ANAMNESI

Lo scopo dell’anamnesi è primariamente quello di ottenere informazioni utili ai fini della diagnosi, ma anche quello di stabilire un rapporto costruttivo con il paziente, umano ma mai eccessivamente amichevole, comprensivo senza mai partecipare troppo emotivamente (empatia e non simpatia). Tale rapporto che va a instaurarsi durante il colloquio sarà utile anche ai fini della collaborazione del paziente nella ricostruzione dell’anamnesi nonché utile per il medico nel capire le caratteristiche psicologiche del soggetto.

L’intervista (ascoltare il paziente cercando di non interromperlo, ambiente tranquillo e ben illuminato, medico seduto su sedia distanza 1 metro) potrà essere articolata in:

Una prima fase di apertura (con formulazione di domande aperte, facilitazioni, riformulazioni, ecc.). Una fase centrale con una maggiore direttività nella conduzione dell’intervista. Una fase di chiusura.

Possibili domande d’esame: Cosa intendi per sintomo, segno, anamnesi? Cosa intendi per malattia, sindrome, diagnosi? Cosa intendi per diagnosi differenziale? Quali elementi ineludibili dell’anamnesi? In quale sequenza procedi nell’ anamnesi?

Sintomi => subiettivi (soggettivi) riferiti dal paziente (non hanno valore assoluto) Segni => rilevabili obiettivamente dal medico

Anamnesi => raccolta di storia clinica (dal greco anà mnesis= ricordare di nuovo)

Malattia => processo legato a un ben identificato agente patogeno con inizio, decorso e risoluzione

Sindrome => è un insieme di sintomi associati che possono essere prodotti da cause diverse

Diagnosi => processo di identificazione della malattia (identificazione del quadro morboso)

Diagnosi differenziale => valutazione relativa tra due differenti diagnosi con la definizione della diagnosi di maggiore probabilità

Anamnesi – Elementi ineludibili : elementi che vanno ricercati sempre in ogni anamnesi

STRUTTURA E SEQUENZA

Il problema principale (tenendo conto soprattutto del punto di vista del paziente). I farmaci assunti (terapia in corso). Le abitudini di vita. Precedenti problemi e disturbi (anche se non sono stati riportati ad alcun medico). Malattie nei familiari (parenti stretti). Precedenti terapie (mediche/chirurgiche, remote e recenti)

Problema principale va approfondito: insorgenza, durata, evoluzione, contesti. Riguardo ai sintomi bisogna analizzare con domande dirette: regione corporea, qualità, quantità, cronologia, modalità di insorgenza, fattori aggravanti/allevianti, eventi concomitanti (associati).Partendo dal problema principale i medico getta le basi per instaurare un buon rapporto con il paziente: quest’ultimo apprezza che il medico si interessi proprio al suo problema principale e che prenda delle note, perché con ciò dà valore a quello che viene riferito dal paziente. Inoltre non deve mostrare fretta al paziente.Si vanno a formare un primo gruppo di ipotesi varie, dando spazio anche a ipotesi meno probabili. Con la parte successiva il medico inizierà a selezionare quelle più plausibili.

Bisogna riorganizzare ciò che dice il paziente da un punto di vista cronologico così da poter rileggere l’anamnesi con un filo cronologico esatto e in massimo due minuti.

- Cronologia (date dei diversi problemi, terapie etc...)- Connessioni fisiopatologiche che collegano i diversi dati al problema principale.

Si arriva a un’ipotesi principale (l’ipotesi interpretativa con le maggiori probabilità di essere valida) con accanto ipotesi subordinate che hanno meno probabilità ma che non possono essere ancora scartate.Il medico deve essere prudente nel trarre conclusioni e nel comunicarle, con cautela può comunicare le sue ipotesi plausibili mettendo in evidenza che esistono margini di incertezza che devono essere delineati con l’esame obiettivo e indagini di diverso tipo. Questa è una fase molto delicata in quanto non deve illudere il paziente né creare allarmismi.

Considerazioni conclusive – Anamnesi Il primo sintomo da valutare è quello percepito come più serio dal paziente. Il riscontro di un sintomo fa ricercare altri sintomi potenzialmente correlati. La iniziale ipotesi interpretativa suggerisce nuove domande, che portano ad una ipotesi più mirata,

fino a focalizzarsi su poche alternative → Diagnostica strumentale di laboratorio per discernere ipotesi più plausibili da quelle meno plausibili e da scartare.

Lo stato generale del paziente è indicatore di gravità e di urgenza della situazione e guida il medico verso la strategia di intervento più idonea sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico.

Per effettuare un’anamnesi un medico esperto impiega in media 20 minuti.

Sequenza consigliata per l’anamnesi:1. Problema principale : importante per orientare le domande successive o per far percepire

l’interesse da parte del paziente2. Anamnesi familiare : indagare su età e stato di salute dei familiari più stretti ed età e cause

dell’eventuale decesso; indagare su malattie genetiche (ereditarietà). 3. Anamnesi psico-sociale : scolarità, servizio militare, stato coniugale e lavorativo4. Anamnesi sessuale, riproduttiva e ginecologica : attività sessuale (mai far trasparire un giudizio

morale), fisiologia / patologia ginecologica (ciclo mestruale) e riproduttiva (gravidanze e aborti).5. Anamnesi lavorativa e ambientale (soprattutto in rapporto a eventuali esposizioni ad agenti tossici)6. Attività fisica : nel lavoro e nel tempo libero.7. Anamnesi fisiologica : diuresi, oliguria, anuria, nicturia (quest’ultimo termine non indica il semplice

fatto di urinare di notte, ma più di notte che di giorno), pollachiuria (minzione frequente di poche gocce infezione prostatica). Un paziente con nicturia presenta accelerazione del battito cardiaco per diminuzione della diastole. L’afflusso sanguigno viene consentito a zone del corpo che hanno la priorità, ad esempio al cervello; il primo apparato sacrificato è proprio quello renale. Alvo: può essere stiptico (durezza delle feci… da non confondere con l’assenza di defecazione) diarroico, ecc... Diete, disturbi del sonno

8. Anamnesi voluttuatria : alcool, fumo, droghe, sostanze tossiche e psicogene (sopratt. Abusi)9. Anamnesi patologica remota : i termini prossimo e remoto più che in ambito temporale, si

riferiscono ad un ambito fisiopatologico rispetto al problema principale10. Anamnesi patologica prossima : si riferisce al problema principale e al motivo della visita11. Anamnesi sistematica : rassegna di domande su cose tralasciate o non chiarite. Segni generali;

traumi, interventi chirurgici, ricoveri; allergie, intolleranze e stato vaccinale (immunizzazione), rinorrea e cefalea; febbre; trasfusioni ricevute; lesioni cutanee, ulcere, infezioni; farmaci attualmente e precedentemente assunti; perdita di memoria; ecc…)

Anamnesi: domande da evitare.

Le domande dovrebbero essere concise e facilmente comprensibili. Mai complesse o multiple.Domande da evitare sono quelle di tipo esplicativo che “suggeriscono” cosa vuole il medico o meglio cosa cerca : in genere alcuni pazienti tendono a rispondere “si” per “soddisfare” il medico. Se si cerca un sintomo associato non bisogna suggerire nella domanda la regione corporea di interesse, ma bisogna essere più vaghi con domande del tipo: “sente anche un altro dolore oltre a quello che ha appena descritto?”.Anche domande del tipo “perché?” in tono accusatorio, se il paziente non ha preso un farmaco o ha fatto qualcosa di dannoso/rischioso per la sua salute: non bisogna far trasparire pregiudizi riguardo certi comportamenti né contrastare principi o scelte personali del paziente che in caso contrario tenderà a mettersi sulla difensiva.Termini tecnici: vanno evitati perché spaventano il paziente, bisogna usare un linguaggio più comprensibile per il paziente e quindi adattare l’idioma e un’adeguata spiegazione al livello culturale del soggetto. Le spiegazioni vanno date per rassicurare il paziente e non farlo cadere in una inutile e deleteria ansia per “un qualcosa si sconosciuto”. Le eventuali rassicurazioni vanno fatte su una base di verità e non devono essere illusorie.

Fumo: “numero di pacchetti anni”. Si calcola moltiplicando il numero di pacchetti al giorno per gli anni in cui il paziente ha fumato sigarette.

Diagnosi di alcolismo: in genere le persone tendono a nascondere tale dipendenza, mentre i soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti possono anche arrivare all’idealizzazione di esse.Un questionario utile per diagnosticare dipendenza da alcool è il questionario CAGE che si articola così:1 - “Ha mai pensato di ridurre (Cut) la quantità di alcool che beve abitualemente?”2 - “È irritato (Annoy) dalla gente che la critica perché beve?”3 - “Si è mai sentito a disagio o colpevole (Guilty) perché beve?4 - “Ha mai preso qualcosa la mattina per svegliarsi (Eye-opener), per smaltire la sbornia?”Una situazione in cui il soggetto risponde positivamente a due o più domande denota un’alta probabilità che il soggetto sia dipendente dall’alcool.

L’anamnesi deve essere dinamica, nel senso che deve adattarsi al paziente in questione pur avendo come riferimento un determinato modo di procedere in ordine e in maniera coerente.

Sono da elencare i sintomi accusati dal paziente, i cosiddetti sintomi pertinenti positivi , cioè che riguardano la patologia in atto e poi gli eventuali sintomi “mancanti”, sintomi pertinenti negativi, cioè sintomi che non ci sono ma che spesso si associano alla malattia.

