PemicuIbu JS, wanita umur 45 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan utama sering buang air kecil dan sering terbangun malam hari untuk buang air kecil.hal ini dialami oleh os sudah tiga bulan disertai berat badan menurun kurang lebih 8 kg, walaupun makan lebih banyak dari biasanya, disertai badan lemah dan mudah lelah.More info BB = 76 kg, TB = 158 cmDari pemeriksaan darah diperoleh gula darah sewaktu 210 mg/dl.Profil lipid : LDL 158 mg/dl, trigliserid 292 mg/dl, HDL 45 mg/dlUrin rutin : reduksi +Bagaimanan pendapat anda sekarang mengenai penyakit yang diderita ibu JS?

Unfamiliar terms :-Masalah :1.Sering buang air kecil dan sering terbangun malam hari untuk buang air kecil sudah tiga bulan2. BB menurun 8 kg (walaupun makan lebih banyak)3. Badan Lemah dan mudah lelah4. KGD meningkat (210 mg/dl)5.Overweight : BMI 30 kg/m2

Analisa Masalah1. Sering-sering BAK : Karena ada gangguan pada ginjal Sering minum2. Berat badan menurun : KGD meningkat Terganggunya reabsorbsi nutrisi Keganasan Dehidrasi Mual dan muntah Hipermetabolisme Hipertiroidism

Hipotesis :Diabetes Melitus (DM)

Learning Issue1. Anatomi Pankreas2. Fisiologi pankreas3. Histologi pankreas4. DD dari pemicu5. Diabets melitus : Defiinisi Etiologi Klasifikasi Patofisiologi Penegakan diagnosis Penatalaksanaan Komplikasi prognosis

1. Anatomi u

Pankreas memiliki: kaput, kolum, korpus, dan kauda. Pankreas merupakan organ retroperitoneal yang terletak kira-kira sepanjang bidang transpilorik. Kaput terikat di lateral oleh duodenum yang melengkung dan kauda memanjang ke hilus lien pada ligamentum lienorenale. Pembuluh darah mesenterika superior lewat di belakang pankreas, kemudian di anterior, di atas prosesus unsinata dan bagian ketiga duodenum menuju pangkal mesenterium usus halus. V. kava inferior, aorta, pleksus seliaka, ginjal kiri (dan pembuluh darahnya), serta kelenjar adrenal sinistra merupakan batas posterior pankreas. Selain itu, v. porta terbentuk di belakang kolum pankreas dari gabungan v. lienalis dan v. mesenterika superior. Kantung minor dan lambung adalah batas anterior pankreas. Struktur: duktus pankreatikus (Wirsungi) utama berjalan sepanjang kelenjar, akhirnya mengalirkan sekresi pankreas ke ampula Vateri, bersama dengan duktus biliaris komunis, dan kemudian menuju bagian kedua duodenum. Duktus aksesorius (Santorini) mengalirkan sekresi pankreas dari prosesus unsinata pankreas, memiliki pintu agak di proksimal ampula ke bagian kedua duodenum. Pasokan darah: kaput pankreas medapat pasokan darah dari aa. Pankreatikoduodenalis superior dan inferior. A. lienalis berjalan di sepanjang batas atau korpus pankreas yang menerima darah darinya melalui cabang besara. pankreatika magnadan banyak cabang-cabang kecil. Fungsi: pnkreas merupakan sturktur berlobulus yang memliki fungsi eksokrin dan endokrin. Kelenjar eksokrin mengeluarkan cairan pankreas menuju duktus pankreatikus, dan akhirnya ke duodennum. Sekresi ini penting untuk pencernaan dan absorpsi protein, lemak, dan karbohidrat. Endokrin pankreas bertanggung jawab untuk produksi serta sekeresi glukagon dan insulin, yang terjadi dalam sel-sel khusus di pulau Langerhans.

