anestesia combinada

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ANESTESIA REGIONAL COMBINADA: EPIDURAL-INTRADURAL Esther Gómez Sánchez MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

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Page 1: Anestesia combinada

ANESTESIA REGIONAL COMBINADA:

EPIDURAL-INTRADURAL

Esther Gómez SánchezMIR de Anestesiología y Reanimación

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Page 2: Anestesia combinada

ÍNDICE

1. Historia.

2. Anestesia subaracnoidea vs epidural: ventajas e inconvenientes.

3. Anestesia combinada subaracnoidea-epidural (CSE).

4. Uso en c. ortopédica y traumatología.

5. Uso en obstetricia.

6. Otros estudios.

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1. HISTORIA:

a) Soresi (1937): describió técnica bloqueo combinado subaracnoideo-epidural (CSE) Anestesia episubdural.

b) Curalaru: utilizaba espacios diferentes para agujas subaracnoidea y epidural.

c) Sprotte (1987): Introdujo CSE en la práctica anestésica.

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2.ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL. VENTAJAS E INCONVENIENTES:

EPIDURAL SUBARACNOIDEO

Técnica más compleja. Inicio acción lento.

Técnica más simple y segura. Inicio inmediato.

Alta variabilidad respuesta Dosis respuesta predecible

Menos fiable anestesia segmentos sacros, por menor bloqueo L5-S1

Mejor anestesia en región sacra

Mayor riesgo inyección intravascular y toxicidad sistémica

Dosis bajas AL. Menor riesgo toxicidad sistémica.

Intensidad y duración del bloqueo pueden ajustarse

Requiere un poco más de tiempo de recuperación que bloqueo epidural

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Contraindicaciones:ABSOLUTAS RELATIVASInfección en el punto de punción Técnica única cirugías nivel >T10

Afecciones dermatológicas que impidan correcta asepsia

Deformidades columna vertebral

Septicemia o bacteriemia Predisposición a neuropatías

Alergia a los AL, Shock o hipovolemia grave

Tratamiento con IMAO

Coagulopatías. Enfermedades degenerativas

Cefaleas o dolor de espalda frecuentes

Aumento de la presión intracraneal

Afecciones neurológicas estabilizadas

Negativa del paciente. Paciente poco colaborador. Psiquiátrico.

Inestabilidad psíquica

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3. ANESTESIA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE)

a) Material:

Diferente longitud

Agujas subarac.fino

Bisel atraumático

(Whitacre y Sprotte)

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b) Técnica:

- Aguja a través de aguja:

Localizar espacio epidural

Avanzar aguja subaracnoidea por interior aguja

epidural Salida LCR Inyectar AL y/o fentanilo Retirar aguja subaracnoidea

Introducir y fijar catéter

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- Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz:

Aguja de doble luz Aguja epidural

Aguja introductora

Colocar catéter epidural antes de realizar punción subaracnoidea.

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- Doble punción con dos agujas en el mismo espacio:

- Punción en 2 espacios:

Epidural 1º y después punción subaracnoidea en espacio más caudal

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c) Ventajas:

• Adición o no de efectos secundarios de los dos bloqueos.

• Posibilidad de utilizar el catéter epidural para tratar el dolor (analgesia postoperatoria).

• dosis total anestésico riesgo toxicidad.

hipotensión y más tardía.

• Vigilar para prevenir extensión de bloqueo.

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C) Complicaciones:

• Cefalea postpunción dural.

• Pérdida de audición.

• Hemorragia cerebral.

• Posibilidad introducción catéter orificio duramadre (incidencia mínima o nula).

• Meningitis aséptica por introducción de partículas metálicas por roce de las 2 agujas.

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4. USO EN C. ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA:

• Si cirugía > 120 min y postoperatorio doloroso (prótesis total, diáfisis fémur, cirugía rodilla...)

• Bloqueo subaracnoideo: anestesia y relajación muscular superior a anestesia epidural.

