análise citogenética na leucemia mielóide crônica

REVISÃO / REVIEW

ANÁLISE CITOGENÉTICA NA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICACYTOGENETIC ANALYSIS IN CHRONIC MYELOID LEUKEMIA

Vanderléia da S. Montenegro , Vera MariaValporto O. dos Santos , Melissa Veith

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5

Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 10, n. 3, p. 5 - 12, 20081 - Acadêmica do curso de Biomedicina - Universidade PresidenteAntonio Carlos - UNIPAC/MG2 - ProfessoraadjuntadeGenética - UNIPAC3 - Co-orientadoracitogeneticistado Laboratório CôrtesVillelaLtda.Recebido em 19/3/2008. Aceito para publicação em 14/8/2008.Contato: [email protected]

RESUMOEste artigo visa investigar, através de revisão bibliográfica, aaplicação da análise citogenética clássica e molecular napesquisa da Leucemia Mielóide Crônica (LMC). Taistécnicas de análise detectam anormalidades cromossômicas eas relacionam a um melhor ou pior prognóstico para opaciente, com possível evolução para uma fase aguda oucrônica da doença e auxiliam na orientação terapêutica maisadequada. Com base nos erros de divisão celular, pode-seobservar a maior freqüência de mutação e de aberraçõescromossômicas em células afetadas. Os dados citogenéticosenvolvidos têm também importância fundamental nomapeamento gênico. O cariótipo final é estabelecido combase em estudos de técnicas em análise citogenética clássica epermite que o profissional avalie o prognóstico e tratamentoda doença mediante a presença do marcador da leucemiamielóidecrônica, o cromossomoPhiladelphia.Descritores: leucemia mielóide crônica, aberraçõescromossômicas, análisecitogenética.

This article aims to investigate, through literature review,the application of classical cytogenetic and molecularanalysis in search Chronic Myelogenous Leukemia (CML).These techniques of analysis detect chromosomalabnormalities and relate to a better or worse prognosis forthe patient, with possible changes to a chronic or acutephase of the disease and help guiding the therapy in a moreappropriate form. Based on the errors of cell division, onecan observe the highest frequency of mutation andchromosomal aberrations in cells affected.Cytogenetic datainvolved also have fundamental importance in genemapping.The karyotype final is set based on studies oftechniques in classical cytogenetic analysis and allows theprofessional evaluate the prognosis and treatment ofdisease through the presence of the marker of chronicmyeloid leukemia (CML), the Philadelphia chromosome.Key-words: chronic myeloid leukemia, chromosomeaberrations; cytogenetic analysis.

Aanálise citogenética das células malignas representouo início de um dos maiores avanços sobre a natureza biológicadas neoplasias, em maior significado no campo daleucemogênese, com sua implicação prognóstica. Em 1902,Theodor Boveri e Walter Sulton propuseram que os fatores dehereditariedade são partes de cromossomos, de acordo com asleis de Mendel em que o gene passa a ser considerado como aunidade funcional básica da hereditariedade, gerando grandediversidade de experimentos. Os autores reconheceramindependentemente que o comportamento das partículasestudadas por Mendel, durante a produção de gametas naservilhas, era exatamente o paralelo ao comportamento dos

cromossomos na meiose. Em 1910, Thomas Morgan reforçaa teoria cromossomal da hereditariedade, em que os genes sãopartes das estruturas celulares específicas dos cromossomos.Já em 1914, o cientista e pesquisador Theodor Boveri afirmaque um padrão cariotípico anormal está ligado a um fenótipomaligno da célula em que aparece, então, um cromossomomutante. Em 1960, que Nowell e Hungerford detectaram aprimeira alteração cromossômica em doença neoplásica edescreveram a existência do cromossomo Philadelphia(Ph).

Este artigo visa investigar, através de revisãobibliográfica, a evolução das técnicas citogenéticas aplicáveisna detecção da Leucemia Mielóide Crônica (LMC) enfatizandoa urgência da implantação desse tipo de análise no serviçopúblicodeSaúde.

