subiecte endocrinologie

Subiecte endocrinologie seria D

Subiecte endocrinologie seria D

1. Mecanismul de actiune al hormonilor androgeni

Patrunsi in citoplasma celulara prin difuziune, unii hormoni sufera transformari de activare. Acest fenomen este cunoscut pentru testosterone care, patrunde in celula, unde se leaga de receptorul androgenic (AR), eliberand astfel proteina socului caloric (HSP). Eliberarea de HSP produce o schimbare conformationala in receptor care creste disponibilitatea la locul de legare al ADN-ului, permitand, astfel, legarea receptorului fixat de elementul de raspuns hormonal al ADN-ului. Receptorul legat actioneaza ca factor de transcriptie reglator al expresiei genelor androgen-sensibile.2. Mecanismele de reglare ale sistemului endocrin

Reglarea sistemului endocrine se realizeaza prin:a) productia hormonala, in cadrul careia se disting 3 mecanisme de reglare: mecanismul neurogen prin intermediul hipotalamusului, medulosuprarenalei, glandei pineale, pancreasului mecanism de feed-back lung, scurt sau ultra-scurt

bioritmuri ultradian (secretie cu durata mai mica de 24 ore), circadian (durata 24 ore), circatrigintan (periodicitate aproximativ 30 zile), circumanual (periodicitate de aproximativ 1 an de zile).

b) reglarea la nivelul receptorilor specifici din celulele-tinta: down-regulation, up-regulation, reglare postreceptor

3. Clasificarea bioritmurilor

a) Frecventa inalta (sub 30 min.) activitatea electrica a creierului, enzime, ritm cardiac, respiratorb) Frecventa medie (30 min. 2,5 zile)

circadiene aprox. 24 ore (majoritatea ritmurilor hormonale exemplul tipic cortizolul) ultradiene (pana la 20 ore) GH, PRL, FSH, LH

infradiene (28 ore 2,5 zile)c) Frecventa joasa (peste 2,5 zile)

circaseptane 7 3zile respingere transplant

circatrigintane 30 5zile ciclul ovarian

circanuale 1 an 2 luni multianuale aproximativ 11 ani4. Functiile hipotalamusuluia) Neurosecretiab) Controlul activitatii generale autonome a organismului (functia vegetativa). In acest sens, aria hipotalamica mediala a fost impartita in 2 parti: una anterioara (hipotropa) cu functie parasimpatico-mimetica, si una posterioara (ergotropa) cu functie simpatico-mimetica.c) Termoreglared) Coordonarea aportului alimentar si hidric prin existenta unui centru al foamei in hipotalamusul lateral, si a unui centru al setei in hipotalamusul medial.e) Coordonarea activitatii sexuale si a reproducerii, prin secretia hormonilor sexualif) Reglarea functiei somn veghe g) Coordonarea emotiilor5. Sindromul sectiunii de tija talamo-hipofizara

Definitie sindrom caracterizat prin intreruperea tijei HT-HF cu scaderea hormonilor adenohipofizari (TSH, FSH, LH) stimulati de neurohormonii hipotalamici.

Clasificare Pur sectionarea tijei in cursul interventiilor chirurgicale pe hipofiza Impur asociaza leziuni hipotalamice/ hipofizare (traumatisme, tumori, leziuni infiltrative, leziuni granulomatoase)Tabloul clinica) In forma impura Semne de afectare HT: tulburari de somn-veghe, termoreglare, comportament alimentar, sexual, tulburari de memorie,halucinatii Sindrom tumoral: cefalee, semne oftalmologice, neurologiceb) In ambele forme

Diabet insipid (poliurie, polidipsie, sete) doar daca sectionarea este aproape de HT Galactoree Hipotiroidism: bradilalie, bradipsihie, bradikinezie, bradicardie Hipogonadism: amenoree, TDS, infertilitate Hipocorticism: hipotonie cardiovasculara (scade TA), depigmentarea zonelor cu pigmentare fiziologica, hipoglicemieImagistic radiografii, CT, MRI

Tratament

Tratament etiologic poate fi chirurgical, Rx terapic etc Tratamentul DI vasopresina sintetica (Desmopressin, Minirin), intranazal 1-2 pufuri/zi sau 0,2-0,4mg p.o./zi Tratamentul hipotiroidismului L-Thyroxina pana la 2g/kgc/zi Tratamentul hipocorticismului se instituie primul - glucocorticoizi (Prednison 5-10mg/zi, Hidrocortizon 10-20mg/zi

Tratamentul hipogonadismului: substitutie cu hormoni gonadici

fertilitate stimularea cu pompe de gonadoliberina - FSH, LH

6. Tratamentul diabetului insipid

Tratament etiologic: chirurgical, radioterapie in tumori, corticoterapie in sarcoidoza

Tratament substitutiv in DI central analogi AVP - singurul tratament la gravide

Desmopressin 5-20g i. nazal sau 100-200g/zi p.o. (Minirin)

AVP Pitressin 5-10 U s.c. la comatosi, in urgente (are si efect presor)

medicamente ce elibereaza rezervele endogene Clofibrat, Clorpropamid, Carbamazepina Tratament in DI nefrogen: diuretice tiazidice (Nefrix 25-50mg/zi), diuretice ce economisesc potasiu (Amiloride, Triamteren), AINS scad PG renale Indometacin 200mg/zi Tratament la gravide: numai Desmoprosin (Adiuretin, Minirin)7. Diabetul insipid (central, periferic, gestational) - dg pozitiv, dg diferential

Tablou clinic Debut brusc sau insidios in functie de etiologie Postraumatic Triada: poliurie (mica 3-5l/24h, medie 5-10l, severa 10-20l), polidipsia, sete intensa Hidronefroza, marirea vezicii urinare Semne de deshidratare la sugari, varstnici Sindrom tumoral, semne de insuficienta hipofizara La sugari si copii iritabilitate, agitatie, astenie scadere in greutate, incetinirea cresterii liniare, hipertermie, deshidratare, varsaturi, enurezisEXPLORAREA DIABETULUI INSIPID Volum urinar /24 ore, densitate urinara < 1005, osm < 200mOsm/kg Electroliti serici si urinari, glicemie, uree, creatinina, osm plasmatica si urinara Test cu solutie salina hipertona (3%) Teste de stimulare a AVP in DI central partial: nicotina, clorpropamida 125-500 mg/zi, clofibrat 500mg X 4/zi, carbamazepina 200mg X 1-3 ori/zi

Teste pentru stabilirea etiologiei: hCG, fetoproteina pentru germinom, Rx pulmonar pentru sarcoidoza, etc.

Imagistica: RMN - hipofiza posterioara apare ca o pata stralucitoare in T1 (lipseste uneori in DI)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL DI DZ polifagie, poliurie, sete, densitate urinara > 1025, glicemie crescuta Boli renale cronice, IRC uree, creatinina crescuta Poliuria din hiperparatiroidism, hiperaldosteronism Polakiuria din afectiuni urinare obstructive, inflamatorii Crize poliurice feocromocitom Diuretice Polipsie, sete pierderi extrarenale de apa (temperatura ridicata) Polidipsia psihogena8. Diabetul insipid (central, periferic, gestational) - etiopatogenieETIOLOGIA DIABETULUI INSIPID CENTRALDobandit idiopatic (30% din cazuri) tumori (25%):- benigne: craniofaringiom, pinealom, meningiom, chisturi, adenom hipofizar cu extensie supraselara- maligne metastaze c. bronhopulmonar, mamar

interventii chirurgicale hipofizare (20%), traumatisme craniocerebrale (16%), afectiuni infiltrative (leucemie, histiocitoza X), afectiuni granulomatoase (TBC, sifilis), infectii (meningite, encefalite), cauze vasculare (sindrom Sheehan, anevrisme, sicklemie, hemoragii si tromboze cerebrale), autoimune (hipofizita limfocitara)Congenital - rar Pot sa existe defecte de biosinteza a ADH cu hipertrofie compensatorie: cu transmitere autosomal dominanta sau autosomal recesiva DIDMOAD (diabet insipid + diabet zaharat + atrofie optica + surdomutitate) ETIOLOGIA DIABETULUI INSIPID NEFROGENCongenital Defecte ale genei ce codifica receptorul V2 cu transmisie recesiva X linkata (mame purtatoare, baieti afectati)Dobandit Medicamente: Litiu (30% din cazurile de DIN), Demeclociclina, Amfotericina B, Vinblastina Boli renale: IRC in faza poliurica, IRA in remisie, rinichi polichistic, amiloidoza, mielom multiplu

Hipercalcemie (hiperparatiroidism) Hipokaliemie (hiperaldosteronism) Diureza osmotica (glucoza, manitol)ETIOLOGIA DIABETULUI INSIPID GESTATIONAL - Productie placentara de vasopresinaza (enzima ce inactiveaza ADH)9. Etiologia hiperprolactinemiei

