anemii aplastice colegiu

19
Anemii aplastice

Upload: robu-i

Post on 21-Oct-2015

93 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

D

TRANSCRIPT

Page 1: Anemii aplastice COLEGIU

Anemii aplastice

Page 2: Anemii aplastice COLEGIU

Anemii aplastice constitutionale Anemii aplastice dobandite Anemia aplastica este un sindrom de

insuficienta a maduvei hematopoietice caracterizat prin pancitopenie periferica, hipoplazia celulelor stem si a celulelor progenitoare si incarcare grasa a tesutului hematopoietic medular.

Page 3: Anemii aplastice COLEGIU

Anemii aplastice constitutionale Anemia FanconiDiskeratoza congenitalaSindromul Shwachman-DiamondSindromul PearsonTrombocitopenia amegacariocitaraDisgenezia reticularaDisfunctii medulare familiale

Page 4: Anemii aplastice COLEGIU

ANEMIA FANCONI Malformatiile congenitale mai frecvente includ: statura mica

in 50% din cazuri ; anomalii police- radius (hipoplazia/absenta policelui, police scurt/supranumerar, hipoplazia/absenta radiusului) in 40% dintre cazuri ; malformatii gonadice (atrezie testiculara/ovariana, hipospadias/micropenis,aplazia uterului sau a vaginului) in 30% din cazuri ; microcefalie in 25%din cazuri ; anomalii oculare (microftalmie, epicantus,cataracta, cecitate) in 20% din cazuri ; malformatii renale (agenezie, hidronefroza, rinichi in potcoava, megaureter, megavezica) in 20% din cazuri ; amomalii auriculare (pavilion, conduct auditiv extern, uechea medie) in 10% din cazuri ; retard al dezvoltarii (10%) ; greutate mica la nastere (10%).Anomaliile osoase pot interesa toate segmentele scheletului. Anumite cazuri asociaza malformatii cardiace (defect septal, canal arterial persistent, coarctatie de aorta, tetrada Fallot), malformatii de tract digestiv (atrezie esofagiana, fistula esotraheala, megacolon, anomalii ale ductelor biliare) si malformatii vasculare cerebrale.

Page 5: Anemii aplastice COLEGIU

Manifestarile hematologice apar, de regula, intre 4-12 ani, intr-un procent redus debuteaza la sugar (4%) si peste 16 ani (10%).Macrocitoza eritrocitara este semnul cel mai precoce si precede aparitia trombocitopeniei. In evolutie se instaleaza pancitopenia severa. Eritrocitele exprima echipament enzimatic de tip fetal, antigen « i « , Hb F este crescuta, secundar eritropoiezei de stress. Eritropoietina serica creste proportional cu gradul anemiei. Nivelul adenozin deaminazei eritrocitare este normal, deosebit de anemia Diamond Blackfan in care este crescuta. Aspiratul/biopsia medulara are aspect de hipocelularitate sau aplazie severa insotita de prezenta tesutului gras.

Page 6: Anemii aplastice COLEGIU

Diagnosticul AF este confirmat prin testul rupturilor cromozomiale. Culturile de limfocite recoltate din singele periferic, incubate cu diepoxybutan arata o crestere importanta a rupturilor si rearanjamentelor cromozomiale specifice celulelor AF homozigote. Pentru cazurile cu mozaicism somatic insotit de corectia defectului AF testul trebuie aplicat in culturi de fibroblasti. In prezenta nor concentratii reduse de nitrogen mustard sau alti agenti clastogeni proliferarea celulelor AF este stopata in faza G2/M, fenomen evidentiabil prin flow- citometrie.

Page 7: Anemii aplastice COLEGIU

Virsta medie globala de supravietuire a bolnavilor este de 20 ani (30 de ani in ultima decada).Insuficienta medulara este cea mai frecventa cauza de deces.

