anexa 1 la ordinul msmps nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·...

20

Upload: doankhue

Post on 15-May-2018

401 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018
Page 2: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Anexa 1

La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03.2018

Diagnosticul de laborator al infecției cu HIV

d/o Denumirea formularului

Numărul

formular

Aspectul

documentului

Termen de

păstrare Formatul

1 2 3 4 5 6

1. Buletinul de analiză pentru investigarea

la markerii HIV ½ HIV 01

Formular

1 pag Permanent A4

2. Formularul pentru investigarea la

anticorpii anti-HIV 1/2 (A1) HIV 02

Formular

2 pag 10 ani A4

3. Formularul specimenelor confirmate

HIV, pentru stocarea de lungă durată HIV 03

Formular

1 pag Permanent A4

4.

Buletinul de analiză

pentru determinarea cantitativă CD4,

HIV1 și calitativă HIV 1

HIV 04 Formular

1 pag 3 ani A5

5. Registrul unic al investigațiilor de

laborator la markerii HIV 1/2 HIV 05

Registru

copertat 96

pag.

Permanent A4

6. Registrul investigațiilor repetate la

anticorpii anti-HIV ½ HIV 06

Registru

copertat 96

pag.

10 ani A4

7.

Formularul pentru controlul calității a

probelor de sânge negative la anticorpii

anti-HIV ½

HIV 07 Formular

1 pag 10 ani A4

8.

Certificat medical privind examinarea la

markerii serologici ai virusului

imunodeficienței umane

(fiecare instituție medico-sanitară va

tipări certificatul cu denumirea

instituției)

HIV 08 Formular

1 pag 10 ani A4

9.

Registrul de evidență al certificatelor

medicale privind examinarea la

markerii serologici ai virusului

imunodeficienței umane

HIV 09

Registru

copertat 96

pag.

10 ani A4

Page 3: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Anexa 2

La Ordinul MSMPS nr.379 din 07.03.2018

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular HIV 01

Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Instituția _____________________________________

BULETINUL DE ANALIZĂ PENTRU INVESTIGAREA LA MARKERII HIV ½

Numele, prenumele, patronimicul

Identificator pentru persoanele care se testează anonim

IDNP Nr. SIME HIV Sex Data nașterii Adresa domiciliu

Cod de testare Cod supl. Tipul specimenului □Sânge □ Fluid oral □ altele_______

Inst

ituți

i m

edic

o-s

anit

are

A1

pri

ma

tes

tare

de

scre

enin

g

Instituția

Data recoltării/ora Nr.de înregistrare

Testul de screening A1 (denumirea) Rezultat Data rezultat

□ Pozitiv □ Negativ

Numele, prenumele, semnătura persoanei responsabilă

pentru testare

Numele, prenumele, funcția și semnătura medicului/

consilier, care a inițiat testarea

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Lab

ora

toru

l d

in c

adru

l C

entr

ulu

i T

AR

V

A2

a d

ou

a t

esta

re d

e sc

reen

ing

IMSP

Data recoltării/ora Nr.de înregistrare

Testul de screening A2 (denumirea) Rezultat Data rezultat

□ Pozitiv □ Negativ

Numele, prenumele, semnătura persoanei responsabilă

pentru testare

Numele, prenumele, funcția și semnătura medicului/

consilier, care a inițiat testarea

A3

tes

tul

de

con

firm

are

Testul cantitativ (A3)

□ Xpert VL HIV 1 □ Altele (denumirea)

Data recoltării Nr.de înregistrare Data recoltării Nr.de înregistrare

Testul calitativ □ Xpert Qual HIV 1 □ Altele

(denumirea)

Rezultat TRD HIV½

___________________ (denumirea)

HIV 1 _____________________copii/ml HIV 1 nedetectabil HIV 1 □ Pozitiv □ Negativ

HIV 1 detectat HIV 2 □ Pozitiv □ Negativ

Interpretarea rezultatului

Data

Medic de laborator (numele, prenumele, semnătura)