2. Fisiologi pankreas Pankreas disebut sebagai organ rangkap, mempunyai dua fungsi yaitu sebagai kelenjar eksokrin dan kelenjar endokrin. Kelenjar eksokrin menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohidrat; sedangkan endokrin menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang memegang peranan penting pada metabolisme karbohidrat. Kedua hormon ini langsung masuk dalam peredaran darah dan digunakan untuk mengatur jumlah gula dalam darah. Insulin akan mengubah kelebihan glukosa darah menjadi glikogen untuk kemudian menyimpannya di dalam hati dan otot. Suatu saat ketika tubuh membutuhkan tambahan energi, glikogen yang tersimpan di dalam hati akan diubah oleh glukagon menjadi glukosa yang dapat digunakan sebagai energi tambahan Pankreas menghasilkan : 1. Garam NaHCO3 : membuat suasana basa.2. Karbohidrase : amilase ubah amilum maltosa. 3. Dikarbohidrase : a.maltase ubah maltosa 2 glukosa. b.Sukrase ubah sukrosa 1 glukosa + 1 fruktosa. c.Laktase ubah laktosa 1 glukosa + 1 galaktosa. 4.lipase mengubah lipid asam lemak + gliserol. 5.enzim entrokinase mengubah tripsinogen tripsin dan ubah pepton asam amino.Sel-sel yang terdapat pada pulau langerhans: Sel berfungsi untuk menyekresikan hormon glukagon,dimana hormon ini berfungsi untuk melakukan glikolisis terhadap glikogen yang disimpan baik di dalam otot, hati, maupun lemak untuk menaikkan KGD pada saat KGD dibawah normal. Sel berfungsi untuk menyekresikan hormon insulin, dimana hormon ini berfungsi untuk mengubah glukosa dalam darah menjadi glikogen untuk disimpan dalam otot, hati dan lemak pada saat KGD diatas normal. Sel delta menyekresikan somatostin dimana fungsinya masih diragukan ,yakni menghambat sekresi insulin dan glukagon. Sel F fungsinya belum diketahui,tetapi sel F juga sering diketahui sebagai sel PP (Polipeptida pankreas)Fungsi Insulin Menaikkan kadar gula darah, khususnya glukosa,tetapi juga asam amino dan lemak Fungsi glukagon Perubahan glikogen menjadi glukosa di hati dan otot rangka (glikogenolisis) Glukoneogenesis Fungsi somatostatin Efek hormon ini juga dihasilkan oleh hipotalamus,yaitu menghambat sekresi hormon insulin dan glukagon selain itu juga menghambat sekresi hormon pertumbuhan ( Growth hormon) dari hipofisis anterior

Enzim-enzim Pankreas 1. Tripsinogen diubah menjadi tripsin aktif oleh enterokinase, enzim yang disekresi usus halus. Dalam bentuk aktifnya, tripsin mengubah pepton dan protein menjadi asam amino. 2. Amilase mengubah zat pati, baik yang masak dan tidak masak, menjadi maltosa (gula malt). 3. Lipase mengubah lemak menjadi asam lemak dan gliserol setelah empedu mengemulsi lemak yang meningkatkan area permukaan.

Makanan masuk

kGD

Hipotalamus

Hipofisis anterior

Sel (beta)

Insulin

Berikatan pada IRS

Glut 4 (di otot & lemak)

Glut 2(Hati & Pankreas)

Transport Glukosa ekstraseluler

Intraseluler(Glikogen)

Pelepasan insulinCa berikatan dengan calmodulin Ca2+ di intraselPembukaan Chanal Ca2++ Penutupan Chanal k+ATPGlikolisis.Pankreas Pemyerapan glucose oleh GLUT-2 HiperglikemiaMakanMinum Dikeluarkan pada/setelah reaksi fisiologisGranula SekretorikPropoinsulinGranula SekretorikPeptida pecahanInsulin maturPropoinsulinPropoinsulinRetikulum endoplasma kasar dari mRNA insulin(Insulin di sintesis sel-sel pankreas)Proses pelepasan insulin

METABOLISM EKARBOHIDRAT

Terdiri 3 fase:1. Glikolisis2. Siklus Kreb3. Fosforilasi Oksidatif

GLIKOLISIS

Proses perubahan glukose menjadi asam piruvat atau asetil coenzim-A Glikolisis terjadi di sitoplasma Glukose tidak dapat langsung diffusi ke sel Glukose harus berikatan dulu dengan carrier: G + C GC GC dapat berdiffusi kedalam sel Didalam sel GC G + C C keluar sel lagi untuk mengikat G yang lain sampai semua G masuk sel Proses ini dipercepat oleh H. Insulin, jika H. Insulin kurang proses masuknya G kedalam sel lambat G menumpuk didalam darah DM G di sitoplasma mengalami fosforilasi glukose 6-PO4 (enzim glukokinase) Fruktokinase fruktose fruktose 6-PO4 Galaktokinase galaktose galaktose 6-PO4

Glikolisis: proses perubahan glukose menjadi asam piruvat atau asam laktatGlikolisis terdiri 2 lintasan: Katabolisme glukosa (glikolisis) melalui triose (dihidroksi aseton fosfat atau gliseraldehid 3-PO4) disebut lintasan Embden Meyerhof Katabolisme glukosa (glikolisis) melalui 6-fosfoglukonat disebut lintasan oksidatif langsung (pintas heksosmonofosfat)

SIKLUS KREBS

Proses perubahan asetil co-A H Proses ini terjadi didalam mitokondria Pengambilan asetil co-A di sitoplasma dilakukan oleh: oxalo asetat proses pengambilan ini terus berlangsung sampai asetil co-A di sitoplasma habis Jika dalam asupan nutrisi kekurangan KH akan kekurangan oxaloasetat

Kekurangan oxaloasetat pengambilan asetil co-A di sitoplasma terhambat asetil co-A menumpuk di sitoplasma Penumpukan asetil co-A berikatan sesama asetil co-A asam aseto asetat Asam aseto asetat senyawa tidak setabil mudah mengurai: aseton + asam hidroksi butirat

Ketiga senyawa: asam aseto asetat, aseton dan asam hidroksi butirat disebut Badan Keton Meningkatnya badan keton didalam darah ketosis Badan keton bersifat racun bagi otak koma, karena biasanya terdapat pada penderita DM koma diabeticum

