs de risque biologique L’évaluation des facteurs de risque biologique (bilan lipidique, glycémie)(bilan lipidique, glycémie)

Signes électrocardiographiques

Trois types de signes dans le territoire de la nécrose

lésion sous épicardique: surélévation du segment ST englobant l'onde T

l'onde Q de nécrose demeure définitive

l'ischémie sous épicardique --inversion de l'onde T

Marqueurs de la nécrose,

– troponines - le plus fiable élevée dès la 4e heure

– créatinine kinase (CK) à la 6e heure.

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel1. 1. Péricardite aiguëPéricardite aiguë – La douleurLa douleur modifiée par la position, exagérée par le décubitus, calméemodifiée par la position, exagérée par le décubitus, calmée

par la position assise, exacerbée par les mouvements inspiratoires.par la position assise, exacerbée par les mouvements inspiratoires.– L’ECG L’ECG -- sus-décalage du segment ST cependant sus-décalage du segment ST cependant diffus,diffus,– contexte contexte infectieux récent infectieux récent

22. Embolie pulmonaire. Embolie pulmonaire– douleurs thoraciques douleurs thoraciques ++ chute de la tension chute de la tension artérielle, artérielle, – L’ECG L’ECG - - pas de sus-décalage de ST pas de sus-décalage de ST – contexte favorisant contexte favorisant – gazométrie gazométrie ( (hypoxémie hypoxémie ±± hypocapnie hypocapnie))

3. 3. Dissection aortiqueDissection aortique– La douleur thoracique est migratrice. La douleur thoracique est migratrice. – une asymétrieune asymétrie tensionnelle.tensionnelle.– L’ECG L’ECG -- pas de sus-décalage de ST. pas de sus-décalage de ST.

4. 4. Pathologie sous-diaphragmatiquePathologie sous-diaphragmatique– – – cholécystite aiguëþ;cholécystite aiguëþ;– – – ulcère perforéþ;ulcère perforéþ;– – – surtout pancréatite aiguësurtout pancréatite aiguë

ComplicationsComplications

IImmédiates mmédiates troubles du rythme et de la conduction,troubles du rythme et de la conduction,choc cardiogénique, choc cardiogénique, oedème aigu du poumon oedème aigu du poumon récidive d'infarctusccomplications mécaniquesomplications mécaniques::rupture aiguë de la paroi libre du rupture aiguë de la paroi libre du VGLVGL ou ou rupture septalerupture septale

Complications hospitalieres tardivespéricardite,péricardite, Thrombus intra-VG et embolie systémiqueThrombose veineuse et embolie pulmonaireThrombose veineuse et embolie pulmonaire

TTardives ardives insuffisance cardiaque par myocardiopathie ischémiqueinsuffisance cardiaque par myocardiopathie ischémiqueAngor et ischémie post-infarctusAngor et ischémie post-infarctus

L’INFARCTUS DU MYOCARDETraitement à domicile

Agir le plus vite possible !Calmer le patient : l’allonger ou position demi assise, le rassurer (l’effet tachycardant du stress est délétère…)

Calmer la douleur : morphine sous cutanée ou intraveineuse

S’abstenir de toute injection intramusculaire +++ (risque d’hématome !en prévision d’une éventuelle thrombolyse),

Aspirine (250 mg PO)

Donner un dérivé nitré d’action immédiate par voie sublinguale ou en spray (nitroglycérinenitroglycérine)) sous contrôle de la TA !! (une TA systolique <10 contre indique l’apport de dérivé nitré). (à à visée diagnostique (sus-décalage nitrorésistantvisée diagnostique (sus-décalage nitrorésistant ou vasospasm coronaire) ou vasospasm coronaire)

En cas d’arrêt cardiaque, le massage cardiaque et la bouche à bouche doivent être commencésLe transfert du patient doit se faire en ambulance médicalisée avec un médecin qui pourra surveiller la perfusion, le tracé ECG permanent du malade et initier le traitement.

L’INFARCTUS DU MYOCARDEPrise en charge service d’aide médicale d’urgence

SAMU

    Maintien en unité de soins intensifs coronariens.

