A

C

Am

LT

0d

nnales de dermatologie et de vénéréologie (2009) 136, 890—893

AS CLINIQUE

ngéite granulomateuse au cours d’une sarcoïdose :aladie de Takayasu ?

arge-vessel granulomatous vasculitis during the course of sarcoidosis:akayasu’s arteritis?

C. Vaursa, A. Ammourya,∗, N. Cordelb, L. Lamantc,X. Chaufourd, C. Paula

a Service de dermatologie, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse, Franceb Service de dermatologie, centre hospitalier de Pointe-à-Pitre, Guadeloupec Laboratoire d’anatomie-pathologique, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, Toulouse, Franced Service de chirurgie vasculaire, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, Toulouse, France

Recu le 20 octobre 2008 ; accepté le 6 mars 2009Disponible sur Internet le 25 juillet 2009

MOTS CLÉSSarcoïdose ;Maladie de Takayasu ;Artérite ;Corticoïdes ;Méthotrexate

RésuméIntroduction. — L’atteinte vasculaire de la sarcoïdose, très rare, est caractérisée, comme lamaladie de Takayasu, par une localisation préférentielle aux vaisseaux de gros calibre. La dis-crimination entre les deux affections est de ce fait difficile. L’association de ces deux maladiesrares ne peut être une simple coïncidence ; elle suggère l’existence d’un socle étiopathogé-nique commun et interroge la position nosographique de la maladie de Takayasu (maladie ousyndrome relevant d’étiologies variées ?).Observation. — Nous rapportons le cas d’un patient atteint d’une sarcoïdose cutanéopulmo-naire compliquée après plusieurs années par des signes d’ischémie aiguë du membre supérieurdroit dans un tableau évocateur de maladie de Takayasu. Une réponse clinique favorable étaitobservée sous l’association corticothérapie générale et méthotrexate.Discussion. — Cette observation permet de discuter les rapports entre la maladie de Takayasuet la sarcoïdose et d’alerter le clinicien sur la survenue possible d’une artérite granulomateuseau cours de la sarcoïdose, réclamant une prise en charge spécifique.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSSarcoidosis;Takayasu’s arteritis;

SummaryBackground. — Vascular involvement in sarcoidosis is very rare and is characterized by preferen-tial involvement of large vessels similar to that observed in Takayasu’s disease. Distinguishingbetween these two diseases is often difficult and constitutes a diagnostic pitfall. The association

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : docalf@yahoo.com (A. Ammoury).

151-9638/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.annder.2009.03.021

Angéite granulomateuse au cours d’une sarcoïdose 891

Vasculitis;Steroids;Methotrexate

between sarcoidosis and Takayasu’s arteritis is not coincidental and a common physiopathologi-cal factor may exist; it suggests a possible aetiopathogenetic relationship between sarcoidosisand Takayasu’s arteritis and casts doubt on whether this form of vasculitis is a disease in itsown right or simply a syndrome caused by other diseases.Case report. — We report the case of a man with a 10-year history of cutaneous and pulmonarysarcoidosis who developed ischaemia of the right upper limb evocative of Takayasu’s arteritis.The patient was successfully treated with oral steroids and methotrexate.Discussion. — This case prompts discussion about the relationship between Takayasu’s diseaseand sarcoidosis. Physicians should be aware of the possible occurrence of granulomatous arte-ritis during the course of sarcoidosis which requires a special work-up.© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

lcbppadnnlaaspsdpm

daromet cérébral étaient normaux. Une thromboembolectomiehumérale par sonde de Fogarty était effectuée initiale-ment avec succès. Par la suite était réalisée une chirurgied’exclusion de l’anévrisme, associée à un pontage carotido-

La survenue d’une artérite granulomateuse au cours d’unesarcoïdose est rare. Certains auteurs ont rattaché l’artéritegranulomateuse de la sarcoïdose à la maladie de Takayasu.Les mécanismes physiopathogéniques pouvant expliquerl’association de ces deux maladies ne sont pas clairs[1—3]. Nous rapportons l’observation d’un patient atteintd’une sarcoïdose cutanéopulmonaire compliquée après plu-sieurs années par des signes d’ischémie aiguë du membresupérieur droit en rapport avec une artérite granuloma-teuse de l’artère sous-clavière. Cette observation permetde discuter les rapports entre la maladie de Takayasuet la sarcoïdose, et d’alerter le clinicien sur la surve-nue possible d’une artérite granulomateuse au cours de lasarcoïdose.

