ekg interpretation 59 winit longlalerng
Post on 10-Dec-2016
234 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
MI Fast Track & EKG Interpretation
โดยพว. วนตย หลงละเลง
พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ) , Master of Nursing Science Program in Nursing (M.N.S.) วทม. เพศศาสตร, Master of Science Program in Human Sexuality
ผปฏบตการพยาบาลขนสง (สาขาการพยาบาลอายรศาสตร-ศลยศาสตร), Advanced Practiced Nurse (APN)กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 15 กนยายน 59
2
วตถประสงคการเรยนร
1. มความรความเขาใจเกยวกบการประเมนสภาพผปวย โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(Acute Myocardial Infarction)
2. มความรความเขาใจเกยวกบ Early Warning Signs in AMI
3. มความรความเขาใจและสามารถอานแปลผล ECG ไดอยางถกตอง
4. สามารถใหการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะทส าคญไดอยางถกตองและเหมาะสม
ความเปนมาและความส าคญของปญหา
• โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(Acute Myocardial Infarction)เกดจากโรคหลอดเลอดหวใจ ( Coronary artery disease) เปนโรคเรอรงรกษาไมหายขาด พยาธสภาพทเกดขนท าใหมการเปลยนแปลงของกลามเนอหวใจอยางถาวร การเจบปวยดวยภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนสงผลกระทบใหความสามารถในการท ากจกรรม การท างานลดลง สงผลตอคณภาพชวตของผปวยกลมนใหลดลง (ศรวรรณ เจมขนทด, 2548)
ความเปนมาและความส าคญของปญหา• ในตางประเทศพบวา acute myocardial infarction (AMI) เปนสาเหต
การตายอนดบหนง และผปวยสวนหนงจะเสยชวตกอนทจะมาถงโรงพยาบาล สวนในประเทศไทยจดเปนสาเหตการตายอนดบตนๆ รองจากอบตเหตแลโรคมะเรง จากขอมล Thai Acute Coronary Syndromes Registry (TACSR) พบวาผปวย acute (STEMI) มภาวะ cardiac arrest ถงรอยละ 7 และอตราตายรอยละ 17 (สงมากกวาทรายงานใน GRACE registry ซงรายงานไวเพยงรอยละ 7 เทานน) และพบภาวะแทรกซอนตามมามากมาย เชน ภาวะหวใจวาย เปนตน จากการศกษาของ TACSR ยงพบวา ระยะเวลาตงแตผปวยมอาการจนไดรบการรกษา มผลตออตราตายในโรงพยาบาล (ประสาท เหลาถาวร และโสภณ สงวนวงษ, 2551)
ความเปนมาและความส าคญของปญหา• การรกษาพยาบาลผปวยในกลมนจงมแนวทางการ
รกษาพยาบาลทมมาตรฐานในระดบสากล เชนในสวนของการตรวจประเมนผปวยใหไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 30 นาท หรอการท า PCI ภายในเวลา 90 นาทเมอมาถงโรงพยาบาล การรกษาพยาบาลผปวยในกลมนจงมแนวทางการรกษาพยาบาลทมมาตรฐานในระดบสากล ดงนนจงมความจ าเปนอยางยงทผปวยกลมนจะตองไดรบการรกษาทรวดเรวและเปนมาตรฐาน
Acute Coronary Syndrome• Injury or ischemia (โรคหวใจขาดเลอดชวขณะ)
• - อาการปวดเคนคลายมอะไรกดทบ หรอจกแนนทตรงกลางหนาอก หรอยอดอก
• - มกจะเจบราวมาทไหลซาย ดานในของแขนซาย อาจราวมาทคอขากรรไกร หลง
หรอแขนขวา
• - อาจรสกจกแนนทใตลนป คลายอาการอาหารไมยอย หรอทองอดเฟอ
• - มกมอาการเวลา ออกแรงมาก ๆ (เชน ยกของหนก เดนขนทสง ออกก าลง
แรงๆ ท างานหนก ๆ แบบทไมเคยท ามากอน)มอารมณโกรธ ตนเตน ตกใจ
เสยใจ
หรอ จตใจเครงเครยด ขณะรวมเพศ หลงกนขาวอมจด หรอเวลาถกอากาศเยนๆ
Acute Coronary Syndrome
• Injury or ischemia (โรคหวใจขาดเลอดชวขณะ)
• - อาการเจบหนาอก มกจะเปนอยนาน 2-3 นาท (มกไมเกน 10-15 นาท) แลวหายไปเมอไดพก หรอหยดกระท าสงทเปนสาเหตชกน า หรอหลงจากไดอมยาขยายหลอดเลอด (เชน ไนโตรกลเซอรน)
• - อาจมอาการใจสน เหนอยหอบ เหงอออก เวยนศรษะ คลนไสรวมดวย
• ***ผปวยทมความรสกเจบหนาอกแบบแปลบ ๆ หรอ รสกเจบเวลากม หรอเอยวตว หรอรสกเจบอยตลอดเวลา (เวลาออกก าลงกาย หรอท าอะไรเพลนหายเจบ) มกไมใชโรคหวใจขาดเลอด
Acute Myocardial infarction• โรคกลามเนอหวใจตาย มอาการเจบหนาอกในลกษณะเดยวกบโรคหวใจขาดเลอดชวขณะ
• เจบรนแรงและนานอาการมกจะรนแรงและเปนนานมากกวา 30 นาทขนไป
• แมจะไดนอนพก อมยา กไมทเลา
• ผปวยจะรสกออนเพลย ใจสน หนามด วงเวยน
• คลนไส อาเจยน
• ถาเปนรนแรง
• จะมอาการหายใจหอบเหนอย เนองจากมภาวะหวใจวาย
• หรอเกดภาวะชอก (เหงอออก ตวเยน ชพจรเตนเบาและเรว ความดนเลอดตก) หรอชพจรเตนไมสม าเสมอ
• อาจเปนลมหมดสต หรอตายในทนททนใด
• ***บางคนอาจมประวตวา เคยมอาการเจบหนาอกเปนพก ๆ น ามากอน เปนเวลาหลายสปดาห บางคนอาจไมมอาการเจบหนาอกมากอนเลยกได
การตรวจประเมนรางกายเปนสงส าคญมาก
10
ปจจยเสยงตอโรค 1) กรรมพนธ คอ ถาพอแมเปนโรคน ลกๆ มกมโอกาสเปนมากกวาผทพอแมไมเปนโรค น
โดยเฉพาะผทพอเปนโรคหวใจชนดนกอนอาย 50 ป และเปนกอนอาย 55 ป
2) เพศชายเปนมากกวาเพศหญง แตผหญงทไมมประจ าเดอน จะมโอกาสเปนเทาผชาย
3) ผสงอาย ยงสงอายยงมโอกาสเปนมาก
4) การสบบหร
5) ระดบไขมนในเสนเลอด
6) โรคความดนโลหตสง
7) โรคอวน
8) โรคเบาหวาน
9) การขาดการออกก าลงกาย
10) อปนสยของคน เชน จจ จกจก วตกกงวล เครยด มความกดดนสง
11) เพศชายอายเกน 40 ป เพศหญงวยหมดประจ าเดอน
13
การดแลผปวย STEMI ในภาวะฉกเฉน
• เมนความรนแรงของอาการเจบหนาอก
• Baseline EKG 12 Leads
• Screening เพอใหยาสลายลมเลอด
• เปดเสนใหนาเกลอ สงตรวจ Cardiac marker, CBC, etc.
• Record v/s, BP
• การดแลใหไดรบออกซเจน ( O2 Saturation Keep >94 %)
Symptom
Recognition
Activate
EMS
Cath Lab
Delay in Initiation of Pharmacologic Reperfusion
EDPrehospital CCU
Evolution of Timing of Initiation
of Pharmacologic Reperfusion
Armstrong PW, et al. Circulation. 2003; 107: 2533.
Current Paradigms for STEMI
PCI-Experienced
Center
No lytic contra.
