Analgsie spinale dans le traitement de la douleur cancreuse : propos dun cas

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    Mdecine palliative

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    N 4 Septembre 2007

    Med Pal 2007; 6: 230-237

    2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

    Analgsie spinale dans le traitement de la douleur cancreuse : propos dun cas

    Jean-Michel Pellat, Hasan Hodaj, Michel Guez, Jean-Pierre Alibeu, Centre de la douleur, Dpartement danesthsie et ranimation 1, CHU Grenoble.

    Summary

    Spinal analgesia for the treatment of cancer pain:a case report

    Interventional analgesia techniques can be proposed for selected cancer patients requiring palliative care, particularly when clas-sical analgesic therapy remains ineffective or causes non-reversible adverse effects. We report the case of a cancer patient presenting intractable neuropathic pain related to spinal me-tastases who was relieved by peridural analgesia and was thus successfully discharge to home. We discuss the indications and practical modalities of perimedullary (peridural and intrathecal) analgesia.

    Key-words:

    interventional analgesia, perimedullary analgesia, cancer pain.

    Rsum

    Les techniques danalgsie interventionnelle peuvent parfois tre proposes au patient atteint de cancer ncessitant des soins pal-liatifs, lorsque les traitements antalgiques classiques restent inefficaces ou sont lorigine deffets secondaires non rversi-bles. Nous rapportons le cas dun patient prsentant des dou-leurs neuropathiques rebelles, en rapport avec des localisations mtastatiques au niveau du rachis cervical, chez qui une anal-gsie pridurale a permis le contrle de la symptomatologie et le retour domicile. Dans la deuxime partie de cet article, nous discutons les indications et les modalits pratiques de lanalgsie primdullaire (analgsie pridurale et intrathcale).

    Key-words:

    analgsie interventionnelle, analgsie primdullaire, douleur cancreuse.

    Introduction

    Lanalgsie interventionnelle, en particulier prim-dullaire, reprsente une technique palliative qui peut trediscute pour le patient atteint de cancer, dont les traite-ments antalgiques classiques restent inefficaces, ou lori-gine deffets secondaires non rversibles sous traitementsymptomatique [1]. Nous rapportons le cas dun patientprsentant des douleurs rebelles aux traitements mdica-menteux chez qui une analgsie spinale a t ralise. Lesindications et les modalits pratiques de ce type de tech-nique sont discutes en deuxime partie, partir duneconfrence de consensus publie rcemment.

    Cas clinique

    Monsieur B., g de 59 ans, est hospitalis en canc-rologie pour la prise en charge de douleurs cancreusesrebelles. Il est porteur dun cancer de la prostate avecplusieurs localisations mtastatiques, en particulier ra-chidiennes, au niveau des sixime, septime et huitime

    vertbres cervicales. La tomodensitomtrie vertbrale meten vidence une compression mtastatique de la siximeracine cervicale droite.

    Lanalyse smiologique de la symptomatologie vo-que des douleurs neuropathiques du membre suprieurdroit, de forte intensit, systmatises aux racines C6 etC7. Monsieur B. dcrit un fond douloureux continu typede brlure, dont lintensit est value 60 mm sur unechelle visuelle analogique, associ plusieurs fois par jour des accs de fulgurance de quelques secondes, type dedcharges lectriques. La frquence de ces accs douloureuxparoxystiques est augmente par les mobilisations du rachiscervical, et leur intensit est value 100 mm. Lexamenretrouve au niveau de lavant-bras droit, une allodyniemcanique (statique et dynamique) associe des phno-mnes dhyperpathie. plusieurs reprises, le patient dcritsa douleur comme une impression davoir le bras plongdans un nid de vipres .

    lentre dans lunit dhospitalisation, le traitementantalgique mdicamenteux est le suivant :

    Morphine orale libration prolonge : 150 mg toutesles douze heures ;

    Pellat JM, Hodaj H, Guez M, Alibeu JP. Analgsie spinale dans le traitement de

    la douleur cancreuse : propos dun cas. Med Pal 2007; 6: 230-237.

