Anatomia, clasificarea şi tratamentul leziunilor inelului

pelvin

Croitor Gheorghe

USMF

Fractura pelvină

• Fractura pelvină este o leziune a structurilor osoase pelviene, care de regulă necesită o forţă subustanţială aşa ca cea a autovehicolului în accidental rutier sau căderea de la înălţime mare.

• Din cauza forţelor implicate fracturile pelvine implică des leziunea organelor pelvine

Frecvenţa:

• fracturile pelvine reprezintă 3 - 5% din toate fracturile scheletale incluzînd fracturile prin smulgere şi cele fără întreruperea continuităţii

• fracturile de bazin reprezintă 20% în cadrul politraumatismelor, cu predominenţă la sexul masculin.

•

Leziuni asociate

• liziuni abdominale 25-30% (rupturi de ficat, rinichi, diafragm, dezinserţia de mezenter, ruptură de intestin);

• leziuni craniene 40-50%• leziuni toracice 60%• leziuni osoase ale membrelor 80-85%• leziuni urinare 12-15%• leziuni cardio-vasculare 6-10%

Mortalitate - Morbiditate

• Rata totală de mortalitate este de 10% la adulţi şi 5% la copii. Hemoragiile pelvine sunt cauza directă a decesului la mai mult de ½ pacienţi cu fracturi pelvine. Hemoragia retroperitoneală şi infecţia secundară sunt cauza principală de deces a pacienţilor cu fracturi pelvine.

• Dacă hipotensiunea este prezentă la internare rata mortalităţii ajunge la 50%. Dacă fractura este deschisă rata mortalităţii atinge 30%.

Anatomia

• Bazinul osos este compus din două oase iliace unite înainte prin simfiza pubiană, iar înapoi prin sacrum, realizând o ogivă pe care se sprijină trunchiul prin intermediul articulaţiei lombo-sacrate.

Anatomia

• Simfiza pubiană este o amfiartroză, cu mobilitate mică, cu ligamente foarte puternice, care are rol important în neutralizarea forţelor de compresiune.

• Spaţiul simfizei pubiene < 5 mm• Mobilitatea ei este crescută la sfîrşitul gravidităţii

datorită imbibiţiei esterogenice permiţând mărirea diametrului bazinului în timpul naşterii.

Anatomia

• Cele două articulaţii sacroiliace au o morfologie şi mijloace de unire (ligamente) adaptate la neutralizarea forţelor verticale de forfecare. În aceste articulaţii au loc mişcări de mutaţie şi contramutaţie, a căror amplitudine este mică dar variabilă pentru fiecare individ.

• Articulaţia SI 2-4 mm

Sacrul

• Incidenţa descendentă Cheie de boltă reversată unde forţele de compresie împing sacrul anterior

• Incidenţa ascendentă Cheia de boltă adevărată – compresia zăvorăşte sacrul în inelul pelvin

• Mişcări rotatorii mici în timpul mersului

Inelul pelvin

• Fără stabilitate inerentă• Ligamentele conferă stabilitate

bazinului

Ligamentele importante în stabilizare

• Sacroiliac posterior• Sacroiliac anterior• Ligamentele iliolumbare• Sacrospinos• Sacrotuberos

Ligamentele posterioare

• Lig. SI anterioare – limitează rotaţia externă• Lig. SI posteroare şi intraosoase – stabilitate

posterioară prin banda de tensiune (cea mai puternică în organism)

• Ligamentele iliolombare augmentează complexul posterior

Sacrotuberos (de la sacrul posterior - vertical spre tuberozitatea sciatică)

Limitează foarfecarea şi flexia articulaţiei SI

Sacrospinos – (din corpul sarcral anterior orizontal spre spina ischiadică) limitează rotaţia externă

Mişcarea normală a articulaţiei SI la mers

• < 6 mm de translaţie• < 6° rotaţie• La cadavru intact rezistă pănî la 5,837 N

(1,212 lbs)

Rezistenţă neuniformă

• Zonele de rezistenţă crescută sunt cele în care traveele osoase sunt orientate pe direcţia liniilor de forţă: sacro-cotiloidiene şi sacro-ischiatice.

