11Årgång 164 Nr 2, 2004

FÖRFATTAREN

Matti Klockars är professor i allmän-medicin vid Institutionen för folkhälso-vetenskap vid Helsingfors universitet

Allmänläkarens och allmän-medicinens identitet

Matti Klockars

En människas personliga identitet består av hennes uppfattning omsig själv och av hur andra människor ser på henne. Identiteten före-kommer främst i vår föreställningsvärld eller i våra visioner. Läkar-nas yrkesidentitet har traditionellt till en stor del baserat sig på auto-nomi och ett “socialt kontrakt” mellan läkarprofessionen och sam-hället. Förtroendet för läkarkåren har också en konkret dimensiongenom det praktiska, ofta framgångsrika och tidvis heroiska arbetesom läkare utför. Den strävan efter individualism som kännetecknarvår moderna värld, leder till att identiteten inte uppstår av sig själv,t.ex. via social bakgrund och förmögenhet, utan den måste erövrasoch skapas via olika funktioner, t.ex. genom yrkesrollen. Identitetenhar blivit ett tomrum som man själv måste fylla.

För inte så länge sedan var läkare privata fö-retagare. Hippokrates ed och kollegiala nor-mer var grunden för läkarens etik och identi-tet. Det självständiga och fria yrkesutövandethar för många läkare förbytts i byråkrati ochtjänstemannaideologi. Den identitetsskapan-de miljön och sammanhangen har förändrats.Identiteten formas av bl.a. medborgarnas ochsamhällets uppskattning av och förväntning-ar på den egna yrkesgruppen. Inom vissa yr-kesgrupper, som bland läkare; påverkas iden-titeten också av gruppens “ritualer”, beteen-de och ideologi. För den enskilda individenär identitetssökandet en kontinuerlig process.Det kan ibland räcka med att vi är eniga omatt vi är annorlunda än andra. Allmänläkar-identiteten formas där grupper möts, i gräns-landet mellan allmänläkare och andra specia-lister. Identiteten bestäms dels på basis avgruppens sammanhållning, dels av hur grup-

pen profilerar sig i sin miljö, d.v.s. skiljer sigfrån andra specialistkategorier. Det är natur-ligt att den forna och den nuvarande horison-talspecialisten (allmänläkaren) och vertikal-specialisten (specialisterna på små specialom-råden) ser med olika ögon på sina yrkesrolleroch sin yrkesidentitet. Den numera så svår-definierade gränsen mellan social-, hälso- ochsjukvård förändrar också allmänläkarens synpå sitt arbete.

Den professionella identiteten byggs inteupp av enbart medicinska studier och läka-rens arbete utan påverkas också av mötetmellan professionalism och det egna person-liga livets särdrag (familj, vänner, erfarenhetoch social miljö) (1). Utvecklingen av identi-teten blir en konstruktion som kontinuerligtmodifieras av dialogen och mötet med samtrelationerna till människor i närmiljön. Sam-tidigt går den vidare och påverkas av socialainstitutioner, såsom sjukhusets avdelningareller hälsocentralernas patientmottagningar.Identiteten påverkas dessutom av individensoch de sociala institutionernas (föreningar ochövriga nätverk) historia. Ett nytt dilemma ärkanske också att läkarens roll som sakkun-nig inte alltid är förenlig med rollen som be-handlande läkare.

12 Finska Läkaresällskapets Handlingar

Allmänmedicinens och allmän-läkarens roller

Allmänmedicinen är primärvårdens medicin-ska specialitet. Vi kan inte undgå definitio-ner av kunskapsområdets innehåll och grän-ser när vi beskriver allmänmedicinens ellerallmänläkarens identitet. Vad är allmänme-dicin? Följande beskrivning av kunskapsom-rådet kan ge en fingervisning:

“Ämnesområdet allmänmedicin är inriktat påprimär handledning av oselekterade medicin-ska problem och hälsotillstånd i en avgrän-sad befolkning.” (Universitets- och högskole-ämbetet, Sverige, 1981).