Se stie ca hipotalamusul are un tonus inhibitor asupra PRL, exercitat prin Dopamina efect PIF-like.Trei mecanisme fiziopatologice sunt posibile in hiperprolactinemii:

scaderea inhibitiei eliberarii PRL: leziuni hipotalamo-hipofizare, neuroleptice

secretia excesiva de hormone: adenoma, hipotiroidie

epurare insuficienta: ciroza, insuficienta renala

Cauze:

fiziologice: stimulare mamara prelungita, sarcina, lactatie, stress, somn, activitate sexuala

farmacologice: tranchilizante, antihipertensive, antiemetice, estrogeni, metoclopramide, opiacee patologice: disfunctie hipotalamica (postpartum, fara sarcina), leziuni organice ale hipotalamusului si tijei (sdr de hipofiza izolata, gliom, pinealom, TBC, sarcoidoze), leziuni hipofizare (acromegalie, boala Cushing, metastaze hipofizare, hormonal (estrogeni, ovar olichistic), cancer bronsic, encefalite, hemoragii, IRC, insuficienta hepatica.10. Tratamentul sdr adiposo-genital

etiologic: chirurgical, Rx terapic obezitatea: regim hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic, exercitii fizice, anorexigene central (Isolipan, Silutin), inhibarea lipazei pancreatice (Xenical)

insuficienta gonadica: gonadotropina corionica (Pregnyl)

Daca hipofiza este integrate se administreaza Gryptocur, Buserelin. Daca hipofiza este lezata se administreaza gonadotropi (Gonacor, Pregnyl).11. Sdr. adiposo-genital - dg. pozitiv, dg diferential

Tablou clinic: obezitate: predominant pe torace, abdomen, fata si radacina membrelor

tegumente: piele moale, fina si rece, cu aspect marmorat.

par: moala, fin, parul axilar si pubian slab dezvoltat, cu dispunere feminina

unghii: mici

scheletul: genu valgum, coxa vara, picior plat, talie normala sau inferioara varstei hipoplazia genitala: la sexul masculin (penis mic, testicule mici, moi si adesea necoborate in burse), la fete (hipoplazie genitala, labiile mici atrofiate, lipsa menstrei, ovare hipoplazice), la ambele sexe (lipsa pilozitatii si libidou scazut)

tulburari neuropsihice

semne inconstante: poliurie, sete, polidipsie, transpiratii abundente, tulbulari ale ritmului somn-veghe, tulburari termice, cefalee insotita de tulburari vizuale sau crize comitiale.Paraclinic: Rx, CT, RMN

hormoni gonadici scazuti

varsta ososa usor intarziata

teste de stimulare cu Clomifen (test negativ in forme lezionale, test pozitiv in forme functionale), cu Gonadoliberina (teste pozitiv cand hipofiza e integra, test negativ cand hipofiza e lezata)

la fetite ecografia arata organe genitale interne si ovare hipoplaziceDiagnosticul diferential Alte forme de HH cu obezitate sindrom Prader Willi, Laurence Moon, Bardet Biedl, Biemond, mutatii ale leptinei si receptorului Obezitatea simpla exogena Alte boli endocrine hipercorticism, mixedem Sindrom Pickwick obezitate, poliglobulie, hipoventilatie alveolara12. Testele de explorare pe axul hipotalamo-hipofizo CSR

13. Testele de explorare pe axul hipotalamic hipofizar

a. Probe statice: Dozarea TSH. Valori normale: 0,34 - 4,25 UI/ml;b. Probe dinamice Teste de stimulare cu TSH este indicat pentru diagnosticul diferenial al mixedemului (primar, secundar). Proba normal este pozitiv (+) i const n creterea TT4 i a iodocaptrii. Dac proba este negativ (-) mixedem primar. Dac proba este intens pozitiv (++) mixedem secundar. Teste de stimulare cu TRH normal determin scderea T4 i a iodocaptrii. Teste de inhibiie cu T3 - normal determin creterea T4 i a iodocaptrii. Probele normale sunt pozitive (+), iar probele patologice sunt negative (-) i sunt specifice pentru autonomia hiperfuncional din hipertiroidism.

14. Gonadotropi - efecte fiziologice

La sexul masculin: LH stimuleaza secretia de testosteron (celule Leydig) cu care se afla in relatie de feed-back

FSH stimuleaza spermatogeneza prin cresterea volumului testicular pe seama tubilor seminiferi, cresterea sintezei unui proteine de legare locala pentru testosteron care creste concentratia locala a testosteronului, determinand dezvoltarea locala de la spermatida la spermatozoidLa sexul feminin: FSH comanda si provoaca formarea si dezvoltarea foliculului de Graaf si stimuleaza secretia de estrogeni la nivelul celulelor granuloase si secretia de inhibina B (feedback negativ)

LH declanseaza ovulatia si formarea corpului galben, care secreta estrogen si progesteronLa ambele sexe: FSH-ul si LH-ul controleaza secretia proteica la nivelul organelor tinta.Testicului si ovarul secreta, pe langa hormonii sexuali si un hormon cu structura peptidica inhibina.

15. Sdr. tumoral hipofizar - tablou clinic

efecte locale ale tumorii (sindormul tumoral): cefalee cu caracter migrenos, tulburari vizuale (sdr de chiasma optica, hemianopsie homonima, cecitate unilaterala sau bitemporala, modificari ale fundului de ochi congestie sau staza papilara, exoftalmie), leziuni paraselare, crize epileptice, tulburari hiotalamice (DI, obezitate, slabire, labilitate afectiva, transpiratii, tahicardie, anxietate), hipertensiune intracraniana, rinolicvoree, apoplexia adenomului hipofizar (rezultatul unei hemoragii). modificarile produse de hipersecretia sau hiposecretia hormonilor hipofizari si ai glandelor hipofizodependente (sindrom endocrin)16. Etiopatogenia adenoamelor hipofizare

a. Hiperstimulare hipotalamica: exces de liberine (GHRH, CRH), deficit de factori inhibitori (DA), activarea receptorilorb. Lipsa feedbackului negativ exercitat de hh. periferici: hipotiroidism primar, hipocorticism primar, hipogonadism primarc. Etiopatogenia adenoamelor hipofizare cauze genetice Mutatii ce duc la activarea receptorilor cuplati cu proteina G: mutatii activatoare Gs (gsp): (40% in tumorile secretante de GH, creste AMPc), CREB (in acromegalie), sindrom McCune Albright (displazie osoasa poliostotica, pete pigmentare, pubertate precoce, acromegalie, boala Cushing), sindrom Carney (mixoame cutanate si cardiace, acromegalie, boala Cushing datorita activarii PKA) Mutatii ale genelor ce intervin in controlul ciclului celular: PTTG (pituitary tumor transforming gene), CDKN2A (absenta p16), CIP1/KiP1 (absenta p27) Mutatii ale unor gene supresoare tumorale: MEN 1 (11q13) tumori paratiroidiene, pancreatice, adenohipofizare

d. Factori de mediu: iradierea craniana, estrogeni17. Tratamentul acromegaliei

Chirurgical pentru a scadea cat mai repede secretia de GH.

Complicatiile post-operatorii sunt rare: DI tranzitoriu, rinoree, insuficienta adenohipofizara, meningita.

Tratament medical: agonisti de somatostatina (SRL): Octreotide 50mgx2/zi/, Lanreotide 1f la 10-14 zile antagonist al receptorului GH pegvisomant 20mg/zi

agonisti de dopamina: Bromocriptina 15-20 mg in 3-4 prize/zi, CabergolinaRadioterapie in caz de rest tumoral, recidiva insuficienta tratamentului medical

18. Dg diferential al acromegaliei

Morfotip acromegaloid, boala Paget, boala Touraine (pachydermoperiostoza), osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie, mixedem, reumatism cronic degenerativ19. Acromegalia - dg. pozitiv

Clinic apar 3 tipuri de manifestari: Sindromul secretiei de GH Sindrom tumoral: cefalee, semne oftalmologice, neurologice Sindromul datorat insuficientei hipofizare facies caracteristic: hipertrofia piramidei nazale, santuri nazolabiale accentuate, arcade zigomatice, macrocheilie, macroglosie, prognatism, diasteme, edentatie, apofize proeminente

tegumente: umede (hipersudorate), ingrosate, seboreice. Osteoarticulare toracelui, pelvisului, cifoscolioza, artroze, sindrom de tunel carpian. Cardiovasculare hipertrofie, cardiomiopatie, HTA, insuficienta cardiaca Musculare miopatie proximala Respiratorii - narcolepsie, tulburari de somn, apnee centrala si obstructiva Digestive polipi colonici, litiaza biliara, hepatosplenomegalie, hipertrofia glandelor salivare

Nefromegalie Endocrine: tiromegalie, galactoree, disfunctie sexuala, infertilitate, hipertrofia prostatei (barbati), hipopituitarism, osteoporoza Efecte metabolice: diabet zaharat, hipertrigliceridemie, hipercalcemie, hipercalciurieDiagnosticul pozitiv Dozarea GH, IGF1, IGFBP3, PRL Evaluarea hipopituitarismului Explorarea metabolismelor intermediareImagistic: RMN, echocord, abdomen, Rg cord pulmon, coloana vertebrala, maini, picioare, colonoscopie, EKG20. Tratamentul nanismului

Obectiv: obtinerea unei staturi finale conforma varstei cronologiceIn insuficienta hipofizara pluritropa substitutia se incepe cu doze mici de hormoni tiroidieni. Substitutia gonadica si suprarenala se intarzie cat mai mult pentru a nu se accelera inchiderea cartilajelor de crestere.Se foloseste GH uman obtinut prin inginerie genetica (Humetrop, Protropin, Genotropin, Norditropin 0,07-01 UI/kgc 6-7 zile/saptamana) la cei cu cartilajele de crestere deschise.Tratamentul dureaza cativa ani, pana se atinge o inaltime satisfacatoare sau pana se inchid cartilajele de crestere, iar varsta osoasa atinge varsta cronologica.

