neuropatia autonoma.doc

NEUROPATIA AUTONOMA

Cuprinde o serie de manifestari caracteristice disfunctiei sistemului vegetativ simpatic si parasimpatic:

-hipotensiunea ortostatica: reprezinta scaderea egala sau mai mare cu 20/10mmHg a valorilor tensionale dupa 3 minute de ortostatiune.-cresterea pulsului in ortostatism-vedere incetosata(neclara)- datorita hipotensiunii ortostatice-reactie la lumina incetinita la nivelul pupilar-deficit al functiei sudorale la nivelul axilei (mediata simpatic, neurotransmitator-acetilcolina)-simptome gastrointestinale(constipatie) si urinare(dificultate in declansarea mictiunii)- prin afectarea functiei parasimpatice.

Exista mai multe afectiuni ereditare sau dobandite care pot prezenta tabloul clinic al unei polineuropatii autonome:Acute: Ganglionopatia autonoma autoimuna

Neuropatia autonoma paraneoplazicaSdr Guillain-BarrePorfiria acutaBotulismulSdr Eaton-LambertNeuropatii toxice acute

Cronice: Diabetul zaharat Polineuropatia amiloida Neuropatii ereditare senzoriale autonome(HSAN tipurile I-V) Neuropatii toxice cronice Infectia HIV Insuficienta vegetativa pura-hipotensiunea arteriala ortostatica idiopatica Boli ale tesutului conjunctiv

Ganglionopatia autonoma autoimuna(GAA)-caracteristici:-simptomatologia clinica poate fi declansata de o infectie virala ceea ce sugereaza o baza autoimuna-tulburare idiopatica dobandita-debut subacut, evolutie progresiva-hipotensiunea ortostatica si manif gastro-intestinale-trasaturi comune la 70% din pacienti-pot aparea si tulburari ale fct sudoripare, disfunctie sexuala, manifestari urinare si ale tranzitului intestinal, tulburari vizuale, cojunctive uscate-polineuropatia somatica, nu este semnificativa, unii pacienti se plang de furnicaturi

-EMG-nesemnificativ-proteine crescute in LCR-se diferentiaza de sdr G-B prin absenta implicarii nervilor periferici si viteze de conducere nervoasa normale-anticorpi antireceptor de acetilcolina(Atc anti receptor Ach)-prezenti la 50% din pacienti- nivelul lor este corelat cu severitatea tabloului clinic si testelor autonome-recuperarea este lenta(poate dura o perioada mai lunga decat in sdr Guillain-Barre) si poate fi incompleta, recurenta bolii este rara-terapie benefica: imunoglobuline I.V. plasmafereza, agenti imunosupresori rituximab

Sdr. Guillain-Barre cu predominanta manifestarilor autonome:-deficit motor, simptome senzitive, absenta reflexelor osteo-tendinoase-afectarea nervilor cranieni-cel mai frecvent nervul facial-de luat in considerare si insuficienta respiratorie-predominanta semnelor si simptomelor autonome-proteine crescute in LCR-EMG: latenta undelor F, viteze de conducere diminuate, bloc de conducere

Neuropatia autonoma paraneoplazica(PAN)-cancerul pulmonar cu celule mici-cea mai frecventa afectiune maligna asociata cu PAN; mai putin frecvente-carcinom ovarian, neo de san, limfom malign, timom-debut subacut, evolutie lent-progresiva-de obicei este diagnosticata inaintea afectiunii maligne-diagnosticul poate fi dificil, datorita manifestarilor postchimioterapie si bolii sistemice-poate fi asociata cu alte sdr paraneoplazice- s. Eaton-Lambert, encefalita limbica-cei mai frecventi anticorpi asociati cu PAN: Atc anti-Hu(10-30%), anticorpii antinucleari(ANA)-exista o varianta a neuropatiei paraneoplazice cu disfunctie gastro-intestinala severa: pseudo-obstructie, regurgitatie,greturi, inapetenta.-se recomanda tratamentul afectiunii de baza, terapia imunomodulatoare nu a dat rezultate satisfacatoare

Polineuropatia amiloida-se datoreaza mutatiei genetice a transtyretinei-se acumuleaza sub forma de amiloid in sist nervos periferic si sist nervos autonom-de obicei, aparent o polineuropatie distala-poate fi prezent sdr de tunel carpian-manifestari autonome mai usoare fata de formele precedente-Dg paraclinic:biopsia de tesut cu colorant rosu de Congo care evidentiaza amiloidul

