Caso clınico

Alternariosis cutanea en pacientes inmunosuprimidos:a proposito de dos casos

Cutaneous alternariosis in immunosuppressed patients: aproposof two cases

Josefa Bernat-Garcıa a,*, Almudena Mateu a, Susana Lluesma b, Amparo Marquina a yJuan Jose Camarena b

a Servicio Dermatologıa, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espanab Servicio de Microbiologıa Clınica, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espana

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(3):123–126

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

En las ultimas decadas se ha incrementado el numero de

pacientes inmunodeprimidos. Los generos mas implicados en

las infecciones fungicas oportunistas en pacientes inmuno-

deprimidos son Candida y Aspergillus. Sin embargo, ultima-

mente estan emergiendo nuevas especies de hongos, como las

pertenecientes al genero Alternaria.

Alternaria spp. es un hongo dematiaceo ubicuo en el medio

ambiente, bien reconocido como patogeno de plantas y origen

de manifestaciones alergicas en humanos por inhalacion de

sus esporas. Aunque clasicamente era considerado un

contaminante, en los ultimos anos esta siendo reconocido

como patogeno emergente, causante de infecciones en

pacientes inmunodeprimidos.

Caso clınico

Presentamos los casos de 2 pacientes con alternariosis

cutanea de reciente diagnostico en nuestro servicio

Caso 1

Varon de 61 anos, entre cuyos antecedentes personales de

interes destacaba que habıa recibido trasplante renal en tres

ocasiones, con dos rechazos previos. El ultimo trasplante

habıa sido 4 meses antes y estaba en tratamiento con

tracrolimus oral y prednisona. Acudio a la consulta de

* Autor para correspondencia.Correo electronico: josefabernat@hotmail.com (J. Bernat-Garcıa).

0213-9251/$ – see front matter # 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2010.10.023

dermatologıa por la aparicion de una tumoracion de 2 cm

bien delimitada, nodular y eritematocostrosa en antebrazo

izquierdo, de 1 mes de evolucion (fig. 1). No presentaba

adenopatıas palpables ni sıntomas sistemicos acompanantes.

Caso 2

Varon de 59 anos con antecedentes de hipertension arterial,

bronquitis cronica y glomerulonefritis membranosa, diagnos-

ticada 3 meses antes, en tratamiento con tacrolimus oral.

Acudio a la consulta remitido desde nefrologıa por lesiones en

extremidades inferiores: seis lesiones en extremidad inferior

derecha como nodulos no ulcerados hiperqueratosicos de

coloracion eritematoviolacea y distribucion lineal, el mas

grande de aproximadamente 2 cm (fig. 2), y tres lesiones de

menor tamano en la pierna izquierda, de similares caracte-

rısticas. El paciente trabajaba en el campo y referıa multiples

microtraumatismos en piernas y brazos. Tampoco presentaba

adenopatıas locorregionales palpables ni sıntomas sistemicos

acompanantes.

Por los antecedentes de los pacientes y la clınica, nos

planteamos el diagnostico diferencial entre etiologıa infec-

ciosa (leishmaniasis, micosis o infeccion por micobacterias) o

tumoral (sarcoma de Kaposi). Procedimos para el diagnostico a

la toma de biopsia cutanea para estudio histologico y cultivo

microbiologico. Se realizaron radiografıas de torax, que

descartaron afeccion pulmonar.

derechos reservados.

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Figura 2 – Nodulos no ulcerados hiperqueratosicos de

coloracion eritematoviolacea y distribucion lineal.

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Figura 1 – Lesion nodular eritematocostrosa en antebrazo

izquierdo.

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Figura 3 – Imagen histologica (hematoxilina-eosina).

Abundante infiltrado inflamatorio en dermis con focos de

proliferacion vascular formando tejido de granulacion.

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Figura 4 – Tincion de Grocott, donde se puede visualizar

hifas septadas de paredes negras.

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El estudio histologico fue similar en los dos casos: se

observo una hiperplasia epidermica, con una dermis deses-

tructurada y abundante infiltrado inflamatorio, con focos de

proliferacion vascular, formando todo ello un tejido infla-

matorio de granulacion. El infiltrado inflamatorio estaba

constituido sobre todo por celulas mononucleares tipo

linfocitos e histiocitos, algunos de tipo celula gigante

multinucleada que no llegaban a formar verdaderos granu-

lomas (fig. 3). Se podıa intuir estructuras micoticas, que se

confirmaron con las tinciones de PAS (donde se observaban

hifas septadas pigmentadas rojas) y Grocott (hifas septadas y

esporas cortadas de traves, de paredes negras) (fig. 4).

Ambas muestras se procesaron en el departamento de

microbiologıa clınica, sembradas en tubos con medio solido de

Sabouraud-dextrosa-agar, Sabouraud-dextrosa-cloranfenicol

y Sabouraud-dextrosa-ciclohexidina, e incubados a 25 y 37 8C.

En el examen directo de las muestras con KOH y tincion de

calcofluor, se observaron formas fungicas compatibles con

hongo filamentoso tabicado. A los 4-5 dıas se observo

crecimiento de un hongo filamentoso en los medios sin

ciclohexidina incubados a 25 8C, que se reaislo a placa con

medio de Sabouraud-dextrosa-agar, y se realizo asimismo un

microcultivo. No hubo crecimiento a 37 8C.