Observation

Un patient antillais âgé de 41 ans, aux antécédents de dia-bète de type II, présentait une sarcoïdose cutanée isoléeévoluant depuis 1988. Un traitement par hydroxychloro-quine avait été initialement instauré, mais interrompu aubout d’un an en raison d’une intolérance clinique. Par lasuite, le malade avait été perdu de vue jusqu’en 2004,sans aucun traitement durant cette période. Les bilansd’extension réalisés en septembre 2004 et novembre 2006montraient des sarcoïdes papuleuses du dos, de la nuque etdes avant-bras, ainsi que des adénopathies médiastinales.Un traitement par clobétasol propionate crème permettaitla régression des lésions cutanées qui récidivaient dès sonarrêt.

En juillet 2007, le malade était hospitalisé pour une alté-ration de l’état général évoluant depuis trois mois, avecperte de poids de 13 kg, dyspnée d’effort et palpitations.L’examen clinique retrouvait de nombreuses sarcoïdes cuta-nées à gros nodules disséminées sur le tronc et les extrémités(Fig. 1), et des adénopathies cervicales et inguinales bila-térales centimétriques. L’examen histologique des lésionscutanées était en faveur d’une sarcoïdose. Les examens bio-logiques montraient une hypercalcémie à 3,7 mmol/L (N :2,25 à 2,55). La recherche de tuberculose était négative. La

tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne révé-lait un épanchement pleural bilatéral, une condensationsegmentaire postérobasale droite, ainsi qu’un épanchementintrapéritonéal. L’exploration fonctionnelle respiratoiremontrait un syndrome restrictif et une diminution de F

a diffusion alvéolocapillaire du CO. La fibroscopie bron-hique objectivait une alvéolite lymphocytaire au lavageroncho-alvéolaire. L’examen ophtalmologique ne révélaitas de sarcoïdes oculaires. L’ensemble de ces élémentsermettait de retenir le diagnostic de sarcoïdose avectteintes cutanée, ganglionnaire et pulmonaire, compliquée’hypercalcémie maligne. Un traitement par biphospho-ates, hyperhydratation et furosémide permettait uneormalisation de la calcémie. Une corticothérapie orale àa posologie de 1 mg/kg de prednisone était mise en place,ssociée au méthotrexate à la posologie de 20 mg/semainetteinte au bout d’un mois. On observait alors une régressionpectaculaire de la polysérite et des lésions cutanées. Aprèslusieurs semaines, le malade présentait une décompen-ation acidocétosique de son diabète, conduisant à l’arrête la corticothérapie et à l’instauration d’un traitementar insuline. Il poursuivait cependant le méthotrexate à laême dose.En août 2007 survenaient des signes d’ischémie aiguë

u membre supérieur droit. L’angioscanner trouvait unnévrisme en bi-sac de l’artère sous-clavière droite, mesu-ant 2 cm de diamètre sur 7 cm de longueur, avec unecclusion de l’artère humérale droite (Fig. 2a—c). Les exa-ens d’imagerie en résonnance magnétique (IRM) cardiaque

igure 1. Sarcoïdes cutanées du membre supérieur gauche.

892 C. Vaurs et al.

F chesm

adaal

Fanct

s

igure 2. a, b, c : angioscanner de l’arc aortique et de ses branesurant 2 cm de diamètre sur 7 cm de longueur.

xillaire extra-anatomique sus-clavier droit. L’angioscanner

e contrôle montrait une perméabilité du pontage sans autrenomalie. L’examen histologique de la paroi de l’artèrexillaire droite révélait des lésions florides d’artérite granu-omateuse non nécrosante, très riches en cellules géantes,

igure 3. Examen histologique : a : d’un prélèvement artérielxillaire montrant des lésions florides d’artérite granulomateuseon nécrosante, très riche en cellules géantes (HE × 10) ; b : lesellules géantes ne sont pas agencées en follicules épithéliogigan-ocellulaires comme c’est habituel dans la sarcoïdose (HE × 20).

csl

Tcpe2ndénatrétm

D

Lpdtcpftprsicclpr[émm

montrant un anévrisme en bi-sac de l’artère sous-clavière droite,

ans agencement en follicules épithéliogigantocellulairesomme cela est habituellement le cas dans la sarcoïdose. Il’y associait des remaniements intéressant principalementa média et l’adventice (Fig. 3a et b).