< 3 h Sx onset
> 1 h delay tx PCI
(Lytic contra-indications and/or late presentation)
Routine (transfer for)
cath prior to d/c
Prehospital
Non-invasive
Center
Pharmacologic
Reperfusion
(Lab NOT
Available)
Morrow DA
2005
Cath Lab Available
Ting, H. H. et al. Circulation 2007;116:729-736
Relationship of door-to-balloon/needle time and in-hospital mortality
20
Reperfusion Therapy• History
• - ประวตเจบปวยปจจบน, โรคหวใจ, ขอหามในการให fibrinolytic therapy, ความเสยงทจะเกด stroke และ bleeding
• Examination
• -ประเมน hemodynamic และสาเหตการเจบหนาอกจากอยางอนเชน pericarditis, aortic dissection, pneumothorax
• EKG
• - EKG ST segment elevation หรอ new LBBB
21
Fibrinolysis ควรให
• ให fibrinolysis ผปวย STEMI หรอม new LBBB
ทเรมมอาการเจบหนาอกมาไมเกน 6-12 ชวโมง โดยเฉพาะอยาง
ยงภายใน 3 ชวโมง
• ไมควรให fibrinolysis แกผปวย STEMI ทไมมอาการเจบหนาอกแลว และตอนเรมเจบหนาอกนานกวา 24 ชม.
• ศกษาขอหามในการให fibrinolysis แกผปวย STEMI และ ปฏบตตาม CNPG
22
ยาละลายลมเลอด (fibrinolytic drugs)
• Streptokinase• เปนโปรตนสกดจาก betahemolytic streptococci ออกฤทธโดย
จบกบ plasminogen inactivator และกระตนเปน plasminogen activator กลายเปน Plasmin ละลายลมเลอดทวรางกาย
Dose 1.5 mu infuse ใน 1 ชม.- การผสมยาอยาใหเปนฟอง
- Monitor ระหวางการใหยา อาจเกด หวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรง: VT, VF, heart block, ความดนโลหตต า, Active bleeding
23
rT-PA• พบในเนอเยอของมดลก Melanoma cell line ออกฤทธ โดยจบ
กบ fibrin และกระตน plasminogen ใหเปน plasmin ละลายลมเลอดเฉพาะท ออกฤทธเตมทสงสด 45 นาท
Tenecteplase (TNK-tPA)• Dose ±0.5 mg/kg single bolus
• ขอควรระวงในการใหยา
- Cardiac arrhythmia
- Bleeding
- Hypotention
24
การพยาบาล STEMI ทมไดรบยาละลายลมเลอด1. ประเมนขอหามและขอควรระวง ไดแก
- เคยมเลอดออกในสมองภายใน 1 ป
- ม active internal bleeding: ประวตการมเลอดออกงายถายอจจาระสด า หรอปวดกระเพาะบอยๆ
- สงสยเปน aortic dissection
- BP สงยงควบคมไมได (>180/110 mmHg)
- การไดรบยา anticoagulant (INR > 2.5)
- ตงครรภ
- ประวตการแพยา/การเคยไดรบยา Streptokinase (SK) ภายใน 6-12เดอน
25
การพยาบาล STEMI ทมไดรบยาละลายลมเลอด
2. ผปวยทจ าเปนตองใสสาย invasive line ตางๆควรท ากอนทจะใหยาละลายลมเลอด เพอปองกนภาวะเลอดออกมากบรเวณแผล
3. เตรยมยาอยางรวดเรวและถกตอง
- Streptokinase: ใชขนาด 1.5 ลานยนต ผสมกบสารน า 0.9% NSS หรอ 5% D/W 100 ซซ. ใหอตราการไหลภายใน 60 นาท ถา BP ลดต าลงขณะใหยาใหปรบอตราการไหลใหชาลงได แตไมใหชาเกนไป
26
การพยาบาล STEMI ทมไดรบยาละลายลมเลอด
3. เตรยมยาอยางรวดเรวและถกตอง (ตอ)
- rt-PA ใชในขนาดรวมไมเกน 100 มก. เขาสหลอดเลอดด าโดยใช 15 มก. Bolus ตามดวย 50 มก.ภายใน 30 นาท และ 35 มก. ภายใน 60 นาท ส าหรบผปวยทมน าหนกต ากวา 65 กก. ให 15 มก. Bolus ตามดวย 0.75 มก./กก. ภายใน 30 นาท และ 0.5 มก./กก. ภายใน 60 นาท และตามดวย Heparin เขาสหลอดเลอดด าทนททให rt-PA
27
การพยาบาล STEMI ทมไดรบยาละลายลมเลอด
4. เฝาระวงและตดตามประเมนการเปลยนแปลงของ vital signs, EKG บอยๆในระหวางไดรบยาละลายลมเลอด ถา BP ต า ใหปรบยาใหชาลงได หรออาจตองใหยาเพมความดนโลหตรวมดวยถาความดนโลหตต ามาก
5. สงเกตอาการแพยา ถาอาการรนแรงเปน Anaphylactic shock ตองหยดใหยา และใหยาแกไขอาการแพ เชน steroid
28
การพยาบาล STEMI ทมไดรบยาละลายลมเลอด
6. เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากฤทธขางเคยงของยาละลายลมเลอด
ภาวะเลอดออกมากผดปกตในอวยวะตางๆ (bleeding tendency) ฤทธของยาจะมอยนาน 8 ชม. พรอมทงแนะน าใหผปวยคอยระวงปจจยทจะท าใหเลอดออกงาย ตรวจ Hct ทก 4-8 ชม. หากพบภาวะเลอดออกผดปกต ดแลใหไดรบเลอดทดแทน
29
การพยาบาล STEMI ทมไดรบยาละลายลมเลอด
7. ตดตามประเมนผลสมฤทธของการใหยาละลายลมเลอดจาก
- อาการเจบอกทหายอยางรวดเรว
- ST segment ลดลงอยางนอย 50% ภายใน 90 นาท หลงใหยา หรอเขาส baseline ภายใน 120 นาท
- เกด reperfusion arrhythmia เชน accelerated idioventricular rhythm, VF, bradycardia, heart block, hypotension
- ระดบ Cardiac enzyme: CK-MB จะสงขนอยางรวดเรวและสงสดภายใน 12 ชวโมงและจะลดลง
30
ตวชวดอตราการเสยชวต
Door to balloon time < 90 min
Door to Needle time < 30 min
The Vicious Cycle of MI
AMI
OPD
Emergency
Room
Hospitalization :
CCU & ward
•Severe Angina,
SOB, Dyspnea,
Sudden death
High risk Sudden death &
Complication needed
Rapid Interventions : Drug
,PCI , Recurrence
ASA ,Beta blocker ,ACEI
,Statin & Risk to recurrence
CHF/ Risk factors at home
Risk Factors,
progressive disease,
Drug
32
Interventions that May Decrease MI Hospital Readmissions
• Therapeutics– Antiplate : ASA ,Plavix
– ACE inh
– B-Blockers
– Statin
– Isordil prn
– 20 Prevention
• Med-Surg Interventions– Revascularization : SK
,PCI
– Pacing
– CABG
– BIVEN Pacing
• Lifestyle – Low Na Diets, fluid
restrictions for patients on mod diuretics
– Exercise
– Daily Weight with flexible diuretics
• Nursing/MD Interventions– Standardized Orders
– Patient/Family Education
– Biweekly Phone call
– Freq MD/Nurse Visit
– HF Clinics
– Nurse Run Initiatives
– Cardiac Rehab Programs
– Clinical TrialsCo-ordianation ,Collaboration ,
Teaching (Case ,Help-group,Tele)
1. Risk assessment2. Cardiac rehabilitation3. Secondary prevention• งดสบบหร
• โภชนาการ
• ยาตานเกรดเลอด
• ยาปองกนการแขงตวของเลอด
• Beta blockers• Calcium antagonist• Nitrate• ACE-I• ยาลดไขมน
การดแลหลงเกด ACS
เปนการประเมนอตราการ
ความเสยงตอการเสย ชวต หรอ
การเกดหวใจขาดเลอดซ าหรอเกด
ใหม หรอตองท าการเปดหลอด
เลอด (revascularization) ณ.
