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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemadoswww.monografias.com

Amputacin de pacientes quemadosRelevamiento del nivel de conocimiento de los Mdicos que amputan pacientes quemados Abstract 1. Introduccin 2. Marco Terico 3. Planteamiento del problema 4. Poblacin y muestreo 5. Descripcin de la metodologa de la investigacin 6. Exposicin de los resultados 7. Anlisis de los datos obtenidos 8. Conclusiones 9. Discusin 10. Bibliografa 11. Anexo Abstract "Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados" Esta investigacin se basa en realizar un relevamiento de los criterios que utilizan los mdicos que amputan pacientes quemados, al determinar el nivel adecuado de la amputacin. La mayora de las amputaciones son de miembros inferiores y la pierna es el segmento de las extremidades que con ms frecuencia se exponen a las quemaduras. Se tiene en cuenta que los muones de los miembros inferiores, reciben una descarga de peso adicional al realizar la bipedestacin y la marcha, otras cuestiones a tener en cuenta son: que las lesiones directas ocurren habitualmente sobre la tibia, que es muy vulnerable en su cara anterior ya que est protegida solamente por piel. Se toman en cuenta en esta investigacin diversos lineamientos a seguir segn el nivel a elegir y no el tipo de ciruga a realizar. Se mide el grado de conocimiento en porcentajes, tanto por lineamiento particular como global.

Silvina Julia Veracruz

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

INTRODUCCION Motivacin El inters de esta investigacin surge de ver que durante el transcurso de mi carrera, gran parte de los pacientes quemados presentaban dificultades para ser equipados, dado que los niveles de amputacin no eran los utilizados habitualmente por los mdicos traumatlogos. Se gener el interrogante sobre como los profesionales tomaban la decisin del nivel de amputacin adecuado en pacientes quemados, sabiendo que stos siguen distintas escuelas y ver si dicha escuela coincide con la de los mdicos traumatlogos (cirujanos traumatlogos). Este trabajo tiene la intencin de aportar datos a los Licenciados en Ortesis y Prtesis de las condiciones de los muones remanentes de pacientes quemados y de esta manera saber como encarar su labor protsica. Por lo tanto esto me llev a realizar un relevamiento del grado de conocimiento de los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados.

Silvina Julia Veracruz

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Marco terico Concepto sobre las amputaciones En los ltimos tiempos se ha producido un cambio sustancial en el concepto de una amputacin. Tradicionalmente se la consideraba como el fracaso final e irreversible de todas las actuaciones mdicas que se haban realizado sobre el paciente y se la efectuaba con el exclusivo propsito de salvarle la vida. Actualmente la amputacin se considera como el inicio de un nuevo proceso, con la creacin de un nuevo rgano que es el mun, con la ayuda de un elemento externo protsico y con un tratamiento de protetizacin, se intentar recuperar las funciones perdidas y la restitucin de la esttica al recomponer la simetra corporal. Tomar la decisin de amputar es casi siempre difcil, sobretodo cuando el paciente es joven. En general se recomienda la amputacin en: lesiones que hagan improbable la deambulacin y recuperacin funcional en un plazo inferior a los dos aos. Existe una gran diferencia entre amputar, con la intencin de salvar una porcin ms importante del miembro o amputar a un nivel adecuado, evitando el salvamento de extremidades no funcionales, insensibles o con dolor crnico. Las reconstrucciones complejas deben quedar reservadas para aquellos pacientes en quienes se espera que la misma produzca un resultado superior al que podra aportar una amputacin. Existen dos conceptos bien diferenciados sobre la definicin de una amputacin y son: La amputacin como un fracaso de la medicina. La amputacin como una indicacin teraputica. Normalmente, nuestra sociedad presenta actitudes relativamente negativas hacia la gente que fracasa en diversas actividades, ya sea en el trabajo, o en cualquier otro mbito, por lo que tradicionalmente la amputacin se la consideraba como el fracaso final e irreversible de todas las actuaciones mdicas. Actualmente la amputacin se considera como el inicio de un nuevo proceso que, con la ciruga plstica se crea el nuevo rgano que es el mun, y luego junto con la ayuda de un elemento protsico, se intentar recuperar las funciones perdidas. El cambio de concepto ha surgido gracias a las innovaciones producidas en los siguientes campos: En el campo de la ciruga: nuevos fundamentos quirrgicos, limpieza y mayor experiencia con resultado de muones de caractersticas adecuadas. En el campo de la rehabilitacin: se realiza una preparacin preprotsica y un entrenamiento protsico. En el campo de la tcnica ortopdica: se realiza la prtesis segn principios biomecnicos y cientficos. En el campo de la industria ortopdica: se tiene acceso a nuevos materiales y elementos prefabricados con mayor funcionalidad. En el proceso de decisin del nivel de amputacin, existen dos parmetros de importancia bsica, que es necesario valorar y son: lograr un mun de longitud adecuado segn el nivel elegido y las condiciones generales y especificas del paciente. El nivel adecuado no siempre es el de mayor longitud, sino el de una mayor funcionalidad, debe de ser estable, donde los grupos musculares estn equilibrados entre s, ya que de lo contrario el mun se desva y adems deben conservar el balance articular de las articulaciones proximales al mun. Las caractersticas particulares del paciente como ser la edad, el sexo, la actividad laboral y fsica que realiza el paciente antes de la amputacin son de gran importancia a la hora de elegir el nivel de amputacin adecuado, pues debe de tenerse en cuenta el futuro equipamiento a utilizar. Con respecto a la edad, si es un paciente geronte puede modificarse el nivel segn la patologa que lo