Avoir toujours à proximité : ECG, défibrillateur (toujours prêt pour CEE et batteries vérifiées !), saturomètre, mesure de TA automatisée

Pose de 2 VVP systématiques (1 pour thrombolyse, 1 pour administration de drogues) avec soluté glucosé G5% (uniquement pour les drogues !) et sérum salé isotonique (ou Ringer) et robinet à trois voies

Prélèvement pour bilan de coagulation, au moment de l’abord veineux (évite une ponction supplémentaire

Moyens thérapeutiques

– dérivés nitrés d’action rapide, dérivés nitrés d’action rapide, – antalgique généralement opiacéantalgique généralement opiacé– un sédatif contre l’anxiété – de l’oxygène.– Des héparines et de l’aspirine pour fluidiser le sang Des héparines et de l’aspirine pour fluidiser le sang

et diminuer sa coagulabilité.et diminuer sa coagulabilité.– obtenir le plus vite possible le passage du sang dans

l’artère coronaire bouchée= Reperfusion myocardiqueReperfusion myocardique – Traitements associés Béta-Bloquants, IEC,

Statines

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

– – Antalgiques majeurs dérivés de la Antalgiques majeurs dérivés de la morphine et anxiolytiques.morphine et anxiolytiques.

– – Oxygénothérapie nasale (2–4mL/min) Oxygénothérapie nasale (2–4mL/min) proposée en cas de dyspnée.proposée en cas de dyspnée.

– – NNitroglycérineitroglycérine (vasodilatateur) (vasodilatateur)par voie veineusepar voie veineuse – – douleur persistante douleur persistante ou IVGou IVG

Contre indication Contre indication Hypotension artérielle Hypotension artérielle , IM du , IM du ventricule droit.ventricule droit.

Anti-agrégants plaquettairesAnti-agrégants plaquettaires

AspirineAspirine 250 mg po/iv 250 mg po/iv

++

Clopidogrel Clopidogrel PLAVIX ® 300 mg suivie d’une dose d’entretien de 75 mg/j.

ANTI GP IIb/IIIa abciximab, tirofiban

Anti-coagulantsAnti-coagulants

héparine non fractionnéehéparine non fractionnée

héparine de bas poids moléculaire – héparine de bas poids moléculaire – HBPMHBPM énoxaparineénoxaparine

relayée par un traitement AVK que dans relayée par un traitement AVK que dans des cas particuliers des cas particuliers – ThrombusThrombus intraventriculaire gauche,intraventriculaire gauche,– fibrillation atriale, fibrillation atriale, – complication thrombotique veineusecomplication thrombotique veineuse

Reperfusion myocardiqueReperfusion myocardiqueSCA avec SCA avec ↑ST et↑ST et debut <12 debut <12

heuresheuresfibrinolyse intraveineusefibrinolyse intraveineuse (FIV) (FIV) ( ( « dissoudre » le « dissoudre » le caillotcaillot)) contre-indications liées au risquecontre-indications liées au risque hémorragique.hémorragique.intervention coronaire percutanée (ICP) intervention coronaire percutanée (ICP) = = angioplastie transluminale percutanée = = dilatation par ballonnet et implantation d’une dilatation par ballonnet et implantation d’une endoprothèse.endoprothèse. ( (plus efficace ssii cette technique cette technique est disponibleest disponible ) )

une FIV très précoce est plus utile qu’une ICP une FIV très précoce est plus utile qu’une ICP trop tardive.trop tardive.

Traitements associésBéta-Bloquants

précocement mais avec prudence

pour limiter l’extension de la nécrose, réduire l’incidence de survenue des troubles du rythme cardiaque; à visée antalgique

Po ou iv en cas de tachycardie,d’hypertension ou si la douleur persiste malgré l’administrationd’un morphinique.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans les 24 premières heures à doses progressive

Antiarythmiques :Xylocaïne® : Tachycardie ventriculaire Atropine : Bradycardie

Traitements de Insuffisance cardiaque et choc cardiogénique corriger les facteurs aggravants: hypovolémie, troubles du rythme; inotropes positifs (dobutamine) assistance circulatoire par mise en place d’un ballon de contre-pulsion intra-aortique (CPBIA),

