ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-269-A-10

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Amputaciones del miembro superiorH. Barouti M. Agnello P. VolckmannResumen. Las amputaciones del miembro superior son raras. Son ms frecuentes en los hombres que en las mujeres y el miembro dominante est afectado en el 74 % de los casos; la distribucin derecha/izquierda es igual. Las causas ms frecuentes son traumticas y tumorales. La prescripcin de una prtesis es todava aleatoria, en funcin del nivel de amputacin y del beneficio esperado; el 50 % de los amputados se beneficia con la prtesis. Los nuevos materiales utilizados son esencialmente de dos tipos: las prtesis en poliuretano o resina con o sin silicona, y los efectores terminales morfolgicos con mano elctrica. Ottobock para adulto y para nios y Steeper (para nios), y los efectores intermediarios con codos Utah y Boston. La rehabilitacin es primordial, sobre todo en la fase preprotsica. La eleccin de la prtesis depende de las necesidades del paciente (personales, culturales, profesionales) y, eventualmente, de las posibilidades administrativas y legales.

IntroduccinLas amputaciones del miembro superior son relativamente raras. Requieren un tratamiento triple: quirrgico, de rehabilitacin (mdica, kinesiteraputica, ergoteraputica) y por ltimo, una prtesis adaptada y controlada por un protesista. El objetivo de la rehabilitacin es mejorar la funcin residual para superar la minusvala fsica y el choque psicolgico, y para facilitar la integracin social y profesional. Es entonces evidente que la adaptacin del amputado est relacionada con mltiples factores personales (edad, nivel sociocultural, integracin profesional previa al accidente, perfil psicolgico, deseo de superarse). De ninguna manera la prtesis debe ser impuesta sino, por el contrario, el obje-

to de una decisin de grupo que tenga en cuenta las posibilidades evolutivas, en funcin de su utilizacin y/o de su costo.

Epidemiologa - Etiologas - DevenirEpidemiologaLos amputados del miembro superior representan el 14 % del total de los amputados. Los estudios epidemiolgicos son raros, antiguos y con frecuencia parciales (a diferencia de los estudios sobre los amputados de los miembros inferiores). Los americanos Malone [12] y Wrigth [16] y el grupo francs de Nancy [1] aportan, sin embargo, grandes contribuciones. La incidencia es del 0,026 para los miembros superiores (MS) por una tasa global del 0,17 . El nmero de amputados tendera a disminuir un 0,001 cada ao. Se estima que el nmero de amputados en Francia es de 8 000 a 10 000. Son jvenes que ejercen una actividad profesional: dos tercios tienen menos de 40 aos [1]. El promedio de edad al momento de la amputacin es de 36 aos [16]. Elpgina 1

Elsevier, Pars

Henri BAROUTI: Spcialiste des hpitaux des Armes. Mathieu AGNELLO: Protho-orthsiste. Service de mdecine physique et de radaptation, institution nationale des Invalides, 6, boulevard des Invalides, 75700 Paris cedex, France. Pierre VOLCKMANN: Spcialiste des hpitaux des Armes, service de mdecine physique et de radaptation, hpital dinstruction des Armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.

Cuadro I.Andr, 1990 Desarticulacin del hombro Desarticulacin del brazo Desarticulacin del antebrazo Desarticulacin de la mueca 1% 28 % 70 % Wright, 1995 15 % 40 % 33 % 11 %

Cuadro II.Andr, 1990 Neurolgico Congnito Tumoral 83 % Traumtico, mecnico, quemadura 75 % 9% 6% 15 % Wright, 1995 9%

Cuadro III.Coic, 1988 Amputacin del brazo Amputacin del antebrazo 42 % 55 % Wright, 1995 43 % 60 %

miembro dominante concierne en el 47 % de los casos a las amputaciones mayores (por encima de la mueca) con igual distribucin derecha/izquierda. Las amputaciones afectan principalmente a los hombres: a razn de 1,4 a 2,2 hombres por cada mujer [1]. En las amputaciones mayores, la tendencia aumenta: el 84 % de los hombres y el 16 % de las mujeres [16]. El sitio de la amputacin es sobre todo a nivel del brazo y del antebrazo, con frecuencias variables segn los autores (cuadro I). Los amputados bilaterales representan globalmente el 10 % del total de los pacientes [5, 13].

