• Anatomía• Fisiología• Enfermedad hemorroidal• Absceso anorrectal• Fístula anal• Fisura anal• Prolapso rectal• Gangrena de Fournier

• El canal anal es la porción terminal del tracto digestivo, con forma de cilindro de 3-4 cm

• Se extiende desde el margen anal hasta el anillo anorrectal (nivel proximal del complejo elevador del ano – esfínter anal externo)

• Dividido en dos mitades por la línea dentada, que separa la zona cutánea distal (epitelio escamoso) de la mucosa verdadera del canal anal (epitelio columnar)

• La línea dentada está conformada por las criptas anales y se sitúa a 2-3 cm del margen anal

• Mecanismo esfinteriano– Esfínter anal interno

• Músculo liso circular proveniente de la pared rectal que provee un tono continuo al conducto anal

• Inervado por sistema nervioso autónomo, por ende no interviene en la continencia anal voluntaria

– Esfínter anal externo• Continuación de la musculatura puborrectal o

elevadora del ano• Bajo inervación somática y control voluntario,

que mantiene la continencia y se relaja durante la defecación

• En la base de cada cripta de la línea dentada se abre el conducto de una glándula mucosa anal (4-8)

• Las glándulas pueden desembocar en submucosa, esfínter interno, surco interesfintérico e incluso esfínter externo

A partir de 1 cm sobre la línea dentada el canal anal es prácticamente insensible› La mucosa rectal es inervada por el

sistema autónomo, que la hace relativamente insensible al dolor

› La inervación en el canal anal y la piel externa adyacente está asegurada por nervios sensitivos somáticos, muy susceptibles a estímulos dolorosos

Los plexos venosos hemorroidales están situados bajo la mucosa del canal anal

Las hemorroides externas están localizadas bajo la línea dentada, inervadas por terminaciones sensitivas cutáneas

Las hemorroides internas están sobre la línea dentada, y no se asocian con fibras sensitivas

• Esfínter anal externo– Inervado desde nervio pudendo– Contribuye 10-15% a presión de reposo– Se contrae en forma refleja con aumentos PIA, y en

forma voluntaria postergando la defecación– Importante en la continencia de sólidos

• Esfínter anal interno– Inervación simpática y parasimpática– Relajación refleja durante la defecación y en

respuesta a la distensión rectal– Contribuye 80% a presión de reposo– Continencia fina

La contracción del músculo puborrectal conserva el ángulo entre el ano y el recto en 80-90°

Mecanismo de continencia› Ángulo anorrectal 80-90°› La distensión del recto causa relajación del

esfínter interno y contracción de los músculos del esfínter externo

Mecanismo de defecación› Relajación músculo puborrectal

(rectificación ángulo anorrectal) y esfínter externo

Las hemorroides son estructuras anatómicas normales del canal anal

Contribuyen a la continencia anal Distribución en tres cojinetes vasculares:

cuadrante anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo

El término enfermedad hemorroidal se reserva para la dilatación varicosa anormal de los plexos hemorroidales

Patogénesis› Edad avanzada (> 50 años)› Constipación› Diarrea› Embarazo› Esfuerzo físico› Factor genético› Mantenerse de pie o sentado por tiempo prolongado› Dieta pobre en fibra› Cirrosis hepática

Teoría actual: pérdida del tejido conectivo que fija los plexos a la pared muscular› Factores que deterioran el tejido conectivo: edad, factor

hereditario, estitiquez

Clasificación› Hemorroides internas

Grado I: no descienden nunca por debajo de la línea dentada

Grado II: se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo

Grado III: se prolapsan durante el esfuerzo y sólo se reducen con maniobras de reducción digital

Grado IV: el prolapso se mantiene de forma continua, o se reproduce rápidamente tras la reducción

› Hemorroides externas

Hemorroide externa

Hemorroide grado IV

Cuadro clínico› Hemorroides internos

Sangramiento indoloro Prolapso (dependiendo grado) Prurito

› Hemorroides externos Dolor Prurito Sangramiento (trombosis o ulceración)

Diagnóstico› Cuadro clínico› Inspección anal› Tacto rectal› Anoscopía› Rectosigmoidoscopía

Tratamiento› Médico

Dieta rica en fibra Baños de asiento Reducir el tiempo de defecación Aumento del ejercicio; evitar sedestación prolongada Uso de laxantes suaves

› Quirúrgico Inyección de agentes esclerosantes Crioterapia Ligadura con banda elástica Hemorroidectomía

Hemorroides externas› Tratamiento médico (no complicadas)

Hemorroides internas› Grado I: tratamiento médico› Grado II: tratamiento médico + esclerosis

(hemorroides pequeños) o ligadura con banda elástica (más grandes)

› Grado III: tratamiento médico + ligadura con banda elástica. Si fracasa, hemorroidectomía