Transplantul de celule stem(maduva, celule periferice, cordon ombilical) este singurul tratament eficace, cu o rata de succes de peste 80%, in cazul in care exista donor HLA compatibil. Allogrefa realizeaza vindecarea anemiei aplastice si previne aparitia mielodisplaziei si a leucemiei. In absenta unui donor compatibil, se poate incerca androgenoterapia (oxymetolon, 2-5 mg/Kg/zi), insa rata de raspuns este de 50% si reactiile adverse pot fi importante (virilizare, disfunctie hepatica, hepatoame). Corticoterapia are o eficienta redusa. Tratamentul suportiv transfuzional trebuie limitat pe cit posibil si nu trebuie folositi donatori intrafamiliali. Neutropenia severa impune administrarea de G-CSF (Filgastim) si asocierea infectiei face necesara antibioterapia empirica cu spectru larg si tratament antifungic.

Page 8: Anemii aplastice COLEGIU

Diskeratoza congenitala (DKC) genodermatoza rara (180 cazuri raportate) caracterizata prin

hiperpigmentare cutanata reticulata, distrofie ungheala, leucoplachie premaligna a mucoasei bucale si pancitopenie progresiva. Transmisiunea bolii este de regula recesiv X-lincata, cu sex ratioM/F de 10:1, insa au fost descrise si forme autosomale (dominant sau recesiv).

Manifestarile mucocutanate tipice apar, de regula, intre 5 si 15 ani iar virsta medie de debut a citopeniei este 10 ani. In regiunea superioara a trunchiului, pe git si la nivelul fetei pot fi observate pete/macule hiper/hipo-pigmentate cu dispozitie reticulata, caracterizate histologic (biopsie cutanata) prin hiperkeratoza, atrofie epidermica, telangiectazii ale vaselor superficiale si melanofage in dermul papilar. Clinic si histologic exista asemanari cu aspectul intilnit in boala grefa contra gazda. Ocazional au fost descrise: alopecia, hiperhidroza, hipercheratoza palmara si adermoglifia. Leucoplachia debuteaza in a doua sau a treia decada de viata, la nivelul mucoasei bucale, linguale si orofaringelui. Mai rar poate interesa esofagul, conjunctiva,ductul lacrimal,meatul urinar, anusul si organele genitale externe. In evolutie leucoplachia poate deveni verucoasa sau ulcerativa determinind constrictie sau stenoza la nivelul organelor lezate (disfagie, disurie, fimoza, epifora).

Page 9: Anemii aplastice COLEGIU

Insuficienta maduvei osoase, caracterizata prin citopenie progresiva, intereseaza 90% din bolnavi. Numarul de celule stem si progenitoare este redus iar raspunsul proliferativ celular la factori de stimulare, in culturi, este diminuat. Boala pulmonara cronica (fibroza, anomalii vasculare) apare in 19 % dintre cazuri.

Prognosticul DKC este sever cu o rata de supravietuire sub 30%: 70% decedeaza prin insuficienta medulara (virsta medie de deces este de 16 ani), 11% prin complicatii pulmonare si doar 7% prin malignitate.

Page 10: Anemii aplastice COLEGIU

SINDROMUL SHWACHMAN-DIAMONDAsocierea insuficienta pancreatica exocrina

+ disfunctie medulara + statura mica a fost descrisa la 5 copii in1964 de Shwachman, Diamond, Oski si Knaw. Incidenta este de 1: 200.000 de nasteri, cu sex ratio M/F de 1,7: 1.

Page 11: Anemii aplastice COLEGIU

Hipotrofia staturoponderala apare constant fiind atribuita malabsorbtiei, infectiilor recurente sau nivelelor serice reduse de hormon de crestere.

condrodisplazie metafizara, tradusa prin largirea si deformarea « in cupa « a metafizei oaselor lungi (femur, tibie) cu densificare radiologica si cu scurtarea extremitatilor.

disostoza costala apare la aproape 60% din cazuri peste virsta de 2 ani.Tulburari de mineralizare si anomalii de tubulatie ale oaselor lungi sunt observate in 30% dintre cazuri. Vista osoasa este intirziata in 75% din cazuri. Mai rar au fost descrise si alte anomalii scheletice (clinodactilie, sindactilie, coxa vara, anomalii dentare) cit si manifestari dermatologice (eczema, ichtioza).