IL DOLORE

Il dolore è una sensazione spiaccatamente sgradevole, con funzione per lo più protetettiva e di segnalazione nei riguardi del corpo e della sua integrità anatomo-funzionale. Talvolta può costituire malattia di per sé ma il più delle volte può essere un reperto fondamentale per la diagnosi. Ha due componenti: emotiva e sensoriale.

Fisiogenesi

DOLORE (segnale di patologia) = qualità, sede, decorso. Componenti dolore: sensazione – emozione. Vie sensoriali dolore:

o Nervi periferici => radici dorsali spinali => midollo spinale. Nervi afferenti primari (diametro, mielinizzazione, velocità conduzione)

1. Fibre A-beta (diametro maggiore, mielina +, tocco lieve/no dolore, cute)2. Fibre A-delta (diametro minore, mielina +, dolore, cute/strutture profonde)3. Fibre C (diametro minore, mielina – , dolore, cute/strutture profonde, più numerose in nervi

viscerali)

Meccanismi di sensibilizzazione (stimoli innocui producono dolore)

- Distensione tessuti - Danno tessuti - Infiammazione

Tessuti profondi (di base poco sensibili dolore) + Infiammazione ⇒ aumenta la sensibilità a stimolazione meccanica (palpazione addome in presenza di infiammazione o danno tissutale)

Meccanismo fisiopatologico DOLORE RIFERITO → è un Errore di localizzazione

Neurone primario afferente → trasmissione → a diversi neuroni spinali Neurone spinale ← riceve impulsi ← da diversi neuroni afferenti Neuroni spinali ← ricevono impulsi:

o Spesso da cute (in genere).o Raramente da strutture profonde (soprattutto in condizioni patologiche).

Siccome le vie di connessione ricevono gli impulsi sia da strutture profonde che superficiali, si possono verificare errori di localizzazione del dolore (es: il dolore a spalla destra può indicare un problema alla colecisti).Il paziente tende a riferire il dolore più a una zona cutanea o a una struttura superficiale che non è interessata al processo patologico che alla zona profonda interessata dalla patologia. Quindi in un contesto di altri segni e sintomi, un dolore superficiale può essere un sintomo di una patologia di una regione profonda.

Dimensione emotiva (spiacevole) del dolore

Via spino talamica (che riceve impulsi dai recettori periferici) : o corteccia somato-sensoriale (sensazione);o corteccia frontale (emozione) ;o sistema limbico (emozione) .

Modulazione del dolore

Aspettativa di dolore + (se il paziente ha precedenti esperienze prolungate di dolore questo può fargli provare ancora più dolore in un’aspettativa di dolore prolungato)

Narcotici, analgesici - (riducono l’emozione negativa associata al dolore; in altre parole il dolore c’è ma la sensazione è più attenuta)

Situazione psicologica + / -

IL SISTEMA NOCICETTIVO

Recettori periferici (I neurone)(nocicettori): - terminazioni libere periferiche (in genere intraepiteliali e amieliniche) - nocicettori specializzati (nella cute meccanocettori, nocicettori polimodali)

I recettori periferici sono più numerosi nella cute che nei visceri. Le fibre afferenti sono di due tipi: fibre A δ, piccole e mieliniche (conduzione rapida) e fibre C, amieliniche e a conduzione più lenta (tipiche dei nervi viscerali).Poi si ha il deutoneurone (II neurone) nel grigio del midollo (lamina IV), che riceve le fibre afferenti attraverso le corna posteriori (si hanno interazioni con significato di “filtro” del dolore con altre fibre afferenti o fibre discendenti dai centri superiori).Da questi neuroni parte il fascio spinotalamico, che decorre nella parte esterna del cordone laterale (spinotalamico laterale): un contingente (Paleo-spinotalamico, PST) che invia fibre a formazione reticolare e a diencefalo (centri sottocorticali); un altro contingente (Neo-spinotalamico,NST) arriva al nucleo VPL del talamo (III neurone) e da qui alla corteccia somestesica primaria (area 4) (IV neurone) per ricezione degli stimoli a livello cosciente. Il fascio NST rappresenta quindi la via della componente neurologica del dolore.Il fascio PST invece invia fibre a ipotalamo e nucleo caudato (quindi livello sottocorticale) nonché alla corteccia della faccia interna dei lobi frontali, rinencefalo (neocorteccia) dove avviene l’integrazione psicologica del dolore (componente emotiva del dolore). Inoltre questi centri sono in relazione al “filtro” che avviene a livello midollare (tramite meccanismi a feedback): di conseguenza lo stato psicologico incide molto sulla sensazione finale del dolore.

Esistono casi di dolore di origine centrale: talamico, fa parte della sindrome talamica di Dèjerine e Roussy, per lesione del talamo e dolore all’intero emisoma controlaterale non indentificabile, intrattabile ed esacerbante con stimoli lievi (manca il feedback midollare su impulsi dolorifici in arrivo alla corteccia);dolori bulbo-pontini per lesioni vascolari, neoplastiche o da sclerosi multipla; dolori midollari per lesioni varie a diverse vie della sensibilità.

DOLORE SOMATICO E DOLORE VISCERALE

Dolore somatico: facilmente localizzabile (soprattutto il superficiale, meno il profondo)Il superficiale è tipicamente quello cutaneo; può essere immediato (tramite le fibre mieliniche) e ritardato (fibre amieliniche dei recettori). Un dolore di tipo ricorrente si ha dopo cessazione dello stimolo, per liberazione di sostanze algogene (che provocano dolore) su recettori: è accompagnato da reazioni vegetative. Un dolore somatico profondo è tipicamente quello dei muscoli scheletrici che essendo più poveri di terminazioni algorecettrici danno una sensazione simile a quella del dolore viscerale.Dolore viscerale: difficilmente localizzabile e si accompagna a sensazioni vegetative (nausea, vomito, sudorazione, ipotensione etc...) per la prevalenza di fibre amieliniche. La rappresentazione a livello corticale infatti è più ristretta rispetto a quella somatica.Si può avere anche un dolore misto viscerale e somatico: riguarda i viscerali con complicanze per interessamento anche di sierosa parietale.Inoltre i visceri essendo meno dotati di fibre algorecettrici (sensibilità dolorifica più bassa delle strutture somatiche) necessitano di una stimolazione più intensa e protratta rispetto alle strutture somatiche.Il dolore viscerale può essere scatenato da: processi flogistici, accumulo di sostanze algogene indipendentemente dalla flogosi (ad esempio in caso di ischemia cardiaca o dell’utero), stimoli chimici di varia natura, distensione e spasmo delle tuniche muscolari, trazione e pinzettamento di legamenti, vasi o peduncoli.Il dolore viscerale, persistendo lo stimolo, può superficializzarsi è divenire dolore viscerale superficiale riferito o irradiato e dolore superficiale vero.Nel primo caso, il dolore viscerale superficiale irradiato, si ha un riflesso che coinvolge strutture superficiali neurologicamente correlate alle strutture viscerali interessate primariamente: il dolore può essere avvertito anche in metameri vicini a quello a cui appartiene il viscere dolente (è mal localizzabile).Tuttavia si può avere una precisa localizzazione per un processo di progressiva superficializzazione del dolore e si ha la comparsa di dolore viscerale superficiale vero per reale iperalgesia delle strutture superficiali.Il dolore viscerale, sia profondo che superficiale, può essere soggetto a un’ectopia di localizzazione per anomalie di localizzazione del viscere (situs viscerum inversus) o anche per una latente condizione

algogena presso un altro distretto anatomico che possiede una maggiore sensibilità e che viene resa manifesta dalla patologia di interesse.

Bisogna sempre considerare il tipo di dolore per capire la patologia in atto: ad esempio un dolore urente è tipico di una flogosi, costrittivo tipico di uno spasmo, tensivo da distensione; ancora la periodicità e l’insorgenza in concomitanza di una determinata condizione fisiologica.

Riferendoci a diversi tipi di dolore si parla di:- nevralgia: dolore del neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione.- causalgia: dolore urente di un arto che è stato sede di ferita- crampi: contratture dei muscoli scheletrici molto dolorose- colica: dolore intenso a carattere spastico di un viscere cavo con tunica muscolare- spasmo: contrattura dolorosa di muscolatura liscia di breve durata

Il sintomo DOLORE : Possibili domande di esame:

Quali sono le vie sensoriali del dolore? Quali meccanismi di sensibilizzazione al dolore? Cosa si intende per dimensione emotiva del dolore? Meccanismi coinvolti nella modulazione del dolore? Quali meccanismi sono alla base del dolore riferito?

CEFALEE : essenziali, la cosiddetta emicrania, è a carattere accessionale o continuo e poi ci sono le sintomatiche.