วนท 14 ภายหลงการม acute
coronary syndromes
โดยเฉพาะจาก unstable
angina หรอ non-ST elevation
myocardial infarctionแปลผลคะแนนเปนความเสยงไดดงน
คะแนน 0-1 ความเสยง = 4.7%
คะแนน 2 ความ เสยง= 8.3%
คะแนน 3 ความเสยง = 13.2%
คะแนน 4 ความเสยง = 19.9%
คะแนน 5 ความเสยง = 26.2%
คะแนน 6-7 ความเสยงอยางนอย 40.9%
ถา คะแนน 0-2 = ความเสยงต า
คะแนน 3-4 = ความเสยงปานกลาง
และคะแนน 5-7 = ความเสยงสง
45
การอานคลนไฟฟาหวใจ (EKG interpretation)
โดยพว. วนตย หลงละเลง
พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ) , Master of Nursing Science Program in Nursing (M.N.S.) วทม. เพศศาสตร, Master of Science Program in Human Sexuality
ผปฏบตการพยาบาลขนสง (สาขาการพยาบาลอายรศาสตร-ศลยศาสตร), Advanced Practiced Nurse (APN)กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 14 พฤษภาคม 2559
46
เรยนร เขาใจ ฝกอาน EKG ไมใชเรองยาก
47
วตถประสงคการเรยนร
1. มความรความเขาใจเกยวกบระบบการน ากระแสสญญาณไฟฟาหวใจ
2. สามารถอธบายขนตอนและท าการการตรวจคลนไฟฟาหวใจไดอยาง
ถกตอง
3. มความรความเขาใจและสามารถอานแปลผล ECG ไดอยางถกตอง
4. สามารถใหการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะทส าคญได
อยางถกตองและเหมาะสม
48
ความหมาย EKG• EKG หรอ ECG คอ การบนทก Electrical impulses ทไป
กระตนหวใจใหท างานซงจะมกระแสไฟฟาเกดขนขณะหวใจบบตว
และจะแผกระจายไปยงผวหนง การน า Electrode ไปวางทผวหนง
แลวตอเครองมอทพฒนามาใชบนทกคลนไฟฟาหวใจ โดยเฉพาะจะ
สามารถบนทก คลนไฟฟาหวใจ ทเกดขนได
49
คณสมบตของกลามเนอหวใจ
1. Automaticity
2. Conductivity
3. Contractility
4. Excitability
5. Rhythmicity
6. Refractoriness
50
ประโยชนของ ECG
1. ชวยบอกอตราและจงหวะการเตนของหวใจ
(Rate & Rhythm)
2. ชวยวนจฉยภาวะหวใจโต(Hypertrophy)
กลามเนอหวใจขาดเลอดหรอตาย(Ischemia / Infarct)
3. ผลของยาและไอออนบางชนด
4. ชวยใหเขาใจกลไกและชวยวนจฉย arrhythmia ชนดตางๆ
51
Anatomy of Heart
52
ระบบการไหลเวยนผานลนหวใจ
53
หวใจกบการควบคมโดยระบบประสาท
• ระบบประสาท Sympathetic
มาจาก
• Cardiac, Pulmonary และ coronary plexus
• มาเลยงท SA node, AV node และกลามเนอหวใจ
– ผลการกระตน ท าใหกลามเนอหวใจบบตวแรงขน (positive inotropic)
– อตราการเตนของหวใจเรวขน (positive chronotropic)
– Positive dromotropic
– คลายตวเรวขน
54
ระบบประสาทพาราซมพาเตตก
• เสนประสาทเวกสขางขวาไปท SA node
• เสนประสารทเวกสขางซายไปท AV node
– ผลการกระตน ท าใหกลามเนอหวใจหดตวนอยลง
(negative inotropic) มผลตอกลามเนอ Atrium เปนสวนใหญ
- ท าใหอตราการเตนของหวใจชาลง (negative chronotropic)
- Negative dromotropic (น าไฟฟา)
- กระตน Vagus ท าใหผลของประสาท sympathetic ลดลง
55
• ศนยควบคมหวใจใน Medulla
(รบสญญาณจาก baroreceptor และ chemoreceptor ตางๆ สง
สญญาณออกทาง parasym และ Sympathetic)
เชน Baroreceptor reflex
56
57
• Homoral control
- Catecholamine กระตน Beta1-adrenergic receptor เหมอนกระตน
Sympathetic
- Thyroid hormone
* เพม HR และ Contraction และม affinity ตอ Beta 1-adrenergic
receptor
* เพม Metabolic rate เกด vasodilate ท าให Total peripheral
resistance ลดลง Stroke volume เพม
- Hypoxia, Hypercapnia, Acidosis
58
• กระแสไฟฟาในหวใจเรมท SA node สงผานทาง intraatrial และ
internodal pathways ไปยง AV node แลวผาน Bundle of His
ไปส Left และ Right bundle branches และไปส Purkinje fibers
ไปกระตน mechanical cells
• อตราการสรางกระแสไฟฟาของสวนตางๆ ใน conduction system ม
ดงน - SA node 60-100 คร งตอนาท
- AV junction 40-60 คร งตอนาท
- Ventricles 15-40 คร งตอนาท
59
Cardiac Conduction System
60
เซลลหวใจPACEMAKER CELL- SA NODE Primary
pacemaker 60-100 / min
- AV NODE Subsidiary
pacemaker 40-60/ min
- VENTRICLE (Purkinje Fiber) 20-40 / min
CONDUCTING CELL- AV NODE – Common Bundle of His
– LBB & RBB – Purkinje Fiber
MYOCARDIUM
61
62
ECG
• P wave:
• Atrial
depolarization,
contraction.
• QRS complex:
• Ventricular
depolarization,
contraction
• Atrial
repolarization.
• T wave:
• Ventricular
repolarization.
63
What can tell from ECG?
Abnormal rhythm :Tachy / brady arrhythmia
Chamber enlargement
Infarction/Ischemia
Others: Electrolyte abnormality eg. Hypo/hyperkalemia, Hypo/hypercalcemia
Drug intoxication
64
Standard Limb Leads
65
Bipolar Limb Leads: I, II, III
66
Unipolar leads: aVR, aVL, aVF
67
All Limb Leads
68
Precordial (unipolar) Electrodes: V1-6
69
Precordial (unipolar) Electrodes: V1-6
70
Summary of Precordial electrode position are as follow:
Lead Positive Electrode Position View
V 1 วาง exploring electrode ทชองระหวางกระดกซโครงชองท 4 ทางดานขวา ตดกบขอบกระดกหนาอก
Septum
V 2 วางทชองระหวางกระดกซโครงชองท4 ทางดานชาย ตดกบขอบกระดหนาอก
Septum
V 3 อยกงกลางระหวาง V2 และ V4 พอด Anterior
V 4 อยบนเสนกงกลางกระดกไหปลารา (mid-clavicular line) ในชองระหวาง กระดกซโครงชองท 5
Anterior
V 5 อยบนจดซงตดกนระหวางเสน anterior axillary line กบเสนขนาน (horizontal line) ทลากจาก V4
Lateral
V 6 อยบนจดซงตดกนระหวางเสน mid- axillary line กบเสนขนาน ทลากจาก V4 ไป
Lateral
71
73
การ Run V3R, V4R
74
การ Run V7, V8, V9
75
Precordial Leads
76
77
Electrocardiogram
78
Sample of 12-Lead ECG
79
How to read ECG?
Rate
Rhythm
Axis
Interval
Chamber enlargement
Morphology
80
( ดดแปลงจาก Goldman , 1979 )
ลกษณะ ECG ใน Lead ตางๆเทยบกบต าแหนงทบนทก
81
การเกดคลนบวกคลนลบในคลนไฟฟาหวใจ
82
ต าแหนงการตด Electrode Monitor
ตด Electrode 3 ต าแหนง (มาตรฐาน)ตด Electrode 5 ต าแหนง
83
กอนอานคลนไฟฟาหวใจเราจ าเปนตองรจก
กฎเกณฑของลกษณะคลนไฟฟาหวใจเหลาน
84
กระดาษบนทก
85
Reading ECG Squares
Intervals and Timing
• Each square = 40 ms
(0.04 sec.)
• Each interval = 200 ms
(0.2 sec.)
86
Reading ECG; P wave
Intervals and Timing
Normal Ranges in Seconds:
• P wave ≤ 0.12 sec.
• PR Interval 0.12 – 0.20 sec.
• QRS Complex 0.06 – 0.1 sec.
• QT Interval 0.40 sec.