Menor toxicidad

• Buena tolerancia por el anciano Mayor margen

seguridad

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5. USO EN OBSTETRICIA:

a) Dosis intratecal: (diferentes pautas) - Fentanilo (25 μg) + bupivacaína isobara (2,5 mg)

- Sufentanilo (10 μg)

- Fentanilo (25μg)

- Meperidina (10 mg)

- Sufentanilo (10μg) + bupivacaína isobara (1,25-2,5mg)

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b) Ventajas en obstetricia:

1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del parto Inicio y alivio inmediato Mayor satisfacción materna.

2. Deambulación en el parto:

- Facilitación diuresis espontánea. - No demostrado que tasa partos instrumentales y cesáreas. - Ventajas potenciales: contracciones + intensas

y menos frecuentes, menos dolor, aceleración 1ª etapa parto, mayor bienestar fetal, puntuaciones Apgar + altas.

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3. Estabilidad hemodinámica:

- CSE con opioides +/- dosis bupivacaína bloqueo simpático mínimo. Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacaína + 25 μg fentanilo es insuficiente

para provocar episodio hipotensivo clínicamente importante.

4. Dilatación cervical + rápida: - Tsen et al CSE vs epidural acelera

significativamente 1ª etapa del parto en nulíparas. < dosis AL CausasCausas adrenalina circulante tras analgesia

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c) Inconvenientes:

1. Efectos secundarios opioides intratecales madre: - náuseas, vómitos y prurito vs epidural (tras

administración sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia).

- Depresión respiratoria: vigilar a la paciente unos minutos tras punción.

2. Efectos sobre el feto: - Clarck et al: sufentanilo intratecal FCF < 100 - Nielsen et al: no diferencias significativas FCF. - No aumenta el riesgo de cesárea.3. Dificultad técnica: fracasos < 5%.

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4. Posición catéter: - Imposible determinar con certeza si el

catéter está en el espacio epidural mientras dura bloqueo subaracnoideo.

- Si urgencia y catéter no bien colocado

Anestesia general5. Riesgos asociados a punción dural: - Cefalea postpunción dural: estudios

incidencia cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se punciona + de 2 veces.

Opioides intratecales profilaxis CPPD

Causas Aguja subaracnoidea pequeño calibre Catéter y AL presión espacio epidural

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5. Riesgos asociados a la punción dural (II):

- Riesgo de infección (meningitis)

- Extensión excesiva bloqueo subaracnoideo: No demostrado extensión clínicamente significativa tras CSE en gestantes a término.

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6. OTROS ESTUDIOS:

1. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative analgesic requirements. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9.

En pacientes con cirugía ortopédica, MgSO4 intratecal y epidural reduce significativamente las necesidades analgésicas postoperatorias de los pacientes:

32% menos en epidural

49% menos en intradural

69% menos epidural+intradural

p<0.05

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2. Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Choi DH, et al. Int J Obstet Anesth. 2007; 16 (1): 90-1.

- 50 pacientes anest. Combinada: recuperación bloqueo motor más rápido (p< 0.001).

- 50 pacientes intradural: más hipotensión, náuseas y vómitos

(p< 0.05).

3. Combined subaracnoid and epidural block with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery. Dominguez Hervella FD, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83.

-Excelente bloqueo sensitivo con pocos efectos adversos. La técnica facilita el tratamiento epidural del dolor postoperatorio.

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BIBLIOGRAFÍA: 1. Flo A, Aliaga L. Técnicas de aproximación nerviosa.

Electroneuroestimulación. En: Aliaga L, Castro M, Catalá E et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 65-78.

2. García Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulación: ¿es preferible la estimulación múltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 2ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2001:129-137.

3. Fernandez-Guisasola J, García del Valle S et al. Técnica combinada subaracnoidea epidural para la analgesia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 207-215.

4. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative analgesic requirements: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial in patients undergoing major orthopedic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9.

5. Choi DH et al Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2007; 16(1): 90-1.

6. Dominguez Hervella FD, et al. Combined subaracnoid and epidural block with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83.