mentos (38 % de abandono), con una proporcin de rechazo equivalente entre hombres (39 %) y mujeres (35 %) y sin relacin con la edad en el momento de la amputacin. Las razones invocadas para el abandono son mltiples: ningn beneficio, el peso, la incomodidad del manguito. Segn Jones [9], el 59 % de sus pacientes presentan dolores neurolgicos postamputacin (serie relativamente limitada). Aun as, estos pacientes utilizan la prtesis. La mayor frecuencia de utilizacin est relacionada con una amputacin a nivel del antebrazo (94 %), en contraste con el 43 % cuando es a nivel del brazo [16]. Los amputados bilaterales tienen tendencia a utilizar la prtesis de manera constante [5, 13]. Aparentemente, los pacientes que no padecen dolor y que se han adaptado mejor a la lateralizacin utilizan ms la prtesis. La reinsercin profesional es variable, ms frecuente en los pacientes menores de 50 aos. El 70 % de los pacientes trabajaban antes de la amputacin, el 21 % en un trabajo intelectual, el 49 % en un trabajo manual. En general, la reincorporacin profesional es posible segn el nivel de la amputacin y de la edad del paciente (cuadro III). Estos datos de Wright se han obtenido despus de 12 aos de evolucin. De hecho, la tasa de actividad profesional es casi idntica antes (78 %) y despus de la amputacin (75 %, inmediatamente despus de la adaptacin de la prtesis). Esta cifra es muy superior a las encontradas en la literatura. La evaluacin a distancia muestra datos ms clsicos (cuadro I). El retorno a una actividad de distraccin es posible para el 58 % de los pacientes; el 49 % de ellos cambian de tipo de actividad (el 52 % utiliza la prtesis).

PrtesisLas prtesis del miembro superior se componen de varias partes: efectores terminales, instrumentos y manos protsicas; efectores intermediarios; empalmes. Las piezas intermedias aseguran la cohesin del conjunto y la esttica.

EtiologasLos diferentes autores presentan idntica distribucin en la frecuencia de las etiologas [1, 16]. Las amputaciones traumticas o secundarias a tumores son ms frecuentes en los hombres que en las mujeres [16] (cuadro II). Bender confirma estas cifras [2, 3] para el adulto mayor de 18 aos. Debe sealarse la gran proporcin de quemaduras elctricas en los pacientes quemados que han necesitado una amputacin [5]. La adaptacin de la prtesis se demora en estos pacientes pues necesitan cuidados locales complicados y prolongados.

Efectores terminales Inertes: siempre terminales (anillo, pinza, gancho, mano esttica), sin ninguna pieza mvil ni dispositivos de control. Pasivos: terminales o intermediarios, necesitan una ayuda contralateral o de otra persona (cpula de la mueca, codo de friccin, hombro de rtula, segn el nivel de la amputacin). Activos: son controlados por el amputado, sin la intervencin de la mano contralateral. Las manos activas para prtesis automotrices disponen de una abertura activada por cable (hombro contralateral) y un cierre mediado por un muelle de retorno. Lo inverso es posible. Los instrumentos son variables; entre los no morfolgicos estn la pinza, el gancho y la pinza tridigital de Kuhn. Los instrumentos morfolgicos con cable pueden ser semifuncionales o seudoanatmicos, semejantes a la mano Ottobock (esqueleto metlico con el ndice y el medio en bloque, en oposicin al pulgar orientado hacia las articulaciones metacarpofalngicas) (fig. 1) [4]. Las manos activas movidas por energa externa pueden ser morfolgicas o no morfolgicas, como la pinza elctrica Greifer-Ottobock (fig. 2) [4], la pinza-gancho con motor Nu-Va, la pinza Hosmer con abertura por motor y cierre por cable.

Devenir de los amputadosEl 90 % de los aparatos prescritos son prtesis automotrices por cable y el 10 % son prtesis mioelctricas. Los autores americanos encuentran los mismos porcentajes [2, 3, 16]. El tratamiento debe comenzar lo ms pronto posible (dentro de los 10 das y no ms all de los 30 das) [1, 2, 3, 12]. Para otros autores, aunque la regla del tratamiento precoz es obvia, no encuentran relacin entre ste y una utilizacin correcta y duradera de la prtesis [16]. Segn los criterios de Malone, el beneficio de la prtesis es evidente en el 50 % de los amputados. Para Andr, el 50 % utiliza la prtesis regularmente, el 25 % de forma permanente y el 25 % restante la abandona. Coic [6] y Wright [16] coinciden en estos elepgina 2

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1 Prtesis de brazo exoesqueltica con control por cable utilizada para amputaciones del tercio medio inferior del brazo.