87
88
สวนตางๆของ electrocardiogram
89
90
Wolfe – Parkinson – White Syndrome
Ventricles ถกกระตนเรวขน
Short PR interval
Delta wave
91
โดยปกต
– กวาง 0.04 sec
– ลก 1/4 ของ R Wave
ปกตกวางไมเกน 0.03 วนาท
ลกไมเกน 25% ของความสงของ R ใน lead เดยวกน หรอไมเกน 4 mm ยกเวนใน lead III
Reading ECG; Q wave
92
• กวาง = 0.08 – 0.10 (0.12) sec
Reading ECG; QRS Complex
93
QRS complex
ความกวาง = ชวงเวลาทกระตน ventricles ทงหมด วดจาก lead ทเหนวากวางทสด เหนจดเรมตน และสนสด ชดทสด กวาง 0.06 - 0.10 วนาท ประกอบดวย
Q wave
R wave
S wave
R prime
S prime
94
ความสงไมเทากนในแตละ lead
มกสงไมเกน 25 mm
อาจสงมากในคนอายนอย
สงมาก : หวใจหองลางโต
เตยมาก : diffuse, severe CAD
pericardial effusion
hypothyroid
Reading ECG; R wave
95
• สงไมนอยกวา 1/8 ของ R Wave: สงไมมากกวา 2/3 ของ R
Wave
• หวต งใน Lead I,II,V5,V6 : หวกลบใน aVR
Reading ECG; T wave
96
T wave
Repolarization ของ ventricles
มทศเดยวกบ QRS axis ใน lead เดยวกน
ใน left chest lead จะหวต งเสมอ
ใน right chest lead อาจมลกษณะตางกน
Persistent juvenile pattern
มกสงไมนอยกวา 1/10 และไมเกน 2/3 ของความสงของ R ใน lead
เดยวกน
97
วดจากจดเรมตนของ QRS ไปถงจดสดทายของ T wave
ถอเปน ventricular electrical systole
ยาวมากขนเมอหวใจเตนชา
QTc = QT /R-R
ในผชายไมเกน 0.39 วนาท ในผหญงไมเกน .041 วนาท
• QT Interval ไมเกน 0.4 sec
(หวใจเตนระหวาง 60 – 80 คร ง/นาท)
Reading ECG; QT interval
98
ST Segment & QT Interval
• ST Segment สง/ต า < 1 mm
• QT Interval ไมเกน 0.4 sec (หวใจเตนระหวาง 60 – 80 คร ง/นาท)
99
• เกดตามหลง T wave
• ขนาดไมเกน ¼ ของความสงของ T wave ใน lead เดยวกน
• ยงไมทราบกลไกการเกดทแนชด
• ปกตจะไมมใหเหนชดเจน แตหากพบมชดเจนจะพบไดในผปวยทม
ภาวะ Potassium ในเลอดต า (Hypokalemia)
Reading ECG; U wave
100
• เมอเรามองคความรพนฐานทดแลว
• เรามาอานคลนไฟฟาหวใจกน ไมยากครบ
101
การแปรผลคลนไฟฟาหวใจ (Interpretation of electrocardiogram)
สงส าคญในการแปรคลนไฟฟาหวใจ คอ
1.อตราการเตนของหวใจ (Heart rate)2.จงหวะการเตนของหวใจ (Rhythm)
3.การน าสญญาณไฟฟา (Conduction)4.รปรางและต าแหนง (Configuration and location)(Hartshorn,Lamborn & Noll,1993 ; Master 1982)
102
7–step process for EKG interpretation
1. Calculate the heart rate.
2. Determine whether the rhythm is regular or irregular.
3. Ensure that there is a P wave before every QRS complex and that
all the P waves are the same shape.
4. Measure the PR interval to determine if they are between 0.12 and 0.20
second.
5. Ensure that a QRS complex follows every P wave.
6. Verify that the QRS complexes are all the same size and shape and
that they measure between 0.04 and 0.10 second.
7. Determine the overall appearance and interpret the rhythm.
(Hebra, J., 1998: 34)
103
อตราการเตนของหวใจ (Heart rate)คดค านวณอยางไร?
104
กระดาษกราฟ EKGPaper Speed = 25 mm / sec
25 mm (25 ชองเลก ) = 1 sec
1 mm (1 ชองเลก ) = 1 / 25 = 0.04 sec
5 mm (5 ชองเลก = 1 ชองใหญ ) = 0.04 X 5
= 0.2 sec
105
การค านวณ Rate
• Rate
1. ใชเทยบบญญตไตรยางศ
2. วธการจ าโดยการประมาณ
3. Six Second Strip
106
Rate ใชเทยบบญญตไตรยางศ
ใหนบจ านวนชองระหวาง R-R วาหางกนกชอง
นบชองเลก Rate = 1500/จ านวนชองเลก
นบชองใหญ Rate = 300/จ านวนชองใหญ
0.04 sec = 1 ชองเลก
60 sec = 60/0.04 =1500 ชองเลก
107
การค านวณ Heart Rate
= 1500 BPM
จ านวนชองเลก R-R
= 300 BPM
จ านวนชองใหญ R-R
108
Rate วธการจ าโดยการประมาณ
• ดจ านวนชวงหางของ R-R วาหางกนกชองใหญ แลว
จ าตวเลข 300,150,100,75,60,50
• ขอจ ากด
ถา R-R Interval ไมตกพอดชองใหญ จะไดคา
Heart Rate โดยประมาณ
109
กฎ 300
#จ านวนชองใหญ
อตราเรวของหวใจ (ครง/นาท)
1 300
2 150
3 100
4 75
5 60
6 50
110
Rate : Six Second Strip
• ถา Heart rate ชามากหรอเตนไมสม าเสมอ ตองค านวณ
จากชวงเวลาทนานมากขน โดยนบจ านวน QRS
Complex ใน 6 sec วามการบบตวกคร งแลวคณดวย 10
HR =QRS Beat ใน 7 sec x 10
111
การแปลผล EKG
Rate จาก SA –Node
60 – 100 Beat/min = Normal Sinus Rhythm (NSR)
< 60 Beat/min = Sinus Bradycardia
> 100 Beat/min = Sinus Tachycardia
112
อตราเรวของหวใจ ?
(300 / 6) = 50 ครง/นาท
113
อตราเรวของหวใจ ?
(300 / 1.5) = 200 ครง/นาท
114
การแปลผลEKG
•Rhythm
ถา R-R Interval Irregular
Cardiac Dysrhythmia or
Arrhythmia
115
116
The QRS Axis
The QRS axis หมายถงผลรวมของ electrical activity
ของหวใจ
คา axis ทผดปกตอาจบงถง :
หวใจหอง ventricle โต
Conduction blocks เชน hemiblocks
117
The QRS Axisคาปกต อยระหวาง
-30° ถง +90°.
left axis deviation (LAD) :
-30° ถง -90°
right axis deviation (RAD) :
+90° ถง +180°
Reading ECG; QRS Axis
118
119
การค านวณ Axis
Predominantly
Positive
Predominantly
Negative
Equiphasic
The Quadrant Approach
1. ด QRS complex ใน leads I and aVF เพอแยกวาเปนpredominantly positive หรอ predominantly negative แลวนามาแปลผลดงตารางดานลาง
The Quadrant Approach2. ถาaxis ทไดคอ LAD, ใหพจารณาท lead II ตอ
ถา QRS ใน lead II เปน predominantly positive LAD นnon-pathologic (axis ปกต).
ถา QRS ใน lead II เปน predominantly negative LAD นpathologic.
122
ตวอยางท 1
The Alan E. Lindsay ECG
Learning Center
http://medstat.med.utah.edu/k
w/ecg/
Negative in I, positive in aVF RAD
123
ตวอยางท 2
The Alan E. Lindsay ECG
Learning Center
http://medstat.med.utah.edu/k
w/ecg/
Positive in I, negative in aVF Predominantly positive in II
Normal Axis (non-pathologic LAD)
124
สรป
P wave : height < 2.5 mm in lead II width < 0.11 s in lead II
PR interval : 0.12 to 0.20 s (3 - 5 small squares)QRS complex :< 0.12 s duration (3 small squares)ST segment :no elevation or depression T wave: สงไมนอยกวา 1/8 ของ R Wave: สงไมมากกวา 2/3 ของ R WaveDuration < 0.16 sec. and height < 5 mm.