Se foloseste si tratament adjuvant: anabolizante (1 mg/kgc/luna) sub controlul varstei osoase, vitamine, dieta proteica, efort fizic mediu, alaturi bine inteles de cel etiologic (ex: tratament chirurgical in craniofaringiom).21. Dg pozitiv al nanismului hipofizar

Anamneza: inaltimea parintilor, lungimea si greutatea la nastere, istoric familial, boli asociate, tratamente aplicate, bilant auxologic, anamneza alimentara

Examen fizic: inaltime, segment superior, segment inferior, perimetre, malformatii bilant, semne de boli cronice.Clinic: schelet gracil cu acromicrie, musculatura hipotona, obezitate capitonata, privire vie, inteligenta, fata rotunda cu mandibula hipoplazica cu dinti mici. Pielea fina cu efelide pe obraji poate prezenta cute mici (geroderma), dand aspect de imbatranire precoce. Parul este moale, matasos, iar pilozitatea sexuala cand este absenta sau redusa accentueaza aspectul infantil. Viscerele sun slab dezvoltate (microsplahnie).Paraclinic: Rx oaselor carpiene, investigatii biochimice (hipoglicemie, cresterea lipidelor serice, scaderea creatininei), dozari hormonale statice si dinamice, dozare TSH, FSH/LH, ACTH.22. Nanismul hipofizar - clasificare, etiopatogenie, dg. diferential

Casificare:

somatopenic (GH scazut) prin: malformatie, leziune dobandita, ereditar.

somatogenic prin: disfunctie neurosecretorie 2 adrenergic sau dopaminergica, hormon bioinactiv (kowarski), hormone polimerizat

pseudohipofizar (rezistent la efectele GH): nanism Laron (GH crescut cu IGF scazut sau IGF normale dar proteina transportoare a IGF absenta), pigmeii africani (defecte de generare a IGF), nanism hipersomatomedinic (deficit de receptor la IGF) - LanesEtiopatogenie: ereditar: autozomal recesiv/X lincat/dominant (gena anormala deletie, mutatie) congenital: absenta sau hipoplazia hipofizara, defecte de linie mediana, displazie septo-optica, deficit de receptori GH, prejudicii neonatale dobandit: tumori hipofizare si hipotalamice, boli inflamatorii, infiltrative, vasculare, traumatisme, iradiere hipofizara, carenta afectiva idiopatic: hipotalamic/hipofizar Dg diferential: nanism secundar diferitelor afectari viscerale, tulburari ale alimentatiei sau insertiei sociale. Ex: parazitoze digestive, malnutritie, nanism pulmonar, nanism cardiac etc boli genetice: sindrom Down, Turner, Noonan, Prader-Willi, Laurence-Moon-Bardet-Bield nanism osos: displazie scheletara nanisme endocrine dizarmonice: nanism tiroidian, sd suprarenometabolic, sd adrenogenital congenital, DZ infantil, DI netratat, deficitul hormono-vitaminelor D.23. Tratamentul insuficientei hipofizare a adultului

Tratamentul DI Tratamentul ICSR - hidrocortizon 10mg 20mg d + 5mg s

- Prednison 5mg d + 2,5mg dupa amiaza Tratamentul hipotiroidismului L Thyroxina Tratamentul hipogonadismului

- substitutie - femei - CO

- estrogeni (EE 20-35 g/zi, equini 0,625mg/zi,E plasturi sau gel 50-100 g/zi) + progestative

- barbati - testosteron enantat (200mg im la 2-3sapt.)

- T undecanoate (1000mg/3 luni)

- patch sau gel 4-6mg/zi

- fertilitate - Gonadotropi

Deficitul GH GH 2,6 -26g/kgc/zi24. Insuficienta hipofizara a adultului etiopatogenie

insuficienta hipofizara primara: tumori hipofizare (adenoame, craniofaringiom, glioame, tumori embrionare), tulburari vasculare (necroza hipofizara post-partum, coagulopatie intravasculara de consum, fibrom uterin, ulcer), infectii (cu germeni piogeni, abcese, bacilul Koch, fungi, virusuri), leziuni granulomatoase (sarcoidoza, boala Hand Schuller Christian), afectiuni degenerative (scleroza in placi, ateroscleroza sistemica), afectiuni carential-metabolice (malnutritie, IRC), leziuni iatrogene, leziuni autoimmune, malformatii.

insuficienta hipofizara secundara: leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare, leziuni sau disfunctii hipotalamice, leziuni inflamatorii, leziuni infiltrative, boli infectioase (SIDA), iatrogene (tratament chirurgical, radioterapie), medicamentoase (vincristine, vinblastine), idiopatic (familial), psihoneuroendocrine (anorexie nervoasa, amenoree de stress, nanism psihosocial).25. Distrofia endemica - etiologie si clasificare

Etiologie: a) Deficitul de iodb) Substante goitrogene inhiba intrarea iodului in tirocit: tiocianati, izotiocianati (cassava), brasicacee (varza, conopida, broccoli, rapita), compusi policlorurati, polibromati, Li

inhiba sinteza hormonilor tiroidieni: flavonoide, derivate de fenol, goitrina, compusi disulfidici, piridine, ftalati

inhiba proteoliza coloidului si eliberarea hormonilor tiroidieni - Li

intrerup ciclul enterohepatic al hormonilor tiroidieni - soia

c) Deficitul de seleniu: afecteaza deiodazele (D1 si D2 genereaza T3), afecteaza glutationperoxidaza (detoxifiaza H2O2 din tiroida)Clasificarea OMS a gusii oligosimptomatice prin deficit de aport iodat Gradul 1. Tiroida marita de volum se palpeaza, dar se vede numai la deglutitie cu capul in extensie (gusa mica). Gradul 2. Tiroida marita de volum se observa in pozitia normala a capului, nu depaseste marginea interna a muschiului sternocleidomastoidian (gusa medie). Gradul 3. Tiroida marita de volum depaseste marginea muschiului sternocleidomastoidian, dar nu deformeaza lateral gatul si se mentine in zona cervicala (gusa mare). Gradul 4. Tiroida voluminoasa depaseste loja cervicala lateral sau intratoracic (gusa voluminoasa).

26. Clasificarea hipertiroidismului

a) hiperproductia de hormoni tiroidieni: boala Graves Basedow, gusa multinodulara toxica, adenoma toxic Plummer, hipertiroidism iod-indus (iod-basedow), tumora trofoblastica, cu TSH crescutb) fara hipertiroidism: tireotoxicoza factitia, tiroidita subacuta, tiroidita cronica cu tireotoxicoza tranzitorie, tesut tiroidian ectopic

27. Boala Basedow - dg. pozitiv si tratament

Tablou clinic: manifestari clinice specific tireotoxicozei: scadere ponderala importanta cu apetit alimentar pastrat sau crescut, termofobie, astenie, prurit, mimica si gestica vioaie, manifestari cardiovasculare (tahicardie sinusala, aritmii, HTA moderata), astenie musculara, tegumente calde, fine, umede, edeme ale membrelor inferioare, canitie, calvitie, tulburari respiratorii (dispnee, polipnee), osteoporoza, tasari vertebrale. hipertrofia tiroidiana (gusa, tireomegalie)

oftalmopatie (sd exoftalmic)

mixedemul pretibial

acropachia (marirea extremitatilor)

Paraclinic: scintigrafie (marirea de volum a glandei tiroide), marker patogen autoimun

Tratamentul se adreseaza: tireotoxicozei, patogeniei (corticoterapie Prednison 1 mg/kgc/zi sau Dexametazon 6 mg/zi), oftalmopatiei (lentil de culoare inchisa, picaturi cu propranolol 1,5-2% de 2-3 ori/zi, metilceluloza 1% de 4-5 ori/zi, radioterapia externa a orbitei, procedee chirurgicale).

28. Criza tireotoxica

Criza tireotoxica = accentuare extrema a tireotoxicozei (de obicei boala Basedow-Graves) Debut brusc, la pacienti netratati sau tratati incomplet Precipitata de infectii, traumatisme, interventii chirurgicale, mai rar iradiere, cetoacidoza diabetica, nastere

Tulburare imunologica acuta ce duce la inadaptare la stressul metabolicTablou clinic: febra, hipersudoratie, tahicardie, aritmii, insuficienta cardiaca, tremuraturi, dureri abdominale, agitatie psihomotorie, apatie, stupor, coma.Tratamentul crizei tireotoxice: inhibarea sintezei si eliberarii horonilor tiroidieni, antagonizarea efectelor periferice mediate adrenergic, inhibarea eficienta a monodeiodarii tirotoxinei, sustinerea functiei corticosuprarenale, combaterea hipertermiei, echilibrarea tulburarilor metabolice, tratarea bolilor asociate, eliminarea hormonilor tiroidieni plasmatici.In acest scop se administreaza: antitiroidiene de sinteza: Propiltiouracil sau Metiltiouracil (16 tb in prima priza, apoi 4 tb la 4-6 ore), Carbimazol, Thyrozol (12-24 tb) Solutie Lugol 10pic x 2/zi inhiba descarcarea hormonilor tiroidieni (sau KI 100mg la 12 ore, sau ipodate 1g iv)

