anemii

Defini]ia anemiei (sunt trei defini]ii valabile): 1. Anemie nseamn\ sc\derea Hb circulante totale. 2. Anemia reprezint\ sc\derea masei eritrocitare sau a con]inutului n Hb a sngelui sub necesit\]ile fiziologice asigur\rii cererii de O2 a ]esuturilor. 3. Anemia este definit\ ca o pierdere prea rapid\ sau o produc]ie prea sc\zut\ a hematiilor.

Analizarea [i investiga]iile unei anemii trebuie s\ r\spund\ la cele 3 obiective ale unui diagnostic complet: ncadrare nosologic\; cauz\; mecanismul producerii [i ntre]inerii anemiei.

(VG= 0,8-1,2; HEM= 27-32 pg sau ), HIPOCROME (VG < 0,8; HEM < < 27 pg; CHEM < 30%) [i HIPERCROME (VG > 1,2; HEM > 32 pg); pg= picograme, = gama gama;

c) cunoa[terea VEM (volum eritrocitar mediu) = Ht 10/nr. hematii (normal 83-92 3 sau fl, unde fl = femtolitri, unitate de m\sur\ actual\ n sistemul interna]ional).

NORMOCITARE (83-92 fl), MICROCITARE (VEM < 80 fl) sau MACROCITARE (VEM > 93 fl).

Diagnosticul n anemii Diagnosticul clinic porne[te de la analiza sindromului anemic. Simptome (care sunt nespecifice, de mprumut de la celelalte aparate [i sisteme) [i semne fizice (nespecifice [i/sau specifice unor tipuri de anemii). Simptome: oboseal\, cefalee, sl\biciune, dispnee de efort, angin\ de efort (angor func]ional), palpita]ii; Semne nespecifice: paloare, tahicardie, puls amplu, suflu sistolic apical, parasternal 2-3/6, manifest\ri de insuficien]\ cardiac\ (cord anemic); Semne specifice:

platonichia sau koilonichia semnific\ o deficien]\ cronic\ de fier; icterul semnific\ o anemie hemolitic\; anomalii ale scheletului semnific\ o anemie hemolitic\ congenital\ (talasemia);

ulcere ale gambei semnific\ o anemie cu celule falciforme.

Diagnosticul de laborator al unei anemii ~ncepe cu dozarea Hb [i a num\rului de reticulocite (pasul 1), Pasul 2 nseamn\ calcularea indicilor eritrocitari (VG, VEM, HEM, CHEM) cere]i nr. hematii [i Ht. Pasul 3 evaluarea Hb sc\zute n rela]ie cu nr. reticulocitelor [i cu nr. leucocitelor/trombocitelor (completarea hemogramei sau ob]inerea unei hemograme complete). Pasul 4 solicita]i informa]ii privind aspectul morfologic al frotiului de snge periferic: forma hematiilor (poikilocitoz\, cu diverse forme patognomonice: sferocitoz\, eliptocitoz\, n secer\, n p\l\rie mexican\, acantocitoz\), m\rimea hematiilor (macrocitoz\, microcitoz\), culoarea (anizocromie, hipocromie, hipercromie), prezen]a unor incluzii intraeritrocitare (corpi Heinz). Pasul 5 examenul m\duvei osoase (tabloul hematologic central) aduce informa]ii utile n toate tipurile de anemii [i astfel devine un examen aproape obligatoriu.

Diagnosticul de laborator al unei anemii ~ncepe cu dozarea Hb [i a num\rului de reticulocite (pasul 1), Pasul 2 nseamn\ calcularea indicilor eritrocitari (VG, VEM, HEM, CHEM) cere]i nr. hematii [i Ht. Pasul 3 evaluarea Hb sc\zute n rela]ie cu nr. reticulocitelor [i cu nr. leucocitelor/trombocitelor (completarea hemogramei sau ob]inerea unei hemograme complete). Pasul 4 solicita]i informa]ii privind aspectul morfologic al frotiului de snge periferic: forma hematiilor (poikilocitoz\, cu diverse forme patognomonice: sferocitoz\, eliptocitoz\, n secer\, n p\l\rie mexican\, acantocitoz\), m\rimea hematiilor (macrocitoz\, microcitoz\), culoarea (anizocromie, hipocromie, hipercromie), prezen]a unor incluzii intraeritrocitare (corpi Heinz). Pasul 5 examenul m\duvei osoase (tabloul hematologic central) aduce informa]ii utile n toate tipurile de anemii [i astfel devine un examen aproape obligatoriu.