เจบหนาอก 15-20 min ไดยาNitrateดขน,ECG STdepress/T-invert,cardiac maker negativeUnstable angina
NSTEMI
เจบหนาอกนานกวา20 นาท , ECGST depress/T invert,cardiac maker positive
STEMI
เจบหนาอกนานกวา20 นาท,ECG ST elevate/new LBBB,cardiac maker positive
Acute Coronary Syndromes
Acute Coronary Syndromes
Non-ST elevation ACSST-elevation MI
Cardiac marker +ve Cardiac marker +ve
127
1
2
3
1. IschemiaRepresented by symmetrical T wave inversion(upside down). The definitive leads for ischemia are: I, II, V2 - V6.
2. InjuryAcute damage - look for elevated ST segments. (Pericarditis and cardiac aneurysm can also cause ST elevation; remember to correlate it with the patient.
3. Infarct
Look for significant "patholgic" Q waves. To be significant, a Q wave must be at least one small box wide or one-third the entire QRS height. Remember, to be a Q wave, the initial deflection must be down; even a tiny initial upward deflection makes the apparent Q wave an R wave.
MYOCARDIAL ISCHEMIA AND INFARCTION
129
symmetrical T wave inversion
IschemiaRepresented by symmetrical T wave inversion (upside down). Look in leads I, II, V2-V6.
Injury Acute damage -- look for elevated ST segments.
Infarct"Pathologic" Q waves. To be significant, a Q wave
must be at least one small square wide or one-third the entire QRS height.
Myocardial Ischemia & Infarction Pattern
Myocardial Ischemia & Infarction Pattern
Myocardial Ischemia & Infarction Pattern
Myocardial Ischemia & Infarction Pattern
Myocardial Ischemia
Inverted T wave = T wave หวกลบ
Myocardial Ischemia
ST depression = depression of the ST segment level >0.1mV compared with the baseline ST level for at least 1 minute
Myocardial Ischemia
Myocardial Injury
ST elevation
Myocardial Injury
ST elevateMyocardial injury
ST elevate (Brugada syndrome)
ST elevate (Pericarditis)
Concave upward(Smiley)
Myocardial Infarction
141
Location of infarction
สรปวธการระบต าแหนงกลามเนอหวใจตาย ( Locating myocardial damage) ตารางเปรยบเทยบแสดงลกษณะ EKG ในภาวะ Acute MI ระบต าแหนงกลามเนอหวใจถกท าลาย
และการเปลยนแปลงอน ๆ ทเกยวของ ( Loeb 1990 : 140 )กลามเนอหวใจทถกกระทบกระเทอน (wall affected)
EKG
(lead)
สวนของหลอดเลอด
โคโรนารทเกยวของ
( Artery involved)
การเปลยนแปลงทางตรงขามท
เกดรวมดวย(Reciprocal changes
Inferior (diaphragmatic) II, III, AVF Right coronary artery<RCA> I, AVL
Lateral I, AVL, V5 ,V6 Circumflex,branch of left anterior descending <LAD>
V1 , V2
Anterior V1 , V2
V3 , V4, I, AVL
Left coronary artery II, III, AVF
Posterior ST depression in V1-3
Elevate V7,V8,V9
RCA, circumflex -Tall, broad R waves (> 30ms) in V2-3
-Dominant R wave (R/S ratio > 1) in V2
-Upright T waves in V2-3
Apical V5 ,V6
V3 , V4
LAD ,RCA None
Anterolateral V4, V5 ,V6,
I,AVL
LAD,circumflex II, III, AVF
Anteroseptal V1 , V2, V3 LAD None
143
144
145
STMI; MI Fast Track
146
Anterior MI
• Anterior STEMI requires 2 mm of ST elevation in V2 and V3 in men > 40 years old or 1.5 mm in women according to the ACC/AHA definition.
147
Acute anterior or anterolateral MI
note Q's V2-6 plus
Hyper acute ST-T changes
148
Inferior MI
• ST elevation in II, III and aVF
149
Inferior MI: V3R, V4R
150
Inferior MI: V3R, V4R
151
Posterior MI
• Posterior STEMI frequently has ST depression in V1-V3 instead of elevation since the vectors are completely reversed.
152
Posterior MI
• Horizontal ST depression in V1-3• Tall, broad R waves (> 30ms) in V2-3• Dominant R wave (R/S ratio > 1) in V2• Upright T waves in V2-3
153
Posterior MI
154
รปรางของแตละสวนของคลนไฟฟาหวใจปกตหรอไม? (Shape)
• ST segment & T wave Abnormalities
True posterior MI ECG changes are seen in anterior precordial leads V1-3,
but are the mirror image of an anteroseptal MI:
Hyperacute ST-T wave changes: i.e., ST depression and large, inverted T waves in V1-3
Often seen with inferior MI (i.e., "inferoposterior MI")
Acute inferoposterior MI
156
note Q-waves,
residual ST elevation, and
T inversion in II, III, aVF)
157
Old inferior MI
(note largest Q in lead
III,
next largest in aVF,
and smallest in lead II)
158
Acute anterior or anterolateral MI
note Q's V2-6 plus
hyperacute ST-T changes
159
ECG บอกพยาธสภาพของหวใจอะไรไดบางได?
Atrial & Ventricular HypertrophyDrug & Electrolyte Disorder
Right Atrial Enlargement (P Pulmonale)
1.Tall, peak P wave in II, III , aVF
2.Pronounced positive portion of P wave in V1
3.Negative P wave in aVL
1.
Right Atrial Enlargement (RAE)
P wave amplitude >2.5 mm in II and/or >1.5 mm in V1
The QT interval and U wave
Right Atrial Enlargement: Amplitude P wave > 2.5 mm
Left atrial enlargement (P Mitral)
1. M shape P wave wide > 0.04 sec.2. P wave in Lead II wide > 0.12 sec.
2.
Left Atrial Enlargement (LAE)
P wave duration > 0.12s
in frontal plane (usually lead II)
Bi-Atrial Enlargement (BAE)
Features of both RAE and LAE in same ECG
P wave in lead II >2.5 mm tall and >0.12s in duration
Initial positive component of P wave in V1 >1.5 mm tall
and prominent P-terminal force
Left atrial enlargement (P Mitral)
Left Ventricular Hypertrophy (LVH)
S in V1 + R in V5 or V6
> 35 mm
Left Ventricular Hypertrophy (LVH) S in V1 + R in V5 or V6
> 35 mm
Left ventricular hypertrophy
• High blood pressure (hypertension).•Aortic valve stenosis.
•Hypertrophic cardiomyopathy.
•Athletic training: Intense prolonged endurance and
strength training.
•Other medical condittions. Some rare conditions,such
as certain types of muscular dystrophy and Fabry’s
disease, are associated with changes in the heart that increase the risk of Left ventricular hypertrophy
3.
Left ventricular hypertrophy
Left ventricular hypertrophy
Right ventricular hypertrophy
• สาเหต•Chronic lung disease•Pulmonary hypertention•Tricuspid regurgitation•Congenital heart disease: TOF, Pulmonary stenosis, ASD, VSD
4.
RVH
EKG Criteria- Tall R in V1 (>7mm)(must rule out other causes)- Deep S in V5, V6
- Right axis deviation- Incomplete RBBB pattern in V1(RSR’<0.12 sec)
Right ventricular hypertrophy
Criteria• Tall R in V1 (>7 mm.) (must rule out other
cause)• Deep S in V5,V6
• Right axis deviation.• Incomplete RBBB pattern in V1 (rSR.’< 0.12
sec.)
Hyperkalemia
Tall peak T wave
Loss of p wave
Widen QRS with tall T wave
5.
Hypo and hyperkalemiaST depressionFlat T waveProminent U wave
Pericardial effusion
Pericardial effusion with electrical alternans
The QRS axis alternates between beats
the QRS points in different directions!
due to the heart moving in the effusion.
The QT interval and U wave
Normally QT interval : Duration < 0.36 sec. (9 mm.)Normally U wave: not seen, Although the U wave, which follow the T wave, has been associated with hypokalemia (which cause its
accentuation) it may be found normally. It is often seen best in the
midprecordial leads (V3 and V4, as above), and it has the same
orientation as the T wave.
6. 7.
Pericarditis (หามให SK เดดขาด)The Knuckle sign in lead aVR
8.
Pericarditis
The Knuckle sign in lead aVR
Pulmonary Embolism
Criteria
• S wave in lead I & aVL > 1.5 mm.
• Q wave in lead III & aVF
• T wave inversion in Lead III&aVF(S1, QT III)
9.