Dexametazona 8mg/zi (2mg/ 6 ore) sau Prednison (80-100 mg/zi) Propranolol 40-80mg p.o. la 6 ore sau 1-3mg intravenos la 6 ore Diltiazem sau LabetalolTerapia adjuvanta: reechilibrare hidroelectrolitica (perfuzii cu ser fiziologic-glucozat 5% - 2000 ml), combaterea febrei (impachetari reci, aspirina 2-3g/24h divizate in 4 prize), clorpromazina 25 mg i.v. la 4 ore, fenobarbital, oxigen, digitalice, in caz de EPA, insuficienta cardiaca diuretic, FiA antiaritmice, plasmafereza, dializa29. Clasificarea hipotiroidismului

A. dupa momentul aparitiei:

a) insuficienta tiroidiana congenitala

permanenta fara gusa: factori desembrioplazici, agenezie tiroidiana, ectopie tiroidiana, factori iatrogenic intrauterine

cu gusa: dishormonogeneza cantitativa sau calitativa

b) insuficienta tiroidiana dobandita:

leziuni tiroidiene distructive: tiroidita fibroasa, tiroidita limfocitara a copilului sau adolescentului, mixedem atrophic idiopatic, tiroidita post-partum

tiroidectomia chirurgicala

tiroidectomia isotopica

radioterapia externa a ariei cervicale anterioare

B. dupa prezenta tiromegaliei:

insuficienta tiroidiana fara gusa

insuficienta tiroidiana cu gusa

C. dupa sediul leziunii:

insuficienta tiroidiana primara (afectare tiroidiana) 99% din cazuri insuficienta tiroidiana secundara (prin afectarea hipotalamohipofizara, defect TSH)30. Hipotiroidism - dg. pozitiv

Facies palid, cu paloare carotenica, apatie, oboseala, edeme palpebrale, largirea piramidei nazale, macrocheilie, macroglosie, stergerea santurilor nazolabiale. Tegumente: reci, palide, carotenice, uscate, secretie sebacee si sudoripara redusa, hiperkeratoza (in special palmoplantara), fragilitate capilara, vindecare inceata a ranilor, vitiligo in tiroidita autoimuna femeile: pilozitate corporala redusa, alopecie difuza, semn Hertoghe (Queen Anne), unghii ingrosate, friabile, onicomicoza Sistemul cardiovascular: scade frecventa cardica, indexul cardiac, scade volemia, perfuzia tisulara, creste rezistenta periferica, ateromatoza, cardiomegalie, pericardita (cardiopatie mixedematoasa), angina pectorala, ECG (bradicardie, hipovoltaj, tulburari de faza terminala), ecografie (disfunctie diastolica a VS)

Sistemul respirator: dispnee, hipoventilatie alveolara, apnee obstructiva in somn Sistemul digestiv: apetit redus cu crestere ponderala, meteorism, ascita, constipatie, hepatomegalie, litiaza biliara, rareori creste GPT Sistemul muscular: scaderea fortei musculare, mialgii, contractie si relaxare intarziate (RA > 360msec.), ROT diminuate, cresterea masei musculare (sindrom Hoffmann), mioclonii (EMG descarcari spontane, polifazice), creste creatinkinaza, GOT, LDH, homocisteina Schelet: scade calciuria, creste PTH (rezistenta la actiunea PTH), creste 1,25(OH)2D, densitate osoasa crescuta Sistemul nervos: scade fluxul sanguin cerebral, ateroscleroza, astenie, somnolenta, scad functiile intelectuale, dementa, depresie, paranoia, cefalee, atacuri confuzionale, scaderea acuitatii vizuale si auditive, ataxie, sincopa, stupor, coma, ROT diminuate, compresiuni ale nervilor (sindrom de tunel carpian) Sistemul renal: intarziere in excretia apei, scade capacitatea de concentrare, usoara proteinurie Sistemul hematopoetic: anemie normocitica, normocroma (mai rar megaloblastica, hipocroma), leucocite (normal), defecte de coagulare, fragilitate capilara Sistemul reproductiv: pubertate tardiva sau precoce, anovulatie cronica, tulburari de ciclu menstrual amenoree, infertilitate, avort spontan, nastere prematura, la barbati (scade libidoul, TDS, oligospermie).

Receptivitatea generala la hormoni scazuta Tulburari metabolice: scade calorigeneza, metabolismul bazal, creste albumina si nivelul proteinelor in sange, scade gluconeogeneza, creste senzitivitatea la insulina, creste colesterolul, LDL, scade HDL, AGL, scade lipoliza si metabolizarea AGLExplorarea paraclinica in hipotiroidism: Hormonologie: hormoni tiroidieni scazuti (cu exceptia hipotiroidismului subclinic rezistenta la hormoni tiroidieni), TSH Imunologic - ATPO, ATG tiroidita Hashimoto Ioduria - deficit de iod sau exces Morfologic - ecografie, scintigrama tiroidiana Metabolic - scade glicemia, cresc colesterolul, LDL, proteinele , CK Electrofiziologice EKG, EMG, EEG, RA Alte - Rx cord pulmon, echo cord, abdomen; Rx craniu profil, MRI31. Coma mixedematoasa

Coma mixedematoasa reprezinta ultimul stadiu al hipotiroidismului (mortalitate mare - 20%), determinata de lipsa tratamentului sau tratament insuficient, expunere la frig, infectii, traumatisme, medicamente ce deprima SNC, anesteziceClinic: facies mixedematos, tegumente palide, infiltrate, uscate, obnubilare, stupor, coma, hipotermie, brahicardie, colaps, ROT diminuate sau absente, insuficienta respiratorieParaclinic: hipoglicemie, hiponatremie, hipocloremie, rezerva alcalina crescuta, Rx, hemoleucograma, ionograma serica, uree, creatinina.Tratamentul comei mixedematoase Combaterea colapsului, hipoglicemiei si reechilibrare hidroelectrolitica: glucocorticoizi (HHC 5-10 mg/ora), ser fiziologic glucozat 2-3 l/zi

Tratamentul insuficientei respiratorii: ventilatie asistata; aspiratie frecventa, oxigenoterapie

Combaterea hipotermiei Refacerea rezervelor de hormoni tiroidieni: iv 200-300 g T4 + 25 g T3/zi in prima zi (bolus maxim 1,4 g/kgc greutate ideala), apoi 100 g T4 + 25 g T3 iv la 24 ore. Dupa ce isi recapata constienta - tratament oral

Tratamentul factorului declansator (antibioterapie)32. Dg. pozitiv si tratamentul tiroiditelor

Tabloul clinic al tiroiditei acute Apare dupa o infectie respiratorie Durere intensa, spontana si la palpare, iradiaza in menton, retrosternal, mastoida Semne celsiene tumor dolor, calor, rubor, localizate, mai rar difuze; adenopatie satelita Semne generale: alterarea starii generale, febra, frison

Evolueaza spre abcedare si fistulizare - septicemie

Explorarea tiroiditei acute Ecografia tiroidiana: zona hipoecogena, neomogena, lobul tiroidian marit, abcedare

CT sau RMN Tranzit baritat diagnosticul fistulei sinusului piriform Scintigrama tiroidiana regiunea inflamata nu capteaza iodul radioactiv Exudat faringian + antibiograma Hemocultura (frison) VSH crescut > 100mm/h Fibrinogen crescut, proteina C reactiva crescuta T3, T4, TSH Tratamentul tiroiditei acute Medical: antibiotice cu spectru larg, AINS, antifungice in tiroidita acuta fungica Chirurgical: incizie si drenaj, corectarea fistului de sinus piriform

Tabloul clinic al tiroiditei subacute Debuteaza la cateva zile pana la 2 saptamani dupa o infectie respiratorie Odinofagie, curbatura, astenie, subfebrilitate, dureri in loja tiroidiana Crestere difuza a tiroidei, fara rubor, calor, adenopatie

50% din pacienti semne clinice de hipertiroidie (faza acuta); semne clinice de hipotiroidism tranzitor dupa depletia rezervelor tiroidiene (faza de recuperare); poate apare tiroidita autoimuna Evolutie - 2-4 luni (pana la 1 an); 4% recidiveaza. Explorarea tiroiditei subacute Ecografie tiroida marita, intens neomogena, hipovascularizatie

Scintigrama- alba (nu se efectueaza) VSH, proteina C reactiva, fibrinogen

leucopenie (cu exceptia mono-nucleozei) sau numar leucocite normal, crescut

limfocitoza In faza acuta cresc T3, T4, scade TSH; Tg crescuta in faza de recuperare: hipotiroidism, normal in cateva luni - 1an

Histopatologic: distructie foliculara, infiltrat cu limfocite, histiocite, celule gigante multinucleate; regenerare foliculara, fibrozaTratamentul tiroiditei subacute AINS Corticoterapie Prednison 40mg/zi cu scadere 10mg la 10 zile Hipertiroidism - blocante Hipotiroidism substitutie cu hormoni tiroidieniTiroidita Riedel = tiroidita sclerozanta ce duce la distrugerea tiroidei (hipotiroidism) si compresiunea structurilor cervicale (dispnee, disfonie, disfagie, paralizie corzi vocale).Explorarea tiroiditei Riedel T4, T3 scazuti si TSH crescut in 1/3 din cazuri US, CT, RMN (enhancement dupa contrast) VSH, leucocite normale In 67% din cazuri, ATPO si ATG crescuti (pledeaza pentru etiologia autoimuna)

Histopatologic: proces fibroinflamator, extensie in structurile adiacente, absenta reactiei granulomatoase, absenta unui neoplasm

