Anemii megalobfastice si macrocitare

(Anemii prin deficit de maturaţie; Anemii prin tulburarea sintezei de ADN;Anemii hipercrome)

Esenţial pentru diagnostic:

Anorexie, dispepsie; limbă lucioasă, dureroasă• Amorţeli si furnicături inconstante, simetrice în membrele inferioare• Paloare cu nuanţă icterică Macrocite ovale, pancitopenie, neutrofile ,hipersegmentate• MO hipercelulara

Clasificarea etiologică a anemiilor megaloblastice si macrocitare

I. Deficit de vitamina B12:1, Aport insuficient: dietă săracă, cu lipsa proteinelor animale (vegetarieni).2, Tulburări de absorbţie: a) anemia Biermer-Addison, rezecţii largi de stomac, cancer gastric infiltrativ (schiros), producerea de factor intrinsec cu structură deficientă.b). - enterogene: rezecţii ileale, boala Crohn, boala celiacă, lipsa congenitală a receptorilor ileali pentru vitamina B12 (sindromul immerslund), enterite si enteropatii severe si prelungite, malabsorbţia indusă de medicamente (colchicină, PAS) sau paraziţi, enteropatii infiltrative (limfoame, sclerodermie), pancreatite cronice, sindrom Zollinger-Ellison, disbacterioze în anse oarbe sau diverticuloze.3- Consum exagerat: sarcină, boli neoplazice, hipertiroidie, infestare cubotriocefal.4. Utilizare deficitară: deficienţe enzimatice, lipsa TC II, proteine serice anormale pentru legarea vitaminei B12.

II. Deficit de acid folie:1. Aport insuficient: dieta săracă în vegetale2. Tulburări de absorbţie: sprue, enteropatia glutenică, rezecţii si anastomoze jejunale, sindroame de malabsorbţie.3 . Consum crescut: sarcină (transfer către făt), stări de hiperactivitatemedulară (anemii hemolitice, eritropoieză ineficientă, sângerări, leucemii),boli neoplazice (îndeosebi rnieloproliferări cronice si leucemii acute),dermatite exfoliative.4. Tulburări de utilizare: alcoolism cronic, acţiunea unor medicamente antifo!ice, tuberculostatice, antimalarice, anticoncepţionale, fenobarbital), :ciroza hepatică, deficite enzimatice.

III. Anemii independente de vitamina B12 si de folaţi: anemii macrocitare fără megaloblastoză)- erori înăscute de metabolism: aciduria orotică si metilmalonică;- inhibitori metabolici medicamentosi ai sintezei purinelor (6-MP, 6-TG,azatioprina), pirimidinelor (citozin-arabinozida, fluorouracil) sau deoxiribonucleotidelor (hidroxiuree).- anemii congenitale diseritropoietice;

- sindroame mielodisplazice (anemii refractare);- mixedem;- hepatopatii cronice (ciroze, hepatite cronice).

Anemia Biermer

Aspecte clinice• Apare pe fondul unui defect genetic, cu susceptibilitate crescută pentru dezvoltarea unei atrofii a mucoasei gastrice, la producerea căreia participa mecanisme autoimune (mediate celular) cu producerea de anticorpi antimucoasă gastrică şi antifactor intrinsec.

• Sindromul anemic (instalat după vârsta de 45-50 de ani, mai ales la femei):

- anemie progresivă si severă, mult timp bine toierată. pe fondul care pot aparea: oboseală, astenie, dispnee de efort, tahicardie, ameţeli, angina pectorală (la vârstnici);• tegumentele sunt foarte palide, cu nuanţă gălbuie (icter hemolitic)• Sindromul digestiv (expresia atrofiei mucoaselor şi inflamaţie submucoasei):• mucoasă bucală uscată, dureroasă; limba lucioasă, roşie, depapilată, cu usturimi (glosita Hunter);• uneori atrofie a mucoasei faringo-esofagiene;• anorexie, dispepsie, greţuri, vărsături, epigastralgîi, diaree (prin atrofia neta a mucoasei gastrice si intestinale).• Sindromul neurologic (produs prin demielinizarea fibrelor albe si efectul toxic al acumulării de acid propionic si al sintezei deficitare de metionina asupra nervilor periferici, cordoanelor medulare şi substanţei albe din creier):• sindrom de cordon posterior cu tulburări de sensibilitate (parestezii în extremităţi, simetric si aspect pseudotabetic), degenerescentă a cordoanelor laterale (cu tulburări în coordonarea mişcărilor) si apoi de fasciculelor piramidale (cu tulburări motorii, prezenţa semnului Babinski);• tulburări psihice: agitaţie, stări depresive, tulburări afective, amnezie somnolenţă, halucinaţii.