    Adresse pour la correspondance :

    Jean-Michel Pellat, 3, place aux herbes, 38000 Grenoble.

    e-mail : JMPellat@chu-grenoble.fr

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    Morphine orale libration immdiate la demande :30 mg six fois par jour ;

    Clonazepam : 5 gouttes le matin et le midi puis10 gouttes le soir, par voie orale ;

    Gabapentine : 3 200 mg rpartis en trois prises dansla journe ;

    Solumdrol : 80 mg par jour par voie parentrale.En raison du mcanisme physiopathologique de la

    douleur et de linefficacit de laugmentation des opiodes,le traitement vise neuropathique est optimis initiale-ment par lintroduction progressive de 100 mg par jourdAmytriptilline puis de 50 mg toutes les douze heures deLamotrigine. Une tentative de neurostimulation transcu-tane vise antalgique est effectue sans succs, avecmajoration des phnomnes allodyniques.

    Devant la rsistance de la symptomatologie lopti-misation du traitement mdicamenteux et aprs dcisionpluridisciplinaire, un cathter danalgsie pridurale avecchambre sous cutane est mis en place. Le geste est ralisau bloc opratoire sous neuroleptanalgsie et anesthsielocale la Ropivacaine (7,5 mg/ml). La chambre dinjec-tion est place au niveau de la rgion sous-claviculairegauche et le cathter est insr entre la septime vertbrecervicale et la premire vertbre thoracique en directionrostrale sur 4 centimtres dans lespace pridural. Un dis-positif de PCEA (analgsie pidurale contrle par le pa-tient) par pompe externe (Abbott Pain Manager) est misen place pour ladministration de Ropivacaine 1 mg/ml, avecdes bolus de 5 ml et une priode rfractaire de 3 heures.

    Lvolution est marque par une diminution significa-tive des douleurs neuropathiques ds la premire injec-tion, avec un soulagement de lordre de 70 %, permettantun retour du patient en hospitalisation domicile. Aucunincident notable na t observ et la compliance delquipe mdicale et paramdicale au dispositif de perfu-sion pridurale a t optimale, en troite collaborationavec le service rfrent. Six semaines plus tard, le patientest hospitalis pour une dcompensation respiratoire surdes lsions mtastatiques pulmonaires. Les douleurs sonttoujours contrles, de manire significative, par lanal-gsie primdullaire dont ladministration par PCEA estrapidement stoppe en raison de troubles de la conscience,et remplace par une perfusion continue de Ropivacaine1 mg/ml, associe une sdation intraveineuse continue auMidazolam. Le patient dcde vingt-quatre heures plus tard.

    Discussion

    Le cas de Monsieur B. illustre la complexit de la priseen charge des douleurs cancreuses rfractaires (DCR),pour lesquelles les techniques danalgsie intervention-nelle

    (annexe 1)

    doivent tre discutes. Leur ralisation

    doit tre systmatiquement prcde dune optimisationdu traitement mdical dans un milieu spcialis, puisquellepermettrait dans 37 % des cas une amlioration signifi-cative des douleurs, associe une diminution de la toxi-cit des traitements dans 17 % des cas [2, 3].

    Chez Monsieur B., la dcision de mettre en place undispositif danalgsie pridurale a t prise devant les carac-tristiques de la douleur (intensit, topographie, mcanismephysiopathologique), le pronostic vital du patient et larsistance de la symptomatologie au traitement mdicaloptimis en milieu spcialis.