Nous avons alors posé le diagnostic de maladie deakayasu associée à une sarcoïdose. Le traitement aonsisté en une réintroduction de la corticothérapie à uneosologie de 1 mg/kg et en la poursuite du méthotrexatet de l’insuline. Le bilan de contrôle réalisé en octobre007 comprenait une TDM par émission de positrons quie montrait pas de fixation suspecte en dehors de la zoneu pontage vasculaire. La scintigraphie cardiaque au MIBItait normale. L’échographie cardiaque était strictementormale, en dehors d’une légère dilatation de l’aortescendante à 35 mm. Le suivi clinique après 12 mois deraitement montrait une régression clinique sans notion deechute, accompagnée d’une simple acné cortisonique despaules et du haut du dos (confirmée par un examen his-ologique qui a permis d’éliminer le diagnostic de sarcoïdesicronodulaires).

iscussion

’atteinte vasculaire observée chez notre patient peut faireorter le diagnostic de maladie de Takayasu. La mala-ie de Takayasu est une artérite inflammatoire chroniquerès rare qui touche les vaisseaux de gros calibre, prin-ipalement l’aorte et ses branches, ainsi que les artèresulmonaires. Bien que plus fréquente chez les jeunesemmes asiatiques et mexicaines, la maladie est ubiqui-aire [1]. Elle évolue classiquement en deux phases : uneremière phase dite systémique, avec des signes géné-aux et, après un intervalle libre de quelques années, uneeconde phase vasculaire où dominent les manifestationsschémiques [2]. Le diagnostic est fondé sur l’imagerie vas-ulaire. Actuellement, l’échodoppler, l’angio-TDM et l’IRMonstituent des méthodes fiables et rapides, permettant’évaluation de la lumière et de la paroi des vaisseaux. Sur lelan histologique, la maladie est déterminée par une arté-

ite gigantocellulaire à prédominance médio-adventicielle4]. Ces différents éléments radiologiques et histologiquestaient présents chez notre patient. La pathogénie de laaladie de Takayasu n’est actuellement pas élucidée. Néan-oins, plusieurs hypothèses sont explorées. Une origine

dmmelscpdrlc

R

[

[

[

[

[

Angéite granulomateuse au cours d’une sarcoïdose

infectieuse a été évoquée, notamment en raison de lafréquence de la tuberculose associée [1]. Une origine auto-immune est suggérée par l’association de la maladie deTakayasu à d’autres maladies auto-immunes comme la mala-die de Crohn, la spondylarthrite ankylosante et le lupusérythémateux systémique. L’association à certains anti-gènes HLA dans les différentes populations serait égalementen faveur de cette hypothèse [2].

La sarcoïdose est une granulomatose systémique assezrare, d’étiologie inconnue, qui atteint avec prédilection lepoumon et les voies lymphatiques. Les autres atteintes vis-cérales les plus fréquentes sont ganglionnaires, cutanées etophtalmologiques [3]. La maladie est quatre fois plus fré-quente chez les africains-américains que chez les personnesà peau blanche ; elle y est aussi plus disséminée, avec unefréquence accrue des localisations extrathoraciques, peau,ganglions et yeux notamment [5]. L’atteinte vasculaire de lasarcoïdose est très rare mais a été rapportée chez l’adulteet chez l’enfant [6—8]. Elle affecte préférentiellementles vaisseaux de gros calibre chez les sujets africains-américains, alors que l’atteinte des petits vaisseauxconcerne surtout les sujets de peau blanche. La significa-tion des atteintes vasculaires de la sarcoïdose est discutée :atteintes spécifiques ou association à d’autres maladies ? Derares cas de maladie de Takayasu ont notamment été décritsau cours de la sarcoïdose. Moins d’une dizaine de patientsont été rapportés dans la littérature comme ayant ces deuxmaladies [8—13]. Tous avaient plusieurs caractéristiquescommunes :• la sarcoïdose précédait la maladie de Takayasu ;• le temps écoulé entre le diagnostic de sarcoïdose et celui

de maladie de Takayasu était long (plusieurs années) chezpresque tous ;

• l’aorte ou ses branches principales étaient affectées ;• tous ont répondu favorablement à la corticothérapie.

Le cas clinique présenté ici décrit un patient dont le diag-nostic de sarcoïdose a précédé, de nombreuses années, lediagnostic de maladie de Takayasu, retenu sur les donnéeshistologiques de la biopsie d’artère axillaire, l’âge de débutinférieur à 40 ans, les manifestations cliniques du membresupérieur droit avec diminution des pouls radial et cubital,le souffle sus-claviculaire droit. L’association d’une mala-die de Takayasu et d’une sarcoïdose soulève la questiond’un lien éventuel entre les deux affections. Étant donnéque la maladie de Takayasu est très rare, son association àune sarcoïdose ne peut être seulement due au hasard. Pourcertains investigateurs, l’atteinte vasculaire (ou « angéitegranulomateuse »), et en particulier la localisation à l’aortethoracique ou ses branches, pourrait constituer une compli-cation dans le cours évolutif de la sarcoïdose et non unemaladie de Takayasu associée [8,9,14]. D’un autre côté,l’association de la maladie de Takayasu à d’autres affectionsgranulomateuses (maladie de Crohn essentiellement) [15] aété décrite. Aussi, d’autres équipes ont-elles suggéré quedifférents mécanismes étiopathogéniques communs et intri-