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Entre los instrumentos seudoanatmicos, la mano elctrica Ottobock (fig. 3) [4] es la ms prescrita. Est constituida por un bloque ndice-medio y el pulgar recubierto con una envoltura de polivinilo (fig. 4). La fuerza y las amplitudes son superiores a las de la mano automotriz pero la velocidad es menor. El motor de corriente continua (6 V) pesa slo 65 g. Pueden proponerse varios modelos segn el nivel de la amputacin: mueca con anillo de corredera 8E15 u 8E39; la pronosupinacin se puede ajustar libremente;

por encima de la mueca y con bloqueo de sta, 8E17 u 8E38; el segundo modelo es una evolucin del primero y necesita menos energa. Recientemente comenz a comercializarse la llamada mano elctrica proporcional. La fuerza de prensin es proporcional a la actividad elctrica del msculo. La velocidad tambin se adapta. Aparentemente, los amputados encuentran una mejora al utilizarla. Las manos elctricas para nios son con frecuencia desproporcionadas y demasiado pesadas, su funcionalidad espgina 3

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Efectores intermediariosLos efectores intermediarios automotores ya no conciernen casi las muecas. Los codos se utilizan en este contexto con la posibilidad de bloquearlos en una posicin determinada (bloqueo-desbloqueo y flexin activa garantizados por dos cables) (fig. 7). La extensin se hace por gravedad. Recientemente, un nuevo codo ha comenzado a comercializarse. La adicin de un resorte en espiral sobre una leva permite un incremento de la fuerza de flexin. Los efectores intermediarios elctricos permiten todos los movimientos: la mueca, en la cual un motor Ottobock 10S13 distal hace la pronosupinacin; el codo Hosmer, de utilizacin relativamente sencilla, tiene un mando para la flexin y otro para la extensin; el codo Boston (casa Steeper) permite la flexin con un trabajo activo ms importante, tiene un mando mixto elctrico o mecnico; el codo Utah, que representa una verdadera revolucin en la instrumentacin de los amputados de los brazos. Concebido en la universidad de Utah en 1982 [8], se caracteriza por numerosos sensores conectados a un microprocesador central que permite movimientos armoniosos. Hace posible la flexin del codo, la abertura y el cierre de la mano y a veces, la abduccin y la propulsin del hombro. Pesa alrededor de 2 kg de los cuales 900 g corresponden al codo. Permite el desplazamiento de una carga de 1 kg y resiste una sobrecarga de 23 kg en posicin de bloqueo. Los sensores mioelctricos, sensibles a una tensin de 10 V,

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dudosa y contrasta con la adaptabilidad y la destreza de los nios. La mano elctrica (para nios) Ottobock 2 000 es el resultado de las innovaciones tcnicas actuales. Pesa 160 g (incluyendo el guante) y lleva a alrededor de 400 g el peso de una prtesis de antebrazo para 4 aos. El pulgar puede girar al igual que el ndice y el medio solidarizados (fig. 5). El cierre de la mano est combinado con un ahuecamiento de la palma, que hace posible la pronacin. Esta mano existe en cuatro tamaos. Hay dos manos para nios comercializadas por Steeper. Estas manos tienen un solo electrodo de mando (cierre automtico por resorte) (fig. 6) [14]. Los instrumentos anatomomimticos estn todava en curso de investigacin. Estas manos son animadas por varios motores, lo cual hace su manejo demasiado complejo a pesar de la instalacin de sistemas computarizados de regulacin [14].pgina 4

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accionan un codo y una mano que posee control automtico de la prensin y de la pronosupinacin. Son posibles los movimientos automticos y pasivos como el balanceo del miembro superior durante la marcha. Dos electrodos y un sensor mecnico controlan todas las funciones (flexinextensin, abertura-cierre, pronosupinacin). Estas funciones son posibles gracias a un sensor mioelctrico proporcional que maneja el tiempo y la intensidad, permitiendo as rapidez en el movimiento y desplazamiento de las funciones que se solicitan. El bceps y el trceps son los dos msculos indispensables: la contraccin del trceps permite la extensin del codo; la contraccin del bceps permite la flexin del codo; el sostenimiento de una contraccin durante un segundo conlleva el desplazamiento del control hacia la mano. El trceps abre la mano, el bceps la cierra; apretando un botn auxiliar se controla la pronosupinacin, ejercida por el trceps y el bceps; la contraccin simultnea del bceps y el trceps desbloquea el codo. El codo Utah se aconseja para las amputaciones del brazo como mnimo del tercio medio, con un mun tnico, un brazo de palanca suficiente y una buena amplitud articular del hombro. la mano Monestier-Lescur (fig. 9): es una prtesis mecnica con hilos, en bronce dorado, articulada a nivel de todas las falanges, cuya destreza permite empuar los objetos y proporciona gestos precisos y variados de los dedos. Su peso es de 570 g, su funcionamiento es idntico al de una prtesis clsica con arneses y est accionada por el hombro contralateral. El amputado no siempre acepta bien su aspecto y tiene el inconveniente de no permitir gestos de fuerza.

