Aneurismi Aneurismi aorticiaorticisottorenali e cardiopatia sottorenali e cardiopatia ischemicaischemica: timing del piano : timing del piano terapeuticoterapeutico

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• gli AAA rappresentano circa l’85% degli aneurismi aortici• un AAA asintomatico può essere riscontrato nel 5-8% della

popolazione maschile e nell’1% di quella femminile con età

superiore ai 65 anni• i pazienti affetti da AAA frequentemente sono caratterizzati da malattia aterosclerotica polidistrettuale• la malattia aneurismatica può essere associata ad uno spettro più ampio di patologia polivascolare• fra tutte le potenziali co-morbidità aterosclerotiche la malattia arteriosa coronarica (Coronary artery disease-CAD) è quella che ha attratto la maggiore attenzione

GIA’ 30 ANNI OR SONO CAD VENNE CONSIDERATA LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTALITA’ PRECOCE E TARDIVA IN SEGUITO AD INTERVENTO DI CORREZIONE CHIRURGICA DI AAA (2.7-5.5%)

Reed D. et al., Circulation 1992; 85: 205-11Sukhija R. et al, Am J Cardiol 2004; 94: 1358-9Lederle FA et al., N Engl J Med 2002; 346:1437-44

• Inizialmente la coronarografia (CAG) venivaconsiderata lo strumento di screening di sceltaper CAD

• Utilizzando CAG la prevalenza di CAD severa (stenosi >70%) nei pazienti con AAA nei Paesi Occidentali era elevata (36-86%)

• CAG non è fattibile tecnicamente in tutti i pazienti prima della procedura per AAA

• successivamente sostituita da scintigrafiamiocardica ed ecocardio-stress, che sono esami

strumentali non invasivi in grado di predire eventicardiovascolari precoci e tardivi in pazientisottoposti ad interventi chirurgici vascolari

Hertzer NR et al, Ann Surg 1984; 1999: 223-33Shaw LJ et al, J Am Coll Cardiol 1996; 27: 787-98Poldermans D et al, Circulation 1997; 95:53-8

2 OPZIONI PER IL TRATTAMENTO

Chirurgia tradizionale (OR)

Trattamento endovascolare(EVAR)

-EVAR è caratterizzata da una ridotta mortalità a breve termine, ma

-Il beneficio a lungo termine non è ancora stato dimostrato

VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIACO VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIACO PREPRE--OPERATORIO: COME E QUANDOOPERATORIO: COME E QUANDO

•• negli ultimi trentnegli ultimi trent’’anni si anni si èè sviluppato grande interesse per lsviluppato grande interesse per l’’identificazioneidentificazionedi indici di rischio cardiaco di indici di rischio cardiaco ((GoldmanGoldman cardiaccardiac riskrisk indexindex; the ; the DetskyDetsky modifiedmodified MultifactorialMultifactorial

riskrisk indexindex; ; EagleEagle’’s s riskrisk score; American Society of score; American Society of AnesthesiologistAnesthesiologist indexindex; ; CanadianCanadianCArdiovascularCArdiovascular Society Society indexindex))

•• Nessun indice si Nessun indice si èè mostrato significativamente superiore agli altrimostrato significativamente superiore agli altri

•• Recentemente Recentemente èè stata pubblicata la revisione del lavoro di stata pubblicata la revisione del lavoro di GoldmanGoldman ((LeeLee etet al.):al.):vengono identificati vengono identificati 6 fattori 6 fattori predittoripredittori delle maggiori complicanze cardiache delle maggiori complicanze cardiache

postpost--operatorieoperatorie ((cardiopatia cardiopatia ischemicaischemica; scompenso cardiaco; malattia ; scompenso cardiaco; malattia cerebrovascolarecerebrovascolare; diabete mellito trattato con insulina; IRC; ; diabete mellito trattato con insulina; IRC; chirugiachirugia maggioremaggiore))

•• BoersamBoersam e colleghie colleghi hanno hanno validatovalidato il lavoro di il lavoro di LeeLee aggiungendo il rischio chirurgico aggiungendo il rischio chirurgico legato alle diverse procedurelegato alle diverse procedure