L’INFARCTUS DU MYOCARDEL’ordonnance de sortie

• Aspirine 100 à 300 mg/j + PLAVIX, 6 mois à un an• Béta-bloquant ou Vérapamil (Isoptine®) en cas de contre-indication aux ß bloquants• IEC (Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion) • Statine (Zocor®, Elisor®, Vasten®) •en cas d’IVG eplerenona• La trinitrine sublinguale (spray ou dragée à croquer) doit être disponible en permanence•Conseiller au malade d’éviter la suractivité physique et Conseiller au malade d’éviter la suractivité physique et mentalementale•vaccination contre la grippe • réadaptation cardiovasculaire (gymnastique),

correction des facteurs de risque ++++

– Alimentation : régime hypo lipidique.Alimentation : régime hypo lipidique.– Arrêter le tabac.Arrêter le tabac.– Correction de l’obésité.Correction de l’obésité.– Correction des troubles lipidiques notamment Correction des troubles lipidiques notamment

l’hypercholestérolémie.l’hypercholestérolémie.– Traitement de l’hypertension artérielle.Traitement de l’hypertension artérielle.– Traitement d’une éventuelle d’hyper uricémie.Traitement d’une éventuelle d’hyper uricémie.– Traitement d’un éventuel diabète.Traitement d’un éventuel diabète.– Arrêt des contraceptifs oraux.Arrêt des contraceptifs oraux.– Lutte contre la sédentarité ( ou l’absence d’activité Lutte contre la sédentarité ( ou l’absence d’activité

physique).physique).– Lutte contre le stress.Lutte contre le stress.

HYPERTENSION ARTERIELLE

pression artérielle – Systolique >140 mmHg– et/ou diastolique 90 mm Hg

Optimale < 120 et < 80

Normale < 130 et < 85À la limite de la normale 130–139 ou 85–89

Hypertension artérielle Stade 1 140–159 ou 90–99 Stade 2 160–179 ou 100–109 Stade 3 > 180 ou > 110

Optimale < 120 et < 80

Normale < 130 et < 85À la limite de la normale 130–139 ou 85–89

Hypertension artérielle Stade 1 140–159 ou 90–99 Stade 2 160–179 ou 100–109 Stade 3 > 180 ou > 110

Pression artérielle (mm Hg)Pression artérielle (mm Hg)

Systolique

Systolique DiastoliqueDiastolique

Classification de la pression Classification de la pression artérielle chez les adultesartérielle chez les adultes

Quelles sont les causes de Quelles sont les causes de l’hypertension?l’hypertension?

Maladie plurifactorielle

HTA essentielle = 95% des casFavorisée par:

Excès pondéralConsommation de

NaCl >5g/jConsommation

d’alcool

HTA secondaire Causes rénales: – néphropathie chronique (glomerulaire, tubulaire,

diabetique), insuffisance rénale chronique, – HTA reno-vasculaire : sténose de l’artère renale

Causes vasculaires- Coarctation de l’aorte: rétrecissement congenital ou post

traumatique de l’isthme aortique avec HTA en amont de la sténose

Cause toxique– Médicaments : AINS, corticoides, contraception orale, – Drogues: ecstasy, amphétamines

Causes endocrines– Hyperaldosteronisme primaire Adénome de Conn– Hypermineralocorticisme syndrome de Cushing– Phéochromocytome sécrétion de cathécolamines – Hiper ou Hiper ou hypohypo ou hyper ou hyperthyroïdie thyroïdie

** HTA du SUJET AGEHTA du SUJET AGE

Prédomine sur les Chiffres Systoliques > 160 mm Hg

La pseudo-HTA par rigidité artérielle est fréquente.

Le risque d’hypotension orthostatique est élevé et doit être dépisté.

On préconise diurétiques et calcium bloqueurs.

DIAGNOSTIQUEDIAGNOSTIQUEINTERROGATOIRE : INTERROGATOIRE : il rechercheil recherche

– Les antécédents familiaux, héréditairesLes antécédents familiaux, héréditaires

– Les antécédents personnels : Néphropathie de l’enfance, GNA Les antécédents personnels : Néphropathie de l’enfance, GNA post-angineuse,) épisode d’infectieux urinaires, hématurie, post-angineuse,) épisode d’infectieux urinaires, hématurie, prise de certains produit (contraceptif oraux)prise de certains produit (contraceptif oraux)

– Des facteurs risque vasculaires sont à rechercher en parallèle : Des facteurs risque vasculaires sont à rechercher en parallèle : diabète,diabète, d dyslipidémie, tabagisme, sédentarité, antécédent yslipidémie, tabagisme, sédentarité, antécédent familiauxfamiliaux

