Análisis del proceso terapéutico en la terapia familiar de la esquizofrenia

Manuel Girón JiménezManuel Gómez Beneyto

INTRODUCCIÓN

• Se sabe que ciertas actitudes negativas de los familiares que conviven con pacientes esquizofrénicos se asocian con un mayor riesgo de recaída y de mal funcionamiento social (por ejemplo alta EE).

• También se sabe que la terapia familiar reduce el número de recaídas y mejora el funcionamiento social.

• Se acepta que la terapia familiar de la esquizofrenia funciona porque reduce las actitudes negativas de los familiares (por ejemplo la EE del familiar clave)

• Sin embargo no hay ninguna prueba concluyente de que la terapia familiar ejerza su efecto sobre las recaídas y el funcionamiento social porque mejora las actitudes familiares

INTRODUCCIÓN

• Por tanto, desconocemos el proceso mediante el cual la terapia de familia ejerce su efecto beneficioso sobre el funcionamiento clínico y social en la esquizofrenia

• El conocimiento de los componentes y mecanismos del proceso son las herramientas que permitirían elaborar una comprensión científica de la naturaleza de la terapia familiar, mejorar su aplicación técnica e inspirar nuevos avances terapéuticos.

OBJETIVOS

• Objetivo general: – Analizar si el efecto de la terapia familiar sobre el

funcionamiento clínico y social está mediado por su efecto sobre las actitudes familiares

• Objetivos específicos:– Estudiar el efecto de la terapia familiar sobre el

funcionamiento clínico y social– Estudiar el efecto de la terapia familiar sobre diversas actitudes

familiares– Estudiar la relación entre las actitudes familiares y el

funcionamiento clínico y social

Funcionamiento clínico y social

Actitudes familiares

Terapia familiar

Condiciones para probar que la eficacia de la TF está mediada por su efecto sobre las actitudes familiares

1. La TF debe asociarse a una mejoría en el funcionamiento clínico y social2. La TF debe asociarse a una mejoría en actitudes familiares3. Las actitudes familiares deben asociarse a la mejoría del funcionamiento4. La asociación entre la terapia y el funcionamiento clínico y social debe reducirse al controlar estadísticamente el efecto de las actitudes (prueba de Sobel)

1

2 3

Actitudes familiares

Funcionamiento clínico y social

Terapia familiar

Objetivo 1: Estudiar el efecto de la intervención familiar sobre el funcionamiento clínico y social

0 24m

Muestra

Intervención familiar +Placebo +

Tratamiento habitual

Placebo +Tratamiento habitual

ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Y CIEGO PARA COMPROBAR LA EFICACIA DE LA TERAPIA FAMILIAR

(modelo Leff et al.)

N=50

EFECTO DE LA TERAPIA FAMILIAR SOBRE EL FUNCIONAMIENTO CLÍNICO Y SOCIAL (nota de cambio entre el mes 0 y el 24)

TF Control UMW pRecaídas 12 % 45 % .024Síntomas Positivos 2.0 - 0.4 .001Síntomas Negativos 0.6 0.2 .034Tiempo ocupación útil - 0.9 - 0.0 .009Relaciones sociales - 57.3 9.1 .002Nota Global - 2.3 2.3 .000

Actitudes familiares

Funcionamiento clínico y social

Terapia familiar

Objetivo 2: Estudiar el efecto de la terapia familiar sobre las actitudes familiares

ACTITUDES NEGATIVAS DE LOS FAMILIARES E INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA MEDIRLAS

Crítica

Estilo Afectivo (Doane y cols 1985)Inducción de culpaIntromisiónApoyoDominancia Relational Communication Control

Coding System (Ericson i Rogers 1973)Empatía Escala de empatía (Ivey, Ivey, Simek-

Morgan 1993)Sobreimplicación Escala de Preocupación y Dedicación

ParentalAtribución Escala de Atribución

TÉCNICA PARA OBSERVAR Y MEDIR LAS ACTITUDES FAMILIARES NEGATIVAS

LA TAREA DE INTERACCIÓN FAMILIAR (Doane, Falloon 1985)

• Familiar y paciente discuten sobre tres problemas frecuentes en el hogar durante 10 minutos.