In formele genetice familiale de amiloidoza se utilizeaza teste genetice

Polineuropatia diabetica-manifestari autonome mai usoare-de obicei hipotensiunea ortostatica este este o manifestare tarzie-polineuropatia distala predomina fata de simptomatologia autonoma

Teste diagnostice-pentru evaluarea severitatii manifestarilor vegetative: Variabilitatea ritmului cardiac cu respiratie profunda(HRVdb)-masura a fct cardiovagale,

parasimpatica Manevra Valsalva-manevra parasimpatica(provoaca bradicardie) Masuratori ale TA in orto si clinostatism- manevra simpatica Testul termoreglarii transpiratiei(TTT)- masura calitativa si testul cantitaviv al reflexului axonal

sudomotor(TCARS) pt fct simpatica sudoripara( mediator-Ach) Tilt table test

PUNCTE CHEIE:-Hipotensiunea ortostatica(OH) este caracterizata prin cresterea valorilor TA cu >20mmHg sistolica si 10mmHg diastolica dupa 3minute de ortostatiune.-In OH datorata deshidratarii apare o crestere marcata a frecventei cardiace in ortostatism.-Diferentiem AAG de GBS prin absenta implicarii nervilor periferici si conducere nervoasa normala.-50% din pacientii cu AAG au anticorpi antireceptor de Ach ganglionar.-Testele autonome pot evalua severitatea bolii dar nu pot defini boala.-Amiloidoza, AAG, neuropatia autonoma paraneoplazica, neuropatia autonoma diabetica si GBS sun luate in considerare in Dg diferential al neuropatiei autonome acute sau subacute.

MANAGEMENTUL NEUROPATIEI AUTONOME

Polineuropatia diabeticaDiabetul poate fi asociat cu mai multe tipuri de neuropatie:

Mononeuropatie craniana Plexopatie lombosacrala diabetica(sdr Bruns-Garland) Mononeuropatia multiplex( mai frecvent de etiologie compresiva decat vasculara) Polineuropatia senzitiva distala Neuropatia diabetica autonoma

Clasif. simpla a Polineuropatiei diabetice

SimetricaPolineuropatie senzitiva sau senzitivomotorieNeuropatie autonomaNeuropatii focale si multifocaleNeuropatia cranianaMononeuropatiile trunchiului si membrelorNeuropatia motorie asimetrica a membrelor inferioare( sdr. Bruns –Garland)Forme mixte

Mononeuropatia craniana: -cea mai caracteristica este mononeuropatia de nerv cranian III -pupilele sunt crutate -alt nerv cranian afectat frecvent-nervul VII(facial)-paralizia Bell: afectarea musculaturii frontale, sensibilitatea gustativa afectata in 2/3 ant a limbii, poate aparea si tearing? -datorita disfunctiei glandei lacrimale,iritatie corneana datorita deficitului de inchidere la niv fantei palpebrale; atingerea auzului prezenta prin afectarea muschiului stapedius, intensificarea sensibilitatii pt sunete puternice, zgomote la nivelul urechilor.

Plexopatia lombosacrala diabetica(sdr Bruns-Garland)-neuropatia motorie asimetrica a membrelor inferioare:-durere acuta la nivelul soldurilor asociata cu deficit motor proximal-cei mai afectati muschi- iliopsoas, cvadriceps, adductorii coapsei-acest sindrom apare de obicei in contextul diabetului cu control slab,o polineuropatie simetrica distala, simptome sistemice de pierdere in greutate, maleza, si posibil febra.-se considera o posibila etiologie autoimuna-dg diferential al sdr Bruns-Garland- radiculopatia lombo-sacrala (distributia proximala a deficitului motor este neobisnuita aici)-tratament sugerat-imunoglobuline I.V, corticosteroizi, cu monitorizarea nivelului glicemiei in cazul steroizilor.

Polineuropatia senzitiva distala simetrica: -cea mai frecventa neuropatie diabetica-in procent de 10-65% la pacientii diabetici-factori de risc implicati: varsta, controlul diabetului, HTA, valori crescute ale trigliceridelor, boala vaselor periferice, fumatul.-poate fi dureroasa sau nedureroasaTerapia include controlul optim al diabetului; pentru formele dureroase tratamentul simptomatic al durerii cu antidepresive triciclice, gabapentin, pregabalin, duloxetin, unguente preparate; un studiu multicentric a demonstrat beneficiul acidului alfa lipoic.