    Lanalgsie primdullaire consiste administrer les mor-phiniques et traitements adjuvants directement au niveaude leur site daction, par voie pridurale ou intrathcale

    (tableau I)

    . En 2002, une tude randomise et multicentriquea tudi ladministration intrathcale de traitements mor-phiniques (Morphine et Hydromorphone) et danesthsiqueslocaux (Bupivacaine) pour des douleurs cancreuses rfrac-taires, compare un traitement antalgique conventionnelmais optimis par un groupe dexperts. Les auteurs ont ainsimontr une diminution significative des scores de douleur,une amlioration de la tolrance mdicamenteuse et de lasurvie dans le groupe recevant lanalgsie intrathcale (pro-bablement induit, daprs les auteurs, par une amliorationdes possibilits fonctionnelles et du statut nutritionnel avecune meilleure prservation du rle social et de lenvie de vi-vre) [3, 4]. Ladministration primdullaire de morphine etadjuvants permettrait une pargne significative en antalgi-ques oraux ou parentraux avec une amlioration de leffetantalgique, de lactivit, du sommeil et une moindre toxi-cit mdicamenteuse [2, 4, 5]. Les rcepteurs impliqusdans leffet antalgique sont identiques ceux de la voie

    Tableau I : Comparaison des voies pridurale et intrathcale.Table I: Comparison of the peridural and intrathecal pathways.

    Type danalgsie spinale

    Pridurale Intrathcale

    Localisation Espace pridurale Liquide cphalorachidien

    Volumes danalgsiques

    Importants Faibles

    Indications Douleurs localises avec un

    pronostic < 3 mois

    Douleurs localises avec un pronostic > 3 moisDouleurs diffuses

    Pompes utilisables

    Externes( chambre

    sous-cutane)

    Externes ( chambre sous-cutane)Implantables

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    orale et parentrale, cependant ladministration des molcu-les directement au niveau primdullaire raccourcit les du-res de titration requises pour obtenir la posologie antalgi-que. La douleur peut ainsi tre traite plus rapidement demanire efficace, avec une incidence diminue de toxicit etde complications graves [2].

    Ainsi, lanalgsie primdullaire reprsente une tech-nique efficace dans la prise en charge de la DCR, maisson utilisation reste limite par le manque de recomman-dations ce sujet. Une rcente confrence de consensusamricaine a t publie, afin de faciliter lutilisation detelles techniques [2], en prcisant en particulier les indi-cations, les modalits de la phase test et les drogues utiliser.

    Les experts retiennent les indications suivantes : intolrance, dpendance ou addiction aux morphi-

    niques oraux ; chimiothrapies agressives : lantalgie intrathcale

    permet de diminuer le risque de potentialisation des effetsindsirables par les traitements antalgiques convention-nels, et amliore ainsi les scores de performance du pa-tient et de tolrance aux traitements anticancreux ;

    douleurs cancreuses rfractaires de fortes dosesdopiodes ;

    tumeurs viscrales et dysautonomie lorigine detroubles du transit, anorexie et nause. Ladministration

    intrathcale danesthsiques locaux ou de Clonidine estbnfique dans cette indication par un effet sympatholy-tique chimique ;

    douleurs neuropathiques svres par envahissementde plexus nerveux. Lanalgsie intrathcale entrane unblocage chimique rversible des signaux douloureux, touten vitant une destruction permanente des nerfs, syst-matique lorsquune neurolyse (chimique ou chirurgicale)est ralise ;

    syndromes douloureux rgionaux complexes secon-daires la chirurgie, la chimiothrapie ou la radiothrapie.

    Il est recommand de raliser systmatiquement untest thrapeutique avant limplantation dun dispositif deperfusion primdullaire. Il permet au praticien dvaluerla rponse thrapeutique et de rechercher la survenueventuelle deffets indsirables, afin de faciliter le choixdes agents administrer. Ladministration des molculeslors de la phase test doit se faire selon un mode de per-fusion continu. Les experts ne prconisent pas de phasetest, lorsque le dispositif dadministration choisi utilise unsystme de perfusion externe.