Tratamentul tiroiditei Riedel Medical: substitutie cu T4, Ca si vit D (hipoparatiroidism), glucocorticoizi Prednison 100mg/zi, Tamoxifen stimuleaza producerea TGF ce inhiba fibroblastele

Chirurgical: tiroidectomie adesea imposibila; istmectomie, decompresia esofagului si traheei

RadioterapieTabloul clinic al tiroiditei cronice Semne clinice de hipotiroidism - mai rar distructie accelerata a tiroidei cu hashitoxicoza In caz de limfom crestere brusca a tiroidei, dureroasa rar asociere cu c. papilar (prognostic favorabil pentru cancer)

Tiroidita postpartum faza tirotoxica 2-3 luni postpartum

faza de hipotiroidism

La copii tulburari de crestereExplorarea tiroiditei cronice Ecografie - tiroida marita, hipoecogena - mai rar micronoduli

Scintigrama - aspect in tabla de sah ATPO, ATG crescuti T3, T4 scazuti si TSH crescut In fazele de distructie rapida hipertiroidism (hashitoxicoza) FNAB limfocite, celule HurthleTratamentul tiroiditei cronice Tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni

Tratament chirurgical in gusi mari, compresive

In fazele tranzitorii de tirotoxicoza blocante

33. Tiroiditele - etiopatogenie

Tiroidita acute:

stafilococi, streptococi, peptostreptococi, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Salmonella, Pseudomonas, E. coli, enterobacterii.

mai rar fungi: Coccidioides, Aspergillus, Histoplasma diseminare hematogena sau limfatica (focar infectios de vecinatate)Tiroidita subacuta (DeQuervain, granulomatoasa): etiologie virala virus urlian, gripal, adenovirus, virusul mononucleozei infectioase, coxsackie, rujeolic, parvovirus, cytomegalovirusTiroiditele specifice Tiroidita fungica produsa de Aspergilus, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Candida albicans, Nocardia asteroides Tioidita tuberculoasa Mycobacterium tuberculosis

Tiroidite parazitare Strongyloides stercoralis, Taenia solium, Taenia echinococcus

Tiroidita luetica - Treponema pallidum Tiroidita cu Pneumocystis carinii, Mycobacterium avian la pacienti cu SIDA34. Dg. pozitiv al cancerului tiroidian si clasificarea anatomo-patologica

Cea mai frecventa tumora maligna endocrina Clinic nodul tiroidian

- noduli tiroidieni 4-20% din indivizi (studii necroptice)

- < 1% maligni

- creste in timp, chiar sub tratament supresiv cu T4

Semne locoregionale: adenopatie, compresiune

Semne generale - de impregnare neoplazica

- metastaze la distanta (plaman, os, creier) rar ca prima manifestare

Sporadic sau asociat cu alte tumori endocrine (MEN2) in cazul cancerului medular Istoric familial Iradiere a gatului Orienteaza diagnosticul prezenta unui nodul tiroidian:

- la sexul masculin, copil sau adolescent

- crestere recenta in volum

- adenopatie satelita, semne de compresiune

Explorare paraclinica in cancerul tiroidian Ecografic - contur neregulat, hipoecogen

- mai inalt

- microcalcificari

- invazia capsulei

Scintigrama tiroidiana

- nodul rece

FNAB ghidata ecografic

- examen citologic (concordanta 95% cu examenul HP)

- IHC

Hormonii tiroidieni normali sau scazuti, TSH normal sau crescut Tiroglobulina crescuta (nespecific) Calcitonina marker in diagnosticul si monitorizarea cancerului medular

Localizarea metastazelor: WBS, 18FDG, SPECT, CT, RMN, Rx pulmonar35. Tratamentul tetaniei cronice acutizate

Tratamentul tetaniei cronice 1g calciu x 1-3 ori/zi (carbonat, lactat, citrat) Preparate de magneziu (MagneB6, Magnerot) Preparate de calciu si magneziu Calciu magneziu zinc Vitamina D

- calcitriol 0,25-1g/zi (Alpha D3) po

- dihidrotahisterol 0,2-1mg/zi (AT10) po

- Vigantoletten 500-1000UI/zi po

- vitamina D 50000UI x 2-3/saptamana im in caz de rezistenta la vitamina D

- monitorizare: calcemie, calciurie /24 ore, dozare PTH, fosfataza alcalina36. Dg pozitiv al hipoparatiroidismului

Manifestari ale hipocalcemiei

Hiperexcitabilitate neuromusculara Semn Chvostek, Trousseau Parestezii, crampe, fasciculatii musculare Spasm laringian (disfagie), bronhospasm (dispnee), colici biliare, abdominale

Semne neurologice Sindrom extrapiramidal (calcificari in ggl. bazali)

Calcificari la nivelul cortexului si cerebelului Hipertensiune intracraniana Parkinsonism, coreoatetoza Crize convulsive Modificari EEG

Semne psihice Modificari de personalitate, astenie, anxietate Scaderea functiilor cognitive Modificari ectodermale Tegumente uscate, ingrosate, reci, eczeme, dermatite Alopecie difuza Unghii ingrosate, friabile Eruptie dentara intarziata, hipoplazie a smaltului, carii dentare

Manifestari oftalmologice Cataracta Edem papilar

Manifestari cardiace Palpitatii, tulburari de ritm, ECG prelungire QT, modificari QRS, ST

Insuficienta cardiaca, cardiomiopatie37. Dg.pozitiv al hiperparatiroidismului

Tabloul clinic al HPTH primar Renal-sdr. poliuropolidipsic, litiaza, nefrocalcinoza Manifestari osoase dureri, deformari, fracturi, demineralizare(osteita fibrochistica) Manifestari digestive anorexie, greata, varsaturi, constipatie, dureri abdominale, ulcer peptic (10%), pancreatita (1,5%) Manifestari neuromusculare atrofie musculara, proximala, simetrica, baza larga de sustinere, fasciculatii ale limbii, ROT vii

Manifestari neuropsihice astenie, fatigabilitate, tulburari mnezice, depresie

Calcificari conjunctivale cardiace, HTA, HVS, aterosclerozaExplorarea HPTH primar

Explorarea morfologica a paratiroidei Ecografie - evidentiaza - hiperplazia

- adenoamele (cu exceptia celor localizate in mediastin) pot fi multiple

- FNAB + dozare PTH in aspirat (ectopice)

- intraoperator + dozare PTH (rezectie completa daca scade cu 50% la 10 min)

Explorarea morfologica a paratiroidei Scintigrama cu 99Tc sestamibi cu extractia tiroidei (123I) + CT SPECT + 99Tc sestamibi MRI Angiografie cu dozare PTH in sangele venos Evidentierea manifestarilor osoase Demineralizarea generalizata resorbtie subperiostala cu prezervarea osului trabecular; DXA, histomorfometrie computerizata cantitativa Rx - disparitia falangelor terminale

- 1/3 extreme a claviculei

- portiunii distale a ulnei

- marginii inferioare a capului femural si pubisuluiEvidentierea manifestarilor osoase

Radiologic Chiste osoase multiple Osteoclastoame (tumori brune) trabeculare (mandibula, coaste, oase lungi)

Disparitia laminei dura Deformarea oaselor lungi Fracturi Evidentierea manifestarilor osoase

Radiologic Cifoza, vertebre de peste Craniu mancat de molii (diagnostic diferential cu mielomul multiplu) Evidentierea manifestarilor renale Ecografie litiaza renala, nefrocalcinoza Urografie iv Uree, creatinina Clearance creatinina (Cockcroft-Gault)

(140 - varsta) x Gr(kg) x 0,85(femei) / 72 x creatinina(mg%)

Evidentierea manifestarilor digestive Tranzit baritat, endoscopic Ecografie, CT pancreas

Neuromuscular EMG38. Etapele biosintezei hormonilor steroizi

39. Tratamentul insufic. corticosuprarenale cronice acutizate40. Dg. diferential al insuficientei corticosuprarenale

Diagnosticul diferential al ICSR Diagnostic diferential intre forma primara si secundara Diagnostic diferential etiologic Diagnostic diferential al pigmentarii: constitutionala, actinica, gravidica, hemocromatoza, pelagra, intoxicatii cu metale (Pb, Hg, Ag, As), acanthosis nigricans

Diagnostic diferential pentru scaderea ponderala: cancer, insuficienta renala, hipertiroidism, anorexie nervoasa Diagnostic diferential al asteniei: miastenia gravis, boli cronice, tbc41. Dg. pozitiv al bolii Addison

42. Insuficienta corticosuprarenala - etiologie

INSUFICIENTA CSR

Definitie scaderea productiei de hh CSR sau (rar) rezistenta la actiunea acestora; rar rezistenta la ACTH

Clasificare Primara afectare CSR Secundara deficit de ACTH (se pastreaza functia zonei glomerulare) Tertiara deficit de CRH (unii autori o clasifica tot ca secundara) Acuta acutizarea unei ICSR cronice primare, hemoragie SR, adrenalectomie chirurgicala sau chimica, intrerupere brusca a corticoterapiei,traumatisme,hipofizectomie, apoplexie hipofizara Cronica Lezionala Functionala incapacitatea de a secreta o cantitate adecvata de GC ca raspuns la stress sever sau sepsis (pacienti din terapie intensiva)43. Tratamentul hipercorticismului

Extirparea tumorii in caz de ACTH, CRH ectopicBoala Cushing - chirurgie transfenoidala (si in sindromul Nelson) - rata de vindecare 70-70% (90% pt. microadenoame)