› Grado IV: hemorroidectomía

Hemorroidectomía› Falla de tratamiento médico› Hemorroides sintomáticas de tercer o cuarto

grado, o mixtos (internos + externos)› Hemorroides sintomáticos en la presencia de

condición anorrectal que requiera cirugía› Preferencia del paciente

Trombosis hemorroidal› Propia del hemorroide externo› Se constituye un trombo o coágulo dentro del

lumen venoso› Inicio brusco; aumento de volumen y dolor

permanente que se exacerba con Valsalva o al sentarse, sin relación con la defecación

› La inspección anal revela una tumefacción subcutánea azulada firme y dolorosa

› La tumefacción se sitúa en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal

Tratamiento› Médico

Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado

Pilares del tto: reposo, calor local húmedo (baños de asiento), analgésicos y ablandadores de las deposiciones

› Quirúrgico Trombo doloroso y visible Evacuación del coágulo a

través de incisión de la piel con anestesia local

Fluxión hemorroidal› Prolapso de hemorroides internos irreductible

y doloroso› Trombosis múltiples dentro del prolapso

acompañado de edema severo de la piel› Comienzo brusco, generalmente luego de un

esfuerzo excesivo durante la defecación; dolor intenso. Puede haber sangrado.

› Existe un prolapso rojo, oscuro y muy doloroso a la palpación; los trombos son visibles.

Tratamiento› Urgencia; el paciente debe

ser hospitalizado› Reposo absoluto, calor

local húmedo, analgésicos y ablandadores intestinales. Uso de ATBs discutible

› Cirugía difícil, por edema y riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los necesarios

› Reducción del hemorroides bajo anestesia ha mostrado resultados satisfactorios

Proceso infeccioso localizado en los espacios y compartimientos adyacentes al conducto anorrectal

Algunos se originan en estructuras de la piel u otras estructuras ajenas al canal anal, pero > 90% se originan en la infección de una cripta anal (origen criptoglandular)

De acuerdo a su localización se clasifican en: perianales o subcutáneos, submucosos, interesfintéricos, isquiorrectales y pelvirrectales o supraelevadores

Más del 75% son perianales Cualquier edad > frecuencia en hombres jóvenes

excedidos de peso, y consumidores de comida rica en grasas y carbohidratos

También: diabéticos, leucémicos, portadores de inmunodeficiencias, tratamientos esteroidales y con drogas oncológicas

Cuadro clínico› Depende del tamaño y localización› En general:

Dolor severo en la zona anal, constante y no asociado a evacuación intestinal

Fiebre y malestar general Drenaje purulento si ha drenado

espontáneamente Examen físico: zona de fluctuación, eritema,

indurada, próximo a la piel perianal

Perianal› Masa fluctuante en la piel perianal

Submucoso› Fiebre, dolor y tenesmo› Abombamiento y dolor durante el tacto rectal

Interesfintérico› A menudo no causan cambios en la piel perianal› Masa fluctuante que protruye hacia la luz durante el tacto

rectal Isquiorrectal

› Masa difusa, indurada y fluctuante en la nalga Pelvirrectal

› Grave dolor anorrectal, fiebre, retención urinaria› El examen físico generalmente no revela conclusiones

Diagnóstico› Historia + examen físico› Examen físico bajo anestesia en busca de

tumefacciones en canal anal› TAC en cuadro clínico sugerente sin signos

externos al examen físico (principalmente en absceso interesfintérico y pelvirrectal)

Tratamiento› Drenaje quirúrgico bajo anestesia regional o

general› Debridamiento de todo el compartimiento

afectado› Antibióticos en pacientes seleccionados

(diabetes, inmunosupresión, celulitis amplia, enfermedades cardíacas valvulares)

› Gérmenes más frecuentes: E. coli, E. fecalis, B. fragilis, P. aeruginosa y S. aureus

Un 50% de los abscesos desarrollará una fístula, Un 50% de los abscesos desarrollará una fístula, independiente de si el absceso drenó en forma independiente de si el absceso drenó en forma

espontánea o quirúrgicaespontánea o quirúrgica

Un 50% de los abscesos desarrollará una fístula, Un 50% de los abscesos desarrollará una fístula, independiente de si el absceso drenó en forma independiente de si el absceso drenó en forma

espontánea o quirúrgicaespontánea o quirúrgica

Trayecto anormal entre una glándula anal y el exterior de la piel perianal

Presenta un orificio interno (mucosa rectal) y un orificio externo (piel) que puede ser único o múltiple

En más del 90% de los casos son secuela de un absceso anorrectal› Otras causas: enfermedad de Crohn,

actinomicosis, cáncer rectal, tuberculosis

Clasificacióna. F. interesfinteriana 70%b. F. transesfinteriana 23%c. F. supraesfinteriana 5%d. F. extraesfinteriana 2%