    Le choix des drogues utiliser doit prendre en comptelestimation du pronostic vital du patient et le mcanismephysiopathologique lorigine des douleurs

    (tableau II)

    .La confrence de consensus diffrencie deux situations se-lon le pronostic : lorsque celui-ci est favorable long

    Tableau II : Rcepteurs cibles des molcules utiliss par voie intrathcale, en fonction du mcanismephysiopathologique des douleurs, daprs [2].Table II: Target receptors of compounds used for intrathecal analgesia as a function of the pathogenic mechanism

    of the pain, from [2].

    Rcepteurs Traitements oraux Traitements intrathcaux

    Douleurs par excs de nociception

    Mu Opiodes Opiodes

    Douleurs neuropatiques

    GABA AnticonvulsivantsBenzodiazepineTizanidine

    BaclofenMidazolam

    Rcepteurs Alpha-2 Clonidine Clonidine

    Rcepteurs dopaminergiques aucuns Dropridol

    Rcepteurs NMDA MthadoneKtamine

    MthadoneKtamine

    Rcepteurs canaux sodiques Anti-arythmique (Mexiletine) Anesthsiques locaux

    Douleurs viscrales

    Rcepteurs Alpha-2 Clonidine Clonidine

    Rcepteurs canaux sodiques Anti-arythmique (Mexiletine) Anesthsiques locaux

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    terme, il est prconis dutiliser lanalgsie intrathcaleselon un algorithme labor pour le patient douloureuxchronique par Hassenbusch et al. [6]. Lorsque le pro-nostic vital est dfavorable court terme (< ou = 1 an), les experts proposent lutilisation de la

    figure 1

    pour le choix des molcules utiliser [2] et le

    tableau III

    pour leur posologie.Le choix de la voie dadministration spinale (pridu-

    rale ou intrathcale) dpend principalement de la topo-graphie de la douleur et du pronostic du patient.

    Lanalgsie pridurale

    Elle utilise le plus souvent des anesthsiques locauxpermettant une analgsie suspendue et limite plusieursmtamres contigus. Elle est donc utilise prfrentielle-ment pour le traitement de douleurs limites un seul ter-ritoire, accessible ce type danalgsie. La mise en placedun dispositif associant un cathter pridural, reli unechambre sous-cutane, semble la solution la plus adaptepour permettre une analgsie prolonge. La mise en placeest effectue au bloc opratoire dans des conditions dasepsiechirurgicale, sous anesthsie locale associe ventuelle-ment une neuroleptanalgsie. Lanalgsie est ralisepar un systme de PCEA (Analgsie pidurale Contrlepar le Patient), avec une pompe externe, les volumes im-portants danesthsiques locaux ncessaires ntant pascompatibles avec les capacits volumtriques des pom-pes implantables. Les inconvnients principaux de cettevoie dadministration sont reprsents par les obstructionsde cathters et lapparition dune fibrose pridurale, lori-gine dune diminution progressive de lefficacit antalgi-que, et justifiant de privilgier la voie intrathcale en casde traitement prolong.

    Lanalgsie intrathcale

    Elle consiste administrer les molcules antalgiquesdirectement au niveau du liquide cphalorachidien etutilise frquemment de la morphine. Cette techniquedcrite pour la premire fois en 1979 [7], permet dediminuer les doses de morphine par voie gnrale et lasomnolence de manire significative [8]. Les propritspharmacocintiques de la morphine par voie intrathcalepermettent sa diffusion progressive tous les mtamresspinaux et aux structures supraspinales, par le biais dunflux liquidien physiologique au niveau du liquidecphalorachidien. La morphinothrapie intrathcale re-prsente donc une des rares techniques danalgsie in-terventionnelle permettant le traitement de douleursdiffuses, lorsque les traitements classiques sont insuffi-sants. Ladministration est ralise par un cathter intra-thcal reli soit une chambre sous-cutane, sur laquelleest branch un dispositif de perfusion externe, soit une