• Se graba en video, se transcribe y se codifica según protocolo estandardizado para puntuar las actitudes en cada expresión verbal

• La codificación la realiza un evaluador independiente de la evaluación del funcionamiento clínico y social, y que desconoce la asignación a los grupos.

• La tarea se realizó antes de iniciar el tratamiento, a los 9 meses y a los 24 meses

LAS ACTITUDES FAMILIARES

• Crítica: Expresiones que evalúan de forma negativa al paciente como persona o su comportamiento, explícita o implícitamente. (“Es que eres muy pesada… me contestas a todo y no puedo estar así ”)

• Inducción de Culpa: Evaluación negativa en la que se atribuye al paciente la responsabilidad de perjudicar al familiar o a otras personas (“De verte allí en casa encerrado pues yo también padezco ”)

LAS ACTITUDES FAMILIARES

• Intromisión: Expresiones que implican el conocimiento de los pensamientos, sentimientos o motivaciones del paciente cuando no hay base aparente para ello (“Te fastidia ir al médico”)

• Apoyo: Comentarios de respaldo genuino (“Mi ayuda la vas a tener”)

• Sobreimplicación: Expresiones de preocupación anticipatoria y de dedicación a las necesidades del enfermo (“Me preocupara que te vean sucio”, “Yo solo vivo para ti”)

LAS ACTITUDES FAMILIARES

• Empatía: El significado de la expresión del familiar clave es intercambiable con el significado de la expresión del paciente. Implica que el familiar tiene en cuenta como mínimo los sentimientos actuales contenidos en la expresión verbal del paciente.

• Dominio: El que habla toma el control de la comunicación. Una expresión de dominio tras otra de dominio es la base de una escalada del conflicto durante la interacción.

EFECTO DE LA TERAPIA FAMILIAR SOBRE LAS ACTITUDES FAMILIARES

(tasa de comentarios durante la tarea de interacción) Terapia Familiar Control p

Crítica 0.17 0.04 .174Culpa 0.04 -0.01 .021Intromisión 0.03 0.00 .244Apoyo -0.02 -0.01 .206Empatía ≥4 -0.01 0.00 .013Dominancia FC 0.33 -0.14 .021Dominancia E 0.28 -0.12 .045Sobreimplicación .32 .16 .239Atribución 1.10 -0.48 .046

INDUCCIÓN DE CULPA (tasa de comentarios durante la tarea de interacción)

0

0,05

0,1

0,15

mes 0 mes 9 mes 24

UMW p = .020

IF

C

W p = .014

W p= .450

ACTITUD EMPÁTICA (tasa de comentarios durante la tarea de interacción)

W p= .043

W p= .317

UMW p= .013

DOMINIO DEL FAMILIAR CLAVE TRAS UNA EXPRESIÓN DE DOMINIO DEL ENFERMO (tasa de comentarios durante la tarea de interacción)

0

0,5

1

1,5

mes 0 mes 9 mes 24

UMW p = .021

IF

C

W p = .003

W p= .798

DOMINIO DEL PACIENTE TRAS UNA EXPRESIÓN DOMINIO DEL PACIENTE TRAS UNA EXPRESIÓN DE DOMINIO DEL FAMILIARDE DOMINIO DEL FAMILIAR

(tasa de comentarios durante la tarea de interacción)

0

0,5

1

1,5

mes 0 mes 9 mes 24

UMW p = .045

IF

C

W p = .004

W p= .843

Actitudes familiares

Funcionamiento clínico y social

Terapia familiar

Objetivo 3: Estudiar la relación entre las actitudes familiares y el funcionamiento clínico y social

