UNIFESP

GUIAS DE MEDICINAAMBULATORIAL E HOSPITALAR

UNIFESP jESCOLA PAULISTA DE MEDICII~A

Edmund Chada Baracat

Geraldo Rodrigues de lima

editor da série

NESTOR SCHOR

~Manole

Amenorréia

Amenmréia é a falta de menstruação no menacme. Podc-seclassificZlr em fisiológicZl e patológicZl. A amenorréia fisiológicaocorre em determinados períodos dZlvidZl, durZlnte ZIgravidez,

lactação ou sob certos tratamentos hormonais, por exemplo a

yseud()grZlvidez. A pZltológicZlclassificZl-se em primária e secun­dáriZl.

A ZlmenorréiZl primáriZl instZllZl-seem pacientes que, naqueleperíodo, deveriam_ estar menstnli11a5, mas não estão. Sabe-se

que a menarca ocorre entre lO__e_lL!:_anos,ocasionalmente maistarde. Em determinados casos, quando a menarca ainda nãoaconteceu e a púbere já ultrapassou a idade média de apareci­mento, torna-se difícil distinguir a menarca atrasada ou tardiada Zlmenorréia primária.

A amenorréia secundária pode surgir repentinamente, em­bora com mais freqüência se instale após períodos de oligo­hipoespaniomenorréia, de duração variável. Esta última dis-

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função menstrual quase sempre é determinada pelas mesmas causas daamenorréia. Por esse motivo, ela deve ser investiga da dentro da mesmafilosofia semiótica.

Finalmente, é preciso reconhecer as chamadas falsas amenorréias oucriptomenorréias (menstruação oculta). Nesse caso não se comprova o fluxo

menstrual, pois 12rocessos obstrutivos da genitália impedem sua exterioriza­ção. Entre eles estão fatores congênitos e adquiridos. Os fatores congênitosincluem o hímen imperfurado, os septos vaginais transversais e a agenesiado colo do útero. Quanto às causas adquiridas, descrevem-se sinéquiasendometriais, cervicais e vaginais pós-operatórias e obstrução cervical pós­

cauterização ou após cirurgias, por exemplo, conização.A amenorréia é apenas um sintoma. Há várias entidades clínicas respon­

sáveis por essa afecção. Portanto, não basta diagnosticá-Ia sem procurarestabelecer sua causa; obrigatória a investigação clínica para descobrir ofator ou os fatores etiológicos em questão, o que é igualmente relevantepara se obter êxito terapêutico.

A prevalência da amenorréia primária é baixa: varia de 0,3 a 0,5% dasmulheres púberes. Já a da amenorréia secundária é de aproximadamente5% nos Estados Unidos. Mundialmente, não há evidências sólidas que

indiquem maior incidência em determinado grupo étnico ou regional. (em­tudo, fatores ambientais, nutricionais e comportamentais podem estar rela­cionados à amenorréia, bem como ao aparecimento de doenças sistêmicasecrônicas.

Éa ausência de menstruações após os 14 anos de idade em mulheres semo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, ou a ausência de

menstruações em mulheres após os 16 anos de idade, independentementeda presença ou não dos caracteres sexuais secundários.

f.tio;ogia

As principais causas de amenorréia primaria. são: agenesia mÜlleriana,anormalidades do sistema de drenagem do fluxo menstrual (síndrome deMayer-Rokintansky-Kuster-Hauser e outras anomalias mÜllerianas), disge­nesias gonadais, pseudo- hermafroditismo feminino ou masculino, herma­froditismo verdadeiro, alterações centrais, como a síndrome de Kallmann(associada com anosmia), hipogonadismo hipogonadotrópico, craniofarin­gioma, síndrome da sela túrcica vazia, traumatismos cranioencefálicos e asíndrome da obesidade com imaturidade sexual (Síndrome de FrÓelich).