SYMPTÔMES: SYMPTÔMES:

souvent asymptomatique ou souvent asymptomatique ou

de symptômes non spécifique : céphalées, acouphènes, de symptômes non spécifique : céphalées, acouphènes, bourdonnements d’oreille, phosphène, vertigebourdonnements d’oreille, phosphène, vertige

EXAMEN CLINIQUE: La mesure de la pression artérielle avec EXAMEN CLINIQUE: La mesure de la pression artérielle avec le sphygmomanomètre à colonne de mercure ou avec le le sphygmomanomètre à colonne de mercure ou avec le manomètre, la mesure ambulatoire ou holter tensionnelmanomètre, la mesure ambulatoire ou holter tensionnel   

ComplicationsComplications((organes cibles: le : le coeur, coeur, le le cerveaucerveau, le , le rein, l'œilrein, l'œil ) )

Complications cardiaqueComplications cardiaque (insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque gauche par myocardiopathie hypertensive, gauche par myocardiopathie hypertensive, Cardiopathie ischémique: SCA, angor, infarctus du Cardiopathie ischémique: SCA, angor, infarctus du myocarde.), myocarde.), Complications rénaleComplications rénale (insuffisance rénale par (insuffisance rénale par néphroangiosclérose), néphroangiosclérose), Complications cérébraleComplications cérébrale (accidents vasculaires (accidents vasculaires cérébraux ischémiques et cérébraux ischémiques et hémorragiquesEncéphalopathie hypertensive, hémorragiquesEncéphalopathie hypertensive, Démence vasculaire.),Démence vasculaire.),ComplicationsComplications oculaire (rétinopathie hypertensive)

BILAN INITIAL D’UNE BILAN INITIAL D’UNE HYPERTENSION ARTÉRIELLEHYPERTENSION ARTÉRIELLE

signes évocateurs d’une atteinte des organes cibles:signes évocateurs d’une atteinte des organes cibles:– cerveau:cerveau: souffles carotidiens, déficit moteur ou sensitif, souffles carotidiens, déficit moteur ou sensitif,– anomalies du fond anomalies du fond d’oeild’oeil – coeurcoeur: tachycardie, troubles du rythme, galop, râles : tachycardie, troubles du rythme, galop, râles

pulmonaires,oedèmes des membres inférieurs,pulmonaires,oedèmes des membres inférieurs,– artères périphériquesartères périphériques: absence, diminution ou asymétrie des : absence, diminution ou asymétrie des

pouls,extrémités froides, lésions cutanées d’allure ischémique;pouls,extrémités froides, lésions cutanées d’allure ischémique;signes évocateurs d’une HTA secondaire:signes évocateurs d’une HTA secondaire:– souffle précordial,souffle précordial,– diminution ou abolition des pouls fémoraux (coarctation),diminution ou abolition des pouls fémoraux (coarctation),– souffle aortique abdominal (HTA rénovasculaire),souffle aortique abdominal (HTA rénovasculaire),– gros reins palpables (polykystose),gros reins palpables (polykystose),– éléments du syndrome de Cushingéléments du syndrome de Cushing

facteurs de risque cardiovasculaire – une obésité, une obésité, – arc cornéen, – Xanthélasma

Examens complémentaires Examens complémentaires systématiquessystématiques

Étude du Retentissement de l’HypertensionÉtude du Retentissement de l’Hypertension Électrocardiogramme (HVG)

Échocardiogramme Radiographie Thoracique Fond d’œil

Bilan Rénal (Créatinine, Protéinurie)Recherche l”etilogie - Écho Doppler des Artères Rénales, Artériographie Rénale, Protéinurie , Compte d’Addis, Échographie Rénale, scanner ou IRM cérébrale, dosages de hormones Bilan Rénal (Créatinine, Protéinurie), hydro- électrolytique – Surveillance du traitement Recherche de facteurs de risque cardiovasculaire – glycémie à jeun, glycémie à jeun, cholestérol total, HDL-cholestérol, cholestérol total, HDL-cholestérol,

triglycérides, calcul du LDLþ;triglycérides, calcul du LDLþ;

TraitementTraitement

Règles hygiéno-diététiquesRègles hygiéno-diététiques– Réduction pondéraleRéduction pondérale– Diminution de la ration sodéeDiminution de la ration sodée– arrêt du tabacarrêt du tabac alcoolalcool– Activité physique régulièreActivité physique régulière– apport alimentaire enrichi en fruits et légumesapport alimentaire enrichi en fruits et légumes

et consommation plus fréquente de poisson.et consommation plus fréquente de poisson.