A citogenética é a parte da genética que estuda oscromossomos (constituído de Ácido Desoxirribonucléico(DNA) e outros complexos protéicos), sua função, estruturas,comportamento biológico, patológico e sua hereditariedade.Está dividida em citogenética clássica, que envolve a cultura decélula, e a molecular, com uso de técnica e métodostecnológicos através de DNAe, ainda, a citomolecular, à qual seutilizam sondas específicas. Segundo Carakushansky, asanormalidades cromossômicas ocorrem em 0,4% dos nascidosvivos. Elas estão ligadas a alterações no fenótipo e resultam dodesequilíbrio das informações genéticas graças a errosadvindos da divisão celular. As aberrações cromossômicaspodem ser numéricas ou estruturais, sendo que as primeirasrelacionam-se com o número de cromossomos e as outras comalterações estruturais, como translocações recíprocas ourobertsonianas, inversões, duplicações, deleções, entre outras,ocasionadas por quebras cromossômicas. Sempre que asmutações comprometem segmentos relativamente grandes deum cromossomo, sendo permitida sua visualização através demicroscópio de luz, elas são denominadas aberraçõescromossômicas.

Os cromossomos contêm todas as informaçõesgenéticas que são transmitidas aos seus descendentes, materialeste essencial na análise citogenética. Com a técnica debandeamento - um método de coloração usado na citogenéticaem que os cromossomos são submetidos a uma enzima(tripsina) que degrada as proteínas cromossômicas em regiõesespecíficas e individualizadas - é possível visualizar todos oscromossomos combandas claras eescuras.

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

ANÁLISE CITOGENÉTICACLÁSSICA

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3

4,5,6

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2,5,6 1

5,6

2

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Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 10, n. 3, p. 5 - 12, 2008

Isso tornou possível a determinação segura e confiáveldos pares de cromossomos e a detecção da natureza dasaberrações cromossômicas de diversas formas neoplásicas.Dessa forma, foi verificada a presença do cromossomo Ph queNowell e Hungerford (1960) acharam ser uma deleção.Apartirda técnica do bandeamento, comprovou-se que tal deleção era,na realidade, uma translocação recíproca, envolvendo oscromossomos 9e22.

Segundo o Instituto Fleury, a importância emdiagnosticar a presença de uma alteração citogenética clonal(grupo de células com a mesma anormalidade), como oPhiladelphia (Ph), é de que pode-se esclarecer uma situaçãoreacional sobre o estado e a gravidade que se observa na LMC.Assim, a medula óssea é o principal órgão ativo que reflete oestado do sistema hematopoiético observado no sangueperiférico.

Para se fazer uma análise cromossômica, as célulasdevem ser capazes de crescer e se dividir rapidamente em meiosde cultura. Portanto, as melhores células são os leucócitos, maisespecificamente os linfócitos T, por serem capazes de se dividircom maior facilidade e se encontrar em maior concentração nacirculação.

A análise citogenética é feita nas célulashematopoiéticas, preferencialmente, em amostra da MedulaÓssea (MO) por estar em completo processo de divisão celular econter mais material para análise. Deve-se utilizar comoanticoagulante a heparina. Acélula deve estar na metáfase, fasede divisão celular mitótica em que os cromossomos estãocondensados, os centríolos estão em pólos opostos na célula,ficando os cromossomos na região mediana e presos peloscentrômeros.

O aspirado da medular, então, passa por uma lavagemcom meio específico que também nutrirá as células. Paramelhorar a nutrição e o cultivo, utiliza-se também o soro fetalbovino. Incuba na estufa de CO e, logo após, é necessário fazercom que todas as células parem de se dividir. Para tanto, utiliza-se a colchicina (substância capaz de parar a divisão celularmitótica). Agora basta dar um “choque hipotônico” com salina(KCL) por 15 a 20 minutos. Isso causará inchaço e separaçãodos cromossomos e, ainda, eliminará restos citoplasmáticos. Épreciso colocar fixador na diluição 1:3 (ácido acético emetanol).

