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  • ANESTHESIE EN AMBULATOIRE

    Peut-on pousser les indications ?

    Laurent JOUFFROY Clinique des Diaconesses

    Strasbourg

    Laurent.Jouffroy@wanadoo.fr

  • Pourquoi « pousser » ?

  • Izondi…

    « Ma conviction est que lorsque l’indication le justifie, la chirurgie

    ambulatoire n’est pas une autre façon de traiter le patient mais la

    meilleure façon de le traiter… »

    « Une bonne pratique de la chirurgie ambulatoire oblige à un effort

    d’imagination et à l’invention de comportements nouveaux. »

    Simone WEIL , 1995

  • Izondi …

    La chirurgie ambulatoire est une des trois…

    « priorité de santé publique »

    Bernard KOUCHNER

    circulaire aux ARH, décembre 1997

  • Izondi …

    « Je veux aussi moderniser nos prises en charge. Même si des progrès ont été réalisés, la France accuse encore un important retard dans le développement de la chirurgie ambulatoire au regard de ses voisins européens. De plus, des disparités entre les régions existent. Or cette technique offre des avantages indéniables pour les patients dont le taux de satisfaction est très élevé (supérieur à 90%).

    Il est aussi démontré que la chirurgie ambulatoire mobilise moins de ressources et permet ainsi de diminuer le coût pour l’assurance maladie. Nous souhaitons donc que, après concertation et dans le cadre de la campagne tarifaire 2008, les tarifs soient adaptés pour inciter au recours à cette technique. »

    Roselyne Bachelot-Narquin Commission des comptes de la Sécurité Sociale , Juillet 2007

  • Izondi …

    « La chirurgie ambulatoire est trop peu développée en France, au regard notamment de ses voisins européens. Les freins réglementaires qui existaient sont en passe d’être levés, l’ordonnance du 4 septembre 2003 levant les taux de change entre chirurgie ambulatoire et chirurgie classique et les quotas...

    … le changement de culture et d’organisation que suppose la mise en place d’une prise en charge ambulatoire nécessite une impulsion voire un soutien dans la mise en œuvre…»

    Frédéric VAN ROEKEGHEM (CNAMTS) & Edouard COUTY (DHOS)

    Dans une lettre cosignée aux ARH , janvier 2005

  • Izondi …

    « En raison des progrès des pratiques chirurgicales, ainsi que de l’amélioration de la qualité des soins liés à la rigueur d’organisation générée par les prise en charge de jour, le CNC considère que les structures de chirurgie ambulatoire devront assurer la majorité des interventions chirurgicales en 2010. »

    CNC septembre 2006

  • Izondi …

    6° Promouvoir la chirurgie ambulatoire notamment :

    – par une politique financière attractive des tarifs

    – et avec l’aide des usagers.

    CNC « Plan national pour la chirurgie », mai 2007

  • Izondi …

    « …il faut développer la chirurgie ambulatoire afin

    de réduire les coûts et améliorer encore le confort

    et le bénéfice pour les patients. »

    Professeur Pierre CORIAT

    Président CME AP-HP, printemps 2007

  • Les faits… Enquête spécifique de l’Assurance Maladie

    o Un potentiel de patients éligibles à l’ambulatoire au minimum de 85 % pour la chirurgie courante, il n’y a pas de disparité régionale dans les populations.

    o Un coût pour l’Assurance maladie des prises en charge ambulatoires moindre pour des patients comparables avec des économies avant, pendant, et après l’hospitalisation.

    o La satisfaction des patients pris en charge

    o La prédominance de freins organisationnels et culturels dans le public

    o Une corrélation entre l’existence d’une activité ambulatoire et le dynamisme de l’activité chirurgical d’un établissement.

  • Les faits… Enquête IPSOS/Assurance Maladie (fév. 2007)

    • les deux tiers des français se sentent aujourd’hui mal informés sur la chirurgie ambulatoire ;

    • la notoriété de la chirurgie ambulatoire est relativement élevée puisque là encore deux tiers des français en ont déjà entendu parler ;

    • pour ceux qui en ont déjà entendu parler, 83 % en ont entendu parler de façon positive ;

    • plus de 4 français sur 5 s’accordent sur le fait que, avec la chirurgie ambulatoire, on peut être en convalescence chez soi, elle permet de ne pas perdre de temps, elle est moins chère et aussi efficace ;

    • enfin, une très large proportion de français (81 %) serait prête personnellement à recourir à la chirurgie ambulatoire.