Empalme (figs. 10 y 11)Es la pieza esencial y debe ser objeto de una atencin particular para conseguir una adaptacin perfecta. El cono de encajamiento, ya sea clsico o de contacto, permite la fijacin de la prtesis al mun. Los empalmes de prtesis de miembro superior de tipo Contacto, son hechos por moldeamiento orientado. Estos empalmes, a travs de adherencias musculares, procuran un contacto ntimo entre el mun y la prtesis. El tipo de encaje difiere segn el nivel de la amputacin. Para las amputaciones muy cortas del brazo, es preferible escoger una prtesis con horma amplia, que adopte la forma del hombro. sta ser de tipo clsico, pues la masa muscular es insuficiente para realizar el contacto. La prtesis est sostenida por correas que mantienen la horma sobre el hombro, mientras que el dispositivo de cables de mando de la mano protsica y de la pinza se fijan sobre el hombro contralateral (figs. 12, 13 y 14). Para las amputaciones medianas o cortas del brazo, es posible hacer un empalme de tipo Contacto con adherencia muscular. En este caso, no habr horma sino simplemente una prtesis en material plstico. Para ciertos casos difciles (mun doloroso, injerto delicado, cicatriz importante, bridas, etc.), se aconseja un manguito intermedio en espuma o en silicona (tipo Aseros o 3S), dotado de una pieza de enganche con muescas o lisa para facilitar su sostn a la prtesis. Este manguito en silicona permite una mejor adherencia al mun, protege del empalme rgido y aumenta la comodidad (figs. 15 y 16). En el extremo de las prtesis, al nivel del codo, se puede adaptar un codo mecnico de control manual: ya sea un codo con ejes simples accionado por cables (fig. 17), un codo elctrico conectado con sensores (tipo Osmert) (fig. 18), o un codo con un microprocesador (tipo Utah), ms simple (fig. 19).

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Estas prtesis son accionadas por un sistema de arneses con cables, las prtesis estticas slo necesitan un empalme flexible (fig. 20).

IndicacionesLa adaptacin de la prtesis para un amputado debe ser objeto de una reflexin de grupo en la cual se incluye al paciente.

Piezas intermediasLa unin puede ser consolidada por una barra y en este caso la prtesis se califica de endoesqueltica (material slido). Esta unin puede ser mantenida tambin por una estructura externa rgida que reproduce la morfologa y en este caso se trata de una prtesis exoesqueltica (material ligero adaptado a la vida social).pgina 6

Es necesaria la prtesis?El elemento clave de la decisin es la motivacin, pero debe ser modulada por la apreciacin de la personalidad del paciente (edad, sexo, ocupacin, nivel intelectual, comportamiento psicomotor, identidad cultural).

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Sensores

Codo UTAH Mano OTTOBOCK

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Cul es el modo de accionamiento de la prtesis?La eleccin del control depende del tipo de efector (terminal o intermediario): para los efectores terminales y en caso de un aparato provisional, el control mecnico automotor con cables es el ms utilizado (facilidad de aprendizaje, fiabilidad, solidez). Algunos autores tienen tendencia a rechazar esta etapa de preparacin, que a nosotros nos parece indispensable, incluso si se han aplicado los criterios de seleccin; para los efectores terminales con aparato definitivo, se ofrece al paciente el control mioelctrico si l lo desea, si la abertura de la mano es insuficiente y si tolera mal la correa; para los efectores intermediarios: el control de la mueca es mioelctrico si hay suficiente espacio. El accionamiento del codo es mioelctrico, en caso de amputacin bilateral, o pasivo, en caso de prtesis de apoyo para una amputacin unilateral.pgina 7

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Prtesis para amputacin del brazo. Codo y mano mioelctricos.