Diagnosticul de laborator al unei anemii ~ncepe cu dozarea Hb [i a num\rului de reticulocite (pasul 1), Pasul 2 nseamn\ calcularea indicilor eritrocitari (VG, VEM, HEM, CHEM) cere]i nr. hematii [i Ht. Pasul 3 evaluarea Hb sc\zute n rela]ie cu nr. reticulocitelor [i cu nr. leucocitelor/trombocitelor (completarea hemogramei sau ob]inerea unei hemograme complete). Pasul 4 solicita]i informa]ii privind aspectul morfologic al frotiului de snge periferic: forma hematiilor (poikilocitoz\, cu diverse forme patognomonice: sferocitoz\, eliptocitoz\, n secer\, n p\l\rie mexican\, acantocitoz\), m\rimea hematiilor (macrocitoz\, microcitoz\), culoarea (anizocromie, hipocromie, hipercromie), prezen]a unor incluzii intraeritrocitare (corpi Heinz). Pasul 5 examenul m\duvei osoase (tabloul hematologic central) aduce informa]ii utile n toate tipurile de anemii [i astfel devine un examen aproape obligatoriu.

Alte investiga]ii [i consulturi interdisciplinare (vizeaz\ cauza [i mecanismele unei anemii): 1. Examenul scaunului: macroscopic se poate eviden]ia o melen\ sau rectoragie; biochimic se pot determina hemoragiile oculte, cre[terea stercobilinogenului (n anemiile hemolitice); ex. coproparazitologic; 2. Examenul urinei: prezen]a hematuriei drept cauz\ a anemiei; 3. Tubajul gastric Kay (extrem de util n diagnosticul anemiilor megaloblastice); 4. Examenul radiologic al tubului digestiv: esofag (neoplazie), stomac (hernie hiatal\, ulcer, neoplazie), duoden, colon (neoplazie, rectocolit\ ulcero-hemoragic\, diverticuli); 5. Examenul endoscopic al tubului digestiv biopsii de mucoas\ (gastric\); 6. Examenul ginecologic (metroragii func]ionale, tumori genitale).

ANEMII HIPOCROME FERIPRIVE

total de 4000 mg fier n organism, reparti]ia acestuia o reg\sim astfel: n Hb: 2400-2600 mg (aproximativ 2/3 din fierul total, cu un turnover de 20 mg/zi); n feritin\ [i hemosiderin\: 1000-1500 mg; n mioglobin\: 140-400 mg; n enzime: 20 mg; n transferin\: 4 mg.

Economia Fe (reparti]ia Fe )

Necesar de fier: 1-1,5 mg/zi; 17 mg Fe la un ciclu menstrual normal; 700 mg Fe la o sarcin\;

Absorb]ie: 1-2 mg/zi (reprezint\ 10-20% din Fe alimentar); restul de fier necesar se ob]ine din reciclarea Fe rezultat din distruc]ia hematiilor n sistemul reticulo-endotelial;

Pierderi fiziologice: 0,6-1 mg/zi (2 mg/zi, la menstre); Depozitul de fier: 1500 mg (n ficat, splin\, m\duva osoas\).

Calculul necesarului de fier in tratament

Fe elemental Administrare oral\: 150-200 mg Fe

elemental pe zi (80-100 mg/zi, mai bine, fenomene digestive mai reduse)

Obiective: normalizarea Hb + 2-4 (6-12) luni pentru a

asigura un depozit de 500-1000 mg Fe (normalizarea sideremiei)

Preparate orale Prezentare chimic\ Preparat Fe elemental Posologie

Glutamat feros Glubifer 22 mg 6-8 dg/zi

Sulfat feros Sorbifer 320 Ferro-gradumet-325 Tardyferon

100 mg

105 mg

80 mg

1-2dg/zi

1-2 dg/zi

Fumarat feros Ferronat 1 lg (5ml)=150 mg

= 50 mg

Gluconat feros sol. buvabil\ 1-2% Gluconat feros

FERGLUROM Gluconat feros 300 mg

12 24 MG 35 mg

1-5 fiole/zi per os 2-3 dg

2007

Formula de calcul forma injectabil\

Fe (mg) injectat i.m. sau iv. = (15-Hb bolnavului) x G corporal\ x 3 + 1000 mg pt depozite Harrison 2005 G pacient x 2,3 x (15-Hb pacient) + 500-1000 mg pt. depozite