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Quanto à etiologia gonadal, deve-se ressaltar a síndrome dos ovanos

resistentes, que cursa com quadro de hipogonadismo hipergonadotrópico.Das causas uterinas, sobressaem as adquiridas por infecções, irradiação erefratariedade endometrial. Além disso, as doenças granulomatosas e obipotireoidismo com hiperprolactinemia também podem ser causas deamenorréia. Outras causas referidas são: tumores produtores de andro­gênios, uso crônico de corticosteróide ou síndrome de Cushing. e doençassistêmicas.

Diagnóstico

Na anamnese de mulheres com amenorréia primária, deve-se coletardados sobre o desenvolvimento das mamas e dos caracteres sexuais

secundários, bem como do aparecimento de pêlos axilares e pubianos.Deve-se também questionar a paciente sobre a presença de nódulos nasregiões inguinais, que podem representar as gônadas de indivíduos com a

síndrome ele _~1~)~~i~ou feminização testicular. A avaliação do desenvolvi­mento pÔndero-estatural é importante, principalmente quando a suspeita éde disgene~ia gonadal. Deve-se ainda pesquisar os antecedentes prévios detraumas, cirurgias, quimioterapia ou radioterapia.

Em pacientes com anormalidades do sistema de drenagem do fluxo mens­trual, deve-se verificar a ocorrência de dor pélvica periódica. Em muitoscasos, o diagnóstico de criptomenorréia é realizado na consulta de urgência,visto que a dor pode ser intensa.

Já no exame físico, devem ser observados o fenótipo e a presença decaracteres sexuais secundários, como o desenvolvimento de mamas e

pêlos pubianos, de acordo com os estágios de Tanner. A avaliação dosÓrgãos genitais, proGurando por anomalias dos genitais e presença denódulos nas regiões inguinocrurais, é importante para diagnosticar a etio­logia da amenorréia. Ressalta-se ainda que a avaliação da estatura e daenvergadu ra, além da presença de estigmas turnerianos (cÚbito valgo,pterígeo colli, implantação baixa das orelhas, tórax em escudo, entre ou­tros), s50 importantes para o diagnóstico de disgenesia gonadal. Deve-se

ainda procurar sinais de malformação do sistema de drenagem,. como hí­men imperfurado.

Os eXJmes complementJres são essenciJis pJrJ diagnosticJr a etiologia,como cromatina sexual e cariótipo, quando se suspeita de anormalidades r'2diferenci<Jção sexu<Jl (disgenesi<Js gon<Jdais e pseudo-hermafroditas masculi­nos ou femininos). As dosagens de gonadotrofinas bipofisárias, principJI­mente do hormônio folículo-estimulante (FSH), podem ser Úteis no diag­nóstico. QU<Jndo o quadro clínico é de hiperandrogenismo ou de virilização,JS dosJgens de testosterona total e livre, sulfato de deidroepiandrostene­diona (S-DHEA) e l7-hidroxiprogesterona (17-0H-P) são essenciais para o

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diagnóstico de hiperplasia congênita da supra-renal ou de tumores ovarianosou da supra-renal.

Quando os valores das dosagens hormonais isoladas são limítrofes,podem-se aplicar os testes hormonais funcionais, como o da cortrosina ou omega:este. Em alguns casos, dosam-se o hormÔnio estimulante da tireóide(T5H) e os hormônios tireoidianos, principalmente o T4 livre. Os examespor imagem nos casos de amenorréia, em especial a ultra-sonografia e aressonância magnética, são de grande valia nas malformações mÜllerianas,na disgenesia gonadal e nas afecções da supra-renal. A ressonância mag­nética é útil na avaliação do sistema nervoso central, principalmente dasalterações da hipófise, como a síndrome da sela túrcica vazia.

É secundária quando após um período variável de tempo em que ocor­reram fluxos normais ou anormais, a paciente passa a não mais menstrU<JLConsidera-se amenorréia secundária casos cujo período em que faltaram asmenstruações for igualou exceder, cronologicamente, 3 intervalos mens­truais prévios ou 180 dias.