Devem-se preparar, então, as lâminas para a análisecitogenética, sendo necessário que o material seja bemespalhado para ter uma boa visualização. Em seguida, essaslâminas já podem ser coradas com corante convencional(Giemsa ou Leishman). Utiliza-se o bandeamento que melhorauxiliará no diagnóstico. No caso da LMC, o melhor é obandeamento G. Ao se fazer uma análise de, no mínimo, 20metáfases, fazendo uma varredura na lâmina e analisando asmelhores células. A presença de pelo menos quatrocromossomos Ph + pode levar ao diagnóstico positivo paraLMC

Segundo o Instituto Fleury, a citogenética molecularindepende de divisão celular, pois está mais ligada à análise doDNA feito por outra metodologia. A citogenética molecularcompreende as técnicas de hibridação por Fluorescência(FISH), Reação da Cadeia da Polimerase (PCR), HibridaçãoGenômica Comparativa (CGH) e Cariotipagem Espectral(SKY), dentre outras.Atécnica de FISH, a qual tem aumentadosubstancialmente a capacidade de detecção de anormalidadescromossômicas, baseia-se em utilizar sondas marcadas comcorante fluorescente, que é uma seqüência de basescomplementar ao alvo, que é o DNA com genes específicos.Esta técnica permite detectar uma translocação em qualquerregião de qualquer cromossomo, podendo ser no braço curto, nobraço longo ou, até mesmo, na região centromérica. A SKY éuma técnica em que são usados corantes fluorescentes que seligam a regiões específicas do cromossomo. Uma vantagemtecnológica é o uso de um interferômetro no qual, através de umprograma de computador, até as minúsculas variações de coressãoposteriormente fotografadas.

Os métodos de bandeamento para os pares decromossomos, usados na análise citogenética, são: obandeamento Giemsa (bandeamento G), que deverá tratar aslâminas já envelhecidas na tripsina (0,10%) por mais oumenos 5 a 10 segundos. Depois, é preciso lavá-las em tampãoou água bidestilada; em seguida, passar em solução coranteGiemsa e lavar novamente em água biodestilada. Os pares decromossomos coram-se de modo característico com bandasclaras e escuras (bandas G) e, assim, ocorre a diferenciaçãoindividual dos cromossomos. Este método é o mais utilizadonas técnicas de citogenética.

O bandeamento Q requer coloração com quinacrinamostarda ou outros compostos correlatos fluorescentes. Aanálise é feita em microscópio de fluorescência, onde oscromossomos coram-se em padrão específico de bandasclaras com regiões pouco coradas (eucromatina) e escuras(bandas Q), regiões densamente coradas (heterocromatina),sendo que as bandas Q claras correspondem às bandas Gescuras. No bandeamento R, as lâminas recebem umtratamento especial com aquecimento antes de fazer acoloração; as bandas escuras e claras (bandas R) resultantesserão o contrário do bandeamento G ou Q. Já no bandeamentoC, a coloração é feita por um processo específico que cora aregião centromérica de cada cromossomo e outras regiões quepossuem heterocromatina. A figura 1 mostra um ideogramado padrão de bandeamento G de um conjunto de cromossomohumano normal, do sexo masculino, com ilustração de bandasclaras e escuras para análise e identificação dos 46 númerosde cromossomos. O padrão de bandas de cada cromossomo énumerado de acordo com cada braço do centrômero aotelômero. Usando esse sistema de numeração, a localizaçãode cada banda e os genes presentes nos cromossomos podemser descritos sem ambigüidade e com maior precisão.

5

8

6

6

5

5

9

2

ANÁLISE CITOGENÉTICAMOLECULAR

BANDEAMENTO

in situ

.