FOSFORILASI OKSIDATIF

Dalam proses rantai respirasi dihasilkan energi yang tinggi energi tsb ditangkap oleh senyawa yang disebut ATP Fosforilasi oksidatif adalah proses pengikatan fosfor menjadi ikatan berenergi tinggi dalam proses rantai respirasi

Fosforilasi oksidatif: proses perubahan ADP ATP dengan cara mengambil energi yang dihasilkan Rantai Respirasi (reaksi H + O2 H2O)

RINGKASAN METABOLISME KARBOHIDRAT

Glikolisis: perubahan glukose asam piruvat R/ Glukose + 2 ADP + 2 PO4 2 asam piruvat + 2 ATP + 4 H Hasil utama glikolisis: asam piruvat Energi dihasilkan: 2 ATP Tempat reaksi glikolisis: sitoplasma Terdiri 2 lintasan: Embden Meyerhof dan Heksosmonofosfat

Siklus Kreb: perubahan asetil co-A H R/ 2 Asetil Ko-A + 6 H2O + 2 ADP 4 CO2 + 16 H + 2 Ko-A + 2 ATP Hasil utama: H Energi dihasilkan: 2 ATP

Tempat berlangsung: mitokondria Sisa metabolisme CO2 berasal dari hasil samping Siklus Krebs/ Siklus Asam Sitrat/ Siklus Asam Trikarboksilat Fosforilasi oksidatif: proses perubahan ADP ATP dengan cara mengambil energi yang dihasilkan Rantai Respirasi (reaksi H + O2 H2O) R/ 2 H + O2 + 2e + ADP H2O + ATP Energi yang dihasilkan: 34 ATP Total hasil energi metabolisme karbohidrat: 38 ATP

3.Histologi Pankreas

Pulau-pulau langerhans Pulau-pulau langerhans merupakan mikroorgan esndokrin multihormonal di pancreas; pulau-pulau ini tampak sebagai kelompok bulat dengan sel-sel yang terpendam dalam jaringan eksokrin pancreas.Walau kebanyakan pulau berdiameter 100-200 m dan mengandung beberapa ratus sel, pulau-pulau kecil sel endokrin ditemukan tersebar diantara sel-sel eksokrin pankreas. Mungkin terdapat lebih dari 1 juta pulau dalam pankreas.Pada sediaan, setiap pulau terdiri atas sel-sel bulat atau polygonal pucat, yang tersusun berderet yang dipisahkan oleh suatu jalinan kapiler darah. Pada rekonstruksi 3-dimensi, pulau langerhans tampak sebagai massa padat bulat berisi sel-sel epitel sekretoris, yang disusupi jalinan kapiler darah. Sel-sel parenkim dan pembuluh darah diinervasi oleh serabut saraf otonom. Simpai serat-serat retikulin halus mengelilingi setiap pulau, dan memisahkannya dari jaringan eksokrin pankreas yang berdekatan. Dengan pulasan rutin atau pulasan trikrom, sel adisofil (alfa) dan basofil (beta) dapat dikenali. Dengan cara imunositokimia dapat dikenali 4 jenis sel didalam pulau : A (alfa), B (beta), D (delta) dan F. ultrastruktur sel-sel ini menyerupai sel-sel yang menghasilkan polipeptida. Granul sekresi sel-sel pulau langerhans bervariasi menurut spesies yang diteliti. Pada manusia, sel alfa memiliki granul teratur dengan pusat padat yang dikelilingi daerah bening berbatas membrane. Sel B (penghasil insulin) memiliki granul tak teratur dengan pusat yang terdiri atas Kristal insulin tak beraturan yang tergabung dengan seng. Jumlah relatif keempat tipe sel yang ditemukan di dalam pulau tidak sama; sel-sel tersebut sangat berbeda menurut letaknya di dalam pankreas.

Jenis sel dalam pulau langerhans manusia Jenis selkuantitasposisiHormon yang dihasilkanFungsi hormone

A (alfa) 20 %Biasanya di tepiGlukagonBekerja pada beberapa jaringan untuk menghasilkan energi yang disimpan sebagai glikogen dan lemak yang didapat melalui glikogenolisis dan lipolisis; meningkatkan kadar glukosa darah

B (beta) 70 %Daerah pusatInsulinBekerja pada beberapa jaringan untuk memasukkan glukosa ke dalam sel dan menurunkan kadar glukosa darah

D (delta)< 5 %BervariasiSomatostatinMenghambat pelepasan hormone dari sel pulau lainnya melalui kerja parakrin setempat

FJarangBervariasiPolipeptida pankreasTidak jelas

Ujung saraf simpatis dan parasimpatis telah diketahui memiliki hubungan yang dekat dengan 10% sel A, B, dan D. Taut rekah agaknya bekerja untuk mengantarkan perubahan ionik yang berhubungan dengan pelepasan impuls ke sel-sel yang lain. saraf-saraf ini berfungsi sebagai bagian dari system pengaturan insulin dan glukagon.