Para qu va a servir la prtesis? A quin debe proponerse y segn qu criterios?Nivel de la amputacin, psicologa del paciente, experiencia del equipo de rehabilitacin (en particular para las prtesis mioelctricas y el codo Utah), posibilidad de reinsercin profesional.

taciones quirrgicas (traumticas, neoplsicas), pero el cuidado de miembros carbonizados es complejo. stos presentan varios factores desfavorables: fragilidad de las zonas injertadas (no descartar la presencia de grafes olvidados); hiperestesia dolorosa inicial; tendencia a la hipertrofia de las cicatrices que obstaculiza la instrumentacin; bridas, tardas y frecuentes, que limitan la amplitud y se asocian ocasionalmente con osteomas y/o algodistrofia (ejemplo: limitacin de las amplitudes del codo en la amputacin del antebrazo) [5]. Con frecuencia, la eleccin se orienta hacia una prtesis esttica.

Fase de rehabilitacin preprotsica20Prtesis esttica ra amputacin brazo. Empalme xible. Guante de cona. padel flesili-

Es una fase esencial del tratamiento de los amputados. La accin de los diferentes participantes debe ser simultnea y complementaria. Examen clnico inicial

El aprendizaje del control mioelctrico se facilita si los grupos musculares en contacto con los electrodos de superficie (contacto muscular) tienen una funcin que coincide con la nueva funcin protsica (bceps: flexin del codo; epitrocleares: cierre de la mano) [13, 14, 15]. La prtesis mioelctrica est formalmente contraindicada si la seal muscular es demasiado dbil para el electrodo, si la aceptacin por el paciente es defectuosa (funcionamiento, mantenimiento e higiene) o si ste ejerce una ocupacin expuesta a riesgos (albail, etc.) [1, 14]. La contraindicacin es relativa si existe una anestesia del mun (modulada por las posibilidades de adaptacin del empalme).

Es importante pues va a guiar la eleccin de la prtesis segn las posibilidades del paciente y sus exigencias socioprofesionales: estado del mun (trofismo, longitud, estado de las cicatrices, calidad de los msculos, sensibilidad, etc.); estado de las articulaciones subyacentes (hombro, cuello, hombro contralateral, codo) y de los msculos importantes incluyendo los torcicos y cervicales; estado de la postura del raquis cervicodorsal. Preparacin fsica Tiene por objetivo estabilizar el mun tanto en el aspecto cutneo como del trofismo. El mantenimiento del potencial articular y muscular es, por supuesto, primordial. Desde el punto de vista del trofismo Lo ms utilizado es el vendaje elstico con compresin decreciente de la extremidad hacia la raz. El edema se puede mejorar con masajes de drenaje a distancia y con duchas escocesas, si se los tolera. La contencin se retira durante las sesiones de kinesiterapia y de ergoterapia. Desde el punto de vista muscular Los objetivos son mltiples: mejorar el trofismo muscular y la percepcin de contraccin de un msculo o de un grupo muscular. Mejorar el trofismo y la calidad musculares: todos los mtodos clsicos de refuerzo estn permitidos (Kabat, isomtrico, dinmico). Algunos autores piensan que la utilizacin de una preprtesis pesada puede ser til [10, 11]. La contractilidad puede mejorarse por mioelectroterapia (cuyo objeto es devolver al msculo un umbral de excitabilidad comparable al del msculo sano). Se administran descargas de baja intensidad con una duracin determinada que disminuye en cada ejercicio, dos veces por da, en sesiones de media hora. Esta tcnica permite mejorar las calidades contrctiles del msculo (velocidad, umbral, etc.). Mejorar la percepcin de contraccin: desde esta fase precoz, la biorretroalimentacin es un elemento importante. Hace posible individualizar un msculo o un grupo muscular dentro de un esquema global bastante perturbado. El problema en esta etapa consiste en no crear automatismos que puedan ser un inconveniente en el futuro.

RehabilitacinTodos los autores estn de acuerdo sobre la necesidad absoluta de proponer al paciente la prtesis lo ms pronto posible, si sta est indicada (desde la cicatrizacin) [1, 2, 3, 12, 16]. Todas las etapas son controladas: etapa de cicatrizacin cutnea del da 0 al da 30, etapa preprotsica del da 30 al da 45, etapa de adaptacin de la prtesis del da 45 al da 75, etapa de instalacin definitiva del da 75 al da 90, renovacin cada 5 aos. Es interesante insistir en la importancia del enfoque psicolgico del paciente amputado, el cual permitir evaluar mejor su personalidad, sus motivaciones, su ambiente psicosocio-familiar y profesional, y sus reticencias. El paciente debe recibir una informacin objetiva, neutra y documentada que le permita una eleccin adaptada. El apoyo psicolgico en esta etapa es primordial. La escucha de sus quejas y angustias as como el conocimiento, respeto, acompaamiento y seguimiento de la elaboracin del duelo por parte del equipo (mdicos, enfermeras, ergoterapeutas, protesistas, psiclogo) y del crculo familiar, deben hacer posible la adaptacin del programa de rehabilitacin al ritmo de la conclusin de cada etapa.