• Zonele de rezistenţă scăzută sunt:• înainte: simfiza pubiană şi ramurile iliopubiană şi

pubioschiatică;• lateral: cavitatea cotiloidă;• posterior: liniile găurilor sacrate, articulaţiile

sacro-iliace şi partea posterioară a aripilor iliace.

Examinarea fizică

• SIAS, aripa iliacă şi simfiza simetric palpabile

• Testul de compresie SIAS• Testul de compresie a aripei iliace• Testul stabilităţii verticale

Evaluarea radiologică

• Incidenţa anteroposterioară (AP)• Incidenţa descendentă (40° caudal)• Incidenţa ascendentă (40 ° cefalică)• TC

Radiografiile de calitate bună sunt esenţiale

Incidenţa descendentă (caudală)

• Rotaţie în plan orizontal

• Deplasare posterioară• Integritatea aripilor

iliace

Incidenţa ascendentă (cefalică)

• Sacrul• Deplasare cefalică• Foramenele sacrate

TC

• Mai bine defineşte leziunea posterioară• Gradul deplasării în comparaţie cu impactul• Rotirea fragmentelor• Gradul cominuţiei• Evaluarea foramenelor neurale

Semnele radiologice ale instabilităţii

• Deplasare sacroiliacă de 5mm în orice plan• Spaţiul posterior al fracturii (mai frecvent

decît impactarea)• Avulsia al 5-lea proces lombar transvers,

marginii laterale a sacrului (ligamentul sacrotuberos), sau a spinei ischiadice (ligamentul sacrospinos)

Clasificarea

• Ajutor în prezicerea instabilităţii hemodinamice

• Ajutor în prezicerea leziunilor viscerale şi genito-urinare

• Ajutoare în prezicerea instabilităţii pelvine• Ajutor în înţelegerea mecanismului leziunii,

vectorului forţei de leziune şi a tacticii chirurgicale raţionale.

Sisteme de clasificare

• Anatomic (Letournel)• Stabilitate şi Deformitate (Pennal, Bucholz,

Tile)• Vectorul forţei şi leziunile asociate (Young

şi Burgess)

Clasificarea anatomică(Letournel)

Unde pelvisul se fracturează

Pennal, 1961

• Magnitudinea şi direcţia forţelor– Compresie laterală posterioară (CL)– Compresie anterioară posterioară (CAP)– Foarfecare verticală (FV)

Bucholz, 1981 Tile, 1988

A adăugat noţiunea de stabilitate la clasificare

Segmentul 6 conform AO

Stabilitatea – proprietatea inelului pelvin de a rezista la

forţele fiziologice fără deformare patologică

Anterior

• Fracturile ramurilor ilio, ischio-pubiene

• Disrupţie simfiziană

Posterior

• Fractura aripii iliace• Aripa iliacă/articulaţia SI

(fractură în semilună)• Articulaţia SI• Sacrul/articulaţia SI• Fractura sacrului

OTA/AO – Clasificarea leziunilor pelvine

• 61A – fără leziunea (cu sau fără deplasarea) arcului posterior

• B – leziunea incompletă a arcului posterior; parţial stabile

• C – leziunea completă a arcului posterior; instabil

Tip AArc posterior intact

Tip Caracteristici Deplasarea Hemipelvisuui

Stabilitate

A1, fracuri de inel pelvin (avulsie)

A1.1 Avulsia spinei iliace anterioare Nu Stabile

A1.2 Avulsia cristei iliace

A1.3 Avulsia tuberozitatii ischiadice

A2, fractura inelului pelvin (sut direct)