Preparate injectabile Prezentare

chimic\ Preparat Con]inut `n

fier Posologie

Fier polimaltozat Fier polimaltozat Ferrum Haussmann

100 mg 100 mg

1 fiol\ pe zi

Fier + sorbitol+acid citric

JECTOFER 100 MG

Cauzele anemiilor feriprive le clasific\ n: 1. anemii feriprive prin aport insuficient (rare); 2. anemii feriprive prin absorb]ie sc\zut\ (nso]esc alte boli ale intestinului); 3. anemii feriprive prin cereri crescute (la copii n cre[tere, la femei cu sarcin\); 4. anemii feriprive prin pierderi de snge (cele mai frecvente la adult).

Anemii feriprive prin aport insuficient sunt: copii la na[tere (aport redus oferit de laptele matern sau trecerea la alimenta]ia cu lapte de vac\, s\rac n fier); caren]e alimentare, cu alimenta]ie insuficient\ cantitativ (n special la femei care urmeaz\ o cur\ de sl\bire).

2. Anemii feriprive prin absorb]ie sc\zut\ sunt cele secundare:

aclorhidriei; gastrectomiilor; bolii celiace [i sindroamelor de malabsorb]ie (boala Crohn); cloranemia akilic\ (boala KNUD FABER): este o anemie hipocrom\ esen]ial\ ntlnit\ la femei peste vrsta de 45 ani, cu anaclorhidrie.

3. Exemple de anemii prin cereri crescute de fier sunt: cloroza tinerelor fete (14-17 ani) o anemie ap\rut\ n perioada prepubertal\ [i la pubertate, cu cereri crescute de fier dup\ apari]ia menstrelor, anemie care d\ o culoare palid\-verzuie (clorotic\) persoanelor afectate de aceast\ boal\, denumit\ [i morbus virginum.

4. Anemii feriprive prin pierderi de snge (acute sau cronice, oculte) sunt cele mai frecvente [i trebuie c\utate cel mai asiduu la adult. ~n mod formal [i statistic, de[i se pot constata [i situa]ii exceptate de la regul\, cauzele trebuie c\utate: la b\rba]i snger\ri (pierderi de snge) pe tubul digestiv, iar la femei cauza genital\ (pierderi de snge evidente sau neglijate pe cale genital\).

Pierderi de snge gastro-intestinale(cauze obi[nuite de anemii hipocrome

feriprive la b\rba]i)

Pierderi de snge genitale(cauze obi[nuite de anemii hipocrome

feriprive la femei)

ulcerul gastric sau duodenal; tumorile maligne: stomac, colon; hemoroizii; hernia hiatal\; administrarea de aspirin\; rectocolita ulcero-hemoragic\; diverticuloza; boala Rendu-Osler; parazitozele intestinale.

dismenoreea; metroragiile func]ionale; tumorile uterine benigne: fibromul; tumorile uterine maligne.

Perioada de stare. Apar manifest\ri ntlnite la forma moderat\ de anemie hipocrom\ feripriv\ sau, mai ales, la cea sever\, ambele cu evolu]ie ndelungat\ (cronice): a) manifest\ri digestive:

fisuri (ragade) la comisuri; stomatit\ cu ulcera]ii bucale; glosit\, cu atrofia mucoasei linguale (neted\, ro[ie [i lucioas\); disfagie (sindrom Plummer-Vinson); comportament alimentar anormal (pica): persoana afectat\ se preteaz\ la a mnca var, p\mnt, ghea]\, c\r\mid\, f\in\ etc.

b) manifest\ri cutanate [i din partea fanerelor: piele uscat\, cu fisuri; unghiile fragile, friabile, cu stria]ii; platonichie sau koilonichie; p\rul cade u[or, cre[te greu. c) splenomegalie pu]in exprimat\.

