ANEMII HEMOLITICE

DIAGNOSTICUL AHSemne clinice subicter +/- anemieHiperbilirubinemia indirect + urobilinogen urinar + reticulocitoz + hiperplazie eritroidAsociate: LDH, haptoglobineiHiperbilirubinemia indirect poate fi gsit i n:Hemoragii din seroase sau esuturiIctere familiale (Gilbert)

DIAGNOSTICUL AHInspecia plasmei: Hb liber, bilirubinUrinei: Galben: HEVRou: HIV

Hemosiderinuria: colraia Perls

DIAGNOSTICUL AHDepistarea cauzelor:Anchetarea utilizrii de: medicamente, substane chimice, infeciiLa tineri: antecedente familiale (puseu icteric), personalemprejurrile ce s-au asociat cu hemoglobinurieInspecia frotiului de snge periferic

DIAGNOSTICUL AH

Pierderi cronice de Fe hipocromieEritrocite n semn de tras la int -talasemiiSferocitoza ereditar, AHAI, AH cu corpi Heinz, hipersplenismTestul Coombs direct obligatoriu (Ig G), Ac la caldAglutinine la rece pentru Ig M + test Coombs direct cu ser antiC + test Cooms indirect cu ser antiMAutoaglutinarea la rece: rcirea suspensiei de E in ser 60min cuburi de ghea nclzire rapid la 37ChemolizUn test Coombs pozitiv cu ser anticomplement fr demonstarea aglutinrii sau hemolizei nu are semnificie diagnostic de AHAIn AH induse de medicamente testul Coombs devine pozitiv numai n prezena medicamentului

Schizocitoza - hemoliz IV mecanic

AH PRIN DEFECT DE MEMEBRANPATOLOGIA SCHELETULUI MEMEBRANAR ERITROCITARAH CRONICE: sferocitoza, ovalocitoza, piropoikilocitozaAH INTRAVASCULARE ANICTERICE: Hb-uria de mar

PATOLOGIA STRATULUI MEDIU (LIPIDIC)Tulburrile stratului lipidic bilaminat: acantocitoza ereditarTulburrile componentelor lipoproteice: stomatocitoza, xantocitoza ereditar

PATOLOGIA STRATULUI SUPERFICIALAnomalia ereditar din boala grupului Rh nulAH autoimune dobndite

SFEROCITOZA EREDITARDefinire: boal genetic ce duce la anomalii structurale ale stratului intern al membranei eritrocitare, cu o heterogenitate genetic foarte mare i care se manifest prin AH, icter, reticulocitoz, splenomegalie i stigmate eritrocitare:- microsferocitoz- scderea rezistenei osmotice- autohemoliza spontan crescut, care se corecteaz cu glucoz- sechestrare eritrocitar splenic crescut

EXAMENE DE LABORATORAnemia microsferocitr (20-25% din E sunt sferocite)Reticulocitoz (absent n crizele aplastice)Semne de regenerare: policromat., resturi nucleare (corpi Jolie, inele Cabot), eritroblati, curba Price-Jones cu 2 vrfuri, hiperplazei eritroid

OVALOCITOZA SAU ELIPTOCIZA EREDITARDefinire: grup heterogen de dezordini ale structurii membranei E, manifestat printr-un procent de E ovale nsoit sau nu de AHFrecvent sunt asimptomaticePatogenie: boal ereditar cu transmitere dominat recesiv- dispuncionaliti ale spectrinei- defect de legare cu banda 4.1- deficiena glicoforinei CManifestri clinice:- absente/moderate/compensate- uneori descoperite ntmpltoare

PIROPOIKILOCITOZA EREDITARVariant de AH de membran ce se manifest morfologic cu o poikilocitoz important ce se amplific la nclzirea sngelului in vitro

Tablou clinic i de laborator- sindrom anemic sever- rezisten osmotic sczut- dependen de transfuzii- crize hemolitice severe deglobulinizare- lizri eritrocitare + celelalte teste pt AH normale