ภาวะหวใจเตนผดจงหวะค าจ ากดความทควรรจก
ความหมายทวไป:
Bradycardia – หวใจเตนชากวาปกต Tachycardia - หวใจเตนเรวกวาปกต Paroxysmal – หวใจเตนผดจงหวะทเกดขน และหยดทนท
เปนพก ๆ
ความหมายเฉพาะ: Sinus bradycardia - sinus rate < 60 ครง/นาท.
Sinus tachycardia - sinus rate 100-180 ครง/นาท ซงอาจเกดขณะออกก าลง หรออยในสภาวะทมการเพมการปลอยประจ าของ SA node.
Sick sinus syndrome - การท างานของ SA node ทผดปกตขณะออกก าลงเปนผลใหมการเตนของหวใจเปลยนแปลงอยางมาก เชน bradycardia และ tachycardia
ภาวะหวใจเตนผดจงหวะค าจ ากดความทควรรจก
1.
มลกษณะ1. Rate ปกต คอ 60-100 ครง/นาท Atrial rate = Ventricular rate
2. จงหวะการเตนสม าเสมอ PP และ RR interval มคาคงท
3. P waveรปรางปกตและเหมอนกน น าหนา QRSทกตว และหวตงใน Lead I,II,aVF4. PR, QRS ปกตทงระยะเวลาและรปราง
Normal sinus rhythm
1. ภาวะหวใจเตนชาผดปกต (bradyarrhythmias)
2. ภาวะหวใจเตนเรวผดปกต (tachyarrhythmias)
2.1 Narrow QRS complex tachycardia
2.2 Wide QRS complex tachycardia
การแบงภาวะหวใจเตนผดจงหวะ
Bradyarrhythmias ทส าคญ
- Sinus bradycardia
- Sinus arrhythmia
- Sinus arrest
- Sino- atrial (exit)block
- Atrio -ventricular block : AV block
- AF& SVR
- Atrial flutter
- Junctional rhythm
- Idioventricular rhythm
2.
Sinus Bradycardia
- rate 40-60 ครง/นาท จงหวะการเตนสม าเสมอ
- P wave รปรางปกต น าหนา QRS complex ทกตว
-PR interval, QRS complex, T waveปกต เหมอน normal sinus rhythm พบใน คนปกตทแขงแรง นกกฬา สงอาย โรคหวใจ หรอไดรบยา B-blocker, amiodarone, digitalis
3.
Sinus bradycardia
Sinus tachycardia
Normal sinus rhythm
What is arrhythmia?Arrhythmia literally means “ out of rhythm” and is the term
used to describe a condition where the heart beat has become irregular. Clinically, arrhythmia includes all rhythms of the heart other than its normal sinus rhythm.
• Irregular heart beat
• Excitation from ectopic foci other than the sino-atrialnode causing the heart to contract.
• Disturbance of conduction of excitation.
• Rhythms faster than the regular sinus rhythm and of more than 100 beats/min (tachycardia).
• Rhythms slower than the regular sinus rhythm and of less than 100 beats/min (bradycardia).
195
• 1. Direct factors; Ischemic heart disease, Myocardial infarction, Pericarditis, Valvular heart disease (Mitral valve stenosis), Congestive heart failure, Post-op Open heart etc.
• 2. Indirect factors; Electrolyte imbalance, Respiratory acidosis or alkalosis, Metabolic acidosis or alkalosis, Hypoxia, Shock, Hyperthyroidism, Automatic nerverse system abnormalities, Medication, Food, Tea, Coffee, insomnia etc.
Factors related to arrhythmia
1. Abnormally slow heart beat
• Electrical impulse from SA node < 60 beats/min
• - Sinus bradycardia (approximately 40 – 60 beats/min )
• - SA block
Abnormally of SA node
4.
Sino-Atrial block
• เปนความผดปกตของ sinus node จาก EKG จะไมเหน P-wave แบงออกไดเปน
• 1. Sinus pause หรอ Sinus arrest
• 2. Sino-atrial (SA) exit block
• 3. Sick sinus syndrome
Sino-Atrial block
• 1. Sinus pause หรอ Sinus arrestเกดเมอ Sinus node หยดสงคลนไฟฟาออกมา จะเหน
ชวง pause ของ sinus rhythm EKG เหนเปนเสนตรง ไมม electrical activity แสดงลกษณะ P-P interval pause หายไป โดยไมเปนจานวนเทาของ P-P interval ปกต เชอวาเกดจาก sinus node สงคลนไฟฟาออกมากระตนไดชาลงหรอไมสงเลย
1.
Causes of Sinus Arrest• Hypoxia,Myocardial ischemia or infarction,Hyperkalemia,Digitalis toxicity.• Reactions to medications such as Beta-blockers,and Calcium channel blockers.• Carotid sensitivity,or increased vagal tone.
Intervention for Sinus Arrest
• Signs of hemodynamic compromise such as weakness,lightheadedness, dizziness,or syncope.
• If the episodes are transient and no significant signs or symptoms,the patient is observed.
• If hemodynamic compromise is present,IV Atropine may be indicated. If the episodes are frequent and/or prolong(>3 sec.), temporary pacing or insertion of a permanent pacemaker may be warranted.
Sino-atrial (SA) exit block
• เกดเนองจาก SA node สงคลนไฟฟาออกมาชา และในทสดเกดการ block conduction ของคลนไฟฟาท SA junction (บรเวณท SA nodal fiber ตอเชอมกบ intra-atrial tract) SA block แบงไดเปน• - First degree SA block• - Second degree SA block type I (Sinus Wenckebach)• - Second degree SA block type I • - Third-degree SA block
2.
Sino-atrial (SA) exit block• - First degree SA block
• Sinus node สามารถสงคลนไฟฟาจาก SA Junction ไปยง atrial ไดทกตว แตคลนไฟฟาทออกจาก SA node ไปยง atrial ไปไดชา จาก EKG ไมสามารถเหนการเปลยนแปลงได การทา electrogram จงจะเหน
Sino-atrial (SA) exit block
- Second degree SA block type I (Sinus Wenckebach)• ลกษณะเปน incomplete block คลนไฟฟาบางตวสามารถออกจาก SA node
ไดบางไมไดบาง ในภาวะน SA node จะปลอยคลนไฟฟาออกมาอยางสมาเสมอ แตการเดนทางของคลนไฟฟาจาก SA junction ไปยง atrium ใชเวลานานขนในแตละ P wave เมอ sinus impulse ถก block จะพบลกษณะ P-P interval สนลงเรอยๆ กอนทจะม pause เกดขน และชวงของ pause นนจะนอยกวา 2 เทาของ P-P interval ปกต
Sino-atrial (SA) exit block• - Second degree SA block type I (Sinus
Wenckebach)Hemodynamic
• ถาอตราเตนไมชามาก hemodynamic จะไมเปลยนแปลง
Sino-atrial (SA) exit block• - Second degree SA block type II
• Sinus node ปลอยคลนไฟฟาออกมาอยางสมาเสมอ แตบางคลนไฟฟาถกขดขวางไวไมใหผานออกมายง SA junction เปนชวงๆ ดงนน surface EKG ทเหนคอ มpause ระหวาง sinus rhythm โดยชวงท pause ไมเหน P wave และไมม QRS complex ตามหลง ชวงท pause หายไปจะมคาเทากบ ประมาณ 2, 3 หรอ 4 เทาของ sinus cycle length ปกต
The pause is approximately twice the basic PP interval
Sino-atrial (SA) exit block
• - Second degree SA block type II• ถามปญหาเรอง underlying sinus rate ชา หรอม pause
เกดขนบอยและระยะ pause นานมากขน cardiac output อาจลดลง ทาใหผปวยมอาการเกดขนได
การรกษา• เชนเดยวกบกรณ sinus bradycardia
Sino-atrial (SA) exit block
• - Third-degree SA block• หมายถง sinus P wave ออกมาไมไดเลย ไมม
sinus P wave ใหเหน ไมสามารถดจาก surface EKG ได ตองทา sinus node electrogram
Sino-atrial (SA) exit block
SA block I
SA block II
SA block III
Intervention and nursing care for SA Block• If the episodes of SA block are transient and there are no significant signs
or symptoms,the patient is observed.• If signs of hemodynamic compromise are present and are the result of
medication toxicity,the offending agents should be withheld.• If the episodes of SA block are frequent, IV Atropine, temporary pacing, or
insertion of a permanent pacemaker may be warranted.