qués pourraient contribuer à la survenue de l’associationd’une maladie de Takayasu et une sarcoïdose. La responsabi-lité de différents facteurs a été suspectée : microorganismesinfectieux pathogènes ou encore facteurs génétiques[1,3].

[

893

En conclusion, l’association de la sarcoïdose à une mala-ie de Takayasu n’est pas fortuite. Elle pourrait relever d’unécanisme étiopathogénique commun aux deux maladies, àoins que le tableau de maladie de Takayasu corresponde

n fait à une complication vasculaire granulomateuse dea sarcoïdose. En pratique, il pourrait être intéressant deurveiller attentivement tous les patients atteints de sar-oïdose sévère par un examen clinique vasculaire completour dépister une éventuelle atteinte artérielle. L’efficacitéu méthotrexate dans le traitement de ces deux maladieseste à évaluer, notamment comme un agent d’épargne dea corticothérapie, diminuant ainsi la morbidité associée àe traitement.

éférences

[1] Piette AM, Blétry O. Maladie de Takayasu. In: Kahn MF, Pel-tier AP, Meyer O, Piette JC, editors. Maladies et syndromessystémiques. Paris: Flammarion; 2000. p. 685—99.

[2] Quéméneur T, Hachulla E, Lambert M, Perez-Cousin M, QueyrelV, Launay D, et al. Maladie de Takayasu. Presse Med 2006;35:847—56.

[3] Valeyre D, Soler P, Tazi A, Brauner M, Chaplon-Albric C, SadounD, et al. Sarcoïdose. In: Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, PietteJC, editors. Maladies et syndromes systémiques. Paris: Flam-marion; 2000. p. 1207—36.

[4] Hachulla E, Beregi JP. Diagnostic des aortites. J Mal Vasc2001;26:223—7.

[5] Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, Rossman MD, Yeager JrH, Bresnitz EA, et al. Clinical characteristics of patients in acase control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med2001;164:1885—9.

[6] Fernandes SR, Singsen BH, Hoffman GS. Sarcoidosis and syste-mic vasculitis. Semin Arthritis Rheum 2000;30:33—46.

[7] Maeda S, Murao S, Sugiyama T, Utaka I, Okamoto R. Generali-zed sarcoidosis with sarcoid aortitis. Acta Pathol Jpn 1983;58:183—8.

[8] Weiler V, Redtenbacher S, Bancher C, Fischer MB, Smolen JS.Concurrence of sarcoidosis and aortitis: case report and reviewof the literature. Ann Rheum Dis 2000;59:850—3.

[9] Rose CD, Eichenfield AH, Goldsmith DP, Athreya BH. Early onsetsarcoidosis with aortitis - ‘‘juvenile systemic granulomato-sis?’’. J Rheumatol 1990;17:102—6.

10] Taieb A, Dufillot D, Pellegrin-Carloz B, Calabet A, ClementyJ, Guillard JM, et al. Postgranulomatous anetoderma asso-ciated with Takayasu’s arteritis in a child. Arch Dermatol1987;123:796—800.

11] Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, Leavitt R, Fauci AS, Rot-tem M, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120:919—29.

12] Schapiro JM, Shpitzer S, Pinkhas J, Sidi Y, Arber N. Sarcoido-sis as the initial manifestation of Takayasu’s arteritis. J Med1994;25:121—8.

13] Robaday S, Hervé F, Cailleux N, Dominique S, Levesque H, MarieI. Association sarcoïdose et maladie de Takayasu : un nouveaucas. Rev Med Interne 2005;26:816—9.

14] Korkmaz C, Efe B, Tel N, Kabukcuoglu S, Erenoglu E. Sarcoidoiswith palpable nodular myositis, periostitis and large-vessel vas-culitis stimulating Takayasu’s arteritis. Rheumatology (Oxford)

1999;38:287—8.

15] Reny JL, Paul JF, Lefebvre C, Champion K, Emmerich J, BletryO, et al. Association of Takayasu’s arteritis and Crohn’s disease.Results of a study on 44 Takayasu patients and review of theliterature. Ann Med Interne 2003;154:85—90.