Neuropatia diabetica autonoma(DAN) -frecventa de 35% la pacientii diabetici, simptomatologie clinica semnificativa la 5%-variaza in functie de varsta, durata afectiunii diabetice, severitatea hiperglicemiei

-este un factor de risc important pt mortalitate-literatura veche -50% mortalitate la 5 ani la pacientii diabetici cu DAN- probabil datorita denervarii si dezechilibrului inervarii simpatice/parasimpatice a inimii; deficitul inervatiei parasimpatice a inimii produce tahicardie fixa, absenta unei HRVdb(variabilitatea ritmului cardiac cu respiratia profunda) normale-hipotensiunea ortostatica(OH) este o manifestare tarzie in DAN –apare ca rezultat al denervarii simpatice vasomotorii eferente, ce cauzeaza reducerea vasoconstrictiei patului vascular periferic si splanhnic; oh poate fi exacerbata de administrarea insulinei si mesele bogate-tulburarile fct sudoripare, transpiratie la nivelul fetei si trunchiului, hipersalivatie in timpul mesei, apar datorita hipersensibilitatii de denervare in sistemul nervos autonom sau regenerarii aberante; lipsa transpiratiei la nivelul membrelor distal(“in manusa si soseta”)- duce la afectarea integritatii pielii si ulcere ale mb inferioare, exista studii care leaga de tulburarile sudoripare dezvoltarea problemelor membrelor inferioare in diabet.-disfunctia erectila(ED)-cea mai comuna manifestare la barbati(30-75%), poate fi cel mai precoce simptom; mai putin frecvente tulburarile de ejaculare(datorita denervarii simpatice) si ejacularea retrograda.ED poate fi rezultatul factorilor aditionali ca neuropatia senzitiva si boala vasculara.-simptomele urinare-pana la 50% prezente(la pacientii cu DZ tip l pana la 87%); vezica diabetica are un prag crescut pt mictiune, urmat de scaderea activitatii detrusorului ce duce la golire incompleta, aceasta duce la incontinenta prin supraplin, in aceasta situatie infectiile recurente de tract urinar sunt frecvente.-tulburarile gastrointestinale-in diabet produc sdr clinice specifice: golire gastrica intarziata-gastropareza diabetica( apare la 50% din pacienti), se manifesta cu greturi, varsaturi postprandiale, balonare, eructatii, inapetenta, regurgitare.Gastropareza afecteaza controlul adecvat al glicemiei datorita dificultatii in titrarea insulinei la absorbtia calorica; constipatia-frecventa in diabet, in procent de 60%, este rezultatul pierderii reflexului gastrocolic si a inervatiei autonome extrinsece si intrinsece; diareea diabetica este abundenta si apoasa, nocturna, poate alterna cu constipatia, dureaza zile. Incontinenta pt materii fecale poate fi exacerbata de diaree.

Tratamentul neuropatiei autonome Pentru Hipotensiunea ortostatica pot fi de ajutor masuri simple ca cresterea cantitatii de

lichid si a aportului de sare; ridicarea capului in clinostatism la 10-20grd activeaza sistemul renina-angiotensina-aldosteron si scade diureza nocturna; este important pt pacient sa evite clinostatismul si sa practice masuri fizice( contractie musculara, pozitia in genuflexie); se intrerupe medicatia hipotensoare; pacientii vor manca meese mici si frecvente pt a evita hipotensiunea postprandiala; medicatiautilizata include fludrocortizon, midrodine, piridostigmina.(Piridostigmina actioneaza prin inhibarea acetilcolinesterazei, care creste neurotransmiterea ganglionara simpatica, Ach fiind neurotransmitatorul)De notat aparitia in continuare,( dar mai putin severa) a hipotensiunii ortostatice si a hipertensiunii in clinostatism la administrarea tratamentului, aici poate fi de ajutor

Clonidina prin scaderea HTA in clinostatism , fara exacerbarea hipotensiunii in ortostatism.Denervarea parasimpatica cardiaca poate creste sensibilitatea frecventei cardiace la anticolinergice si medicatia simpatomimetica.

