anemii aplastice. sindrom mielodisplastic

Download Anemii Aplastice. Sindrom Mielodisplastic

Post on 17-Sep-2015

255 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Anemii Aplastice. Sindrom Mielodisplastic

TRANSCRIPT

  • Anemiile aplastice.

    Sindromul mielodisplastic. Marian VicolAsistent Catedra Pediatrie Nr.2USMF Nicolae Testemianu

  • NOIUNEAnemiile aplastice sunt stri patologicedeterminate de insuficiena produciei medulare, ca urmare a reducerii esutuluihematopoetic activ, i caracterizate prin imposibilitatea regenerrii uneia, a dousau trei linii celulare i prezentat prin pancitopenie periferic. A fost descrisa iniial de Paul Ehrlich n 1888, termenul de anemie aplastic (AA) fiind introdus de Chauffard n 1904.

  • NOIUNETermenul anemie hipoplastic se refer la anemia izolat, cu limitarea insuficienei medulare la seria eritroblastic.Termennul anemie aplastic implic insuficiena produciei pe dou sau trei linii celulare.

  • EPIDEMIOLOGIEAA este o patologie rar. n Europa frecvena AA constituie 2,0 la1 milion de locuitori, cu variaia acestui indice n funcie de ar de la 0,6 la 3,0 la 1 milion de locuitori. n China i rile Asiei de Est indicele respectiv estede 2 3 ori mai nalt, ce se poate explic prin condiiile nefavorabile ale mediului ambiant. n Republica Moldova anual se nregistreaz 3 4 cazuri la 1 milion de locuitori.

  • FACTORI ETIOLOGICIGenetici: aplazii constituionale (Fanconi, Blackfan Diamond)Chimici: medicamentoi (cloramfenicol, anticonvulsivante, citostatice) sau nemedicamentoi (benzen)Fizici: radiaii ionizanteInfecioi: hepatit viral, grip, TBC, mononucleoz infecioas

  • FACTORI ETIOLOGICIImunologici: LES, transplant de organeSarcina: AA apare n timpul sarcinii i se remite odat cu ntreruperea eiTumori maligneHemoglobinuria paroxistic nocturn

  • Mecanisme patogenetice Aplaziile medulare pot fi consecina a 4 categorii de mecanisme patogenetice:

    Anomalii intrinseci ale celulelor stem hematopoietice (deficit, epuizare, distrugere).Anomalii de reglare a hematopoiezei (deficitul/defectul factorilor de cretere hematopoietici, al citokinelor i/sau al interaciunilor ntre diferitele celule medulare).Afectarea micromediului medular, inclusiv nlocuirea esutului medular cu elemente ale altor esuturi, cu excepia celulelor neoplazice.Invazia mduvei osoase de ctre esuturi neoplazice.

  • Anemii Aplastice CongenitaleAnemiile aplastice constituionale, numite i congenitale,reprezint un grup heterogen de sindroame cu debut frecventn copilrie.

    Dei defectele genice au fost, cel puin parial, identificate,mecanismele patogenice rmn nc obscure. Majoritatea cazurilor sunt transmise autosomal recesiv.Aceste sindroame constituie 20% - 25% din totalul cazurilor de anemii aplastice care apar n copilrie i cca 10% din cazurile care apar la adult.

  • Anemii Aplastice CongenitaleAnemia FanconiAnemia Estren-DamaschekAnemia Blackfan-Diamond

  • AA FanconiAnemie aplastic congenitalDebut preponderent la 4 10 aniPancitopenie perifericSindrom plurimalformativ:Anomalii cutanate (hiperpigmentaii)Anomalii viscerale genito-urinare (testiculare, renale)HipostaturEvoluie spre deces n 2 4 ani de la debut

  • AA Estren -DamaschekAnemie aplastic congenitalAsemntoare clinic cu AA FanconiLipsete sindromul plurimalformativLipsesc aberaiile cromosomialeEvoluiaz spre deces n civa ani

  • Blackfan-DiamondAnemie hipoplastic congenitalDebut obinuit n primele 6 luni de viaRetard staturo-ponderal i mentalSindrom plurimalformativ (schelet, cord, rinichi)Regresie spontan la 30% pacieniCorticoterapia ridic rata supravieuirii la 60%

  • AA dobnditeAA dobndite pot fi divizate n dou grupe: idiopatice i secundare. n AA idiopatice factorul etiologic este nedetectabil. Majoritatea comunicrilor la tem relateaz, c etiologia exact a AA nu poate fi precizata n 50% cazuri. n SUA AA idiopatice constituie 40 70%, n Japonia 90% din ansamblul aplaziilor medulare dobndite.

  • CLASIFICARE (Camitta, 1982)

  • DIAGNOSTICDebutul clinic obinuit este gradat, iar manifestrile clinice sunt concordante cu severitatea pancitopeniei. Se remarc asocierea n grade variabile a sindromului anemic (paloare, fatigabilitate, cefalee, tahicardie) cu sindrom hemoragic, mai frecvent cutaneomucos (peteii, purpura, echimoze, gingivoragii) i cu manifestri infecioase secundare neutropeniei. Adenopatiile i organomegalia sunt absente. Stigmatele fizice, caracteristice formelor constituionale lipsesc (statura mic, microcefalie, hipogonadism, retard mental, anomalii scheletice, malformaii viscerale, hiperpigmentare cutanat, leucoplazie).

  • Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii:Analiza general a sngelui periferic, cu specificarea reticulocitelor, trombocitelorAspiratul mduvei osoase Trepanobiopsia mduvei osoase

  • Investigaii paracliniceInvestigaii recomandabile pentru evaluarea etiologiei i diagnostic diferenial, precum i pentru meninerea conduitei terapeutice:Analiza biochimic a sngelui: bilirubina total i fraciile ei, ureea, creatinina, ALT, AST, LDH, ionii de K, Na, CaCercetri pentru detectarea marcherilor serologici de infecii virale (hepatita A, B, C, EBV, HIV,CMV)Testul CoombsHbF%EchocardiografiaUltrasonografia abdominalTestul HamRadiografia cutiei toracice

  • DIAGNOSTICExamenul morfologic al mduvei osoase (aspirat sau biopsie) stabilete severitatea aplaziei, prezena apoptozei i elimin alte cauze de insuficien medular prin infiltrat medular cu celule anormale (inclusiv o leucemie acut) sau prezena trsturilor mielodisplazice (anomalii megacariocitare, sideroblati inelari, exces de blati, hipolobulaie sau hipogranulaie pe seria mieloid).

  • DIAGNOSTICAnaliza anomaliilor cromozomiale prin tehnici convenionale sau prin metoda FISH este necesar pentru diagnosticul diferenial cu SMD (trisomiile sunt cele mai frecvente). Testul pentru evidenierea rupturilor cromozomiale prin incubarea sngelui periferic cu Diepoxybutan este obligatoriu pentru a elimina din diagnostic anemia Fanconi, deoarece n 30% din cazuri anomaliile fizice sugestive sunt absente.

  • TRATAMENTTransplantul allogenic de celule stem recoltate din periferie sau din mduv i terapia imunosupresiv reprezint principalele mijloace terapeutice n AA. Datele nregistrate n Europa i SUA indic o rat de supravieuire de 5 ani la 70-80% bolnavi transplantai. Succesul transplantului este corelat cu frecvena i severitatea GvHD, rata de supravieuire la adult fiind mai mic dect la copil. ntr-un studiu recent pe un lot de 200 de cazuri (Seattle), frecvena GvHD cronic la 2 ani de la transplant este estimata la 41%. Rata de mortalitate este de 3 ori mai mare la bolnavii cu GvHD cronic. ncercrile de reducere a incidenei GvHD prin depleia celulelor T din inoculul de celule stem a produs o rat crescut a insuficienei grefei primare.

  • TRATAMENTCele mai utilizate medicamente imunosupresive n AA sunt: Globulina antitimocitar (ATG) de cal (doze:100-200 mg/kg, i.v., doza total per cur), Globulina antilimfocitar (ALG) de iepure (doze: 1,5 mg/kg i.v. 7-14 zile sau 3,5mg/kg 5 zile)Ciclosporina (1,5-2 mg/kg, ajustabil pentru un nivel seric iniial de 500 ng/mL apoi de 200ng/mL).

  • TRATAMENTATG inhib rspunsul imun mediat celular i induce toleran imun, n schimb pozitiveaz testul antiglobulin i poate produce boala serului, dup 11 zile de la nceperea tratamentului prin complexe imune cu anticorpi antiproteine de cal. Ciclosporina, un polipeptid ciclic, care inhib att imunitatea umoral, ct i celular este nefrotoxic (monitorizarea creatininei serice) i poate determina hipertensiune, hiperplazie gingival, manifestri gastrointestinale sau neurologice. Administrarea n monoterapie a acestor ageni imunosupresivi produce o rat de succes terapeutic de 40-50%.

  • TRATAMENTRata de succes terapeutic este definit prin absena necesarului trasfuzional i un numr de neutrofile suficient pentru prevenirea infeciei. Conform studiilor actuale europene i din SUA asocierea de ATG cu Ciclosporin determin o rat de succes terapeutic de 70-80%, cu o supravieuire de 5 ani la 90%, ceea ce indic rezultate superioare transplantului. Rezultate ncurajatoare au fost obinute cu noi medicamente imunosupresoare, mai puin nefrotoxice, respectiv: mycophenolat mofetil, un inhibitor de inosid-monofosfat, i rapamycin. Anticorpi monoclonali recombinani antireceptori solubili ai citokinelor, de ex. anticorpi monoclonali antireceptor IL-2, daclizumab, reprezint o nou clas de substane, n studiu clinic.

  • TRATAMENTAndrogenoterapia, n variate formule, are o eficacitate ocazional, limitat, de regul, la formele moderate de AA. Aciunea terapeutic pare s fie legat n principal de imunomodulare, i mai puin de stimularea produciei de eritropoietin sau a celulelor stem.Corticoterapia nu este justificat, iar bolnavii cu AA sunt susceptibili, particular, la necroza aseptic, o complicaie a tratamentului cu steroizi.Tratamentul cu factori de cretere are un efect tranzitor i este rar eficace n special n formele severe. n Japonia, tratamentul cronic cu G-CSF a fost legat de apariia monosomiei 7.

  • TRATAMENT Tratamentul suportiv este indicat mai ales n faza iniial. Anemia i trombocitopenia pot fi corectate prin transfuzie, pentru a menine valorile Hb > 70 g/l i plachetele > 20 000/mL. Numrul transfuziilor trebuie limitat, pentru a nu afecta transplantul de celule stem. Reducerea riscului de alloimunizare impune colectarea preparatelor plachetare prin citoferez, filtrare i iradiere (ultraviolete). Terapia cu antibiotice cu spectru larg, intit n special pe germeni gramnegativi, Pseudomonas, stafilococ i terapia antifungic trebuie instituite de urgen, n caz de neutropenie febril.

  • EVOLUIE i PROGNOSTICPrognosticul bolii a fost mbuntit semnificativ n ultimii ani. Rata de supravieuire a bolnavilor cu tratament imunosupresiv este de 90% la 5 ani. Totui, exist riscul recderii tardive, dup ani de la oprirea tratamentului, ns recderea