    pompe implantable (de capacit volumtrique variable)mise en place au niveau de la paroi abdominale. Dansce dernier cas, un test de quelques jours est systmati-quement effectu par un cathter externe temporaire. Ce testa deux objectifs principaux : le premier est dvaluer leffi-cacit de la morphinothrapie et des ventuels adjuvantspar voie intrathcale afin de valider lindication dimplan-tation, le deuxime est destimer les doses dantalgiquesquotidiennes ncessaires pour dterminer la capacitvolumtrique de la pompe implanter. Un volume im-portant permet doptimiser lautonomie du patient (puis-que les dlais de remplissage augmentent), mais la gneoccasionne par la pompe au niveau de la paroi abdo-minale est galement accrue et le confort du patient peutainsi diminuer. Le mdecin doit donc trouver uncompromis entre lautonomie de remplissage et la gneabdominale occasionne par la pompe, en fonction desbesoins quotidiens dantalgiques dtermins par le testthrapeutique.

    Le choix entre dispositif externe ou pompe implanta-ble dpend principalement de lesprance de vie : au-delde 3 mois, les tudes de cot ont montr quil tait pr-frable dutiliser des pompes implantables [2]. Burton etal. proposent un arbre dcisionnel qui est prsent dansla

    figure 2

    .

    Place de lanalgsie interventionnelle en soins palliatifs

    Les techniques danalgsie interventionnelle, utilisespour soulager le patient atteint de cancer, sintgrentdans le cadre dune dmarche palliative pour laquelle leconcept de douleur totale ne doit tre perdu de vue.La participation physique la symptomatologie doulou-reuse devra tre dtermine de la manire la plus objec-tive possible, grce une confrontation troite entre lesmdecins somaticiens, les psychiatres, les psychologueset les soignants paramdicaux. Cette valuation pluridis-ciplinaire a pour objectif de reconnatre les diffrentessouffrances du patient : physique, psychique, sociale etspirituelle. Lanalgsie interventionnelle ne doit, enaucun cas, symboliser un retour une mdecine techniqueet curative, dans laquelle le patient aurait volontiers lin-tention de remettre tous ses espoirs. Ceci justifie de sa part,lacceptation de la dmarche palliative, et par ailleurs desexplications claires et prcises doivent lui tre donnessur les objectifs et bnfices attendus. linverse, lanal-gsie interventionnelle peut tre vcue par le patient, sesproches et les soignants, comme une technique invasiveresponsable dune drive vers un acharnement thrapeu-

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    Figure 1. Recommandations pour lanalgsie intraspinale en cas de douleur cancreuse avec un pronostic vital compromis court terme [2].Figure 1. Recommendations for intraspinal analgesia for cancer pain with compromised short-term survival [2].

    PREMIRE INTENTION

    DEUXIME INTENTION

    TROISIME INTENTION

    QUATRIME INTENTION

    Morphine ou Hydromorphone

    Morphine ouHydromorphone avec Bupivacaine

    Bupivacaine

    Douleurs par excs de nociception Douleurs mixtes Douleurs neuropathiques

    Morphine, Hydromorphone, Fentanyl ou Sufentanil

    avec Bupivacaine

    Morphine, Hydromorphone,Fentanyl ou Sufentanil avec

    Bupivacaine et Clonidine

    Morphine, Hydromorphone,Fentanyl ou Sufentanil avec

    Bupivacaine et Clonidine

    Douleurs par excs de nociception Douleurs mixtes Douleurs neuropathiques

    Morphine, Hydromorphone,Fentanyl ou Sufentanil

    avec plus de 2 adjuvants

    Utiliser un opiac + un anesthsique local + Clonidine en association :

    Baclofen en cas de spasticit, myoclonie ou douleur neuropathique

    Bupivacaine en cas de douleur neuropathique

    Deuxime opiode comme adjuvant

    Morphine, Hydromorphone,Fentanyl ou Sufentanil avec

    plus de 3 adjuvants

    En cas de douleur neuropathique, associer aux adjuvants de deuxime intention, lun des produits suivants :

    Ktamine, Midazolam, Dropridol.