4. Diagnosis banding1. Diabetes mellitus Poliuria (Peningkatan pengeluaran urin) Karena air mengikuti glukosa yang keluar melalui urin. Polidipsia (peningkatan rasa haus) Rasa lelah dan kelemahan otot Polifagia (peningkatan rasa lapar) Diabetes tipe 1 mungkin disertai mual dan muntah yang parah2. Diabetes Insipidus Frekuensi Volume Urine Kekentalan Ada tidaknya kandungan glukosa pada urine DI -> Dehidrasi lebih cepat3. ISK ( Infeksi Saluran Kemih) Bakteri e.coli Wanita lebih sering Sakit pada saat setelah kencing Anyang-anyang ( ingin kencing,tetapi tidak ada /sedikit air seni yang keluar) Air seni kental/pekat seperti air teh,kadang kemerahan bila ada darah. Nyeri pinggang Demam menggigil

5. Diabetes Melitusa. DefinisiDiabetes Melitus adalah kelainan yang ditandai dengan terjadinya hiperglikemia dan gangguan metabolism karbohidrat,lemak,dan protein yang dihubungkan dengan defisiensi kerja dan/atau sekresi insulin secara absolute atau relatif,dengan gejala khasnya polidisi,poliuri,pruritus,kehilangan BB.Diabetes berasala dari bahasa yunani yang berarti mengalirkan atau mengalihkan,Melitus dari bahasa latin yang bermakna manis atau madu.Penyakit Diabetes Melitus dapat diartikan individu yang mengalirkan volme urine yang banyak dengan kadar glukosa tinggib. Etiologi1.Diabetes Tipe 1 (IDDM) Genetik Faktor immunologi : destruksi otoimun sel-sel beta pulau langerhans. Lingkungan dan virus : gondongan (mumps),rubella, Cytomegalovirus

2.Diabetes tipe 2 (NIDDM)Penyebabnya belum diketahui dengan pasti.ada beberapa faktor resiko; Usia Obesitas Herediter Kurang gerak badan Diit tinggi lemak rendah karbohidratFaktor resiko DM tipe 2 menurut ADA ( AMERICAN DIABETES ASSOCIATIONS) Riwayat keluarga DM Kegemukan Kebiasaann tidak melakukan aktivitas fisik Ras/etnis Hipertensi Kolesterol HDL < 35 mg/dl,kadar trigliserid > 250 mg Riwayat DM pada kehamilan

c.Klasifikasi Dibatetes MelitusKlasifikasi Diabetes menurut ADA dan intoleransi glukosa abnormal1. Diabetes MelitusA. Diabetes Melitus Tipe 1( Diabetes Melitus tergantung insulin) Dulu dikenal sebagai tipe jouvenile onset dan tipe dependen insulin .a. Autoimun,akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel betab. Idiopatik, tanpa bukti adanya autoimun dan tidak diketahui sumbernya.B. Diabetes Melitus Tipe 2 ( Diabetes Melitus tidak tergantung Insulin) Dulu dikenal sebagai tipe dewasa atau tipe onset maturitas dan tipe nondependent insulin.obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini.2. Diabetes Gestasional ( GDM)Dikenali pertamakali selama kehamilan dan mempengaruhi 4% dari smua kehamilan.Faktor resiko terjadinya GDM adalah usia tua, etnik, obesitas, multiparitas, riwayat keluarga, dan riwayat diabetes gestasional terdahulu.GDM terjadi apabila dua atau lebih dari nilai berikut ini ditemukan atau dilampaui sesudah pemberian 75 gram glukosa oral : puasa,105 mg/dl ; 1 jam, 190 mg/dl ; 2 jam , 165 mg/dl ; 3 jam, 145 mg/dl.3. Tipe spesifik lainA. Kelainan Genetik dalam sel beta seperti yang dikenal pada MODYDiabetes subtipe ini memilki prevalensi familial yang tinggi dan bermanifestasi sebelum usia 14 tahun.pasien seringkali obesitas dan resisten terhadap insulin.kelainan genetik telah dikenali dengan baik dalam empat bentuk mutasi dan fenotif yang berbeda ( MODY 1,MODY 2,MODY 3,MODY 4)B. Kelainan Genetik pada kerja insulin, menyebabkan sindrom resistensi Insulin berat dan akantosis negrikansC. Penyakit pada eksokrin pancreas menyebabkan pancreatitis kronikD. Penyakit endokrin seperti sindrom cushing dan akromegaliE. Obat-obat yang bersifat toksik terhadap sel-sel beta 4. Gangguan toleransi glukosa (IGT)Pasien dengan gangguan glukosa ini biasanya asimtomatis.pasien dengan IGT menunjukkan kadar glukosa plasma puasa ( 110 dan < 126 Mg/100 ml)5. Gangguan glukosa puasaGangguan glukosa puasa ditetapkan dengan nilai antara 110 dan 126 mg/100 ml.pasien-pasien dengan gangguan glukosa puasa juga meningkat resikonya terhadap diabetes dan komplikasi metabolic akibat IGT

Klasifikasi menurut WHO(1994)1. normo-glikemi, bila GDP200mg/dl atau ditemukannya gejala-gejala diabetes dengan konsentrsi glukosa plasma sewaktu >200mg/dl