7

Todas as células que contribuem para o corpo humanosão somáticas, com exceção das células germinativas (célulassexuais). Os 46 cromossomos das células somáticas humanassão compostos de 23 pares. Dentre estes 23, 22 pares sãosimilares entre homens e mulheres e são chamados deautossomos. Devem ser numerados em ordem decrescente dotamanho os demais cromossomos sexuais XX e XY,respectivamente de mulheres e homens.

Qualquer erro no processo de divisão celular podeacarretar em uma mutação celular. As aberraçõescromossômicas são classificadas em aberrações numéricas eestruturais. Podem comprometer tanto os cromossomossexuais como os autossomos. Essas aberrações sãodecorrentes de erros na divisão celular, que resultam de umamutação em uma célula germinativa no progenitor ou demutação somática, como o que ocorre na LMC. A mutaçãosomática ocorre tecido somático em desenvolvimento queformará uma população de células idênticas (clones).

As mutações de câncer ocorrem em uma categoria degenes celulares normais denominados proto-oncogenes,responsáveis pelo controle positivo da proliferação eregulação da multiplicação e diferenciação celular. Quando as

células sofrem um processo de multiplicação celulartotalmente descontrolada, o clone derivado do processo échamado de tumor.

Segundo Carakushansky, os oncogenes são formasmodificadas de genes normais. Griffths afirmam quevários eventos podem transformar um proto-oncogene emoncogene, que promoverá duas características do câncer: amultiplicação desordenada e o crescimento excessivo dascélulas em questão.

Segundo Carakushunsky, a alteração cromossômicabem como a mutação gênica são formas e mecanismos deativação de proto-oncogene. Assim, na citogenética pode-seinvestigar e mapear vários tipos de oncogenes presentes nospontos de quebra nos rearranjos cromossômicos não-randômicos nos tumores humanos.

Nos seres humanos, as células com um número de 23cromossomos são denominados haplóides. Quando formadoqualquer número de cromossomo com múltiplo exato donúmero haplóide é denominado euplóide. Assim sendo, ascélulas diplóides humanas com mais de 46 cromossomos sãochamadas poliplóides. Já as células que desviam dosmúltiplos do número haplóides são denominadasaneuplóides, ou seja, indicando a ausência ou presença extrade um cromossomo.

ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS

1

2

1

2

1

1

et al

Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba

Figura 1. Montagem de ideograma de cariótipo humano do sexo masculino (46, XY).Coloração feita pelo Bandeamento G. Fonte: El cariotipo humano... Disponívelem: www.ucm.es/.../practicas/cariotipo/carioP.htm

8


As aberrações estruturais estão envolvidas com asmudanças da estrutura dos cromossomos. Ocorre quebra emdeterminadas regiões, formando novos rearranjos que, emconseqüência, poderão causar uma anormalidadecromossômica com características fenotípicas normais ounão. Quando ocorre quebra em apenas um dos braços docromossomo, esse pode ser reconstituído com mecanismo dereparo da própria célula e sem alteração em seus genes; mas,quando se trata de mais de uma quebra, os mecanismos dereparo podem não conseguir distinguir uma extremidadeadesiva da outra, unindo-as de forma errada e alterando,assim, os genes e a função metabólica.

Temos as translocações, troca de material genético entredois cromossomos não-homólogos em que não ocorre perda ouadição de material genético (translocações recíprocasbalanceadas); as recíprocas não-balanceadas, em que ocorremtrocas de material genético entre os cromossomos e perda desegmentos; e as translocações robertsonianas, em que ocorre aadesão de um cromossomo inteiro a outro geralmenteacrocêntrico.

Segundo Nussbaum , as translocações estãopresentes em cerca de 1 em 375 neonatos, e a trocacromossômica ocorre espontaneamente em uma freqüênciabaixa, mas também pode ser induzida por agentes causadoresde câncer, tais como radiações ionizantes, infravermelhos eoutras químicas.

