anatomia ficatului

Upload: postolache-lavinia

Post on 13-Apr-2018

370 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    1/42

    CAPITOLUL I

    1.1 NO IUNI DESPREANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI DIGESTIV

    1,1.1 ANATOMIA SISTEMULUI DIGESTIV:vezi anexe fi.1

    Alctuit din tubul digestiv i glandele anexe- Cavitatea bucala- Faringe- Esofag- Stomac- Intestinul sub ire- Intestinul gros- Colon- Rect- Glandele salivare- Ficat- Pancreas

    Sistemul digestive nsumea! organele n care se reali!ea! digestia i absorb ia alimentelor"#ubul digestiv este alctuit din segmente cu caractere anatomice distinctedar care se aseamn ntre ele $rin structura $ere%ilor" &in interior s$re exterior' tubuldigestiv este format din(- #unica mucoas are dou straturi e$iteliu i corion 'cu rol de $rotec%ie 'digestie i

    absor%ie(- #unica submucoas) format din fibre elastice i %esut con*unctiv lax 'asigur+ndmucoasei mobilitatea necesar n cursul digestiei"

    - #unica muscular care cu$rinde fibre striate la nivelul faringelui i esofaguluisu$erior i fibre netede la nivelul segmentelor subdiafragmatice 'asigur modificrilede lungime ale segmentelor"

    - #unica seroas aco$era esofagul $ar%ial 'stomacul 'intestinul sub%ire 'intestinul gros ieste re$re!entat de fai%a visceral) a $eritoneului care leag aceste segmente de

    $ere%ii cavit)%ii abdominale i le asigura motilitatea"

    CAVITATEA !UCAL" Segmentul facial al tubului digestiv are o form ovalar) 'orientat ante$osterior 'fiindformat din vestibulul gurii i cavitatea bucal $ro$riu-!is 'se$arate $rin arcadeledentare ",n cavitatea bucal se afl) din%ii 'limba i glandele salivare mici"

    1

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    2/42

    FARINGELE Situat ntre cavitatea bucal i esofag 'faringele este o rs$+ntie aerodigestiv) 'deforma unui *geab 'cruia i se descid trei eta*e(

    - na!ofaringele care comunic) anterior cu cavitatea na!al $rin coane- bucofaringele lateral cu urecea medie $rin tuba auditiv

    caudal de care este des$r%it de v)lul $alatin"Cranial cores$unde ba!ei craniului iar dorsal coloanei cervicale 'bucofaringelui

    cores$unde anterior istmului faringian 'lateral amigdalelor $alatine i dorsal $rimelorvertebre cervicale ' laringofaringele n form de $+lnie descis caudal comunic)ventral cu orificiul laringian $rote*at de e$iglot"

    ESOFAGUL Esofagul este un conduct elastic i su$lu 'lung de ./-.0 cm 'care continu) laringofaringele ' strbate diafragmul i se descide n stomac 'la nivelul cardiei"

    STOMACUL Stomacul este segmentul dilatat al tubului digestiv situat n cavitatea abdominal'nter$us ntre esofag i duoden ' are as$ectul unui cim$oi c+nd este um$lut moderat cuo ca$acitate medie de 1/22 ml' se aseamn cu litera 3' $re!ent+nd dou fe%e' anterioari $osterioar i dou margini( mic curbur)' cu concavitatea s$re drea$ta' n contact cuficatul i marea curbur)' cu concavitatea s$re st+nga' n contact cu s$lina" ,n sens cranio-caudal i se descriu(Por%iunea cardial)' situat sub diafragm' re$re!int fundul stomacului"Por%iunea $iloric' ae!at) ori!ontal este format din dou segmente' autorul i canalul

    $iloric' care comunic cu duodenul $rin orificiul $iloric"

    INTESTINUL SU! IRE Este $or%iunea din tubul digestiv cu$rins ntre stomac i intestinul gros",n func%ie demobilitatea sa intestinul sub%ire are o $rim $or%iune fix numit duoden i o a doua' mailung i mobil' numit *e*uno-ileou"4ungimea intestinului sub%ire este de 5-0 m' iarcalibrul este de 5 cm la nivelul abdomenului i de .-/ cm la nivelul *u*uno-ileounu-lui"

    INTESTINUL GROS

    Intestinul gros continu *e*un-ileoun-ul i se descide la interior $rin orificiul anal"4ungimea sa este de 1"62 m calibrul lui diminu+ndu 7se de la cec s$re anus"

    COLONUL Este alcatuit dn 5 segmente

    - Colonul ascendent- Colonul transvers

    2

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    3/42

    - Colonul descendent- Colonul sigmoid

    ,nce$e la nivelul vlului ileo-cecale i se termin n v+rful vertebrei S/ din fosa iliacdrea$t' urca s$re fa%a visceral a ficatului la acest nivel crete form+nd flexula colicadrea$t de la care nce$e colonul tranvers care strbate transversal cavitatea abdominal

    $+n la nivelul s$linei"

    RECTUL ,nce$e la nivelul vertebrei S/ 8i sf+rete la nivelul orificiului anal"Rectul $re!intdou segmente' unul su$erior situat n cavitatea $elvin' mai dilatat' numitam$ul9rectal i altul inferior' care strbate $erineul' numit canal anal"

    GLANDELE ANE#E ALE SISTEMULUI DIGESTIV ,n interiorul tractului digestiv' transformatrea alimentelor n substan%e nutritive se

    reali!ea! i cu a*utorul fermen%ilor secreta%i de glandele anexe"Aceste glande sunt(glande salivare' sunt de dou feluri(- glandele salivare mici' situate n mucoasa bucal' ce se m$art n(o labialeleo lingualeleo molareo $alatine

    - glandele salivare mari' situate n $ere%ii sau n afara cavit)%ii bucale' ce se m$art no $arotideo submandibulareo sublinguale

    FICATUL Este cea mai mare gland anex a tubului digestiv' se gse te n eta*ulsu$rame!ocolic 'n $artea drea$t 'sub diafragm 'deasu$ra colonului transvers i ame!ocolonului 'n drea$ta stomacului"Are o consisten%a ferm i o culoare brun 'cu oforma unui ovoid tiat oblic 'av+nd .: cm n sens transversal i 10 cm n sens antero-

    $osterior 'are o fa%a su$erioar i una inferioar 'o margine inferioar i o margine$osterioar 'mai lat"Ficatul are rol metabolic si detoxifiant este u!ina organismuluiuman "

    PANCREASUL Este situat $e $eretele $rofund al cavita%ii abdominale anterior de vertebrele #1. '41i 4. 'organ friabil su$un+ndu-se uoracestuia i se descriu un ca$ 'un col 'un cor i o

    3

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    4/42

    coad"Are greutatea de :2-122g 'lungimea de 16-.2cm i grosime de .cm este o glandvoluminoas 'anexat tubului digestive cu dublu rol exocrin i endocrin"

    1.$ ANATOMIA,

    FIZIOLOGIA I PATOLOGIA FICATULUI1 ANATOMIA FICATULUI: vezi anexe fi $

    Ficatul este cel mai voluminos viscer' organ glandular cu func%ii multi$le iim$ortante n cadrul economiei generale a organismului' este un organ metabolicdeosebit de im$ortant' intervine in ;

    metabolismul intermediar al glucidelor' $roteinelor si li$idelor detoxific) organismul

    transform+nd unele substan%e toxice n com$ui nenocivi $e care i elimin< Ficatul nu $rimete numai s+nge arterial' ca oricare organ' la el este dus $rin vena

    $orta i s+nge inc

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    5/42

    uor'n $ractica medical

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    6/42

    marginea inferioar< a ficatului $+n< la foi%a su$erioar< a ligamentului coronar;eleformea!< m$reun< $artea liber< a fe%ei diafragmatice"

    STRUCTURA FICATULUi vezi anexe fi.- Ficatul este nvelit de dou< membrane;

    - $eritoneul- tunica fibroas

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    7/42

    artera gastroduodenal< " Artera e$atic< $ro$rie urc< n $ediculul e$atic' ntre foi%eleomentului mic' si la 1-.cm dedesubtul an%ului transvers' se divide in cele doua ramuriterminale ale sale-drea$t< i st+ng

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    8/42

    - 4a adult sinteti!ea!< factorii coagulatorii si fibrinoli!ei"- Contribuie la transferul s+ngelui din sistemul $ort in marea circulaDie i la de$o!itarea s+ngelui

    volumul stagnant"- Func%ia biligenetic

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    9/42

    - congenital' $rin absenDa en!imei care intervine in con*ugarea bilirubinei indirecte-glucuroil-tranfera!a"

    - Re9a0ea 8e40eiei @i9ia0e"Secre%ia biliar< este stimulat< de substan%ele care m

    - R699 @i9eiIntervine n(- absorb%ia gr

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    10/42

    1.& PATOLOGIA FICATULUI

    Com$lexitatea $roceselor desf urate n ficat eticetea! ficatul ca fiind u!inacentral a organismului"#ulburrile fi!io$atologice sunt sistemati!ate in sindroamee$atobiliare' care stau la ba!a tabloului clinic in afec iunile ficatului"

    Sin/06;9 i4e0i4 Clinic se manifest $rin cre terea bilirubinei' consecin a unor anomalii ereditare de de!voltare' sau dob+ndite' a trans$ortului' metabolismului i dis$unerii bilirubinei'caracteri!at $rin colora ia galben' a tegumentelor' sclerelor i mucoaselor' cromatica urinei i $rin unele tulburari digestive" ,n mod normal nu de$ e te 1mg=ml" Cre tere $oate avea loc i n(

    - inani ie- efort fi!ic- du$a ingestia excesiv de alcool- in sarcin- tratament contrace$tiv"

    In sindromul icteric intalnim(- icterele e$atocitare

    - icterele biliare obstructive- icterul emolitic Sin/06;9 469e8azei

    Se traduce $rin tulburri de eliminare ale bilei' re$re!entat de diminuarea sau ciarsus$endarea fluxului biliar ",n func ie de sediul i cau!ele ini ierii colesta!ei aceasta

    $oate evolua sub mai multe forme(- Colesta!a intrae$atic obstructiv- Colesta!a intrae$atic- neobsrtuctiv- Colesta!a extrae$atic obstructiv

    Sin/06;9 2e;60ai4 /e 306venien B 2e3ai4e &etermin manifestri emoragice la nivelul somatic al viscerelor 'intratisular sauluminal ' datorita $erturbarii mecanismului de coagulare' defectele obstructive alefluxului biliar sau de ru$turi vasculare consecutive' i$ertensiune $ortal"In ca!ul emoragiilor cu tulburare de coagulare concura cu i$erfibrinoli!a indic+nastfel un $rognostic infaust afec"iunii de ba!a "Bemoragiile $rin defecte vasculare se $roduc $e fondul sindromului de sta!a is ali$ertensiunii $ortale in s$ecial in ru$turi ale varicelor esofagiene'

    10

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    11/42

    Acest accident survine frecvent in urma efortului fi!ic sau alimentar' sau s$ontan inciro!e e$otice' fiind incom$atibil cu via a"

    Sin/06;9 /i8;ea@69i4 0eni 30in:- Sindrom nutri ional care determin tulburri ale $roceselor de de$o!itare i

    activare a unor substan e nutritive- Sindromul discrinic determina dereglari n trans$ortul i catabolismul ormonal- Sindromul toxic re!ult!t $rin inactivarea sau eliminarea unor $rodu i toxici

    #oate au n comun modificari le!ionale ale $arencimului e$atic' manifestat $rindenutri ie' de!ecilibru ormonal' manifestari toxice" Sin/06;9 /in 2i3e0en8inea 360a9BSe ex$rima $rin cre terea $atologica i $ermanent a $resiunii i volumului sanguin

    din sistemul $ortal cu formarea de colaterale $ortosistematice' determinate detrombo!e s$leno$ortale ' dar i de anomalii congenitale"

    En4efa963aia 2e3ai4B Sindrom neuro$siic care se instalea!a brusc sau $rogresiv ' odata cu $ierderea totalsau $ar ial+ a func iilor e$atice i concura de la ca! la ca! vu factori $rimari determina i de insuficienta metabolic' factori secundari modificri e$atice ce determinintoxica ii" In8fi4ien a 2e3ai4a f9;inanB

    Este re$re!entata de su$rimarea func iilor e$atice $rinci$ale la subiec i care nu $re!int istoric e$atic' determinata de e$atitele virale in s$ecial de a$atitele cronicede ti$ su$rainfectate cu virus &" Are o sim$tomatologie nes$ecific' tardiv eviden iindu-se $rin manifestarineuro$siice si afectiuni infec ioase in $tinci$al bacteriemii res$iratorii i urinare ducand $+n la insuficienta renala' res$iratorie i $ancreatita acut" e3aie9e 406ni4e ;e/i4a;en6a8e

    Ci06za a94669i4B Sea6za 0avi/i4B a4B a fi4a9iAfec iune rar nt+lnit' debutea! brusc in ultimul trimestru de sarcin' cu $redilec ie

    la $rimi$are i cu o rat de mortalitate ridicat . T@e0496za 2e3ai4B

    Greu de diagnosticat clinic sau radiologic' este confirmat numai c+nd interesareae$atic evoluea!a utonom"