Silvina Julia Veracruz

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemadosacompae. Con respecto al sexo, se destaca una mayor propensin en el sexo femenino por una protetizacin ms cosmtica. La actividad laboral y fsica son otras caractersticas que deben de tomarse en cuenta, es el ejemplo de un deportista que puede ser equipado con alta tecnologa ortopdica. De lo expresado anteriormente se comprende que la patologa no es el nico factor que debe considerarse en la determinacin del nivel de amputacin ms apropiado. Niveles de amputacin y sus restricciones Como se defini anteriormente se tomarn en cuenta los niveles de amputacin de miembro inferior, descartando los niveles superiores al Desarticulado de cadera inclusive, los niveles que a tener en cuenta sern: Amputacin Transfemoral. El plano de corte pasa por el fmur y el nivel puede ser distal, medio o proximal. Las amputaciones Transfemorales deben de ser tan bajas como sean posibles, en relacin con la patologa. Existen dos factores a considerar que son: la deformacin en flexin de la cadera y la necesidad de dejar espacio para los aparatos protsicos. Si la deformidad es muy marcada, puede ser imposible equiparlo o afectar el nivel de amputacin. Con respecto al uso de dispositivos que reemplazan la articulacin de la rodilla, se necesita un mun que termine como mnimo a una distancia de 10 cm. de la lnea articular perdida (articulacin de la rodilla). Amputacin Desarticulado de rodilla. El plano de corte pasa por la articulacin de rodilla, separando los platillos tibiales de los cndilos femorales. El nivel de Desarticulado de rodilla o tambin llamada a travs de la rodilla es un excelente procedimiento, proporciona un apoyo amplio y fuerte, conservando la mxima longitud del brazo de palanca del mun (momento fuerza x distancia), por lo tanto la fuerza que se realiza para impulsar la pierna es mnima. No requiere sistemas adicionales para retener el mun en el interior del equipo, pues su parte inferior es ms ancha. Este nivel de amputacin no requiere corte de la masa muscular ni de la masa sea, sino que estn seccionados a la altura de la insercin de los tendones y en su parte distal el hueso est cubierto por cartlago. Particularmente es muy til en pacientes jvenes en edad de crecimiento, ya que se conserva la epfisis femoral distal y estos amputados no sufren de protusin sea. El problema principal del tipo de equipamiento consiste en situar el centro de rotacin de la rodilla protsica, al mismo nivel que el centro instantneo de rotacin de la rodilla anatmica. En efecto el alojar el mecanismo protsico en la zona distal del encaje, produce una mayor longitud del muslo al flexionar la pierna, por consiguiente la rodilla protsica queda ms adelantada que la anatmica, la parte inferior de la prtesis es ms corta y llega al suelo con una posicin diferente con respecto a la pierna sana. Debido a lo expresado anteriormente, algunos pacientes no admiten esta diferencia y particularmente el paciente del sexo femenino, pues no es un equipamiento protsico muy esttico. Amputacin Transtibial. El plano de corte pasa por la tibia y el peron y puede ser de nivel distal, medio o proximal. En el nivel de amputacin Transtibial, el brazo de palanca ptimo lo aporta una longitud del mun de aproximadamente 15 cm, aunque es posible realizar amputaciones Transtibiales con muones de hasta 7 cm. como mnimo de longitud, conservando las inserciones de los msculos isquio-tibiales. Es importante que el cirujano responsable entienda el gran valor que tiene para la rehabilitacin, conservar la rodilla anatmica. Amputacin Syme. Es la amputacin completa del pie, en este nivel se evita la artrodesia de tobillo, aunque produce una dismetra de los miembros inferiores. El

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemadosplano de corte pasa por la tibia y el peron inmediatamente por encima de los malolos, este nivel proporciona un apoyo final excelente y en algunas circunstancias permite la marcha sin necesidad de equipamiento protsico. Amputacin de Chopart. El plano de corte pasa por la articulacin cuneo-astrgalocalcneo. En algunos casos se realiza junto con esta amputacin una artrodesia de tobillo, la misma se realiza con la intencin de evitar la desviacin del mun a posteriori de la ciruga. Amputacin de Lisfranc. Este nivel conserva buena piel plantar y el plano de corte pasa por la articulacin cuneo-metatarsiana. Amputacin Transmetatarsal. Este es uno de los mejores niveles para parciales de pie, conserva la longitud del miembro y desde el punto de vista biomecnico, no queda comprometida la funcin de despegue durante la marcha. El plano de corte pasa por la difisis metatarsal del rayo a amputar. Amputacin parcial/es de dedo/s. Se puede realizar amputacin de uno o ms dedos del pie, aunque la del dedo gordo o hallux es la ms invalidante, ya que dificulta el buen desarrollo de la fase de despegue del paso, realizando una descarga sobre las cabezas metastarsales de los otros dedos. Todos los niveles de la parte posterior del pie y tarsal medio, principalmente la de Chopart y Lisfranc, tienen problemas de desequilibrio muscular. An en los casos donde se realiza la transferencia del tendn, pues el tibial anterior, produce desviacin del mun en equino-varo y esto trae como consecuencia la formacin de lceras dolorosas. Desde el punto de vista biomecnico y del equipamiento protsico, algunas amputaciones parciales del pie traen problemas al Ortesista Prtesista al momento de confeccionar el equipamiento. Aunque esto sea difcil de comprender, para el paciente, en algunos casos es conveniente elevar el nivel de amputacin o dejar muones parciales de pie que terminan siendo muy poco viables para el equipamiento y la marcha. Bajo estas condiciones no hay sitio para algn nivel de amputacin entre el nivel de Syme y el nivel de amputacin transmetatarsal. Tanto el nivel transmetatarsal como el de parciales de dedos no tienen ningn inconveniente a posteriori de la ciruga. Tipos de equipamiento protsico Al referirse a equipamiento protsico slo se tendrn en cuenta las rodillas y los pies protsicos existentes en el mercado. Se da a continuacin una descripcin de los distintos modelos y estos son: Articulaciones de rodillas protsicas (mono y policntricas): las rodillas protsicas pueden dividirse en dos categoras principales: monocntricas o policntricas. La primer categora dispone de un slo eje de rotacin, y brinda movimiento de flexin-extensin. En cambio las policntricas tienen una multiplicidad de centros giratorios, gracias a que posee ms de un eje de rotacin. Es cierto que cada uno de los ejes mecnicos rota sobre s mismo, pero con el centro de mltiples ejes toma a la articulacin como un conjunto; la parte superior de la articulacin y la parte inferior de la articulacin no realiza un movimiento simple de rotacin sobre los ejes, sino que realizan una combinacin y traslacin del centro de rotacin de la articulacin. Tanto la rodilla monocntrica como la policntrica, pueden ser con traba o libre. Existen otros modelos en el mercados ms sofisticados. El uso de rodillas monocntricas con traba son las ms aconsejables para personas mayores. Un pie artificial puede tener tobillos rgidos o que permitan el movimiento en uno o ms planos. El pie SACH (Taln acolchado slido de tobillo) se puede obtener para tacos de distintas alturas, con o sin dedos y para el nivel de amputacin de Syme. Los tobillos de eje nico se mueven en el plano de flexo-extensin con el eje de rotacin paralelo al piso y a 105 de la lnea de progresin. La flexin plantar se controla por la resistencia de posterior de goma y la dorsiflexin por la resistencia anterior de goma. El tobillo de doble eje tiene dos grados de libertad es decir, flexo-