Gagal berespon terhadap tanda kenyang Polifagia Produksi insulin menurunGlukosa banyak masuk ke dalam tubulus ginjal untuk difiltrasi dan melebihi jumlah yg direabsorpsiGlukosa tidak mudah berdifusi melewati pori-pori membrane selHiperglikemia Glukosa keluar melalui urine Peningkatan kerja dari sel pancreas Gangguan penyerapan glukosaDapat merusak sel pancreas Hiperinsulinemia Resistensi Insulin Penurunan leptinTNF, Resistin, Asam lemak bebas yang meningkatTerjadi penumpukan sel lemak (adiposit)d.Patofisiologi

faktor resiko (cth: obesitas)

Polidipsia Poliuria Dehidrasi Timbul perpindahan air secara osmosis keluar dari sel Tekanan osmotic cairan ekstra sel meningkat

e.Penegakan Diagnosis1. Anamnese

a. Identitas ; Usia, pekerjaan, ras, tempat tinggal, dll

b. Keluhan Utama ; sudah berapa lama?, frekuensi? Berat badan turun drastis Sering BAK Lemah dan lepat lelah c. Keluhan tambahan ; Gangguan penglihatan Kebas-kebas pada ekstremitas Gatal di kulit Gangguan hubungan Seks

d. Kebiasaan ; Olahraga Pola makan Rokok Alkohol

e.Riwayat penyakit terdahulu ; Hipertensi Penyakit jantung

f. Riwayat pemakaian obat

g. Riwayat penyakit keluarga ; DM Hipertensi

2. Pemeriksaan Fisik

A. Tekanan darahB. HepatomegaliC. Gangguan saraf ; respon/sensitivitasD. Neuropatic foot ulcer

3. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Kadar Gula DarahB. Pemeriksaan urin ; proteinuri, reduksiC.Gangguan metabolisme lipid ; , trigliserida, LDL, HDL

Konsentrasi Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM

Bukan DMBelum pasti DMDM

Konsentrasi glukosa darah sewaktu (mg/dl)Plasma vena< 100100 - 199 200

Darah kapiler< 9099 - 199 200

Konsentrasi glukosa darah puasa (mg/dl)Plasma vena< 100100 - 125 126

Darah kapiler< 9090 - 99 100

GDP= Glukosa Darah PuasaGDS= Glukosa Darah SewaktuGDPT= Glukosa Darah Puasa TergangguTGT= Toleransi Glukosa TergangguKeluhan klinis diabetesKeluhan khas (+)GDP atau GDS 126 200< 126< 200Diabetes MelitusGDP atau GDS 126 200< 126< 200TTGO GD 2 jam 200140-199< 140TGTGDPTNormal Ulang GDS atau GDPKeluhan khas (-)GDP atau GDS 126 200110-125110-199< 110Evaluasi status giziEvaluasi penyulit DmEvaluasi dan perencanaan makan sesuai kebutuhanNasihat umumPerencanaan makananBerat idamanBelum perlu obat penurun glukosaBerikut bagan yang menunjukkan langkah-langkah diagnostik DM dan toleransi glukosa terganggu :

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994) :1. 3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan, tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa.2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan.3. Diperiksa konsentrasi glukosa darah puasa.4. Diberikan glukosa 75 gr (orang dewasa) atau 1,75 gr/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit.5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai.6. Diperiksa glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa.7. Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.Tabel 1. Kriteria Diagnosis DM

1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L)Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.2. AtauGejala klasik DM + glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7,0 mmol/L)Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.3. Glukosa plasma dalam 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1 mmol/L)TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gr glukosa anhidus yang dilarutkan ke dalam air.

F.penatalaksanaanPilar penatalaksanaan DM dimulai dengan pendekatan non farmakologi, yaitu berupa pemberian edukasi, perencanaan makan/ terapi nutrisi medic, kegiatan jasmani dan penurunan berat badan bila didapat berat badan lebih atau obesitas. Bila dengan langkah-langkah pendekatan non-farmakologi tersebut belum mampu mencapai sasaran pengendalian DM belum tercapai, maka dilanjutkan dengan penggunaan perlu penambahan terapi medikamentosa atau intervensi farmakologi, disamping tetap melakukan pengaturan makan dan aktivitas fisik yang sesuai.

NON FARMAKOLOGIS Terapi gizi medis Adalah melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi diabetes dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual. Beberapa manfaat yang telah terbukti dari terapi gizi medis antara lain : 1).menurunkan BB ; 2).menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolic; 3).menurunkan kadar glukosa darah; 4). Memperbaiki profil lipid; 5).meningkatkan sensitivitas reseptor insulin; 6).memperbaiki system koagulasi darah.Tujuan terapi gizi medis1. Kadar glukosa darah mendekati normala. Glukosa puasa berkisar 90-130 mg/dlb. Glukosa darah 2 jam setelah makan 40 mg/dlc. Trigliserida < 150 mg/dl4. Berat badan senormal mungkinBeberapa factor yang harus diperhatikan sebelum melakukan perubahan pola makan diabetes antara lain; tinggi badan, berat badan, status gizi, status kesehatan, aktivitas fisik dan factor usia. Selain itu juga terdapat beberapa factor fisiologis seperti masa kehamilan, masa pertumbuhan, gangguan pencernaan pada usia tu, dan lain-lain. pada keadaan nfeksi berat dimana terjadi proses katabolisme yang tinggi perlu dipertimbangkan pemberian nutrisi khusus. Masalah lain yang tidak kalah pentingnya adalah masalah status ekonomi, lingkungan, kebiasaan atau tradisi, didalam lingkungan yang bersangkutan serta kemampuan petugas kesehatan yang ada.Komposis bahan makanan terdiri dari makronutrien yang meliputi karbohidrat, protein, dan lemak, serta mikronutrien yang meliputi vitamin dan mineral, harus diatur sedemikian rupa sehingga dapat memenuhi kebutuhan diabetes secara tepat.