    Sifi9i89 2e3ai4 Poate fi congenital i este incom$atibil cu vea a'sau tardiv ca tigat cre a$are la 12 -16 ani de la inocularea infec iei' mai exist un sifilis e$atic ter iar care determin o

    11

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    12/42

    le!iune caracteristic numit Goma' unica sau multi$l cu o evolu ie asim$tomatic' cuun $rognostic favorabil" A@4e89 2e3ai4 3i6en

    4e!iune su$urativa focal circumscris ficatului sau a unei colec ii su$urative incavitatea neoformat intrae$atic' germenii a*ung $e cale biliar ' $ortal' arterial'$rin

    diseminarea infec iei de la organele adiacente sau in urma unor traumatisme" Factorii$redis$o!an i fiind diabetul !aarat i tera$ia imunosu$resiv"

    Pa0azi6ze9e 2e3ai4e- #enia ecinococcus care $roduce' C2i89 2i/ai4 2e3ai4'manifestat ca o

    forma iune tumoral de!voltata de regul n lobul dre$t care ne trata $oatedistruge ficatul n $ro$or ie de 62="

    - Ecinococcus multilocularis ce determin' E42in64646za a9ve69a0B 2e3ai4B sidetermin cre terea n volum a ficatului

    Afe4 ini e0e/ia0e a9e fi4a9i

    - Galacto!emia congenital a$are imediat ce se ini ia!a alimenta ia cu la$te' determin stagnare $onderala i icter' decesul intervine datoritinsuficien ei e$atice

    - Intoleran a ereditar la fructo!' se manifest concomitent cu introducereafructo!ei in alimenta ie determinand $rin sim$tomatologie malnutri ie sever

    - oala von GierKe determinat de deficit en!imatic' debutea! clinic in$erioada neonatal cu int+r!iere staturo$onderal'obe!itate $oten ial fataln $rimii ani de via

    - oala Forbes se datorea! in urma caren ei de transgluco!ida!' evoluea!aasim$tomatic i are o evolutie fulminanta determin+nd decesul"

    - oala Bers se identific cu glicogene!a $rin caren de fosforila!'tratamentul este sim$tomatic

    - oala Andersen determinatde caren a ereditar de amilotransgluco!ida!'cu debut asim$tomatic in $rimele luni de viat a$oi se instalea! $rogresiv

    $roduce decesul in maxim 5 ani"- oala Bug manifestat $rin cre terea de glicogen la nivelul ficatului i a

    creerului' determinnd afec iuni neurodegenerative cerebrale cu evolu ie $rogresiv"

    - oala ieman- PicKc cu ti$ulA sau forma infantil' ti$ul forma viscerala'ti$ul C forma *uvenil' ti$ul & forma ce debutea! fie lasf+r itul $rimeidecade de via fie la ince$utul celei de7a doua' cu o $robabilitate de via

    $+n n .2 de ani"- oala olman este determinat de caren a li$a!ei' cu debut $recoce

    determin e$atos$lenomegalie i nanism' se tratea! sim$tomatic"- oala Burler 7sindrom dismorfic- oala Scele este forma terdiva abolii Burler

    12

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    13/42

    - oala Bunter cu o rat de via - intre 16 si .2 de ani' tradus $rin afectrecardiaca si e$atos$lenomegalie

    - oala Sanfili$$o sau oligofrenia- oala Qoruio' su$rave uirea $oate atinge /2-52 de ani exitusul fiind

    determinat de insuficien a cardiores$iratorie"

    - oala Qaroteaux-4amH sau nanismul $olidistrofic- oal ilson 'const in tulburri de metaboli!are a cu$rului i se manifest$rin ciro!a e$atic' tulburri neurologice i oculare"

    - Sindromul Gilbert Qeulengract- SindromulCringler-a**ar- Sindromul &ubin-3onson- Sindromul Rotor- Porfiria acuta intermitent' cutanat tardiv' variegata- Fibro!a e$atic congenital- oala $olicistic

    e;6406;a6za i/i63ai4B #ulburare a metabolismului de fier $rin cre terea tisular a absorb iei determin+nd i$er$igmentarea melanic a $ielii mai ales la nivelul ca$ului' instituirea unui tratamentadecvat nu modific $rognosticul 'care este re!ervat Lezini va849a0e a9e fi4a9i

    - Sindromul ud-ciari- Endoflebita toxic- Ciro!a cardiac- clu!ia arterei e$atice

    T;60i9e fi4a9i e3aie9e

    e3aie9e a4e- sunt cele care evoluea! n mai $u in de / luni e3aie9e vi0a9e:

    Be$atita viral Ae$atita e$idemicaOBe$atita virala Be$atita virala C

    e3aie9e 406ni4eBe$atita cronica cu virus

    Be$atita cronica cu virus C e3aie9e 6xi4e 8i ;e/i4a;en6a8e:

    Be$atita toxicaBe$atita alcoolica

    e3aia a6i;na Sunt inconstante i de o intensitate variabil" Lnele sunt comune tuturor e$atitelor(

    - icterul

    13

    http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-virala-a-hepatita-epidemica_669http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-virala-b_641http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-virala-c-etiologie-simptome-factori-de-risc-mod-de-transmitere-_643http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-cronica-cu-virus-b-cum-se-pune-diagnosticuli_683http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-virala-cronica-cu-virus-c-tratament-efecte-adverse_645http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-toxica_4577http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-alcoolica_3798http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-autoimuna_3929http://www.sfatulmedicului.ro/Ficatul-si-caile-biliare/icterul_578http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-virala-b_641http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-virala-c-etiologie-simptome-factori-de-risc-mod-de-transmitere-_643http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-cronica-cu-virus-b-cum-se-pune-diagnosticuli_683http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-virala-cronica-cu-virus-c-tratament-efecte-adverse_645http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-toxica_4577http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-alcoolica_3798http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-autoimuna_3929http://www.sfatulmedicului.ro/Ficatul-si-caile-biliare/icterul_578http://www.sfatulmedicului.ro/Hepatite-virale/hepatita-virala-a-hepatita-epidemica_669
  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    14/42

    - urina ncis la culoare- scaunele decolorate- gre urile- ficatul sensibil la $al$are"

    Altele sunt functie de cau!a(

    - sindromul $seudogri$al n ca! de e$atit viral- ficatul tare si mrit' cu semne de im$regnare alcoolica '$iele fragili!at' dureriale membrelor inferioare' tremurturi n ca! de e$atit alcoolic"

    &iagnosticul este confirmat $rin $relevrile sangvine care arat o crestereim$ortanta a transamina!elor i a fosfata!elor alcaline' dovada biologica a icterului" &easemenea' se mai caut n s+nge' factorii coagulrii sangvine' semnele insuficien eie$atocelulare cu sco$ul de a a$recia afectarea asu$ra functionarii ficatului" $relevatelesangvine orientea!' de asemenea' s$re cau!a e$atitei $rin $re!en a de anticor$iantivirali Evolu ia este legat n mare $arte de cau!' de terenul imunitar i de starea ficatului nainte s fi survenit e$atita"

    - Be$atite virale evoluea! s$ontan in mod favorabil n ma*oritatea ca!urilor' frsecele

    - Be$atitele alcoolice $ot necesita transferul $acientului la reanimare atunci c+ndexist semne asociate de insuficien e$atic ' emoragii $rin tulburri alecoagulrii sangvine' encefalo$atie; $rognosticul este legat' n $rinci$al' de o$rireaintoxica iei alcoolice"

    - Be$atitele medicamentoase regresea! la o$rirea tratamentului incriminat' dar'uneori' aceasta se nt+m$l lent"

    - Be$atitele bacteriene se vindec n mod obi nuit ra$id du$ $rescriereaantibioticului $otrivit" e$atit este cronic atunci c+nd ea evoluea! $e o durat mai mare de 0 luni'tratament variind $u in n func ie de cau!' tratamentul vi!ea! mai ales sim$tomele

    - administrarea de analge!ice- transfu!ii n ca! de emoragie digestive- anastomo!a$ortocav in ca! de i$ertensiune $ortal- reecilibrarea nutri ional $rin administrare de vitamine i de oligoelemente"

    Gravitatea e$atitelor cronice este legat de $osibilitatea a$ari iei cu tim$ul a unei- insuficien e e$atice ireversibile- tulburri ale coagulrii sangvine- encefalo$atie e$atic- acido!a metabolic i o i$ertensiune $ortal

    Aceast evolu ie este cau!at de constituirea unei ciro!e" Ciro!ele $ot in $lus sevolue!e s$re e$atocarcinom cancer al ficatului Ci06za 2e3ai4B

    14

    http://www.sfatulmedicului.ro/Analize-de-laborator/analize-biochimice-ale-sangelui-8211-modificari-ale-transaminazelor-hepa_1319http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/insuficienta-hepatocelulara_3915http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/insuficienta-hepatocelulara_3915http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/anastomoza_312http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/hipertensiune-portala_3767http://www.sfatulmedicului.ro/Vitamine-si-minerale/vitamine-necesare_1470http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/encefalopatie-hepatica_3279http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/acidoza-metabolica_2707http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/ficatului-cancer-al_3491http://www.sfatulmedicului.ro/Analize-de-laborator/analize-biochimice-ale-sangelui-8211-modificari-ale-transaminazelor-hepa_1319http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/insuficienta-hepatocelulara_3915http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/anastomoza_312http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/hipertensiune-portala_3767http://www.sfatulmedicului.ro/Vitamine-si-minerale/vitamine-necesare_1470http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/encefalopatie-hepatica_3279http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/acidoza-metabolica_2707http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/ficatului-cancer-al_3491
  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    15/42

    CAPITOLUL II

    NO IUNI TEORETICEDESPRE

    CIROZA EPATICA

    $.$ DEFINI'IE : Este evolu%ia e$atitelor cronice de orice natur c+nd $rocesele cicatriceale fibroaseau a*uns s com$romit (

    - Fn4ii9e fi4a9i $rin $re!en a semnelor clinice i de laborator ale insuficienteie$atice $e multi$le linii metabolice numit tiin%ific ''sindrom e$ato$rivT

    - Ca3a4iaea fi4a9ide a lsa s+ngele care a irigat intestinul s circule nestingerit$rin %esutul e$atic i determin o acumulare $rogresiv de licid n cavitateaabdominal' licid de ''ascitaTT"

    C+nd $rocesele se accentuea!' starea $acientului se degradea! decesul $oatesurveni $rintr-o emoragie digestiv mare"

    $.& ETIOLOGIE Princi$alii factori etiologici sunt 'virusurile e$atice i alcoolul dar Ciro!ele $ot fi

    $roduse i de factori metabolici(- Bemocromato!a- boala ilson $rin acumularea de fier'res$ectiv de cu$ru 'galocto!enie 'tirosino!a

    congenitala sau deficitul de Alfa1 antitri$sina"- la diabetic- la denutriti- n be*-$oas-ul intestinal- unii agen%i tera$eutici $rin consumul ndelungat"- colesto!a de durat determinat de obstruc%ia cilor biliare

    - $rin mecanisme imunologice ce au ca efect distructia cailor biliare- obstruc%iile vasculare - boala veno-oclu!iva- sindromul udd-ciariLnele ciro!e rm+n cu etiologia ne$reci!at'fiind desemnate ca ciro!e cri$togenetice"

    $.( PATOGENEZ"

    15

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    16/42

    Procesele $atogenice care concura la $roducerea ciro!elor sunt com$lexe iincom$lete elucidate" &istruc ia celular este constant i mecanismele care odeclanea! $romovea! a$oi fibro!a i regenerarea" Afec%iunile e$atice cronice care conduc la ciro!a au ca $unct de $lecare comun iobligatoriu ;6a0ea 4e99a0B, aceasta difer n func%ie de etiologie dar este o adevrat

    moarte violent' n urma agresiunilor directe al agen%ilor $atogeni' alteori necro!asucceda unui $roces inflamator i este urmarea unor mecanisme imune"Qoartea celular $oate re!ulta i $rin exacerbarea moartea $rogramat natural a

    e$atocitelor' cum se nt+lnete n agresiunea alcoolic" Pe traiectul condensrilormatriceale' n urma cola$sului lobular' se de!volta fibro!a' care urmea! traiectulnecro!ei" Patogene!a difer n func%ie de agentul etiologic al CB" astfel' n ciro!elealcoolice exista o rela%ie direct $ro$or%ional intre consumul de alcool i afectareae$atic" ecro!a celular $oate fi focal sau $oate urma anumite traiecte asemntoare

    $rocesului inflamator- $orto-$ortala'- $orto-centrala- centro-centrala,n urma distruc iei celulare se $roduce cola$sul $arencimului' o adevrat $rbuire

    a lobulilor' e$atocitele sunt ncadrate ntr-un %esut de sus%inere colagen' i n urmacola$sului' acestea rm+e colagene se su$ra$un i confluea!' reali!nd matricea fibroasa viitoarei ciro!e" ,n e$atitele virusale' moartea celular este reali!at $rin necro!a determinat directde virus sau $rin amorsarea mecanismelor imune celulare sau umorale"

    Alcoolul este metaboli!at n ficat n com$artimentul cito!olic $rin en!imele desoldeidrogeno!a i aldeiddeidrogeno!a i de ctre en!imele ataate reticululuiinflamator endo$lasmatic citocromul" Prin consumul excesiv de alcool i induc%ieeu!inatica este alterat $oten%ialul redox al celulei su$rasolicit+nd sistemul A&-A&Bn $rocesul de transformare a alcoolului n acetiladelina' n urma distruc iei celulare se

