Analgésie spinale dans le traitement de la douleur cancéreuse : à propos d’un cas

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<ul><li><p>P R A T I Q U E D U S O I N</p><p>Mdecine palliative</p><p>230</p><p>N 4 Septembre 2007</p><p>Med Pal 2007; 6: 230-237</p><p> 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs</p><p>Analgsie spinale dans le traitement de la douleur cancreuse : propos dun cas</p><p>Jean-Michel Pellat, Hasan Hodaj, Michel Guez, Jean-Pierre Alibeu, Centre de la douleur, Dpartement danesthsie et ranimation 1, CHU Grenoble.</p><p>Summary</p><p>Spinal analgesia for the treatment of cancer pain:a case report</p><p>Interventional analgesia techniques can be proposed for selected cancer patients requiring palliative care, particularly when clas-sical analgesic therapy remains ineffective or causes non-reversible adverse effects. We report the case of a cancer patient presenting intractable neuropathic pain related to spinal me-tastases who was relieved by peridural analgesia and was thus successfully discharge to home. We discuss the indications and practical modalities of perimedullary (peridural and intrathecal) analgesia.</p><p>Key-words: </p><p>interventional analgesia, perimedullary analgesia, cancer pain.</p><p>Rsum</p><p>Les techniques danalgsie interventionnelle peuvent parfois tre proposes au patient atteint de cancer ncessitant des soins pal-liatifs, lorsque les traitements antalgiques classiques restent inefficaces ou sont lorigine deffets secondaires non rversi-bles. Nous rapportons le cas dun patient prsentant des dou-leurs neuropathiques rebelles, en rapport avec des localisations mtastatiques au niveau du rachis cervical, chez qui une anal-gsie pridurale a permis le contrle de la symptomatologie et le retour domicile. Dans la deuxime partie de cet article, nous discutons les indications et les modalits pratiques de lanalgsie primdullaire (analgsie pridurale et intrathcale).</p><p>Key-words: </p><p>analgsie interventionnelle, analgsie primdullaire, douleur cancreuse.</p><p>Introduction</p><p>Lanalgsie interventionnelle, en particulier prim-dullaire, reprsente une technique palliative qui peut trediscute pour le patient atteint de cancer, dont les traite-ments antalgiques classiques restent inefficaces, ou lori-gine deffets secondaires non rversibles sous traitementsymptomatique [1]. Nous rapportons le cas dun patientprsentant des douleurs rebelles aux traitements mdica-menteux chez qui une analgsie spinale a t ralise. Lesindications et les modalits pratiques de ce type de tech-nique sont discutes en deuxime partie, partir duneconfrence de consensus publie rcemment.</p><p>Cas clinique</p><p>Monsieur B., g de 59 ans, est hospitalis en canc-rologie pour la prise en charge de douleurs cancreusesrebelles. Il est porteur dun cancer de la prostate avecplusieurs localisations mtastatiques, en particulier ra-chidiennes, au niveau des sixime, septime et huitime</p><p>vertbres cervicales. La tomodensitomtrie vertbrale meten vidence une compression mtastatique de la siximeracine cervicale droite.</p><p>Lanalyse smiologique de la symptomatologie vo-que des douleurs neuropathiques du membre suprieurdroit, de forte intensit, systmatises aux racines C6 etC7. Monsieur B. dcrit un fond douloureux continu typede brlure, dont lintensit est value 60 mm sur unechelle visuelle analogique, associ plusieurs fois par jour des accs de fulgurance de quelques secondes, type dedcharges lectriques. La frquence de ces accs douloureuxparoxystiques est augmente par les mobilisations du rachiscervical, et leur intensit est value 100 mm. Lexamenretrouve au niveau de lavant-bras droit, une allodyniemcanique (statique et dynamique) associe des phno-mnes dhyperpathie. plusieurs reprises, le patient dcritsa douleur comme une impression davoir le bras plongdans un nid de vipres .