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemadosextensin e inversin-eversin. Un tobillo universal permite la rotacin adems en los otros dos ejes. Existen rotadores separados. Con una capacidad creciente para mover el tobillo, existe una estabilidad decreciente. Todo depende de las necesidades individuales del paciente. Los pacientes que caminan en un terreno irregular pueden preferir un tobillo con eje doble o triple, a pesar del ruido que provoca, su peso, costo y la necesidad de reparacin frecuentes. El eje doble se prescribe con mayor frecuencia para los golfistas que necesitan una base de sustentacin ancha. Otros atletas prefieren a menudo, tambin stos tobillos ms sofisticados. En la actualidad existen otros pies que permiten cierto destrabado al almacenar energa y liberarla ms tarde en la fase de postura de la marcha. El pie Carbn Copy II es ms liviano y funcional que el pie SACH. Los restantes son ms pesados que el pie SACH pero ms livianos que el de eje nico. An no se han aclarado las indicaciones y contraindicaciones precisas, pero los pies son buenos para correr sobre una superficie plana, no as en terreno irregular. El pie flex es el mejor para saltar, pero es aconsejable en superficies irregulares. Los pacientes jvenes y activos se benefician con los pies que almacenan energa, lo que constituye un derroche costoso en la persona de edad avanzada. Las mujeres prefieren los pies con dedos para calzado abierto. El pie SACH es el ms utilizado. Los pies con ejes mecnicos son utilizados para situaciones especiales despus de una prueba sobre un miembro provisorio. Planteamiento del problema Objetivo general El objetivo de esta investigacin es realizar un relevamiento de los criterios que utilizan los mdicos que amputan pacientes quemados, para determinar el nivel de amputacin. Tomando como referencia al Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires por ser el ms importante de la Repblica Argentina teniendo adems reconocimiento a nivel mundial y por ser gua de la Escuela de Quemados de la Repblica Dominicana. Dichos profesionales, siguen una sola escuela como gua, que es la del Doctor Benain. Objetivos especficos: Conocer cmo definen una amputacin, desde el punto de vista teraputico. Grado de conocimiento de los distintos niveles de amputacin para miembro inferior. Grado de conocimiento de los niveles de amputacin no recomendados. Grado de conocimientos de la modificacin del nivel de amputacin segn el sexo. Grado de conocimiento del nivel aconsejable en nios. Grado de la influencia de las caractersticas propias del paciente. Grado de conocimientos de la relacin del nivel Transfemoral / equipamiento protsico. Grado de conocimientos de la relacin del nivel Transtibial / equipamiento protsico. Grado de conocimiento de las rodillas protsicas. Grado de conocimiento de los pies protsicos.

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemadosPoblacin y muestreo El universo de esta investigacin estar integrado por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados en el Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires, con el fin de obtener informacin sobre los criterios utilizados por los mismos, clasificando y evaluando los datos de la encuesta por medios estadsticos. La unidad de anlisis est dada por cada Mdico Cirujano Plstico del Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires, que acceda a responder la encuesta. La fuente de datos utilizada es la entrevista directa con los profesionales del hospital anteriormente nombrado por medio de un cuestionario (multiple-choice). DESCRIPCION DE LA METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION Metodologa de la Investigacin Tipo de diseo de Investigacin La metodologa utilizada es cualitativa. El tipo de diseo que se utiliz fue descriptivo. Trata los criterios utilizados por los mdicos para realizar amputaciones en quemados. La tcnica de obtencin de datos utilizada es una entrevista directa por medio de un cuestionario realizado a cada profesional, en su respectivo mbito de trabajo. Seleccin de la muestra La toma de muestra es azarosa y obtenida entre los profesionales con especialidad en ciruga plstica y reparadora de quemados. De un total de 82 profesionales que trabajan en el Hospital de Quemados de la Ciudad de Bueno Aires, se tom la muestra a 20 profesionales. Variables tericas e indicadores Las variables principales que se incluyen son: Fundamento de una amputacin: Definicin de una amputacin desde el punto de vista teraputico. Conocimiento de niveles de amputacin en miembro inferior: Conocimiento de los distintos niveles de amputacin de miembro inferior. Conocimiento de niveles no recomendables: Conocimiento sobre los niveles no recomendables, por producir desviacin a posteriori de la ciruga, provocando dificultad al intentar equiparlo. Conocimiento de modificacin del nivel segn el sexo: Conocimiento necesario para realizar modificacin en la decisin del nivel de una amputacin teniendo en cuenta el sexo del paciente. Conocimiento del nivel aconsejable en nios: Conocimiento en la eleccin de amputacin de los nios, entre elegir un nivel de desarticulado de rodilla o un nivel Transfemoral. Influencia de las caractersticas propias del paciente: Influencia de los factores propios del paciente en la toma de decisin del nivel de una amputacin. Los factores son: la edad, el sexo, el peso, la actividad