Os cromossomos resultantes das translocaçõesrecíprocas são denominados derivativos. SegundoCarakushansky, os portadores desse tipo de translocação sãofenotipicamente normais, mas também podem estar sob orisco de ter uma prole com cromossomos anormais e abortosdevido à anormalidade de segregação ocorrida nos gametas.

O cariótipo é o conjunto de cromossomos arranjados evisualizados de indivíduo ou de uma espécie (cariótipohumano). Para se montar um cariótipo, os cromossomos devemestar bem condensados e preferencialmente na fase de divisãocelular na metáfase, pois nesta fase, tanto os cromossomosquanto as cromátides poderão ser vistos ao microscópico,facilitandoaanálisecitogenética.

O centrômero, segundo Griffiths , é a estrutura àqual se ligam as fibras do fuso e divide o cromossomo em doisbraços: um braço curto designado por p (de ) e um outrobraço longo designado por q.Assim, os cromossomos humanosserão classificados pela posição do centrômero: metacêntrico,submetacêntrico, acrocêntrico.

No metacêntrico, o centrômero fica próximo ao centro

e os braços são aproximadamente do mesmo tamanho. Nosubmetacêntrico, o centrômero fica fora do meio, próximo deuma extremidade e os braços são visivelmente diferentes notamanho. No acrocêntrico, o centrômero fica bem próximo daextremidade do braço. Temos também o telocêntrico, em queo centrômero fica em um único braço, porém, não ocorre nocariótipo humano, mas pode aparecer em alguns rearranjoscromossômicos. A figura 3 mostra a foto de um cariótipohumano com LMC (abaixo da seta).

A nomenclatura para descrição do cariótipo seguenormas estabelecidas pelo Sistema Internacional deNomenclatura Citogenética (ISCN) de 1995. Um cariótiponormal é designado como 46, XX ou 46, XY. Sendo assim, apresença de uma translocação entre dois cromossomos, talcomo na LMC, é designada pela letra minúscula t seguida, entreparênteses, dos dois cromossomos envolvidos separados porponto e vírgula e novamente entre parênteses o braço e a banda,respectivamente, de cada cromossomo envolvido. Exemplo:46, XX, t (9;22) (q34;q11.2).

O cromossomo Philadelphia é o resultado de umatranslocação recíprocaentreos braços longos dos cromossomos9 e 22, que foi devido a um erro no processo de divisãocelular, derivando em um cromossomo que produz umaproteína de origem quimérica. O Ph é também um marcador daleucemia mielóide crônica. Detectado por citogenética clássicaem 90% - 95% dos indivíduos com LMC, e pode ocorrer em 2%- 10% em rearranjos variantes, decorrentes tanto de simplesaberração, envolvendo a região 22q11, como rearranjosdecorrentes de alterações complexas envolvendo ambas asregiões 9q34 e 22q11.2 com um terceiro ou maiscromossomos. Essa translocação t (9;22)(q34; q11.2) justapõeo oncogene ABL (Abelson Leukemia Vírus), mapeado nocromossomo 9, que codifica uma proteína tirosina quinase, e ogene BCR (Breakpoint Cluster Region), mapeado nocromossomo 22. Este é responsável, em condições normais, porcodificar uma proteína que regula o ciclo celular. A proteínamutante BCR/ ABL apresenta uma atividade tirosina quinaseelevada pela patogênese da doença. O neogene BCR/ABLtransforma a célula hematopoiética normal em células malignase apresenta uma mieloproliferação contínua que resulta emproliferação, alteração da adesão celular progenitora às célulasestromais e à matriz extracelular, conferindo resistência àapoptose celular independente de agentes indutores. A figura2 mostra a translocação entre os cromossomos 9 e 22 e suasregiões específicas dos genes que sofreram a translocação feitapor citogenéticamolecular.