Șef de laborator (numele, prenumele, semnătura)

Page 4: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

FORMULARUL PENTRU INVESTIGAREA LA ANTICORPII ANTI-HIV 1/2 (A1)

Instituția

Persoana responsabilă pentru testare Numele, prenumele, funcția, semnătura

Denumirea testului Producătorul Lotul Data expirării

_

Data

colectării

Nr.

specimenului

Numele, prenumele,

patronimicul persoanei testate

(Codul beneficiarului)

Sex

(m,f)

Data

nașterii Municipiul /raionul

Urban /

Rural

(u, r)

Codul

contigent

Codul

contingent

suplimentar

Rezultatul

testului

(A1)*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*Se indică pozitiv, negativ sau invalid. În cazul rezultatului invalid, testul se va repeta utilizând aceeași metodă de testare (A1)

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular HIV 02

Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Page 5: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Data

colectării Nr.

specimenului

Numele, prenumele,

patronimicul persoanei testate

(Codul beneficiarului)

Sex

(m,f) Data

nașterii Municipiul /raionul

Urban /

Rural

(u, r)

Codul

contigent

Codul

contingent

suplimentar

Rezultatul

testului

(A1)*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*Se indică pozitiv, negativ sau invalid. În cazul rezultatului invalid, testul se va repeta utilizând aceeași metodă de testare (A1)

Page 6: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular HIV 03

Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Instituția ________________________________

FORMULARUL

SPECIMENELOR CONFIRMATE HIV, PENTRU STOCAREA DE LUNGĂ DURATĂ

Din laboratorul ________________________________________________________________________________________________

Nr. Nr.

specimenului

Numele, prenumele,

patronimicul Sex

Data

nașterii

Municipiul

/raionul

Codul

contingentului

Testul de

confirmare

Rezultatul

testării

Nr specimen

în Bank

(Nivelul 3)

1 2 3 4 5 6 9 10 11 12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Șef de laborator _______________________________

Page 7: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular HIV 04

Aprobat de MSMPS al RM

Instituția____________________________ nr. 379 din 07.03.2018 (denumirea)

BULETINUL DE ANALIZĂ

PENTRU DETERMINAREA CANTITATIVA CD4, HIV1

ȘI CALITATIVĂ HIV 1

Numele, prenumele, patronimicul

______________________________ ________________________ _____ Adresa domiciliu Data nașterii Sex

Codul personal (IDNP) __________________________________________

Medicul solicitant, semnătura și parafa

Data colectării _____________Investigații solicitate: □ CD4 □ VL □ Qual

Determinarea cantitativă a CD4 □ BD FACSCount □ AQUIOS □ Altele__ (denumirea metodei)

Numărul specimenului ______________Rezultat _____________________

Determinarea cantitativă HIV 1 □ Xpert VL HIV 1 □ Altele________ (denumirea metodei)

Numărul specimenului ___________ Rezultat _________________copii/ml

Determinarea calitativă HIV 1 □ Xpert Qual HIV 1 □ Altele_________ (denumirea metodei)

Numărul specimenului _______________ Rezultat ___________________

Data rezultatului _____________ Medic de laborator ______________

Page 8: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular HIV 05

Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Denumirea instituției________________________________________

REGISTRUL

UNIC AL INVESTIGAŢIILOR DE LABORATOR LA MARKERII HIV 1/2

Început " ______" ____________20 _____ Terminat "_______" ____________ 20 ____

Page 9: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Data Nr.

specimenului Numele, prenumele, patronimicul

Sex

(m,f) Data nașterii

Tipul

specimenului Municipiul /raionul

Urban

/ Rural

(u, r)

Codul

contigent

Codul

contingent

suplimentar

Instituția care

a trimis proba

de sânge

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Page 10: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Screening HIV ½ Confirmarea HIV 1 și/sau HIV 2 Determinarea

cantitativă a CD4

GeneXpert TB/RIF

Data rezultat Semnătuta

medicului Concluzie A1

(HIV 1/2)

A2

(HIV 1/2) Încărcătura virală

HIV 1

Determinarea

calitativă HIV 1 HIV 2 MTB RIF

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Page 11: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

În prezentul registru sînt numerotate, şnuruite şi parafate

................................................................................................... pagini

(nr. de pagini în litere)

Conducător ____________________________________________

semnătura

L.Ş.