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemadoslaboral y fsica que realiza el paciente. Relacin nivel de amputacin Transfemoral/ equipamiento protsico: Conocimiento de las consideraciones bsicas a tener en cuenta segn el nivel de una amputacin Transfemoral y el equipamiento protsico correspondiente. En el mercado existen distintas opciones a la hora de elegir el equipamiento apropiado, aunque todas tienen restricciones que son generales (distancia mxima o mnima entre el extremo del mun y la lnea articular prdida). Relacin nivel de amputacin Transtibial/ equipamiento protsico: Conocimiento de las consideraciones bsicas a tener en cuenta segn el nivel de la amputacin Transtibial y el equipamiento protsico correspondiente. En el mercado existen distintas opciones a la hora de elegir el equipamiento apropiado, pero todas tienen restricciones que son generales (distancia mxima o mnima entre el extremo del mun y la lnea articular prdida). Conocimiento de rodillas protsicas: Conocimiento que posee el profesional sobre las rodillas protsicas existentes en el mercado. Conocimiento de los pies protsicos: Conocimiento que posee el profesional sobre los pies protsicos existentes en el mercado.

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Variable Fundamento de una amputaci n Conocimiento de niveles de amputaci n en miembro inferior

Valor Indicacin teraputica Fracaso de la medicina

indicador Indicacin teraputica Fracaso de la medicina

Influencia de las caracter sticas propias del paciente Conocimiento de niveles no recomen da-bles Conocimiento de modifica cin del nivel segn el sexo

Si: considero la primera opcin. Transfemoral, Desarticulado de rodilla, Parcialmente: considero la segunda Transtibial, Syme, Chopart, Richard, opcin. Lisfranc, Transmetatarsiana, amp. De No: considero las dos ltimas opciones. dedo/s. Transfemoral, Desarticulado de rodilla, Transtibial, Syme, Transmetatarsiana, Parciales de pie. Transfemoral, Desarticulado de rodilla, Transtibial, Syme, Richard, Transmetatarsiana, Fraunk, Lisfranc, amp. De dedo/s, Chopart. Ninguna de las anteriores. Si: considero la opcin "si". Si No: considero la opcin "no". No

Si: considero la primera opcin. Parcialmente: considero la segunda opcin. No: considero las dos ltimas opciones. Si: considero la opcin "si". No: considero la opcin "no".

Lisfranc, Chopart, Richard. Syme, Parciales de pie. Desarticulado de rodilla, Amp. De dedos. Ninguna de las anteriores. Si No

Conocimiento del Si: considero la primera opcin. nivel No: considero la otras opciones aconseja ble en nios

Desarticulado de rodilla Transtibial proximal Transfemoral (1/3 distal) Todos Ninguno de los anteriores

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemadosRelacin nivel de amputaci n Transfe moral/ equipami ento protsico Relacin nivel de amputaci n Transtibi al/ equipami ento protsico Conocimiento de rodillas protsica s Conocimiento de los pies protsico s Si: considero la primer opcin. Parcialmente: considero la segunda opcin. No: considero la tercera y cuarta opcin. 5 cm 8 cm 3 cm Ninguna de las anteriores

Si: considero la segunda opcin. 5 cm Parcialmente: considero la tercer 7 cm opcin. 9 cm No: considero la primera y la ultima Ninguna de las anteriores opcin.

Si: considero la segunda opcin. No: considero las otras opciones.

Si: considero la primer opcin. No: considero las otras opciones.

Policntrica con friccin De eje simple con traba Hidrulica Otra Pie Sach Pie Articulado uniaxial Pie articulado multiaxial Otro

Anlisis de los datos Los resultados de los datos recolectados en la encuesta, se evaluarn segn un tratamiento estadstico. ste utiliza como herramientas a las frecuencias absolutas y relativas. Son expuestos mediante tablas, cuadros, grficos de barras y circulares. El tratamiento estadstico se realizar en forma particular segn los objetivos especficos y en forma general segn el grado de conocimiento. EXPOSICION y ANALISIS DE LOS RESULTADOS Exposicin y anlisis de los resultados Exposicin de los resultados obtenidos en la encuesta La tcnica de recoleccin de datos fue realizada por medio de una entrevista directa. Los Profesionales manifestaron que toman la decisin de amputar en forma personal. En la entrevista directa se recolectaron otros datos, a los que no le hemos aplicado tratamientos estadsticos, ni estn dentro de la encuesta (cuestionario predeterminado), tales como: experiencia laboral del profesional en amputaciones con quemaduras del miembro inferior, complicaciones de la ciruga. Todos los entrevistados son cirujanos plstico especialistas en quemados, que realizan amputaciones y ciruga reconstructiva, con experiencia en dicha especialidad. Los resultados obtenidos de la encuesta, se evaluaron estadsticamente, valorando cada variable individualmente y evaluando los datos en forma global segn cada entrevistado.