HEMOGLOBINURIA DE MARHemoliz brutal fr icterAsocierea cu efortul fizicUrini roii hemoglobinuriePatogenie:- lezarea citoscheleletului cu creterea sensibilitii la trume mecaniceDiagnostic difereial:- HPN- striviri musculare- porfirii hepatice- malarie

TULBURRI ALE STRATULUI LIPIDICACANTOCITOZA1. abetalipoproteinemie familial2. acantocitoze ereditare fr a proteinemiiSTOMATOCITOZA EREDITARModificarea lipoporteinelor integrate n membrana E adncitur necolorat ce traverseaz E (stoma: gur) fragilitii osmostice i autohemolizXEROCITOZA EREDITARDup incubare/efort fizic se desprind formaiuni mielinice de pe suprafaa E pierderea coninutului n ap zbrcirea (prun uscat): pompa de Na nu funcioneaz normal, se pierde KRezistena osmotic crescut

HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC NOCTURNDefinire: boal clonal dobndit ce afecteaz celula stem mieloid printr-un defect structural al membr externeLa nivelul E proces cronic de hemoliz intravasular cu accese hemolitice nocturnebaza molecular: - molecule protectoare mpotriva efectelor litice n E normale:1. DAF (decay accelerating factor) CD552. deficit al sintezei glucozil fosfatidil inozitol (GFI) structur cu rol n ancorarea membranar a unor proteine deficitul lor cu consecine funcie de rolul lor3. HRF 20 (CD59) inhibitor al lizei reactive- leziuni membranare- deficit al glicoproteinei - scderea de integrine- scderea activitii acetilcolin esterazei- citodistrucia asocierea HPN cu citopenie

EXAMENE DE LABORATOR- Pancitopenie: - anemie + macrocitoz+policromatofilie- schizocite n crize- leucopenie+neutropenie (60%)- FAL /absentMO hipercelular cu precdere eritropoezHemosiderina absentBilirubina indirect+Hb crescut n plasmUrini hipercromeUrolbilinogenHbHemosiderin

fragilitatea osmotic i mecanic normalTest Coombs negativ (uneori pozitiv cu ser anticomplementHb normalScade haptoglobinaHiposideremie- spolierea rezervelor

Test serologic specific:1. testul cu ser acidifiat (HAM)- ser normal acidifiat (pH 6,5 - 7) hemolizeaz consatant E-HPN i nu cele normale2. testul cu sucroz (for ionic )favorizeaz activarea C i ataarea de hematii3. testul lizei prin Ac (Dacie, Lewis i Tills)- concentraii mici de Ac izoimuni n prezena C favorizeaz liza E din HPNDiagnostic pozitivAH fr cauz evidentCaren Fe fr etiologiePancitopenieTromboze repetate

AH PRIN REACII IMUNEDefiniie: AH induse de mediatori:- Ac specifici anti Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane alloAc/autoAc- Ac specifici pentru medicamenteAlloAg sunt Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane diferite pe suprafaa E Ag de sistem- introducerea de alloAg nespecifice repetat rspuns imun alloAc hemoliza E cu Ag necompatibile- postransfuzie- sarcini incompatibileAutoAc exprim o stare de boal deoarece sunt atacate E cu Ag proprii- ele produc liza att a hematiilor proprii ct i a E izocompatibile administrate terapeuticMedicamentele = haptene devenind imunogenice numai dup fixarea pe un Ag eritrocitar sau plasmatic. Ac sunt ndreptai mpotriva medicamentului (hapten) complexe imune pe suprafaa E hemoliz imun

