CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PANCREASULUI

ANATOMIA PANCREASULUI

Așezare

Pancreasul este situat în abdomenul superior, profund, retroperitoneal,

înaintea coloanei vertebrale, înapoia stomacului, dispus transversal între splină,

care corespunde extremității lui stângi și ansa duodenală care înglobează în

cavitatea sa toată extremitatea dreaptă. Corespunde de obicei primelor două

vertebre lombare.

Mijloace de fixare

Pancreasul este unul din organele cele mai fixe din cavitatea abdominală.

Este menținut în poziție la nivelul peretelui posterior al abdomenului prin:

Acolarea sa la peritoneul parietal posterior prin intermediul fasciei

Treitz;

Conexiunile cu duodenul și canalele excretoare;

Peritoneul pancreatic;

Vasele pancreatice.

Rădăcina mezocolonului transvers, după ce traversează orizontal fața

anterioară a capului pancreasului, merge spre stânga în lungul marginii

anterioare a corpului pancreasului. Din această cauză organul corespunde atât

regiunii supramezocolice, cât și celei inframezocolice a cavității peritoneale.

Foița superioară a rădăcinii mezocolonului se reflectă pe fața anterioară a părții

superioare a capului și fața anterioară a corpului pancreasului, constituind

peritoneul parietal posterior al bursei omentale. Foița inferioară a rădăcinii

mezocolonului transvers învelește fața anterioară a părții inferioare a capului și

7

fața inferioară a corpului pancreasului și la nivelul marginii inferioare se

continuă cu peritoneul parietal posterior al spațiului inframezocolic. În

extremitatea stângă, coada pancreasului se insinuează între cele două foițe

peritoneale care constituie epiploonul pancreatico-splenic. Aici mijloacele de

fixare dispar, coada pancreasului devine intraperitoneală și e mobilă.

Conformație exterioară

Pancreasul are o formă neregulată. I se disting patru părți: extremitatea

dreaptă – capul, partea mijlocie – corpul și extremitatea stângă sau coada. Între

cap și corp se găsește o parte îngustă – colul sau istmul pancreatic – care nu e

înscris în Nomina anatomica.

Se pot considera pentru capul pancreasului un contur și două fețe – una

anterioară și alta posterioară. Circumferința prezintă un șanț determinat de

duoden. Capul pancreasului prezintă în unghiul infero-intern o prelungire în

formă de cârlig numită procesul uncinat sau, clasic, micul pancreas.

Colul, segment mai îngustat, este cuprins între două incizuri: una

superioară – incizura duodenală – și alta inferioară. Pe marginea inferioară a

istmului se găsește incizura pancreatică ce se prelungește la nivelul feței

posterioare sub forma unui șanț determinat de artera mezenterică superioară

(AMS) și vena mezenterică superioară (VMS) care se unește aici cu vena

splenică pentru a forma vena portă (VP).

Corpul pancreasului are pe o secțiune transversală cu trei fețe – anterioară,

posterioară și inferioară – și trei margini. Marginile se formează prin întâlnirea

fețelor și sunt superioară, anterioară și inferioară.

Procesul uncinat este denumit segment posterior în noua clasificare, iar

pancreasul dorsal este divizat în 3 segmente: proximal, medial și distal.

Pancreasul este astfel împărțit în 4 segmente prin această clasificare, ceea ce

permite o precizare mai exactă a ariilor care urmează a fi rezecate.

8

Canalele excretoare ale pancreasului

Pancreasul conține două canale colectoare mari: canalul Wirsung sau

canalul principal și canalul santorini sau canalul accesor prin care secreția

exocrină a pancreasului este colectată și drenată în duoden.

Canalul Wirsung ia naștere la nivelul cozii pancreasului, urmează axul

mare al glandei mai aproape de fața posterioară și de marginea inferioară,

parcurgând coada, corpul și ajungând la col. La acest nivel se îndreaptă în jos,

înapoi și spre dreapta, unde se unește cu coledocul în porțiunea sa

intrapancreatică și se deschid împreună în ampula hepato-pancreatică Vater.

Canalul Santorini ia naștere de la nivelul cotului canalului principal și vine să se

verse în duoden la 2-3 cm deasupra ampulei Vater, la nivelul papilei duodenale

mici.

Vascularizația

Pancreasul primește sânge arterial atât din ramurile trunchiului celiac –

respectiv artera hepatică comună și artera lienală – cât și din AMS. Capul

pancreasului, duodenul și coledocul au aceleași surse vasculare.