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Grafico 1

100 50 0 %

Indicacion 85

Fracaso 15

Fundamentos

Variables:

Indicacion

Fracaso

Fundamento de una amputacin: Con respecto a la definicin y a la decisin de realizar una amputacin de miembro inferior, se obtiene que el 85% de los entrevistados opinan que realizar una amputacin es una indicacin teraputica, y que el 15 % opinan que es un fracaso de la medicina. Influencia de las caractersticas propias del paciente:

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Grafico 2

80 60 40 20 0 % si 75 no 25

si

no

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Teniendo en cuenta los factores propios del pa-ciente tales como: la edad, el sexo, el peso, la actividad laboral y fsica que realiza, la encuesta revela en el grfico, que el 75 % de los encuestados estuvieron de acuerdo en considerarlos a la hora de decidir el nivel de amputacin a realizar y que el 25 % de los mismos no los toman encues-ta.

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Conocimiento sobre los niveles de amputacin del miembro inferior

Grafico 3

60 40 20 0 %

si 60

parcial 35

no 5

SI ms Parcial = Conocimiento suficiente

si

parcial

no

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

De los datos encuestados sobre los distintos niveles de ampu-tacin de miembro inferior, se desprende que el 95% de los entrevistados contestaron correctamente (60% como totalmente correctas y el 35 % como parcialmente correctas) y un 5% contestaron incorrectamente.

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Conocimiento sobre niveles no recomendables

Grafico 4

80 60 40 20 0 % si 70 parcial 25 no 5

SI ms Parcial = Conocimiento suficiente

si

parcial

no

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

De la encuesta realizada sobre los niveles de amputacin no reco-mendables para miembro inferior, se obtuvo que el 95% de los entrevistados contestaron correctamente, y que el 5% de los mismos contestaron incorrectamen-te.

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Conocimiento de modificacin del nivel de amputacin segn el sexo

Grafico 5

100

50

0 %

si 70

no 30

si

no

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Teniendo en cuenta de la existencia de niveles de amputacin cuyos equipa-mientos protsicos no son estticos, existe la opcin de decidir por otro nivel de amputacin ms apropiado, la encuesta revela que el 70% de los encuestados estuvieron de acuerdo con este concepto y que el 30% no lo estn.

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Conocimiento sobre niveles aconsejables en nios

Grafico 6

100

50

0 %

si 85

no 15

si

no

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Se sabe de la ventaja del nivel de amputacin de desarticulado de rodilla con respecto al nivel trans-femoral en los nios, la encuesta nos revela que el 85 % de los encuestados estuvieron de acuerdo y que el 15 % no estn.

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Relacin nivel de amputacin transfemoral/equipamiento protsico

Grafico 7

50 40 30 20 10 0 % si 50 parcial 45 no 5

Si ms Parcial= Conocimiento suficiente

si

parcial

no

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

De la distancia mnima a tener en cuenta entre el extremo distal del mun y la lnea articular de rodilla perdida en el nivel transfemoral, se obtuvo que el 95% de los entrevistados contestaron correctamente y que el 5% contestaron incorrectamen-te.

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Relacin nivel de amputacin transtibial/equipamiento protsico

Grafico 8

80 60 40 20 0 %

si 65

parcial 35

no 5

Si ms Parcial= Conocimiento suficiente

si

parcial

no

De la distancia mnima a tener en cuenta entre el extremo distal del mun y la lnea articular de rodilla en el nivel transtibial, se obtiene que el 95% de los entrevistados contestaron correctamente, y que el 5% contestaron incorrectamente.

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Conocimiento sobre rodillas protsicas

Grafico 9

80 60 40 20 0 % si 80 no 20

si

no

De todas las rodillas protsicas existentes en el mercado, se aconseja una en particular para gerontes, por lo tanto la encuesta revela que el 80 % de los encuestados contestaron correctamente y que el 20 % contestaron incorrectamente.

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Conocimiento sobre pies protsicos

Grafico 10

100

50

0 %

si 75

no 25

si

no

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Teniendo en cuenta los distintos tipos de pies protsicos existentes en el mercado, se aconseja uno en particular para gerontes, la encuesta revela que el 75 % de los encuestados contes-taron correctamente y que el 25% contestaron incorrec-tamente.

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

Tratamiento estadstico global segn cada encuestado CANTIDAD DE RESPUESTAS CORRECTAS POR ENCUESTADO FRECUENCIAS Aplicando un procedimiento estadstico a los datos obtenidos a partir de la encuesta, construimos una tabla de distribucin de frecuencias correspondiente a las frecuencias de datos acumulados segn la cantidad de respuestas correctas por unidad de anlisis.

10 9 8 7 6 5 TOTAL DE LA MUESTRA

8 4 2 3 2 1 20

Media Muestral: 8,5. Moda (dato ms frecuente de la distribucin): corresponde a 10 respuestas correctas. Distribucin Normalizada (Curva Gaussiana) Se normaliz la distribucin de las frecuencias segn la campana de Gauss y se representa en el grfico 11, donde la distribucin es simtrica a ambos lados del eje y. El valor de la media muestral es de 8.5 y tiene su correlacin correspondiente con el eje de coordenadas (0;0) de la curva de Gauss (Z0= cero).