Le sintomatiche sono date da affezioni di diversa natura:- da affezioni endocraniche: per ipertensione endocranica (ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea => insorgenza brusca, neoplasie), esacerbata da sforzi e accompagnata da vomito senza nausea e ottundimento; per crisi ipertensiva o ipotensiva; - da affezioni pericraniche: per rinologiche, otologiche, oculari (per glaucoma => si esacerba per compressione dei bulbi oculari), dentarie dolorose; per patologie cervicali (in regione occipitale); per nevralgia del trigemino e più raramente del glossofaringeo; arterite temporale a cellule giganti (arteria temporale rilevata e dolorosa alla compressione)- da affezioni generali (febbre, malattie infettive, intossicazioni, ipercapnia, ipoglicemia etc...)- psicogene: cefalee da tensione- dopo trauma cranico, cefalea post-traumatica: precocemente => lesioni craniche o ematoma tardivamente => sindromi post-commozionali

DOLORE AL COLLO (cause)

Frequentemente la colonna cervicale può essere sede di dolore per fenomeni artrosici. Anche fratture, distorsioni e lussazioni, ernie del disco possono essere causa di dolore al collo: fenomeni compressivi sulle radici dei nervi cervicali soprattutto da C5 in giù danno dolori che si irradiano all’arto superiore (ernie del disco che comprimono il midollo generano fenomeni paralitici).La tiroidite acuta oltre a tumefazione della regione sottoioidea causa dolore al collo nonchè febbre e segni di ipertiroidismo.Le linfoadenite acute e gli ascessi causano dolore al collo; così la laringite (accompagnata da raucedine e tosse), la tracheite ( che si accompagna a tosse), flogosi delle cartilagini tiroidea e cricoidea.Dolore irradiato al collo si può avere per lesioni viscerali toraciche o addominali come pleuriti,aneurisma aortico, angina pectoris, colecistite, ernia diaframmatica ecc.

DOLORE TORACICO

DOLORE TORACICO DI ORIGINE OSTEO-NEUROMUSCOLARE .In primo luogo bisogna differenziare il dolore parietale primitivo da quello viscerale parietalizzato, cosa molto difficile che presuppone un’adeguata anamnesi ed esame obiettivo accurato (è importante ricordare che il viscerale può avere manifestazioni vegetative associate). Le vie del dolore di un viscere infatti sono neurologicamente correlate con metameri sia cutanei che muscolari spesso non sovrapponibili e questo genera il fenomeno del dolore riferito.Il dolore parietale o muscolo-scheletrico può essere miogeno o mio-fasciale (miositi, tendiniti, fibrositi), artrogeno (artriti, periartriti, borsiti) o ancora osteogeno (osteiti, neoplasie etc..).I dolori ai muscoli e tessuti annessi (fasce e legamenti) sono in genere mal localizzabili con senso di tensione o costrizione. Si esacerbano con il freddo, con la distensione e con la compressione.La fibrosite (dà dolore muscolare) è un processo flogistico dei muscoli e di fasce e legamenti annessi: un caso particolare di fibrosite è quello della sindrome dolorosa post-infartuale di Prinzmetal – Massuni che interessa la parte sinistra della parete anteriore del torace dopo alcuni mesi dall’infarto miocardico.Il periostio è sensibile alla trazione in caso di danno così come i legamenti che diventano iperalgesici e tesi.- Un dolore in sede mediana posteriore, in corrispondenza delle apofisi spinose accentuato dalla pressione su di esse, è segno di affezioni al rachide (dall’ernia del disco all’osteoporosi). - Un dolore paravertebrale, cioè a 2-3 cm dalle apofisi spinose, accentuato da movimenti attivi o passivi denota una patologia vertebrale articolare.Tuttavia un dolore toracico posteriore può essere anche un dolore irradiato a partenza per esempio dall’esofago, o anche da regione sottodiaframmatiche come l’ulcera gastrica a livello della X toracica, l’ulcera duodenale a livello della XI toracica o ancora la pancreatite acuta a livello della VIII – XI toracica.

● La sindrome vertebro–coronarica è un quadro anginoso molto particolare dove si ha costrizione coronarica per via riflessa (in genere coronarie già interessate da patologie) in seguito a movimenti bruschi della colonna vertebrale.

Sindrome di Tietze: dolore continuo moderato alla parte alta e centrale della parete toracica che può irradiarsi a volte fino alle braccia (può essere confuso con affezioni coronariche). In realtà è un processo di natura reumatica o traumatica di osteocondrite che interessa o l’articolazione sterno-clavicolare (con tumefazione dolorosa) o le prime condro-sternali (seconda): si acerba con la distensione della gabbia toracia.

Sindrome dolorosa da costola fluttuanteDi solito interessa la X costa (o un’altra delle ultime coste) che risultando più fluttuante a causa di traumi genera fenomeni compressivi sul tronco intercostale corrispondente. È un dolore profondo, continuo e sordo che si accentua con movimenti del tronco in avanti (flessione del tronco) localizzato all’ipocondrio e all’epigastrio e si irradia a cintura sul dorso.

DOLORE TORACICO DA AFFEZIONI ADDOMINALI (IRRADIATO) Nelle sindromi sottodiaframmatiche come :l’ulcera gastrica => posteriormente a livello della X toracica l’ulcera duodenale => posteriormente a livello della XI toracica la pancreatite acuta => posteriormente a livello della VIII – XI toracicail dolore raramente si estende sopra l’area xifoidea e ancor più raramente ai lati dello sterno.

► Sindrome gastro-cardiaca di Roemheld: sovradistensione gastrica in genere per aerofagia che può simulare l’angina pectoris poiché sollevando il diaframma causa un dolore distensivo che si accompagna a tachicardia e cardiopalmo.

► Sindrome gastro-coronarica: sovradistensione gastrica (in genere per ulcera attiva allo stomaco o al duodeno) che causa una vera e propria crisi coronarica per un riflesso vagale (costrizione coronarica) documentabile ecograficamente. Può coesistere una latente compromissione coronarica organica.

Le più frequenti sindromi coronariche riflesse sono quelle colecisto-coronariche => angina intricata Sindromi da compressioni del collo, del torace e dell’arto superiore.

Condizioni compressive che possono dare un dolore profondo che interessa il collo e l’arto superiore sono:

- compressione radicolare in sede cervicale per ernia del disco (si estende dal collo anche fino alla mano)- compressione del fascio vascolo-nervoso brachiale nel canale cervico-ascellare => varie sindromi- compressione del nervo mediano in corrispondenza del canale del carpo => sindrome del tunnel carpale: provoca dolore alla mano tipicamente lungo il lato volare delle dita ma può farsi anche ascendente.

CARATTERISTICHE DEL DOLORE DEI PRINCIPALI VISCERI TORACICI

Trachea bronchi e parenchima polmonare Trachea e bronchi hanno una reattività algogena bassa, per il parenchima polmonare è quasi nulla.Per la trachea si avverte un dolore profondo nella regione anteriore del collo e del torace.Per i bronchi si ha dolore in caso di distensione e flogosi, ed è un dolore imprecisato, anteriormente in sede sottoclaveare e posteriormente in sede interscapolo-vertebrale.

Tumori bronco-polmonari: dolore sordo e gravativo che si localizza alla spalla e agli arti. La comparsa della tosse insistente è precoce rispetto al dolore e più tardivamente si ha l’espettorato ematico.

Embolia polmonare: in caso di piccola embolia si ha un dolore costrittivo profondo e improvviso (può mancare) dovuto a infarto polmonare periferico e se si associa interessamento pleurico si ha anche dolore parietale; in caso di grosse embolie, massive, si ha dolore anginoide (retrosternale) con dispnea e shock.A volte il dolore per embolia può mancare (anziani diabetici) : è avvertita per espettorato ematico (emofte).

Ipertensione polmonare (enfisema, asma bronchiale, stenosi valvola mitralica che impedisce al sangue il ritorno al cuore sinistro dai polmoni) : crisi dolorose simili all’angina pectoris (angor coeruleus), ma più protratte e sono accompagnate da cianosi ed esacerbate dallo sforzo e dall’inspirazione.

Pleura.- Foglietto viscerale: poco sensibile. In caso di estesa flogosi si ha dolore puntorio in sede sottomammaria.

- Foglietto parietale: assai sensibile, molto vicino alla sensibilità della cute.Questo può essere stimolato per flogosi, distensione o stimolazione pressoria.Il dolore si ha nell’area della parete toracica corrispondente al punto di stimolazione.

Per quanto riguarda la pleura diaframmatica innervata dal nervo frenico (al centro) il dolore viene avvertito in corrispondenza del muscolo trapezio (dolore irradiato alla spalla). Il dolore della parte periferica della pleura diaframmatica è avvertito alla base del torace (nervi intercostali).In caso di pleurite il dolore si accentua con la respirazione (strofinìo dei due foglietti) : nella pleurite in sede mediastinica il dolore parasternale si accentua con deglutizione e movimenti della colonna dorsale.

Un dolore pleurico iperacuto si ha in caso di pneumotorace spontaneo per lacerazioni del polmone: si accompagna a dolore oppressivo retrosternale, forte dispnea, suono timpanico e abolizione del murmure vescicolare

Enfisema mediastinico: dolore retrosternale che si irradia al collo e alle spalle, esacerbato con la respirazione, deglutizione e in posizione supina. Si accompagna a turgore delle giugulari e dispnea.In caso di tumori o linfoadenopatie o aneurismi nel mediastino (affezioni occupanti spazio) compaiono prima affezioni da compressione delle varie strutture intra-mediastiniche e poi dolore.

Pericardio.Ha scarsa reattività algogena: flogosi e distensione possono stimolare i pochi recettori algogeni.Nella pericardite può talvolta mancare il dolore (1/3 dei casi). Il dolore può insorgere prima profondo con localizzazione imprecisa (retrosternale). Poi si può avere dolore superficiale alle spalle o al collo, alla regione sovra/sotto claveare, alla mandibola. Si può avere dolore superficiale improvviso senza il profondo.La flogosi del pericardio nelle sue fasi iniziali può interessare la pleura diaframmatica e mediastinica con i relativi dolori violenti che si accentuano con la deglutizione, tosse e atti respiratori.