    $roduce cola$sul $arencimului o adevrat $rbuire a matricei determin+ndreali!area fibro!ei ce urmea! traiectul necro!ei"@om nt+lni fibro!e(

    - focale- semicirculare- inelare care vor reali!a $unc%iile"

    $.* SIMTOMATOLOGIE &ebutul $oate s fie asim$tomatic sau necaracteristic" Primele semne sunt( fatigabilitatea anxietate

    16

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    17/42

    somnolenta- insomnie dis$e$sie biliara -gur rea" fenomene emoragi$are

    Lneori boala evoluea! tim$ ndelungat fr nici un semn' $rima manifestare fiind oemoragie digestiv su$erioar' sau diagnosticul este $us cu oca!ia unei interven%iicirurgicale"

    ,n $erioada de stare $e l+ng manifestrile amintite se constat $re!en%a unor semne la(o nivelul mucoaselor i al tegumenteloro modificri e$atice i s$leniceo modificri endocrine i nervoaseo ascita' edemeo idrotoraxo $recum i $erturbri cardiovasculare' renale i ematologice"o ficatul este mrit de volum n :2= din ca!uri' de consistenta crescut' $+n la

    duritate' cu marginea ascu%it' cu su$rafa%a regulat sau fin granuloasa' mai rar cumacronoduli'ciar i n ca!urile atrofice ficatul este mare la nce$ut' $entru culterior s se micore!e' $+n la dis$ari%ie sub rebordul costal" S$lenomegalia este

    $re!entat n :2 - ?2= din ca!uri' de volum variabil de gradele II-III' deconsistenta crescut' de regul nedureroas' nso%it de semne ematologice dei$ers$lenism(- anemie- leuco$enia

    - trombocito$enie"o i$ertensiunea $ortal' gre%urile'diareea sunt mai adesea nt+lnite la consumul

    excesiv de aclcool i efectele acestuia asu$ra tractului digestive' dec+t ciro!a"o edemele' a$ar n fa!e mai avansate' de obicei ca nso%itoare ale ascitei' unt albe'

    moi i' c+nd sunt neinfluen%ate de tratament' constituie un element sumbru $entru$rognostic"

    o idrotoraxul dre$t $oate fi nt+lnit n / - 5= din ciro!e"o modificri endocrine' ormonal antidiuretic' retroi$ofi!ar i al aldosteronului' n

    ciro!e se instalea! destul de re$ede o insuficient gonadica cu scadera libidoului'

    im$otenta sexual' ginecomastie' atrofie testiculara' amenoree' infertilitate"o tulburrile cardiovasculare' i$ervolemia din ciro!e $oate s duc la desciderea

    unor anastomo!e arterio-venoase' $rovoc+nd stelu%e vasculare i eritro!a"o $erturbrile renale' n stadiile avansate' diure!a scade' insuficient renal este

    nt+lnit ntr-o $ro$or%ie $+n la 11="o leuco$enia este $rovocat de i$ers$lenism"

    17

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    18/42

    o trombocito$enia are la origine at+t i$ers$lenismul' c+t i un deficit demegacoriogene!a

    o tulburrile de coagulare se datoresc at+t sinte!ei deficitare a factorilor decoagulare' c+t i excesului de fibrinoli!ina"

    o febr c+nd a$are este ex$resia necro!ei sau a inflama%iei e$atice ori a unor

    afec%iuni su$raadugate "o sindromul dHs$e$tic' greturile' diareea sunt mai adesea urmarea consumului de

    alcool i efectele acestuia asu$ra tractului digestiv dec+t ciro!a"o atrofia muscular -in deosebi la membre este caracteristic n $re!en%a ascitei

    reali!+nd as$ectul de U$ian*enV"4a femei se constat tulburri de ciclu $+n laamenoree"

    o tulburrile nervoase se nt+lnesc n tot cursul evolu%iei ciro!ei' uneori ciar cafenomen de debut" &e multe ori $re!en%a unei somnolente' a unei astenii excesivesau o stare de nelinite cu insomnie $ot fi semne $remonitorii $entru drama

    e$atic ce va urma"o sindromul Wieve a$are la alcoolici' dar mai ales la ciro!ele alcoolice"o ulcerul gastric sau duodenal se datorea! tulburrilor de metaboli!are gastric dar

    $oate i reducerii re!isten%ei mucoase"o litia!a biliar este frecvent nt+lnit la cirotici' adesea fiind asim$tomatica"o ematologic se constata tulburri de coagulare'trombocito$enie i creterea

    fibrinoli!ei"#oate acestea determin a$ari%ia s+ngerrilor sub forma e$istaxisului' a$eteiilor sau a ecimo!elor"

    o encefalo$atia e$atic' este reflectarea afectrii cerebrale ca urmare a $erturbrii

    grave a func%iei e$atice"o neuro$atia $eriferic' este $re!ent n ca!ul $acien%ilor cu ciro!a de etiologie

    alcoolic dar i la ciroticii de alte etiologii"o afectarea $ulmonara' caracteri!at $rin dis$nee' ciano!a i degete i$ocratice"o sistemul cardio-vascular' este afectat $rin a$ari%ia colec%iilor $ericardice' a

    i$otensiunii' a miocardio$atiei toxice"

    $.* DIAGNOSTIC PARACLINIC Ex3960B0i @i642i;i4e i 2e;a696i4e

    - iocimia arat modificrile sugestive care msoar ca$acitatea func%ional aficatului i le deosebe te $e cele care nregistrea! dificult%ile n sinte!' astfel ' i$oalbuminemia cu deversarea ra$ortului globulice' $relungirea tim$ului de

    $rotombina i scderea colinestero!ei sunt cele mai utili!ate"- ,n urin este $re!ent urobilirogenul'iar bilirubina se eviden%ia! la $acien%ii

    icterici' marKerii virali i testele imunologice a*ut la stabilirea etiologiei"- #ransamina!ele sunt crescute n fa!ele de activitate' mai ales n $useele de

    e$atit acut' alcoolic sau viral ce survine $e fondul cirotic $reexistent"18

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    19/42

    - Fosfata!a alcalin cunoate creteri de $+n la de doua ori valorile normale sau$este acestea n formele colestatice i mai ales n ciro!a biliar $rimitiv"

    - Gamaglobulinele sunt crescute' creterii de $este .'6 grame = atrag aten%iaasu$ra $osibilit%ii etiologice etiologiei autoimmune

    - #im$ul de $rotombin este $relungit i nu $oate fi corelat cu vitamina "

    - Bi$ers$lenismul se traduce $rin anemie ' trombocito$enie i leucemie"Anemia$oate fi i secundar $ierderilor sanguine acute sau oculte"

    $.E#PLORARI FUNC IONALE I MORFOLOGICE Ex$lorrile morfologice $ermit vi!uali!area ficatului sau evaluarea isto$atologic aaritecturii" Aceste examinri sunt invasive i nu $ot fi utili!ate n toate ca!urile deaceea se iau n considerare n $rimul r+nd metodele invasive care uneori $ot oferi datesuficiente"o 9a3a068463ia este o metod sim$l' dar care aduce date esen%iale $entru

    diagnosticul CB" a$recia! i gradul de evolu%ie a bolii' eviden%ia! as$ectulmacrosco$ic al ficatuluiO;

    o P! > Pn4ia @i638i4B 2e3ai4B7 se $oate face diri*at' n tim$ul la$arosco$ieisau n afara ei' $e cale intercostal i se urmrete as$ectul istologic al ciro!ei'nscimb la ciro!ele macronodulare' informa%iile $ot fi $ar%iale sau $ot li$si cudesv+rire istologia fiind normal' dac fragmentul este $reluat din centrul unuimacronodul' exist situa%ii n care PB nu $oate fi executat sau estecontraindieat"

    o E460afia este neinva!iv uor de executat i larg rs$+ndit' datele $e care le ofersunt foarte $re%ioase" ,n eco &o$$lercircula%ia coloterala i $erturbrile circulatorii

    $ot fi indicatori $re%ioi ca i de$istarea eventualelor trombo!e ce $ot ex$lica uneorii$ertensiuniea $ortal' $ermite a$recieri asu$ra dimensiunilor s$linei i este utili!at

    $entru diri*oarea bio$siei e$atice sau a forma%iunilor"o C6;3e0 T6;60afia CTi 0ez6nana ;anei4B RMNOau aceleai indica%ii i

    ofer aceleai elemente de diagnostic ca i ecografia"A$recierea densit%ii$arencimului dimensiunilor ficatului i ale s$linei' eviden%ierea re!imurilorcircumscrise se fac cu mai mult ocuratete' dar sunt mai costisitoare i mai greuaccesibile"

    o S4ini0afia 2e3ai4B ofer elemente de diagnostic care releva modificri ale

    sistemului reticulo-istiocitar"Ca$tarea e$atic este modificat n ciro!a' cu ficatredus n volum' am$utarea $olului inferior al lobului dre$t' s$lina este ca$tata i seconstat ca$tri extrae$ato-s$enice"

    o En/68463ia /ie8ivB 83e0i6a0B eviden%ia! varicele esofagiene' gastrice sauduedenale' metod care $ermite $unerea n eviden% a consecin elro i$ertensiunii

    $ortale circulate colaterala"@aricele esofagiene sunt $re!ente la 02-?2= din cirotici'du$ mrimea lor se m$art n tri gru$e ( mici' mi*locii i mari"Cele mici - Gradul Isunt abia vi!ibile la examenul endosco$ic i dis$ar la insufla%ia cu aer"@aricele

    19

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    20/42

    mi*locii - Gradul II' se $re!int sub forma unor coloane $roeminente i ocu$a .M/din lumen'av+nd ntre ele mucoasa de as$ect normal"@aricele mari - Gradul III'aco$er n ntregime leuceumul esofagian' se a$recia! extinderea lor' culoarea isemnele de emoragie"Examenul endosco$ic este foarte util la cirotici cu emoragiidigestive su$erioare' $ermite diagnosticul sursei emoragiei' dac aceasta este

    variabil sau dintr-o le!iune asociat dar mai ales ofer $osibilitatea a$licrii unormsuri tera$eutice"o Exa;en9 0a/i696i4' baritat eviden%ia! varicele esofagiene ntr-o $ro$or%ie mai

    redus ca endosco$ia i numai dac acestea sunt de gradele ,I sau III "o Pa0a4enezase folosete n sco$ diagnostic $entru examinarea licidului ascetic

    atunci c+nd originea nu este nc stabilit sau la cirotici cunoscu%i $entru a de$istaeventualele infec%ii sau $entru eviden%ierea celulelor n ciro!ele cu forma%iunicincumscrise ecografic"

    ANALIZE MODIFICATE N CIROZ"o AST i ALTsunt normale de obicei sau uor crescute' cu c+t ciro!a avansea!'cu at+t transamine!ele scad' cau!a modificrii anali!ei transamina!elor sunten!ime care se gsesc n celula e$atic i nu ies $rin membrana acesteia' c+ndcelula se distruge ' transamina!ele trec n s+ange i cresc $este valorile normale

    o F68faaza a94a9inB crete de trei ori $este valorile normale n ciro!a biliar saucolangita sclero!ant datorit dificult ii n eliminarea bilei"

    o GGTse modific la fel ca fosfata!a alcalin ea crete mai ales la consumatoriide alcool este determinat de dificultate la eliminarea bilei"

    o !i9i0@ina,crete la fel ca GG# i fosfata!a' creterea bilirubinei $oate semnalao evolu%ie grav' este determinat de dificultate n eliminatea bilei i scdereanumrului celulelor e$etice"

    o A9@;ina scade cu c+t ciro!a este mai avansat sinte!a albuminei scade nficatul bolnav' albumina trece n ascit sau edeme i se $oate $ierde $rin mucoasaintestinal"

    o P0606;@inascade cu c+t ciro!a este mai avansato I;n696@9ine9e cresc' mai ales igG' a$re reten%ie de a$ datorit li$sei

    ormonilor care excret a$a duce la dilu%ia sodiului care scade n s+ngeo T06;@64ie9e i 9e464ie9e scad n ciro! 'sunt distruse s$lina care cre te n

    volum"

    $.- DIAGNOSTIC POZITIV Este sugerat de sim$tomele subiective' dar mai ales de modificrile obiective (

    - icter- stelu%e vasculare- rubeo!a $almar'

    20

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    21/42

    - e$ato-s$lenomegalie i ndeosebi de $re!ena circula%iei colaterale' a ascitei i aedemelor "

    Confirmarea $e ba!a datelor clinice a dignosticului de ciro! i diferen ierea fa% dee$atitele cronice este adesea dificil deoarece ma*oritatea sim$tomelor i semnelorobiective nu sent s$ecifice ciro!ei "

    - astenia- adinamia- scderea a$etitului- scderea n greutatese nt+lnesc i la bolnavii cu e$atit cronic ' la fel ca i la constatarea icterului sau astelu%elor vasculare' $rimea! constatarea semnelor de insuficien% e$atic iconstatarea i$ertensiunii $ortale"Pre!en%a gingivoragiilor ' a e$istaxisului ' aecimo!elor sau a en!imelor sanguine sunt elemente im$ortante care atest tulburrilede sinte! caracteristice ciro!ei"&intre semnele obictive' rubeo!a $almar is$lenomegalia sunt cele mai s$ecifice "- elemente cimice cele mai sugestive sunt cele care atest $re!en%a i$ertensiunii