Diagnóstico› Síntomas

Antecedentes de absceso anorrectal drenado en forma espontánea o quirúrgica

Secreción purulenta y de mal olor por el orificio externo, humedad local y prurito

Generalmente indolora En forma intermitente puede abscedarse y provocar dolor

› Examen físico Observación de uno o más orificios fistulosos al entreabrir

los glúteos Cordón fibroso a la palpación que al comprimir puede dar

salida a pus Anoscopía: orificio interno

Tratamiento

› Quirúrgico Fistulotomía

Apertura y curetaje del trayecto fistuloso

Fistulectomía Extirpación del trayecto fistuloso

› Complicaciones Recidiva Incontinencia anal (< en fistulotomía)

Solución de continuidad en el canal anal que normalmente va desde el margen anal a la línea dentada

Ocurre de preferencia en línea medio-posterior, menos frecuente en línea medio-anterior

Se acompaña de espasmo esfinteriano y existe frecuente asociación con estreñimiento

Etiopatogenia› 3 mecanismos integran un círculo vicioso

Inflamatorio/infeccioso Se produce inflamación y fibrosis del tejido

subepitelial Anomalía esfinteriana

Hiperpresión del EAI, lo que causaría isquemia epitelial anal responsable del dolor e incapacidad de cicatrizar de la fístula

Isquémico Asociado a hipertonía del esfínter y que predispone

a la infección

Dolor

EstreñimientoDificultad cicatrización

Cuadro clínico› Dolor intenso durante la defecación,

siendo aun más intenso después de ella› Sangramiento escaso (gotas)› Ulceración visible, plicoma centinela

(cronicidad)› Espasmo esfinteriano, tan intenso que

impide realizar tacto rectal

Tratamiento› Fisura anal aguda

Tratamiento médico: antiinflamatorios, baños de asiento, laxantes suaves

› Fisura anal crónica Objetivo: mejorar espasmo EAI Nitroglicerina tópica al 0.2%, nifedipino al

0.2%, toxina botulínica Esfinterotomía lateral interna (complicación:

incontinencia)

Descenso circunferencial de toda la pared rectal, pudiendo o no protruir por el conducto anal

Si no hace procidencia por el ano se denomina prolapso interno

Si la procidencia es sólo de la mucosa se habla de prolapso mucoso o incompleto rectal

Raro, de rigen desconocido; asociado a disfunción del piso pelviano

Pacientes añosos, pujadores crónicos

Cuadro clínico› Salida de una masa rojiza desde el ano,

inicialmente después de la defecación, con reducción espontánea y síntomas de tenesmo, masa anal y sensación de evacuación incompleta

› Luego requiere reducción manual› Finalmente se hace permanente, con recto

edematoso, erosión, ulceración, sangramiento y dolor moderado

› La continencia está disminuida

Examen físico› Ano entreabierto› Salida del recto con

mucosa edematosa y rojiza

› Al TR, hipotonía esfinteriana con déficit de la contracción voluntaria

Tratamiento› Quirúrgico

Proctopexia (pexia del recto al sacro)

Forma de fascitis necrotizante rápida, progresiva y de origen multibacteriano

Afecta principalmente la fascia muscular de la región perineal, genital o perianal e incluso de pared abdominal

El proceso infeccioso comienza generalmente como una celulitis local con rápida progresión, llegando a un estado de septicemia con cambios gangrenosos debido a trombosis de vasos sanguíneos subcutáneos

Edad: 20-50 años Hombres 10 : 1 Mujeres Usualmente se asocia a enfermedades

sistémicas subyacentes, principalmente diabetes y alcoholismo crónico

También: inmunosupresión, tratamientos antineoplásicos, VIH

Mortalidad:› 31.3% con gangrena extensa› 16% con gangrena localizada› 54% asociado a shock séptico (principal causa de

muerte)

Etiología› Origen de la infección: área urogenital,

anorrectal o cutánea› Infección polimicrobiana (aerobios y

anaerobios) E. coli, Bacteroides, especies de

estreptococo y menos frecuentemente estafilococo, peptoestreptococo, Clostridium y Pseudomona

Cuadro clínico› Comienza con dolor o prurito en pene o escroto,

precedido o acompañado de fiebre y escalofríos› Edema genital› Inflamación o enfisema subcutáneo que puede

extenderse hacia pared abdominal o dirigirse hacia muslos y tejidos perianales

› Efectos sistémicos: postración, nauseas, vómitos, íleo intestinal y delirio en casos severos

› Gangrena de la piel del pene y escroto, con disminución del dolor por destrucción de los nervios sensoriales

Pilares del tratamiento

› Estabilización metabólica

› Terapia antibiótica› Desbridamiento

quirúrgico urgente

Tratamiento antibiótico› Asociación de una cefalosporina de 3era

generación o aminoglicósido + antianaerobio + penicilina

Medidas de soporte› Manejo en UCI› Nutrición parenteral› Oxígeno hiperbárico› Etc…