DDOLOREOLORE CARDIACOCARDIACO

Le cause algogene del miocardio possono essere : ischemia, produzione di sostanze algogene e distensione.

L’ischemia miocardica si ha per diversi motivi:► insufficienza del flusso coronarico per spasmo, per caduta della pressione arteriosa sistemica, per deficit del trasporto di ossigeno (anemia grave, carbossi-emoglobinemia)► incremento del consumo di ossigeno da parte del miocardio per protratto lavoro massimale, per iperincrezione catecolaminica.

Assieme al dolore si ha anche una vasocostrizione riflessa molto ampia e intensa anche se la massa di miocardio interessata dall’ischemia è esigua.

Il dolore cardiaco, come per tutti i visceri, può essere profondo, superficiale vero e superficiale irradiato.

1. Dolore cardiaco profondo : in sede epigastrica ma non ben localizzabile. Si associano reazioni vegetative.

2. Dolore cardiaco superficiale vero : in sede parasternale sinistra e paravertebrale sinistra (livello T2-T4).Si ha iperalgesia muscolare e cutanea in corrispondenza del grande pettorale, ma si può estendere anche al collo, alla faccia e agli arti superiori. Forse dovuto a contrazione dei muscoli della gabbia toracica.

3. Dolore cardiaco superficiale irradiato o segmentale : a sinistra nei segmenti tra C8 e T4. Quindi arriva anche alla parte mediana del braccio,dell’avambraccio e della mano (talora anche al collo).Poiché esistono connessioni tra il ganglio cervicale superiore e il ganglio semilunare del trigemino il dolore può irradiarsi anche alla mandibola e regione retroauricolare. A destra le irradiazioni sono rare.

►ANGINA VS INFARTO MIOCARDICO

Ci sono piccole ma importanti differenze tra i due eventi patologici del miocardio.Nell’angina, che è da considerare come una transitoria insufficienza coronarica, il dolore è improvviso e breve (15 minuti circa) come una morsa allo sterno, oppressivo . Se è di intensità maggiore si accompagna a sensazione di angoscia. È un dolore prevalentemente profondo, ma si irradia anche alla spalla sinistra, al lato ulnare dell’arto superiore sinistro (a volte anche in sede interscapolare, livello T2), lato sinistro del collo e regione mastoidea;non compare quasi mai il dolore mediano profondo, tipico invece dell’infarto miocardico.

Un’importante criterio di discriminazione tra angina e infarto è la dipendenza dallo sforzo: la prima di accentua con lo sforzo, con l’introduzione di cibo o aria fredda e non si verifica quasi mai a riposo o durante il sonno. Ancora più importante è la terapia con nitroglicerina: questa interrompe il dolore anginoso ma non ha nessun effetto su quello infartuale.Il massaggio nella zona del seno carotideo attenua il dolore dell’angor.I sintomi vegetativi sono minori nell’angina: singhiozzo, sbadiglio e vertigini ma quasi mai nausea e vomito.

Nell’infarto miocardico, che consiste in una necrosi del miocardio per insufficienza coronarica acuta protratta e grave, il dolore è improvviso come nell’angina, spesso preceduto da sintomi premonitori come un fugace dolore anginoso o un fastidio precordiale, violento e persistente anche per ore o giorni. Non si modifica con sforzo o con nitroglicerina. Inizialmente si ha un dolore mediano profondo, sede retrosternale e/o epigastrica ma non precisamente localizzabile, oppressivo, accompagnato da sensazione di morte imminente e da forti sintomi vegetativi come nausea, vomito, tachicardia, sudorazione e dispnea; talora anche ipotensione e shock.Dopo subentra un dolore superficiale più duraturo, in sede sternale, sempre oppressivo che si irradia anche a tutto il braccio sinistro, al collo e alla mandibola. A volte questo dolore superficiale si avverte anche solo al gomito o al polso. Si può avere dolore superficiale primariamente senza un dolore profondo.La prognosi si aggrava se si verificano disturbi del ritmo. Si può avere uno stato febbrile dopo le prime ore dall’evento (37,5° - 38°).

Il tutto può essere diagnosticato dalle alterazioni umorali (ma anche alterazioni ecgrafiche): isoenzima MB della creatinchinasi, troponine cardiache, isoenzima cardiaco dellla lattatodeidrogenasi etc.In alcuni casi il dolore può essere assente come nel caso di pazienti con neuropatia diabetica o sclerosi miocardica per ischemia cronica.Dolore della sindrome intermedia.

È un dolore somatico (quindi scarsamente superficializzato) e intermedio tra quello dell’angina e quello dell’infarto (supera i 20 minuti). È dato da un’insufficienza coronarica con produzione di multipli focolai di necrosi: si hanno modificazioni bioumorali ma senza modificazioni dell’ECG. Non risponde a nitroglicerina. Spesso può essere una sindrome premonitrice dell’infarto miocardico.

Dolore da distensione del cuore.Un aumento improvviso della pressione arteriosa nel grande circolo può provocare distensione del ventricolo sinistro (destro se si ha nel piccolo circolo). Si ha in questo caso dolore costrittivo profondo in sede retrosternale o precordiale .Ipertensione del piccolo circolo provocata da una stenosi mitralica provoca dolore in sede precordiale, associato a dispnea; inoltre si può avere anche distensione dell’atrio sinistro con dolore posteriormente in sede interscapolo – vertebrale sinistra.

Dolore precordiale non cardiaco.È utile ricordare che il dolore toracico mediano è sempre espressione di un’affezione organica o del cuore o di altri organi mediastinici (aneurisma aortico dissecante, ernia dello iato esofageo etc...)mentre il dolore precordiale è per lo più espressione della cosiddetta “ NEVROSI CARDIACA ” ,una condizione ansiosa di soggetti spesso nevrotici: il dolore in questo caso non è accentuato da sforzo ma dalla tensione psico-emotiva del soggetto. Inoltre si associa a cardiopalmo, tachicardia e turbe neurovegetative. Addirittura si può avere anche dolorabilità brachiale anche se il tutto è spesso riferibile a nevralgie intercostali.In ogni caso è utile eseguire indagini diagnostiche con un ECG per eliminare qualsiasi dubbio.Un dolore precordiale si ha anche in seguito ad assunzione di cocaina: questo deve essere sempre ricordato in quanto la somministrazione di determinati farmaci che interagiscono con la sostanza stupefacente come per esempio un antiaggregante può portare a serie conseguenze (emorragie cerebrali).

Aorta.Il dolore si presenta gravativo nella parte alta retrosternale (e si accentua con crisi ipertensive) in caso di aortosclerosi o aortite luetica (“della lue” detta anche sifilide). Può interessare anche le coronarie, schiacciate al loro imbocco e quindi una conseguente crisi di angor.In caso di aneurisma dell’aorta toracica il dolore è subcontinuo e di varia intensità a seconda della lesione: è riferito alla parte destra del collo se interessa l’aorta ascendente; alla parte sinistra del collo e alla spalla sinistra se riguarda l’arco e la prima parte discendente.La comparsa del dolore segue già segni di ingombro mediastinico (tosse, dispnea, disfonia, edema del volto e del collo, reticolo venoso toracico). L’ aneurisma dissecante (si ha lacerazione delle pareti dell’aorta con infiltrazione di sangue tra esse) è avvertito come una lacerazione in rapporto a uno sforzo immediato accompagnata da un quadro simile a quello dello shock (pallore, sudorazione fredda, agitazione) e scomparsa o ineguaglianza dei polsi.

Esofago.La recettività algogena dell’organo va diminuendo dall’alto verso il basso. La causa principale è la flogosi:dolore urente retrosternale, dietro al manubrio se riguarda la parte alta, regione xifo-epigastrica se riguarda la parte bassa. Si accentua durante l’ingestione di alimenti e può irradiarsi in sede interscapolare.Un rigurgito di succo gastrico può provocare una pirosi e quindi esofagite da reflusso: si ha dolore urente, brusco e transitorio in sede retrosternale che si irradia verso la faringe .Un dolore a livello del manubrio dello sterno può essere causato da distensione o spasmo: in quest’ultimo caso il paziente avverte un blocco della progressione del bolo alimentare. Talvolta il dolore può essere così intenso da simulare un dolore coronarico con irradiazione al collo e alla spalla.L’ulcera peptica dell’esofago provoca un dolore profondo retro-xifoideo con o poco dopo l’assunzione di cibo e può proiettarsi dorsalmente a livello della X – XII vertebra toracica.I diverticoli esofagei possono dare sintomatologia dolorosa solo se sono sede di flogosi.L’ernia iatale dello stomaco provoca dolore a crampi in sede epigastrica dopo i pasti e con la flessione in avanti del tronco per scomparire in stazione eretta. Può irradiarsi come il dolore cardiaco.Si può avere in questo caso una crisi stenocardiaca per riflessi vago-coronarici (il vago viene compresso): si tratta della sindrome iato-coronarica di Von Bergman si ha grazie a una lesione organica latente delle coronarie. Una disfagia dolorosa progressiva può essere il primo sintomo di una neoplasia all’esofago.