•Età>70 aa•Angina pectoris

•Pregresso infarto miocardico•Scompenso cardiaco

•Diabete •Pregresso evento cerebrovascolare

•Insufficienza renale

Non ulterioriindagini betabloccanti

CHIRURGIA VASCOLARE

Considerare angiografia ed

eventuale rivascolarizzazione

No fattori di rischio 1-2 fattori di rischio 3-4 fattori di rischio

ECO-STRESSBB- BB-

BB- BB- BB-BB+ BB+

+ + +

betabloccanti

1.2% 0% 3.0% 0.9%5.8% 2.0% 33% 2.8% 33% 36%

Le proporzioni fannoriferimento all’incidenzadi morti cardiache oinfarto del miocardio

BB=betabloccanti

American College of CardiologyAmerican Heart Association

Se• predittori clinici intermedi(angina moderata, pregressoinfarto, insufficienza cardiaca già trattata o diabete)

o

• predittori minori con ridotta tolleranza all’esercizio

ECG DA SFORZO; SCINTIGRAFIA MIOCARDICA;

ECOCARDIOSTRESS con dobutamina

ECOCARDIOECOCARDIO--STRESS (SE)STRESS (SE)

•• LL’’esame valuta sia la esame valuta sia la disfunzione del ventricolodisfunzione del ventricolosx sx che che ll’’ischemia miocardica ischemia miocardica inducibileinducibile (ben noti (ben noti predittoripredittori di complicanze di complicanze ischemicheischemiche postpost--operatorie e mortalitoperatorie e mortalitàà cardiaca tardiva)cardiaca tardiva)

•• SE ha SE ha unun’’alta sensibilitalta sensibilitàà (prossima al 90(prossima al 90--100%): 100%): un risultato negativo del test permette una un risultato negativo del test permette una procedura chirurgica sicuraprocedura chirurgica sicura

Kertai MD et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 222-9Poldermans D et al, Circulation 1993; 87: 1506-12

Ma:Ma:•• Non ci sono dubbi riguardo al fatto che i pazienti ad alto Non ci sono dubbi riguardo al fatto che i pazienti ad alto

rischio (rischio (≥≥ 3 fattori di rischio) debbano essere valutati con 3 fattori di rischio) debbano essere valutati con esami supplementariesami supplementari

•• E i pazienti con un E i pazienti con un rischio intermediorischio intermedio??

DECREASE II (Dutch Ecocardiography Cardiac Risk Evaluation Applying StressEcho II)- 1476 pz vascolari trattati con betabloccanti appartenenti al gruppo

di rischio intermedio assegnati random al gruppo cardiac stress testing o no-testing prima della procedura chirurgica

• I pazienti assegnati al gruppo “no testing” avevano la stessa incidenza di morte cardiaca/infarto miocardico non fatale del gruppo “testing”

(1.8% vs 2.3%; P=0.62)

Altri Altri markersmarkers::

•• Recentemente Recentemente markersmarkers sierologicisierologici come come creatininacreatinina e livelli di e livelli di glucosioglucosio sono emersi come sono emersi come strumenti promettenti sia nella definizione del strumenti promettenti sia nella definizione del rischio rischio prepre--operatoriooperatorio sia come elementi guida sia come elementi guida nella gestione postnella gestione post--operatoriaoperatoria

•• Il Il peptidepeptide natriureticonatriuretico atrialeatriale BB (BNP) e la (BNP) e la porzione terminale del suo porzione terminale del suo precursoreprecursore ((NTNT--proBNPproBNP) stanno acquistando valore nella ) stanno acquistando valore nella diagnosi e nella gestione delldiagnosi e nella gestione dell’’ischemia ischemia miocardica nei pazienti con CAD stabilemiocardica nei pazienti con CAD stabile

ββ--bloccantibloccanti

Incremento dell’attività del sistema simpatico

Infarto miocardico post-operatorio

Rottura di placche aterosclerotiche nelle arterie coronarie; vasospasmo coronarico; discrepanzadomada/apporto ossigeno al miocardio

I betabloccanti riducono gli effetti dell’incrementata attività simpaticanei pazienti chirurgici.