JENIS BAHAN MAKANAN Karbohidratrekomendasi pemberian karbohidrat:1. Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung karbohidrat, lebih ditentukan oleh jumlahnya dibandingkan dengan jenis karbohidrat itu sendiri.2. Dari total kebutuhan kalori per hari, 60-70% diantaranya berasal dari sumber karbohidrat.3. Jika ditambah MUFA sebagai sumber energy, maka jumlah karbohidrat maksimal 70% dari kebutuhan kalori per hari.4. Jumlah serat 25-50 gram per hari5. Jumlah sukrosa sebagai sumber energy tidak perlu dibatasi, namun jangan sampai lebih dari total kalori per hari.6. Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori seperti sakarin, aspartame, acesulfam, dan sukralosa7. Penggunaan alcohol harus dibatasi tidak boleh lebih dari 10 gram/hari8. Makanan yang banyak mengandung sukrosa tidak perlu dibatasi

Protein Rekomendasi pemberian protein :1. Kebutuhan protein 15-20% dari total kebutuhan energy per hari2. Pada keadaan kadar glukosa darah yag terkontrol, asupan protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah.3. Pada keadaan kadar glukosa darah tidak terkontrol, pemberian protein sekitar 0,8-1,0 mg/kg berat badan per hari.4. Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein diturunkan sampai 0,85 gram/kg berat badan/hari dan tidak kurang dari 40 gram.5. Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber protein nabati lebih dianjurkan dari protein hewani.

LemakRekomendasi pemberian lemak :1. Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh, jumlah maksimal 10% dari total kebutuhan kalori per hari.2. Jika kadar kolesterol LDL 100 mg/dl, asupan asam lemak jenuh diturunkan sampai maksimal 7% dari total kalori per hari.3. Konsumsi kolesterol maksimal 300 mg/hari, jika kadar kolesterol LDL 100 mg/dl, maka maksimal kolesterol yang dapat dikonsumsi 200 mg per hari.4. Batasi asupan asam lemak bentuk trans5. Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang.6. Asupan asam lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10% dari asupan kalori per hari.PERHITUNGAN JUMLAH KALORI Penentuan status gizi berdasarkan IMTIMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter) kuadrat.Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT : Berat badan kurang < 18,5 BB normal18,5-22,9 Bb lebih 23,0 Dengan resiko23-24,9 Obes I25-29,9 Obes II 30

Penentuan status gizi berdasarkan rumus BroccaPertama-tama dilakukan perhitungan berat badan idaman berdasarkan rumus : berat badan idaman (BBI kg) = (TB cm 100) 10 %Untuk laki-laki < 160 cm, wanita < 150 cm, perhitungan BB idaman tidak dikurangi 10%. Penentuan status gizi dihitung dari : (BB actual : BB idaman) x 100% Berat badan kurang BB < 90% BBI Berat badan normalBB 90 110% BBI Berat badan lebihBB 110 120% BBI GemukBB > 120% BBIUntuk kepentingan praktis dalam praktek dilapangan, digunakan rumus Brocca. Penentuan kebutuhan kalori per hari :

1. Kebutuhan basal :a. Laki-laki : BB idaman (kg) x 30 kalorib. Wanita : BB idaman (kg) x 25 kalori2. Koreksi atau penyesuaian :a. Umur diatas 40 tahun : - 5%b. Aktivitas ringan : + 10%(duduk-duduk,nonton TV dll)c. Aktivitas sedang : + 20%(kerja kantoran, IRT, perawat, dokter)d. Aktivitas berat : + 30%(olahragawan,tukang becak dll)e. Berat badan gemuk : - 20%f. Berat badan lebih: - 10%g. Berat badan kurus : + 20%h. Stress metabolic : + 10-30%(infeksi, operasi, stroke dll)i. Kehamilan trimester I dan II: + 300 kalorij. Kehamilan trimester III dan menyususi : + 500 kaloriLATIHAN JASMANIPrinsip latihan jasmani bagi diabetesPrinsip latihan jasmani bagi daibetesi, persis sama dengan prinsip latihan jasmani secara umum, yaitu memenuhi beberapa hal, seperti: frkuensi,intensitas, durasi dan jenis. Frekuensi: jumlah olahraga perminggu sebaiknya dilakukan dengan teratur 3-5 kali per minggu. Intensitas: ringan dan sedang (60-70% maximum heart rate) Durasi: 30-60 menit Jenis: latihan jasmani endurans (aerobic) untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda.