    $ortale ' circula%iei colateral i ascitei' al revrsatului $leural' com$letate cuex$lorrile imagistice "

    - edemele sent ex$resia i$oalbuminuriei' dar sunt favori!ate de i$ertensiunea $ortal- ginecomastia este i ea frecvent la cirotici "

    Ex$lorarea func%ional n $rinci$al a func%iilor de sinte! $ermite a$recierea graduluidisfunc%iei e$atice' stabilirea etiologiei $resu$une ex$lorarea co$lex' clinic '

    biologic ' virusologic ' imunologic i genetic"

    $. DIAGNOSTIC DIFEREN'IAL Este deosebit de la ca! la ca!' du$ $redominan a sim$tomelor"- diagnosticul de sindrom ascetic 7 se face $rin excluderea obe!it%ii

    abdominale i reten%iei de urin la ambele sexe' a sarcinei i cistului ovarian'$eexamene clinice i $araclinice adecvate;

    - diagnosticul etiologic 7 du$ statistici' cele mai fregvente ca!uri ale ascitei suntneo$la!ii 62=' ciro!a e$atic /2=' insuficienta cardiac 12= i alte cau!e12="Ascita' n afara CB' recunoate cau!e diverse(

    - inflamatorii($eritonita 'tuberculo! se$tic' colageno!icaO tradus $rinfebr' contracture abdominal i $re!enta de exudat;

    - neo$la!ice;metasta!a digestiv' genitala etc";- cardiace(insuficinta cardiaca global' $ericardita constrictiv;- sindromul nefrotic;- malnutri%ia i$o$roteinemie' dar cu i$ocolesterolemie i fr semne urinare;- mixedem;- sindromul &emons- Qeigs femei tinere cu ascita i tumora ovarian"

    21

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    22/42

    - Icterul in sindromul icteric din CB se va deosebi de icterul e$atocelular'obstructive i emolitic de cau!e diverse"

    - e$atomegalia - le!iuni e$atice difu!e( e$atit virala sau medicamentoas'e$atita cronic active' CB alcoolic' i $ostnecrotic cu exce$%ia stadiuluiavansat' c+nd ficatul este mic' ciro!a biliar $rimitive' tuberculo!a e$atic' sifilis

    e$atic' le$tos$iro!a icteroemoragica' se$ticemia'- brucelo!a' leuKemia' boala BodgKin;- sta! biliar( calcul coledician' tumori maligne sau benigne ale cilor biliare;- sta! venoas( insuficien a cardiac global' $ericardita constrictiv' sindromul

    udd- Ciari;- afec%iuni !ise Ude su$ra ncrcareV( steato!a e$atic' amiloido!a'

    emocromato!a' boala ilson"- un diagnostic diferen%ial care va fi fcut cu aten%ie' este acela cu e$atita cronic

    agresiv i cu e$atita cronic cirogena; n e$atita cronic exista semne dereserve func%ionale e$atice( albuminemia rm+ne $este /'6g = indicele de

    $rotrombin $este 62=' SP $este 0=' cu tim$ul de mbunt%ire sub 12 minute'i$ertensiunea $ortala este fr reflux"

    - Preci!area o face ns $unc%ia e$atic' art+nd n e$atite $strarea aritectoniciie$atice"

    $.7 FORME CLINICE Ci06za a94669i4B >Laenne4, 360a9a, 8e3a9a, ;i406n6/9a0a se nt+lnete mai frecvent la brba%i' du$ 52 de ani inciden a CB alcoolic este direct $ro$or%ional cu durat .2-.6 ani i nu cu

    cantitatea de consum etanolic' fiind maxim n Euro$a de @est i America' nunele %ri a*ung+nd $+n la ?2=" ,n %ara noastr frecven%a ei este evaluate la 52='situ+ndu-se du$ cea de etiologie viral"

    debutul este de obicei' insidious' bolnavul declara adesea c a avut indigestie anide-a r+ndul' c s-a sim%it li$sit de vigoare' sau btr+n nainte de-vreme i c nu atiut nimic des$re boala actual' $+n ce au survenit balonarea abdominal'icterul sau emoragia"

    Ciro!a 4aennec evoluea! cu ficat ini%ial i$ertrofic' steato!a' a$oi atro$ic'$olinefrita $eriferic' i$ertrofia glandelor $arotide n .2-/2='decom$ensare

    $arencimatoas i vasculara' anemie macrocitara' gamaglobuline crescute" 4aPB diverse stadii ale Uficatului alcoolicV' n $lus' $re!enta cor$ilor QalorH

    #ratament comun al CB" Ci06za 3682e3aii4a >368vi0a9a, 368ne406i4a, ;a406n6/9a0a: este consecin%a unei e$atite acute cu virus AgBsO sau non-Anon-' trec+nd

    $rin stadiul de e$atita cronic active"

    22

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    23/42

    incidenta $entru %ara noastr este n medie de 02=' iar $entru %rile vesteuro$ene2'6-/=' nt+lnindu-se la orice v+rst i mai frecvent la femei"

    debutea! cu indis$o!i%ie' anorexie' grea%' vrsturi' dureri abdominale' fecaledecolorate'urini intens colorate",n aceast form' ficatul este obinuit redus devolum de la nce$ut' i$otrofia muscular este redus' icterul este mai intens'

    $ersistent i $recoc' sunt frecvente decom$ensrile vasculare i$arencimatoase'$oliartralgiile' $ruritul i tendin%a de maligni!are sunt $re!entei$erbilirubinemia' i$ertransamina!emia i i$ergamaglobulinemia"

    PB stabilete diagnosticul' $un+nd n eviden% infiltrate limfo$lasmocitare inecro!e celulare"

    #ratament comun al CB" Ci06za @i9ia0B:a" ciro!a biliar $rimitive este o boal rar nt+lnit' $redominant la femei' intre 52-02 de ani"Ciro!a Banot' a$rut $rin obstacol intrae$atic varianta colostatica a e$atitelor

    trecute de cronici!are" Ficatul este mare' cu as$ect de sta! biliar' fin' neregulat' s$lenomegalie' icterul

    este $ermanent' $rurit' le!iuni de grata*' exanctoame' $iele ngroat' as$r'insomnia melanodermie' diaree de ti$ steatoric inconstant' starea general ia$etitul se men%in mult tim$ bune' febr i durerea abdominal sunt rar nt+lnite;uneori a$are i$ocranism digital i ulcer duodenal; bilirubinemie crescut iurobilinogenurie $ermanente' fosfata!a alcalin crescut"

    ,n stadiul final' a$are ascita' edem' emoragii digestive"Bistologic-mansoane limfoide $eribiliare fibro!a $ortala i intralobulara moderat" #ratament 7 reducerea grsimilor la 52-62 grM!i' administrarea de vitamine

    li$osolubile A' &' datorit li$sei sarurilor biliare' imunode$resivecorticosteroi!i i imuran"

    ,n fa!a decom$ensat 7 tratamentul general $entru ciro!a biliar secundar a$are $rin obstruc%ia cailor biliare extrae$atice"&u$ mecanismul de $roducere $ot fi (

    - 469e8ai4e 7 $rin sta! biliar $relungit datorit litia!ei colediciane'neo$lasmului cailor biliare' steno!a colediciana $osto$eratorie" Sim$tomeidentice cu CP' dar icterul este mai intens' cu nuan%a brun7ver!uie idurerile din i$ocondrul dre$t cu caracter colicativ' iar testul $entruanticor$iiantimitocondrie este negative

    - 469anii4e7 $rin infec%ii biliare $relungite's im$tome identice' n $lus a$arefebr i leucocite la tuba*ul duodenal"

    23

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    24/42

    Sunt dou ti$uri de ciro!a biliar secundar unei le!iuni obstructive cornice nsistem biliar extrae$atic(

    1" datorit atre!iei congenitale a canalelor biliare 7 se nt+lnete numai la o$ii;." datorit unor $rocese traumatice sau $atologice interes+nd canalele biliare- se nt+lnete la adul%i"

    #ratament 7 etiologic cu antibiotice i cirurgical' administrarea vitaminelorli$osolubile A' &' "

    Ci06ze 46ne8ive: ciro!a cardiac 7 congestia venoas cronic a ficatului datorit

    nsuficien ei cardiace globale i $ericarditei constrictive -boala PicK" Ci06ze 2e3ai4e enei4emetal- te!auri!mo!e(

    degenerescenta e$atolenticular boala ilson"- anomalie genetic ce se caracteri!ea! $rin absorb%ia intestinal crescut a

    cu$rului' datorit unei caren e endogene de cerulo$lasmina' cu de$unere aexcesului metal la nivelul SRE al ficatului i fibro! secundar" Instalareasim$tomelor are loc ntre v+rsta de12-.6 de ani ai numai cu totul exce$%ionaldu$ 52 de ani"

    - a$ar manifestri e$atice i manifestri neurologice- la co$ii rigiditatea mersului' st+ngcia micrilor fine' alterarea scrisului'

    bolnavul mn+nca mai ncet' afectea! vorbirea' este monoton' uneori

    ex$lo!iva cu disfagie' tremurturi' r+n*et imobil' sialoree' limba rigid' memberrigide' stri de demen ' tulburri de com$ortament' i$erreactivitate emotive"- la adult a$ar micri asimetrice' rigiditate' disartria' disfagia' reactii

    sci!ofrenoida' inele aiser- Fleiscer' cerulo$lasmina seric estesc!ut'i$ocu$remie' fosfaturie' glico!urie"

    - durata bolii varia! de la c+teva s$tm+ni la 51 de ani' ns de obicei de la 1/ani' n form de boala acut"

    - #ratament- administrarea de agen%i celatori ai cu$rului &- $enicillsmina 1'6-.'6 grM!i tim$ de 1 an' a$oi do!a de ntre%inere 1grM!' Edetamin i tratamentulcomun al CB"

    emocromato!a idio$atic' emosidero!a' diabet bron!at"- anomalie genetic ce se caracteri!ea! $rin absorb%ie intestinal crescut a

    fierului' datorit unui deficit en!imatic' cu de$unerea excesului de metal n ficat'$ancreas' s$lin' tegumente' miocard' glande endocrine"

    - boala este mai frecven% la brba%ii intre 52- 02 de ani"

    24

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    25/42

    - ficatul este mrit' de consisten crescut' de culoare roieatic( le!iuniledegenerative necrotice i fibro!a a$ar n ficat i n organe; reac%ia $entru

    $igment feric -Perls este $o!itiv n toate aceste organe"- Starea general este alterat' exist+nd i astenie accentuat' tegumentele sunt

    $igmentate n brun- cenuiu- bron!at' mai ales $e fa% i antebra%e' $ielea

    estesub%ire i uscat' descuamat' atrofie testiculara' amenoree' s$lenomegalie'i$o$ilo!itate' stelu%e vasculare' aritmii' sim$tome de insuficien cardiaccongestive"

    - &iabetul' de gravitate mi*locie i uoar' este $re!ent n marea ma*oritate aca!urilor"

    - #ratament 7 s+ngerri re$etate 622mlM s$tm+n' agen%i celatori ai fierului&esferal 1mgM!i i"m"' tratamentul comun al CB i diabetului bron!at"

    4i06za infani9B i veni9B a9a46ze;ie, @6a9a Ga42e0, Nie;enn> Pi4H- evolu%ia clinic este variabil i evident de$inde de etiologie" #- rebuie sus$ecta%i co$iii cu un istoric de icter $relungit' la v+rst foarte mic'- e$etos$lenomegalie' co$iii care nu cresc i care nu se de!volta"

    Sin/06a;e @aniene: @6a9a !ani are o $erioad $remergtoare n care este $re!enta numai

    s$lenomegalia a$oi a$ar semne de i$ers$lenism i mai t+r!iu' du$ c+%iva ani'survin semnele ciro!ei atrofice ascitogene;

    4i06ze 2e3ai4e 839en6;ea9i4e evoluea! cu i$ers$lenism ematologic" #oate CB ini%ial sunt i$ertrofice cu exce$%ia ciro!ei $oste$atitice care este atroficde la nce$ut i a CP care rm+ne $ermanent i$ertrofica $e msur ce CB sedecom$ensea!' ficatul se atrofia!' iar s$lenomegalia se accentuea!"