EVIDENIEREA AC FIXAI PE ERITROCITEDepinde de:Structura molec a Ac (IgM sau IgG)Densitatea receptorilor Ag pe suprafaa EMediul n care se produce reacia (fora ionic)Ac care sunt - IgM sunt aglutinani n SF-IgG neaglutinani: test Coombs, soluii macromleculare, trat enzim ETestul Coombs:- molec de Ig fixate pe E prin fragm Fab expun situsurie antigenice ale fragmentului Fc- reactiv antiglobulin uman obinut prin imunizarea animalelor (iepure, capr) conine Ac anti IgG, A, M C3 monospecific

TEST COOMBS DIRECT evideniaz Ig si fraciuni de C fixate in vivo pe E (debarasate de proteinele plasmatice prin splare) cu ajutorul serului polivalent anti--globulin uman, apoi cu seruri monospecifice- negativitatea testului nu exclude existena Ac (concentraia de Ig fixate pe E) metode mai sensibile:- pozitivitate:a) IgG cnd sunt numai Ac IgGb) IgG+C3c) C3 (non-)- foarte rar: IgA i IgM: se detaeaz uor prin splare i fixeaz totdeauna C3Semnificaie diagnostic:- definirea AHAI- relevarea unui alloAc antimedicament-relevarea complexelor imune circulante

AH INDUSE DE ALLOANTICORPII Hemoliza posttransfuzional Ac naturali/Ac imuni- accidentele posttransfuzionale cu Ac imuni legate de Ag fa de care nu exist Ac naturali- factori de alloimunizere:- imnogenicitatea Ag E- capacitatea de reacie imun a primitorului - cele mai frecvente Ag din sistemul Rh i Kell- ex clasic imunizarea anti-Rh- persoan Rh (-) primete transfuzii cu Rh (+) apar lent (1-2 luni) allo Ac anti Rh ndeprteaz E prin mecanisme fiziologice. AlloAc sunt nedecelabili.- la o nou expunere ripost imun rapid Ac IgG ataai de AgRh hemoliz extravascular (fr C)- izoAc naturali r hemolitice: rapid, puternic

Examene de laboratorAnemie severLeuco- i monocitopenie (prin consum n condiiile unei creteri a complexelor imune)Trombopenie CIDHiperbilirubinemie indirect - haptoglobineiAlterarea probelor de coagulare (TMF +)

II BOALA HEMOLITIC A NOU-NSCUTULUIEtiopatogenie:- prezena de E fetale n circulaia mamei imunizare Ac tip Ig ce trec prin placent hemoliza ftului- punerea n eviden a E fetale n sngele mamei testul Kleihauer (hematiile fetale + Hb F rezistente n mediu acid) n primul trimestru de sarcin

Alloimunizarea de sarcin n sistemul Rh

AgRh 39 de Ag polimorfismAc antiRh imunizare transplacentar primul nscut nu face boala hemoliticTraversarea transplacentar a Ig materne se face datorit unor site-uri de transfer de pe cele trofoblastice pentru poriunea Fc a Ac Ac se detaeaz de AgRh a E fetale fagocitoz hemoliz extravascularDiagnosticPrenatal urmrirea mameiserologicbilirubina n lichid amnioticdeterminarea Rh-ului E fetaleCercetarea alloAc anti Rh- titrul Ac cea mai mare diluie care produce test Coombs +- creterea rapid a titrului risc fetal major amonicenteza dup 28 spt determinarea spectrofotometric a concentraiei de bilirubin

Diagnosticul BHNN la natere BHNN la natere - triada: anemie, eritroblasti n periferie, bilirubin indirect - nepotrivirea Rh-ului mam-ft- demonstrarea existenei Ac antiRh: E copil, ser mam- test Coombs direct copil-pozitiv- test Coombs indirect mam pozitivAlloimunizarea de sarcin n sistemul ABO: rare, mai puin severeDatorit exprimrii Ag A i B i pe alte celule dect E fixeaz Ac materni mai ales pe endoteliul placentar titrului de Ac imuni Ac imuni grupali au putere hemolitic redusDiagnostic serologic greu - test Coombs direct pe E copil negativ- diagnosticul se pune pe baza a dou negativiti- absena incompatibilitii Rh- eluarea Ac specifici de grup de pe E copil