A. Artere ale capului pancreasului și duodenului. Dispozitivul arterial

al capului pancreasului e constituit din două arcade principale ale căror origini

superioare (sau drepte) provin din AGD în timp ce originile inferioare (sau

stângi) provin din AMS.

AGD, după ce pleacă din artera hepatică comună, trece posterior de DI

unde dă naștere arterei pancreatico-duodenale (APD) superioare posterioară și

apoi, în dreptul marginii inferioare a porțiunii superioare a duodenului dă

ramurile sale terminale: artera gastro-epiploică dreaptă și artera pancreatico-

duodenală superioară anterioară.

APD superioară anterioară (artera supraduodenală superioară) coboară pe

fața anterioară a capului pancreasului și la nivelul flexurii inferioare a

duodenului pătrunde sub marginea inferioară a capului pancreatic și se

anastomozează cu un ram al APD inferioare formând arcada anterioară a capului

9

pancreasului. Din concavitatea acestei arcade pleacă ramurile pancreatice iar de

pe convexitatea ei, ramurile duodenale.

APD superioară posterioară (artera retroduodenală) merge pe fața

posterioară a capului pancreasului având raporturi strânse cu coledocul în

porțiunea sa retropancreatică. Ea trece mai întâi anterior de coledoc, apoi

coboară în lungul marginii drepte a acestuia și în sfârșit încrucișează din nou

coledocul, de data aceasta posterior. Posterior de capul pancreasului se

anastomozează cu o ramură a APD inferioară cu care formează arcada

posterioară a capului pancreasului. Din aceasta pleacă ramuri duodenale și

ramuri pancreatice.

AMS, în partea sa retropancreatică sau în dreptul marginii inferioare a

incizurii pancreatice dă naștere celor două artere pancreatico-duodenale

inferioare care au originea separată sau printr-un trunchi comun și care participă

la formarea arcadelor anterioară și posterioară ale capului pancreasului.

B. Arterele corpului și cozii pancreasului. Artera pancreatică dorsală

ia naștere din artera lienală în apropierea originii acesteia din trunchiul celiac și

se termină prin două ramuri drepte și una stângă. Ramura stângă a pancreaticei

dorsale a fost omologată sub denumirea de arteră pancreatică inferioară.

Artera pancreatică inferioară se îndreaptă către marginea inferioară a

corpului pancreasului și merge posterior în lungul acestei margini până la coada

pancreasului unde se anastomozează cu artera cozii pancreasului.

Artera pancreatică mare este o ramură a arterei lienale cu originea la unirea

a 2/3 drepte cu 1/3 stângă a pancreasului și se împarte în trei ramuri: dreaptă,

mijlocie (care continuă direcția trunchiului de origine) și stângă. Toate cele trei

ramuri se anastomozează cu artera pancreatică inferioară.

Artera cozii pancreasului are originea în hilul splinei, într-unul din ramurile

terminale ale arterei lienale.

C. Drenajul venos. Venele pancreatico-duodenale formează la nivelul

capului pancreasului două arcade comparabile cu arcadele arteriale și se varsă în

VMS și partea inferioară a VP.

10

Venele pancreatice colectează sângele venos al corpului și cozii

pancreasului și se varsă în VS, uneori chiar în VMI și excepțional direct în

trunchiul VP.

D. Sistemul limfatic. Nodulii limfatici pot fi întâlniți în grosimea

parenchimului pancreatic, dar obișnuit se găsesc în vecinătatea organului în

lugul marilor surse arteriale.

Grupul pancreatico-lienal, format din ganglioni dispuși în lungul arterei

splenice (AS), reprezintă prima stație în drenajul limfatic al unei mari părți din

corpul și coada pancreasului. Eferențele lor drenează în ganglionii celiaci –

grupul superior al ganglionilor preaortici – care se află în jurul trunchiului

celiac.

Grupurile ganglionare pancreatico-duodenale sunt situate în interstițiul

dintre duoden și capul pancreasului, anterior și posterior. Acestea pot drena

limfa inferior spre ganglionii mezenterici superiori – diviziune a ganglionilor

preaortici – sau superior spre ganglionii hepatici dispuși în lungul arterei

hepatice și de acolo în ganglionii celiaci. O parte a capului pancreasului poate fi

drenată prin ganglionii subpilorici și hepatici în nodulii celiaci.