In tulburarile sudoripare medicatia este controversata.Anticolinergicele pot fi eficiente dar cu atentie la efectele cardiace; exista unguente topice pt reducerea transpiratiei ca glicopirolate 0,5%. Anhidroza este f. greu de tratat.

Tratamentul initial al disfunctiei sexuale la barbati include istoricul medicamentos si al consumului de alcool, s-a sugerat utilizarea Sildenafil, consult urologic.

In cazul “vezicii diabetice”( diabetic blader), trebuie stabilit daca pacientul ia narcotice sau anticolinergice care afecteaza functia vezicala; se recomanda utilizarea tehnicilor de golire completa a vezicii; evaluare urologica-cistometrie; Bethanecol si fenoxibenzamina pot fi utilizate limitat; Cateterizarea intermitenta curata(CIC, clean intermittent self-catheterization) este terapia primara in afectarea activitatii muschiului detrusor.Intervalul dintre cateterizari poate fi stabilit pt a mentine un volum rezidual <100ml si pt evitarea incontinentei.

Problemele de gastropareza pot fi tratate cu mese mici frecvente si farmacoterapie-agonistul dopaminergic Metoclopramid-terapie de linia I in gastropareza, 5-20mg oral, cu 30min inainte de masa si la culcare, accelereaza golirea gastrica si are o actiune centrala antiemetica, elibereaza Ach din neuronii colinergici intramurali sau prin stimulare directa a muschilor antrali; administrare cu atentie la parkinsonieni pt ca poate agrava simptomatologia.Eritromicina poate detine motilina(creste motilitatea intestinala).Antisecretoarele gastrice ca antagonistii histaminici H2 si inhibitorii de pompa de protoni pot fi folositi in tratarea simptomelor de reflux gastroesofagian.Rareori este necesara jejunostomia ca masura chirurgicala; aspiratie nazo-gastrica in cazul varsaturilor rebele.

In hipomotilitatea intestinala se recomanda alimente cu continut crescut de fibre, administrare de lichide, laxative osmotice, purgativele pot fi utilizate infrecvent.Hipomotilitatea intestinala mai poate fi scompaniata de hipermotilitate intermitenta. Este recomandat a si dieta fara gluten , restrictia de lactoza.Colestiramina, clonidina, analogi ai somatostatinei, suplimente enzimatice pancreatice, antibiotice ca metronidazolul, pot fi eficiente.

Deseori pacientii necesita spitalizare, pt a oferi siguranta in timpul stabilirii tratamentului OH,monitorizarea lichidelor, glucozei si electrolitilor si ajustarea medicatiei .Fct gastrointestinala poate fi monitorizata prin titrarea tratamentului farmacologic; bilantul functiei vezicale, eventual cateterizare vezicala intermitenta.In ciuda tuturor masurilor un procent important de pacienti vor avea evolutie progresiva , uneori moarte subita posibil in contextul aritmiei cardiace.

Tratamentul neuropatiei autonome diabeticeHipotensiunea ortostatica: cresterea aportului de sare si lichide. Ridicarea capului de pe pat, masuri fizice, mese mici si dese, fluorohidrocortizon, midrodine, piridostigmina.Tulburarea sudoripara: anticolinergice(in limita tolerantei)Functia intestinala: mese mici si frecvente, eritromicina, metoclopramid,antagonisti H2, inhibitori de pompa de protoni, laxative osmotice.Vezica urinara: evaluarea medicatiei, antrnament vezical, medicatia-putin eficienta, cateterizare intermitenta curata(CIC).Disfunctia erectila: verificarea medicatiei si consumului de alcool, trial de sildenafil, consult urologic.Sfera cardiaca: evaluarea medicatiei in corelatie cu frecventa cardiaca,ischemia cardiaca nedureroasa.

PUNCTE CHEIE:-Neuropatia diabetica autonoma apare la 35% din pacientii diabetici, dar semnificativa clinic la doar 5%, este asociata cu cresterea mortalitatii(50% la 5 ani)-Hipotensiunea ortostatica poate fi tratata cu piridostigmina- Gastropareza duce la dificutate in controlul glucozei, mesele mici si frecvente si metoclopramidul pot fi utile-Disfunctia erectilaapare la 30-70% din pacientii diabetici de sex masculin-Tratamentul farmacologic al tulburarilor urinare in diabet este dificil .