Anatomía de Macro y Microcirculación

Dra. Torres Pastrana y Rivera R1CPR

Anatomía de Macro y Microcirculación

ANTECEDENTES

• Manchot: 1889, describe por 1ra vez : territorios cutáneos de irrigación arterial.

• 1987 Taylor y Palmer Territorios vasculares tridimensionales =

“angiosomas”

• 1893: Spalteholz describe: vasos directos / indirectos.

• Salmon 1936: 80 territorios vasculares . Clasifica piel por densidad y tamaño vascular.

ANTECEDENTES

Salmon, 1903-1973

Spalteholz, 1861- 1940

• 1975, Schäfer : vascularización arterial y venosa de las extremidades inferiores.

• 1986, Cormack y Lamberty publican The arterial anatomy of skin flaps.

Anatomía macro y microcirculación

Anatomia de macro y microcirculación

• Sistema arterial: aporta presión constante a lecho capilar.

• Red : arcadas hacia división más distal.

• Aumentan en número

disminuyen en tamaño.

• Situación reversa

en el lado venoso.

Anatomía macro y microcirculación

Circulación

linfatica.

Anatomía

Circulación

Linfatica.

• La piel se nutre por 442 ± 121 perforantes (160 fasciocutáneas y 282 musculocutáneas) a partir de 120 arterias segmentarias o distributivas.

Vascularización

Plexos

• Plexo subepidérmico

• Plexo dérmico

• Plexo subdérmico

• Plexo subcutáneo

• Plexo prefascial

• Plexo subfascial

Vasos dérmicos vasos cutáneos directos

vasos cutáneos indirectos

Formados a su vez por las perforantesmusculocutáneas y fasciocutáneas.

VASCULARIZACIÓN

Vascularización

• Vascularización cutánea directa/septocutánea

• Directo: aporte primario cutáneo

• La arteria corre paralela a superficie de piel: nutrición en gran área .

• Típicamente : par de venas /arteria: discurren sobre fascia muscular superficial.

Vascularizacion cutánea

Vasos cutáneos directos:

• Vasos dominantes

• Proceden de una arteria subfascial o ramas musculares

• Ascienden a través de la grasa subcutánea

Vascularización cutánea

Vascularizacióng cutánea

• Vasos cutáneos directos/ septocutáneos.

Trayecto, tamaño y densidad de perforantes variables

según regiones del organismo.

• Cabeza, cuello, torso, brazo ymuslo: largas, poco numerosas.

• Antebrazo, pierna y dorso manosy pies: pequeñas, cortas ynumerosas.

• Vasos cutáneos indirectos/musculocutáneos

• Territorio reforzado por vasos cutáneos indirectos musculocutáneos.

• Pequeños , numerosos.

• Salen de músculo, entran en tejido subcutáneo : irrigan región más pequeña .

Vascularizacion cutánea

Vasos cutáneos indirectos:

• Aporte secundario o suplementario de piel

• Fascia profunda que procede de músculos

• Red única con los vasos cutáneos directos

Vascularizacioncutánea

Vasos indirectos:

Musculocutáneos

Vascularizacion cutánea

Vascularización

• Irrigación piel: 2 funciones

– soporte nutricional

– Termorregulación

• Índice de flujo sanguíneo piel: 0.25L/m2 de SC

• 10 veces el flujo requerido para soporte nutricional.

Angiología 2009; 61 (5): 247-257

• Esfínter de prederivación: SNA

– Termorregulación

– Presión sistémica

• Ej: norepinefrina : contracción.

• temperatura: vasodilatación

Esfinter precapilar:

controla cantidad de nutrientes sangre- piel

• Respuesta a hipoxemia local

PREDERIVACION

PRECAPILAR

1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257

2. Fisiología del Colgajo Cutáneo, David B. Hom, George S.

Goding

Cutáneo Arterial

Fasciocutáneo

Colgajo cutáneo basado en irrigación vascular

1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257

2. Fisiología del Colgajo Cutáneo, David B. Hom, George S.

Goding

Musculocutáneo

Colgajo cutáneo basado en irrigación vascular

1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257

2. Fisiología del Colgajo Cutáneo, David B. Hom, George S.

Goding

COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS

MATHES Y NAHAI

TIPO I :

• Pedículo vascular único

• Piel y músculo (unidad)

• Ej. tensor de la fascia lata, gastrocnemio, recto femoral

COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS

MATHES Y NAHAI

TIPO II:

• Un pedículo vascular dominante junto a varios pedículos menores

• Ej. bíceps femoral, gracilis, semitendinoso.

COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS

MATHES Y NAHAI

TIPO III:

• Reciben dos pedículos dominantes independientes de dos regiones arteriales

• Ej. recto abdominal, glúteo mayor

COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS

MATHES Y NAHAI

TIPO IV:

• Múltiples pedículos de tamaño similar entrando por distintos puntos del vientre muscular

• Ej. extensor largo de los dedos, sartorio, tibial anterior

COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS

MATHES Y NAHAI

TIPO V:

• Un pedículo vascular dominante con múltiples pedículos secundarios segmentarios

• Ej. dorsal ancho, pectoral

COLGAJOS FASCIOCUTANEOS

MATHES Y NAHAI

• TIPO A: cutáneo directo

• El pedículo emerge de fascia profunda

• “vaso axial”

COLGAJOS FASCIOCUTANEOS

MATHES Y NAHAI

• TIPO B

• Pedículo septocutaneo

• Septum intermuscular ó intercompartimental

COLGAJOS FASCIOCUTANEOS

MATHES Y NAHAI

• TIPO C: indirecto

• Perforante miocutáneo

• Colgajos de perforantes

COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOSCORMACK Y LAMBERTY

• Colgajo tipo A:

• Múltiples vasos fasciocutáneos

• Penetran por la base

• Sentido longitudinal del colgajo

COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOSCORMACK Y LAMBERTY

• Colgajo tipo B:

• Única perforante fasciocutánea

• Colgajo local pediculado

• Colgajo libre.

COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOSCORMACK Y LAMBERTY

• Colgajo tipo C:

• Múltiples pequeñas perforantes

• Arteria profunda pasa a través del septo entre los músculos

A n g i o s o m a s

Concepto de angiosoma

• A partir de los estudios de Manchot y Salmon, Taylor y Palmer 1987: división anatómica del cuerpo en territorios vasculares tridimensionales (TV3D) : angiosomas.

• Corresponde a cada TV3D irrigado por una arteria segmentaria o distributiva (source artery).

• Es un concepto anatómico, no fisiológico.

Concepto de angiosoma

ANGIOSOMA

• Del griego angeion = vasosomita = segmento o sector

• Áreas limitadas y unidas a otros angiosomas • anastomosis verdaderas (vasos mismo calibre)

• Vasos de choque

• Las venas también forman red 3D• válvulas que crean flujo unidireccional

• interconectadas por venas avalvulares - flujo bidireccional

Concepto de angiosoma

TERRITORIOS ANATÓMICOS

• Territorio de perfusión normal en reposo de la arteria antes de que se levante el colgajo

TERRITORIOS DINÁMICOS

• Vascularización de territorio vecino cuyo pedículo se ha seccionado

• Reajuste de flujo

• Durante la disección de un colgajo

TERRITORIOS POTENCIALES

• Son territorios más lejanos que podrán ser perfundidos si las redes anastomóticas lo permite

• Angiosoma define límites de tejido que puede ser transferido como colgajo

ARTERIOSOMAS VENOSOMAS

ANGIOSOMAS

Angiosoma

• Unidos por anastomosis verdaderas

“vasos de choque”

Antebrazo: Piel. • Irrigación : arterias de los músculos subyacentes

• Perforan los músculos cerca de su origen o del septum

• Las perforaciones son en menor cantidad distalmente.

Territorios vasculares

Antebrazo

• Pedículos vasculares de cada angiosoma

• Grupo anterior

-superficiales: braquial, ulnar

-profundos: radial, interóseo

anterior

Territorios vasculares

Antebrazo: grupo posterior

-Superficial :radial , interósea anterior

-Profundo : radial , interósea anterior y posterior

Territorios vasculares

Pierna : músculos.