AH AUTOIMUNEDefinire: AH care au drept factor patogen autoAc cu specificitate pt Ag normale ale membranei E, acionnd neselectiv att asupra E autologe ct i asupra E transfuzatePatogenie:- ruperea toleranei imune (obinut pe parcursul vieii embriofetale prin restricia clonelor de Lf B i T self-reactive). Clonele ce apar tardiv cu specificitate fata de Ag cu apariie trzie sunt mai puin restrictive (de ex, fa de Ag I care se elaboraz progesiv dup natere)- supresia celulelor autoreactive ar fi asigurat de ctre Lf T CD8+ specifice ele fiind coordonate de buna funcionare a unor celule T auxiliare (helper) Cd4+, Cd45+ R+

Mecanisme ce opereaz selectiv in geneza AHAIReactivitate ncruciat i mimare molecular (AHAI postinfecie cu Mycoplasma: auto Ac anti I)Stimularea policlonal a LfB (HIV, tumori)Activare nativ a Lf B (LED: proliferarea Lf B este de 10x mai mare ca a Lf normale). Hiperreactivitate LfBdisfuncia reglrii LfT (supresia)pierderea controlului LfB autoreactiveProliferarea malign a LfBautoAc monoclonaliExprimarea pe suprafaa (s Ig) de receptori imunoglobulinici cu acelai izotip ()Specificitatea autoAc este anti I

Clasificarea serologic a AHAI1. AHAI la cald: - idiopatic (50%) - dobndit (50%): boli cu substrat autoimun, neoplasme limfoide, infecii (hepatite, CMV, MNI, varicela, gripa), alte tumori (ovar, cec, renal, mamar), medicamente (metil dopa, acid mefenamic)

2. AHAI la rece idiopatice 10% - dobndite 90%: LED, neoplasme limfoide (LLC, LMNH, boal Waldenstrom), infecii (mycoplasma, MNI, CMV, HIV, grip, spirochete), tumori (cancer pulmonar, colon, ovar, sarcom Kaposi)

AHAI cu auto Ac la caldApare - tardiv ca o complicaie a bolii de baz- concomitent cu diagnosticul etiologicLaborator: - anemie+reticulocitoz- reticulocitopenia arat: - proces hemolitic brutal ce distruge i R- eritroblastopenie prin atacul autoAc asupra precursorilor MO- policromazia-stigmate provocate de contactele cu macrofagele splenice: sfericizare, ombilicri, proiecii digitiforme- MO: hiperplazie eritroid (normo-/megalo), eritrofagocitoze, infiltraie limfoid moderat

Markeri serologici- test Coombs direct (+)- ser antiglobulinic polivalent 90%- ser anti IgG- test Coombs direct (-)- titru mic de autoAc - molec de C3dplus- test Coombs indirect (+)prognostic prost (titru mare de autoAc)- au specificitate antiRh (anti e i E)

AHAI cu autoAc la receEtiologie: - boala aglutininelor la rece (BAR) IgM cu specificitate anti Ii - hemoglobinuria paroxistic a frigore (HPF) autoAc bifazici Donath Landsteiner IgG ce se ataeaz la temperaturi sczute i la temperaturi ridicate activeaz C liza intravascularExamene de laborator:- semne de hemoliz: anemie, reticulocitoz, BI , urobilinogenurie- autoaglutinare pe lam/tub de hemoliz (ocazional)- aglutinare constant la +4C n mediu salin- titruri crescute de aglutinine la rece n ser- test Coombs direct negativ ser anti IgGn HPF: - provocarea hemolizei sngelului de bolnav dup expunere 1h i 30 min la ghea urmat de nclzire la 37C- test Coombs (-) i slab (+) cu ser antiC