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DISTRIBUCIONNORMALIZADA

Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados

X=8.5 z=0

Anlisis de los resultados obtenidos Se analizan los datos obtenidos y tratados estadsticamente segn cada variables. Fundamento de una amputacin: Se evidencia una marcada eleccin por definir a una amputacin como una accin teraputica (85 % a favor de sta opcin). Este cambio de concepto est basado en las modificaciones producidas no slo en el campo de la medicina (tratamiento preprotsico y terapia de Rehabilitacin), sino tambin en el avance de la tecnologa ortopdica. Influencia de las caractersticas propias del paciente: De los resultados obtenidos se verifica que los factores tales como la edad, el sexo, el peso, la actividad laboral y fsica que realiza el paciente, son tomados en cuenta en conjunto por los profesionales a la hora de decidir el nivel de amputacin ms apropiado, con un 75 % a favor de esta opcin. Conocimiento de niveles de amputacin en miembro inferior: Teniendo en cuenta la cantidad de niveles de amputacin para miembro inferior, que se pueden realizar, se consideran los siguientes niveles: Transfemoral, Desarticulado de rodilla, Transtibial, Syme, Chopart, Lisfranc, Parciales de pie y Parciales de dedos. Se obtiene un resultado positivo, donde se afirma que los profesionales tienen el conocimiento suficiente con un 95 % de respuestas correctas, dicho resultado se divide en un 60 % de respuestas correctas y un 35 % de respuestas parcialmente correctas. Conocimiento de niveles no recomendables: En esta investigacin se toman en cuenta algunos niveles de amputacin que no son recomendables, porque producen desviacin a posteriori de la ciruga (estos niveles son: Lisfranc y Chopart). El resultado revela que el 95 % de los profesionales encuestados no los realizan actualmente. Dicho resultado se subdivide en un 70 % de respuestas correctas y un 25 % de respuestas parcialmente correctas (esta opcin no incluye a todos los niveles no recomendables, pero con los nombrados, se toma la respuesta vlida, teniendo un conocimiento suficiente). Conocimiento de modificacin del nivel de amputacin segn el sexo: Del tratamiento estadstico realizado, se obtiene que los profesionales poseen el conocimiento suficiente para modificar el nivel de amputacin a realizar en mujeres jvenes (con una respuesta de un 70 % a favor de esta opcin). Cuando la posibilidad de amputar es el nivel de Desarticulado de rodilla, la eleccin es un nivel de amputacin transfemoral, con un buen brazo de palanca y cuando el nivel de amputacin es el Syme, la eleccin es un nivel de amputacin transtibial, con un buen brazo de palanca. De esta manera dan solucin al problema esttico que ocasiona el equipamiento protsico en ambos casos. Conocimiento del nivel aconsejable en nios:

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemadosEn el caso de nios en edad de crecimiento, con un nivel de amputacin de desarticulado de rodilla, la opcin elegida por los profesionales es de un 85 % es favor de realizar sta y de descartar en lo posible al nivel de amputacin transfemoral, pues el paciente con el tiempo pasa a ser un amputado transfemoral y sin complicaciones de profusin sea a lo largo de su crecimiento. Relacin nivel de amputacin transfemoral/equipamiento protsico: Del tratamiento de datos efectuado se obtiene que el 50 % de los encuestados tomaron la opcin de dejar 5 cm. de distancia mnima entre el extremo distal del mun en el nivel transfemoral y la lnea articular de la rodilla perdida, el 45 % de los mismos, optaron por dejar 8 cm. de longitud, est determinado que con 5 cm. es suficiente para no provocar problemas a la hora de equipar al paciente, pero como existen otros subniveles de amputacin transfemoral (tercio medio) se considera una respuesta vlida a los 8 cm. de longitud y el 5 % no contestaron apropiadamente. Relacin nivel de amputacin transtibial/equipamiento protsico: De los datos obtenidos el 65 % de los encuestados tomaron la opcin de dejar 7 cm. de distancia mxima entre el extremo distal del mun en el nivel transtibial y la lnea articular de la rodilla, el 35 % de los mismos, optaron por dejar 9 cm. de longitud, est determinado que con 7 cm. es apropiado para obtener un buen brazo de palanca a la hora de equipar al paciente, pero como existen otros subniveles de amputacin transtibial (tercio medio) se considera correcta los 9 cm. de longitud y el 5 % no contestaron apropiadamente. Conocimiento de rodillas protsicas: Se evala el conocimiento sobre rodillas protsicas existentes en el mercado que son utilizadas en prtesis para gerontes, se obtiene que un 80 % toma como correcta la rodilla de eje simple con traba y un 20 % contesta incorrectamente. Evidentemente poseen un conocimiento suficiente. Conocimiento de pies protsicos: Sobre el conocimiento de pies protsicos existentes en el mercado que se utilizan para el equipamiento de gerontes, se puede decir que es muy bueno, pues es un 75 % de los encuestados respondieron correctamente el uso del pie SACH y un 25 % contestaron incorrectamente. Se analizan los datos en forma general: Se obtiene cantidad de respuestas correctas por unidad de anlisis. Realizando el tratamiento de datos estadsticamente, normalizndolos segn la curva Gaussiana; se toma como resultado a todos aquellos encuestados que contestaron ms de 7 respuestas correctas, sobre un total de 10. Con el uso de la tabla de estadstica normalizada, se calcula el rea cubierta debajo de la curva Gaussiana, entre Z1 y Z2 (puntos estandarizados para los valores de ms de 7 y menos de 10), dicho valor es de 0,7424 y por lo tanto esto representa el 74,24 % de la muestra. Representado en el siguiente grfico.

