amiloidosis renal

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AMILOIDOSIS RENAL

FARROMEQUE E. ALVAROMEDICINA INTERNA II1112000384

AMILOIDOSIS RENAL

DEFINICINEnfermedad de etiologa desconocida, caracterizada por depsito de sustancia amorfa (amiloide), en espacios extracelulares de diversos rganos y tejidos, condicionando alteraciones funcionales y estructurales segn la localizacin e intensidad del depsito.

EPIDEMIOLOGA75% amiloidosis primaria.5% amiloidosis secundaria.< 5% amiloidosis familiar.Generalmente > 40 aos.Edad promedio de diagnostico es a los 64 aos. Ms frecuente sexo masculino.Incidencia aproximada: 8/milln de habitantes por ao.

ETIOLOGAAmiloidosis primaria (AL): Fibrillas derivadas de fragmentos de la RV de las CL.Mieloma multiple en un 80% de los casos.Rin, AD, hgado, cpsulas suprarrenales, corazn, articulaciones y SNC y SNP.

Amiloidosis Secundaria reactiva o adquirida (AA): TNFProtena amiloide A del SAP Infecciosa (TBC, Bronquiectasias, Osteomielitis, Lepra) Inflamatoria (AR, EA, Iletis granulomatosas, Fiebre mediterranea, EII).Rin, cpsulas suprarrenales, hgado y bazo

Amiloidosis Familiar (AF): Vinculada con la prealbmina.Polineuropata F. y la Cardiomiopata F. Tipo Dans. Afectacin renal no es excepcional, fases evolucionadas.

Amiloidosis (AH):Beta -2- microglobulina IRC Dilisis, muchos aos.No hay afectacin renalSd del tnel carpiano, geodas, fracturas patolgicas, espondiloartropata destructiva, artropata perifrica

ANATOMA PATOLGICAMicroscopa ptica:

Los depsitos de amiloide se tien de color rosa con hematoxilina-eosina y se observa metacromasia con el violeta de genciana. Rojo Congo POSITIVO.Birrefringencia verde-manzana en el estudio con luz polarizada.

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Marcado engrosamiento de la membrana basal tubular debido a depsito de cadenas livianas PAS positivas.

Microscopa Electrnica:

Amiloide est compuesto por una red de fibrillas no ramificadas de 75 a 100A unidas entre s. Estas fibrillas estn dispuestas en antiparalelo (estructura beta plegada). Todas las formas de amiloidosis son rojo Congo positivas y lo que determina el tipo de amiloidosis es el estudio inmunohistoqumico.

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Depsitos granulares a lo largo de la membrana basal tubular vistos en la microscopa electrnica de un paciente con enfermedad de cadenas livianas. La apariencia de esos depsitos es diferente de las fibrillas vistas en amiloidosis (depsitos fibrilares), aunque ambas estn compuestas por fragmentos de cadenaslivianas.

FISIOPATOLOGAEl esquema patognico ms aceptado de la amiloidognesis se basa en dos factores:

La existencia de alteraciones en la concentracin y/o estructura primaria del precursor plasmtico de las fibrillas amiloides.

Alteraciones en la degradacin o metabolismo del precursor de la protena fibrilar amiloide.Componente P, forma directa polimerizacin de las fibrillas amiloides, y sobre todo en la estabilidad e insolubilidad de los depsitos amiloides.

Existen otros 2 factores implicados poco conocidos:

El factor favorecedor de la amiloidosis (FVA), glucoprotena capaz de inducir amiloidosis experimental de forma acelerada.

Factor degradante del amiloide (FDA); factor con capacidad de degradar la protena AA suspendida en Agar, cuya traduccin fisiolgica puede ser la elastasa leucocitaria.

CLNICAPiel crea Agrandamiento muscular como la lengua, deltoides Insuficiencia cardaca Hepatomegalia Anormalidades de la conduccin cardiaca Alteracin de la coagulacin Sndrome nefrtico Neuropata perifrica o autonmica

RENAL - PRESENTACINSndrome nefrtico Principalmente perdida de albmina Edemas de difcil manejo IRA Principal afeccin tubulointersticial Cuando afecta vasos exclusivamente se presenta con hipertensin arterial Diabetes inspida nefrognica Infiltracin del tbulo colector Sndrome de Fanconi Toxicidad por cadenas livianas en el tbulo contorneado proximal Acidosis tubular tipo I GNRP

DIAGNSTICOClnica Antecedentes Mtodos complementarios Laboratorio Proteinograma electrofortico sangre y orina Inmunofijacion sangra y orina Cadenas libres livianas Anatoma patolgica

Laboratorio: Los anlisis de rutina son inespecficos, dependiendo del rgano afectado. PCR, VSG

RX de trax: Predomina el patrn intersticial o nodular.

ECG: El bajo voltaje generalizado es muy sugerente de amiloidosis, tambin existen anomalas en la conduccin auriculoventricular e interventricular.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ecocardiograma bidimensional: Puede observarse un engrosamiento simtrico de las paredes del ventrculo izquierdo y del tabique interventricular con hipocinesia y disminucin del tamao de las cavidades izquierdas.

Seroinmunologa: Se encuentra componente monoclonal en el 90% de los casos.