CARIÓTIPO

CROMOSSOMO PHILADELPHIA

1

6

1

2

5,6

5

2,10,11

12

6,11

et al

et al

petit

9

A leucemia é um câncer que envolve os leucócitos, ouglóbulos brancos, responsáveis pela defesa do organismohumano. A LMC é uma expansão clonal da célula progenitorahematopoética, e para Oliveira constitui 14% de todas asleucemias. Sua incidência é de 1,6 casos a cada 100.000habitantes. O marcador molecular da doença é o cromossomoPh. A presença desse marcador tem como principal objetivoatualizar diagnóstico e tratamento, considerando métodosclássicos e técnicas avançadas como protocolo para LMC. Oaspirado medular, portanto, além de ser o método de avaliar a

quantidade de medula óssea (MO) informa a natureza docrescimento eaorigemdamaturação celular.

A leucemia é uma proliferação neoplásica generalizadaou acúmulo de células hematopoiéticas que quando anormal nasua fase de maturação não exercem suas funções celulares,podendo ou não ocorrer envolvimento do sangue periférico.Portanto, muitas vezes, ocorre extravasamento das célulasleucêmicas para o sangue circulante, que podem ser vistas emmaior quantidade além do normal. As leucemias sãoclassificadas de acordo com o tipo celular presente no sanguee seu grau de maturação. Compreendem duas fases: a aguda ea crônica.

LEUCEMIA

5

4

5,13

13

14et al


Figura 3. Foto de uma paciente com LMC e a presença docromossomo Ph, o menor cromossomo, abaixo daseta. Fonte: Laboratório Côrtes Villela.

Figura 2. Translocação entre os cromossomos 9 e 22, originando oc romossomo Ph . Fon te : d i spon íve l em:www.unesp.br/prope/projtecn/Saude/saude48a.htm

t (9;22) (q34;q11)

9

22

9q+

Ph

q11

q34

BCRABL

BCR

ABL

BCR

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Na fase aguda, a MO fica recoberta de célulasprimitivas (blastos) das séries celulares envolvidas, compouca diferenciação celular da linhagem específica. Esta fasecaracteriza-se pela proliferação clonal acompanhada debloqueio maturativo (anaplasia) variável, o que possibilita aexistência de diferentes subtipos de leucemias. E, portanto,pode ser fatal dentro de três meses. Na fase crônica, asobrevida é maior, podendo passar de um ano após instalação

dos sintomas. O tipo celular encontrado nesta fase é bemdiferenciado, ou seja, encontram-se todas as linhagenshematopoiéticas matura, imatura e com pouco blasto nacirculação. Para avaliar e saber se a origem das células sãomielóide ou linfóide, basta ver o tipo celular predominante nadiferenciação celular. A figura 4 mostra como é produzidatoda a linhagem hematopoiéticas de um indivíduo humano apartir de uma célula pluripotente da MO.

15


Figura 4. Diferenciação das células hematopoiéticas. Fonte: Sacher RA, Mcpherson RA. Widmann interpretação clínicados exames laboratoriais 11ª ed. São Paulo: Manole; 2002, p. 532..

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A LMC é uma doença clonal maligna de célulaprogenitora hematopoiética da linhagem mielóide, com intensaproliferação medular e periférica, esplenomegalia eanemia. Contribui com 15 % da leucemia adulta queem criança é raro e tem uma incidência de 1 a 2 por 100.000 emadultos. É caracterizada pela presença do cromossomo Ph,após translocação recíproca entre os cromossomos 9 e 22 emque encontramos o gene híbrido BCR/ABL na análisemolecular. Com essa translocação, o rearranjo formado dáorigem a uma proteína de origem quimérica. A proteína,normalmente produzida pelo gene ABL normal (p145 ), ageentre o núcleo e o citoplasma. Sua superexpressão leva àinibição do ciclo celular na fase G1/S. O principal efeitofuncional da fusão BCR/ABLparece ser o aumento na atividadetirosina quinase que está envolvida em várias vias de transduçãode sinais, alguns dos quais levam à ativação do oncogene RAS.A proteína de fusão BCR/ABL interfere com apoptose, que naLMC a morte celular programada é inibida. Assim, as célulassobrevivem um tempo maior na circulação maior que o normal,acumulando-seemvários órgãos e tecidos.