•• Le prime evidenze che hanno supportato lLe prime evidenze che hanno supportato l’’utilizzo di utilizzo di betabeta--bloccanti in pazienti chirurgici sono state pubblicate bloccanti in pazienti chirurgici sono state pubblicate da da Mangano Mangano etet alal. pi. piùù di dieci anni or sonodi dieci anni or sono

•• La terapia con La terapia con atenololoatenololo non venne associata ad una non venne associata ad una ridotta incidenza di morti cardiache o IMA durante la ridotta incidenza di morti cardiache o IMA durante la degenza, madegenza, masi riscontrò una si riscontrò una riduzione significativa dellriduzione significativa dell’’ischemiaischemiamiocardicamiocardica monitorata da monitorata da HolterHolter in continua,in continua,inoltreinoltreuna una riduzione significativa della mortalitriduzione significativa della mortalitàà dopo la dopo la dimissionedimissione (0% (0% vsvs 8% fra il gruppo trattato con 8% fra il gruppo trattato con atenololoatenololo e quello con placebo)e quello con placebo)

Poldermans D et al, N Engl J Med 1999; 341: 1789-94Feringa HH et al, Circulation 2006; 114 (1 Suppl):1344-49

Conclusioni beta-bloccanti

DECREASE TRIAL I: pz selezionati per chirurgia vascolare con evidenza di ischemia miocardica all’eco-stress con dobutamina placebo/bisoprololo5-10 mg

Il trattamento con bisoprololo venne iniziato circa sette giorni prima dell’intervento

Ne risultò una riduzione delle morti cardiache e dell’infarto del miocardio di dieci volte superiore nel gruppo trattato con betabloccante(34% vs 3.4%; P<0.001)

Elevate dosi di betabloccanti e basse frequenze cardiache (HR) sono state associate ad una ridotta ischemia miocardica perioperatoria rilevata al monitoraggio con Holter –ECG.

StatineStatine

•• Sono potenti inibitori della biosintesi del colesteroloSono potenti inibitori della biosintesi del colesterolo•• In In trialstrials clinici offrono beneficio nella prevenzione primaria e clinici offrono beneficio nella prevenzione primaria e

secondaria della cardiopatia secondaria della cardiopatia ischemicaischemica•• Hanno effetti Hanno effetti pleiotropicipleiotropici (migliorano la funzione (migliorano la funzione endotelialeendoteliale; stabilizzano ; stabilizzano

le placche le placche atsats; diminuiscono lo stress ; diminuiscono lo stress ossidativoossidativo e infiammatorio; inibiscono e infiammatorio; inibiscono la risposta la risposta trombogenicatrombogenica))

•• Uno degli effetti delle statine potrebbe anche ridurre lUno degli effetti delle statine potrebbe anche ridurre l’’accrescimento accrescimento degli AAA, come risulta da alcuni recenti studidegli AAA, come risulta da alcuni recenti studi durante un periodo durante un periodo di di followfollow--upup di tre anni i pazienti che assumevano terapia con di tre anni i pazienti che assumevano terapia con statine hanno avuto una crescita media statine hanno avuto una crescita media aneurismaticaaneurismatica < di 1.6 < di 1.6 mm/anno rispetto a coloro che non facevano uso di tale terapiamm/anno rispetto a coloro che non facevano uso di tale terapia

Moreno PR et al, J Am Coll Cardiol 2004; 44: 2099-110Schiuten O et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 21-6

Polderman et al. hanno valutato l’associazione fra statine e mortalità pre-operatoriail rischio di mortalità perioperatoria fra coloro che utilizzavano le statine era ridotto

di 4.5 volte rispetto a coloro che non ne facevano uso

Kertai et al. hanno investigato l’effeto delle statine a lungo termine dopo chirurgia AAAdei 510 pz sopravvissuti a 30 gg dall’intervento, 54 (30%) erano trattati con statine

Nessun trial clinico randomizzato si è concentrato sino ad ora sugli eventi cardiovascolarinei pazienti con AAA siamo in attesa dei risultati dello studio DECREASE III ( effetti delle statine sulla risposta infiammatoria perioperatoria/ ridotta risposta infiammatoriaE associazione con miglioramento dei risultati sul piano cardiovascolare)