A2.1 Fractura aripii iliace Nu Stabile

A2.2 Fractura unilaterala de ramu pubic

A2.3 Fractura bilaterala de ram pubic

A3, fractura transversa sacrala

A3.1 Dislocatie sacrococcigeala Nu Stabile

A3.2 Fractura sacrala fara deplasare

A3.3 Fractura sacrala cu deplasare

Tip Bdisruptie incomplete de arc posterior

Tip Caracteristici Hemipelvis deplasari

Stabilitate

B1, compresie anteroposterioara

B1.1 Diastaza pubica, disruptie sacroiliaca anterioara

Rotatie externa Rotational instabila,Vertical stabila

B1.2 Diastaza pubica, fractura sacrala

B2, compresie laterala

B2.1 Fractura anterioara de aripa sacrala Rotatie interna Rotational instabila,Vertical stabilaB2.2 Fractura/subluxatie partiala a art

sacroiliace

B2.3 Fractura iliaca posterioara nedeplasata

B3.1, compresia AP

B3.1 Diastaza pubica , disruptie bilaterala posterioara a art sacroiliace

Rotatie externa Rotational instabila,Vertical stabila

B3.2, compresia AP si laterala

B3.2 Leziunea B2 ipsilaterala,Leziune B1 contrlaterala

Rotatie interna ipsilaterala, rotatie externa contrlaterala

Rotational instabila,Vertical stabila

B3.3, compresie bilaterala laterala

B3.3 Leziune B2 bilaterala Rotatie interna bilaterala

Rotational instabila,Vertical stabila

Tip Cdisruptia completa a arcului posterior

Tip Caracteristici Hemipelvisdeplasari

Stabilitate

C1, forfecare verticala C1.1 Fractura iliaca cu deplasare Vertical Rotational instabila,

Vertical instabila

C1.2 Luxatia art sacroiliace sau fractura luxatie

C1.3 Fractura verticala a osului sacru cu deplasare

C2, forfecare verticala si compresia nteroposterioara sau compresia laterala

C2 C1 ipsilateral + B1, B2 contrlateral

Verticala ipsilateral,Rotatie interna sau

externa contrlateral

Rotational instabila,

Vertical instabila

C3, forfecare verticala bilaterala C3 Leziune bilaterala tip C Verticala bilateral Rotational instabila,

Vertical instabila

Sistema clasificarii Young-Bourges• Young-Bourges se bazeaza pe gradul leziunilor. ste. Leziunile sunt

diastaza pubica cu sau fara leziunea jonctiunii sacroiliace.• Localizarea si gradul deplasarii coreleaza cu forţa ce a actionat si cu gradul

instabilitatii.

• Conform sistemei Young-Bourges sunt 3 grade de leziuni in compresi a bazinului:

• Tip I: deplasarea la simfiza pubiana mai putin de 2,5cm (prin oasele pubice) jonctiunile sacroiliace si ligamentele posterioare sunt intacte si stabilitatea e pastrata.

• Tip II: gradul diastazei mai mare de 2,5cmsi deplasarea poate fi la una sau ambele artculatii sacroiliace. Nu e distrugerea completa a arcului posterior – instabilitate rotationala. Ligamentele posterioare nu sunt lezate si de aceea stabilitatea verticala este prezenta.

• Tip III: leziunile mai include si ligamentele sacroiliace posterioare, deci bazinul este instabil si vertical si rotational.

Mecanismu si tipul

Caracteristici Deplasari a hemipelvisului

Satbilitate

Compresie AP tip I

Diastaza pubica mai mica de 2,5cm Rotatie externa Stabila

Compresie AP tip II

Diastaza pubica mai mare de 2,5cm,

Distructie sacroiliaca anterioara

Rotatie externa Rotational instabila Vertical stabila

Compresie AP tip III

Tip II + disruptie sacroiliaca posterioara

Rotatie externa Rotational instabila

Vertical stabila

Compresie laterala tip I

Fractura ipsilaterala a aripii sacrale Fractura ipsilaterala a ramurii pubiene orizontale (sau disruptia simfizei cu suprapunerea oaselor pubiene)

Rotatie interna Stabile

Compresie laterala tip II

Tip I + fracture a aripii osului iliac sau disruptia posterioara a articulatiei sacroiliace

Rotatie interna Rotational instabilaVertical stabile

Vertical prin forfecare

Fracturi a ramurii pubiene verticale Disruptie sacroiliaca7% fracture adiacente

Verticala (craniala)

Vertical si rotational instabila

TRATAMENT• Metode terapeutice• Repausul la pat, pentru 3-4 săptămîni, cu reluarea progresivă, se foloseşte în fracturile

stabile.• Reducerea prin manevre externe, se efectuează în primele 48 ore, pe masa ortopedică,

sub anestezie generală, prin manevra Mannole pe crestele iliace şi membrele inferioare.