FARMAKOLOGITabel 1. Obat hipoglikemik oral yang tersedia di IndonesiaGenericNama dagangMg/tabDosis harianLama kerjaFrek/hari

BinguanidMetforminGluchopage500-850250-30006-81-3

Glumin500500-30006-82-3

Metformin-XRGlucophage XR500-7501

Glumin XR500500-2000241

Tiazolidindion/ glitazoneRosiglitazonAvandia44-8241

PioglitazonActos15,3015-30241

SulfonylureaKlorpropamidDiabenese100-250100-50024-361

GlibenklamidDaonil euglukon2,5-52,5-1512-241-2

GlipizidMinidiab5-105-2010-161-2

Glucotrol-XL5-105-2012-161

GliklazidDiamicron8080-24010-120

GlikuidonGlurenorm3030-120

GlimepiridAmaryl1,2,3,40,5-6241

Gluvas1,2,3,41-6241

Amadiab1,2,3,41-6241

Metrix1,2,3,41-6241

GlinidRepaglinidnovoNorm0,5, 1,21,5-6-3

NateglinidStarlix120360-3

Penghambat glukosidase AcarboseGlucobay50-100100-3003

Obat kombinasi tetapMetformin + glibenklamidGlucovance250/1,25 500/2,51-2

Metformin + rosiglitazonAvandamet

2mg/500mg4mg/500mg4mg/1000mg8mg/1000mg122

Golongan insulin sensitizing1. Binguanid Metformin. Terdapat dalam konsentrasi yang tinggi didalam usus dan hati, tidak dimetabolisme tetapi secara cepat dikeluarkan melalui ginjal. meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga menurunkan glukosa darah dan juga diduga menghambat absorpsi glukosa di usus sesudah asupan makanan. Peningkatan penggunaan glukosa oleh jaringan perifer yang dipengaruhi AMP activated protein kinase (AMPK) Stimulasi produksi glucagon like peptide-1 (GLP-1) dari gastrointestinal yang menekan fungsi sel pancreas Berpengaruh juga terhadap lipid, TD dan juga pada plasminogen activator inhibitor (PAI-1). Efek samping: asidosis laktat, mengganggu absorbs vitamin B12 Kontraindikasi :gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hati, infeksi berat, penggunaan alcohol berlebihan, penyandang gagal jantung yang memerlukan terapi, pasien yang menggunakan radio kontras, usia > 80 tahun.

2. Glitazone Farmakokinetik dan farmakodinamik : diabsorbsi dengan cepat dan mencapai konsentrasi tertinggi setelah 1-2 jam. Makanan tidak mempengaruhi farmakokinetik obat ini Waktu paruh 3-4 jam bagi rosiglitazone dan 3-7 jam bagi pioglitazone. Glitazone tidak menstimulasi produksi insulin oleh sel pancreas bahkan menurunkan konsentrasi insulin lebih besar daripada metformin. Glitazone dapat merangsang ekspresi beberapa protein yang dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan memperbaiki glikemia. Rosiglitazone dan pioglitazone memiliki efek pada profil lipid pasien. Rosiglitazone meningkatkan kolesterol LDL dan HDL namun tidak pada trigliserida. Pioglitazone memiliki efek netral pada kolesterol LDL, menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL. Glitazone dapat sedikit menurunkan TD, fibrinolisis dan memperbaiki fungsi endotel. Efek samping : kenaikan BB, edema, keluhan ISPA, sakit kepala, anemiadilusional (penurunan hemoglobin), fraktur ekstremitas distal pada wanita pasca menopause. Kontraindikasi : kenaikan enzim hati ALT dan AST lebih dari tiga kali dari batas normal, riwayat penyakit hati sebelumnya, gagal jantung kelas 3 dan 4, dan pada edema

Golongan sekretagok insulin1. Sulfonylurea Farmakokinetik dan farmakodinamik : glibenklamid misalnya mempunyai masa paruh 4 jam pada pemakaian akut, tetapi pada pemakaian jangka lama > 12 minggu, masa paruhnya memanjang sampai 12 jam. Merangsang sel pancreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan Merangsang channel K yang tergantung pada ATP dari sel pancreas. Bila sulfoniurea terikat pada reseptor (SUR) channel tersebut maka akan terjadi peutupan penurunan permeabilitas membrane K pada sel depolarisasi membrane (membuka channel Ca Ca intrasel Ca terikat pada calmodulin eksositosis granul yang mengandung insulin. Efek samping : kenaikan BB sekitar 4-6 kg, gangguan pencernaan, fotosensitivitas, gangguan enzim hati dan flushing. Kontraindikasi : DM tipe 1, hipersensitif terhadap sulfa dan gangguan enzim.

2. Glinid Farmakokinetik dan farmakodinamik :digunakan sebagai obat prandial. Replaginid dan nateglinid kedua-duanya diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan cepat dikeluarkan melalui metabolism melalui hati sehingga diberikan 2-3 kali sehari. Replaginid glukosa darah puasa walaupun mempunyai masa paruh singkat Nateglinid tidak dapat menurunkan glukosa darah puasa dan mempunyai masa tinggal lebih singkat.

