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UNIFESP

GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALARUNIFESP jESCOLA PAULISTA DE MEDICII~A

Edmund

Chada Baracat

Geraldo Rodrigues de lima

editorNESTOR

da

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Manole

Amenorria

Amenmria a falta de menstruao no menacme. Podc-se classificZlr em fisiolgicZl e patolgicZl. A amenorria fisiolgica ocorre em determinados perodos dZlvidZl, durZlnte ZIgravidez, lactao ou sob certos tratamentos hormonais, por exemplo a yseud()grZlvidez. A pZltolgicZlclassificZl-se em primria e secundriZl. A ZlmenorriZl primriZl instZllZl-seem pacientes que, naquele perodo, deveriam_ estar menstnli11a5, mas no esto. Sabe-se que a menarca ocorre entre lO__ e_lL!:_anos,ocasionalmente mais tarde. Em determinados casos, quando a menarca ainda no aconteceu e a pbere j ultrapassou a idade mdia de aparecimento, torna-se difcil distinguir a menarca atrasada ou tardia da Zlmenorria primria. A amenorria secundria pode surgir repentinamente, embora com mais freqncia se instale aps perodos de oligohipoespaniomenorria, de durao varivel. Esta ltima dis219

funo menstrual quase sempre determinada pelas mesmas causas da amenorria. Por esse motivo, ela deve ser investiga da dentro da mesma filosofia semitica. Finalmente, preciso reconhecer as chamadas falsas amenorrias ou criptomenorrias (menstruao oculta). Nesse caso no se comprova o fluxo menstrual, pois 12rocessos obstrutivos da genitlia impedem sua exteriorizao. Entre eles esto fatores congnitos e adquiridos. Os fatores congnitos incluem o hmen imperfurado, os septos vaginais transversais e a agenesia do colo do tero. Quanto s causas adquiridas, descrevem-se sinquias endometriais, cervicais e vaginais ps-operatrias e obstruo cervical pscauterizao ou aps cirurgias, por exemplo, conizao. A amenorria apenas um sintoma. H vrias entidades clnicas responsveis por essa afeco. Portanto, no basta diagnostic-Ia sem procurar estabelecer sua causa; obrigatria a investigao clnica para descobrir o fator ou os fatores etiolgicos em questo, o que igualmente relevante para se obter xito teraputico.

A prevalncia da amenorria primria baixa: varia de 0,3 a 0,5% das mulheres pberes. J a da amenorria secundria de aproximadamente no h evidncias slidas que 5 % nos Estados Unidos. Mundialmente, indiquem maior incidncia em determinado grupo tnico ou regional. (emtudo, fatores ambientais, nutricionais e comportamentais podem estar relacionados amenorria, bem como ao aparecimento de doenas sistmicase crnicas.

a ausncia de menstruaes aps os 14 anos de idade em mulheres sem o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, ou a ausncia de menstruaes em mulheres aps os 16 anos de idade, independentemente da presena ou no dos caracteres sexuais secundrios.f.tio;ogia

As principais causas de amenorria primaria. so: agenesia mlleriana, anormalidades do sistema de drenagem do fluxo menstrual (sndrome de Mayer-Rokintansky-Kuster-Hauser e outras anomalias mllerianas), disgenesias gonadais, pseudo- hermafroditismo feminino ou masculino, hermafroditismo verdadeiro, alteraes centrais, como a sndrome de Kallmann (associada com anosmia), hipogonadismo hipogonadotrpico, craniofaringioma, sndrome da sela trcica vazia, traumatismos cranioenceflicos e a sndrome da obesidade com imaturidade sexual (Sndrome de Frelich).220

I-~-

Quanto etiologia gonadal, deve-se ressaltar a sndrome dos ovanos resistentes, que cursa com quadro de hipogonadismo hipergonadotrpico. Das causas uterinas, sobressaem as adquiridas por infeces, irradiao e refratariedade endometrial. Alm disso, as doenas granulomatosas e o bipotireoidismo com hiperprolactinemia tambm podem ser causas de amenorria. Outras causas referidas so: tumores produtores de andrognios, uso crnico de corticosteride ou sndrome de Cushing. e doenas sistmicas.Diagnstico

Na anamnese de mulheres com amenorria dados sobre o desenvolvimento das mamas

primria, deve-se coletar e dos caracteres sexuais

secundrios, bem como do aparecimento de plos axilares e pubianos. Deve-se tambm questionar a paciente sobre a presena de ndulos nas regies inguinais, que podem representar as gnadas de indivduos com a sndrome ele _~1~)~~i~ ou feminizao testicular. A avaliao do desenvolvimento pndero-estatural importante, principalmente quando a suspeita de disgene~ia gonadal. Deve-se ainda pesquisar os antecedentes prvios de traumas, cirurgias, quimioterapia ou radioterapia. Em pacientes com anormalidades do sistema de drenagem do fluxo menstrual, deve-se verificar a ocorrncia de dor plvica peridica. Em muitos casos, o diagnstico de criptomenorria realizado na consulta de urgncia, visto que a dor pode ser intensa. J no exame fsico, devem ser observados o fentipo e a presena de caracteres sexuais secundrios, como o desenvolvimento de mamas e plos pubianos, de acordo com os estgios de Tanner. A avaliao dos rgos genitais, proGurando por anomalias dos genitais e presena de ndulos nas regies inguinocrurais, importante para diagnosticar a etiologia da amenorria. Ressalta-se ainda que a avaliao da estatura e da envergadu ra, alm da presena de estigmas turnerianos (cbito valgo, ptergeo colli, implantao baixa das orelhas, trax em escudo, entre outros), s50 importantes para o diagnstico de disgenesia gonadal. Deve-se ainda procurar sinais de malformao do sistema de drenagem,. como hmen imperfurado. Os eXJmes complementJres so essenciJis pJrJ diagnosticJr a etiologia, como cromatina sexual e caritipo, quando se suspeita de anormalidades r'2 diferenci