</p><p> lentre dans lunit dhospitalisation, le traitementantalgique mdicamenteux est le suivant : </p><p> Morphine orale libration prolonge : 150 mg toutesles douze heures ;</p><p>Pellat JM, Hodaj H, Guez M, Alibeu JP. Analgsie spinale dans le traitement de</p><p>la douleur cancreuse : propos dun cas. Med Pal 2007; 6: 230-237.</p><p>Adresse pour la correspondance : </p><p>Jean-Michel Pellat, 3, place aux herbes, 38000 Grenoble. </p><p>e-mail : JMPellat@chu-grenoble.fr</p></li><li><p>Med Pal 2007; 6: 230-237</p><p> 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs</p><p>231</p><p>www.masson.fr/revues/mp</p><p>P R A T I Q U E D U S O I N</p><p>Jean-Michel Pellat et al.</p><p> Morphine orale libration immdiate la demande :30 mg six fois par jour ;</p><p> Clonazepam : 5 gouttes le matin et le midi puis10 gouttes le soir, par voie orale ;</p><p> Gabapentine : 3 200 mg rpartis en trois prises dansla journe ;</p><p> Solumdrol : 80 mg par jour par voie parentrale.En raison du mcanisme physiopathologique de la</p><p>douleur et de linefficacit de laugmentation des opiodes,le traitement vise neuropathique est optimis initiale-ment par lintroduction progressive de 100 mg par jourdAmytriptilline puis de 50 mg toutes les douze heures deLamotrigine. Une tentative de neurostimulation transcu-tane vise antalgique est effectue sans succs, avecmajoration des phnomnes allodyniques.</p><p>Devant la rsistance de la symptomatologie lopti-misation du traitement mdicamenteux et aprs dcisionpluridisciplinaire, un cathter danalgsie pridurale avecchambre sous cutane est mis en place. Le geste est ralisau bloc opratoire sous neuroleptanalgsie et anesthsielocale la Ropivacaine (7,5 mg/ml). La chambre dinjec-tion est place au niveau de la rgion sous-claviculairegauche et le cathter est insr entre la septime vertbrecervicale et la premire vertbre thoracique en directionrostrale sur 4 centimtres dans lespace pridural. Un dis-positif de PCEA (analgsie pidurale contrle par le pa-tient) par pompe externe (Abbott Pain Manager) est misen place pour ladministration de Ropivacaine 1 mg/ml, avecdes bolus de 5 ml et une priode rfractaire de 3 heures.</p><p>Lvolution est marque par une diminution significa-tive des douleurs neuropathiques ds la premire injec-tion, avec un soulagement de lordre de 70 %, permettantun retour du patient en hospitalisation domicile. Aucunincident notable na t observ et la compliance delquipe mdicale et paramdicale au dispositif de perfu-sion pridurale a t optimale, en troite collaborationavec le service rfrent. Six semaines plus tard, le patientest hospitalis pour une dcompensation respiratoire surdes lsions mtastatiques pulmonaires. Les douleurs sonttoujours contrles, de manire significative, par lanal-gsie primdullaire dont ladministration par PCEA estrapidement stoppe en raison de troubles de la conscience,et remplace par une perfusion continue de Ropivacaine1 mg/ml, associe une sdation intraveineuse continue auMidazolam. Le patient dcde vingt-quatre heures plus tard.</p><p>Discussion</p><p>Le cas de Monsieur B. illustre la complexit de la priseen charge des douleurs cancreuses rfractaires (DCR),pour lesquelles les techniques danalgsie intervention-nelle </p><p>(annexe 1)</p><p> doivent tre discutes. Leur ralisation</p><p>doit tre systmatiquement prcde dune optimisationdu traitement mdical dans un milieu spcialis, puisquellepermettrait dans 37 % des cas une amlioration signifi-cative des douleurs, associe une diminution de la toxi-cit des traitements dans 17 % des cas [2, 3].</p><p>Chez Monsieur B., la dcision de mettre en place undispositif danalgsie pridurale a t prise devant les carac-tristiques de la douleur (intensit, topographie, mcanismephysiopathologique), le pronostic vital du patient et larsistance de la symptomatologie au traitement mdicaloptimis en milieu spcialis.