Sabe-se que cerca de 95% dos pacientes com LMCapresentam a translocação entre os cromossomos 9 e 22,resultando no cromossomo Ph, nas células da MO, e o restanteapenas tem uma translocação complexa ou variante, isto é,podem apresentar rearranjos com outras regiões de outroscromossomos, tais como os 34 e 11.

A LMC tem um cursor clínico bifásico ou trifásico,constituído pela fase crônica que pode durar três a quatro anos.Ressalta-se que a doença pode ser controlada com o uso demedicamentos mielossupressores, como bissulfato ouhidroxiuréia. Estes, segundo o Instituto Fleury, podem levar àregressão do tamanho do baço e, com isso, melhorar o resultadodo hemograma. Porém, na citogenética, ocorrerá a persistênciado clone Ph na MO. O interferon ( -IFN), com ou semassociação a outras drogas, como a citrabina ou hidroxiuréia,pode levar à remissão clínica, hematológica e citogenética emcerca de 20% dos pacientes, portanto, deve-se confirmar porPCR se a pesquisa do cromossomo Ph foi negativa (Ph -). Poisatravés do PCR tem-se grande importância em analisar apresença do gene híbrido BCR/ABL ou outros genestranslocados e, assim, descartando total inexistência do Ph +. Jáque os pacientes Ph - possuem uma sobrevida menor em relaçãoaos Ph+.

Segundo o Instituto Fleury, há uma graduação para ainterpretação do desaparecimento do Ph sendo considerada boaa resposta quando há menos de 35% de células Ph +, tendo essepaciente estimativa de sobrevida média de 90% em cinco anos.O PCR tem sido positivo nos pacientes em remissãocitogenética em uso de -IFN à medida que não há aerradicação do clone maligno, mas não tem sido associado àrecaída iminente. Já na fase acelerada, ocorre quando o pacientenão consegue responder às doses habituais de medicação e seuquadro clínico piora de uma hora para outra, com dores ósseas,febre, anemia rigorosa, leucometria global incontrolável.Portanto, ao se fazer a análise citogenética, na maioria doscasos, já se torna possível detectar anormalidades adicionais aoPh inicial. Sendo, porém, as mais freqüentes envolvendo oscromossomos +8, +21, +19, i (17q). Na última fase blásticaocorre parada de maturação celular em algum nível de

desenvolvimento.Segundo Guyton, a patologia da LMC é caracterizada

por hiperplasia mielóide com números elevados de célulamielóide em diferenciação no sangue e na medula óssea. Ocromossomo Ph é facilmente detectado por análisescitogenéticas na maioria dos casos. Porém, com o uso dabiologia molecular podem-se usar as técnicas de PCR paraanálise do rearranjo BCR/ABLem que não foi possível detectara presença do cromossomo Ph na citogenética clássica. Noinício da doença, os sintomas são, geralmente, insidiosos e odiagnóstico é feito quando se realiza uma contagemhematopoiética. Isso pode ser feito através de um hemogramaque analisa toda presença da linhagem de célulashematopoiéticas do sangue que, possivelmente, levará asuspeitar de uma leucemia. Ocorre a presença de anemia, onúmero exagerado da série branca (leucócitos) e desvio àesquerda das células sanguíneas. Pode-se fazer uma análisecitogenética para observar a presença da anormalidadecromossômica.