Determin\ri biochimice: Fe seric sc\zut (sub 50-60 g sau gama/100 ml snge); CSS (capacitatea de saturare a siderofilinei) crescut\ (N= 350 g %); indicele de saturare a siderofilinei (= Fe seric 100/CSS ) sc\zut sub 16%; dozarea feritinei (normal: 15-250 g/l) sc\zut\ n anemii feriprive (sub 10 g/l sau sub 10 ng/ml); protoporfirina eritrocitar\ liber\: crescut\.

M\duva osoas\ (tabloul hematologic central)

u[oar\ hiperplazie; eritrobla[ti n num\r mai mare (policromatofili [i oxifili); sunt de dimensiuni mai mici, zdren]ui]i; colora]ia Perls siderobla[ti < 10% (obi[nuit 0%).

Pentru diagnosticul etiologic (precizarea cauzei) se vor practica urm\toarele examene: hemoragii oculte n scaun; examenul urinei (sediment, test Addis); radioscopie eso-gastro-duodenal\, endoscopie, clism\ baritat\.

Diagnostic diferen]ial se face cu

alte anemii care se prezint\ cu hipocromie [i microcitoz\. 1.Talasemia (forma de -talasemie minor

poikilocitoza este marcat\; hipocromia este excesiv\ la valori (discordante) ale Hb 10 g%; reticulocitele sunt crescute; prezen]a de puncta]ii bazofile;

rezisten]a osmotic\ este crescut\;

Fe seric este normal sau crescut.

2. Anemia din infec]ii cronice sau neoplazii: CSS este sc\zut\. 3. Anemii prin defect de sintez\ a hemului (3.1 intoxica]ia cu plumb; 3.2 administrarea ndelungat\ a tuberculostaticelor):

3.1 anamneza profesional\ a expunerii la plumb sau expunere neprofesional\ (consumul de b\uturi din vase de plumb); prezen]a granula]iilor bazofile n eritrocite;

3.2 anamneza: administrarea de cure terapeutice cu HIN, pirazinamid\. 4. Anemiile sideroblastice (sideroacrestice sau anemii refractare) primare sau secundare:

cre[terea num\rului de siderobla[ti la examenul m\duvei osoase; dispunerea caracteristic\ a depozitelor de fier n siderobla[ti, n inel (ringed sideroblast).

Anemii megaloblastice

Cobalamina este vitamina din carne (lipse[te la vegetarieni). Nu poate fi sintetizat\ n organism. Dieta aduce un minimum necesar zilnic de 2,5 g. Necesit\ cuplarea cu factorul intrinsec Castle din stomac, pentru a fi absorbit\ la nivelul ileonului. Depozitul total de cobalamin\ este de 2000-5000 mg, din care principalul rezervor este ficatul, cu un total de 1000 mg. Cobalamina ac]ioneaz\ sub 2 forme metabolic active: metilcobalamina [i adenozilcobalamina, iar forma terapeutic activ\ este ciancobalamina (comercializat\ sub forma fiolelor de vit. B12).

Principalele func]ii biologice ale metilcobalaminei, de care sunt legate secven]ele-cheie ale sintezei ADN, sunt:

1. transformarea N5 - metiltetrahidrofolatului la acid tetrahidrofolic; 2. conversia homocisteinei la metionin\.

Principala func]ie a adenozilcobalaminei este participarea la transformarea malonil CoA n succinil CoA.

Acidul folic (ac. pteroilglutamic) se g\se[te n plante (folii) [i lipse[te n alimentele de origine animal\ (carne). Necesarul este de 50 g pe zi. Depozitul principal este ficatul, unde se g\se[te aproape toat\ cantitatea de 5-20 mg.

2

Tetra

H2

H2

Necesit\]i sporite de ac. folic sarcin\copil\rieboli maligneanemii hemolitice cronice

Malabsorb]ie spruemedicamente: fenitoin, barbituriceALCOOL

Afectarea metabolismului ac. folic inhibitori metabolici: metothrexat, pirimetaminaALCOOL

1. leag\ atomi de C sub form\ de radicali metil- (lua]i de la serin\) sau formimino- (lua]i de la ac. formiminoglutamic FIGlu , intermediar al transform\rii histidinei n acid glutamic); 2. cedeaz\ radicalii prelua]i pentru sinteza purinelor, a dTMP (din dUMP), sinteza metioninei (necesar\ metabolismului tecilor de mielin\ neuronale), ac]iune realizat\ datorit\ facilit\rii transferului grup\rii metil- de pe N5 metiltetrahidrofolat pe homocistein\.