    Certains patients peuvent ncessiter 6 adjuvants pour contrler la douleur en fin de vie avec le moins deffets indsirables

    Ttracaine

    Neurolyse chimique pour compression mdullaire inoprable, tachyphylaxie ou contrle dune hyperalgsie aigue

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    tique ou un acharnement palliatif , consquence dunemauvaise communication entre les diffrents interve-nants. La dimension pluridisciplinaire de la prise encharge et la communication sont ncessaires cetteapproche technique et relativement invasive du patientatteint de cancer, afin doptimiser au maximum lesbnfices.

    Conclusion

    Lanalgsie spinale fait partie des techniques danalgsieinterventionnelle utilisables chez le patient en soins pallia-tifs. Elle permet ladministration des antalgiques directementau niveau de leurs rcepteurs mdullaires, en particulier desanesthsiques locaux et des morphiniques. Ces techniques

    Tableau III : Posologies et concentrations recommandes pour lanalgsie intrathcale dupatient atteint de cancer, dont le pronostic vital est compromis court terme [2].Table III: Recommended dose and concentrations for intrathecl analgesia in a cancer patient with a short-

    term life expectancy [2].

    Drogues Posologie (mg/j) Concentration maximale(mg/ml)

    Traitement de premire intention

    Morphine 0,1-50 50

    Hydromorphone 0,1-100 100

    Bupivacaine 3-50 38

    Dropridol 0,025-0,15 0,5

    Traitement de deuxime intention

    Fentanyl 0,01-5 20

    Sufentanil 0,001-0,5 2

    Clonidine 0,025-0,8 2

    Traitement de troisime intention

    Baclofen 10-1 000 2

    Deuxime opiode

    Morphine 0,1-15 30

    Hydromorphone 0,1-10 30

    Fentanyl 0,01-0,15 1

    Traitement de quatrime intention

    Ttracaine 30-85 100

    Ktamine 0,025-1 2

    Midazolam (forme hydrochloride seulement)

    0,025-1 2

    Dropridol 0,025-0,25 1

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    sont indiques lorsque les traitements mdicamenteux clas-siques restent inefficaces ou lorigine deffets secondaires,non rversibles sous traitement symptomatique.

    Les indications et les modalits dutilisation de lanal-gsie primdullaire, ont fait lobjet de recommandationsrcentes qui permettent de faciliter son utilisation.

    Lanalgsie spinale, comme toutes les techniquesdanalgsie interventionnelle, doit sintgrer dans le cadredune rflexion pluridisciplinaire, avec une valuation ri-goureuse des diffrentes souffrances du patient, afin devalider lindication.

    Rfrences

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    Figure 2. Arbre dcisionnel pour lanalgsie spinale selon Burton A et al. [8].Figure 2. Decision algorithm for spinal analgesia according to Burton A et al. [8].

    Douleur cancreuse rfractaire :chec de laugmentation des opiodes

    chec de la rotation des opiodeschec des traitements antalgiques adjuvants

    Esprance de vie < 3 mois Esprance de vie > 3 mois

    Douleurs localises Douleurs diffusesDouleurs neuropathiques

    ou douleurs incidentes svres

    Douleurs somatiques ou viscrale

    Cathter pridural(Tunnelis ou chambre SC)

    Test avec un Cathter intrathcal

    Test avec une injection unique intrathcale

    Cathter intrathcal(Tunnelis ou chambre SC) Soulagement

    de plus de 50 %Soulagement

    de moins de 50 %

    Pompe implantable Autre traitement mdical

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    Annexe 1. Techniques danalgsie interventionnelle.

    Appendix 1. Interventional analgesia technique.

    Blocs priphriques somatiques Neurolyse Infiltrations pridurales de corticodes Blocs sympathiques : Bloc sympathique du ganglion stellaire Bloc sympathique du plexus cliaque Bloc sympathique lombaire Analgsie primdullaire : Analgsie pridurale Analgsie intrathcale Neurochirurgie

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