«_____» _____________________ 20___

Page 12: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular HIV 06

Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Denumirea instituției________________________________________

REGISTRUL

INVESTIGAȚIILOR REPETATE LA ANTICORPII ANTI-HIV ½

Început " ______" ____________20 _____ Terminat "_______" ____________ 20 ____

Page 13: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Nr.

d/o Nume Prenume

Nr. și data

înregistrării

Adresa de

domiciliu

Instutuția care a trimis

proba de sânge

Nr. și data reacției

ELISA

Test sistemul

aplicat

DO

serului Cut off

Raportul

DO ser/

cut off

Concluzie,

semnătura

medicului

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Page 14: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

În prezentul registru sînt numerotate, şnuruite şi parafate

................................................................................................... pagini

(nr. de pagini în litere)

Conducător ____________________________________________

semnătura

L.Ş.

«_____» _____________________ 20___

Page 15: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular HIV 07

Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Din laboratorul _____________________________________

FORMULARUL PENTRU CONTROLUL CALITĂȚII

A PROBELOR DE SÂNGE NEGATIVE LA ANTICORPII ANTI-HIV ½

Nr.

specimenului

Nr. înregistrare în

laboratorul teritorial Data înregistrării Test-sistemul utilizat

Rezultatul testării

DO ser Cut off Raport DO/

Cut off 1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Șef de laborator __________________________________________ Data eliberarii ________ _____________________20______ (nume, prenume, semnătura)

Page 16: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular HIV 08

Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Instituția ___________________________________

C E R T I F I C A T M E D I C A L

МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ

M E D I C A L C E R T I F I C A T E

privind examinarea la markerii serologici al virusului imunodeficienței umane (HIV)

об обследовании на серологические маркеры вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

for the examination on serological markers of human immunodeficiency virus (HIV)

Numele, prenumele persoanei testate/ ФИO обследованного лицо/ Name, surname of the tested person

Data nașterii a fost examinat/ă la markerii serologici ai HIV 1/2

Дата рождения был проведен скрининг на маркеры серологии ВИЧ 1/2

Date of birth was tested on serological markers HIV 1/2

Data investigației

Numărul investigației

Дата обследование Номер

исследования

Date of testing Number of testing

Concluzie: Markerii serologici ai HIV 1/2 nu au fost depistați.

Серологические маркеры ВИЧ 1/2 не обнаружены.

Serological markers of HIV 1/2 are not detected.

.

Director

Director

Ștampila

Stamp

Page 17: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular HIV 09

Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

REGISTRUL DE EVIDENȚĂ AL CERTIFICATELOR MEDICALE PRIVIND EXAMINAREA LA

MARKERII SEROLOGICI AI VIRUSULUI IMUNODEFICIENȚEI UMANE (HIV)

Început " ______" ______________20 _____ Terminat "_______" ______________ 20 ______

Nr.

Page 18: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

Data Nr

d/o

Nr

Certificatului Numele, prenumele, codul personal (IDNP)

Data

nașterii

Numărul

analizei

Nr. bonului

de achitare

1 2 3 4 5 6 7

Page 19: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018

În prezentul registru sînt numerotate, şnuruite şi parafate

.................................................................................................... pagini

(nr. de pagini în litere)

Conducător ___________________________________________

semnătura

L.Ş.

«_____» _____________________ 20___

Page 20: Anexa 1 La Ordinul MSMPS nr. 379 din 07.03old2.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/novyy... ·  · 2018-03-23Formular HIV 01 Aprobat de MSMPS al RM nr. 379 din 07.03.2018