- 25% recidive la 10 ani

- hemihipofizectomie daca tumora nu este evidentiata - corticotropele restante pot ramane supresate pana la 12 luni (se administreaza substitutie cu GC)

- complicatii: deces (1,9%), DI (3-4%), hipogonadism (14-53%), hipotiroidism (14-43%), rinoliquoree (4,6-27,9%), deficit GH (13%), sangerare (1,3-5%), meningita (0-2,8%)

Rx terapie Suprarenalectomia Laparoscopica sau clasica (de preferat in c.) Tratament formelor ACTH independente

- unilaterala (adenom, cancer SR)

- bilaterala (AIMAH, PPNAD)

La pacientii cu boala Cushing nevindecata prin alte metode; apare sindom Nelson in 8-38% din cazuri (dezvoltare exploziva a adenomului secretant de ACTH)

- profilaxia sindromului Nelson - substitutie cu DXM

- iradiere HF intre adrenalectomii

Substitutie temporara cu GC in caz de adrenalectomie unilaterala Substitutie permanenta cu GC + mineralcorticoizi (Astonin) - bilateraleTratamentul medical al hipercorticismului

- preoperator

- pana la instalarea efectului Rx terapiei in boala Cushing

- la pacienti nevindecati dupa chirurgie si/sau radioterapie

- tratament paleativ in boala metastatica

Metyrapone 500-6000mg/zi divizat in 3-4 doze

- inhiba 11hidroxilaza (ultima etapa in biosinteza cortizolului

- Ra: hirsutism, acnee (cresc androgenii, ameteli, tulburarigastrointestinale; rar: hipokaliemie, edeme, HTA (mineralcorticoizii) Aminoglutetimid 1,5-3g/zi f. toxic

Ketoconazol 200-1200mg/zi in 4 doze

- inhiba 17-20 liaza si 11hidroxilaza 17hidroxilaza, 18hidroxilaza

- de electie la femei cu hirsutism

- scade sinteza LDL colesterolului

Ra: hepatotoxicitate, la barbati ginecomastie, scaderea libidoului

Mitotane (OIPIDDD) 4g/zi; 12g/zi in cancer (nivel terapeutic 14-20g/ml)

- inhiba P450 scc si 11hidroxilaza

- citolitic

Ra: tulburari neurologice, cresterea enzimelor hepatice, hipouricemie, cresterea timpului de sangerare, hipercolesterolemie

Etomidate (2,5-3mg/ora i.v.)

- inhiba 11hidroxilaza si 17hidroxilaza; in doze mari inhiba P450 scc

Mifepristone (RU486) antagonist al receptorilor pentru cortizol si progesteron

Alte terapii in boala Cushing

- antagonisti 5HT ciproheptadina, ritanserin

- antagonisti dopaminergici Bromocriptina, Cabergolina

- analogi de somatostatina Octreotide, Pasireotide

- acid retinoic inhiba secretia de ACTH si proliferarea celulara

- Rosiglitazone (agonist PPAR-) opreste ciclul celular in faza G0/G1, induce apoptoza corticotropelor si scade secretia ACTH la soarece

- GH la copil; intarzierea pubertatii cu agonisti gonadoliberinaCriterii de vindecareUFC normalCortizol sub 1,8g/dl in a 5-a zi postoperatorStimulare cu CRH44. Dg pozitiv al bolii Cushing

Diagnosticul pozitiv excluderea tratamentului cu GC

1. Obiectivarea excesului glucocorticoid Cortizol liber urinar /24h Cortizol salivar la ora 24>145ng/dl (4nmoli/l) 2.Diferentierea hipercorticismului de pseudoCushing DXM 1mg overnight raspuns pozitiv se exclude hipercorticismul daca cortizolul sub 1,8g/dl (50nmoli) DXM 2 x 2 urmat de test cu CRH3. Stabilirea cauzei Dozarea ACTH DXM 2 x 8 Cateterizare sinus pietros inferior cu dozare ACTH

- gradient stg. - dr.

- gradient central - periferic

Explorarea imagistica Explorarea metabolica45. Hipercorticism - clasificare

Hipercorticismul clasificare etiologica

1. Dependent de ACTH (ACTH crescut) Boala Cushing (ad HF secretant de ACTH) 60-80% din hipercorticismele la adult

Ectopic: CRH, ACTH Iatrogen administrare de ACTH2. Independent de ACTH (ACTH scazut) Iatrogen corticoterapie Tumora a SR: adenom sau cancer (65% din hipercorticismele la copil) Hiperplazia adrenala macronodulara ACTH independenta (AIMAH) Boala adrenala nodulara pigmentara (PPNAD) + complex Carney

- defecte PRKR1A cu transmisie AD; mixom atrial, pete pigmentare, tumori endocrine si ale nn periferici, tumori testiculare, san

Sindrom McCune Albright mutatii GNAS146. Hiperaldosteronism - diagn pozitiv

Tabloul clinic al hiperaldosteronismului primar Tipic HTA moderata severa hipokaliemie, alcaloza metabolica, hipervolemie fara edeme (60-70% nu au hipokaliemie) Uneori semne discrete

- HTA refractara la tratament instalata recent

Tulburari de crestere la copil

Semne cardiovasculare HTA, hipertrofie/fibroza cardiaca, risc relativ crescut de AVC (4,2x), infarct (6,5x), FiA (12x)

- cresterea rigiditatii vaselor mari, a remodelarii vaselor de rezistenta, hipertrofia musculaturii netede vasculare, fibroza

- HTA determina cefalee, retinopatie

- prevalenta crescuta a sindromului metabolic

Semne neuromusculare

- hipokaliemia astenie musculara, paralizie

- alcaloza hipokaliemica scade Ca ionic: parestezii, crampe musculare

Sindrom poliuropolidipsic hipokaliemia determina DI nefrogen, disfunctie renala, microalbuminurie

Diagnosticul hiperaldosteronismului primar - ScreeningScreeningul hiperaldosteronismului primar (se intrerupe tratamentul cu antagonisti MR spironolactona, eplerenona cu 4-6 saptamani inainte)

Pacientii cu HTA tineri AVC sub 50 ani Istoric familial de AVC sub 50 ani HTA si incidentalom adrenal HTA rezistenta la tratament (20% au PA) HTA si K < 3,6nmoli/l Screening GRA: la pacienti cu HTA < 20 ani si PRA scazut, cu istoric familial de hiperaldosteronism sau AVC sub 40 ani

ARR (aldosteron/renin ratio) > 50 stabileste diagnostic de certitudine

- hipokaliemia se corecteaza inainte de screening (inhiba aldosteronul)

- blocantele si agonistii centrali scad renina (rezultat fals pozitiv)

- diureticele, inhibitorii de enzima de conversie, inhibitorii de receptori A II, calciu blocantele cresc PRA (rezultat fals negativ) ca si antagonistii MR si inhibitorii reninei

- este preferabil sa se schimbe medicatia antihipertensiva cu blocante, hidralazina, calciu blocante non-dihidropiridinice Confirmarea diagnosticuluiConfirmarea diagnosticului de hiperaldosteronism primar Testul de incarcare cu Na 5g Na/zi x 3 zile (12,8g NaCl; 218mEqNa + corectarea hipokaliemiei)

- a 3-a zi in urina pe 24 ore Na > 200mEq, aldosteron >12g/24h confirma dg.

Testul de incarcare ser fiziologic iv

- 500ml/ora x 4 ore (normal aldosteronul plasmatic scade sub 5ng/dl)

- in hiperaldosteronismul primar >10ng/ml

- hiperplazia bilaterala 5-10ng/ml

Testul de supresie cu Fludrocortizon

- 0,1mg la 6 ore x 4 zile + Na 2g x 3/zi

- aldosteronul nu scade sub 6 ng/ml in PA

Stabilirea etiologiei CT, RMN suprarenal

- nodul hipodens (4cm, neomogen cancer

- normal in hiperplazie;

- pacientii cu adenom au HTA mai severa, mai frecventa hipoK+, aldosteron > 25ng/dl in plasma si > 30g/24 ore in urina, si sunt mai tineri (sub 50 ani) fata de cei cu hiperplazie

Cateterizare de vena adrenala + infuzie 50g ACTH/ora (se incepe cu 30min inainte)

- aldosteron/cortizol de o parte si de alta 4: 1 indica exces unilateral (in adenom, 18: 1); < 3: 1 indica exces bilateral

- fara ACTH raportul 2: 1 stanga-dreapta indica secretie unilaterala Scintigrama cu colesterol marcat cu iod sau seleniu radioactiv47. Etiologie sdr adrenogenital

48. Diagn.pozitiv al feocromocitomului

Feocromocitomul tablou clinic Asimptomatic creste procentul de feocromocitoame depistate incidental Simptomatic caracteristic - HTA (peste 200/100mm Hg) + triada tahicardie, cefalee, transpiratii

- HTA 98% - continua (50-60%) sau paroxistica 50%

- cefalee - 70-90%

palpitatii - 50-70% transpiratii - 60-70% paloare - 30-60% febra - 66% dureri abdominale (toracice) 20-50% greata, varsaturi 26-43% astenie 15-40% hiperglicemie 42% simptome vizuale - 3-21% flushing - 19% dispnee 11-19% hipotensiune ortostatica 13-15% intoleranta la cald 13-15% ameteli 3-11% dureri/ parestezii 11% constipatie 10% diaree 6% convulsii 3-5% scadere ponderala Dupa criza poliurie, flushing, astenie Crizele dureaza de la o ora la cateva zile Crizele pot fi precipitate de:

- palparea tumorii, schimbari posturale, anxietate, traumatisme, durere

- alimente ce contin tiramina (branzeturi, bere, vin)

- medicamente (glucagon, fenotiazine, metoclopramid, ACTH)

- manevre medicale: anestezie, IOT, endoscopie, cateterizare

Simptomatologie asociata in MEN, neurofibromatoza, von Hippel Lindau Complicatii cardiomiopatie, insuficienta cardiaca, AVC, infarct miocardic, encefalopatie Diagnosticul feocromocitomului CA sunt metabolizate in celulele cromafine in normetanefrine si metanefrine se dozeaza in plasma si urina CA plasmatice si urinare Testul de supresie cu Clonidina 0,3mg/70kg p.o.