Acid folic - func]ii:

Radicali cu 1 singur atom de C

CH3 _ METIL

CHOH FORMIL

_CH_ METHENIL

= CH METILEN

N5,10 methenyl THF sau

N5 formyl THF

N5,10 methylen THF

THF

methyl THF

Homocistein\

Metionin\

Serin\

Glicin\

PURINE

DHF Dihidrofolat reductaza

Timidilat sintetaza

dUMP

dTMP

dTTP

Cbl

(dup\ Babior BM, Bunn FH)

Deficitul de acid folic drept cauz\ a tabloului clinic/hematologic de anemie megaloblastic\ va fi evocat cnd se constat\:

a) abateri dietetice: alimenta]ie monoton\ f\r\ vegetale (regimul cu pine pr\jit\ [i ceai al vrstnicilor); b) persoane alcoolice (alcoolul are un efect toxic pe mucoasa intestinal\ [i interfer\ cu utilizarea fola]ilor de c\tre m\duva osoas\); c) necesit\]i sporite de fola]i, necompensate de diet\: sarcin\ (necesarul cre[te de 5-10 ori), lacta]ie, dezvoltarea [i cre[terea rapid\ a copiilor, dup\ crizele hemolitice n anemiile hemolitice;

d) administrarea de medicamente care inhib\ dihidrofolat reductaza (metothrexat); e) test FIGlu patologic (eliminare urinar\ peste valoarea normal\ de pn\ la 100 g/ml FiGlu, ajungnd la valori de cteva sute de g pn\ la peste 3000 g/ml n anemiile megaloblastice prin deficit de acid folic, dar [i prin caren]\ de cobalamin\).

Consecin]ele acestor caren]e determin\ urm\toarele anomalii: a.1. perturbarea sintezei bazelor purinice [i dTMP, necesare sintezei ADN din celulele sanguine tinere; a.2. homocisteina nu se mai transform\ n metionin\; rezult\ apari]ia complica]iilor neurologice din anemia megaloblastic\ (ntruct metionina este necesar\ pentru sinteza colinei, ce intr\ n compozi]ia unor fosfolipide de structur\ membranar\ [i a acetilcolinei, indispensabile tecii de mielin\ a nervilor [i transmiterii influxului nervos); de asemenea, transformarea malonil CoA n succinil CoA este blocat\, avnd ca rezultat acumularea acizilor gra[i cu num\r impar de atomi de C, care contribuie [i ace[tia la instalarea complica]iilor neurologice; a.3. lipsa cobalaminei duce la perturbarea metabolismului fola]ilor cu acumularea N5 metiltetrahidrofolatului (N5 metil FH4), nemaifiind posibil transferul radicalului metil pe cobalamin\ [i regenerarea FH4 din metil FH4, aceasta fiind o explica]ie a megaloblastozei din deficien]a de cobalamin\ (conform cu teoria capcanei fola]ilor).

1. Sindromul hematologic; 2. Sindromul digestiv; 3. Sindromul neurologic.

3. Sindromul neurologic Se instaleaz\ consecutiv demieliniz\rii [i degener\rii axonale, anomalii care duc, n stadiul final ireversibil, la moartea neuronilor. Nervii afecta]i sunt: nervii periferici, m\duva spin\rii (cordoanele posterioare [i laterale), encefalul. Simptomele [i semnele fizice sunt neuropsihice: ame]eli, parestezii ale extremit\]ilor, sl\biciune, ataxie, incoordonarea mi[c\rilor fine ale degetelor, ROT diminuate sau exagerate, semnele Romberg [i Babinski pozitive, sim]ul vibrator (proba diapazonului) diminuat. Progresiv, starea neuro-psihic\ se poate agrava, genernd tulbur\ri sfincteriene, iritabilitate [i tulbur\ri de memorie, care pot evolua c\tre demen]\ [i psihoz\ sever\.

Diagnosticul pozitiv al anemiilor megaloblastice se bazeaz\ pe caracterele generale ale unei anemii macrocitare: VG , VEM , HEM ; aspectul frotiului cu megalocite; m\duva osoas\: megaloblastoz\; tubajul gastric: anaclorhidrie histamino-refractar\; dozarea vit. B12, a fola]ilor, testul Schilling; dozarea factorului intrinsec, a ac. antifactor intrinsec.