    $.1= EVOLU'IE ,n evolu%ia ciro!ei e$atice exist dou stadii(

    1" stadiul com$ensat-sarac n sim$tome;." 8a/i9 /e46;3en8a-cu sim$tomatologie !gomotoas'

    - decom$ensarea $oate fi vasculara i $arencimatoasa manifest $rin instalareaascitei i accentuarea s$lenomegaliei"

    - frecvent a$ar semne de slbiciune' fatigabilitate' astenie' ina$etenta' $ierderen greutate i subfebrilitate"- semnele fi!ice cele mai im$ortante sunt e$atomegalia cu consisten crescut'

    i$otrifia muscular' stelu%e vasculare' ascita' emoroi!i' eritro!a $almar i$lantara' s$lenomegalia"

    $.11 COMPLICA'II Princi$alele com$lica%ii ale ciro!elor e$atice sent

    25

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    26/42

    - ascita- infec%ia ascitei- com$lica iile renale- emoragia digestiv B"&"S"- encefalo$atia e$atic

    Adeseori ciroticii se $re!int n clinic cu una din com$lica%iile bolii' ciro!a nefiind$+n atunci diagnosticat- B&S- encefalo$atie- ascit,n cursul evolu%ie ciro!elor se interferea! multi$le combina%ii' ntre com$ensarea i

    decom$ensarea n grade diferite a celor dou com$artimente nici un test de ex$lorare nu$oate indica cu certitudine sensul decom$ensrilor' numai investiga%ii laborioase clinicei de laborator associate cu ex$lorri com$lexe $araclinice ne $ot oferi datea$roximative asu$ra $re$onderentei agresive

    ASCITA Se;nifi4aie 49ini4,8i;36;a696ie

    - re$re!int grani%a dintre stadiul com$ensate i cel decom$ensta- este cel mai caracteristic semn al bolii"- frecven%a ascitei n ciro!a a fost nt+lnit $+n la :6=" ="- trebuie diferen%iat de e$asamentele $eritoneale nt+lnite n afec%iunile cardiace i

    renale'glomerulonefrite i nefro!e carcinomato!e $eritoneale 'tumorile ovariene iuterine' oclu!iile intestinale' edemele caectice sau caren%iale' $eritonit

    tuberculoas"- este de /-5 ori mai frecvent n formele atrofice' dec+t n cele i$ertrofice i

    uneori' se $oate asocia cu icterul' c+nd evoluea! mai grav"- Instalarea se face lent sau brusc n s$ecial la formele cu evolu%ie ra$id"- debutul brusc $oate fi consecin%a unui exces de alcool a unui efort $relungit'a unui

    stres emo%ional $uternic sau a unei infec%ii intercurente amigdalita' gri$'$neumo$atie acut

    - este $recedat de un meteorism abdominal destul de ex$rimat i de flatulen " Se;i696ia a84iei:

    Cunoaterea semiologiei ascitei cirotice ne ofer $osibilitatea s o diferen%iem dealte ciro!e" In83e4ia:

    e arat un abdomen mrit de volum' cu as$ecte diferite n func ie de $o!i ia bolnavul orto sau clinostatica"

    - n 36ziie ve0i4a9Bc+nd ascita este ambudenta' abdomenul are as$ect de desaga'bolnavul ado$t o $o!i%ie cambrat $entru $strarea ecilibrului deformarea $oatedeveni extrem n ascitele gigante

    26

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    27/42

    - n 36ziie 60iz6naa9B ' abdomenul are as$ect de XbatracianV din cau!a etalriilicidului n $r%ile declive ca urmare a $are!ei musculaturii latero-abdominale i ameteorismului intestinal"

    - O;@i9i49 este de$istat destins iar tegumentele abdominale sunt br!date de ocircula%ie colateral caracteristic"

    Pa93a0eaabdomenului ne d sen!a%ia de re!isten su$l i elastic' bolnavul nu acu!anici o durere ciar la $al$are mai forte"

    Pe04ia indica o matitate n X$otcoavV cu concavitatea n sus de$lasabil $eflancuri odat cu scimbarea bolnavului"Percu%ia asociat cu $al$area ne ofersen!a%ia de val ascetic $ermi%+nd diferen%ierea colec%iei ascitice de alte forma%iunisolide i$ogastrice" XSemnul valuluiVeste negativ c+nd licidul de ascita este n maretensiune' licidul n cantitate mare ridic diafragma determin+nd a$ari%ia unei dis$neiagravata de $are!a diafragmatic $rin i$o$otasemie i de existen%a meteorismului'iar inima este m$ins n sus"Ascitele voluminoase $ot determina ernii ombilicale

    Xn deget de mnuaV care se $ot ru$edetermin+nd eventra%ii ale $ere%ilor abdominali$rin diasta!a dre$%ilor i $rola$s uterin" Ex3960B0i @i642i;i4e :

    Pn4ie a@/6;ina9BExecutat cu un ac obinuit ne $ermite s a$reciem tensiunea licidului de ascita care

    normal este de ?-/2ml B. la manometrul Clande licidul ascitic este clar citrin sauuor rocat nu coagulea! s$ontan i ini%ial da reac%ia Rivalta negativ",n sediment seobserv o limfocito! moderat cu $lacarde endoteliale numeroase sus$endate n licidi av+nd o v+sco!itate cu$rins ntre 1'1 i 1'/' uneori du$ mai mult $unc%ii sau ciar dela $rima $ucn ie' licidul ascitic con%ine mai multe $rotenine' iar $lacardelor endotelialeli se asocia! limfocite i $olinucleare"Cantitatea licidului ascitic varia! ntre 0-.2l'

    bolnavul $re!ent+nd !ilnic $rin acesta 12-.2g $roteine" &u$ 5 ore de la $aracente!$roteinele serice scad cu 2'0 7 1'.g="

    Lnele ascite n cursul ciro!ei $ot aduga ns la gene!a lor i al%i factori cea maifrecvent este asocierea unei $eritonite tuberculoase' mai rar uneia sifilitice saucanceroase" ,n aceste ca!uri caracterul licidului este mixt exudativ i transudativdeseori cu as$ect emoragic Ev69 ie Ascita este un sim$tom grav' du$ a$ari%iesu$ravetuirea nu de$ete . ani' de

    regul' odat instalat ascita cedea! greu"Ascitele mari de $este 12 Kg duc lacasecti!area bolnavului care din cau!a membrelor efilate i a abdomenului mare areas$ectul unui $ian*en"&eseori ascita este nso%it de edeme acestea sunt maivoluminoase dec+t n fa!a $reascitica' sunt moi' $ielea este destinsa' groas' as$r cutuburari trofice' fiind aco$erit de $igmen%i i uneori de $ur$ur"Se locali!ea! lamembrele inferioare' scrot' $enis' $eretele abdominal' regiunea lombar' extrem de rarreten%ia idric $oate mbrca as$ectul de anasarca dicreta" Infiltra%ia $eretelui

    27

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    28/42

    abdominal la care se asocia! ascita i meteorismul abdominal determina de multe oriim$osibilitatea $al$rii ficatului' ciar cu a*utorul tenicii Xbulgrelui de gea%V" &ificult%i de diagnostic mai $utem nt+lni n a$recierea s$lenomegaliei"'n uneleca!uri mrirea s$linei nu $oate fi nregistrat fie din cau!a $o!i%iei sale nalte'fie dincau!a m$ingerii n sus sub cu$ola diafragmatic' relaxat n cursul unei ascite",n aceste

    ca!uri se $ot a$recia dimensiunile reale ale s$linei $rin scintigrafie saus$leno$ortografie cu substan%a de contrast"e;60aii9esunt foarte frecvente n fa!a ascitica a bolii i se manifesta sub forma

    celor gastrointestinale i cutaneomucoase"$ot fi urmarea ru$erii venelor care se aflan tensiune din cau!a i$ertensiunii $ortale ndeosebi la nivelul varicelor esofagienei gastrice sau $ot fi consecin%a unor tulburri discro!ice"Bemoragiilegastrointestinale sunt mai frecvente la brba%i dec+t la femei i a$ar de regul ntre56-02 ani

    I4e09 din fa!a ascitic are o semnifica%ie grav' instalarea icterului coincide de

    multe ori cu a$ari%ia ascitei i se asocia! cu oligurie"Instalarea sindormuluiinteroascitic $rovoac $erturbri im$ortante n traseul electroforetic al $roteinelor

    $lasmatice" ,n unele ca!uri icterul retrocedea! odat cu dis$ari%ia ascitei iar stareageneral a $acientului se ameliorea!" Sunt rare ca!urile c+nd icterul dis$are du$s$lenectomie sau n mod s$ontan $entru c a$oi s nu mai revin"&e regul icterul se

    $relungete duc+nd la ca ecsie sau uneori la moarte n c+teva !ile cum se nt+m$l cuicterele fulgertoare" &is$ari%ia icterului $oate marca trecerea s$re atrofie acut aficatului sau se nso%ete de agravarea strii genereale a bolnavului' slbire' oligurie'emoragii i fenomene $recomatoase care $revestesc un sf+rit a$ro$iat"

    T9@0B0i 0ena9eT9@0B0i9e 8exa9e i a864iaeBemoragia digestive su$erioar B&S care a$are frecvent' fiind $rovocat de ru$erea

    venelor aflate sub o $resiune crescut n condi%iile B#P' de regul la nivelul variceloresofagiene" Ru$tura varicelor determine n s$ecial emateme!a' deseori masiv'manifestata sub form de vrstura cu s+nge $roas$t' rou descis sau ncis laculoare' orice emateme! se nso%ete de $re!en%a s+ngelui n scaun' dar acestavaria! de la un as$ect ti$ic melenic la unul normal' dar cu emoragii oculte

    $ositive",n func%ie de intensitatea emoragiei' sim$tomele clinice varia!

    $rognosticul imediat este deosebit de grav' mortalitatea fiind ntre 62->2="$rognosticul mai nde$rtat este' de asemenea' grav marea ma*oritate deced+ndn urmtoarele 1. luni $rin re$etarea emoragiei sau com e$atic"'

    En4efa963aia 2e3a6360a9a EPO sau com $seudo-e$atica" Se instalea! dera$id' n c+teva ore i este declanat de emoragia digestive' de o alimenta%ie cu

    $roteine n exces' de disbacterii intestinale sau de administrarea unor medicamentecum sunt clorura de amoni' salurecitele i diureticele mercuriale"Cau!a encefalo$atiei

    28

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    29/42

    o constituie intoxicarea SC cu substan%e care re!ult din degradarea $roteinelorintestinale sau care nu au $utut fi metaboli!ate de ficat Se manifesta $rin(- tulburri de cunotin%e i com$ortament- stri de a$atie- lentoare intelectual

    - iritabilitate- agita%ie- euforie- agresivitate' com$ortament Ubi!arV $aranoid' cri!e de agita%ie $siomotorie

    altern+nd cu stri de somnolen%a' tulburri maniacale' delir i alucina%ii" ,ntr-unstadium avansat a$are tor$oarea $rogresiv care merge $+n la o stare comatoasdin care' din c+nd n c+nd' bolnavul se tre!ete brusc' com$let de!orientat'agitate' ca a$oi' s recad ,n starea comatoas;

    - tulburri neurologice( Ufla$$ing tremorV- i$ertonie muscular o$o!i%ional- reflexe osteotendinoase vii' uneori semnul abinsKi uni- sau bi lateral;- Ufoetor e$aticusV( miros $uternic' i!bitor' al aerului ex$irat de ctre bolnavul

    comatos miros de lut' mucegai' mere $utrede' dovleac co$t' fan $roas$t cosit;- i$erventila%ia( este res$onsabil de alcalo!a res$iratorie cu i$oca$nee" ,n

    func%ie de intensitatea fenomenelor clinice' EBP a fost m$r%it n 5 grade(1" G0a/9 I>tulburri de com$ortament' confu!ie' de!orientare;." G0a/9 II>manifestrile se accentuea!' bolnavul fiind com$let de!orientat i

    somnolent;/" G0a/9 III>somnolen continu din care bolnavul $oate fi tre!it;

    5" G0a/9 IVde com $rofund 7 absen%a reac%iei la stimuli dureroiEvolu%ia EBP se face fie s$re moarte' fie mai adesea s$re regresiune' c+nd din cau!adeclanat $oate fi corectat iar $arencimul e$atic nu se gsete ntr-un stadiumavansat de distrugere" Sin/06;9 2e3a6>0ena9 SBR O" A$are datorit substan%elor toxice $roduse de

    ficatul bolnav sau celor care nu $ot fi nde$rtate din circula%ie din cau!ainsuficientei e$atice' dar i vasoconstric%iei renale"" SBE a$are a$roa$e ntotdeaunala bolnavii cu CB decom$ensate vascular i $arencimatos; n mod obinuit ciro!aeste de etiologie alcoolic" #o%i bolnavii au ascita n cantitate a$reciabil i reten%ie

    mare de sodiu" Prognosticul este grav' foarte $u%ini bolnavi av+nd ansa ssu$ravie%uiasc"

    $.1& PROGNOSTIC1. CIROZELE EPATICE ASCITOGENE Evolu%ia este $rogresiv i $reci$itat de a$ari%ia unor com$lica%ii ma*ore' astfel nc+tma*oritatea bolnavilor decedea! n mai $u%in de . ani de la a$ari%ia ascitei" Lnelemsuri $ot' ameliora $rognosticul(

    29

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    30/42

    - abstinenta alcoolic- tratamentul $rom$t al accidentelor infec%ioase- $recum i evitarea erorilor tera$eutice"

    $. CIROZA !ILIAR" PRIMITIV"

    ,n absen%a unei tera$ii s$acifice evolu ia este lent' ireversibil' $e o $erioad de maimul%i ani 6-12-16O $+n c+nd bolnavul se $ierde $rin fenomene de insuficien% e$aticgrav' $reci$itata de B&S sau infec%ii intercurente" Prognosticul' dei mai bun dec+t laCB ascitogene' rm+ne sumbru" Se a$recia! ca cu c+t icterul este mai intens' cu at+t

    $rognosticul este mai grav"