HEMOGLOBINOPATIIDefinire: boli ereditare n care este afectat sinteza sau structura globinei din Hb, manifestri reduse: AH i foarte rar cianoz sau poliglobulie. Exist i hemoglobinpatii dobndite prin aciune toxic (metHb)Hb-patiile calitative: Hb anormal - cantitative (sindr talasemice): blocarea total sau parial a sintezei unor lanuri

Genetica i bazele moleculare-sinteza globinei sub controlul genetic-secventa nucleotidelor AND cromosomal ARN ribosomal sinteza de aa

-genetic: 6 gene structurale ( ) 6 lanturi polipeptidice din Hb fiziologica umanaocrs 6 (, 2 gene duplicate)ocrs 11 ()-embriogeneza biochimicaoembrion: Hb Grower 1 (22)HbPortland (22)Hb Grower 2 (22)ofat: HbF (22)oadult: HbA (22)HbA2 (22)

gene structurale:3 regiuni de secvente nucleotidice secvente proteice = exoni2 regiuni de secvente nucleotidice nu redau secv prot = intronitranscriptia secv nucleotidice din AND polimeraza IIexistenta unor secvente stabile initierea transcrieriisecvente cu rol de actionar al transcriptieisecventa intronilor maturarea Hbcel mai frecvent exista mutatii punctiforme care determina inlocuirea unui singur aa prin: deletie, fuziune de gene, imperechere anormalatransmiterea: autosomal codominat nelegat de sex

Diagnostic de laboratoranemiasemne de hemolizamodificari morfologice ale Eexamene speciale:test de siclizareHb alcalino-rezistentaColoratia pt corpi HeinzTest de stabilitate termicaElectroforeza HbFinger print Cromatografia aa

SICLEMIA (DREPANOCITOZA,Hb-patia S)Hb-patie calitativa AH cronicamutatie la nivelul genelor reglatoare HbS cu sensibilitate scazuta in forma redusa (neoxigenata) precipitare tactoizi E in secera, scaderea afinitatii pt O2prezenta HbF ce insoteste HbS = beneficafenomenul de siclizare explica: hemoliza, trombozele vasculareDiagnostic de laboratortara: fara anemie homozigoti: anemie severareticulocitoza (5-25%)sange periferic: anizopoikilocitoza, macrocitoza, hipocromie moderata, hematii in tinta, hematii alungite/coluroase, punctatii bazofile, eritroblasti

leucocitoza, trombocitozaVSH scazut (incapacitatea E de a forma rulouri)Resistenta osmitica crescutaSideremia crescutaBilirubinemia variabilaEx de urina: suferinta renala (hematurie, urobilinogen crescut, D = 1010)Test de siclizare (+): 1-2 ore de incubare 40-50% din EElectroforeza HbHbS = 25-45%HbA2 > 3HbA1 = restulUneori Hb F

HEMOGLOBINOPATIA Cproduce hemolizain lantul a Hb A acidul glutamic este inlocuit cu lizinaelectroforeza HbC migreaza lent la pH = 8,6solubilitatea HbC scazuta E rigide sechestrare splenica crescutaclinicheterozigoti: nemanifestihomozigoti: AH medie/usoaraSplenomegalieE in tintaelectroforeza Hb aproape toata este HbC

Hemoglobine instabileHb anormaleinstabilitate disociere, precipitare corpi Heinz se fixeaz pe membrana hematiei prin legturi disulfidice alterri membranare splin reinere- distrugere (macrofage) - redare circulaiei dup reinerea corpi Heinz -modificri ale lanurilor Modificrile morfologice asemntoare cu talasemiaDg testul de stabilitate termic (Dacie) + testul cu izopropanol pozitive - Coloraia corpi Heinz