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Figura 5 – Colonias de aspecto velloso y coloracion verde

oliva.

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Macroscopicamente se objetivaron colonias de consisten-

cia pulverulenta a lanosa, en su inicio de color blanco grisaceo,

evolucionando su anverso a color verde muy oscuro o negro,

con un borde claro y recubiertas por una capa de hifas aereas

cortas y grisaceas. El reverso era negro (fig. 5).

Para el estudio microscopico, se realizo una vision en fresco

de la muestra del microcultivo con una gota de azul de

lactofenol, observandose hifas septadas y oscuras con

conidioforos tambien septados y marrones, de longitud

variable, erectos y en ocasiones con apariencia de zigzag.

Asimismo se observo la produccion de conidias en orden

simpodial, grandes y pigmentadas, con septos longitudinales y

transversales y con la produccion de tubos de gemacion,

encontrandose en forma unica o catenulada. En su mayorıa

eran mas redondeadas cerca del conidioforo, estrechandose

en el apex con la aparicion de la forma en «porra» o «maza»

(fig. 6).

Tras la observacion macroscopica y microscopica de estas

estructuras caracterısticas en ambas muestras, se realizo el

diagnostico de Alternaria spp.

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Figura 6 – Vision en fresco con azul de lactofenol, donde se

observan hifas septadas y conidias con septaciones

longitudinales y transversales.

Al primer paciente, al tratarse de una lesion unica, se lo

trato con exeresis completa de la lesion, y se asocio itraconazol

oral a dosis de 200 mg/dıa, que hubo que retirar a las 4 semanas

por aumento de los valores plasmaticos de tacrolimus oral.

Tras 1 ano de seguimiento, no se ha observado recidiva de la

clınica cutanea.

En el segundo paciente, al ser lesiones multiples, se inicio

tratamiento oral con itraconazol 200 mg/dıa, con resolucion

completa tras 2 meses de tratamiento. Desde el principio de

tratamiento, se redujo la dosis de tacrolimus oral, por lo que no

se objetivo toxicidad por este ni supuso ningun empeora-

miento de su enfermedad renal de base.

Discusion

El genero Alternaria pertenece a la familia de los hongos

dematiaceos productores de feohifomicosis. Tiene distribu-

cion universal, con mas de 80 especies, pero solo ocho de ellas

estan implicadas en las infecciones humanas o animales. A.

alternata y A. tenuissima son las especies implicadas con mayor

frecuencia en las formas cutaneas de alternariosis1.

Se trata de un hongo ubicuo (presente en el suelo, plantas,

piel de humanos y animales, etc.). Aunque puede causar

infeccion en pacientes sanos2,3, en mas del 70% de los casos

afecta a pacientes inmunodeprimidos4.

La enfermedad cutanea se puede adquirir de forma

exogena, cuando el hongo se inocula en la piel a traves de

un traumatismo (esta es la forma mas frecuente de adquisi-

cion) o de forma endogena, cuando el hongo se extiende desde

el torrente sanguıneo a la piel, a partir de un foco pulmonar

tras inhalacion del hongo.

En cuanto a la clınica, las manifestaciones alergicas por

inhalacion de esporas (cuadros de neumonitis por hipersen-

sibilidad, bronquitis asmatica o sinusitis) son mas frecuentes

que las manifestaciones cutaneas. La afeccion sistemica es

excepcional5.

La clınica cutanea es muy variada: desde papulas, pustulas

o costras hasta nodulos de aspecto kaposiforme, ulceras

cronicas o lesiones con patron esporotricoide6. Las lesiones

pueden ser unicas o multiples y normalmente aparecen en

areas expuestas y zonas de traumatismo previo7.

Como se trata de un hongo ubicuo, para confirmar su

papel patogeno en una infeccion cutanea, es necesario

demostrar la presencia del hongo histologicamente e

identificarlo microscopicamente despues de su aislamiento

en cultivo8,9.

En cuanto al tratamiento, cuando las lesiones son unicas y

accesibles, la combinacion de tratamiento quirurgico y medico

parece la mejor opcion terapeutica. Cuando las lesiones son

multiples, se recomienda tratamiento medico con antifungi-

cos orales, teniendo en cuenta que es resistente a flucitosina y

griseofulvina. El tratamiento con itraconazol es el mas

utilizado10; la dosis y el tiempo de tratamiento no han sido

perfectamente definidos, y debemos tener precuacion cuando

lo utilizamos concomitantemente con el tacrolimus, porque

podemos aumentar su toxicidad, por lo que deberemos reducir

la dosis del inmunosupresor11. Otras opciones terapeuticas

son la anfotericina B y la terbinafina12. Hay que destacar que

las recurrencias son frecuentes incluso tras un tratamiento

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adecuado, por lo que es preciso realizar un seguimiento del

paciente tras la curacion.

La alternariosis cutanea ya no puede considerarse una

enfermedad fungica rara13; el aumento del numero de

pacientes inmunodeprimidos (por aumento del numero de

trasplantes, tratamientos biologicos, etc.), la mejorıa en los

medios de identificacion, la fragilidad cutanea por el uso de

corticoides14 o el mayor ındice de sospecha son algunos de los

factores que estan contribuyendo a la emergencia de esta

afeccion.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener conflictos de intereses.

b i b l i o g r a f i a

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