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DISTRIBUCIONNORMALIZADA

x=7 z1=1.13

X=8.5 z=0

X=10 z2=1.13

Conclusiones De los valores expuestos como resultados obtenidos de la evaluacin y tratamiento de datos, se puede apreciar que los porcentajes de cada una de las variables es alto y esto refleja que el grado de conocimiento de los mdicos es muy bueno. La media obtenida corresponde a 8 respuestas correctas, valor suficiente para considerar como conocimiento suficiente. La evaluacin normalizada da como resultado que un 74.24 % de los encuestados respondieron con ms de 7 aciertos correctos, datos que acompaan el fundamento de pensar que poseen los conocimientos suficientes. Del resultado obtenido en el tratamiento de datos de la variable "fundamento de una amputacin", se observa una marcada tendencia al cambio de concepto sobre una amputacin, que se encuentra acompaada por la modificacin efectuada en el mbito de la Rehabilitacin. Este concepto es fundamental pues corresponde a darle al paciente por medio de una ciruga reconstructiva (amputacin), una mejor calidad de vida. Tambin se hace referencia al buen conocimiento que poseen los mdicos encuestados, sobre los equipamientos protsicos (tanto en rodillas como en pies protsicos), pues de esta manera, los cirujanos no se limitan slo a las tcnicas quirrgicas, sino que tienen en cuenta la fase de Rehabilitacin y equipamiento a posteriori de la ciruga. Como conclusin queda demostrado que los mdicos cirujanos plsticos especialistas en quemados que fueron encuestados poseen los conocimientos suficientes para decidir correctamente los niveles de amputacin, en cada caso. DISCUSION Discusin La motivacin de esta tesis est basada en la inquietud de saber porqu se encuentran, pacientes quemados amputados, con niveles que ocasionan dificultad a la hora de ser equipados, tanto por desviacin o por longitud incorrecta del mun. De la conclusin se rescata que los mdicos

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemadosposeen el conocimiento suficiente para decidir el nivel de amputacin adecuado para el paciente quemado, es aqu donde se genera la hiptesis entonces sobre la existencia de otros factores que a posteriori de la ciruga, modifican el resultado esperado. Dichos factores podran ser: las adherencias y las infecciones. Las adherencias: Este es uno de los problemas ms importante de las amputaciones, que pueden ser removidas en cierto grado. Se forman en tres etapas: inflamacin, fibroplasia y maduracin. En la ltima etapa, el tratamiento es la reamputacin con la complicacin de establecer el equilibrio entre la recesin y el nivel ptimo de la reamputacin. Segn estudio estadsticos, se puede ver que en pacientes quemados amputados, el 15 % son reamputados por esta causa. Por lo tanto las adherencias pudran ser causales de la modificacin del nivel de amputacin elegido originalmente. Infecciones: La infeccin es el resultado de la contaminacin bacteriana masiva inicial, de la desvascularizacin de los tejidos blandos y del hueso y/o de un retraso en la cicatrizacin primaria. Existe un nmero de tcnicas alternativas efectivas para el tratamiento de las infecciones, cuando falla el tratamiento bsico con antibiticos y/o desbridamiento. La extremidad inferior distal contiene lugares comunes de infeccin sea crnica donde los msculos locales no estn disponibles siempre. La fascitis necrosantes constituyen un grupo de enfermedades infecciosas de las ms rpidas y agresivas. Pueden estar causadas por una gran variedad de bacterias aerbicas y anaerbicas facultativas, encontrando en la ltima dcada una resurgencia de la incidencia de fascitis necrosante causada por Estreptococos del grupo A. La intervencin consiste en la escisin de los tejidos necrticos, piel y tejidos subcutneos, hasta la fascia muscular, pudiendo ser necesario en determinadas situaciones la reamputacin del mun afectado. El proceso infeccioso-inflamatorio permanece superficial, cutneo es en la mayora de los casos, esencialmente quirrgico. Los casos iniciales agudos pueden tratarse con tratamiento local: incisin y drenaje, seguidos de un tratamiento antibitico prolongado. Una vez que la enfermedad est establecida, con profundas cicatrices y tractos fistulosos, el nico tratamiento apropiado es la escisin quirrgica de las zonas implicadas. BIBLIOGRAFIA Burgess, E.M., R.L. Romano and J.H. Zettl, "The Management of Lower Extremity Amputations," United States Government Printing Office, 1969, pp.24-33. Harris, R.I., "The History and Development of Syme's Amputations," artificial limbs, 6(4), april, 1961. Wagner, F.W., Jr., "A Classification and Treatment Program for Diabetic, Neuropathic and Dysvascular Foot Problems," Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, 28, 1979, pp.143-165. Waters, R.L., J. Perry, D. Antonelli and H. Hislop, "Energy Cost of Walking of Amputees: The Influence of Level of Amputation," Journal of Bone and Joint Surgery, January, 1976, 58A, pp.42-51. Ortiez, Monocrief J. A., Tratado de quemaduras, ed. Interamericana, S. A. De C. V., 1969, 2da. Edicin, Mxico. Bendin A., Benain F., Linares H. A., Tratado de quemaduras, Nueva Editorial Interamericana, 1era. Edicin 1993, Mxico. Viladot R., Cohi O., Clavell S., Ortesis y Prtesis del aparato locomotor, 2.2 Extremidad inferior, 1993, 2da. Edicin, Masson, Barcelona, Espaa. Facultad, Protsica y Ortsica, Escuela de Graduada de Medicina de la Universidad de Nueva York, Prtesis del Miembro Inferior, 1988, 1ra edicin, Casella, Madrid, Espaa.