Sindroame talasemiceDef afeciune ereditar n care scderea producerii de Hb datorat unei blocri pariale sau totale a sintezei unuia din lanurile polipeptidice ale globinei (Hbpatie cantitativ)Anemie microcitar hipocrom hipersideremicEritropoiez ineficientHemolizSplenomegalieTransmitere ereditar

-Talasemia- Blocarea parial (+) sau total (0) a sintezei lanurilor Forme 0 talasemie homozigot anemia Cooley sever+ - forma sever -mediteranean uoar -african- -talasemia cu valori normale ale Hb A2 i Hb F(silent thalasemia)- Talasemia ()0 absena total a i forma heterozigot HbF 2-30%, homozigot HbF 100%

Examene de laborator- Talasemia major Hb -5-7g/dl - VEM,CHEM, VEM variabil - dezordine eritrocitar hipocromie, anizopoikilocitoz- frecvente hematii n int, ovalocite, schizocite, pictur; inele Cabot, corpi Jolly, punctaii bazofile - Eritroblati 5-20% - policromatofilie, reticulocitozMinor anemie moderat, uoar - dezordini eritrocitare moderate - bilirubina indirect, urobilinogen urinar irezistena osmotic crescut

m.o.- major hemosiderina medular i sideroblati- crescute - minor- sideroblati normaliElectroforeza HbMajor Hb F (N-sub 2%)- 20-90%, A2 normal sau uor crescutMinor Hb A2 -crescut , 4-6%; HbF- 2-5%

- TalasemiaBlocarea parial sau total a sintezei lanurilor Aspect clinic i hematologic asemntor -talasemia blocate - cresc i

Methemoglobinemiile Def afeciuni ereditare sau dobndite prezena unei cantiti crescute de methb MEtiopatogenie methb ereditar: deficit enzimatic , anomalii structurale ale globinei- methb dobndit cea mai frecvent; substane toxice, droguri . (nitrii, anilina, sulfonamide)Fiziopatologie -methb forma oxidat nu mai leag reversibil oxigenul hipoxieMecanismul de meninere a Fe2+ dependent de methb-reductaza care necesit buna funcionare a NADH (diaforazaI) Glutationul i acidul ascorbic intervin n reducerea Methb neenzimatic

-deficitul ereditar de diaforaza I cantitatea format normal dar se acumuleaz din cauza deficitului enzimaticPrezena de Hb M toate heterozigote , forma homozigot neviabilCianoza la natere HbM cu afectarea lan - la 2-3 luni cu afectarea lan Examen de laborator- Gr, Hb, Ht normale la cele ereditare; la cele dobndite valori sczute, reticulocitoz, hemoliza i.v.Dozarea Methb fotometric valori peste 2% - spectroscopic-electroforeza Hb la ph 7 - normal la cele toxice - fracie lent la ereditare - Corpi Heinz inconstant la cele toxice

ENZIMOPATII ERITROCITAREDefiniie AH nesferocitare, ereditare prin lipsa parial sau total a activitii unei enzime eritrocitare, cu evoluie acut sau cronicFrecvente deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenaza - piruvat-kinazaDeficitul de deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenazaAfectat prima parte a ciclului pentozelor scznd potenialul reductor (NADP) care proteja structurile funcionale eritrocitare, de oxidare Gena structural situat pe cr X transmitere legat de sexExamen de laborator n cursul hemolizeiAn hipocrom, CHeinz prezeni, Uneori anizopoikilocitoz, macrocitozPolicromatofilie, corpi JollyReticulocitozM.o.- hiperplazie eritroidTest screening reducerea MetHb n prezena albastrului de metilenRezistena osmotic normalDozarea G-6-PD test cianur-ascorbat ce msoar capacitatea eritrocitelor de a preveni oxidarea Hb indus de ascorbat

Deficitul de piruvat- kinazaDeficit piruvat- kinaza scade capacitatea de metabolizare a glucozei scade concentraia de ATPTestul de autohemoliz 24-48 ore pozitiv fr/ cu corecie parial la glucoz

*