Ganglionii celiaci și mezenterici superiori drenează prin trunchiul limfatic

intestinal în cisterna chyli și de aici prin ductul toracic care pătrunde în torace

prin hiatusul aortic, limfa se varsă în cele din urmă în vena subclavie stângă.

Inervația

Inervația pancreasului se realizează de către fibre aferente și eferente

parasimpatice și simpatice.

Inervația eferentă parasimpatică este furnizată de fibrele nervilor vagi care

contribuie la formarea plexului celiac și de aici, mergând în lungul vaselor care

irigă pancreasul, fac sinapsă cu neuronii situați în grosimea parenchimului.

Fibrele postganglionare scurte se distribuie acinilor glandulari și insulelor

Langerhans având efect excitosecretor.

11

Inervația eferentă simpatică provine din nervii splanchnici ale căror fibre

au pericarionii în coarnele laterale ale măduvei, în segmentele T5-T9. Fibrele

preganglionare fac sinapsă cu neuronii situați în plexul celiac de unde fibrele

postganglionare ajung la nivelul pancreasului prin intermediul plexurilor

periarteriale lienal, hepatic și mezenteric superior, asigurând mai ales inervația

vasomotorie.

Inervația aferentă pancreatică este asigurată de fibre simpatice care ajung

prin nervii splanchnici în măduva dorsală și de fibre parasimpatice care ajung

prin nervii vagi în nucleul senzitiv dorsal al vagului.

STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE PANCREASULUI

Pancreasul este alcătuit din două categorii de țesut cu rol funcțional major

și distinct, cărora li se adaugă ca elemente structurale, cu rol în constituirea și

menținerea aspectului macroscopic al organului, capsula periferică și structura

conjunctivă vasculară dispusă în septuri fine.

Pancreasul exocrin

Pancreasul exocrin cu origine endodermală, are ca unități anatomo-

funcționale acinii care produc secreția pancreatică destinată digestiei intestinale.

Sucul pancreatic are în compoziția sa enzime digestive pentru toate

principiile alimentare; el mai conține mari cantități de acid bicarbonic care

neutralizează chimul acid deversat din stomac în duoden.

A. Secreția pancreatică. Sucul pancreatic este un lichid clar,

transparent, puternic alcalin (pH 7,6-8,2) secretat zilnic la adult în cantitate

medie de 1500 ml și conținând 98,6% apă și 1,5% reziduu uscat format din

substanțe anorganice (cationi – Na+, K+, Ca2+ și anioni – HCO3, Cl, SO4 etc.) și

substanțe organice.

12

Secreția hidroelectrolitică. Este produsă de celulele epiteliale ale

canaliculelor și ducturilor ce pornesc de la acini, ionii fiind secretați prin

mecanisme active (pompa de Na+, pompa de HCO3) iar apa suferind transferuri

pasive pe baza gradienturilor osmotice prin transferurile ionice. Conținutul bogat

în HCO3 al sucului pancreatic (concentrații de 4-5 ori superioare celor din

plasmă) explică tulburările echilibrului acido-bazic instalate în condițiile

patologice caracterizate prin pierderi masive de lichid duodenal.

Secreția enzimelor digestive pancreatice. Enzimele proteolitice sunt

reprezentate de endopeptidaze (tripsina, chimiotripsina, elastaza, colagenaza),

exopeptidaze (carboxipeptidazele) și nucleaze (ribonucleaze și

dezoxiribonucleaze) care desfac legăturile interne ale nucleotidelor din

nucleoproteine eliberând oligonucleotide.

Diversele enzime proteolitice pancreatice sunt secretate sub formă inactivă

și sunt activate în lumenul intestinal.

Tripsina și chimiotripsina scindează proteinele în polipeptide de diferite

dimensiuni, dar nu eliberează aminoacizi. Carboxipeptidaza pe de altă parte

desface peptidele în aminoacizi individuali, completând digestia celei mai mari

cantități a proteinelor până la stadiul de aminoacizi.

Elastaza hidrolizează legăturile peptidice interne ale elastinei, iar

colagenaza pe cele ale colagenului, însă unii autori pun la îndoială existența unei

colagenaze adevărate în sucul pancreatic.

Enzimele lipolitice se secretă sub formă activă în sucul pancreatic. Sub

influența lipazei pancreatice cea mai mare parte a lipidelor emulsionate de către

sărurile biliare este scindată în monogliceride și acizi grași. Ionii de calciu sunt

de asemenea necesari pentru ca lipaza să poată acționa în prezența sărurilor

biliare, ei permițând legarea enzimei de substanțele insolubile.