  • Les faits par l’exemple : 2 grands groupes hospitaliers français

    Part de marché/ Régional privé

    Part de marché / régional public

    activité

    +2.3%+7.3%+132%

    +3.5%+2.3%+48%Global

    ambu

    -1.4%-3.6%+3%

    -1.1%-1.4%+17%HCL Global

    ambu

    AP Marseille

  • Les faits…

    • L’établissement de soins qui n’exploitera pas son

    potentiel sera très certainement mis en difficultés

    car il existe une corrélation forte entre :

    – le développement d’une activité ambulatoire

    – et le dynamisme de l’activité chirurgicale.

  • Les faits : « peut mieux faire »

    94 85

    78 70 67

    60 58 56

    45 40

    33 30 22

    10

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    U SA

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    %

    Année 1997

    +20 +10

    +20

    Année 2003

    La pratique de la chirurgie ambulatoire en France est inférieure aux autres pays développés en taux brut et en progression annuelle :

  • Avant de « pousser » …

  • Page courante

    Champ de la CA = « chirurgie classique »

    CACA

    ChirurgieChirurgie

    ClassiqueClassique

    ChirurgieChirurgie

    lourdelourde

    ChirurgieChirurgie

    urgenceurgence

    A ctes

    A ctes

    externes externes

    20 %20 % 80 %80 %

    endoscopies

    1er rappel :

  • 2ème rappel : les gestes marqueurs • Arthroscopie de genou • Extraction dentaires • Cataracte • Varices • Adéno-amygdalectomie • Strabisme • Chirurgie nasale • Chirurgie du sein • Chirurgie anale • Destruction de tumeurs anales • Phimosis avant 15 ans • Chirurgie testiculaire avant 15 ans • Canal carpien • Dupuytren • Cœlioscopie gynécologique • Hernie ouverte de l’adulte • Hernie sous cœlioscopie de l’adulte • Hernie de l’enfant avant 15 ans

  • « Chirurgie » sous conditions

    Capacité du patient à assumer sa prise en

    charge à domicile

    Capacité de la structure

    à organiser le circuit

    3ème rappel :

  • Comment « pousser » ?

  • Page courante

    pas de spécificité française

    correspond aux niveaux atteints

    dans les autres pays

    ce n'est pas l'acte qui est ambulatoire

    mais le patient

    varie peu entre les actes

    peu de différence urbain / rural

    varie peu entre les régions

    effets des pratiques professionnelles

    et organisationnelles

    varie peu entre le public et privé

    les CHU et cliniques

    plafond français de développement = 85 %

    Potentiel français de développement

    En augmentant les indications habituelles

  • Page courante

    En augmentant les indications habituelles

    La réalité = de fortes disparités : •• selon les régionsselon les régions : de 28 % d’ambulatoire en Franche-Comté à

    58 % en Provence - Alpes- Côte d’Azur ; •• selon les actesselon les actes, avec une variabilité selon les spécialités

    chirurgicales et à l’intérieur d’une même spécialité : 82 % de la chirurgie du canal carpien pour seulement 5 % des hernies de l’adulte, tous deux étant des actes reconnus éligibles pour ce mode de prise en charge.

    •• entre le public et le privéentre le public et le privé : 33% d’ambulatoire dans le secteur public pour 46 % dans le secteur privé en 2005.

  • ChirurgieChirurgie

    ClassiqueClassique

    GestesGestes MarqueursMarqueurs

    Gestes nonGestes non MarqueursMarqueurs

    ChirurgieChirurgie AmbulatoireAmbulatoire

    LourdeLourde

    Champ de la CA = chirurgie classique

  • Quels actes ? (SFAR 1990)

    • Risques hémorragique faible • Douleur post opératoire contrôlée • Faible taux de complication

    • Durée ??? • Prévisibilité???

  • Orthopédie

    0

    50000

    100000

    150000

    200000

    250000

    300000

    350000

    400000

    450000

    500000

    Traumatismes

    osseux

    Main poignet

    non

    traumatique

    Arthro genou Canal carpien PTH Ablation de

    materiel

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