- la 3 ore se dozeaza NA sau NMN

- normal scad sub normal sau cu > 50%

Explorare imagistica CT si MRI Scintigrama cu 123, 131I metaiodbenzilguanidina (123I MIBG) PET cu 18FDG (nespecific), 18 Fluorodopamina, 11C-hidroxi-efedrina (specifice)

111In octreotid Ecografie49. Etapele biosintezei catecolaminelor

Tirozina se transforma in DOPA sub actiunea tirozinhidroxilazei

- TH este stimulata de GC, proteinkinaze cAMP dependente, calciu/calmodulin dependente

- metyrozina inhiba TH

DOPA se transforma in DA sub actiunea L - aminoaciddecarboxilazei DA se transforma in NA sub actiunea dopamin hidroxilazei NA se transforma in A sub actiunea feniletanolamin N metiltransferazei50. Amenoreea hipotalamica - etiologie

Definitie hipogonadism hipotalamic functional ce determina un spectru clinic variabil de la anovulatie cronica la amenoree secundara (rar primara)

Prevalenta cea mai frecventa forma de amenoree secundara (34%)

Forme clinice Amenoreea de stress Amenoreea de exercitiu Anorexia si bulimia nervoasa Pseudociesis Idiopatica Fiziopatologie mediata de opioide endogene, insulina, leptina, ghrelin, CRH si cortizol ce determina scaderea frecventei si amplitudinii pulsurilor GnRH

Stressul activeaza sistemul de stress cu cele doua brate efectoare:

- SNS stimuleaza secretia de PRL, GH, ACTH; PRL inhiba GnRH

- axa corticotropa; CRH stimuleaza POMC: ACTH, MSH, endorfine endorfinele, CRH si AVP inhiba gonaliberina

- administrarea de blocanti ai receptorilor opioizi (Nalxona) restabileste pulsatiile GhRH

- cortizolul inhiba GnRH prin feedback nespecific Scaderea masei adipoase - scaderea leptinei

- postul creste ghrelin secretat de celulele oxintice gastrice

- variatia leptinei si ghrelinei inhiba GnRH

Amenoreea de exercitiu anomalii ale semnalizarii metabolice (deprivare nutritiva)

- stress

- risc crescut in primii 15 ani de menarha

- genereaza triada atletica

- disfunctie menstruala

- tulburari de comportament alimentar

- osteoporoza

- apare la dansatoare, gimnaste, patinatoare, atlete

Diagnosticul pozitiv

- diagnostic de excludere imagistic si hormonologic

Tratament Amenoreea de stress terapie comportamentala, Naltrexona 50mg x 2/zi, Clomifen Anorexia nervoasa psihoterapie, inhibitori selectivi ai receptorilor serotoninei (SSRI)

In toate formele:

- daca amenoreea persista > 6 luni - substitutie EP; P daca E2 este normal

- daca se doreste fertilizarea - stimulare cu GnRH pulsatil

- stimulare cu gonadotropi

51. Etiologia disgeneziilor gonadice

52. Caracteristici MEN2

53. Sterilitatea endocrina feminine - etiologie

1. Cauze hipotalamice1.1 Leziuni defecte in structuralizarea HT tumori: craniofaringiom, germinom, gliom, chist arahnoid, metastaze traumatisme accidentale si chirurgicale infectii - meningite, meningoencefalite cauze vasculare - sicklemie, accidente vasculare afectiuni infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza X, hemocromatoza

1.2 Functionala (vezi amenoreea functionala HT) 35% din cazuri stress, exercitii fizice intense, malnutritie, anorexie nervoasa, boli cronice

1.3 Idiopatica 2. Cauze hipofizare defecte in structuralizarea HF tumori secretante si nesecretante; de vecinatate cu efect de masa sectiunea tijei, empty sella traumatisme afectiuni granulomatoase afectiuni infiltrative

necroza postpartum (sindrom Sheehan); apoplexie HF hipofizita limfocitara autoimuna iradiere3. Cauze ovariene (50%)3.1. Congenitale

disgenezie ovariana (sindrom Turner, disgenezie ovariana pura) defecte ale receptorilor pentru gonadotropi defecte enzimatice in biosinteza steroizilor

3.2. Dobandite iatrogene: ovariectomie, chimioterapie, citostatice infectii si inflamatii autoimunitate hiperandrogenism, ovar polichistic; hipertecoza4. Alte cauze pot afecta productia, metabolismul, receptivitatea la hormonii axei reproductive sau pot genera hiperprolactinemie boli endocrine

- hiper si hipotiroidism - hiper si hipocorticism, CAH boli nonendocrine: AIDS, insuficienta hepatica, renala (efectul bolii sau tratamentelor aplicate)

54. Hiperestrogenismul - clasificare, tablou clinic

55. Sdr. Turner - diagn pozitiv

Tablou clinic prenatal - intarziere a cresterii intrauterine (IUGR) higrom al gatului malformatii cardiace si renale la nastere - greutate mica 2500g stigmate in copilarie - hipostaturalitate, stigmate la pubertate - lipsa dezvoltarii glandei mamare amenoree primara in cazul mozaicismelor - dezvoltarea pubertara normala urmata de amenoree secundaraStigmate somatice facies triunghiular, insertie joasa a parului pe frunte si ceafa, urechi jos implantate, malrotate, gat palmat (pterigium colli) torace in scut cu areole mamare distantate cubitus valgus scurtarea metacarpianului III (semn Archibald) pumn in baioneta (semn Madelung) distrofia platoului tibial intern (semn Kossowitz) unghii hipoplazice, hiperconvexeMalformatii cardiovasculare anomalii ale circulatiei limfatice (limfedem, pterigium, unghii) anomalii cardiovasculare: coarctatie de aorta, valva aortica bicuspida (evolueaza spre stenoza sau insuficienta aortica), prolaps de valva mitrala

Malformatii renale - malrotatii, duplicatii pieloureterale, agenezie renala unilaterala, rinichi in potcoava, rinichi polichisticHipostaturalitatea inaltime finala 145cm datorita haploinsuficientei SHOX (Xp) lipsei saltului statural pubertar

Insuficienta ovariana pentru structurarea ovarului normal - necesari 2 cromozomi X depletie accelerata a foliculilor ovarieni - ovare streak lipsa estrogenilor - hipoplazia OGI, lipsa dezvoltariii glandei mamarePatologie asociata Scolioza Otite medii repetate; hipoacuzie neurosenzoriala Exces ponderal, sindrom metabolic Diabet zaharat Tiroidita cronica autoimuna Hipertensiune arteriala

Diagnostic prenatal Triplul test: alfafetoproteina si estriol, hCG (trimestrul II) Cariotip - lichid amniotic (dupa 11 saptamani)

- vilozitati coriale (la 8 saptamani)

Ecografie fetala (trimestrrul II) IUGR, poli sau oligohidramnios, higrom al gatului, malformatii cardiovasculare si renale

In copilarie cariotip la fetitele cu hipostaturalitate

Diagnostic pozitiv Citogenetic: cariotip 45,XO sau mozaicism (45,XO/46,XX)

variante: 46,XXp-, 46,Xxqi, 46,XXr

- cromatina Barr absenta in sindromul Turner pur (45,XO)

Hormonologic hipogonadism hipergonadotrop (E2 scazut; FSH, LH crescuti) Morfologic ecografic hipoplazia uterului, ovarele nu se vizualizeaza Radiografie carpiana scurtarea metacarpianului IV

Diagnosticul malformatiilor cardiovasculare: ecografie, RMN Diagnosticul malformatiilor renale: ecografie, urografie, uroculturi repetate Diagnosticul patologiei asociate: TSH, ATPO, glicemie, lipidograma , audiograma, monitorizarea tensiunii arteriale56. Virilismul ovarian - etiologie, tablou clinic

Tablou clinicHirsutismul par terminal la nivelul buzei superioare, menton, submenton, pretragian, linia alba, brate, coapse , presacrat (sindromul de virilizare exces mare de androgeni, asociaza hirsutismul cu alopecie temporala, ingrosarea vocii, involutia glandei mamare, cresterea masei musculare, clitoromegalie)

- scor Ferrimann Gallway peste 6

Anomalii menstruale (75%)

- menarha apare mai devreme

- bradimenoree; 20% amenoree secundaraInfertilitate, rata crescuta de avort spontan