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EtiologiaA causa da amenorréia secundária pode estar situada no sistema nervoso

central, na hipófise, no ovário, no Útero e no trato genital inferior.Quando presente no sistema nervoso central, a amenorréia pode ser cau­

sada por lesão tumoral ou infiltrativa no hipotálamo ou ser de origempsicogênica, como anorexia nervosa, pseudociese, amenorréia pós-pílula,l1iperprolactinemia funcional e anovulação crônica, além de poder aparecerapós longos períodos de exercício físico intenso (amenorréia da atleta).Entre as de origem hipofisária assinalam-se a síndrome da sela tÚrcica vazia(congênita ou após cirurgia, irradiação ou tratamento medicamentoso), anecrose da glândula (síndrome de 5heehan), tumores funcionantes e secre­tores de hormônios protéicos (GH, T5H, ACTH, PRL) e não-funcionantes,além dos craniofaringiomas. Já com relação às causas ovarianas, as princi­pais são: síndrome dos ovários policísticos, falência ovariana prematura,síndrome do corpo IÚteo persistente e tumores oyarianos produtores ele··androgênios. Entre as causas uterinas, deve-se mencionar a síndrome deAsherman e a endometritc tuberculosa. O uso de substâncias cáusticas na

vagina ou no úte~o, como método abortivo ou de esterilização, pode sertambém causa de amenorréia. Além dessas, cirurgias prévias e radioterapiano trato genital podem também levar a amenorréia.

Há ainda os chamados fatores xenotópicos ou extragenitais, como altera­ções da tireóide e da supra-renal, diabetes mellitlls e iatrogênica (hormonal).Não se deve esquecer da forma tardia de defeito de síntese da supra-renal e

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das causas não-endócrinas, como moléstias consuptivas, hepatopatias, car­diopatias, nefropatias, processos infecciosos crônicos, queimaduras, quimio­terapia antiblástica, radioterapia, choque elétrico e desnutrição.

Diagnóstico

Na investigação das amenorréias secundárias, deve-se pesquisar o uso de---medicamentos e drogas e antecedentes de abortamento ou de sangramento

intenso pós-parto em que foi necessária a realização de curetagem uterina.Inquirir também sobre a presença de secreção mamária espontânea fora doperíodo de gestação e amamentação. Além disso, a presença de sintomasclimatéricos precoces, como fogachos, podem fazer parte do quadro de fa­lência ovariana precoce.

Ainda na anamnese, deve-se indagar sobre o desenvolvimento das carac­terísticas sexuais secundárias e de sinais de hiperandrogenismo, e avaliar a

história menstrual. Podem auxiliar no diagnóstico o conhecimento de an­tecedentes de tratamento cirÚrgico, quimioterápico e radioterápico; o usoprévio de substâncias cáusticas na vagina ou no útero e o registro de doen­ças crônicas, como a tuberculose.

No exame físico, deve-se aferir o peso e a estatura da paciente para o cál­culo do ínÓice de massa corpórea, pois a obesidade mórbida ou o emagreci­mento excessivo ligado à anorexia nervosa podem ser causas de amenorréia.Em geral, deve-se procurar estrias, acne, pilificação que aparecem em espe­cial na síndrome dos ovários policísticos, na síndrome de Cushing e na formatardia da hiperplasia congênita na supra-renal. Ressalta-se que, em geral, ossinais de virilização com presença de alopecia, alteração da voz e pilificaçãoexcessiva estão associados a tumores ovarianos ou de supra-renal.

No exame ginecológico específico, deve-se realizar a expressão mamáriapara avaliar a presenç~ de descarga láctea. Além disso, o grau de trofismo davulva, da vagina e do Útero, e o volume dos ovários são importantes paraestabelecer a causa da amenorréia. A comprovação de permeabilidade davagina pelo exame especular e da passagem do histerômetro pelo colo doÚtero também s50 Úteis na avaliaç50 da amenorréia.

Em muitos casos de amenorréia, principalmente naqueles com poucasintomatologia, a dosagem hormonal é essencial. logo, deve-se efetuar asdosagens séricas de beta-hCG (em paciente sexualmente ativa), prolactina(PRl), FSH, hormônio luteinizante (lH), TSH, hormônios tireoidianos,glicemia de jejum e hemograma completo.