    &. CIROZA !ILIAR" SECUNDAR" Evolu%ia este $rogresiv' a*ung+ndu-se du$ ani la instalarea sindromului de B#P iinsuficien% e$atic grav" Prognosticul de$inde n mare msur de natura obstacolului'rm+ne ns cu mult mai bun dec+t n celelalte ti$uri de ciro!a' dac se reuete caobstacolul s fie nlturat ntr-o fa! inci$ient"

    (. EMOCROMATOZA IDIOPATIC" &urata su$ravie%uirii este de 5-: ani de la stabilirea diagnosticului' bolnavii deced+nd

    $rin com e$atic' B&S sau insuficienta cardiac" Ciar n $re!en%a unui tratamentadecvat i sus%inut' $rognosticul rm+ne re!ervat' av+nd n vedere riscul ridicat alacestor bolnavi de a de!volta cancer e$etic"

    *. !OALA ILSON

    Prognosticul este bun dac tratamentul se a$lic correct naintea instalrii le!iunilorireversibile n creier i ficat Fr tratament evolu%ia este $rogresiv' su$ravie%uitorii nede$ind v+rsta de 52 de ani"" Qoartea se $roduce $rin com e$atic' B&S sau infec%iiintercurente"

    . SINDROMUL !UDD>CIARI Prognosticul de$inde n $rimul r+nd de afec%iunea de ba!' astfel nc+t su$ravie%uirea

    bolnavilor varia! de la c+teva luni la c+%iva ani"

    -. CIROZA INFANTIL" %I )UVENIL" Prognosticul nde$rtat al ma*orit%ii ti$urilor de ciro!a *uvenil este defavorabil' ns$ecial dac s-a instalat B#P"

    $.1( TRATAMENT &e!organi!area structural n ciro! este $rogresiv i ireversibil' de aceea msuriletera$eutice nu $ot reali!a vindecarea bolnavului' dec+t $rin nlocuirea ficatului bolnav" biectivele tratamentului suntde nde$rtare a agentului etiologic -alcool' virusuri"

    30

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    31/42

    o$rirea evolu%iei' men%inerea strii de com$ensare i inactivitate a ciro!ei' $revenireadecom$ensrilor i a com$lica%iilor" T0aa;en9 46;39i4aii960 an4i 4Jn/ a3a0" Se iau msuri de ordin general igieno-dietetice a$licabile tuturor ciro!elor indiferentde etiologie"

    - Re3a89este necesar n ciro!ele decom$ensate i n ca!ul a$ari%iei com$lica%iilor"re$ausul $ostalimentar n clinostatism $oate fi indicat du$ masa $rinci$al" Pacien%iicu ciro!e com$ensate i $ot desfura activitatea' cu evitarea eforturilor exaggerate

    - A9i;enaia este n general normal' cu $revenirea consti$a%iei'- A946699este inter!is n orice form de ciro!a"- C6n8;9 /e 306einela cirotici fr encefalo$atie este de 1gMKg cor$M!i; la denutriti

    fr encefalo$atie cantitatea $oate crete' iar n ca! de encefalo$atie uoar sau mediese reduce la .2 7 52gM!i i se exclude n encefalo$atiile severe" ,n ca!urile cumalnutri%ie este indicat su$limentarea cu $re$arate de nutri%ie enterala"

    -C6n8;9 /e 9i42i/e

    nu va de$i 1'6 7 . litriM!i"- C6n8;9 /e 8a0eva fi redus la . 7 5gM!i' mai ales la $acien%ii cu ascit"- n 4i06za 46;3en8aB' $acien%ii $ot duce o via% cvasinormal' dar cu evitarea

    eforturilor $relungite' re$aus fi!ic mai ndelungat' alcoolul este total contraindicat"dieta va fi cvasinormal' cu a$ort $roteic' glucidic' li$idic i vitaminic normal

    - ,n ca!ul ciro!ei decom$ensate este necesar un re$aus fi!ic $relungit"- Alimente $ermise

    uturi( la$te dulce' la$te cu cafea de or! sau cu ceai' la$te cu carbonat de calciu olinguri% la un $aarO' iaurt' decoct de tr+%e' sucuri de fructe sau de !ar!avaturi sucde sfeclO' cisel din la$te sau din sosuri de fructe"

    Su$e i ciorbe( de $referin% c+te o *umtate de $or%ie de su$e de !ar!avaturingroate cu finoase ca( gri' ore!' fulgi de ov!' ti%ei' glute de gri; su$e cu

    $erioare de br+n! de vaci sau de carne acestea se vor fierbe a$arteO"P+ine( $+ine alb $r*it' sau $+ine alb vece de o !i"Carne( Carne slab de vac sau vi%el' $re$arat rasol" Rasol de gin sau de $ui"Perioare sau ciftelu%e fierte la aburi sau n sosuri dietetice" Grtar $re$arat cu carnemai nt+i fiart i fri$t la cu$tor fr coa*" Q+ncruri de carne $re$arate dietetic(musaca' ciftele marinate' ardei um$lu%i"Pete( $ete alb slab' rasol sau $erioare de $ete fierte la aburi"

    u( !dren%e de albu n su$' omlet dietetic numai din albu cu !ar' crem dealbu cu la$te' be!ele" Glbenuul e $ermis numai o dat sau de dou ori $es$tm+n n $re$arate"r+n!eturi( br+n! de vaci' telemea desrat indicat numai la bolnavii fr edemesau ascitO' urd' ca slab nesrat i nefermentat"Finoase( ore!' gri' macaroane' ti%ei' fidea' foarte bine fierte i lim$e!ite n a$fierbinte' $re$arate mai ales sub form de budinci sau albu btut" Qmlig moale'

    bine fiart"

    31

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    32/42

    War!avat i legume( $ireuri' sosuri' budinci de !ar!avaturi' $re$arate cu albu btuts$um" Cartofii se vor da de $referin% fier%i n coa*" Q+ncruri din !ar!avaturi cadovlecei' morcovi' ' fasole verde' $re$arate cu sosuri dietetice" #oate legumele vor fi

    bine fierte i n cantit%i moderate' de $referin% servite cu garnitur l+ng rasol saufri$tur"

    Salate( sfecl coa$t la cu$tor i mrun%it' salat verde bine mrun%it' morcovi raimrunt $e r!toare' roii bine coa$te' fr co*i i s+mburi"Fructe( crude foarte bine coa$te' rase $e r!toare n cantitate moderat' fr co*i is+mburi" &e $referin% sucuri de fructe $re$arate cu gelatin' com$oturi sc!ute saudate $rin sit' $re$arate din fructe fr coa*" Fructe coa$te la cu$tor fr co*i is+mburi"Grsimi( grsimi $roas$ete ca unt i untdelemn' care constituie grsimea cea maiindicat $entru cirotici" Lntul se adaug la m+ncarea $regtit fr grsime' iaruntdelemnul se va fierbe n sosul m+ncrii sau se va aduga crud la salate"Se va res$ecta cantitatea de grsime $rescris de medic n medie 62 gM!iO socotindu-se i grsimile $e care le con%ine la$tele i br+n!a' av+nd n vedere c( 622 g la$tecon%in .2 g grsimi; 122 g telemea de $rimvar con%ine .2 g grsimi; 122 g telemeade toamn con%ine /2 g grsimi"Sosuri( $re$arate dietetic' fr grsime $r*it' cu !eam de !ar!avat' cu la$te' cuverde%uri' cu suc de roii"&ulciuri( miere de albine' $eltea' finoase cu la$te' crem de la$te i albu' biscui%idin albu' budinci din finoase ndulcite' sufleuri de fructe cu gelatin' ciseluri'gelatine dulci din br+n! de vaci sau iaurt din sucuri sau $ireuri de fructe' s$um dealbu' be!ele' aluat uscat $re$arat cu br+n! de vaci' cu *eleuri sau fructe"

    Sare( n cantitate moderat"&iverse( $entru a acri su$ele' sosurile' salatele' se va folosi sucul de lm+ie sau sarea'de lm+ie diluat; de asemenea borul' iaurtul i ciar o%etul de fructe' n cantitatemic" Se vor folosi toate condimentele aromate' verde%uri ca( $trun*el' mrar' taron'leutean' dafin i cimbru" Pentru deserturi sunt indicate vanilia i coa* de lm+ie saude $ortocale"Conserve( se $ot folosi conservele de legume din comer%' care nu con%in grsimi' cadovlecei' fasole verde' ardei grai - arunc+nd a$a n care sunt conservate i fierb+ndu-le din nou' $entru a nltura sarea" &e asemenea' se $oate folosi sucul de roii crude'c+t i bulionul de foarte bun calitate i mai $u%in srat"Pentru cei cu ascit sau edeme' su$ele sau ciorbele vor fi $re$arate fr sare i vor fisocotite n cantitatea de licide $ermis de medic",n ciro!ele cu ascit se exclude total sarea de buctrie i srea de lm+ie"

    Alimente inter!iseuturi( orice fel de butur cu alcool %uic' dro*die' licior' vermut' vin' etc"O $recum

    32

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    33/42

    i buturile ga!oase sau buturile $rea reci"P+ine( $+ine alb sau neagr necoa$t sau cald"Carne( carne gras de vac sau carne de $orc' carne de oaie' carne de g+sc' i ra%' oricev+nat sau carne afumat' srat' conservat' me!eluri' !g+rciuri' momi%e' creier' uger'ficat" rice fel de m+ncruri srate' $icante' iu%i"

    Pete gras( srat' afumat' conservat' $r*it"u( glbenuul n exces' omlet de ou $r*ite' ociurile $r*ite' maione!ele"r+n!eturi( br+n!eturile srate' grase' fermentate ca( br+n!a de $utin' br+n!a de &orna'

    br+n!a de burduf' cacavalul etc"Finoasele( insuficient fierte i nelim$e!ite' $re$arate cu grsime $r*it i glbenuurimulte"War!avaturi i legume( !ar!avaturi cu $artea lemnoas celulo!O grosolan' ca ridicile'guliile' castrave%ii' var!a i cono$ida' mai ales crude' nemrun%ite sau nerase $er!toare" #oate legumele uscate ca fasolea' lintea' bobul' murturile' var!a acr de

    $utin" rice legum $r*it sau $re$arat cu sosuri cu r+nta"Fructe( ver!i' necoa$te' crude' tari' n cantitate mare' necur%ate de co*i i s+mburi" uci'alune"Grsimi( untur' slnin' margarin' orice grsime $r*it' glbenu n exces"Sosuri( toate sosurile $re$arate cu grsime ncins sau cu grsime $este cantitatea

    $ermis ori cu cea$ $r*it' mutar' $i$er' vin sau boia iute"&ulciuri( $r*iturile cu crem de unt' $lcintele cu grsime' baclavalele' aluaturile

    $roas$ete' dos$ite' $r*iturile cu ciocolat' cacao' cltitele' gogoile' $r*iturile cu multenuci"&iverse( sare n cantitate $este 6 g $e !i' boia' ardei iute' $i$er' mutar' o%et' cea$ crud

    sau $r*it etc"REGIQL4 &I CIRWA BEPA#ICY &ECQPESA#ARegim i$osodat mediucu un con%inut ce de$ete 622mgaZOQic de*un 7 /22 ml la$te fr sare- 62 g $+ine fr sare- /2 g marmeladra 12 7 .22 g fructe coa$te sau gelatinOPr+n! 7 su$a crema de !ar!avat sau su$a crema de fulgi de ov!- :2 g carne slab de vac' $asre sau $este- 62 g $+ine fr sare- .22 g fructera 10 7 /2 g $+ine fr sare- 16 g unt desrat- /2 g marmelad- .2 g ceai cu !arCina 7 carne sau $ete ca la $r+n!- 62 g $+ine fr sareZ 12 g unt fr sare

    33

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    34/42

    - ceai cu !ar sau .22 ml la$te desodatRegim i$osodat strict[ /22 mg a ZOQic de*un 7 62g $+ine laba fr sareZ.2g unt fr sareZ/2g dulcea%ra 12 7 .22g fructePr+n! 7 62 g $+ine alb fr sare

    - >2 g carne slab grtarO sau >2 g $este slab- 162g legume ver!i- 122 g cartofi- 162 g gelatina de fructera 10 7 62 g $+ine alb fr sare- 62 g marmelad- ceai Z.2g !arCina 7 162g su$a crema de fulgi de ov!- 62 g $+ine alb fr sare- carne sau $este cala $r+n!- 62 g salata- 52g dulcea%a Z. biscui%i fr sare#ratamentul medical,n alegerea agen%ilor tera$eutici medicamentoi ' vom avea n vedere modul lor deac%iune i ceea ce urmrim s combatem ntr-un ca! dat " #ratamentul medicamentostrebuie s fie direc%ionat concentric ' cu mi*loace difetite ' s$re acelai sco$ (favori!area

    $rocesului de regenerare $arencimatoas ' ngrdirea activitii agreive ame!encimului i ' n final ' retrogedarea le!iunilor e$atice " cu transformarea lui $+rdestmens n $+r constment "