TRAITEMENT ETIOLOGIQUETRAITEMENT ETIOLOGIQUE

rarement possiblerarement possible

ChirurgieChirurgie Ablation d’une Tumeur Ablation d’une Tumeur Néphrectomie (problème du rein restant ) Néphrectomie (problème du rein restant ) Coarctation Coarctation Sténose de l’artère rénaleSténose de l’artère rénale

Angioplastie de l’artère rénale par Angioplastie de l’artère rénale par dilatation avec ou sans Stentdilatation avec ou sans Stent

Sténoses localisées athéromateuses Sténoses localisées athéromateuses

Médicaments pour traiter Médicaments pour traiter l’hypertensionl’hypertension = = AntihypertenseursAntihypertenseursDoivent être pris à vie, à moins que le médecin ne Doivent être pris à vie, à moins que le médecin ne décide d’arrêter le traitementdécide d’arrêter le traitementDoivent être pris sans interruptionDoivent être pris sans interruptionIl y a plusieurs classes Il y a plusieurs classes de médicaments de médicaments ; ; Les éléments du choix sont:– la présence d’une situation clinique particulièreprésence d’une situation clinique particulière– la la présence d’une contre-indication médicamenteuseprésence d’une contre-indication médicamenteuse– les les effets du médicament sur les facteurs de risque effets du médicament sur les facteurs de risque

que soit le traitement, la monothérapie n’est efficace que que soit le traitement, la monothérapie n’est efficace que dans undans un nombre limité de cas;nombre limité de cas;l’usage d’une association est nécessaire chez la majorité l’usage d’une association est nécessaire chez la majorité des patients;des patients;

Classes de médicaments Classes de médicaments

DiurétiquesDiurétiquesBêta-bloquantsBêta-bloquantsInhibiteurs de l’enzyme de conversion de Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (inhibiteurs de l’ECA)l’angiotensine (inhibiteurs de l’ECA)Bloquants des canaux calciquesBloquants des canaux calciquesAntagonistes des récepteurs de l’angiotensine Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA)(ARA)Hypotenseurs centrauxHypotenseurs centrauxles alpha bloqueursVasodilatateurs péripheriquesVasodilatateurs péripheriques

LES DIURETIQUESLES DIURETIQUES

ActionsActions Volémie, Volémie, Charge en Sodium Charge en Sodium** ** Les THIAZIDIQUESLes THIAZIDIQUES Action lente prolongée modérée Action lente prolongée modérée

Hydrochlorothiazide Esidrex Indapamide Fludex

**** Les DIURETIQUES de l’ ANSE de HENLELes DIURETIQUES de l’ ANSE de HENLE Action rapide brève puissanteAction rapide brève puissante

furosémide- (Lasilix) Seuls diurétiques dont l’action persiste chez l’insuffisant rénal

** ** Les EPARGNANTS de POTASSIUMLes EPARGNANTS de POTASSIUM(antialdostérone)(antialdostérone) Action modérée et lente Action modérée et lente

Spironolactone Aldactone Amiloride Modamide

** ** Les ASSOCIATIONSLes ASSOCIATIONS Aldactazine Prestole ModureticAldactazine Prestole Moduretic

Effets Secondaires Effets Secondaires :Hypovolémie,Hyponatrémie,:Hypovolémie,Hyponatrémie,Hyper uricémie,DéshydratationHyper uricémie,Déshydratation, , HypokaliémieHypokaliémie (Thiazidique, D de l”anse), (Thiazidique, D de l”anse),

hyperkaliemie (antialdosterones)hyperkaliemie (antialdosterones)

SurveillanceSurveillance: Électrolytes,Fonction Rénale,Acide Urique: Électrolytes,Fonction Rénale,Acide Urique