O mesilato de Imatinib (STI571, Glivec) é um inibidorseletivo da proteína tirosina quinase codificado pelo geneBCR/ABL, portanto, é o tratamento mais utilizado nosúltimos tempos. Esta droga se liga especificamente à proteínaquimérica p210 kD, que atua nos clones celulares Ph +. ASTI571 representa uma nova classe de remédios queinterferem na multiplicação celular, chamada inibidores detransmissão de sinal. Mediante uso oral, tem como alvoseletivo e específico nas células cancerígenas da LMC ebloqueia os mecanismos que sinalizam a ordem crescente dacélula do tumor.

Apesar de ser muito eficaz nos pacientes em fase crônicada LMC, a maioria dos pacientes tratados nas fases avançadas,apresenta falhas de respostas ou recaídas após uma respostainicial ao tratamento. Mutações no domínio quinase do genehíbrido BCR/ABL são os mecanismos mais associados àresistência, ocorrendo a diminuição da sensibilidade aomesilato de Imatinib nesses pacientes. Durante a fase crônica,os leucócitos são facilmente controlados com hidroxiuréia oucom interferon . Já em criança, mais difícil de adquirir adoença, o melhor é o transplante entre doador alogênico comcompatibilidadeAntígenoLeucocitárioHumano(HLA).

O prognóstico é dado através de uma correlação entreas alterações cromossômicas e a leucemia e que conferirá umbom ou pior prognóstico para o paciente. Por isso, a presençado cromossomo Ph confere maior sobrevida aos pacientes, oque não ocorre com os Ph negativos, os quais devem fazertestes confirmatórios para excluir totalmente a não-presençado cromossomo Ph.

O cromossomo Ph é encontrado em 90% a 95% dospacientes e os Ph negativos são as pessoas mais idosas, têmleucocitose, plaquetas baixas com resposta fraca à terapia e asobrevida desses pacientes é bem mais curta.

Segundo Fett-Conte , o paciente com LMC ecromossomo Ph no cariótipo apresenta evolução clínicamelhor, sobrevida maior e prognóstico mais favorável queaquele sem o Ph que, geralmente, responde mal ao tratamentoe apresenta uma sobrevida mais curta.

Segundo o Instituto Fleury, há uma graduação para ainterpretação do desaparecimento do Ph, sendo consideradaboa a resposta quando há menos de 35% de células Ph +.

LEUCEMIAMIELÓIDE CRÔNICA

5,14,15,16,17,18

6

5,6,19,20

5,6

ABL

5

19,21

5,6

16

5

5

5

16

18

22

20

16

5,9,14,23,24

9

5

et al

a

a

a


12

CONCLUSÃO

Agradecimentos

REFERÊNCIAS

Há cerca de duas décadas, os protocolos de tratamentopara neoplasias malignas têm utilizado as informaçõesoriundas das análises citogenéticas clássicas ecitomoleculares para estratificar pacientes em diferentescategorias terapêuticas. Cada vez com melhores resultados,tais técnicas têm aplicabilidade no diagnóstico da leucemiamielóide crônica. Portanto, reforçamos a urgência e extremanecessidade de se implantar no serviço público de Saúdelaboratórios responsáveis por análises citogenéticas ecitomoleculares. Ressaltamos que o prognóstico e oacompanhamento clínico dos pacientes têm demonstradogrande ênfase e melhoria graças à adequação aosmedicamentos utilizados. Minimizar o tempo decorrido paraliberação do diagnóstico correto é de suma urgência para quese possa utilizar a medida terapêutica mais adequada aotratamento o mais rápido possível. Frisamos, também, aimportância da prevenção e dos cuidados com a manipulaçãode substâncias que comprovadamente são responsáveis porcausar mutação celular que induzem a diferentes tipos decâncer.

À orientadora Vera Maria Valporto Oliveira dosSantos, pelo incentivo e acompanhamento ao longo do curso.

Ao Laboratório Côrtes Villela, por abrir as portas pararealização de estágio na área de Citogenética.

À co-orientadora Mellissa Veith, que se disponibilizoua ensinar, auxiliar e acompanhar toda a técnica emCitogenética, aprimorando o aprendizado no estágioextracurricular.

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