Allmänläkarens ideella roller innefattar denpersonliga läkaren, generalisten, pragmati-kern, resursförvaltaren, koordinatorn, primär-klinikern, hälsofrämjaren och närmiljöläka-ren. Av detta framgår att ämnesområdet all-mänmedicin inte kan definieras som ett spe-cifikt vetenskapligt kunskapsområde utanspecialiteten karakteriseras av det sätt på vil-ket arbetet utförs. Allmänmedicinens kun-skapsbas skapas av att också kunnandet inomdenna specialitet grundar sig på vetenskap-ligt tänkande och på resultat från vetenskap-lig metodik (jfr t.ex. invärtes medicin och ki-rurgi). Den evidensbaserade hälsovården ären viktig del av allmänläkarens arbete. All-mänmedicinens identitet kommer alltså attpåverkas av det praktiska arbetet, av hur det-ta arbete utförs och skall utföras samt av hurman förväntar sig att det skall ske.

För identitetsdiskussionen behövs vissa pro-fessionella attribut som betonar och karakte-riserar allmänmedicinens arbetssätt, t.ex. för-mågan att leva i osäkerhet, kontinuitet i vår-den, epidemiologiskt tänkande, koordinering,det patientcentrerade arbetssättet (i motsatstill det sjukdomscentrerade) och de familje-medicinska aspekterna på arbetet. Allmänme-dicinens identitet beror alltså även på andrafaktorer än kompetens och expertis.

Alldeles som inom andra specialiteter ut-vecklas allmänläkarens identitet under en långtid. Identiteten utvecklas och förstärks av ar-betsuppgifterna, uppgifter som dels är kon-kreta, dels upplevda och accepterade på ba-sis av vad som förväntas av allmänläkare.Identiteten beror också på den individuellaerfarenheten. En undersökning (1988) blandunga finländska läkare visade att primärvårds-

läkare uppfattar sig mer som humanister (so-cial orientering), hälsofrämjare, vårdare ochbyråkrater, medan däremot sjukhusläkaresnarare såg sig som personer som botar ochsysslar med vetenskap och bedriver forskning(2).

Allmänläkarens lärar-, kliniker-och forskaridentitet

Inom den medicinska utbildningen finns ettstort intresse för att förlägga en allt större delav undervisningen till primärhälsovården.Detta sker dels via en planerad integrering avundervisningen inom de olika kliniska kun-skapsområdena, dels genom en ökad utloka-lisering (regionalisering) av medicinsk grund-utbildning och specialistutbildning utanföruniversitetsstäderna/sjukhusen till periferavårdenheter (bl.a. hälsovårdscentraler). Detfinns en stark (utbildnings)politisk vilja attstärka primärvården.

Primärvårdsläkare har en bred kontaktytamed samhället och med de bakomliggandemekanismer som påverkar människors hälsaoch sjukdom. Allmänläkaren kan inte ta hän-syn till enbart de biomedicinska faktorernavid sjukdom utan skall också anlägga huma-nistiska, beteendevetenskapliga och samhälls-vetenskapliga perspektiv i såväl forskning sompraktiskt arbete. Denna mångfasetterade synpå människan präglar identitetsutvecklingen.

Många allmänläkare kommer att fungerasom lärare för unga medicinare. Det traditio-nella mästar-gesällförhållandet i utbildning-en har igen tagits till heders i specialiserings-programmet Utvecklingen av lärar- och kli-nikeridentiteten är en integrerad del av grund-utbildningen. Genom sina åsikter och sittuppträdande påverkar akademiska lärareomedvetet de studerandes attityder, värdering-ar, beteende, identitet och etiska tänkande.Inom vissa gränser kan man anse det viktigtoch positivt för medicine studerandes identi-tetsutveckling att de får uppleva varierandeförebilder bland sina lärare.

Vissa särdrag i allmänläkarens arbete på-verkar själva klinikeridentiteten på ett avgö-rande sätt. Mångsidighet, kravet på gränserför det professionella kunnandet, osäkerhetvid beslutsfattande och ett fortlöpande pa-tient- och familjecentrerat arbetssätt påver-kar klinikerrollen. Allmänläkarens mål, attinte under alla förhållanden sträva efter diag-nostisk säkerhet men däremot försöka mins-

13Årgång 164 Nr 2, 2004

ka den diagnostiska osäkerheten för att kun-na fatta optimala terapeutiska beslut, påver-kar klinikerrollen. Allmänläkaren påminnsdagligen om att patienterna inte kommer tillmottagningen för enbart ett symtom eller ensjukdom utan för att få hjälp med sin egensubjektiva upplevelse i vilken ingår derasegna idéer om besväret, deras oro och för-väntningar.