RELACIÓN ENTRE LAS ACTITUDES FAMILIARES Y LA NOTA GLOBAL COMBINADA DE FUNCIONAMIENTO

(puntuaciones de cambio entre el mes 0 y el 24)ß (ee) p

Crítica 3.3 (1.8) .071Culpa 16.7 (6.8) .018Intromisión 8.5 (6.1) .167Apoyo -30.0 (16.1) .069Empatía ≥4 -170.3 (58.5) .005Dominancia FC 1.8 (0.8) .025Dominancia E 1.9 (0.8) .019Sobreimplicación -0.9 (1.2) .465Atribución 0.4 (2.0) .083

Actitudes familiares

Funcionamiento clínico y socialTerapia familiarTerapia familiar

Objetivo 4: La fuerza de la asociación entre la terapia y el funcionamiento debe reducirse al controlar estadísticamente el efecto de las actitudes (prueba de Sobel)

A B

PRUEBA DE SOBEL (Fritz, MacKinnon 2007)

pCrítica .268Inducción de culpa .043Intromisión .364Apoyo .949Empatía ≥4 .037Dominancia FC .095Dominancia E .114Sobreimplicación .531Atribución .179

ANALISIS DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE EN LA PREDICIÓN DE LA NOTA GLOBAL DE FUNCIONAMIENTO

(varianza explicada R2, n= 50)

CONCLUSIONES

1. La terapia familiar puede tener un efecto indirecto estadísticamente significativo sobre el funcionamiento clínico y social a partir de su efecto sobre las actitudes-

2. El aumento de la capacidad empática y la disminución de la inducción de culpa, así como la disminución de los comportamientos de dominancia parecen ser los factores clave en esta mediación

CONCLUSIONES

• El análisis de los factores de mediación requiere un refinamiento mediante el análisis de la temporalidad de los efectos

• No ha sido posible explicar todo el efecto que la terapia familiar ejerce sobre la mejoría del funcionamiento clínico y social. Otros factores desconocidos pueden estar actuando como mediadores.

RESULTADO DEL ANALISIS MULTIVARIANTE SOBRE LA NOTA GLOBAL DE RESULTADO EN EL GRUPO DE

INTERVENCIÓN FAMILIAR

N= 25 ß R2 p

Cambio en CRÍTICA (EA) 0.42 18.9% .02

Cambio en EMPATIA - 0.42 17.7% .02

R2 total36.6 %

.007

Control Relacional

• Pepe et al• Expresiones del familiar clave de toma del

control de la conversación• Expresiones del familiar clave de toma del

control de la conversación tras una intervención de toma de control de la persona con esquizofrenia

• CCI

DOMINANCIA DEL FAMILIAR CLAVEDOMINANCIA DEL FAMILIAR CLAVE

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

mes 0 mes 9 mes 24

UMW p = .034

IFC

W p = .014

W p= .903

DOMINÀNCIA DEL PDOMINÀNCIA DEL P

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

mes 0 mes 9 mes 24

UMW p = .135

IFC

W p = .020

W p= .939

• Asignació aleatòriaAsignació aleatòria

• Placebo Placebo

• Prospectiu amb avaluacions mensuales i als meses 0, 9 i Prospectiu amb avaluacions mensuales i als meses 0, 9 i 2424

• Emmascarament de l’asignación als evaluadors dels Emmascarament de l’asignación als evaluadors dels desenllaços clínics i socials, i de les actitudes familiarsdesenllaços clínics i socials, i de les actitudes familiars

• Evaluadors independents dels equips de tractamentEvaluadors independents dels equips de tractament

• L’avaluació de les actitudes és independent de L’avaluació de les actitudes és independent de l’avaluació dels desenllaçosl’avaluació dels desenllaços

• Manual: Kuipers, Leff i Lam (2004) Manual: Kuipers, Leff i Lam (2004)

• FormacióFormació

• A la llar A la llar

• Amb família i pacientAmb família i pacient

• 2 anys (1-9: sesions quincenals, 10-24: sesions 2 anys (1-9: sesions quincenals, 10-24: sesions mensuals)mensuals)