• Tracţiunea continuă prin broşe transfemurală, cu greutate mare 12-15 kg, aplicată cît mai precoce, pe atelă Braun sau pe cadru de tracţiune – suspensie, păstrată 45-60 zile. Necesită supraveghere şi îngrijiri atente.

• Suspensie în hamac permite reducerea progresivă a deplasărilor transversale, se menţine 45-60 zile, nu totdeauna este eficace.

• Hamac şi tracţiune suspensie permit o reducere progresivă la deplasările verticale şi transversale.

• Fixatorul extern prin aplicarea percutanată a trei fişe în fiecare creastă iliacă, solidarizate prin bare transversale, permite o reducere progresivă şi asigură un montaj solid.

• Tratamentul chirurgical are ca scop reducerea şi fixarea prin ostiosinteză a fragmentelor deplasate.

Indicaţii terapeuticeÎn funcţie de stabilitatea focarului de

fractură.• Fracturile prin compresiune antero-posterioară

Fracturile celor patru piloni anteriori, sunt fracturi stabile, se indică repaus la pat în poziţia semişezândă, timp de 30 zile.

• Disjuncţie pubiană:Disjuncţie pubiană izolată, sub 3 cm, repaus

la pat 20-30 zile;Disjuncţie pubiană peste 3 cm, se însoţeşte

de leziuni posterioare, necesită reducere şi contenţie prin fixator, placă sau hamac.

Indicaţii terapeuticeÎn funcţie de stabilitatea focarului de

fractură.• Fracturile prin compresiune laterală.• Fracturile izolate ale cadrului obturator necesită

imobilizare la pat cu reducere activă. Se permite mersul cînd fenomenele dureroase au cedat.

• Fracturile duble hemolaterale sunt fracturile verticale. În cele cu deplasare madernă repaus simplu la pat, cu membrul inferior în rotaţie externă. În cele cu deplasare mare, se face reducerea şi menţinerea prin fixator extern. Mersul se permite după 30-40 zile.

• Fracturile duble contralaterale. Este necesară reducerea prin tracţiune transfemurală de partea leziunilor posterioare timp de 45 zile, apoi montajul unui fixator extern în distracţie.

Indicaţii terapeuticeÎn funcţie de stabilitatea focarului de

fractură.• Fracturile prin forfecare.

Fracturile cu leziuni pe aripa iliacă posterioară sau sacru, se face reducerea sub anestezie generală, apoi extensia continuă cu 15 kg.

Când leziunea anterioară este o disjuncţie pubiană se apelează fie la sinteza simfizei prin placă, fie la fixator extern asociat cu sinteza posterioară în funcţie de leziune.

Indicaţii terapeuticeÎn funcţie de stabilitatea focarului de

fractură.• Fracturile parcelare prin şoc direct -

Tratamentul constă:• -- În cele fără deplasare: repaus la pat 3

săptămîni;• -- În cele cu deplasare: se aplică tracţiune-

suspensie prin broşă tarnstibială timp de 2-3 săptămîni.

• Fracturile parcelare prin smulgere. Se observă mai ales tineri şi sportivi; ele se produc prin contracţii musculare violente, bruşte.

• Smulgerea spinei iliace antero-superioare (SIAS) Tratamentul constă în repaus la pat, cu coapsa flectată, timp de 3-4 săptămîni. La sportivi se face osteosinteză prin şurubare.

• Smulgerea spinei iliace antero-inferioare (SIAI) Tratamentul constă în repaus la pat în formele puţin deplasate şi osteosinteză cu şurub pentru cele cu deplasare şi la sportivi, urmată de recuperare imediată.

• Smulgerea ischionului Tratamentul constă în osteosinteză cu şurub sau repaus la pat în decubit ventral cu genunchiul flectat timp de 15 zile. Mersul este permis după două luni.