</p><p>Lanalgsie primdullaire consiste administrer les mor-phiniques et traitements adjuvants directement au niveaude leur site daction, par voie pridurale ou intrathcale</p><p>(tableau I)</p><p>. En 2002, une tude randomise et multicentriquea tudi ladministration intrathcale de traitements mor-phiniques (Morphine et Hydromorphone) et danesthsiqueslocaux (Bupivacaine) pour des douleurs cancreuses rfrac-taires, compare un traitement antalgique conventionnelmais optimis par un groupe dexperts. Les auteurs ont ainsimontr une diminution significative des scores de douleur,une amlioration de la tolrance mdicamenteuse et de lasurvie dans le groupe recevant lanalgsie intrathcale (pro-bablement induit, daprs les auteurs, par une amliorationdes possibilits fonctionnelles et du statut nutritionnel avecune meilleure prservation du rle social et de lenvie de vi-vre) [3, 4]. Ladministration primdullaire de morphine etadjuvants permettrait une pargne significative en antalgi-ques oraux ou parentraux avec une amlioration de leffetantalgique, de lactivit, du sommeil et une moindre toxi-cit mdicamenteuse [2, 4, 5]. Les rcepteurs impliqusdans leffet antalgique sont identiques ceux de la voie</p><p>Tableau I : Comparaison des voies pridurale et intrathcale.Table I: Comparison of the peridural and intrathecal pathways.</p><p>Type danalgsie spinale</p><p>Pridurale Intrathcale</p><p>Localisation Espace pridurale Liquide cphalorachidien</p><p>Volumes danalgsiques</p><p>Importants Faibles</p><p>Indications Douleurs localises avec un </p><p>pronostic &lt; 3 mois</p><p>Douleurs localises avec un pronostic &gt; 3 moisDouleurs diffuses</p><p>Pompes utilisables</p><p>Externes( chambre </p><p>sous-cutane)</p><p>Externes ( chambre sous-cutane)Implantables</p></li><li><p>Mdecine palliative</p><p>232</p><p>N 4 Septembre 2007</p><p>Analgsie spinale dans le traitement de la douleur cancreuse : propos dun cas</p><p>P R A T I Q U E D U S O I N</p><p>orale et parentrale, cependant ladministration des molcu-les directement au niveau primdullaire raccourcit les du-res de titration requises pour obtenir la posologie antalgi-que. La douleur peut ainsi tre traite plus rapidement demanire efficace, avec une incidence diminue de toxicit etde complications graves [2].</p><p>Ainsi, lanalgsie primdullaire reprsente une tech-nique efficace dans la prise en charge de la DCR, maisson utilisation reste limite par le manque de recomman-dations ce sujet. Une rcente confrence de consensusamricaine a t publie, afin de faciliter lutilisation detelles techniques [2], en prcisant en particulier les indi-cations, les modalits de la phase test et les drogues utiliser.</p><p>Les experts retiennent les indications suivantes : intolrance, dpendance ou addiction aux morphi-</p><p>niques oraux ; chimiothrapies agressives : lantalgie intrathcale</p><p>permet de diminuer le risque de potentialisation des effetsindsirables par les traitements antalgiques convention-nels, et amliore ainsi les scores de performance du pa-tient et de tolrance aux traitements anticancreux ;</p><p> douleurs cancreuses rfractaires de fortes dosesdopiodes ;</p><p> tumeurs viscrales et dysautonomie lorigine detroubles du transit, anorexie et nause. Ladministration</p><p>intrathcale danesthsiques locaux ou de Clonidine estbnfique dans cette indication par un effet sympatholy-tique chimique ;</p><p> douleurs neuropathiques svres par envahissementde plexus nerveux. Lanalgsie intrathcale entrane unblocage chimique rversible des signaux douloureux, touten vitant une destruction permanente des nerfs, syst-matique lorsquune neurolyse (chimique ou chirurgicale)est ralise ;</p><p> syndromes douloureux rgionaux complexes secon-daires la chirurgie, la chimiothrapie ou la radiothrapie.</p><p>Il est recommand de raliser systmatiquement untest thrapeutique avant limplantation dun dispositif deperfusion primdullaire. Il permet au praticien dvaluerla rponse thrapeutique et de rechercher la survenueventuelle deffets indsirables, afin de faciliter le choixdes agents administrer. Ladministration des molculeslors de la phase test doit se faire selon un mode de per-fusion continu. Les experts ne prconisent pas de phasetest, lorsque le dispositif dadministration choisi utilise unsystme de perfusion externe.