ATENŢIE!

Tulburările neuro-psihice pot apare în absenţa anemiei, fiind diagnosticate doar prin dozarea B12, sau, mai specific, a acidului metilmalonic.

Investigaţii de laborator Examenul sângelui periferic:• anemie severă cu valori ale Hb adesea sub 6 g/dl si număr eriitrocitar sub 1 milion/mmc;• macrocitoză {cu volum globular mediu peste 100 fl); CHEM normală;• reticulocitopenie (eritropoieză ineficientă);• anomalii morfologice eritrocitare (policromatofili , poikilocitoză, macroovalocite, schizocite);• leucopenie cu granulocitopente; hipersegmentare a nucleulu polinuclearelor;• număr normal sau scăzut al plăcuţelor sanguine, cu prezenţa de macrotrombocite.• Este deci vorba despre o anemie normocromă, macrocitară si

aregenerativa• Examenul măduvei osoase (trebuie efectuat înaintea administrării devitamina B12):• modificări ale celorlalte linii: metamielocite gigante, polinuclearehipersegmentate, megacariocite gigante.• valori crescute ale sideremiei, bilirubinemiei (neconjugate) si lacticodehidrogenazei serice;• concentraţia serică de vitamina B12 sub 100 pg/rnl (dozare radio-imunologică sau microbiologică);• testul Schilling pentru absorbţia vitaminei B12 cu valori sub 5% aleexcreţiei urinare de vitamina B12 (normal: 10-40% din radioactivitateaadministrată); pentru diagnosticul etiologic al lipsei de vitamină B1Z testulSchilling se efectuează in trei etape;• anaciditate gastrică histamino-refractară;• gastroscopic: atrofie pronunţată a mucoasei gastrice, eventual cuprezenţa unor polipi (riscul crescut al apariţiei neoplasmului gastric);• absenţa factorului intrinsec în sucul gastric;• anticorpi anti-factor intrinsec (de tip IgG), anticelule parietale gastrice-prezenţi;• excreţie crescută de acid metilmalonîc urinar (peste 7mg/urina 24 ore).

Teste de elecţie:

• Dozarea vitaminei B12 din ser {N: 200 - 900 pg/ml)

• Dozarea acidului folie din ser (N: 5 - 20 ng/ml)

Tratament

Anemia megaloblastică prin deficit de B12:

Anemia severă la cei cu comorbiditate cardio-vasculară necesită pentru început transfuzia a 100 ml MER şi abia apoi iniţierea tratamentului de substituţie.

Anemia moderată: tratament de substituţie cu hidroxicobalamină 100 μg/zi, 7 zile. Ulterior, doza poate fi scăzută, dar se va administra o DT=2000 μg în primele 6 săpt. Doza de întreţinere de 100 μg/lună va fi administrată toată viaţa.

Alternativa la calea i.m. este cea orală, deoarece administrarea unei doze mari p.o conduce la absorbţia B12 prin difuziune pasivă, independentă de FI. După administrarea unei prime doze de 1000 μg i.m., se continuă cu tratamentul p.o. în doză de 1000 μg/zi. Nivelul seric de platou este atins după 3 luni.

Răspunsul la tratament:

   Eritropoieza megaloblastică începe să revină la normal după 8 ore şi se normalizează complet după 2 zile.

  Criza reticulocitară se produce după 4-5 zile (maxim 7) şi ajunge la 15-20%

      ±Criză granulocitară (până la reacţii leucemoide) şi trombocitoză. Metamielocitul gigant şi hipersegmentarea PMN dispar abia după normalizarea morfologiei He.

LEZIUNILE DEGENERATIVE AVANSATE GASTRICE ŞI NERVOASE NU SUNT INFLUENŢATE DE TRATAMENT.

Absenţa crizei reticulocitare:

      Rezistenţă la B12: bătrîni, insuficienţa renală cronică, diabetul zaharat. Necesită creşterea dozelor administrate.

    Infecţie

      Deficit concomitent de AF

      Hipotiroidie.

Anemia megaloblastică prin deficit de AF:

Tratamentul de substituţie se face cu doze de 1 mg/zi, 1-4 luni.

Dacă există însă malabsorbţie, doza poate creşte la 5 mg/zi. AF în doză mare poate corecta anemia prin deficit de B12, dar nu şi tulburările neurologice, care se pot chiar agrava.

În anemia produsă de inhibitorii DHFreductazei necesită tratament cu 100-200 mg/zi acid folinic,