Fase de cicatrizacin cutneaEs una fase indispensable que debe conducirse de manera precisa. En general, la evolucin es favorable para las ampupgina 8

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Desde el punto de vista articular La prdida sistemtica de las amplitudes constituye una preocupacin constante. Despus de un trabajo activo ayudado y activo clsico pero especfico, se obtienen casi siempre las amplitudes esperadas. En una amputacin del antebrazo, es tpica la prdida de la pronosupinacin. Restituirla debe ser siempre un objetivo. Por regla general, la interfase munprtesis transmite slo dos tercios de la amplitud residual. Insistimos en las dificultades encontradas en la adaptacin de prtesis para las amputaciones de los quemados a nivel del antebrazo. En estos pacientes, los cuidados cutneos, el tratamiento de los osteomas, la algodistrofia, las bridas retrctiles y las capsulopatas del hombro plantean problemas difciles e intrincados que hacen ilusoria la colocacin de una prtesis de manera precoz y funcional. Desde el punto de vista sensitivo La presencia de un mun doloroso limita la rehabilitacin y la adaptacin precoz de la prtesis. Debe tenerse en cuenta la sensibilidad distal. La utilizacin de tcnicas de desensibilizacin y de recuperacin del tacto son instauradas precozmente en ergoterapia: contacto con granos de formas y volmenes diferentes (arroz, trigo, arena, lentejas, semillas de zanahorias, maz, etc.); ultrasonoterapia, martilleo, mioelectroterapia. En caso de defectos sensitivos difcilmente controlables, no debe dudarse en la utilizacin de un tratamiento antlgico (carbamazepina, clonazepam, clomipramina). Es tambin el momento del aprendizaje de la actividad bimanual y de la autonoma sin prtesis, en las actividades de la vida corriente; las diferentes ayudas tcnicas se fijan al mun, que tiene un manguito rudimentario. Si la amputacin compromete el lado dominante, el ergoterapeuta efectuar una relateralizacin de ciertas actividades de la vida corriente, al lado sano [7]. Desde el punto de vista general Conservacin de las amplitudes del hombro contralateral y mantenimiento de la calidad muscular de la regin cervicoescapular. Mantenimiento de la calidad muscular de los pectorales. Ejercicios respiratorios y toracoabdominales. Mantenimiento de un buen estado cardiovascular, especialmente por medio de la marcha. Prevencin de las modificaciones de la postura del raquis cervicodorsal con ejercicios de tonificacin de los erectores del raquis y de conservacin del equilibrio de la cintura escapular. Apoyo psicolgico constante, para la readquisicin y aceptacin del nuevo esquema corporal. Preparacin para la utilizacin de los efectores La utilizacin del efector, cualquiera que sea, necesita una rehabilitacin especfica, asociada a la integracin de nuevos movimientos para generar otros antiguos que fueron perdidos. Prtesis automotrices Abertura de la mano o la pinza por movimiento circular de los hombros y propulsin del hombro sano. Bloqueo y desbloqueo del codo bajando los hombros y enderezando el raquis dorsal. Flexin del codo por propulsin del mun del brazo. Esta rehabilitacin se hace delante de un espejo cuadriculado con el fin de evitar los movimientos parsitos del tronco y de la cabeza, luego sin control visual y luego durante una actividad.

Prtesis mioelctricas Al principio, el entrenamiento es global. Es desagradable, largo y penoso, pero indispensable. Este trabajo se comienza con una asociacin contralateral y permite la objetivacin del grado de contraccin, el refuerzo de la calidad muscular y la separacin de los grupos musculares que son solicitados. El entrenamiento busca entonces: la disociacin, las contracciones simultneas, el mantenimiento de un nivel y las oscilaciones. Los ejercicios se hacen sobre aparatos de entrenamiento tipo Myolab (biorretroalimentacin). Gracias a un electrodo activo puntiforme de investigacin (estilete de examen), se busca la placa motriz (zona donde la estimulacin elctrica ms breve y dbil produce una contraccin global ms neta). Para ciertos tipos de sensores, la estimulacin no es posible sino ms all de 10 a 20 V. Esta preparacin se hace en diferentes posiciones que simulan las posturas corrientes. Al final de la preparacin, el amputado puede contraer o relajar voluntariamente uno o varios msculos, en un tiempo y con una intensidad perfectamente controlados [14, 15]. Preparacin para la independencia Es una fase indispensable, a veces olvidada, que prepara para la readaptacin social, permite la conservacin de la aptitud gesticular y calma algunas angustias. A un equipo mnimo, se adaptan elementos que permiten una actividad bimanual simple. El ergoterapeuta analiza entonces las carencias y ayuda a la transferencia de la dominancia si es necesario.