    ,n stabilirea tacticii tera$eutice vom %ine ntotodeauna seama de intensitatea le!iunilore$atice ' de fa!a lor evolutiv ' de com$lica%ii de toleran%a individual i de bolilecoexistente ' #ratamentele moderne fiind com$lexe ' se vor avea n vedere ' n modsistematic ' ierari!at i diferen%iat ' to%ii factorii care $ot intervenii util sau nociv ' ndesfurarea $rocesului morbid " ,ntreaga reflec%ie teoretic i a$licarea $ractic atratamentului se ba!ea! $e individuali!area $atogenic a fiecrui ca! m$arte " ,n cadrulnedeterminat al unor asemenea re$ere te$retice i $ractice ' a$are cercul vicios al al

    $roblemei ntocmirei unei sceme de tratament "Pe l+ng individuali!area tratamentului ' care trebuie racordat cu obiectivul dereecilibrare e$atic la un nivel func%ional cores$un!tor ' va trebui s formm

    bolnavul convingerea c re!ultatele favorabile de$ind ' n $rimul r+nd ' de com$lexitateatratamentului re$aus ' diet agen%i medicamentoiO i de a$licarea metodic indelungat a acestuia " Cau!a eecului tera$eutic nu este nici sim$lu i nici uor deex$licat " Lneori ' cu toate c sunt res$ectae toate $rinci$iile orintative de tratament 'evolu%ia sa defavorabil " Alteori ' succesul tera$eutic $oate surveni s$ontan ' n urmascombrii unor gru$e de agen%i cu al%ii i n unele ca!uri ciar la o$rorea tratamentului 'ceea ce dovedete ' 'c odat c tera$eutica ciro!elor este greu de st$+nit i $lin de

    34

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    35/42

    im$revi!iuni " Acestea sunt motivele $entru care nu se $ot oferii re%ete de tratament 'deoarece n acestea ar trebui s cumulm toate defectele de g+ndire medical ' sde!vluim ' vr+nd-nevr+nd ' $ro$ria sterilitate i ne$utin% n reli!area inten%iilor i ascemelor $e care ni le-am $ro$us "&e aceea vom indica doar $rinci$alele gru$e de medicamente ' ls+nd c demersurile

    g+ndirii s fie concreti!ate solitar ' n ra$ot cu s$ecificul fiecrui ca! ' cu evolu%ia lui icu $osibilit%ile de a$reciere 'obiectiv a re!ultatelor " Este greu de afirmat care suntvalorile reale care $ot recidiva actul tera$eutic ' adic un act determinant de eficacitate adiferitelor gru$e de medicamente ' unele nser+ndu-se n actul tera$eutic ca elementema*ore s$ecifice ' n tim$ ce altele ac%ionea! asu$ra strii generale sau asu$ra altororgane " &eci!ia i alegerea uniu sau altiu gru$ de medicamente sunt dictate de stareamorfofunc%ional a ' reflectat n stadiul clinic com$ensat sau decom$ensat#ratamentul cirurgical#ratamentul cirugical al ciro!ei se adresea! ' de fa$t ascitei " El trebuie s fie

    $atogenic ' axat $e com$exitatea verigilor care-l com$un ' cu $redominan%a uneia saualteia dinte ele " 4ogica unui act o$erator const n a degreva ficatil de tensiuneasanguin ' cre+nd o diminuare a stauei e$atice ' $era%iile care se im$un $entru acestemotive sunt acelea care drenea! s+ngele $ortal n sistemul cav ' $rin crearea uneianastomo!e $orto-cave ' &ar aceast $roblem este mult mai com$lex n corela%ie cuns-i com$lexitatea $atogenic a bolii ' cu nln%uirea verigilor $atogenice ' cu

    $rimordialitatea c+nd a unuia c+nd a altuia dintre factiri ' de aceea to%i autorii sunt deacord asu$ra fa$tului c nu tratamentul cirurgical trabuie s $rime!e ci cel mediocal ' inumai n ca! de eec al acestuiase indic ' n unele forme de ascit ' tratamentcirurgical " ,n general tratamentul cirurgical al i$ertensiunii $ortale cirotice a fost

    nso%it ' n decursul anilor ' de multe controverse ' remaniere i $uneri la $unct"&ac ast!i n tratamentul cirurgical al emoragiei $rin varice esofagiene 'anastomo!ele $orto-cave se im$un c singurele o$era%ii eficace ' nu acelai lucru sen$+m$l n sindromul ascitic " ,n sindromul ascitic ' $e l+ng boala de ba! care esteciro!a i care ' de cele mai multe ori este grav avansat ' se adaug un ntreg com$lexde factori $atogenici ' de ordin umoral ' ormonal limfatic ' ceea ce determincontroverse a$rige ' descura*ri frecvente i insuccese i mai frecvente " Pentru aecstmotiv este necesar a$licarea ' cu discern$m+nt ' a tuturor mi*loacelor tera$eutice care ar

    $utea influen%a verigile $atogenice ale bolii "Cirurgia ficatului cirotic a fost nce$ut $rin o$era%ii vi!+nd diminuarea ascitei " &e-alungul anilor s-au ncercat multe ti$uri de interven%ii unele re!ultate ceva mai bune 'altele mai $u%in bune ' dar n general s-a a*uns la conclu!ia c sindromul ascitei nu se

    $rete! la interven%ii cirurgicale " &in multitudinea o$era%iilor ncercate de-a lungulanilor ' cele mai im$ortante ' du$ $rerea lui " uca ' sunt (1 " mentoe$ato$exia sim$l sau combinat cu ligatura arterei s$lenice Qoore iSingletonO' a dat o serie de re!ultate satisfctoare " Prin fixarea e$i$loonului la nivelul

    35

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    36/42

    ficatului se urmrete crearea unor aderen%e masive ntre cele dou organe ' av+nd dre$tsco$ urmtoarele trei ac%iuni (aO n $rimul r+nd se reali!e! o conexiune vascular ntre sistemul $ortal vasele e$iloiceOi sistemul cav $rin intermediul vaselor ca$sulare e$atice ' tributare venelorsu$rae$aticeOdeci ar avea unrol de de$leti!are a sistemului $ortal 'asocierea lifaturii

    arterei s$lenice re$re!int 52=din circula%ia $ortal "bOn al doilea r+nd ' e$atoe$i$loo$lastia ar avea un rol e$ato$exic ' i anume de a nu$ermite limfei s extrava!e!e la su$rafa%a ficatului ' $rin multi$lele aderene create lenivelul ca$sulei e$atice ;acest rol este de o im$ortan% mare i ex$lic n $arte 'succesele $osto$eratorii "cO n al treilea r+nd ' ntr-un$rocent mai mic ' omento$exia are i un rol regenerativ ' $rina$ortil sanguin $a care l aduce ". Extra$eritoni!area e$atic este o$era%ia $reconi!at de urlui ' n sco$ul de am$iedica extrave!area limfei la su$rafa%a ficatului " &in ex$erien%a autorului ' ca idintr-a noastr indica%ia acestei o$era%ii ca n general a tuturor e$eto$exiilor ese facentr-o fa! mai tim$urie a boli c+nd extravagarea limfei se reali!ea! mai ales la nivelulca$sulei e$atice "/" Be$ato$exiile cu substan%e ade!ive Qadden ' Goge 'eli O au ca substrat acelai

    $rinci$iu $atogenic i anume de a m$iedica extravagarea limfei ' cre+nd aderan%e ntreficat i organele din *ur ' cu a*utorul unor substan%e ade!ive c ;trisilicatul 'de magne!iuQadden O' $oliclorura de vinil Goge O" Re!ultate satisfctoare s-au ob%inut c+ndo$era%ia a fost n fa!e tim$urii ale bolii "5"&rena*ul tera$eutic al canalului toracic a fost ntrebuin%at de unii autori ca &umont iQulioland ' QocKneall! ' Bodge i ridgs ' 4eger ' fie ca sim$l canulare limfatic ' fie

    reali!+nd anastomo!a canalului limfatic cu esofagul sau venele o!Hgos ' n sco$ul de areali!a o decom$ensare limfatic a $atului e$atic "Acest ti$ de o$era%ie a condus la evidente remisiuni ale ascitei " &ar de$erdi%ia masivde limf sau ob%inerea n scurt vreme a anastomo!elor au fcut ca aceast interven%ie sfie $ractic mai $u%in6"Su$rarenalectomia bilateral $entru obla%ia cirurgical a corticosu$rarenalelor estenlocuit ast!i $rin medica%ia antialdosteronic "0'Anastomo!a $orti-cav " ,n indicaiile anastomo!ei $orto-cave sunt forulate n ca!urirare unde tratamentul medical a fost nesatisfctor i c+nd starea general a bolnavuluise menine nc bun " Riscul mare a o$era%iei re!ultate ndoelnice ' numrul mare deeecuri fac ca aceasto$era%ie s fie $rivit de ctre ma*oritatea e$atologilor cunencredere "Indica%ia tratamentului cirurgical de deriva%ie $orto-cav se im$une atunci c+ndtratamentul medical se dovedete s fi inficient i n $rimul r+nd ' c+nd $rin tratamentulmedical nu s-a ob%inut o secare a ascitei ' &intre ca!uriole fr ascit sevaleg numai cele n care i$ertensiunea $ortal este evident " Al doilea gru$ de bolnaviicu indica%ie de deriva%ie $orto-cav este acela care $re!int recidive se ascit "

    36

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    37/42

    $relungire a tratamentului medical conduce la o s$orire de electroli%i i $roteine ' careagravea! starea general a bolnavilor " 4a fel ' o asct masiv care a avut ansa de aseca n urma tratamentului medical i care $re!int $robe clinice i biologice bune '

    $entru a evita eventuali!area unei recidive ' $oet fi su$us uniu tratament cirurgical$rofilacti "

    Ln al treilea gru$ l constituie bolnavi care au tot tratament medical ' $re!int emoragiidin varicele esofagiene com$lica%ie care survine $+n la o frecven% de /2= din ca!uriletratate medical " dat ce com$lica%iile emiragice sunt at+t de frcvente ' este oarecumlogic s se $un $roblema deriva%iei $rofilacticei " Qotivarea aecstor unturi $are a findre$t%it ' dac lum n considerare $rocenta*ul mare al emoragiilor n ciro!eletratate medical i fa$tul c dintre aceti bolnavi 62=exitea! la $rima emoragie "#otui trebuie avut n vedere i fa$tul c ' la un veci ascitic accidentul emoragic $otefi un sim$tom de decom$ensare final a ficatului "olnavii ascitici ncadra%i ntr-una din gru$ele amintite trebuie s $re!inte o

    $redominare a tilburrilor mecanice ' o i$ertensiune $ortal i sinusoidal fat detulburrile umorale sau tulburri des$re care trebuie s tim dac sunt ini%ial

    $redominante sau re$re!int o consecin% a celor 'mecanoice "&c tulburarea factorilor mecanici este $e $rimul $lan tratamentul va fii numai medical ",n scimb dac tulburrile mecanice $redomin ' este indicat tratamentul cirurgical "Contraindica%iile tratamentului cirurgical n ascit du$ 4eger ' sunt urmtoarele "-ascitele acute du$ emoragii datorate i$ertensiunii $ortale-ascite survenite n urma uni de!ecilibru $rotidic-ascitele acom$aniate de i$ers$linismAceste dou gru$e din urm sunt la r+ndul lor res$onsabile de de$erdi%ia de $roteine ",n

    consecin% tratamentul medical se indic exclusiv " Selectarea ca!urilor trebuie fcutdin ce n ce mai cu gri* " Este bine ca o$era%ia s nu fie executat la bolnavii n v+rst 'v+rsta medie cea mai $ro$ice o$era%iei $are s fie n *urul a 56 de ani " Ficatul mic atrificeste mai $u%in $ro$ice o$era%iei dec+t ficatul mare i$ertrofic ele O " Ln real gideste $roteinemia ' care n nici un ca! nu trebuie s fie sub /-/'6= " 4inton d omortalitate de >6= la bolnavii la care $roteinemia a sc!ut sub 5 => " Indica%iile s$lenectomiei au fost revi!uite $e msur ce au fost mbog%itecunotin%ele cu $rivire la i$ers$lenism " ,n $rinci$ui ' s$lenectomia ar trebui a$licat ntoate ca!urile n care existen%a i$ers$lenismului agravea! evolu%ia ciro!ei fie $rinefect imunologic al$enectomia reali!ea! un veritabil efect imunologic O fie $rin efect

    $ortal sau e$ato$oetics$lenectomia reface cito$enia sanguin O" ,n $ractic ne lovimns de o serie de im$edimente ' n $rimul r+nd de ordin emodinamic fa$t carelimitea! indica%iile s$lenectomiei " &eaceea n ca!urile de i$ers$lenism asociate cufenomene evidente de i$ertensiune $ortal sunt geu de stabilit $rimordialitatea

    $atogenic i clinic i natura inteven%iei cirurgicale " Recomandm s$lenectomia nca!urie n care a$ar fenomene tensionale s$leno$ortale discrete ' uoar nt+r!iere ntraversarea e$atic a s+ngelui $ortal i as$ecte istologice moderate c+nd se

    37

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    38/42

    eviden%ia! o com$onent entoimun anticor$i anticelule sanguine ' antis$lin 'antificat O se $rectic un tratement $reo$erator cu corticosteroi!i " Qen%ionm ns ci$ers$linismul este foarte re!istent la corticosteroi!i " S$lenectomia este a$oi indicat

    $entru com$lectarea o$era%iilor derivative ' n s$ecial dac i$ers$lenismul este evident "S$lenectomia secundar se $ractic cu $recdere n deriva%iile s$leno-renale ' $orto-cave