Causes of SA Block• Relatively uncommon but may occur as a result of acute MI, Digitalis,
Quinidine, Procainamide, or Salicylate. administration,CAD,Myocarditis,CHF,Carotid sinus sensitivity,or increase vagal tone.
Sick Sinus Syndrome3.
Sick Sinus Syndrome or Brady-Tachy Syndrome
Abnormally of SA node
2. Abnormally rapid heart beatElectrical impulse from SA node > 100 beats/min
-Sinus tachycardia (HR 101 – 150 beats/min)
- Supraventricular tachycardia (SVT) (HR > 150beats/min)
1.
Sinus Tachycardia
- Rate มากกวา 100 ครง/นาท จงหวะการเตนสม าเสมอ
- P wave น าหนา QRS complex ทกตวใน อตรา 1:1
- PR ปกต และ คงท
ลกษณะ
• Symtoms: Palpitation (normally not dangerous) but in the patients have heart disease observe the symtom.
• Treatment: Detect of main causes example; exercise, emotional of exciting, insomnia, hyperthyroidism etc.Nursing care- Check pulse and vital sign and Past history.- Detect of factors related to arrhythmia.- Detect of medication the patient have; Aminophylline, Dopamine,Epinephrine etc. if hemodynamic change notify the doctor.
2.
Supraventricular tachycardia (SVT)
HR > 150 /min
Paroxysmal Supraventricular tachycardia
HR. 161-240 bpm.
3.
• Management of SVT - Conversion SVT to NSR
• Depend on hemodynamic• Unstable
- Electrical cardioversion (state with 50-100 J Biphasic)- Adenosine
• Stable- Correct precipitating cause- Vagal manuvers- Antiarrhythmic agents- Overdrive pacing
Have sinus but irregular RR interval4.
Sinus Arrhythmia
- จงหวะการเตนไมสม าเสมอ หายใจเขาอตราเรว หายใจออกอตราชาลง PP, RRไมคงทตางกน>0.16วนาท
-พบไดในผสงอาย หรอ โรคกลามเนอหวใจดานลางตายเฉยบพลน
- P wave น าหนา QRS complex ทกตว และPR ปกต
Sinus arrhythmia
• The impulse of SA node is irregular. Sinus arrhythmia meets all the criteria as described under normal sinus rhythm, except for the variation in rate, often associated with the respiratory cycles. It is commonly seen in the young. The PR intervals are constant, but the RR intervals are continually changing.
Sinus arrhythmia
Premature Atrial Contraction(PAC)
5.
Premature Atrial Contraction (PAC)
NSR with PAC’s
• May occur because of emotional stress,CHF,Myocardial ischemia or injury,mental and physical fatigue,atrial enlargement,digitalis toxicity,hypokalemia,hypomagnesemia,hyperthyroidism,and excessive intake of caffeine,tobacco,or alcohol.
Causes of PACs
• Do not require treatment if they are not frequent.• Frequent PACs are treated by correcting the underline cause.• If needed,frequent PACs may be treated with beta-blockers,calcium
channel blockers,and/or antianxiety medications
Intervention for PACs
Atrial tachycardiaatrial premature >3 ครงตดตอกนดวยอตรา >100 /นาทมกมจดก าเนดอนภายในเอเตรยม และ มกเกดเปนพก ๆ (รวมถงPAT)ดวย
หวใจเตนผดจงหวะ : ค าจ ากดความ6.
Atrial rate 250-350 ครง/นาท จงหวะสม าเสมอหรอไมสม าเสมอ
P wave ไมชด ม Flutter wave (F wave) ลกษณะเดนคลายฟนเลอย(sawtooth pattern) เหนชดใน lead II,III, aVF, V1
ventricular rate ไมแนนอน
Atrial flutter with 2 - 5 : 1 AV conduction
Atrial flutter
Atrial fibrillation
Atrial flutter – sinus
rate 250-350 ครง/นาท Atrial fibrillation -
uncoordinated atrial depolarizations
หวใจเตนผดจงหวะ : ค าจ ากดความ
Atrial Flutter
P wave : rate 220-350 bpm.
Saw tooth
7.
Atrial Flutter
Intervention for Atrial Flutter
• Atrial flutter associated with a rapid ventricular rate,treatment is first directed toward controlling the ventricular response.
• Cardiac function is normal-may use Calcium channel blockers or Beta-blockers.
• If cardiac function is impaired-may use Digoxin,Diltiazem,or Amiodarone.
• If the patient exhibits serious signs and symptoms-Synchronized cardioversion. (cardioversion 50-100 J Biphasic)
Multifocal atrial tachycardia (MAT)
- rate >100 ครง/นาท ไมสม าเสมอ บางครง PP, PR, RR
interval จะเปลยนตามต าแหนงของ pacemaker
- P wave ผดปกตมากกวา 3 ตว อยน าหนา QRS ทกตว QRS ปกต
- พบใน COPD, Resp. failure, CHF, theophylline
therapy
8.
Paroxysmal supraventricular tachycardia
(PSVT)
- rate เรว (150-250 ครง/นาท) สมาเสมอ- P wave หวตงหรอหวกลบ บางครงมองไมเหน หรอตามหลง QRS
- QRS ตวแคบปกต- มกเกดทนท และหยดทนท อาจเรมตนจาก PAC
9.
Premature beats
Atrial Fibrillation (A-Fib)
P wave : rate 350-650 bpm.
10.
- atrial rate 400-700 ครง/นาท
-P wave หายไป ม fibrillation wave เหนชดใน II, III, aVF, V2
ลกษณะเปนเสนหยกไปมา ไมสม าเสมอ QRS ปกต
-ลกษณะเดนของ AF คอ มจงหวะการเตนของหวใจไมสม าเสมอ- ventricular rate >100 ครง/ นาท เรยกวา Rapid ventricular response (RVR)
< 100 ครง/นาท 60-100 ครง/นาท = Moderate vent. response (MVR)
Atrial Fibrillation
Causes of A-fib• Conditions commonly associated with Afib include Rheumatic
heart disease,CHF,P.E, Cardiomyopathy,Hypoxia.• Other precipitants of A-fib include drugs or
intoxicants(e.g.,alcohol,carbon monoxide), hypokalemia,and hyperthyroidism.
• Paroxysmal A-fib has been associated with excessive alcohol consumption.(Holiday heart syndrome)
Intervention for A-fib• Same treatment as patient who has Atrial flutter. Accept
(cardioversion 120-200 J Biphasic) or (200 J mono)
• Should receive anti-coagulant
Tachycardia Algorithm.
Junctional escape rhythm
– การกด SA node เปนผลให AV node ปลอยกระแสไฟฟาดวยอตรา 40-60 ครง/นาท (ไมพบ p-wave นา).
หวใจเตนผดจงหวะ : คาจากดความ
• Premature Junctional Complexes
• Junctional Escape Beats/Rhythm (40-60 bpm)
• Accelerated Junctional Rhythm (60-100 bpm)
• Junctional Tachycardia• ( >100 bpm)
Junctional Rhythm
Idioventricular rhythm
Junctional rhythm rate 40-60 bpm
rate 20-40 bpm
Junctional rhythm
Accelerated junctional rhythm
Junctional escape rhythm
Intraventricular Conduction Disturbances
1.Right Bundle Branch block (RBBB)2. Left Bundle Branch block (LBBB)
Bundle branch block refer to an interference with
conduction in either the right bundle branch or the left
bundle branch . The left bundle branch is very short and
branches early into an anterior and a posterior division.
The right bundle branch, on the other hand, continues
almost to the apex of the right ventricle before branching.
RIGHT BUNDLE-BRANCH BLOCK
1. QRS interval 0.12 sec. or Greater
2. Wide deep S wave present in leads I, aVL, V5 and V 6
3. RSR’ in lead V1, V2
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK
1. QRS complex > 0.12 sec. or Greater
2. Wide deep S wave in leads V1 and V2, wide R wave in V5 and V6
3. Left axis deviation
Right Bundle Branch Block
(RBBB):
Left Bundle Branch Block
(LBBB)
Atrioventricular Conduction Disturbances
AV nodal blocks - a conduction block within the AV node (or occasionally in the bundle of His) that impairs impulse conduction from the atria to the ventricles.