DOLORE ADDOMINALE

Le fibre nervose del dolore viscerale appartengono al simpatico o al parasimpatico sacrococcigeo.Il dolore viscerale profondo si accompagna a contrazione riflessa di difesa della muscolatura addominale.Si ha irradiazione del dolore per i fenomeni di convergenza delle vie nocicettive viscerali sui deutoneuroni che ricevono dalle strutture superficiali; successivamente per irritazione del peritoneo parietale si può avere un dolore superficiale vero abbastanza localizzato con contrattura della muscolatura addominale.Il peritoneo viscerale è poco sensibile, le pieghe sierose sono sensibili quasi come il peritoneo parietale.

Il parenchima degli organi parenchimali come il fegato, pancreas, milza e rene è insensibile.

I visceri del tubo digerente, le vie genito-urinarie, i dotti ghiandolari e i vasi (spec. arteriosi) sono sensibili.

Gli stimoli principali per innescare un dolore addominale sono : flogosi, stimoli meccanici e chimici.Il mesentere ha come sede d’elezione l’epigastrio, medialmente e profondamente.Dolori di tipo colico sono dati da spasmi della tunica muscolare dei visceri cavi.

CANALE DIGERENTE : STOMACO, DUODENO E INTESTINO.

La mucosa gastrica viene sensibilizzata da processi flogistici dovuti a stimoli meccanici come la distensione o gli spasmi e a stimoli chimici cone l’acidità.

Il dolore dello stomaco si localizza all’epigastrio, profondamente e si può superficializzare soprattutto verso l’ipocondrio sinistro e dorsalmente, a livello di T10 :in caso di ulcera gastrica, che in genere è a carattere stagionale (spec. primavera e autunno) il dolore compare dopo l’assunzione di cibo (tarda di più quanto più è vicina al piloro) e dura fino a un’ora.

Il dolore duodenale si localizza sempre all’epigastrio, ma più in basso e verso destra rispetto al gastrico e può essere percepito (ulcera parete posteriore) a livello dorsale tra le vertebre Toracica XI e Lombare 1-2 :in caso di ulcera duodenale, tipicamente stagionale, il dolore si ha a digiuno, di notte (“dolore da fame”) e scompare con l’assunzione di cibo, sostanze alcaline o antispastici.Le neoplasie gastriche evocano un dolore più protratto dopo l’assunzione di cibo.

Il dolore dell’intestino ha sede diversa a seconda del tratto, è sempre però di tipo profondo:il tenue a livello periombelicale, il crasso al di sotto dell’ombelico, anche nell’ipogastrio, in vicinanza del pube; il dolore del retto si ha posteriormente, sopra il sacro.

Il dolore cieco-appendicolare è un dolore peritoneale, pungente e urente, che nella prima fase è avvertito nella porzione centrale dell’epigastrio e si ha contrazione riflessa di difesa della muscolatura addominale; poi tende in seguito a superficializzarsi quando interessa anche il peritoneo parietale e si localizza nella zona appendicolare, con contrattura della muscolatura addominale. Di solito al dolore appendicolare si accompagna anche la febbre e la mancanza di evacuazione (né di feci né di gas).

Nella diverticolite del colon si ha sempre dolore, febbre e contrattura muscolare (come per l’appendicite) ma in questo caso si ha emissione di muco e / o pus con le feci. La contrattura muscolare è reperto rilevante.

FEGATO E VIE BILIARI.

Il parenchima epatico in genere non dà sensazioni nocicettive fino a quando la lesione non inizia a intaccare la sierosa parietale. Per il resto il dolore dalla regione epatica è evocato da nocicettori delle vie biliari.

All’inizio gli stimoli nocicettivi vengono percepiti a livello dell’epigastrio; poi l’accentuarsi della flogosi e quindi del dolore porta a irradiazione del dolore a partenza dalle vie biliari fino all’ipocondrio destro e a cintura verso il dorso, sulla regione scapolare destra e della spalla destra.

La colica biliare può accompagnarsi a vomito, ittero e urine scure e si può avere sia per calcolosi delle vie biliari extraepatiche che per poliposi delle stesse, con conseguente infiammazione.

PANCREAS.Ha un’alta nocicettività mediata dai nervi splancnici di destra (testa pancrea) e di sinistra (corpo e coda).Sia uno stimolo meccanico (distensione della capsula ghiandolare per edema o del dotto pancreatico per calcolosi) sia chimico (enzimi proteolitici attivati patologicamente nel pancreas invece che nel duodeno) possono dar luogo a fenomeni dolorosi molto intensi, profondi a livello epigastrico che si irradia a cintura lateralmente e dorsalmente fino a livello della VIII – XI vertebra toracica (pancreatite acuta).Nella pancreatite cronica il dolore insorge dopo i pasti e si protrae per una o due ore.Nelle neoplasie del pancreas è presente come sintomo solo il dolore per molti mesi (rischio diagnosi tardiva)

RENE E VIE URINARIE.

Il parenchima renale non possiede nocicettività: tutte le patologie che provocano un brusco aumento di volume dell’organo provocano invece dolore per distensione della capsula renale (in genere patologie acute come la glomerulonefrite acuta, pielonefrite acuta, ascesso renale etc...) ;

fa eccezione l’infarto renale, che non provoca un aumento notevole del volume ma dà dolore.

Nelle affezioni croniche non si ha dolore in quando l’aumento del volume dell’organo avviene gradualmente

Il bacinetto e l’uretere possiedono invece un alto grado di nocicettività: si ha la COLICA RENALE quando un calcolo migra dal bacinetto all’uretere. Dà una sensazione dolorosa che gradualmente diviene insopportabile e si accompagna spesso a vomito; si ha a livello della loggia renale, quindi al fianco ipsilaterale e nella regione lombare, ma ben presto si irradia anche all’inguine e al testicolo o grandi labbra nella femmina (discesa del calcolo => dolore in corrispondenza dei punti ureterali a mano a mano che il calcolo scende). Si possono avere momenti di esacerbazione e remissione del dolore; il paziente è agitato e si piega su sé stesso appoggiandosi sul lato controlaterale; le urine spesso sono ematiche e manca la febbre fino a quando non subentra una possibile complicanza infettiva. Non ci sono i segni di interessamento peritoneale (Blumberg e Rovsing) ma si ha positività con la manovra di Giordano (segno di Giordano).Cessa tutto il dolore quando il calcolo arriva in vescica.

Dolore Splenico.Si ha per interessamento del peritoneo dell’addome e del diaframma o del peduncolo vascolare.Il dolore si localizza all’ipocondrio sinistro e può irradiarsi alla fossa sovraclavicolare e al muscolo trapezio di sinistra (lungo il nervo frenico sinistro che innerva il diaframma nella porzione splenica, sinistra).

UTERO E ANNESSI.L’utero è estremamente sensibile alla distensione e la soglia si abbassa in determinati momenti del ciclo mestruale e soprattutto in gravidanza inoltrata, nonché con stimolazioni meccaniche e chimiche.Il dolore del corpo dell’utero durante il travaglio si localizza anteriormente sopra il pube e dorsalmente in sede lombosacrale.Il dolore degli annessi (ovaio, salpingi, con interessamento peritoneale) si ha a metà della linea spino-pubica e nella fossa iliaca e si irradia all’inguine: è confondibile con il dolore appendicolare, ma a differenza di quest’ultimo è più lieve, si irradia all’inguine (e non presenta i segni di Rovsing e Bastedo).

Possibili domande di esame: Quali meccanismi sono alla base del dolore toracico? Quali organi o tessuti responsabili di dolore cardiaco? Quale dolore riferito può associarsi al dolore cardiaco? Quale dolore riferito può associarsi al dolore toracico? Quali domande in caso di dolore toracico?

Dolore addominale Possibili domande di esame: Quali organi responsabili di dolore addominale? Sede corrispondente? Quali meccanismi alla base del dolore addominale? Quali meccanismi alla base del dolore addominale riferito? Quali domande in caso di dolore addominale?

RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI (da pag 35, capitolo terzo, Fradà)

ASTENIA.

È un senso di debolezza fisica che fisiologicamente viene avvertito dopo lungo e intenso sforzo psico-fisico ma che è avvertita in maniera patologica già a riposo, scatenando un forte desiderio di dormire o riposare.Può essere psichica per stati d’ansia e depressione, o fisica con pallore, aspetto stanco e negazione di essa.L’astenia può essere causata da diverse e svariate malattie: malattie infettive, discrasie ematiche (anemia leucemia,linfomi), neoplasie,disordini metabolici ed endocrini, insufficienza renale / cardiocircolatoria / respiratoria, epatopatie e ipokaliemia.

Vertigine.È un disturbo dell’orientamento spaziale, con perdita di equilibrio e coordinazione.Può essere oggettiva (sensazione che l’ambiente ruoti), caratterizzata da intense turbe neurovegetative (nausea, vomito), nistagmo e acufeni; può essere soggettiva (sensazione di instabilità del corpo), caratterizzata da assenza di nistagmo e acufeni.La prima è tipica delle vertigini periferiche causata o da lesione periferica del labirinto vestibolare, o da un tappo di cerume nel condotto uditivo esterno o da una cervico-artrosi con discopatia che provoca stenosi delle arterie dell’orecchio interno o vertebro-basilari (sindrome di Neri-Barrè-Lieou).“Malattia di Ménière” => idrope delle strutture deputate alla formazione e riassorbimento dei liquidi del labirinto vestibolare: si hanno ipoacusia, vertigini e tintinnii (triade caratteristica).