A tomografia axial computadorizada e a ressonância magnética sãoimportantes nos quadros de adenoma de hipófise. Já a histerossalpingo­grafia, histero-sonografia ou histeroscopia são utilizadas quando se suspeitade sinéqlliJs llterinJs. A ultra-soJ1ograIiJ pélvicJ e da sllprJ-renJI podemauxiliar na procura da causa da amenorréia.

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Em alguns casos, é necessário utilizar recursos propedêuticos mais singe­los, como a administração de hormônios, para localizar a causa da amenor­réia nos diversos setores do aparelho reprodutivo. Assim, recomenda-se aseguinte metodologia na investigação da amenorréia primária e secundária:

Tempo nº 1Administrar substâncias progestacionais puras (sem estrogênio): acetato

de medroxiprogesterona VO, 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias, segundo oteste provocativo por progestagênios. Podem-se observar dois tipos derespostas: após 2 a 7 dias surge (resposta positiva) ou não (negativa) o fluxoendometrial por deprivação progestacional.

1. Se a resposta for positiva, pressupõe-se que:• não há obstrução da drenagem do fluxo (amenorréia verdadeira);• a cavidade do útero está livre;

• o endométrio é responsável pela ação hormonal;• há estrogênios circulantes, pois só há descamação endometrial por

deprivação progesterônica se o endométrio for prévia e adequada­mente sensibilizado ou trabalhado pelos estrogênios (proliferação).Com isso, aparecem receptores de progesterona;

• há, pelo menos, certo funcionamento gonadal; entretanto, não háprocesso ovulatório do qual resulte a síntese de progesterona e ocatamênio.

2. Se a resposta ao teste da progesterona for negativo, as seguintes hipóte­ses podem ser feitas:• obstrução das vias de drenagem (amenorréia oculta);• ausência de útero;

• útero presente com cavidade ocupada (gestação);• inexistência de endométrio ou ausência de receptores de estrogênio;

portanto, não há resposta à progesterona;• ausência de prévia e ou concomitante atividade estrogênica.

Uma vez afastadas as primeiras possibilidades pelo exame minucioso dagenitália e por outros procedimentos (histerometria, histerografia, ultra-sono­grafia, histero-sonografia e histeroscopia), prosse~ue-se com o Tempo n'1. 2.

Tempo nº 2

Administrar estrogênios em dose eficiente e por tempo adequado paraproliferar o endométrio: 1,25 a 2,5 mg de estrogênios cO~1jugados eqÜi­nos/dia, por 20 dias. Associar progestagênios (nas mesmas doses utilizadasno Tempo nº 1) nos 7 ou 10 últimos dias de tratamento. Dois tipos derespostas podem acontecer: positiva, quando ocorrer fluxo menstrual, e ne-

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gativa, quando após 2 a 10 dias não houver qualquer evidência de desca­mação do endométrio. A resposta negativa confirma as possibilidades lis­tadas no Tempo nQ 1, com exceção do Último item de 2). Se a resposta forpositiva, conclui-se que não existe estrogênios circulantes nestas mulheres,pelo menos em teores necessários para proliferar o endométrio. Essa respos­ta impliGl sediar a causa da amenorréia no setor ovárico ou central (córtexcerebral, hipotálamo e hipófise) do aparelho reprodutor.

Como se sabe, as disfunções ovarianas podem ser primárias ou secun­dárias. Na prim6ria, perante estímulos gonadotróficos normais, as gÔnadasnão se manifestam. Na secundária, os ovários podem estar absolutamentenormais, mas a disfunção se prende à falta de estímulo apropriado (alte­ração central). Para resolver esta dúvida, procede-se ao Tempo nQ 3.