• Anteriores arteria tibial anterior

• Susceptibles a la isquemia: compartimiento con paredes rígidas

Territorios vasculares

Pierna músculos.

• Laterales. A. tibial anterior y peronea anterior

• Los músculos peroneos (largo y corto), compartimento peronéo, tabique intermuscular y fascia

Territorios vasculares

Territorios vasculares

Pierna : músculos

• Posteriores. superficiales : gastrocnemio / soleo

A. poplitea, tibial post, peronea

profundos flexor largo de los dedos

A. tibial posterior, a. poplitea

• Cabeza: irrigada por arterias interconectadas.

• Frecuentemente acompañadas de n. cutáneos

• Cruzan línea media para formar arcos con a. opuesta

Territorios vasculares

• Cabeza: mayoría de ramas provienen del sistema de carótida externa

• Arterias relacionadas con los m. de expresión facial:– Excepto área periorbiotaria y 2/3 superiores de nariz.

– Supratroclear y supraorbiotaria: provienen de carótida interna

• Convergencia– Orejas, nariz, labios

Territorios vasculares

Cuello

• Aporte de: perforantes mayores ECM, sobre hioides , clavícula, esternón

Territorios vasculares

Cuello

• Perforan platisma y nutren plexo subdérmico

• Superior

– Occipital , submandibular (facial), y submentoniana

• Inferior:

– Cervical transversa y supraescapular

• Anterior:

– Tiroidea superior

• Posterior

– Rama descendente de arteria occipital

Territorios vasculares

Músculos:

• Lengua y piso de la boca

a. Lingual

• Nariz

a. facial, maxilar y oftálmica

• Laterales del cuello: ECM, escalenos

a. subclavia, a. carótida externa

Territorios vasculares

1. Cabeza y cuello

2. Facial

3. Oftálmica

4. Temporal superficial

5. Auricular posterior

6. Occipital

7. Cervical tranversa

8. Cervical profunda

9. Tiroidea inferior

10. Tiroidea superior

Territorios vasculares

1. Cabeza y cuello

2. Facial

3. Oftálmica

4. Temporal superficial

5. Auricular posterior

6. Occipital

7. Cervical tranversa

8. Cervical profunda

9. Tiroidea inferior

10. Tiroidea superior

Territorios vasculares

Snack Time

SISTEMA NEUROVASCULAR

Sistema neurovascular

• PATRONES NEUROVASCULARES

• A lo largo de la arteria

• Verdaderas anastomosis

Sistema neurovascular

• PATRONES NEUROVASCULARES

• Sistema de cadena arterial

Sistema neurovascular

• PATRONES NEUROVASCULARES

• El nervio y la arteria penetran la fascia por separado

Sistema neurovascular

• PATRONES NEUROVASCULARES

• El nervio pasa paralelo a la arteria y emite rama que desciende al tronco arterial

Sistema neurovascular

Patrones neurovasculares

• El nervio cruza las arcadas antes de continuar paralelamente a los troncos arteriales

Tipo I:

• Nervio motor

• Múltiples pedículos vasculares, división dentro del músculo

• Dorsal ancho, palmar largo, teres menor, plantar, poplíteo

Clasificación de Taylor Colgajos musculares según su inervación

Tipo II:

• Nervio motor

• Se divide antes de entrar al músculo

• Deltoides, glúteo mayor, trapecio, vasto lateral, serrato anterior, FCU, bíceps, pectíneo, aductores largo y corto

Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación

Tipo III:

• Múltiples ramas, mismo tronco nervioso

• Gastrocnemio, sartorio, tibial anterior, flexores digitales superficiales, tríceps, ECU, glúteos medio y menor, vasto medial e intermedio, peroneo largo, sóleo y tibial posterior

Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación

Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación

• Tipo IV:

• Múltiples nervios motores, diferentes troncos nerviosos

• Recto abdominal, oblicuo interno, digástrico y erector espinal

DRENAJE VENOSO

• Tipo I, un solo territorio venoso que drena en una dirección

Drenaje venoso

Drenaje venoso muscular

• Tipo II, dos territorios que drenan en una vena oscilante

Drenaje venoso muscular

• Tipo III, 3 o más territorios venosos que drenan en direcciones independientes

Circulación venosa sistémica

Factores que garantizan el

Flujo venoso sistémico:

Presencia de valvas en venas de

Mediano y gran calibre:

- Garantizan el flujo anterógrado.