Fase de rehabilitacin con prtesisEn general, un mes despus de la amputacin. Prtesis provisional Slo puede considerarse si la voluntad del paciente est intacta. La prtesis debe ser bien adaptada y tolerada. Cualquier problema debe ser solucionado al principio para no exponerse al rechazo de la prtesis. El aprendizaje de la instalacin de la prtesis y de los movimientos pasivos (pronosupinacin) son aspectos que deben abordarse. En principio, el paciente domina rpidamente la movilizacin del miembro, las amplitudes articulares, la velocidad del movimiento y la contraccin muscular til para un movimiento dado. Trabajo para la conquista del espacio en mono y bimanual Cualquiera que sea el tipo de prtesis, slo existen tres funciones: la pinza activa (abrir-cerrar); la pinza pasiva (torno); el sostn por presin (miembro de apoyo). Aprendizaje de la utilizacin Pinza activa: Fase analtica: por intermedio de juegos que necesitan una prensin cada vez ms fina y aumentando la precisin en el curso de la rehabilitacin, con la mano (prensin tridigital) o con el gancho (prensin bidigital). Es tambin en esta fase que se pueden trabajar, en funcin de la amputacin, el control de la flexin y extensin del codo, fcilmente recuperable; el control de la pronosupinacin, ms difcil y ms lento; el control de la postura con un trabajo en espejo; la integracin del esquema corporal; la propiopgina 9

cepcin; los problemas de compensacin; el descubrimiento de posibles sincinesias y su control; y el dominio de la presin de la pinza. Fase global: por medio de un tcnica que utiliza la mano o el gancho como el mosaico, el tejido, la cestera, etc. En trabajo simtrico, asimtrico o coordinado. Pinza pasiva: el aprendizaje de la utilizacin de la pinza pasiva requiere una tcnica bimanual. La prtesis sostiene pasivamente el instrumento. Sostn por presin Una vez que esta tcnica ha sido explicada y practicada con el paciente (trabajo con cartn, trazo en ebanistera, escritura, etc.) puede reutilizarse en las actividades de la vida cotidiana. Trabajo de la sensibilidad Consiste en buscar nuevas capacidades sensitivas a partir del mun y de la cintura escapular. Los daos sensitivos del mun, la presencia de edema y las lesiones de la piel (quemadura) toman aqu toda su importancia. El desarrollo de la sensibilidad tctil permite, luego de ejercicios repetidos, apreciar las formas, las consistencias y los volmenes de los objetos y de los materiales. La sensibilidad propioceptiva es indispensable y condiciona la adquisicin de una independencia funcional correcta. Luego de esta rehabilitacin, el amputado podr identificar un objeto, incluso con los ojos cerrados. La integracin sensoriomotriz y espacial requiere un trabajo especfico conocido, guiado por una ergoterapia adaptada y controlada. La rehabilitacin bimanual lleva al paciente progresivamente a una independencia para las actividades de la vida corriente. Independencia El ergoterapeuta valida el conjunto de las adquisiciones de la rehabilitacin simulando situaciones de la vida cotidiana e instaura el aprendizaje de tcnicas monomanuales que harn al paciente lo ms independiente posible. El ergoterapeuta vigilar tambin la autonoma en la puesta de la prtesis. Sin embargo, la persona queda dependiente para determinados gestos. Para el aseo Ayuda tcnica para el aseo y para cepillarse y cortarse las uas del lado sin prtesis. Para vestirse Hacer el nudo de la corbata, abotonar una manga del lado sin prtesis. Para las comidas Cortar la carne, pero el amputado puede utilizar una ayuda tcnica cuchillo-tenedor o sostener el tenedor con su prtesis (fig. 21). Para la escritura Requiere una relateralizacin previa o un aprendizaje con el miembro con prtesis. Prtesis definitivas El trabajo realizado con una prtesis mecnica permite el dominio de numerosos dficits funcionales. En las indicaciones ya se ha considerado la conveniencia de una prtesis mioelctrica. sta puede ser propuesta al mismo tiempo que un reentrenamiento y una reorientacin profesional. Hay varios puntos importantes que se deben subrayar.pgina 10