Tempo nº 3

Recorrem-se a duas modalidades de procedimentos. Podem-se adminis­trar gonadotrofinas exógenas (FSH + LH) e observar a resposta ovariana me­diante o dosamento dos estrogênios e mediante as modificações do mucocervical, do endométrio e das células esfoliadas da vagina. Eventualmente,quando a resposta é positiva, pode haver perda sanguínea. A outra modali­dade é mais simples, porém exige maiores recursos laboratoriais; determinao teor de gonadotrofinas circulantes (FSH e LH). O achado de taxas elevadas

sugere insuficiência funcional dos ovários; ao contrário, valores baixos sãoconiventes com disfunção hipotálamo-hipofisária. Para esta última, é Df?·

cessário saber qual o compartimento defeituoso. Para tanto, procede-se aoTempo nQ 4.

Tempo nº Lj.

Administram-se os fatores de liberação hipotalâmica (GnRH) ou o seuanálogo agonista (a-GnRH). De qualquer forma, se após a administração deGnRH ou de a-GnRH surgirem sinais de estímulo gonadal, a anormalidadepode estar no sistema corticolímbico-hipotalâmico e não na hipófise; casocontrário, o problema se restringe exclusivamente à hipófise. A adminis­tração de GnRH ou a-GnRH determina rápida liberação de LH e de FSH.

A administração de insulina faz aumentar, em razão da hipoglicemia, ohormônio de crescimento, o ACTH (também o cortisol), a prolactina ete.Assim, é possível praticar um teste dinâmico e integral de reserva dasfunções hipofisárias, ou seja, o megateste, que é Útil para diferenciar o com­prometimento corticolímbico-hipotalâmico do hipofisário.

Essa normatização propedêutica permite conhecer perfeitamente onde se

situam as possíveis causas de amenorréia entre os diversos setores do apa­relho reprodutor. Depois, mediante métodos mais precisos, consegue-se me­lhor caracterizá-Ias.

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o tratamento pode ser específico ou inespecífico, quando não se diag­nostica a causa. O tratamento é inespecífico quando a amenorréia, em geralsecundária, não tem qualquer diagnóstico de base e portanto a paciente pre­cisa ser medicada. Assim, recomenda-se a administração cíclica de estro­gênios e progestagênios, e apoio psicológico à paciente.

Quando a causa é anatômica, o tratamento geralmente é cirÚrgico. Noscasos de defeitos no sistema de drenagem do fluxo menstrual (amenorréia

oculta, criptomenorréia, pseudo-amenorréia ou falsa amenorréia), o trata­mento deve ser a correção cirÚrgica do trajeto: himenotomia. ressecção desepto vaginal transversal, neovagina, dilatação vaginal, lise de sinéquias va­ginais ou desobstrução do canal do colo do Útero.

Nos casos de agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky­Küster-Hauser) pode-se realizar também a neovagina por técnicas não­cruentas (método de Frank), cruentas (métodos dc Davidov ou dc McJndoc)ou por dilatação vaginal. Contudo, nos casos de agenesia uterina não hátratamento. Nas sinéquinas uterinas (síndrome de Ashennan), o tratamcn­

to, associado à hormonioterapia (reposição estroprogestativa), é a dilataçãocervical com lise das sinéquias por vídeo-histeroscopia c colocação de DIU.

Já nas causas ovarianas, como nas anovulações crônicas, caso a pacientedeseje a gravidez, recomenda-se induzir a ovulação. Caso contrário, pode-seempregar a hormonioterapia estroprogestativa. Nas disgenesias gonadais,independente do cariótipo, deve-se administrar hormônios com a finalidade

de desenvolver os caracteres sexuais secundários em um esquema que seassemelhe ao da hormoniologia da puberdade, isto é, inicialmente doses

mais elevadas de estrogênios conjugados eqüinos (2,5 mg/dia) ou de vale­rato deestradiol (2 a 4 mg/dia) continuamente. Todavia, após 3 a 6 meses,dependendo do desenvolvimento das mamas e dos pêlos pubianos, passa-sea administrar estrogênios e progestagênios ciclicamente para que hajadescamação endometrial regular. Nas disgenesias gonadais, com a presençado cromossomo Y impõe-se a exérese das gônadas. Alguns autores reco­mendam a exérese de todas as gônadas independentemente do cariótipo,em razão do elevado potencial de malignização.