</p><p>Le choix des drogues utiliser doit prendre en comptelestimation du pronostic vital du patient et le mcanismephysiopathologique lorigine des douleurs </p><p>(tableau II)</p><p>.La confrence de consensus diffrencie deux situations se-lon le pronostic : lorsque celui-ci est favorable long</p><p>Tableau II : Rcepteurs cibles des molcules utiliss par voie intrathcale, en fonction du mcanismephysiopathologique des douleurs, daprs [2].Table II: Target receptors of compounds used for intrathecal analgesia as a function of the pathogenic mechanism</p><p>of the pain, from [2].</p><p>Rcepteurs Traitements oraux Traitements intrathcaux</p><p>Douleurs par excs de nociception</p><p>Mu Opiodes Opiodes</p><p>Douleurs neuropatiques</p><p>GABA AnticonvulsivantsBenzodiazepineTizanidine</p><p>BaclofenMidazolam</p><p>Rcepteurs Alpha-2 Clonidine Clonidine</p><p>Rcepteurs dopaminergiques aucuns Dropridol</p><p>Rcepteurs NMDA MthadoneKtamine</p><p>MthadoneKtamine</p><p>Rcepteurs canaux sodiques Anti-arythmique (Mexiletine) Anesthsiques locaux</p><p>Douleurs viscrales</p><p>Rcepteurs Alpha-2 Clonidine Clonidine</p><p>Rcepteurs canaux sodiques Anti-arythmique (Mexiletine) Anesthsiques locaux</p></li><li><p>Med Pal 2007; 6: 230-237</p><p> 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs</p><p>233</p><p>www.masson.fr/revues/mp</p><p>P R A T I Q U E D U S O I N</p><p>Jean-Michel Pellat et al.</p><p>terme, il est prconis dutiliser lanalgsie intrathcaleselon un algorithme labor pour le patient douloureuxchronique par Hassenbusch et al. [6]. Lorsque le pro-nostic vital est dfavorable court terme (&lt; ou = 1 an), les experts proposent lutilisation de la </p><p>figure 1</p><p>pour le choix des molcules utiliser [2] et le </p><p>tableau III</p><p>pour leur posologie.Le choix de la voie dadministration spinale (pridu-</p><p>rale ou intrathcale) dpend principalement de la topo-graphie de la douleur et du pronostic du patient.</p><p>Lanalgsie pridurale</p><p>Elle utilise le plus souvent des anesthsiques locauxpermettant une analgsie suspendue et limite plusieursmtamres contigus. Elle est donc utilise prfrentielle-ment pour le traitement de douleurs limites un seul ter-ritoire, accessible ce type danalgsie. La mise en placedun dispositif associant un cathter pridural, reli unechambre sous-cutane, semble la solution la plus adaptepour permettre une analgsie prolonge. La mise en placeest effectue au bloc opratoire dans des conditions dasepsiechirurgicale, sous anesthsie locale associe ventuelle-ment une neuroleptanalgsie. Lanalgsie est ralisepar un systme de PCEA (Analgsie pidurale Contrlepar le Patient), avec une pompe externe, les volumes im-portants danesthsiques locaux ncessaires ntant pascompatibles avec les capacits volumtriques des pom-pes implantables. Les inconvnients principaux de cettevoie dadministration sont reprsents par les obstructionsde cathters et lapparition dune fibrose pridurale, lori-gine dune diminution progressive de lefficacit antalgi-que, et justifiant de privilgier la voie intrathcale en casde traitement prolong.</p><p>Lanalgsie intrathcale</p><p>Elle consiste administrer les molcules antalgiquesdirectement au niveau du liquide cphalorachidien etutilise frquemment de la morphine. Cette techniquedcrite pour la premire fois en 1979 [7], permet dediminuer les doses de morphine par voie gnrale et lasomnolence de manire significative [8]. Les propritspharmacocintiques de la morphine par voie intrathcalepermettent sa diffusion progressive tous les mtamresspinaux et aux structures supraspinales, par le biais dunflux liquidien physiologique au niveau du liquidecphalorachidien. La morphinothrapie intrathcale re-prsente donc une des rares techniques danalgsie in-terventionnelle permettant le traitement de douleursdiffuses, lorsque les traitements classiques sont insuffi-sants. Ladministration est ralise par un cathter in...</p></li></ul>

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