SINCOPE.

È un’improvvisa e fugace perdita di coscienza : il soggetto cade a terra privo di sensi.

Può essere dovuta a diverse situazioni patologiche:

insufficienza del circolo periferico sindrome vago-vagale (stress psico-fisico)

ipotensione ortostatica (passaggio da posizione supina a eretta)

sindrome del seno carotideo (ipersensibile)

vasculopatia occlusiva cerebrale (carotido-vertebro-basilare)

cause cardiache varie (blocchi A-V, infarto etc...)

cause intrinseche del SNC : ischemia cerebrale transitoria, emicrania, ipertensione endocranica.

cause metaboliche : ipossia, ipercapnia, ipoglicemia.

Lipotimia: senso di mancamento che può precedere la sincope,durante il quale il paziente cerca un appoggio.

Bisogna distingue la sincope dall’epilessia, in quanto quest’ultima non sempre si accompagna a convulsioni tonico-cloniche e nel contempo anche la sincope può essere caratterizzata da convulsioni. L’epilessia provoca amnesia nel paziente che non ricorda nulla, la sincope invece viene ricordata;con l’epilessia si ha perdita di urine e feci, nella sincope no; con la sincope si ha sempre una caduta, con l’epilessia a volte no; il paziente con la sincope si riprende nella posizione supina, l’epilettico no.

Prurito. È una sensazione fastidiosa della cute che provoca un desiderio irresistibile a grattarsi. Si possono causare escoriazioni che possono dare infezioni da piogeni. Le cause possono essere esterne od interne (come alcuni mediatori chimici come istamina e callicreina).Si può avere una reazione cutanea visibile, come nella scabbia o dermatiti, che ovviamente rende più agevole la diagnosi, o ancora si può avere prurito senza manifestazione cutanea, come nella secchezza della pelle, epatopatie che liberano in circolo e quindi anche nella cute acidi biliari, morbo di Hodgkin, gotta, uremia, micosi, diabete mellito, intossicazioni alimentari.

Sonno : ipersonnia e insonnia.Ipersonnia è l’esaltazione della funzione ipnica e può essere essenziale (senza causa apparente) o sintomatica, dovuta a lesioni delle strutture mesencefalo-diencefaliche deputate alla regolazione del ciclo sonno-veglia (lesioni per infezioni, neoplastiche, arteriosclerotiche). La narcolessia (detta anche “sindrome di Gelinau”) è una forma molto grave di ipersonnia e si può accompagnare a catalessia, cioè atonia muscolare grave che pregiudica il mantenimento della postura.L’insonnia può essere primitiva, cioè senza causa apparente, o secondaria, dovuta a diverse cause:encefaliti, tumori, arteriosclerosi cerebrale, alcuni farmaci o il semplice stress psico-fisico possono causare varie forme di insonnia.L’insonnia grave e completa è molto rara: dopo circa 100 ore assolute di insonnia subentrano deliri, allucinazioni, confusione mentale e in generale un grave quadro psicotico del paziente.

SETE .È data da un impellente bisogno di introdurre liquidi per compensare un aumento dell’osmolarità plasmatica per perdita di liquidi o eccesso di introduzione di sali minerali. Il centro di controllo si trova a livello ipotalamico e una sua disfunzione o lesione può portare aPolidipsia primaria (eccesso di introduzione di liquidi) o ipodipsia (riduzione, frequente negli anziani) .

La polidipsia primaria o “potomania” è una polidipsia psicogena che si riscontra in malati mentali o pazienti con deficiti neurologici e provoca una secondaria poliuria con urine molto diluite (basso peso specifico).

La polidipsia secondaria si riscontra in soggetti disidratati per varie cause, quali carenza di liquidi introdotti o diabete mellito scompensato che provoca diuresi osmotica (il glucosio filtrato richiama acqua nel tubulo renale) o ancora diabete insipido che è dato da un deficit di ADH o insensibilità delle cellule tubulari renali all’ADH e si producono quindi grosse quantità di urine. La sete eccessiva può essere causata anche da una dieta ad alto contenuto di sali (soprattutto NaCl), ma anche da un’emorragia, da una sudorazione eccessiva (per febbre o altro), da un edema improvviso.

- L’assenza di sete in soggetti disidratati è un segno importante di iponatriemia.

Un eccesso di introduzione di liquidi superiore alla capacità di eliminazione può essere causa di edemi.

DIURESI E MINZIONE . (l’ematuria e la proteinuria sono integrate con capitoli 14 e 15 , urinario)

DIURESI : quantità di urine prodotte quotidianamente. Può variare da 1000 a 1800 ml nelle 24 ore, a seconda di numerosi fattori quali la temperatura ambientale (e quindi sudorazione), assunzione di liquidi, dieta, attività svolta e quindi dalla quantità di liquidi introdotti ed eliminati.

MINZIONE : è l’atto di escrezione delle urine, in genere 4-5 volte nelle 24 ore .

● Poliuria : quantità di urine prodotte nelle 24 ore superiore ai 2 litri ( > 2 L / die ) (il limite può variare a seconda delle condizioni appena esposte sopra)

Può essere provocata da : un’eccessiva introduzione di liquidi assunzione di diuretici e di alcune sostanze come l’alcool e la caffeina da stati di tensione; poliuria secondaria alla polidipsia primaria o potomania (disordine psicogeno) nel caso di diabete insipido (deficit di produzione di ADH o insensibilità delle cellule tubulari ad esso) nel caso di diabete mellito scompensato (il glucosio ultrafiltrato e non riassorbito richiama acqua nel tubulo, quindi si ha diuresi osmotica) nel caso di varie nefropatie che compromettono la capacità renale di concentrare le urine.

Bisogna distinguere la poliuria secondaria alla potomania dalla poliuria da diabete insipido esaminando la capacità renale di concentrare le urine : si limita l’assunzione di liquidi e se le urine risultano concentrate allora si tratta di polidipsia primaria o potomania, in caso contrario bisognerebbe distinguere tra diabete insipido e diverse nefropatie croniche (ipocalcemica, ipokaliemica, con insufficienza glomerulare cronica e tubulonefrosi grave).

● Pollachiuria : numero di minzioni superiore a 5 – 6 nelle 24 ore, con poche gocce. È segno oltre che di produzione di una quantità di urine superiore alla normalità anche di irritazioni delle vie urinarie (cistite, litiasi, calcolo uretrale, neoplasia etc...) della prostata (ipertrofia, neoplasia) o degli organi pelvici (appendicite, salpingite).

● Tenesmo : urgenza dolorosa di urinare, senza minzione. Si può avere per le cause appena sopracitate.

● Stranguria : dolore durante e poco dopo la minzione. Si accompagna anche tenesmo per le stesse cause.

● Disuria : difficoltà alla minzione, ridotta gittata, per ipertrofia prostatica, stenosi uretrale etc.

● Oliguria : quantità di urine prodotte nelle 24 ore inferiore a 400-500 ml ( < 400-500 ml /die )

● Anuria : quantità di urine prodotte nelle 24 ore inferiore a 100 ml ( < 100 ml / die )

Queste ultime due situazioni possono verificarsi per :

eccessiva perdita di liquidi (sudorazione, emorragia, diarrea, vomito) o ridotto apporto di liquidi; riduzione del flusso ematico renale per riduzione della volemia o da shock ipovolemico ; riduzione del filtrato glomerulare (ostruzione arteriosa acuta o venosa, glomerulonefrite); aumento del riassorbimento idrico tubulare (in genere per necrosi tubulare acuta da avvelenamenti); uropatie ostruttive (per calcolosi uretrale o ureterale bilaterale, per ipertrofia prostatica etc).

cause extra-renali più importanti dell’oliguria : scompenso cardiaco congestizio e cirrosi epatica.

La mancata minzione può essere dovuta oltre che da anuria (mancata produzione) anche da ritenzione urinaria (impedita emissione), accompagnata da tenesmo e da grosso globo vescicale.

● Nicturia : maggiore emissione di urine durante notte. Le possibili cause possono essere:

infezione delle vie urinarie basse, con concomitante pollachiuria insufficienza renale che porta a ridotta capacità di concentrare le urine (massima nella notte) scompenso cardiaco congestizio, per ridotta volemia diurna per formazione di edemi che vengono riassorbiti durante la notte e quindi s’innalza la volemia con aumento del flusso ematico renale di notte altre patologie come diabete mellito scompensato, diabete insipido, cirrosi epatica etc.

► Ematuria : emissione di sangue con le urine. Si indica l’eritrocituria anzichè la leucocituria .

Si può avere ematuria microscopica , con colorito normale , e macroscopica , con colorito tendente al rosso .

Gli eritrociti possono apparire sotto diversi aspetti e forme, anche depigmentati (“eritrociti fantasma”) : nelle patologie in cui non è compromessa fortemente la funzionalità renale le emazie possono apparire integre (ematurie da lesioni urologiche, glomerulonefrite interstiziale etc), mentre in quelle patologie che compromettono fortemente la funzione renale, come le nefropatie croniche, le emazie sono mal conservate.

Le urine di un soggetto normale emesse al mattino entro 2 ore dal risveglio hanno fino a 200 mila emazie: può essere anche effettuata la conta per campo microscopico, da 0 fino a 2 emazie ogni 2 o 3 campi.Con la camera contaglobuli si può attuare la conta di Addis in una quantità nota di urine.L’ematuria può essere continua o intermittente; totale, iniziale o terminale se prevale nell’urina totale, emessa all’inizio o alla fine rispettivamente. Se c’è ematuria iniziale significa che è di provenienza uretrale.