Colesterolesteraza este singura enzimă care scindează esterii colesterolului

având o importanță deosebită la om, la care colesterolul nu poate fi absorbit din

intestin decât după ce a fost eliberat prin hidroliză enzimatică din esterii săi.

13

Fosfolipaza A2, secretată ca proenzimă și activată de către tripsină,

clivează legăturile acizilor grași ale fosfolipidelor; de exemplu scindează lecitina

într-un acid gras și lizolecitina, substanță cu acțiune hemolitică. Activarea

fosfolipazei intrapancreatic și generarea de lizolecitină intracanalicular deține

probabil o importanță deosebită în patogenia pancreatitei acute.

Enzima glicolitică unică din sucul pancreatic este amilaza, care secretată

sub formă activă hidrolizează moleculele de polizaharide (amidon, glicogen)

eliberând dizaharidele sau alți polimeri mici de glucoză.

B. Reglarea secreției pancreatice. Controlul cantitativ și calitativ al

secreției pancreatice se realizează predominant hormonal și secundar nervos

vegetativ.

Reglarea hormonală este efectuată de anumiți hormoni ai sistemului

endocrin difuz (APUD), în special secretina, colecistokinina, pancreozimina

(CCK-PZ), gastrina, VIP, glucagonul, somatostatina etc.

Secretina produce o abundentă secreție de suc pancreatic cu conținut ridicat

de HCO3 cu importanță fiziologică deosebită deoarece împreună cu alcalii din

bilă și secrețiile intestinale neutralizează aciditatea chimului gastric, prevenind

coroziunea celulelor mucoasei duodenale și creând un mediu adecvat pentru

activitatea enzimelor din intestin.

Eliberarea de CCK din duoden este blocată de atropină iar anestezierea

mucoasei duodenale previne eliberarea de secretină, CCK sau gastrină.

Gastrina eliberată în cantități mari în faza gastrică a digestiei produce o

stimulare enzimatică la fel de puternică ca și CCK.

Somatostatina, care se găsește în cantități mari atât în tractul digestiv și

pancreas celular cât și în SNC, inhibă descărcarea hormonilor care activează

secreția pancreatică.

Glucagonul descărcat sub influența hipoglicemiei, a secretinei și a CCK

reduce intens volumul și secreția enzimatică pancreatică stimulate de CCK sau

secretină.

14

Reglarea nervoasă se realizează atât de către parasimpatic cât și de către

simpatic, acționând concomitent și corelat cu cea endocrină.

Inervația parasimpatică influențează în special secreția enzimatică și mai

puțin secreția de bicarbonat. Efectele pancreato-secretoare ale stimulării vagale

sunt blocate de atropină și hexametoniu.

Inervația simpatică exercită efecte variate asupra secreției pancreatice, pe

care o influențează atât prin modificarea fluxului sangvin cât și prin acțiuni

directe asupra celulelor ductale.

Secreția pancreatică bazală este foarte redusă, dovedind existența unui

tonus vagal și/sau a unei secreții hormonale bazale.

Secreția pancreatică postprandială, controlată de mecanismele hormonale și

vegetative menționate anterior este sistematizată, similar celei gastrice, în faze –

cefalică, gastrică și intestinală – a căror importanță este încă insuficient precizată

la om.

Pancreasul endocrin

Pancreasul endocrin are drept origine celulele neuroectodermale din creasta

neurală primitivă, iar ca unitate morfofuncțională de bază, insulele Langerhans.

Pancreasul endocrin face parte din grupul periferic al sistemului APUD

(Amine Precursor Uptake and Decarboxilation) și este alcătuit din patru tipuri

de celule diferențiate ultrastructural și funcțional:

Celulele α (alfa) – produc glucagon, proglucagon, glucagon-like,

peptide;

Celulele β (beta) – produc insulină, peptid C, proinsulină;

Celulele δ (delta) – produc somatostatină;

Celulele F (sau PP) – produc polipeptidul pancreatic.

Țesutul insulelor Langerhans, care reprezintă 2% din masa totală a

pancreasului, dispune de un flux sangvin de 5-10 ori mai amplu decât pancreasul

exocrin.

15

Bibliografie

Angelescu N. et al – Tratat de patologie chirurgicală, vol 2, p1983-1988,

Editura Medicală, București, 2003

16