Estudios radioisotpicos: La marcacin del componente O del amiloide con I123, ha demostrado una gran sensibilidad y especificidad, no solamente en el diagnstico, sino tambin en el seguimiento y control.

La asociacin de macroglosia no geogrfica (40%) y de sndrome del tnel carpiano es muy sugerente de amiloidosis. Biopsia de piel que incluya grasa subcutnea (+80%)Biopsia de la mucosa rectal (+70%)Biopsia del rgano presumiblemente afectado. Tincin histolgica tincin con Rojo Congo, alta afinidad, observndose birrefringencia verde-manzana en el examen con luz polarizada.A esta tincin se le puede aadir la tcnica de decoloracin con permanganato potsico, con prdida de la congofilia en el caso de AA, siendo resistente a la decoloracin la AL.

Existe en la actualidad una tincin cuyo uso se est extendiendo, llamada Tincin de Daylon o Direct Fast Scarlet. Esta tincin presenta mayor sensibilidad y es til para el diagnstico ya que detecta pequeos depsitos de sustancia amiloide.

Inmunofluorescencia: sueros comerciales con anticuerpos contra las cadenas ligeras kappa y lambda de las Ig, y el complemento siendo visualizada la muesta con microscopa ptica.

Inmunohistoqumica: anticuerpos monoclonales especficos contra las diversas protenas fibrilares amiloides, Transtiretina (prealbumina) y B2 micro globulina.

Microscopa electrnica: estructura fibrilar caracterstica de la sustancia amiloide, fibrillas rgidas, no ramificadas, con una longitud variable y un dimetro de 7.5-10 nm, conteniendo cada fibrilla dos o ms subunidades filamentosas (2.5-3.5 nm de dimetro).

TRATAMIENTOEl enfoque teraputico se basa en tres objetivos: Reducir la sntesis de la protena precursora de las fibrillas amiloide.Evitar el depsito y polimerizacin de la misma en las fibrillas amiloide.Tratamiento sintomtico de los rganos afectados.

AL:

Melfaln y Prednisona con o sin colchicina.Respuesta teraputica > tipo Kappa.Resuesta favorable del 20% con melfaln en dosis de 0,15 mg/kg/da, ms prednisona 0,8 mg/kg/da, durante 7 das, cada 6 semanas durante 24 a 36 meses.AL asociado a GMSI: altas dosis de melfalan + altas dosis de dexametasona, o el rgimen quimioterpico VAD (vincristina, adriamicina, dexametaxona), junto con el trasplante de mdula sea.

AA:

Citostticos en las enfermedades reumticas crnicas.Antibiticos en la patologa infecciosa crnica.Fiebre mediterrnea familiar el uso de la colchicina es muy efectivo evitando los episodios agudos inflamatorios recidivantes y el desarrollo de amoloidosis AA.Anti TNF sirva para curar la amiloidosis renal AA secundaria a la AR anticuerpos monoclonales especficos (Infliximab) o contra su receptor soluble (Etanercept).

AF:

Trasplante heptico restrablecera la normalidad bioqumica del precursor amiloide (sntesis heptica), interrumpira la polimerizacin y se producira una lenta y progresiva reabsorcin y desaparicin de los depsitos amiloides preexistentes.

AH:

Trasplante renal representa el tratamiento de eleccin, aunque no hay evidencias de la desaparicin de los depsitos amiloides.

Estudios recientes demuestran datos esperanzadores con inhibidores competitivos del componente P del amiloide desplazan al componente P, evitando la polimerizacin de las fibrillas y provocando una deplecin del componente P. Estos frmacos seran tiles en todos los tipos de amiloidosis. R-1-[6-[R-2-carboxypyrrolidin-1-yl]-6-oxo-hexanoyl]pyrrolidine-2-carboxylic acid (CPHPC).Sulfatos de bajo peso molecular como el eprodisato (Fibrilex), que bloquea la interaccion entre los glucosaminoglucanos y las fibrillas amiloides evitando su polimerizacin, pudiendo enlentecer la progresin de la enfermedad renal. Otra familia de frmacos nuevos son los inhibidores de la topoisomerasa, como puede ser la idodoxorubicina.

PRONSTICOCreatinina menor a 1.3mg/dl sobrevida media de 25.6 meses Creatinina mayor a 1.3mg/dl sobrevida media de 14.9 meses La proteinuria no es factor pronosticoTiempo de sobrevida desde el comienzo de dialisis es de 8 mesesMortalidad es especialmente elevada cuando existe participacin renal o afectacin cardiaca, siendo los procesos infecciosos y la patologa cardiovascular las principales causas de muerte

La amiloidosis sistmica tiene una supervivencia media de 20 meses, siendo la causa principal de muerte la insuficiencia renal y cardiaca.La amiloidosis que debuta con Mieloma o que presenta inicialmente insuficiencia cardiaca, la sobrevida, por termino medio, es de 7 a 8 meses y en la que presenta inicialmente neuropatas o claudicacin mandibular es de alrededor de 40 meses.El 5% de los pacientes desarrollar leucemia aguda o sndromes mielodisplsicos. Dentro de las complicaciones ms frecuentes destacan; insuficiencia cardaca, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria; todas ellas pueden ser mortales.