- Previenen la distensión venosa.

VÁLVULA

VENOSA

VÁLVULA

VENOSA

2. Bomba muscular

Circulación venosa sistémica

Factores que garantizan flujo venoso sistémico:

Factores que garantizan flujo

venoso sistémico:

3.- Bomba respiratoria

Retorno venoso sistémico en inspiración.

Retorno venoso sistémico en espiración.

Circulación venosa sistémica

Bibiografía

1. Stephen J. Mathes, MD; Plastic Surgery; Second Edition; 2006. Vol. 1. Saunders Company.

2. Vascular anatomical basis of perforator skin flaps Morris, S., Tang, M., Geddes. Cir. Plas. Iberolatinoam. - Vol. 32 - Nº Octubre - Diciembre 2006 / p- 225-236

3. Angiosomes of the leg: Anatomic Study and Clinical Implixcations. Taylor, G. Ian et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 102 (3). Sept 2001

4. The Angiosomes of the Forearm: Anatomic Study and Clinical Implixcations. Taylor, G. Ian et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 98 (2). August 1998

5. The Angiosomes of thr Head and Neck : Anatomic Study and Clinical Applications. Houseman, Nicholas D M.D. Plastic and Reconstructive Surgery . Volume 105 (7) June 2005

6. Vascular anatomical basis of perforator skin flaps, Morris, S., Tang, M., Geddes, C.R. Cir. Plas. Iberolatinoam. - Vol. 32 - Nº 4 Oct - Nov- Dec 2006 / Pag. 225-236

Oso panda• Oso panda gigante, familia oso Ursidae, carnívoro

• Ailuropoda melanoleuca

• 1600 viven en selva, 188 en cautiverio

• 99% dieta bambú

• Panda: significa gran oso-gato

• Tambien Oso Fajado: pupilas verticales (gato)

• Se conoció en Occidente 1869: un cazador llevó una piel al misionero jesuita vasco-francés Armand David.

• En 1936, Ruth Harkness llevó EUA un cachorro panda: Inicio de pasión por el animal

1936 a 1946, 14 pandas fueron llevados de la China por extranjeros. En 1946, esta actividad quedó prohibida.

Leyes chinas 1990 : todo animal, incluyendo células reproductivas: propiedad de China.

REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO

Factores intrínsecos

• Proceden mismo vaso

• Regulan su función

Regulación del flujo sanguíneo

Control miogénico

• Mecanismo de regulación en el músculo liso arteriolar

• presión intraluminal

• Arteriolas menores de 100 micras

• Mantener un flujo sanguíneo continuo

Regulación del flujo sanguíneo

Factores extrínsecos

• Circulan en la sangre

• Interactúan con las células endoteliales

• Nervioso, humoral o metabólico

Regulación del flujo sanguíneo

Factores extrínsecos

Vasodilatadores

HUMORALES

• Óxido nítrico

• Bradicinina

• Histamina

• Prostaciclina

Regulación del flujo sanguíneo

Factores extrínsecos

Vasodilatadores

METABOLICOS

• Hipoxia

• Acidosis

• Hipercapnia

Regulación del flujo sanguíneo

Factores extrínsecos

Vasodilatadores

FISICOS

• Hipertermia

• Simpatectomia

Regulación del flujo sanguíneo

Vasoconstrictores

HUMORALES

• Norepinefrina

• Epinefrina

• Serotonina

• Tromboxano A2

• Endotelinas

Regulación del flujo sanguíneo

Regulación del flujo sanguíneo

Vasoconstrictores

FISICOS

• Viscocidad

• Hipotermia

REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO

Nicotina

• Se ha demostrado en múltiples estudios el efecto vasoconstrictor de la misma y, por lo tanto, el peor resultado de los colgajos en pacientes fumadores

• Plexo dérmico y subdérmico

Vascularizacion cutánea