LES BETABLOQUEURSLES BETABLOQUEURSActions Actions

Effet inotrope négatif: diminution de la contractilité myocardiqueEffet chronotrope négatif: diminution de la fréquence cardiaqueEffet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction Sécrétion de rénine Sécrétion de rénine

β-bloquants β-bloquants cardiosélectifscardiosélectifs . .BisoprololBisoprolol, , MetoprololMetoprolol, , NébivololNébivolol, , BétaxololBétaxolol , , AtenololAtenolol , ,

β-bloquants β-bloquants non-cardiosélectifsnon-cardiosélectifs NadololNadolol, , Propranolol Propranolol SotalolSotalol

β-bloquants β-bloquants avec activité alpha-bloquanteavec activité alpha-bloquante CarvedilolCarvedilol LabetalolLabetalol

β-bloquants avec activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) Acébutololβ-bloquants avec activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) Acébutolol , ,

Effets Secondaires Effets Secondaires : Décompensation Cardiaque, Asthme,: Décompensation Cardiaque, Asthme, Bradycardie,Bradycardie, Asthénie,Asthénie,

ImpuissanceImpuissance, , masquage des signes d’hypoglycémie chez les diabétiques

NE JAMAIS ARRÊTER BRUTALEMENT UN TRAITEMENT BETABLOQUANT NE JAMAIS ARRÊTER BRUTALEMENT UN TRAITEMENT BETABLOQUANT

Surveillance Surveillance : Rythme Cardiaque, Respiration: Rythme Cardiaque, Respiration

• masquage des signes d’hypoglycémie chez les diabétiques

Les INHIBITEURS de l’ENZYME de Les INHIBITEURS de l’ENZYME de CONVERSIONCONVERSION IEC IEC

Actions Actions : Blocage de la formation de l’angiotensine II Effet : Blocage de la formation de l’angiotensine II Effet vasodilatateur puissantvasodilatateur puissantcaptopril (Lopril®),énalapril (Renitec®), lisinopril (Zestril®), ramipril (Triatec®).Quinapril (Accupro)

Effets Secondaires Effets Secondaires ::TouxToux, Hyperkaliémie, Hyperkaliémie, , Insuffisance Rénale Insuffisance Rénale en en cas de cas de Sténose bilatérale des artères rénales

Contre Indications Contre Indications : Grossesse ,Allaitement,Sténose de l’artère : Grossesse ,Allaitement,Sténose de l’artère rénalerénale

Surveillance Surveillance :Prise de la Tension Artérielle, Fonction Rénale, :Prise de la Tension Artérielle, Fonction Rénale, HyperkaliémieHyperkaliémie

LES INHIBITEURS CALCIQUESLES INHIBITEURS CALCIQUES

ActionsActions :Effet vasodilatateur puissant :Effet vasodilatateur puissant par le b par le blocage de l’entrée du locage de l’entrée du calcium au niveau des cellules musculaires lisses des parois calcium au niveau des cellules musculaires lisses des parois artériellesartérielles

** ** Les CALCIUMS BLOQUEURS RALENTISSEURSLes CALCIUMS BLOQUEURS RALENTISSEURS ( (Les anticalciques Les anticalciques bradycardisantsbradycardisants) ) diminuediminuentnt aussi bien la fréquence, la contractilité et aussi bien la fréquence, la contractilité et la conductibilité cardiaques la conductibilité cardiaques – Vérapamil Isoptine, Isoptine, – diltiazem diltiazem TildiemTildiem

** ** Les DIHYDROPYRIDINESLes DIHYDROPYRIDINES, , NifédipineNifédipine ( (AdalateAdalate)) Amlodipine Amlodipine ((AMLOR )Lercanidipine Félodipine NitrendipineLercanidipine Félodipine Nitrendipine, , Nicardipine (LOXEN )

Effets Secondaires Effets Secondaires : Hypotension, Œdèmes des membres : Hypotension, Œdèmes des membres inférieurs ,Flush, Bouffées de chaleurinférieurs ,Flush, Bouffées de chaleur

Surveillance Surveillance :Prise de la Tension Artérielle, Rythme Cardiaque:Prise de la Tension Artérielle, Rythme Cardiaque

Les ANTAGONISTES des RECEPTEURS de Les ANTAGONISTES des RECEPTEURS de l’ANGIOTENSINEl’ANGIOTENSINE = sartanes, ARA = sartanes, ARA