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICARIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICAPRIMA DELLA RIPARAZIONE AORTICAPRIMA DELLA RIPARAZIONE AORTICA

2

OPZIONI

•• ElmoreElmore etet al.al. e e GottliebGottlieb etet al.al. hanno valutato lhanno valutato l’’utilitutilitààclinica delle procedure clinica delle procedure coronarichecoronariche percutaneepercutanee nei nei pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgica nonpazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgica non--cardiacacardiaca riscontro di riscontro di bassa incidenza di morte bassa incidenza di morte cardiaca cardiaca perioperatoriaperioperatoria……

mama……in questo studio mancava un gruppo di controllo = CAD in questo studio mancava un gruppo di controllo = CAD

non trattato con procedure non trattato con procedure percutaneepercutanee!!!!!!•• PosnerPosner etet al.al. hanno condotto un nuovo studio a questo hanno condotto un nuovo studio a questo

proposito:proposito:1.1. I pazienti trattati sottoposti a chirurgia non cardiaca oltre 90I pazienti trattati sottoposti a chirurgia non cardiaca oltre 90 gg dopo PCI gg dopo PCI

presentavano un rischio pipresentavano un rischio piùù basso di eventi cardiaci rispetto ai basso di eventi cardiaci rispetto ai nonnon--rivascolarizzatirivascolarizzati

2.2. LL’’effetttoeffettto della rivascolarizzazione era limitato ad una riduzione della rivascolarizzazione era limitato ad una riduzione delldell’’incidenza di angina incidenza di angina pectorispectoris e scompenso cardiacoe scompenso cardiaco

INTERVENTI CORONARICI PERCUTANEI (PCI)

NON SI RILEVAVA UNA RIDUZIONE DELL’INCIDENZA DI MORTALITA’ CARDIACA EDINFARTO MIOCARDICO NON FATALE

• Se le procedure percutanee ed il posizionamento di stent sono effettuate < 6 settimane prima di interventi chirurgici maggiori non cardiaci

IL RISCHIO PERIOPERATORIO DI TROMBOSI CORONARICA O COMPLICANZELEGATE A SANGUINAMENTI MAGGIORI POSSONO ESSERE SOSTANZIALMENTE

AUMENTATI

INOLTRE:

!sanguinamento se prosecuzione terapia antiaggregante sino al momento dell’intervento otrombosi intrastent se sospensione 1-2 gg prima della procedura!!!!!

SchoutenSchouten etet al.al. hanno dimostrato che non esiste differenza hanno dimostrato che non esiste differenza nellnell’’incidenza di eventi avversi gravi tra i pazienti con stents incidenza di eventi avversi gravi tra i pazienti con stents metallici e quelli con metallici e quelli con drugdrug--elutingeluting stents (2.2% stents (2.2% vsvs 3%; P=.7)3%; P=.7)

Gli autori hanno concluso che la chirurgia nonGli autori hanno concluso che la chirurgia non--cardiaca cardiaca precoce dopo precoce dopo stentingstenting coronaricocoronarico èè associata ad un associata ad un incrementato tasso di eventi cardiaci avversi periincrementato tasso di eventi cardiaci avversi peri--operatori. Laoperatori. LaTale fatto era provocato principalmente dalla sospensione Tale fatto era provocato principalmente dalla sospensione della terapia della terapia antiaggreganteantiaggregante piastrinicapiastrinica..

CABG (CORONARY ARTERY BY-PASS GRAFTING)

•(CASS- Coronary artery Surgery study) ha mostrato che pazienti sottoposti a CABGprima di interventi di chirurgia addominale, vascolare, toracica o neurochirurgicapresentavano una incidenza più bassa di mortalità perioperatoria (3.3% vs 1.7%) ed infarto del miocardio (2.7% vs 0.8%) rispetto ai pazienti trattati con terapia medica

• (BARI- By-pass Angioplasty Revascularization Investigation) Hassan et al., non siriscontra differenza nell’incidenza di morte cardiaca ed infarto del miocardio fra ipazienti sottoposti a PCI o CABG e succesivo intervento chirurgico non cardiaco