Na síndrome de feminização testicular, a condpta consiste na retirada dasgônadas (testículos) após o desenvolvimento dos caracteres sexuais secun­

dários (após 18 ou 20 anos), pois a partir dessa faixa etária o risco de malig­nização dessas gônadas torna -se mais alto. Após a cirurgia, administram -se

eSlfogênios e progestagênios ciclicamente com a finalidade de corrigir a defi­ciência estrogênica causada pela ablação das gônadas. A vagina dessaspacientes, apesar de curta, permite o ato sexual e, com o tempo, alonga-se,com a própria prática sexual ou se necessário com o uso de moldes.

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Nas pacientes com ovário resistente, que pode cursar com amenorréiaprimária ou secundária, a terapêutica também consiste na administraçãocíclica de estrogênios e progestagênios para corrigir a amenorréia, e desen­volver e manter os caracteres sexuais secundários. Têm-se relatado casos de

retorno da menstruação com o uso de corticosteróides, após o uso deestrogênios e progestagênios ciclicamente, e também casos de gestação apósouso de gonadotrofinas (HMG seguido de hCG).

Nas amenorréias de origem hipofisária (síndrome de Sheehan) recomen­da-se a terapia hormonal (supra-renal e ovário); no caso de desejo de nOV2gestação, a indução de ovulação. Já nos casos de adenomas hipofisários, otratamento pode ser medicamentoso (com drogas dopaminérgicas), cirÚrgi­co ou radioterLÍpico, dependendo do tamanho do adenoma. A síndrome dasela tÚrcica vazia deve ser tratada com terapia estroprogestativa e comantiprolactinêmicos. É possível empregar drogas indutoras de ovulação,desde que a paciente queira uma gestação. A mesma terapêutica deve seradministrada para as pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico(elln ucoidismo). Já nas com amenorréia hipotalâmica (neuronal ou disfun­cional), além do tratamento hormonal, deve-se aplicar a psicoterapia. Omesmo esquema deve ser empregado em paciente com síndrome da obesi­dade com imaturidade sexual (síndrome de Frbelich), acrescentando-se ocontrole do peso e o tratamento do hirsutismo. Deve-se enfatizar que aslesões neoplásicas do hipotálamo e do sistema nervoso central necessitam detratamento cirÚrgico e, às vezes, de radioterapia. Em alguns casos, pode-seusar a hormonioterapia.

Na amenorréia pós-parto, é possível usar drogas antiprolactinêmicas ouaté mesmo a hormonioterapia estroprogestativa. Já na pós-pílula, a dis­função costuma ser a,utolimitada. No entanto, quando há pressa no retornoda funç,Jo hipotálamo-hipofisária, indica-se o citrato de clomifeno ou simi­lares, as gOliadorelinas ou pequenas doses de estrogênios. Em alguns casos,quando há hiperprolactinemia associada, empregam-se drogas dopaminér­gicas.

Já nos casos de amenorréia relacionada aos exercícios, a readequação daatividade :ísica e do peso corporal pode levar à normalização dos fluxosmenstruais. Nos casos não· responsivos, é possível induzir a ovulação ouempregar a hormonioterapia. As pacientes com síndrome dos ovários poli­císticos também são beneficiadas com o aumento de atividade física e com a

perda de peso.Na menopausa prematura, a terapêutica se assemelha à da fisiológica, ou

seja, administração cíclica de estrogênios e progestagênios, com os controlesnecessários. Nessas pacientes pode haver associação com doenças auto­imunes, como tireoidite, doença de Addison, artrite reumatóide, miastenia

grave; por isso, há necessidade de avaliaç,Jo anual dessas mulheres. Tem sido

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relatado que algumas dessas pacientes com a terapêutica hormonal substi­tutiva podem engravidar espontaneamente; porém, é alto o índice de abor­tamento.

Nos casos de amenorréia de origem tireoidiana e supra-renal ou naspacientes diabéticas, recomenda-se o tratamento medicamentoso específicopara a correção da disfunção. Ressalta-se que o apoio psicolÓgico é funda­mental para o êxito do tratamento.

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