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemadosViladot R., Cohi O., Clavell S., Ortesis y Prtesis del aparato locomotor, 2.1 Extremidad inferior, 1994, 3ra. Edicin, Masson, Barcelona, Espaa. Universidad de Don Bosco, Biomecnica, Carrera de Tcnico en Ortesis y Prtesis, 1999, 1ra edicin, El Salvador, El Salvador. Aitken G. T., Frantz C. H., The Juvenile Amputee, J. Bone Join Surg, 35 A; 659-664, 1953. Fishman L. D., Judge G. W., Mtodos de Comprobacin y revisin de las Prtesis de Extremidad Inferior, Problemtica de los amputados de la extremidad inferior, II Simposium Internacional de Rehabilitacin, 1ra edicin, Mapfre, Madrid, 1978. American Academy of Orthopedic Surgeons, Atlas of Limb Prothetics, C. V., Mosby, Saint Louis, 1981. Goig, J. R., "prtesis de pie", Problemtica de los amputados de la extremidad inferior, II Symposium Internacional de Rehabilitacin, 3ra edicin, Ed. Mapfre, Madrid, 1991. Emma Araya Gutirrez, Eugenio Trillo Bohajar, Alberto Guinot Madridejos, Tcnicas de cobertura de las prdidas de sustancia del tercio medio de la pierna, www.manual76.html William Doyle, CP, Jerry Goldsto Dave Kramer, The Syme Prosthesis Revisited http://www.oandp.org/jpo/library/index/1993_03.asp Magnus Lilja, Tony Johansson, Adherent Cicatrix After Below-Knee Amputation http://www.oandp.org/jpo/library/index/1993_02.asp Donald R. Cummings, CP, Susan L. Kapp, CP, Lower-Limb Pediatric Prosthetics: General Considerations and Philosophy http://www.oandp.org/jpo/library/index/1992_04.asp ANEXO 1 ENCUESTA Esta encuesta es realizada a los mdicos del Hospital General de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires, con especialidad en ciruga plstica de quemados, con el fin de relevar los criterios utilizados para definir los niveles de amputacin de quemados para miembro inferior. Marcar con una cruz la opcin correcta en cada pregunta. 1. Indique si su definicin de amputacin coincide con alguno de los tem propuesto. A. INDICACION TERAPEUTICA B. FRACASO DE LA MEDICINA C. OTRA Si su respuesta es otra, Justifique............................................................................... ................................................................................................................................ 2. Existen distintos niveles de amputacin para el miembro inferior, indique cual es la opcin correcta. A. TRANSFEMORAL, DESARTICULADO DE RODILLA, TRANSTIBIAL, SYME, CHOPART, RICHARD, LISFRANC, TRANSMETATARSIANA, AMP. DE DEDO/S. B. TRANSFEMORAL, DESARTICULADO DE RODILLA, TRANSTIBIAL, SYME, TRANSMETATARSIANA, PARCIALES DE PIE. C. TRANSFEMORAL, DESARTICULADO DE RODILLA, TRANSTIBIAL, SYME, RICHARD, TRANSMETATARSIANA, FRAUNK, LISFRANC, AMP. DE DEDO/S, CHOPART. D. NINGUNA DE LAS ANTERIORES. Si su respuesta es la opcin D, por favor nombre los niveles que usted considera para miembro inferior.

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Relevamiento de los criterios utilizados por los mdicos que realizan amputaciones en pacientes quemados3. Conoce que algunos niveles de amputacin de la pregunta anterior, no se aconsejan para el sexo femenino? A. SI B. NO C. OTRO Si su respuesta es afirmativa, especifique cual/es.............................................................................. Si su respuesta es otro, especifique cual/es...................................................................................... 4. Existen niveles de amputacin que producen desviacin del mun remanente, indique cual es la opcin correcta. A. LISFRANC, CHOPART, RICHARD. B. SYME, PARCIALES DE PIE. DESARTICULADO DE RODILLA, AMP. DE DEDOS. C. NINGUNA DE LAS ANTERIORES. 5. Existen factores que son propios del paciente como su edad, sexo, actividad laboral y fsica, indique si estos factores influyen en el nivel a determinar a la hora de amputar. A. SI B. NO C. Si su respuesta es otros, especifique cual/es.................................................................................... ..................................................................................................................................................... 6. En un nio cual es el nivel de amputacin ms aconsejable. A. DESARTICULADOD DE RODILLA. B. TRANSFEMORAL. C. TODOS D. NINGUNO 7. Existe en la amputacin Transfemoral una distancia mnima entre el extremo distal del mun y la lnea articular perdida (articulacin de rodilla), indique cual es la mas apropiada. A. 5 CM. B. 8 CM. C. 3 CM. D. NINGUNA DE LAS ANTERIORES. Si su respuesta es la opcin D, especifique cual es la medida apropiada que usted considera y por que............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 8. Existe en la amputacin Transtibial una distancia mnima entre el extremo distal y la lnea articular de la rodilla. A. 5 CM. B. 7 CM. C. 9 CM. D. NINGUNA DE LAS ANTERIORES. Si su respuesta es la opcin D, especifique cual es la medida apropiada que usted considera y por que............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

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9. Marque el modelo de rodilla que considera apropiado para un geronte. A. POLICENTRICA CON FRICCION. B. MONOCENTRICA CON TRABA. C. HIDRAULICA. D. NINGUNA DE LAS ANTERIORES. Si su respuesta es la opcin D, nombre el modelo mas apropiado.................................................... ................................................................................................................................................... 10. Marque el modelo de pie que considera apropiado para un geronte. A. PIE SACH. B. PIE ARTICULADO (UNIAXIAL). C. PIE ARTICULADO (MULTIAXIAL). D. NINGUNO DE LAS ANTERIORES. Si su respuesta es la opcin D, nombre el modelo mas apropiado.................................................... ................................................................................................................................................... Dedicatoria A Gustavo, Magal y Dario Carbonell Por el amor y el apoyo que me brindaron siempre, pero en especial durante estos cuatro aos. AGRADECIMIENTOS A mi Directora de Tesis la Dra. Alicia Viviana Veracruz. A los Cirujanos Plsticos del Hospital General de Quemados de la Ciudad de Buenos, que colaboraron con la encuesta. A mi Madre por ser una niera incondicional. A mi Padre por su ayuda. A los dos profesores que dejaron huellas en mi instruccin, ellos son el Licenciado en Ortesis y Prtesis Fabin Chindamo y el Licenciado en Ortesis y Prtesis Juan Bassadona.

Licenciado en Ortesis y Prtesis Silvina Julia Veracruz [email protected] Directora de Tesis: Dra. Alicia Viviana Veracruz Licenciatura en Ortesis y Prtesis INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA REHABILITACION Y EL MOVIMIENTO Universidad Nacional de Gral. San Martn Diciembre 2003

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