ActionsActions :Blocage direct des récepteurs de l’angiotensine II avec :Blocage direct des récepteurs de l’angiotensine II avec action vasodilatatriceaction vasodilatatriceLosartan : COZAAR* camp à 50mg Losartan : COZAAR* camp à 50mg ValValssartan : TAREG* camp à 80 mg, (40mg LP 160mg)artan : TAREG* camp à 80 mg, (40mg LP 160mg) Irbisartan Irbisartan  APROVEL, APROVEL, Candesartan Candesartan ATACANDATACAND TelmisartanTelmisartan,, PRITORPRITOR

Contre Indications Contre Indications : Grossesse ,Allaitement: Grossesse ,Allaitement

Effets Secondaires Effets Secondaires : Bonne tolérance: Bonne tolérance

Surveillance Surveillance : Fonction Rénale, Kaliémie si insuffisance rénale : Fonction Rénale, Kaliémie si insuffisance rénale

LES ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUXLES ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX

ActionsActions :Diminution du tonus sympathique par stimulation des récepteurs :Diminution du tonus sympathique par stimulation des récepteurs α 2 α 2 adrénergiques centrauxadrénergiques centraux

– Alpha-méthyl-dopa : ALDOMETAlpha-méthyl-dopa : ALDOMET

– Clonidine : CATAPRESSANClonidine : CATAPRESSAN

!!!!!! Effets Secondaires Effets Secondaires :Somnolence, Sécheresse de la bouche, :Somnolence, Sécheresse de la bouche,

OrthostatismeOrthostatisme, , Effet rebond -> ne pas interrompre brutalement le traitementEffet rebond -> ne pas interrompre brutalement le traitement

moins des effets secondaires:moins des effets secondaires:

– Moxonidine (Moxonidine (PHYSIOTENPHYSIOTENS)S)

– Rilménidine Rilménidine HYPERIUM

Surveillance Surveillance : Prise de la Tension Artérielle: Prise de la Tension Artérielle

LES ALPHA BLOQUEURSLES ALPHA BLOQUEURS

ActionsActions :Blocage des récepteurs :Blocage des récepteurs α 1 adrénergiques post α 1 adrénergiques post synaptiques avec baisse de résistances périphériques.synaptiques avec baisse de résistances périphériques.

prazosineprazosine MINIPRESS , MINIPRESS ,

Effets Secondaires Effets Secondaires :Chute précoce de la TA, Hypotension :Chute précoce de la TA, Hypotension Orthostatique, Vertiges.Orthostatique, Vertiges.

Contre indications – Rétrécissement aortique– Grossesse, allaitement– Insuffisance cardiaque – Angor non contrôlé

Surveillance Surveillance : Prise de la Tension Artérielle: Prise de la Tension Artérielle

Associations possiblesAssociations possibles

VASODILATATEURS PÉRIPHERIQUESVASODILATATEURS PÉRIPHERIQUES - Peux utilisesPeux utilises

- Dihydralazine Népressol®

Béta bloquant

ARA II IEC

Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique

Cas particulierCas particulier  

HTA et diabète : IECHTA et diabète : IEC, antagonistes des recepteurs de , antagonistes des recepteurs de l”angiotensinel”angiotensineHTA et anigine: HTA et anigine: bêtabloquantbêtabloquants, is, inhibiteurnhibiteurss calcique calciqueHTA et infarctus du myocard HTA et infarctus du myocard bêtabloquantbêtabloquants, IECs, IECHTA et IC HTA et IC diurétiquediurétique, , IECIEC, , bêtabloquantbêtabloquants , antagonistes des s , antagonistes des recepteurs de l”angiotensinerecepteurs de l”angiotensineHTA et arteriopathie des membres inferieurs, asthme, BPCO HTA et arteriopathie des membres inferieurs, asthme, BPCO iinhibiteurnhibiteurss calcique calcique, eviter , eviter bêtabloquantbêtabloquantss HTA du sujet âgée : pas de régime sans sel strict HTA du sujet âgée : pas de régime sans sel strict (inappétence). Inhibiteur calcique, diurétique à faible dose (inappétence). Inhibiteur calcique, diurétique à faible dose HTA et grossesse : repos en décubitus latéral gauche : HTA et grossesse : repos en décubitus latéral gauche : nhibiteurnhibiteurss calcique, antihypertenseur centraux (Aldomet, calcique, antihypertenseur centraux (Aldomet, Catapressan*)Catapressan*), labetolol, labetolol HTA et insuffisance rénal : HTA et insuffisance rénal : furosemidfurosemid, bêtabloquant, bêtabloquant, IEC., IEC. Les Les thiazidiques et les anti-aldostérones sont contre indiquésthiazidiques et les anti-aldostérones sont contre indiqués