MEGALOBLASTI

A N E M I E M E G A L O B L A S T I C A

Diagnosticul diferen]ial se face cu alte anemii macrocitare din ciroza hepatic\ sau alte alcoolanemii,

Diagnosticul diferen]ial se face cu alte anemii macrocitare din ciroza hepatic\ sau alte alcoolanemii,

Tratament Schema 1: 1000 g/ s\pt\m^n\ - 8 s\pt\m.

+ 100 g/lun\ pt tot restul vie]ii

Schema 2: 100 g/zi 14 zile 100 de 2 ori/s\pt\m---urm\toarele 4 s\pt\m. + 100 g/lun\ Schema 3 (cu neuropatie): 1000 g/zi de 2-3 ori/s\pt\m c^teva

s\pt\m^ni, 100 g de 2 ori/s\pt\m 6-12 luni Acid folic 1 mg/zi (>>>>5 mg/zi) cp 0,4 mg [i 5 mg (Sicomed)

ANEMII APLASTICE Termenul a fost folosit prima dat de Paul Ehrlich n 1888. Sinonime: aplazie medular, panmieloftizie, anemie refractar. Tot n acest cadru au fost incluse anemia pure red cell, mieloftizia (fibroas sau tumoral), sindroamele mielodisplazice. Acestea din urm au fost conturate independent i vor avea o descripie separat. Afeciunea se ncadreaz n disfunciile primare ale mduvei, care sunt rare. Mai frecvent, aplazia medular este o stare patologic secundar: administrrii medicamentelor: antibiotice: CLORAMFENICOL; anticanceroase: CITOSTATICE; antiinflamatoare nonsteroidiene: FENILBUTAZONA; accidentelor cu toxice (non)profesionale: BENZEN; INSECTICIDE. Cele dou manifestri majore ale anemiei aplastice sunt: PANCITOPENIA PERIFERIC|; ACTIVITATEA MEDULAR| PUTERNIC DEPRIMAT|. Pancitopenia este sever, interesnd n special: reticulocitele

De obicei, puncia sternal nu reuete s extrag coninut medular (iar frotiul nu poate evidenia arhitectonica specific frotiului medular aspect de mduv dezertic sau mduv deart) i atunci se impune efectuarea biopsiei osoase. Examinarea mduvei osoase (la biopsie) evideniaz patru modificri semnificative: 1. hiperplazia predominant a celulelor grsoase; 2. hiperplazie limfoid-plasmocitar; 3. hiperplazie reticulo-fibroas; 4. hiperplazie reticulo-histiocitar. Aspectul general este de transformare gras n care se gsesc zone cu celularitate variat: limfocite, histiocite, celule mieloide, mastocite. Sindroame mielodisplazice Se caracterizeaz prin trei mari anomalii 3 DIS: DIS ERITROPOIEZ| DIS GRANULOPOIEZ| MEDULAR| {I PERIFERIC| DIS MEGACARIOPOIEZ| Clasificarea FAB (French-American-British) a sindroamelor mielodisplazice ia n consideraie (vezi tabelul de mai jos): a) proporia de blati la microscopia optic (MO): 5%, 5-20%, 20-30% n mduva osoas; b) proporia de sideroblati n inel; c) monocitoza; d) prezena de blati n sngele periferic. Tablou clinic i paraclinic Ipoteza unui sindrom mielodisplazic cu evoluie aparent spontan este evocat la adulii peste vrsta de 50 ani (ntre 50-70 ani) sau la tineri cu afeciuni ce au impus tratament cu citostatice. Semnele comune sunt: ANEMIA + FEBRA MANIFEST|RI HEMORAGICE; SPLENOMEGALIA se ntlnete la 20% din cazuri. Tabel 1.7 Tipuri (clasificarea FAB) de sindroame mielodisplazice (SMD) Examenul sngelui evideniaz: anemie sever, persistent, cu elemente macromegaloblastice; eritrocitele prezint anizopoikilocitoz, au granulaii bazofile; reticulocitele sunt sub 0,5%, confirmnd tipul aregenerativ de anemie; leucopenie neutropenie; leucocitoz cu monocitoz se ntlnete n leucemia cronic mielomonocitar (tipul IV de SMD); anomalii leucocitare: forme hipo- sau agranulare (reducerea marcat a granulelor azurofile); anomalia Pelger-Huet (nucleu rotund sau bilobat n PMN); neutrofile hipersegmentate; aglomerri de cromatin n nucleu; prezena de mielocite sau blati (n funcie de tipul de SMD); reacia citochimic pentru peroxidaze sau negru sudan este negativ n PMN fr granulaii i pozitiv n PMN normale; trombocitele: trombocitopenie (mai puin frecvent dect anemia i neutropenia); cel mai constant SMD cu trombopenie este reprezentat de tipul 4 (leucemia cronic mielomonocitar).