    ' i $orto-renale " S$lenectomia se $oate asocia cu deriva%ia s$leno-renal ' c+nd exist olrgire a calibrului $ortal i $ infiltra%ie inflametorie sau n condi%iile unor tulburriemodinamice evidente ca ( lrgirea i verticulari!area venei $orte ' creterea refluxuluin venele aferente ' tulburri asociate cu sclero!a ficatului i cu $re!en%a nodulilorsegmentativi " S$lenectomia secundar se $ractic n cadrul anastomo!elor cirurgicale

    $orto-cave ' c+nd $resiunea s$leno-$ortal este foatre crescut i c+nd ficatul este$rectic exclus din circula%ia $ortal iar s$lenectomia asociat cu deriva%ia $orto-renaleste recomandat n ca!urile c+nd i$ers$lenismul este domonant#ratamentul ciro!ei e$atice decom$ensate" &ecom$ensarea a$are du$ boliintercurente' interven%ii cirurgicale' emoragii digestive' boli infec%ioase" #ratamentulvi!ea! sindromul edematos' sindromul de insuficien% e$atic' anemia' emoragiiledigestive'encefalo$atia $ortala i comae$atica"- #ratamentul sindromului edematos' se face $rin re$aos la $at' regim desodat'corticotera$ie /2 - 52 mgM!i reali!ea! o diure! a$oasO i diuretice tia!idice .-5com$rimateM!i efrixO' furosemid 52 mg sau Ederen 62 mg' . - 5 com$rimateM!i'diuretice osmotice manitol n $erfu!ieO' triamteren .-/ com$rimateM!i' s$irono-lactonaAltactonaO 5-0 com$rimateM!i etc" &iureticele se administrea! n cure de .-/ !ile $es$tm+n i ntotdeauna sub control" Punc%ia evacuatoare' se $ractica numai n ca! denecesitate' trebuie s fie moderat .-/ 1O" Lneori se $ractica re$erfu!area licidului de

    ascita"- #ratamentul sindromului de insuficien% e$atic' $resu$une re$aus la $at' dietecilibrat cu a$ort $roteic suficient' anaboli!ante de sinte! Qadiol' a$osimO'vitamine 0 i ' acid folie" Corticotera$ia se recomanda numai n $re!en%afenomenelor inflamatorii" S$lenectomia se $ractic n ciro!a *uvenil cu i$ers$lenism"Se mai administrea! du$ ca!' vitamina ' fibrinogen' $lasma n emoragii difu!e' i nca!uri s$ecialeacide$silon-amino-ca$roic"- #ratamentul anemiei se reali!ea! cu $erfu!ii de s+nge' acid folie' viamina 1.' fierGlubiferO' corticotera$ie' i uneori ciar s$lenectomie"- #ratamentul emoragiei digestive se face cu $erfu!ii de s+nge i!ogru$' substi-tuenti

    $lasmatici &extranO' uneori a$licarea sondei cu baloane SegstoKen-lacKmore'emostatice' retroi$ofi!a' iar $entru $revenirea encefaliei $rotale' secundaremoragiei' se recomanda clisma evacuatoare' administrarea de eomi-cina 5-0 gM!i" ,nca!urile extremesefaceligaturavaricelor"- #ratamentul encefalo$atiei $ortale" Se reduc $roteinele sub 1 gMKg cor$' seadministrea! antibiotice n ca! de infec%ii tetraciclina sau am$icilina . gM!i' neo-micina/-5 gM!i' la care se adauga QicostatinO" ,ntotdeauna se combate consti$a%ia cu laxative"

    38

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    39/42

    ,n ca!uri s$eciale se administrea! alfacetoglutarat de ornitina' 52 - 02 g n .5 de ore"- #ratamentul comei e$atice' $rovocat de i$eramoniemie' tulburri idroelec-troliticesevere sau insuficien% e$atic grav' $resu$une un ansamblu de msuri care seadresea! factorului etiologic" Pentru micorarea amoniogene!ei' se combate consti$a%iacu laxative'flora $roteolitic cu neomicina /-5 gM!i sau tetraciclina . - / gM!i" Regimul

    trebuie s fie i$o$roteic" ,n ca!uri deosebite se administrea! lactulo!a' alfacetoglutaratde ornitina' acid glutamic sau cloridrat de Arginina n $erfu!ie" Pentru reecilibraremetabolic se recomanda $erfu!ii de gluco!' androgeni anaboli!an%i testosteronO'corticoi!i emisuccinat de idrocorti!on /22 mg n .5 de oreO' clorura de $otasiu /-0gM!i i clorura de calciu"&iureticele sunt substan%e care cresc eliminarea de urin a$ i sareO" Lnele elimina

    $redominent a$a' mrind volumul urinei i $rovoc+nd o diure! a$oas" Altele elimin ourina bogat n sare' numite din aceast cau! saluretice' folosite $entrueliminare'excesului de sare i a$a' re%inute n edeme"&eosebim urmtoarele substan%e cu ac%iune diuretic(Aceta!olamida&iamox EderenO ac%ionea! ca inibitor al anidra!ei carbonice" Este osulfamid cu efect diuretic slab com$rimate de 2'.62 gO" Practic nu se mai folosete' n

    $re!ent este utili!at n tratamentul glaucomului i al unor forme de e$ile$sie"&iclorfenamidai Qeta!olamidasunt al%i anibitori ai anidra!ei carboniceFurosemiduli acidul etacrinic" Furosemidul 4asix' FurantrilO elimin un volum marede urin' cu o cantitate crescut de a' i CI" 4a bolnavii cu edeme cardiace' o singurdo!a de 52 mg' $oate duce la $ierderea de 0 7 : litri a$a" Este de regul eficace' la

    bolnavii re!isten%i la diureticelor tia!idice salureticeO" Poate fi utili!at i n do!e maimari $+n la 1 7 . gO" olnavii care nu rs$und la do!e mici de 52 mg' $ot rs$unde la

    do!ele mai mari" Efectul este ra$id' de scurt durat i uor controlabil" ,n administrareaoral' diure!a nce$e du$ .2 7 02\' i se men%ine 5-0 ore" ,n administrarea i"v' efectulnce$e du$ / 7 16\ i se men%ine .-6 ore" Pot a$are ns de!ecilibre electrolitice(i$onatremie' i$o$otasemie i mai rar i$ocloremie" Poate a$are i i$otensiune'i$erglicemie' i$eruricemie' accidente alergice i tulburri digestive" Este indicat ntoate formele de edeme; din insuficienta cardiac' ciro!a e$atic cu ascita' edemul

    $ulmonar' edemul cerebralO" Se administrea! c urgen%a n insuficien%a renal cronic iacut"Acidul etacrinic EdecrinO deosebit cimic de Furosemid' are ac%iune i indica%iisimilare" Ac%ionea! intens' ra$id i de scurt durat' sub form de com$rimate de 2'62 g1 7 5M!i' administrat du$ mese i sub form de fiole de 2'2.6 gMfiola' 1 7 5 i"v" !ilnic"Pre!int aceleai reac%ii adverse&iuretice mercuriale 'mult utili!ate n trecut ' au o ntrebuin%are mai restr+ns acum "&ei $roduc ini%ial o cretere marcat a diure!ei $+n la /-5l M.5 de ore O ' n !ileleurmtoare aceasta se reduce brusc ' reali!+ndu-se ciar oliguria " Asocierea deriva%iilorde teofilin i a acidului clo$idric mbunt%ete efectul diureticelor mercuriale "Administrarea lor re$etat duce la scderea tre$tat a de$le%iei sodice " u se

    39

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    40/42

    administrea! cocomitent clorur de amoniu deoarece a$ortul de amoniu $oate fevori!ainstalarea comei "S$ironolactona AldactonaO" Ac%ionea! ca antagonist com$etitiv al aldosteronului" Areac%iune diuretic modest i crete eliminarea a$ei i srii' dar cru%a " Efectul estede$endent de concentra%ia aldosteronului" &iure!a $rodus crete' c+nd se asocia! cu

    diuretice' ca tia!idice' furosemid' acid etacrinic' com$ens+nd $ierderea de $rodus deacestea" Indica%ia $rinci$al o re$re!int edemele cu i$eraldosteronism secundar're!istent la alte diuretice" S$ironolactona este contraindicata n insuficien%a renal acuti n i$oer$otasemie" Se recomanda $rudent n insuficien%a renal cronic"

    Aldactona se $re!int sub form decom$rimate de 2'2.6 g' 5 7 :M!iO' cu efect du$ .5 -5: de ore' de durat" Ca reac%iiadverse $ot a$are( i$er$otasemie' i$onatermie' eru$%ii cutanate' tulburri digestive'somnolen%#ia!idicele sunt diuretice cu intensitate moderat i relativ durabil" Elimin uriniconcentrate n care $redomina a salure!aO; elimin i Cl i " Pot $rovocai$onatremie i mai ales i$o$otasemie' i$erglicemie i i$eruricemie" Este diureticulcu care se nce$e tratamentul n ca!urile uoare i moderate" Cele mai cunoscutetia!idice suntCorticosteroi!ii au un com$lex de efecte ( $roduc $oliurie $rin reabsor%ia sc!ut ntubi ' refac volemia n urma trecerii n circula%ie a licidelor extracelulare ' ceea ceinib secre%ia de aldosteron i crete diure!a sodic ;sub ac%iunea lor se $roduc o uoarcretere a a$etitului i o discret euforie Se administrea! sub form de Predninson ndo!e /2mg M!i " ,n tim$ul tratamentului ' $e l+ng regimul desodat ' se recomandrestr+ngerea a$ortului glucidic i li$idic "

    Qanitolul ' $olialcool care nu este metaboli!at n organism ' filtrea! $rin glomerul 'nueste absorbit ' nici secretat $rin tubi 'mrind fluxul urinar i $ierderea de a$ " u$roduce solidiure!a " Se administreaHa doi litri solu%ie 12=la interval de . !ile "Se $oateasocia antagonitilor aldosteronului " #oate aceste diuretice ' du$ cum sublinia!Peignot ' au de!avanta*ul de a sustrage a$a de acolo unde se afla n exces n

    $eritoneu O"C+nd tratamentul este favorabil '$ierderea sodiului i a a$ei $rin urinamereste $resiunea osmotic a $lasmei ' suficient $entu ca licidul $eritoneal s sentoarc n ca$ilarele s$lanice i s revin n circula%ia general ' $entru a nlocuilicidul $ierdut $rin urina " ,n ca!urile cu evolu%ie grav refluxul licidului de ascita nvase nu se mai $roduce volemia eficace scade i filtrarea glomerular seincetineste "C+nd ciro!ele uscate se refac du$ o diet sodat ' tratamentul $oate s nu mai aib nic oeficacitate ' starea se agravea! con%inu i nu mai $oate fi cori*ata " &ac a$ar semne deinsuficien% renal se ntreru$e adminmistrarea diureticelor " Creterea ureei $este 2'62=indica o scdere a filtratului glomerular " Punc%ia ascitei se recomanda nimai n ca!urilen care diureticele i alte msuri sunt ineficace "Punc%iile masive tulbura ecilibrulelectrolitic al organismului i stimulea! secre%ia de aldosteron "Se $roduce o s$olire

    40

  • 7/26/2019 Anatomia Ficatului

    41/42

    de$roteine i saruri ' care $oate agrava starea bolnavului " Se recomanda $unc%iimoderate ' cu extragerea a .-/ litri de dou ori $e s$tm+nArginina stimulea! ciclul urogenetic i favori!ea! transformarea amoniacului n uree "Se $rescrie n do!e de .6-/2g cloridrat de arginina ' n $erfu!ii ' Poate $rovoca creterea ureei sanguine i urinare ' motiv $entru care este contraindicata n insuficien%a renal"

    Asocierea argininei cu acid glutamic determina o $oten%are reci$roc ' ca de astfel iaceea dintre arginina i acidul molic- unul din constituientii $rici$ali ai ciclului rebsProfilaxieStadiile avansate ale ciro!ei ' du$ formarea se$turilor con*unctive mature ' com$letesunt inversibile ' $entru aceast eta$ nedis$un+nd de mi*loace active de tratament cares remit $rocesul cirotic " Ciro!a odat constituit are o evolu%ie $rogresiv untr-un ritmvariabil n func%ie de activitatea $rocesului inflamator de corectitudinea i disci$linatratamentului de severitatea com$lica%iilor " ,n aceste condi%ii msurile $rofilactice de%inim$ortan% ma*or n $revenirea constituirii ciro!ei i du$ formarea acesteia n

    $revenirea com$lica%iilor reducerea masei e$atocitare i$ertensiunea $ortala erodareavaricelor incefalo$atia e$aticaO" Qsurile $rofilactice se adresea! n $rimul r+ndfactorilor etiologici ]e$atita virotic acut ' ficatul alcoolic ' toxice e$atotro$e carentealimentare insuficienta cardiac fiind comune cu msurile de $rofilaxie de e$atitecronice " @indecarea e$atitei cronice agresive $rin tera$ie imunoderesoare adecvatreduce areciabil n $ro$or%ie de :2= " numrul ciroticilor " Ficatul alcoolic estesusce$tibil $+n n stadii avansate $ein su$rimarea indigestiei de alcool ' ecilibrareanutri%ional i su$liment de vitamine din com