หวใจเตนผดจงหวะ : ค าจ ากดความ
First-degree AV nodal block
the conduction velocity is slowed so that the P-R interval is increased to > 0.2 seconds.
Can be caused by enhanced vagal tone, digitalis, beta-blockers, CCBs, or ischemic damage.
1.
First - degree AV block
- P wave 1 ตว ตามดวย QRS complex 1 ตว ตามปกต
- PR interval กวางกวา 0.20 วนาทพบในคนปกตทม vagal toneเพม นกกฬา โรคหวใจไดรบยา
บางอยาง
First degree AV block
First degree atrioventricular (AV) block represents a
delay in the transmission of impulses from the atria to
the ventricle. The delay commonly in the AV node but
may occur below the bundle of His. A prolonged PR interval (greater than 0.2 second) is seen on this
eletrocardiogram.
First degree AV block
First degree AV block
Second-degree AV nodal block
the conduction velocity is slowed some
impulses from the atria cannot pass through the AV node.
this can result in p-waves that are not followed by QRS .
when the QRS follows the p-wave, the P-R interval is increased.
ventricular rhythm < sinus rhythm.
2.
Second Degree AV Block
Two type:1. Mobitz type I or Wenckebach2. Mobitz type II
1.Second Degree AV Block Mobitz type I or Wenckebach Block
In Mobitz 1 block ventricular beat are “ drop” in cyclic
manner. The PR interval is less prolonged at first but
becomes progressively longer, until a atrial contraction
no longer initiates a ventricular response. The cycle is
then resumed. In the above electrocardiogram, the first
PR interval is shorter than the second, which is shorter
than the third. The fourth P wave does not conduct and
is therefore not followed by a QRS complex. The fifth P wave starts the cycle again.
Second - degree AV block : Mobitz I
(Wenckebach)
- P wave และ QRS complex รปรางปกต- PR interval จะคอยๆ กวางออก ในแตละ QRS complex จนในทสด
P wave ตวหนงจะ ไมม QRS complex เกดตามมา
พบไดในคนปกต นกกฬา ยาบางอยาง โรคหวใจ เชน Inferior wall MI
Second Degree AV Block Mobitz type I or Wenckebach Block
Second Degree AV Block Mobitz type I or Wenckebach Block
2.Second Degree AV Block Mobitz type II
Mobitz II blok is classified under second degree AV
block, since P waves are perioddically not followed by QRS complexes (arrow). Electrophysiologic
studies have shown that the site of block is usually
below the bundle of His and may be a warning of
future complete AV block.
Remember:
1. QRS complex suddenly missing
2. PR intervals unchanged
Treatment: On pace maker
2nd - degree AV block : Mobitz II
- P wave ปกต เกดสม าเสมอ P wave บางตว ม QRS ตามมาปกต
และ PR คงท แตบางตวไมม QRS ตามมา
-ventricle rate เตนนอยกวา atrium rate
4 : 3 AV block คอ ม P wave 4 ตว ม QRS 3 ตว
พบในผปวยโรคหวใจ เชน Anterior wall MI
Second degree AV block Mobitz II3.
2 AV block Mobitz type I
3 AV block
Third Degree AV BlockIn third degree, or complete AV block, there is no relationship
between the atria and the ventricles. The atria, remaining under
the control of the SA node and are completely dissociated from
the ventricle. Depending on the site of impulse formation, The
QRS complex may be of normal duration, as above, with the
pacemaker in the AV junction, or quite wide and bizarre, with the pacemaker low in the ventricles.
There will be complete asynchrony between p-wave & QRS complexes.
Atrial rhythm may be completely normal
Ventricular rhythm will be greatly reduced depending upon the location of the site generating the ventricular impulse.
Ventricular rate typically range from 30-40/min.
Third-decree AV nodal block4.
Third Degree AV BlockA patient with complete AV block, as seen here, may
present with symptoms of cerebral insufficiency, such
as dizziness or clouded mentation, or may actually have
Lost consciousness as a result of the low heart rate and
poor cardiac output or of transient ventricular standstill
or fibrillation. The present-day treatment is electrical
pacing to maintain a proper rate and good cardiac output. The arrows point to pacemaker impulses.
3rd degree AV block:Complete Heart Block
- P wave ปกต มจงหวะการเตนสม าเสมอ มจ านวนมากกวา QRS
-QRS ไมสมพนธกบ P wave เกดขนสม าเสมอหรออาจไมสม าเสมอ รปรางขนอยกบต าแหนงของ pacemaker
-PP, RR คงท แต PR เปลยนแปลง
Third Degree AV Block
Complete heart block
High grade AV blocks5.
High grade AV blocks
An 48 year olds male with alteration of conscious
First-degree AV BlockAtrioventricular Block
Second-Degree AV BlockType I (Wenckebach)
Type II Second-Degree AV Block
Third-Degree AV Block
Prolonged PR: >0.20s
Second-Degree AV Block Mobitz type II
Second-Degree AV Block Mobitz type I
Bradycardia Algorithm.
Sign & symptom of poor perfusion
Premature Ventricular Contractions (PVC)QRS complex > 0.12 sec.ทศทาง ST,T ตรงกนขามกบ QRS complex
6.
Compensatory pause
Unifocal PVC
• Treatment of PVCs depends on the cause, patient’s signs and symptoms.• Most patients experiencing PVCs do not require treatment with
antidysrrhythmic medications.• The use of prophylactic lidocaine is no longer recommended. Although
lidocain reduces the incidence of VF.• Treatment of PVCs seen in acute MI should be directed at ensuring adequate
oxygenation, relief of pain, and rapid identification and correction of hypoxia, heart failure, electrolyte or acid-base abnormalities.
Intervention
Ventricular premature beats (VPBs)
caused by ectopic ventricular foci
widened QRS
NSR with unifocal PVC’S
7.
NSR with unifocal couplet PVC’S
NSR with multifocal PVC’S
Ventricular escape rhythm
•Idioventricular rhythm•Rate 20-40/min
Accelerated ventricular escape rhythm
•Slow ventricular tachycardia•Rate 40-100/min
Ventricular tachycardia (V-Tach)
caused by aberrant ventricular automaticity or by intraventricular reentry
can be sustained or non-sustained (paroxysmal)
Regular, fast 100 - 200 beats/min
widened QRS (big, fat and ugly)
life-threatening: If no pulse there are dead defibrillation
1.
Ventricular flutter ventricular depolarizations >200/min
Polymorphic" VT
Ventricular Tachycardia (VT)
Rate 100-220
Mono morphic VT
• Ventricular tachycardia (VT)
Torsades de Pointes ( TdP )
• TdP is French for “ Twisting of the points” which decribes the QRS that changes in shape,amptitude,and width and appears to “twist” around the isoelectric line.
• TdP is a type of polymorphic VT associated with a prolonged QT interval.• TdP has a ventricular rate typically between 200 to 250 beats/min.
2.
Torsades de pointes
Ventricular fibrillation or V-Fib
uncoordinated ventricular depolarizations
Very chaotic
Need defibrillation
3.
Ventricular Fibrillation (VF)
เวนตรควลารฟบรลเลชนชนดหยาบ
(Coarse ventricular fibrillation)
fine ventricular fibrillation
VT/ VF เปนภาวะหวใจเตนผดจงหวะทอนตรายส าหรบผปวยวกฤตทางโรคหวใจอยางมาก พบบอย และอาจเปนอนตรายถงชวตได เพราะเมอเกดเวนตรเคลบบตวไมมประสทธภาพและเรวจนท าใหไมม CO ออกจากหวใจ เกด cardiac arrest ได
ลกษณะทางคลนก/อนตราย
4.
317
Pulselessness Electrical Activity5.
Asystole (Cardiac Standstill)6.
Ventricular standstill
ACLS
Cardiac Arrest
Algorithm
321
ROSC (Return of spontaneous circulation)7.
322
323
324
325
326
Nurses very important because your caring the patient total 24 hours. Your freedom from continuous tiring visual monitoring and presentation of valuable diagnostic data assists medical staff. Nurses monitor patients’ ECGs ,early recognition of arrhythmia aids early treatment. your are responsible of life. You must have knowledge for identifying abnormalities of ECG and for my patients.
Thank you for attention
top related