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Los principios de la rehabilitacin con prtesis mioelctrica son idnticos. El desarrollo de la nueva sensibilidad est modificada por las informaciones atpicas del motor (puesta en marcha, vibraciones, cese). Los ejercicios no deben hacerse con el control del miembro sano. La calidad de la informacin eclipsa las percepciones del miembro amputado. Los ejercicios especficos para el codo Utah ya han sido descritos [10, 11]: con el paciente en decbito y la prtesis en posicin horizontal, el objetivo es obtener una flexin y extensin completas pasando por el cenit; el control de las contracciones del bceps y el trceps permite tener un movimiento armonioso, dominar la fuerza de gravedad y oscilar entre dos posiciones intermedias a ambos lados de la vertical. Estos ejercicios, aunque no funcionales, permiten un control global rpido. El trabajo analtico en ergoterapia debe continuarse con una fase funcional, en la cual el mando se hace automtico, gracias a los ejercicios que favorecen la coordinacin bimanual, la rapidez en la ejecucin, la utilizacin del gesto en las actividades de destreza, de repeticin y de precisin, y los actos de la vida corriente. Luego, el paciente se coloca en situacin real ya sea en la institucin o en su propio ambiente. El riesgo de que aparezcan movimientos parsitos es importante (pronosupinacin en lugar de flexin-extensin). Por ltimo, la adquisicin de la armona de los gestos es difcil para los codos no controlados (Hosmer y otros). El caso de los amputados bilaterales del antebrazo y del brazo es particular. Se trata de grandes lisiados y la instrumentacin de los muones es imperativa (fig. 22). La eleccin de la prtesis se hace en funcin del nivel de la amputacin para evitar la dependencia total. El amputado de ambos antebrazos tiene la opcin entre las prtesis de cables de ambos lados, cuya instalacin sin ayuda de otra persona es compleja pero no imposible, y las prtesis mioelctricas, que se ponen con mayor facilidad. La rehabilitacin no es ms difcil en estos pacientes, pero los resultados son variables segn el tipo de aparato; en la prctica, son mejores con las prtesis mioelctricas. El amputado de ambos brazos queda dependiente para la instalacin de la prtesis. Cualquiera que sea el tipo de prtesis funcional que se escoja, la rehabilitacin es difcil y proporciona una independencia slo relativa, limitada a ciertas actividades de la vida corriente. El paciente, obligado por su necesidad, la acepta bien.

Kinesiterapia

AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

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la regularizacin del permiso, despus de la evaluacin de las posibilidades y el acondicionamiento necesario del vehculo: caja automtica de cambios, direccin asistida, esfera al volante con control satlite, cpula.

ProfilaxisEl mantenimiento de los sensores, de la prtesis, de los controles y del mun, y las precauciones locales de uso corriente no son fciles de realizar y deben imponerse a todo dogmatismo (disfuncionamiento debido a la utilizacin de productos corrosivos, rol nefasto de la diaforesis y de los desequilibrios trmicos). Cuidados del mun22

Debe hacerse, como mnimo, cada da con un lavado con jabn neutro sin aditivos y aplicacin de productos protectores de la piel. Cuidados de la prtesis Debe ser cotidiano, con productos adaptados con bajo contenido de alcohol. * **El beneficio de una prtesis en los pacientes amputados de los miembros superiores debe ser analizado. Su adaptacin depende de numerosos criterios entre los cuales, el comportamiento fsico del paciente y la experiencia del equipo de rehabilitacin son parte importante. El objetivo del trabajo de rehabilitacin es la mejor funcionalidad y no se relaciona necesariamente con la utilizacin apresurada de la prtesis ms moderna.

ReadaptacinA la vida profesional Continuada por el empleador: debe contemplarse el acondicionamiento del sitio de trabajo e instaurar un reaprendizaje de los gestos profesionales si es necesario. Inscripcin en un organismo nacional que pueda facilitar una eventual recalificacin profesional. Incitacin a la continuacin de los estudios, en la medida de las posibilidades. A las distracciones Adaptacin posible segn las actividades previas del paciente si l desea continuarlas. A la conduccin de automvil Los ensayos en situacin real se hacen por intermedio de las autoescuelas integradas a los centros de rehabilitacin y permiten la obtencin del permiso para conducir automviles, o

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: BAROUTI H, AGNELLO M et VOLCKMANN P. Amputations du membre suprieur. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinsithrapieMdecine physique-Radaptation, 26-269-A-10, 1998, 10 p.

Bibliografa

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