Obezitate 50% din paciente; distributie androida (abdominala) a tesutului adipos

Tulburari metabolice

- insulinorezistenta (20-40%); poate duce la DZ

- dislipidemie

Alte manifestari cutanate acnee, seboree

Acantozis nigricans57. Sterilitatea endocrina masculina - etiologie

Etiologie urologica (obstructiva) si endocrina (nonobstructiva)

CAUZE ENDOCRINE ALE INFERTILITATII MASCULINE1. Hipogonadism hipergonadotrop 10-20%

cauze congenitale - Klinefelter, microdeletii Y, Noonan, Down

- disgenezie testiculara; criptorhidie necorectata

- tulburari in sinteza si actiunea androgenilor

hipogonadism hipergonadotrop dobandit

- traumatisme

- orhita

- tumori

- iradiere ------}

- citostatice ---}iatrogen

- chirurgie ----}

- disruptori endocrini

- autoimunitate

2. Hipogonadism hipogonadotrop 3-4% congenital sindrom Kallman, mutatii DAX1, SF1, mutatii ale genei ce codifica receptorul gonadoliberinic, FSH, LH, Pit 1, LHX3

sindroamele Prader Willi, Laurence Moon, Bardet Biedl,, Rieger

dobandit traumatisme, tumori, hiperprolactinemie, amiloidoza, sicklemie3. In alte boli - endocrine:

-hipo si hipertiroidism, hipo si hiper corticism, obezitate DZ2

- viscerale cronice:

- hepatita cronica, IRC sistemice, medicamente, intoxicatii

58. Criptorhidia - etiologie

- mutatii HOXA 10 si 11 gene cu rol in pozitionarea anteroposterioara a embrionului

- defecte in structuralizarea gonadei cu insuficienta secretiei de testosteron si INSL3 la nivelul celulelor Leydig

- mutatii INSL3 sau ale receptorului sau LGR8- defecte in structuralizarea gonadismului sindrom Kallman KAL1 si FGFR1, GPR54 cu scaderea gonadoliberinei, scaderea gonadotropilor

- defecte ale receptorului pentru gonadoliberina GNRHR

- defecte ale leptinei si receptorului sau

- defecte ale receptorului pentru LH

- defecte in biosinteza testosteronului

- rezistenta la androgeni

- reducerea presiunii intraabdominale: prune belly syndrome, asociat cu gastroschizis

- obstacole mecanice benzi fibroase in canalul inghinal, anomalii ale muschilor cremasteri

- cresterea actiunii aromatazei

- disruptori endocrini cu activitate antiandrogena sau estrogena- microdeletii Y, mutatii WT159. Andromastia - etiologie

GINECOMASTIA Definitie cresterea tesutului glandular mamar la sexul masculin Prevalenta este prezenta la 1/3 2/3 din barbati si la autopsie la 40-55% Histologie

- ducte dilatate

- fibroza periductala

- hialinizare a stromei

- cresterea grasimii subareolare

Durere

- hiperplazia epiteliului ductal

- infiltrat inflamator periductal Fiziopatologia dezechilibru intre concentratia estrogenilor liberi / testosteron liber in favoarea estrogenilor, la nivelul tesutului mamar A. Cresterea estrogenilor

- dupa nastere hormonii materni

- la pubertate estrogenii produsi gonadal si extragonadal cresc inainte ca testosteronul sa atinga valoare adulta (creste aromataza in fibroblaste; 60% au ginecomastie ce se remite in 3 ani)

- la varstnici nivelul testosteronului scade, creste aromataza (creste cantitatea de tesut adipos), creste SHBG ce leaga androgenii mai mult decat estrogenii

- tumorile testiculare cu celule Leydig si Sertoli pot secreta E2

- tumorile ce secreta hCG, cu celule germinale localizate gonadal si extragonadal (mediastin, ficat) sau secretie ectopica a hCG cancer pulmonar cu celule mari, cancer gastric, renal

- tumori SR secretante androgeni slabi E2

- cresterea activitatii aromatazei - hipertiroidism, obezitate, cu varsta

B. Scaderea testosteronului hipogonadism primar si secundar, hiperprolactinemie tumorala sau medicamentoasaC. Cresterea SHBG cu scaderea testosteronului liber hipertiroidism, ciroza hepaticaD. Receptivitate redusa la androgeni congenitala (CAIS), antiandrogeni, disruptori endocrini

Examen fizic diferentiere de adipomastie si cancer mamar

- tesut mamar elastic, concentric fata de areola, bilalateral in 50% din cazuri, fara retractie mamelonara sau infiltrarea pielii, uneori dureros

- secretia mamelonara este foarte rara Anamneza medicamente antiandrogeni, estrogeni, spironolactona, cimetidina, citostatice, metoclopramid, anticonvulsivante, droguri (marijuana, opioide), alcool Paraclinic dozare testosteron, E2, LH, hCG

- ecografie mamara

- mamografie pentru excluderea cancerului

60. Sdr.Klinefelter - diagn pozitiv

Tablou clinic Prepubertar

- criptorhidie (27% din pacienti)

- accelerarea cresterii staturale (5-8 ani)

- dificultati scolare QI verbal scazut

- alterarea abilitatilor vizuospatiale si motorii

- dificultati in perceptia socioemotionala

- dificultati in recunosterea expresiei faciale de furie - cresterea excitatiei emotionale

La pubertate

- pubertate tardiva sau absenta

- apare ginecomastia

- crestere staturala pe seama membrelor inferioare

- diametrul biacromial < diametrul bitrohanterian

- pilozitate corporala redusa, insertie orizontala a pilozitatii pubiene

- dezvoltare musculara slaba

- testiculele raman mici (2-3ml), sunt ferme

La adult - infertilitate , TDSComorbiditati Osteoporoza Cancer mamar Afectare vasculara (varice, tromboflebita, tromboembolism)

Diabet, sindrom X metabolic Boli autoimune Tumori mediastinale cu celule germinale Afectiuni pulmonareParaclinic Cromatina Barr prezenta Cariotip - 47,XXY - mozaicism

- 48,XXXY sau 48,XXYY, 49, XXXXY

T, FSH, LH, inhibina B Spermograma :azoospermie, rar oligospermie

Histopatologic

- hialinizare progresiva a tubilor seminiferi

- apoptoza celulelor germinale

- apoptoza celulelor Sertoli

- agregarea pseudoadenomatoasa a celulelor Leydig

61. Etapele sexualizarii

ETAPELE PROCESULUI DE SEXUALIZARE 1. Sexul genetic (cromozomial) in momentul conceptiei

2. Sexul gonadic saptamana 5 (testicul), saptamana 8 (ovar)

3. Diferentierea organelor genitale interne saptamana 7-12

4. Diferentierea organelor genitale externe saptamana 9-13

5. Diferentierea hipotalamusului lunile 5-7

6. Diferentierea psihosexuala 7. Pubertatea 62. Tratamentul obezitatii

Schimbarea stilului de viata

- dieta hipocalorica (deficit caloric 500-1000calorii/zi) scadere ponderala 10% la 6 luni; lipide 20-30%, proteine 15-20%, carbohidrati 55-65%

- exercitii fizice

- renuntarea la fumat, alcool

- terapie comportamentala Tratament medical

-Sibutramina-retrasa de pe piata

- Orlistat (Xenical) inhiba lipazele gastrointestinale si scade absorbtia grasimilor cu 30%; 120mg x 3/zi

- Phentermina anorexigen simpatomimetic; se administreaza 3 luni (alte simpatomimetice au fost scoase din uz)

- Metformin scade producerea hepatica a glucozei, scade rezistenta la insulina

- Rimonabant (Accomplia) antagonist al receptorului canabinoid CB1

- risc de probleme psihiatrice, suicid; nu se mai recomanda in UE

Tratamentul chirurgical

Chirurgia bariatrica

- proceduri restrictive gastroplastie, bandaj gastric ajustabil

- proceduri restrictive + malabsorbtie by pass gastric,

biliopancreatic cu switch duodenal

63. Complicatiile endocrine-metabolice ale obezitatii

Complicatiile obezitatii Sindrom X metabolic obezitate abdominala, dislipidemie, HTA, status procoagulant DZ 2, hiperuricemie, guta Tulburari reproductive (scade SHBG, cresc androgenii suprarenali si ovarieni, creste clearence-ul androgenilor; aromataza)

- barbati scaderea libidoului, impotenta

- femei sangerari uterine disfunctionale, amenoree, ovare polichistice

Tulburari digestive

- steatoza hepatica

- litiaza biliara

- pancreatita Tulburari osteoarticulare Tulburari respiratorii Alte tulburari: edeme, varice

hidrostatice, intertrigo

Tulburari endocrine in obezitate In obezitate scade SHBG - scade T la barbati, free T normal sau scazut In obezitatea severa scad gonadotropii (fb negativ la estrogeni, tonus SR crescut) Aromatizarea androgenilor cresc estradiolul si estrona - feedback negativ - scad gonadotropii

Tonus crescut al axei corticotrope prin cresterea senzitivitatii la stimuli (efect mediat de SNS)

- scaderea senzitivitatii la inhibitie

- cresterea sintezei de cortizol in tesutul adipos (11HSD1)

- anomalii ale receptorului pentru GC

Tonus crescut al axei corticotrope - scad gonadotropii, TSH

- cresc androgenii la femei

Hiperinsulinismul scade SHBG si creste productia ovariana de androgeni la femei In obezitatea severa creste prevalenta hipotiroidismului Axa somatotropa scade GH, IGF1 normal64. Sindromul endocrin paraneoplazic - criterii de diagnostic