mduva osoas: examenul frotiului medular atest mielodisplazia pe una sau toate seriile celulare, i anume: Diseritropoieza sideroblati n inel; celule multinucleare; cariorexis, vacuolizare citoplasmatic; fragmente nucleare; transformare megaloblastic; Disgranulopoieza: mielocite agranulare sau hipogranulare; blati de tip I: cu granule absente; blati de tip II: cu granule azurofile rare; distribuie neregulat a bazofiliei citoplasmatice. Dismegacariopoieza micromegacariocite cu nuclei multipli, mici i rotunzi sau bilobai; biopsia osoas: la aceast metod se ajunge in extremis; metoda se practic n prezena pancitopeniei, pentru a exclude: anemie aplastic, leucemie acut mieloid pe hipoplazie medular (smoldering leukemia); se poate evidenia prezena ALIP (abnormal localization of immature precursors) = cuiburi de blati (n periferie sub 5%) n spaiile centrale ale mduvei i nu de-a lungul spaiilor endoteliale, cum este normal. Diagnostic Se contureaz un diagnostic de SMD cnd sunt ntrunite atributele sale eseniale: anemie sever refractar, uneori de tip macrocitar; existena pe frotiu a unei populaii eritrocitare dismorfice; leucotrombopenie; mduva osoas: hipercelular, dar cu eritropoiez ineficient; creterea depozitelor de fier; apariia de precursori eritroizi anormali (diseritropoietici); apariia de celule mieloide tinere atipice. Supravieuirea: 3-4 ani.

Anemia aplastic- TRATAMENT

Strategie Strategia terapeutic se decide `n raport cu severitatea cazului (vezi i tabel 1): a. cazurile blnde(=care nu `ntrunesc criteriile de severitate din tabel): supraveghere strict, clinic i

biologic: sptmnal timp de 1 lun din momentul diagnosticului, apoi lunar; b. cazurile severe: tratamentul de elecie este transplantul medular i anume:

la pacienii cu donor gemene homozigot - sub vrsta de 50 de ani; la pacienii cu donor histocompatibil dar necorelat genetic, dac pacientul este

- trombocite

4. Citostatice : Vincristina - 0,25-0,5 mg `n perfuzie ser fiziologic 250 ml, cu durata 20 min., o dat la 4 sau 7 zile;

se poate repeta de patru ori; chimioterapia eroic : numai dac este posibil de efectuat transplant medular: Ciclofosfamida 45 mg/kgc/zi timp de 4 zile, cu Ciclosporina A `nc 100 de zile (vezi i tabel 2);

Tabel 2 - Ciclofosfamida (CPM)

Denumire Ciclofosfamida (Endoxan, Cytoxan) Aciune Citostatic, derivat de azotiperita: formeaz punte alkil `ntre cele dou filamente

ale ADN, impiedicndu-i replicarea; este o substan inactiv, care se activeaz `n organism, la nivel hepatic;

Doza p.adult 45 mg/Kg/zi i.v. timp de 4 zile; Contraindicaii -alergie;

- aplazie medular sever; Interaciuni -allopurinolul poate s\ creasc riscul de infecii, sngerare i mielosupresie;

- poteneaz cardiotoxicitatea indus de doxorubicin; -reduce nivelul seric al digoxinului i efectele antimicrobiene ale quinolonelor; - cloramfenicolul poate s\ creasc semiviaa CPM, dar scade concentraiile metaboliilor si activi; cre[te efectul anticoagulant; -asocierea cu fenobarbitalul `n doze mari poate cre[te activitatea leucopenic a CPM; -diureticele tiazidice pot prelungi leucopenia indus de CPM i blocada neuromuscular prin inhibarea activitii colinesterazei;

Sarcina Contraindicat (=citostatic) Precauii -se va examina cu regularitate profilul hematologic (`n special neutrofilele i

trombocitele), avnd risc de mielosupresie ! -se va supraveghea urina (apariia hematiilor `n urin precede cistita hemoragic).