Page 12: Anemii aplastice COLEGIU

Manifestarile hematologice debuteaza dupa instalarea tulburarilor digestive, fiind traduse prin: neutropenie intermitenta sau persistenta (peste 90% dintre bolnavi), anemie secundara deficientei de fier sau hipoplaziei medulare (50 %) si

Transformarea leucemica apare in 5% pina la 33% dintre cazuri. Prezenta isocromozomului 7q pare sa fie un marker specific al transformarii maligne mieloide.

Virsta medie de supravietuire este de 35 ani. Cazurile cu anemie aplastica au o supravietuire medie de 24 ani iar in cazurile cu leucemie scade la 10 ani (Alter si col, 1998). Sepsisul si malignitatea constituie principalele cauze de deces.

Page 13: Anemii aplastice COLEGIU

Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine se bazeaza pe administrarea de preparate cu enzime pancreatice (pancrelipaza). Utilizarea pe termen lung a G-CSF la bolnavii neutropenici creste riscul aparitiei bolii mieloproliferative. Eritropoietina poate fi indicata in cazurile cu anemie.

Page 14: Anemii aplastice COLEGIU

Medicamente asociate cu anemia aplastica

Analgezice nonsteroidiene

- Butazona- Indometacin - Piroxicam- DiclofenacAntibiotice- Cloramfenicol- Sulfonamide

Medicamente cardiovasculare

- FurosemidAntitiroidieneAntiepilepticePsihotropePenicilaminaAllopurinol Saruri de aur

Page 15: Anemii aplastice COLEGIU

CLINICADebutul este insidios, iar manifestarile

clinice sunt concordante cu severitatea pancitopeniei. Se remarca asocierea in grade variabile a sindromului anemic (paloare, fatigabilitate, cefalee, tahicardie) cu sindrom hemoragic, mai frecvent cutaneomucos (petesii, purpura, echimoze, gingivoragii) si cu manifestari infectioase secundare neutropeniei.

Page 16: Anemii aplastice COLEGIU

Examenul morfologic al maduvei osoase (aspirat sau biopsie) stabileste severitatea hipoplaziei, prezenta apoptozei si elimina alte cauze de insuficienta medulara prin infiltrat medular cu celule anormale (inclusiv o leucemie acuta)

Page 17: Anemii aplastice COLEGIU

Clasificarea etiologica a anemiilor aplastice dobandite

Toxicitate directa- Iartrogena:

chemoterapie, iradiere

- Chimice: benzen- MedicamenteDistructie imuna- Iartrogena- GvHD

transfuzionala- Fasciita eozinofilica-

Transplant hepatic- Timom-

Hipoimunoglobulinemie- Medicamente- Hemoglobinurie

paroxistica nocturna- Infectii (virusuri

hepatitice, EBV, HIV, CMV; parvovirusuri (B19), mycobacterii)

- Anemia aplastica idiopatica

Page 18: Anemii aplastice COLEGIU

forme moderate, caracterizate prin neutropenie cu valori intre 500-1 000/mL, plachete peste 20 000/mL, reticulocite 1% si hipocelularitate medulara 20-30%,

forme severe cu neutropenie sub 500/mL, plachete sub 20 000/mL si hipocelularitate severa.

Page 19: Anemii aplastice COLEGIU

TERAPIESubstitutie: masa eritrocitare, trombocitara,globulina antitimonocitara (ATG) de cal

(doze:100-200 mg/kg, i.v., doza totala per cura), globulina antilimfocitara (ALG) de iepure (doze: 1,5 mg/kg i.v. 7-14 zile sau 3,5mg/kg 5 zile) si ciclosporina (1,5-2 mg/kg, ajustabila pentru un nivel seric initial de 500 ng/mL apoi de 200ng/mL).

Prednison 2mg/kg plus corective ( calciu, vit D, antiacide, K), 1 luna, apoi descrestere in regim alternativ sau continuu, 10 mg/sapt

Solumedrol 20-30 mg/kg/zi, 3 zileFactori de crestere: G-CSF 5 mcg/kgEpo