3. Penghambat - glukosidase Farmakokinetik dan farmakodinamik : acarbose hampir tidak diabsprbsi dan bekerja local pada saluran pencernaan. Mekanisme : memperlambat dan pemecahan danpenyerapan karbohidrat kompleks (inhibisi glukosidase) terjadi hambatan monosakarida intraluminal, menghambat dan memperpanjang peningkatan glukosa darah postprandial dan mempengaruhi respons insulin plasma glukosa post prandial Efek samping : gejala gastrointestinal (meteorismus, flatulence, dan diare). Kontra indikasi : IBS (irritable Bowel Sindrome), obstruksi saluran cerna, sirosis hati, dan gangguan fungsi ginjal.

g. Komplikasi1. Komplikasi Metabolik Akuta. Ketoasidosis diabeticSering disebabkan oleh penghentian asupan insulin tetapi dapat sebagai akibat stress fisis ( misalnya infeksi,pembedahan) atau emosionil meskipun terapi insulin terus diberikan.Secara klinis , ketoasidosis dimulai dengan anoreksia, mual,dan muntah, bersama dengan peningkatan pembentukan urin.b. Koma hiperosmolarBiasanya merupakan penyulit diabetes tidak tergantung insulin.merupakan sindroma dehidrasi berat karena dieresis hiperglikemik berkepanjangan pada keadaan pasien tidak dapat minum cukup air untuk mengatasi kehilangan cairan melalui urin.Koma hiperosmolar juga dipicu oleh tindakan terapeutik seperti dialisis peritoneal atau hemodialisis, pemberian makanan tinggi melalui sonde infuse tinggi karbohidrat dan penggunaan agen osmotic seperti manitol dan urea.

2. Komplikasi lanjut diabetes Kelainan sirkulasi a. Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar;pembuluh darah jantung,pembuluh darah tepi,pembuluh darah otak.b. Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil Retinopati Retinopati diabetik merupakan penyebab utama kebutaan . Tanda perubahan retina paling dini adalah peningkatan permeabilitas kapiler yang dibuktikan oleh kebocoran zat pewarna kedalam humor vitreus setelah pemberian fluoresin.kemudian terjadi penutupan kapiler retina diikuti pembentukan aneurisma sakuler dan fusiform. Nefropati DiabetikPenyakit ginjal merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan pada diabetes.ini dipengaruhi oleh latar belakang genetik pasien.Nefropati diabetik melibatkan dua pola patologik yang berbeda yang dapat berada bersama-sama atau tidak : difus dan noduler . Difus, terdiri atas pelebaran membrana basalis glomerulus bersama penebalan mesangial menyeluruh.noduler, penumpukan banyak bahan PAS-diendapkan pada perifer berkas glomerulus. Neuropati diabeticDapat mempengaruuhi setiap bagian sistem saraf,kecuali otak.gambaran yang paling lazim adalah polineuropati perifer.biasanya bilateral,gejala meliputi mati rasa, kesemutan, hiperestesi berat dan nyeri,dan sering memburuk pada malam hari. Ulkus kaki diabetikBerkembangnya ulkus pada kaki dan tungkai bawah.ulkus terutama terjadi karena dsitribusi tekanan abnormal sekunder karena neuropati diabetik.ini diperjelas jika terdapat distorsi tulang kaki.pembentukan kalus biasanya merupakan kelainan awal.kemungkinan lainnya, ulkus diawali oleh pemakaian sepatu yang tidak pas yang menyebabkan pembentukan lepuh pada pasien dengan defisit sensori yang menghalangi pasien mengenali nyeri

h. PrognosisSekitar 60 % pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal.sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik, dan kemungkinan untuk meninggal lebih cepat.

KesimpulanIbu JS (45 tahun) mengalami Diabetes Melitus tipe 2 (NIDDM) dilihat dari tanda dan gejalanya utama sering buang air kecil dan sering terbangun malam hari untuk buang air kecil berat badan menurun walaupun makan lebih banyak dari biasanya, disertai badan lemah dan mudah lelah.metformin 500-850 mg/tabdan sulfonylurea 100-250 mg/tab

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W,dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 2.Edisi V.Jakarta: InternaPublishing.20092. Corwin,Elizabeth J.Buku Saku Patifisiologi.ed 3.Jakarta : EGC3. Guyton, A.C. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta. EGC. 20024. Junquiera,Luiz Carlos dkk.Teks & Atlas Histologi Dasar.Ed.10 Jakarta.Balai Penerbit:Buku Kedokteran EGC-20045. Sherwood, laurance.Fisiologi manusia dari sel ke system. Edisi11.Jakarta:EGC.20076. Faiz, O., & Moffat, D. (2004). At a Glance Series ANATOMI. Jakarta: Penerbit Erlangga7. Isselbacher, Kurt J.H.Asdie, Ahmad H.Harrison.Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam.Volume 4.Edisi 13.Jakarta:EGC.2000

3Laporan Tutorial kelompok IV Diabetes Melitus