Hematostimulator 1. citokine (eficien inconstant i pentru perioade scurte):

GM-CSF: 250-350 micrograme zilnic, inj.s.c. i G-CSF (Tabel 3); IL-1; IL-3; eritropoietina (30.000 UI/sptmn, inj.s.c.);

2. androgeni (de ex.: oximetolon 1-2 mg/kgc/zi oral, 3-6 luni) - risc hormonal i efect inconstant

Tabel 3 - Anemia aplastic : tratamentul cu citokine a. Sargramostim (GM-CSF)

Denumire Sargramostim (Leukine, Prokine) Aciune Factorul de stimulare al coloniilor granulocito-macrofagice, uman,

recombinant ( GM-CSF) Doza (adult) -variaz `n raport de diferite protocoale: de ex.: 250 mcg/m2 i.v.sau s.c.

de dou\ ori/sptmn, cu monitorizarea hemoleucogramei; Contraindicaii Alergie; Interaciuni Nu au fost raportate; Sarcina Nu este stabilit sigurana administrrii; Precauii Nu se utilizeaz cu 12-24 h `nainte i 24 h dup administrarea chimioterapiei

citotoxice (cre[te sensibilitatea celulelor mieloide `n diviziune rapid la chimioterapia citotoxic)

b. Filgrastim (G-CSF)

Denumire Filgrastim (Neupogen) Aciune Activeaz i stimuleaz producia, maturaia, migrarea i citotoxicitatea

neutrofilelor (G-CSF); Doza p.adult 5 mcg/kg/zi s.c. pn cnd valoarea absolut a PN atinge 5.000/mmc; Doza p.copil 5-10 mcg/kg/zi s.c. Contraindicaii Alergie; Interaciuni Nu se va administra cu 12-24 h `nainte i 24 h dup chimioterapie citotoxic

(cre[te sensibilitatea celulelor mieloide aflate `n diviziune rapid); Sarcina Nu a fost stabilit sigurana administrrii `n cursul sarcinii Precauii -`n sindroamele mielodisplazice sau `n leucemia acut mieloid;

- `n leucocitoze; -posibil: accelereaz cre[terea tumoral.

Tratament simptomatic: transfuzional (contraindicat `n mod absolut sau limitat la minimum la pacienii care vor fi supui transplantului medular); antibiotic i hemostatic (de necesitate). Tratament intervenional: transplant medular (a se vedea mai sus indicaiile); Tratament chirurgical: splenectomia (argumentat de sechestraia splenic efectuat la caz). NU creste hematopoieza, dar uneori poate ameliora numrul de trombocite i granulocite. Risc de infecii i hemoragii letale. Rmne o procedur de excepie `n anemia aplastic.

Curs 28 2012 ANEMII aanemiiSlide Number 2Slide Number 3Slide Number 4Slide Number 5Slide Number 6Slide Number 7Slide Number 8Slide Number 9Slide Number 10Slide Number 11Slide Number 12Slide Number 13Slide Number 14Slide Number 15Slide Number 16ANEMII HIPOCROME FERIPRIVESlide Number 18Slide Number 19Slide Number 20Slide Number 21Slide Number 22Calculul necesarului de fier in tratamentPreparate oraleFormula de calcul forma injectabil\Preparate injectabileSlide Number 27Slide Number 28Slide Number 29Slide Number 30Slide Number 31Slide Number 32Slide Number 33Slide Number 34Slide Number 35Slide Number 36Slide Number 37Slide Number 38Slide Number 39Slide Number 40Slide Number 41Anemii megaloblasticeSlide Number 43Slide Number 44Slide Number 45Slide Number 46Slide Number 47Slide Number 48Slide Number 49Radicali cu 1 singur atom de CSlide Number 51Slide Number 52Slide Number 53Slide Number 54Slide Number 55Slide Number 56Slide Number 57Slide Number 58Slide Number 59Slide Number 60Slide Number 61Slide Number 62Slide Number 63TratamentANEMII APLASTICE