(gruppo PCI:1.6% vs. gruppo CABG:1.6%)

CABG (CORONARY ARTERY BY-PASS GRAFTING)

• (CARP- Coronary Artery Revascularization Prophylaxis): i pazienti sottoposti arivascolarizzazione coronarica prima del trattamento chirurgico vascolare avevanoun tasso di mortalità pari al 3.1% entro 30 gg dopo l’intervento chirurgico rispetto

al 3.4% dei pz trattati con terapia medica:

I PAZIENTI AD ALTO RISCHIO, AFFIDATI ALLA RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA(RANDOM) PRIMA DELLA CHIRURGICA VASCOLARE NON PRESENTAVANO RISULTATIMIGLIORI A BREVE E LUNGO TERMINE NEL PERIODO POST-OPERATORIO RISPETTO

AI PZ TRATTATI CON TERAPIA MEDICA

• sulla stessa linea i risultati dello studio DECREASE-V per cui

OS o EVAR?OS o EVAR?•• No No

clampingclamping//declampingdeclampingaorticoaortico

•• Anestesia Anestesia locoregionalelocoregionale

•• Ridotta perdita Ridotta perdita ematicaematica

RIDOTTI EVENTI CARDIACI ?

DREAM trial (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management):Il tasso di mortalità a 30 gg è pari a 4.6% in OR e pari a 1.2% in EVAR

EVAR-1 (Endovascular Aneurysm Repair): il tasso di mortalità è pari a 4.7% in OR e 1.7% in EVAR

Schouten et al. hanno condotto uno studio nei pazienti ad alto rischio affetti da AAA per valutare il beneficio dell’EVAR in questo gruppo;l’incidenza di infarto miocardico perioperatorio o decessi cardiovascolariera significativamente più basso nei pz sottoposti a trattamento Endovascolare rispetto a quelli trattati con l’intervento tradizionale

Linee guida praticheLinee guida pratiche

•• I pazienti affetti da AAA non sono mai per I pazienti affetti da AAA non sono mai per definizione a basso rischiodefinizione a basso rischio

•• I pazienti a I pazienti a rischio intermediorischio intermedio possono essere possono essere sottoposti al trattamento di correzione della sottoposti al trattamento di correzione della patologia patologia aneurismaticaaneurismatica senza ulteriori indagini senza ulteriori indagini nonnon--invasive e dovrebbero essere trattati con invasive e dovrebbero essere trattati con betabloccantibetabloccanti (FC=60(FC=60--65/65/minmin) e statine) e statine

•• I pazienti ad I pazienti ad alto rischioalto rischio, oltre ad essere trattati , oltre ad essere trattati con gli stessi farmaci, con gli stessi farmaci, dovrebberedovrebbere essere indagati essere indagati nonnon--invasivamenteinvasivamente ed in relazione al risultato di ed in relazione al risultato di tali esami (es.ischemia estesa) si potrtali esami (es.ischemia estesa) si potràà eseguire eseguire una CAGuna CAG eventuale rivascolarizzazioneeventuale rivascolarizzazione

Boersma et al, JAMA 2001; 285: 1865-73

•• La rivascolarizzazione La rivascolarizzazione coronaricacoronarica deve essere presa in deve essere presa in considerazione per pz affetti da considerazione per pz affetti da angina instabileangina instabile

(nonostante la rivascolarizzazione (nonostante la rivascolarizzazione coronaricacoronarica non abbia mostrato non abbia mostrato significativi vantaggi rispetto alla terapia medica)significativi vantaggi rispetto alla terapia medica)

•• Nei pazienti sottoposti a PTCA la terapia antiaggregante Nei pazienti sottoposti a PTCA la terapia antiaggregante dovrebbe essere sospesa nel periodo dovrebbe essere sospesa nel periodo perioperatorioperioperatorio solo solo se i rischi di se i rischi di sanguinamentosanguinamento (con incremento di mortalit(con incremento di mortalitàà) ) sono paragonabili ai rischi cardiovascolari osservati dopo sono paragonabili ai rischi cardiovascolari osservati dopo

la sua sospensionela sua sospensione

…