L’ematuria fa parte della sindrome nefritica e diverse possono essere le cause:

cause renali, come glomerulonefriti, pielonefriti, cisti e rene policistico, tubercolosi, nefrolitiasi, neoplasie

cause urinarie extrarenali, come cistite, calcolosi, prostatite, tumore prostatico, neoplasie delle vie urinarie

cause extraurinarie, come malattie emorragiche, flogosi o neoplasie degli organi adiacenti, anticoagulanti.

► Proteinuria : presenza di proteine nelle urine al di sopra di 100-120 mg / die (valore-limite fisiologico).Si può avere proteinuria per lesioni glomerulari che alterano la permeabilità della membrana di ultrafiltrazione, ma si può avere anche in caso di deficit del riassorbimento tubulare delle proteine.Oltre che una misurazione quantitativa è necessaria anche un’elettroforesi in acetato di cellulosa per una determinazione qualitativa delle proteine escrete con le urine.

Nelle sindromi nefrosiche si riscontrano alti livelli di proteine nelle urine da 4 fino a oltre 20 g /die che si possono associare a lipiduria, cioè gocce di grasso e corpi birifrangenti di esteri del colesterolo.

- Proteinuria fisiologica : 100-120 mg / die, presenza di albumina ( peso molecolare 70 000 )

- Proteinuria glomerulare selettiva : presenza di proteine con peso tra i 70 000 e 90 000

- Proteinuria glomerulare non selettiva : il glomerulo lascia passare anche proteine di peso molto maggiore

- Proteinuria tubulare : compaiono proteine di peso inferiore come il lisozima (14 000) per lesioni tubulari

- Proteinuria mista : glomerulare e tubulare

- Proteinuria di Bence–Jonce : si ha in corso di plasmocitoma. La proteina di Bence–Jonce è presente nel 50-60 % dei casi di mieloma e con le emopatie e con lapoliartrite cronica primaria.Ha la caratteristica peculiare di precipitare a 50-55°C e ridisciogliersi a 90-95°C.

Una proteinuria funzionale, transitoria e di grado modesto (mai superiore a 0,5 g/L) si può riscontrare in casi di stati febbrili, dopo prolungato sforzo fisico e ortostatismo, pazienti con scompenso cardiaco congestizio.Anche negli anziani la proteinuria è comune a seguito dei processi di invecchiamento della membrana glomerulare e del tubulo renale.Nella sindrome nefrosica la proteinuria supera i 3-4 grammi al giorno, mentre nelle nefropatie è comune ma di entità inferiore e talora incostante; in quest’ultimo caso diverse possono essere le cause :

- glomerulonefrite - pielonefrite - nefroangiosclerosi - glomerulonefrite diabetica - mieloma (B-J)

FAME. Il senso della fame e della sazietà viene regolato a livello ipotalamico dal centro della fame, l’area laterale, e dal centro della sazietà, l’area ventro-mediale e questi due centri sono coordinati dal nucleo arcuato che integra i vari segnali nervosi, chimici e ormonali e attiva o inibisce i due centri facendone prevalere uno.

► L’appetito può essere aumentato e si ha bulimia o iperoressia che porta alla polifagia; ciò si ha con:

- ipoglicemia da iperinsulinismo per iperplasia o tumore funzionante delle isole di Langherans - ipercloridria, da gastrite o ulcera gastroduodenale - diabete mellito, che provoca glicosuria e quindi perdita di metaboliti energetici- esaltazione su base psichica dei centri ipotalamici della fame (causa delle forme di obesità “essenziali”)- ipertiroidismo, che causa eccessivo catabolismo.

La bulimia nervosa, che predilige le donne adolescenti o giovani, è caratterizzata da ricorrenti attacchi di fame, seguiti da vomito autoindotto, digiuno e uso di lassativi: ciò provoca erosione dei denti e dell’esofago da parte dei succhi gastrici e disturbi elettrolitici per l’abuso di lassativi.

► La disappetenza e talvolta anche l’anoressia, alla quale si associa spesso la sitofobia cioè un’avversione profonda verso il cibo in generale, si può avere in caso di:

- gastrite acuta tossica - iposecrezione (ipochilia) con ridotta motilità dello stomaco- colecisto-epatopatie croniche - carcinoma gastrico o tumore maligno in genere- malattie infettive a lungo decorso, come TBC - assunzione di farmaci come diuretici o digitale

L’anoressia nervosa, un disturbo psichiatrico che colpisce prevalentemente le donne, può sovrapporsi alla bulimia e nasce da una distorta percezione della propria immagine corporea e ricerca ossessiva della magrezza: si hanno malnutrizione, perdita eccessiva di peso, amenorrea, depressione, perdita della libido, alterazioni endocrine, idroelettriche con grave rischio di aritmie cardiache (anche mortali).

Alvo.

La defecazione normalmente avviene una volta nelle 24 ore e può presentare variazioni individuali per quanto riguarda il momento della giornata.

Si parla di stipsi allorchè si ha un ritardo di almeno tre giorni nell’emissione di feci molto disidratate.

Si parla invece di diarrea quando si ha evacuazione frequente di feci troppo liquide.

Di estrema importanza è la caratterizzazione delle feci, come il colore e l’eventuale presenza di muco e sangue, nonché nel momento dell’evacuazione la presenza di dolore addominale e tenesmo rettale.

STITICHEZZA“emissione di feci scarse ed eccessivamente asciutte, oppure poco frequente, in genere difficoltosa.”Tre tipi1. Evacuazione con ritardo (meno di 1 volta ogni 48-60 h)2. Evacuazione in quantità insufficiente3. Avviene ogni giorno, ma le feci sono dure e secche

Stipsi cronica 1. Stipsi intestinale (ritardo nel passaggio attraverso l’intestino)

per Colon irritabile, Nevrosi, Depressione, Debolezza muscolatura intestinale, Scarsa attività fisica.

2. Stipsi pelvi rettale o dischezia (le feci arrivano nel colon ma l’emissione non è regolare)Per nevrosi e nelle persone anziane

Conseguenze1. Comparsa di fecalomi (ammassi di feci disidratate formatisi nell'intestino crasso o in un diverticolo)

a. Pseudo diarrea involontaria b. Feci con muco o sangueStipsi acutaOstacolo al passaggio Ragade anorettale Soggetto anziano neoplasia che ostruisce il passaggio Farmaci

In caso di stipsi l’esplorazione digitale del retto è molto importante!!!

DIARREA “emissione in maggiore quantità di feci di consistenza diminuita. Di solito l’emissione è più frequente”

È un sintomo e non una malattia a sé!!!

Cause1. Accelerata peristalsi2. Presenza maggiore di acqua nel lume intestinale3. Difetto di assorbimento intestinale 4. Presenza di contenuto osmoticamente attivo nel lume intestinale5. Diarrea secretiva ( per Gastrina GIP VIP Glucagone e Altri ormoni)

Differenze1. Diarrea da causa intestinale feci abbondanti e di consistenza liquida2. Diarrea da causa colica feci non abbondanti ma emissione frequente3. Diarrea solo di giorno disturbi funzionali intestinali4. Diarrea che sveglia il paziente di notte infezione

DIMAGRIMENTO .Può essere una precoce manifestazione di malattie di diverso genere, acute o croniche.

In primis è necessario avere informazioni riguardanti l’anamnesi fisiologica del paziente, quindi la dieta e le abitudini alimentari in generale, eventuali cambiamenti di queste, l’attività fisica, l’assunzione di sostanze che possano deprimere il senso della fame (nicotina, caffè etc...), un’insonnia protratta, l’eventuale presenza di febbre, depressione ed eventuali disturbi gastrointestinali associati al dimagrimento (vomito, diarrea etc).

L’ipertiroidismo è caratterizzato da dimagrimento insieme agli altri suoi tipici segni, come tachicardia, sudorazione, tremori.

Il malassorbimento intestinale e anche il diabete mellito possono portare a dimagrimento per incapacità di assorbire o utilizzare metaboliti energetici introdotti con la dieta.

L ’insufficienza cardiaca e respiratoria si accompagnano ad anoressia e dimagrimento.

Malattie infettive e tumori maligni si accompagnano a dimagrimento (aumentato metabolismo e anoressia).

Alcune malattie endocrine come il morbo di Addison, le epatopatie e l’assunzione di alcune sostanze come le amfetamine causano anoressia e conseguente dimagrimento.

Un dimagrimento senza apparente causa deve essere sempre tenuto in considerazione e controllato, e soprattutto in soggetti di mezza età ed anziani deve far sospettare un tumore maligno occulto.

Sudorazione, alterazioni.

Le ghiandole sudoripare favoriscono con la loro azione la termodispersione.

L’iperidrosi è una secrezione eccessiva delle ghiandole sudoripare data o da fattori ambientali (caldo), ormonali (ipertiroidismo), nervosi (stati d’ansia, paura etc..), vegetativi (nausea intensa, dolori forti) circolatori (collasso circolatorio, scompenso cardiaco).

L’iperidrosi può essere anche data da farmaci come gli antipiretici o colinergici (pilocarpina, fisostigmina).

Può essere anche localizzata (ascelle, mani) o maleodorante (“bromidrosi”).