Poussée hypertensive:Poussée hypertensive:

PA sans retentissement viscéral– Manifestations bénignes: céphalées, épistaxis,

acouphènes, bourdonnement d’oreille– Facteur déclenchant: anxiété, douleur, globe

vésical, hypercapnie, tachycardie…– Circonstance de découverte d’une HTA

Moyens thérapeutiquesMoyens thérapeutiquesRepos et contrôle des facteurs déclenchants

par voie sublingualepar voie sublinguale- - IEC: captopril 25 mg25 mg

Adresser à un spécialiste pour Optimisation du traitement Adresser à un spécialiste pour Optimisation du traitement

Urgence HypertensiveUrgence Hypertensive

HTA + Complications Viscérales:Neurologiques: – AVC Déficit moteur d’installation brutale – encéphalopathie hypertensive (oedème cérébral

diffussignes - HTIC) : Céphalées, nausées, vomissements Altération état de conscience , Convulsions

Cardiaques: – Oedeme pulmonaire aigue, – cardiopathies ischémiques ou IDM, – Dissection de l’aorte

Rénales: Néphroangiosclérose maligne, Insuffisance rénale

souffrance viscérale

•Neurologique

•Cardio-vasculaire

•Rénale

•oculaire

Absence de souffrance viscérale

+

Signes fonctionnels (céphalées, épistaxis,vertiges, boudonnements d’oreille…)

Urgence Urgence hypertensivehypertensive

Poussée Poussée

hypertensivehypertensive

Conduite thérapeutique différente

HTAPAS ≥180 et /ou

PAD ≥ 110 mmhg

Urgence HypertensiveUrgence Hypertensive

Hospitalisation en USIObjectifs:

Il ne faut pas chercher à normaliser la TAL’objectif recommandé: une réduction de 25% de la TAM (ou reduction de TA D jusque a 100-110 mmHg) en quelques min à 2h puis graduellement vers 160/100mmHg en 2 à 6 h (baisse baisse plus plus rapide seulment en cas de rapide seulment en cas de Dissection de l’Aorte et Œdème aigu du poumonDissection de l’Aorte et Œdème aigu du poumon ) )Un tel objectif ne peut être atteint que par la voie IV à la seringue électrique par un médicament titrableUne baisse précipitée de la TA peut induire ou aggraver une ischémie rénale, cérébrale ou myocardique.(Ne pas utiliser la NIFEDIPINE en capsule de 10 mg par voie orale et sublinguale comme hypotenseur d’action rapide)

Moyens thérapeutiquesMoyens thérapeutiques INTRA VEINEUXINTRA VEINEUX

Diurétiques de l’anseDiurétiques de l’anse FurosémideFurosémide L Lasilixasilix®®Inhibiteurs calciquesInhibiteurs calciques Nicardipine (LoxenNicardipine (Loxen®)®)BêtabloquantsBêtabloquants Labétalol TrandateLabétalol Trandate®®VasodilatateursVasodilatateurs artériolairesartériolaires - - Nitroprussiate deNitroprussiate de SodiumSodium NiprideNipride®®Inhibiteur de l’enzyme de conversionInhibiteur de l’enzyme de conversion EnalaprilEnalapril RénitecRénitec®®Dérivés nitrésDérivés nitrés Dinitrate- Isosorbide Risordan ®Dinitrate- Isosorbide Risordan ®VasodilatateursVasodilatateurs ArtériolairesArtériolaires DihydralazineDihydralazine Népressol®Népressol®Vasodilatateurs Alpha-bloquantsVasodilatateurs Alpha-bloquants UrapidilUrapidil (Eupressyl(Eupressyl®)®)Vasodilatateurs agoniste dopaminergiqueVasodilatateurs agoniste dopaminergique FénoldopamFénoldopam