• Psiq, Psic, Inf, TSPsiq, Psic, Inf, TS

• 2 T x família2 T x família

Instruments para la medida de las Instruments para la medida de las variables de resultadovariables de resultado

RecaigudaRecaiguda

Símptomes PositiusSímptomes PositiusEAP (Krawiecka i col·ls)EAP (Krawiecka i col·ls)

Nota global de cambio Nota global de cambio clínico y social: Suma clínico y social: Suma de las notas de las notas estandarizadas de estandarizadas de recaída y de cambio recaída y de cambio en síntomas positivos, en síntomas positivos, negativos, empleo, negativos, empleo, relaciones socialesrelaciones sociales

Símptomes negatiusSímptomes negatiusWHO-DAS secció 1WHO-DAS secció 1

Temps d’ocupacióTemps d’ocupacióStrauss-CarpenterStrauss-Carpenter

Relacions socialsRelacions socialsHeinrich i col·lsHeinrich i col·ls

Instrumentos para la medida de las variables de resultado

Escala de Evaluación Psiquiátrica (Krawiecka i col·ls)WHO-DAS secció 1

Escala de factores pronósticos (Strauss-Carpenter)

Escala de Calidad de Vida (Heinrich y cols)

ACTITUD CRÍTICAACTITUD CRÍTICA

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

mes 0 mes 9 mes 24

ANOVAmr p = .041IF

C

W p = .009

W p= .533

INTROMISIÓNINTROMISIÓN

0

0,05

0,1

mes 0 mes 9 mes 24

UMW p = .215IF

C

W p = .101

W p= .859

PUNTUACIÓN GLOBAL DEL ESTILO PUNTUACIÓN GLOBAL DEL ESTILO AFECTIVOAFECTIVO

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

mes 0 mes 9 mes 24

ANOVAmr p = .041IF

C

W p = .004

W p= .550

EMPATIAEMPATIA% de FCs amb alguna expressió amb nota ≥ 3% de FCs amb alguna expressió amb nota ≥ 3

0

15

30

45

60

mes 0 mes 9 mes 24

IF

C

EMPATIAEMPATIA% de FCs amb alguna expressió amb nota ≥ 4% de FCs amb alguna expressió amb nota ≥ 4

0

5

10

15

20

25

mes 0 mes 9 mes 24

IF

C

EMPATIA EMPATIA (mitjana de la taxa d’expressions amb (mitjana de la taxa d’expressions amb

puntuació ≥ 3)puntuació ≥ 3)

0

0,025

0,05

mes 0 mes 9 mes 24

UMW p = .014

IF

C

W p = .001

W p= .955

RELACIÓN ENTRE LAS ACTITUDES FAMILIARES Y LA NOTA GLOBAL DE DESENLACE

(notas de cambio entre el mes 0 y el 24)ß (ee) p

Crítica 3.3 (1.8) .071Culpa 16.7 (6.8) .018

Intromisión 8.5 (6.1) .167Apoyo -30.0 (16.1) .069Empatía ≥3 -34.5 (15.2) .028Empatía ≥4 -170.3 (58.5) .005

Dominancia FC 1.8 (0.8) .025Dominancia E 1.9 (0.8) .019Sobreimplicación -0.9 (1.2) .465Atribución 0.4 (2.0) .083

ESTUDIO ESTADÍSTICO DEL PROCESO: PRUEBA DE SOBEL

P (2 colas)Crítica .268Culpa .043

Intromisión .364Apoyo .949Empatía ≥3 .106Empatía ≥4 .037Dominancia FC .095Dominancia E .114Sobreimplicación .531Atribución .179

ANÁLISIS ESTADÍSTICO DEL PROCESO

Sobel (p 2 colas)

Nota global de cambio en actitudes familiares .003

% de la varianza explicada de la nota global de funcionamiento (R2)

Terapia Familiar 32.8 %Terapia familiar controlando la nota global de actitudes familiares (p<0.15 en la prueba de Sobel)

12.6%