Se interessa la faccia o un’emifaccia quando soggetti diabetici di vecchia data mangiano è espressione di neuropatia vegetativa.

FEBBRE (pag 44)

I valori di temperatura corporea possono variare da soggetto a soggetto a seconda soprattutto dell’età (più elevata nel bambino e più bassa nell’anziano) e nello stesso soggetto a seconda dell’attività fisica e dello stress emotivo, del periodo della giornata (più bassa dopo mezzanotte e più alta nel primo pomeriggio) e nella donna a seconda della fase del ciclo mestruale (picco all’ovulazione).

È importante sapere che la temperatura può essere misurata in diversi modi, diverse zone corporee, lasciando il soggetto a riposo prima della misurazione per almeno mezz’ora e asciugando bene il sudore :- nel cavo ascellare / inguine, ove è compresa tra i 36 e 37 °C (il termometro deve restare per almeno 5 min)- temperatura rettale / vaginale, di circa 37,8 °C- temperatura orale, di circa mezzo grado inferiore a quella rettale (il termometro resta per 2 minuti)

Per una questione di ordine igienico la temperatura misurata è quella ascellare, mentre nei paesi anglosassoni è quella orale.Diverso può essere l’andamento nelle 24 ore dell’aumento di temperatura e diverse possono essere le patologie che lo scatenano: in ogni caso la febbre risulta uno dei segnii più comuni di malattia.

Esistono casi in cui la febbre è in realtà al di fuori di ogni condizione patologica (una volta esclusa anche l’ultima patologia possibile) : soggetti con ipertermia abituale o su base neurovegetativa o “febbre diencefalica” hanno una temperatura corporea un po’ superiore ai 37° C, ma non presentano i classici sintomi che si accompagnano alla febbre vera come astenia, cefalea, malessere, brividi etc... In questi casi gli antipiretici non hanno effetto ma la temperatura si abbassa con i sedativi (origine nervosa).

Bisogna infine ricordare che alcuni particolari pazienti, in genere con gravi disturbi mentali, provocano la cosiddetta febbre fictitia, cioè simulata (strofinano il bulbo del termometro o altro) : in questi casi bisognerà sorvegliare il paziente nei pochi minuti che servono per una seconda rilevazione della temperatura.

Cause.

La febbre si ha per aumento della produzione di calore e la sostanza pirogena endogena che agisce direttamente sul centro termoregolatore ipotalamico (innalzando il set point di temperatura corporea)è soprattutto l’interleuchina 1, secreta dai macrofagi e linfociti in risposta a sostanze chiamate pirogeni esogeni prodotte dai batteri (endotossine), virus, miceti etc...ma anche sostanze ormonali e alcuni farmaci possono favorire l’aumento della temperatura corporea.

Diverse sono le cause della febbre :

- infezioni (da virus, battei, miceti etc) circoscritte o generalizzate.

- malattie immunologiche (in genere autoinfiammatorie)

- lesioni traumatiche di tessuti con edema ed extravasazione di sangue

- necrosi tissutale ischemica (infarto miocardico, polmonare, cerebrale)

- gangrena periferica

- neoplasie, soprattutto epatiche, renali, polmonari, leucemie (ove c’è quindi estesa necrosi tissutale)

- emolisi acuta da trasfusioni improprie

- disordini metabolici, come la gotta, porfiria acuta, coma diabetico

- ipertiroidismo

- affezioni cerebrali (neoplasie, infezioni) con diretto interessamento dei centri termoregolatori diencefalici

- colpo di calore

Tipi di febbre.

Per inquadrare al meglio l’andamento della febbre bisogna misurare la temperatura corporea periodicamente nell’arco delle 24 ore e nel corso dei giorni : le misurazioni solitamente vanno fatte alle ore 8, 12, 16, 20 .Bisogna inoltre tener conto della frequenza dei polsi (almeno due volte al giorno), diuresi, terapia adottata, pressione arteriosa e nella donna della fase del ciclo mestruale. Si riportano i valori su carta millimetrata in modo tale da avere un grafico dell’andamento termico.

Si parla di febbre ogni volta che la temperatura ascellare supera i 37° C .Si parla di : febbricola o temperatura subfebbrile fino a 37,8 – 38 ° C ;di febbre moderata intorno ai 38,5° C ; febbre elevata se si raggiungono anche i 39,5° C ; iperpiressia se le temperature superano i 40° C .

La risposta febbrile varia da soggetto a soggetto e in base alla causa che la determina: in genere è più consistente nel bambino e minore nell’anziano e nei soggetti debilitati.Una mancata risposta febbrile è segno di mancata reattività dell’organismo (segno prognostico sfavorevole).La febbre può insorgere bruscamente o subdolamente e altrettanto vale per la sua scomparsa.

Andamento della febbre.

► FEBBRICOLA : non supera i 38° C

► FEBBRE CONTINUA : indipendente dai valori raggiunti, le oscillazioni non superano il grado.

► FEBBRE REMITTENTE : le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado, senza far scomparire la febbre.

► FEBBRE INTERMITTENTE : le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 ° C .

► FEBBRE RICORRENTE : si alternano periodi di febbre elevata (alcuni giorni) con periodi di apiressia.

La febbre può essere :

QUOTIDIANA , se si presenta ogni giorno ;

A CARATTERE TERZANARIO , nella malaria terzana (ciclo del plasmodium) e si presenta a giorni alterni ;

A CARATTERE QUATERNARIO , nella malaria quartana se si presenta dopo 2 giorni di apiressia.

►LA FEBBRE SETTICA è intermittente e quotidiana che si presenta più volte nelle 24 ore. Sale improvvisamente e scende altrettanto velocemente, con profusa sudorazione.

► FEBBRE ONDULANTE : nell’arco di settimane ci sono periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali innalzamenti e abbassamenti, continua-remittente seguita da lunghi periodi di apiressia.

È tipico questo andamento della brucellosi ma anche dei linfomi di tipo Hodgkin : l’unica differenza è che nella prima si riscontra un’elevazione febbrile tra una campata e l’altra.

► FEBBRE DIFASICA : si ha un primo periodo febbrile di qualche giorno, poi apiressia e poi ripresa febbrile.

È tipico questo andamento del morbillo (nella ripresa febbrile si riscontra l’esantema) e della leptospirosi.Si può riscontrare anche nelle epatiti virali e altre malattie virali, nonché batteriche.

La febbre può essere effimera e dura un giorno, o irregolare, in quanto può non rientrare nei suddetti tipi.

Manifestazioni connesse con la febbre.

Di solito si ha cute calda e arrossita, con sudorazione più o meno profusa.

Aumentano la frequenza cardiaca (8-10 battiti per 1°C) e respiratoria (2 cicli respiratori per 1°C).

In genere si ha anche cefalea, disturbi digestivi, malessere, astenia, dolori osteo-muscolari, anoressia.

Si possono avere convulsioni, tipicamente nei bambini, o ancora disorientamento e confusione mentale in soggetti anziani a causa di disidratazione per protratta sudorazione.

Si può riscontrare l’attivazione del virus dell’herpes simplex, con vescicole sulle labbra.

La febbre costituisce un sintomo di una condizione patologica infettivo-infiammatoria e per questo è necessario procedere con l’anamnesi, l’esame obiettivo e indagini di laboratorio per individuare la causa.

Talvolta però ci si trova di fronte ad una febbre di origine sconosciuta o criptogenetica :è una febbre che dura da almeno 3 settimane (si escludono così infezioni virali, batteriche e stati febbrili che si risolvono entro questo periodo stabilito) e non si è riscontrata nessuna causa né nell’anamnesi, né con l’esame obiettivo né con le indagini di laboratorio.

Spesso una febbre criptogenetica può essere causata da un’infezione non individuata, da patologie del collageno e da alcuni tumori (del fegato, del colon, dello stomaco e della tiroide e altri).

Per individuare la causa dell’ipertermia non esiste una procedura standardizzata, in quanto ogni paziente costituisce un problema unico e si dovrà procedere in base alla situazione del paziente.

Ipotermia. (pag 50)

Si ha con un abbassamento della temperatura al di sotto dei 35° C (rettale), con diminuzione di tutte le attività metaboliche e si ha uno stato comatoso.

Si può spesso negli anziani, nelle condizioni ipossemiche per cause cardiache o polmonari, nel mixedema,nell’iposurrenalismo acuto, nel coma ipoglicemico, negli stati di cachessia e anche per assideramento, cioè esposizione a temperature ambientali eccessivamente fredde.

L’ipotermia distrettuale si può verificare per occlusione arteriosa (arteriopatia obliterante) o per flebotrombosi (ostacolato deflusso venoso) e quindi maggiore dispersione di calore.

L’ipotermia distrettuale si ha anche nel morbo di Raynaud (spasmo arteriolare con cianosi delle estremità).

Disidratazione.

Si instaura quando il bilancio idrico (acqua assunta - acqua persa) è negativo perché non si assumono liquidi in maniera sufficiente o per stati patologici quali emorragia, profusa sudorazione per la temperatura ambientale eccessivamente alta o per febbre, vomito, diarrea etc...

Il paziente avverte i seguenti sintomi: sete, astenia, vertigini, senso di debolezza, palpitazioni.

I segni clinici evidenti sono : secchezza di cute, mucose e lingua arida; ipotensione per ipovolemia; sonnolenza; ematocrito e concentrazioni degli elettroliti aumentati.