En internationell trend har varit att allt fär-re läkarstuderande vill ägna sig åt forskning.För allmänmedicinens del är detta ett ännustörre problem än för många teoretiska kun-skapsområden. Mycket länge har den akade-miska medicinen och naturvetenskapernaställt mycket specifika frågor inom allt sma-lare kunskapsområden. Detta synsätt har haftsvårigheter att få respons inom primärvården,där frågorna och lösningarna ofta är “allmän-na” och bildar komplexa system.

De allmänmedicinska forskningsintressenahar gällt många olika forskningsområden, bl.a.kliniska frågeställningar, epidemiologi, samtorganisatoriska, beteendevetenskapliga ochutbildningscentrerade frågor. Forsknings- ochutvecklingsfrågor (med tonvikt på utveckling)intresserar dem som vill påverka sitt dagligarutinarbete. Den patientorienterade kliniskaforskningen med utgångspunkt i det oselek-terade patientmaterial som primärvården kanerbjuda är en god bas för vad man kunde kal-la nyfikenhetsforskning. Frågeställningar meddirekt ursprung i vardagslivet kan leda in häl-sovården på nya banor. Det som nu skullebehövas är en integrering av undervisning ochforskning inom hela vårdkedjan från primär-vården till den specialiserade sjukvården.

Å andra sidan kan denna mångfald av frå-gor försvaga allmänläkarens forskaridentitet.Allmänmedicinens mångsidighet har sanno-likt varit ägnad att hindra uppkomsten av ens.k. kritisk massa av forskare och kompetens,inklusive metodologiskt kunnande vid de re-lativt små, akademiska allmänmedicinskaenheterna. Resultatet har följaktligen blivit attforskningstraditionerna och forskaridentite-ten bland allmänmedicinare har utvecklats ien annan riktning än bland subspecialister.För många forskare har målet blivit att på-verka endast vetenskapens utveckling, med-an den allmänmedicinska forskningen i dagkräver mer forskning i varför kunskapen inteomvandlas till praktiskt handlande, varförmänniskor inte gör som vi säger. Möjlighe-terna för forskning kommer att bli en viktig

attraktionsfaktor för att rekrytera unga läka-re till allmänmedicinen. För att detta skalluppnås krävs politisk vilja, god infrastrukturför forskning, en tillräckligt stor kritisk mas-sa av forskare och forskningsmedel samt ettgott samarbete mellan hälsovårdscentraleroch universitet.

På samma sätt som naturvetenskapliga ochövriga vetenskapliga forskningsresultat för-ändrar kulturella värderingar, påverkar denallmänläkarens och allmänmedicinens iden-titet.

Trender som undergräver identi-teten

Allmänmedicinens styrka och svaghet har le-gat i att den inte har klart definierade grän-ser. Allmänläkarkåren står tidvis förbrylladinför problemet varför patienter kommer tillläkarens mottagning inte bara p.g.a. sjukdom,utan också för besvär som medicinen inte harnågon förklaring på och där medicinsk be-handling inte existerar. Kanske allmänläkareuppsöks på grund av familjekonflikter, obe-hag som beror på arbetsplatsproblem ellerandra sociala konflikter? Allmänläkare får taemot det största trycket av tendenserna tillmedikalisering i samhället och patienternastidvis orealistiska förväntningar. Under tyng-den av yttre arbetspress kan det vara svårt attinifrån bygga upp en stark identitet.

Allt större krav på specialitetens kärnfunk-tioner, bl.a. förslaget att allmänmedicinensreferensramar borde inkludera ett s.k. bio-psyko-socialt helhetstänkande ökar allmän-läkarens svårigheter att definiera sin roll ochyrkesidentitet. Identiteten störs säkert ocksåav konflikter som gäller beslut med etiska ochvärdeladdade konsekvenser. Hur den framti-da roll- och arbetsfördelningen mellan olikayrkesgrupper inom primärvården kommer attpåverka allmänläkarens och allmänmedicin-ens identitet kan ännu inte förutspås. Och hurpåverkas allmänläkarens identitetsutvecklingav att patienter numera betraktar sig somkonsumenter av hälsovårdstjänster, som del-tagare i vårdprocessen med allt större öns-kan om delaktighet i beslutsprocessen? Den-na, både patientens och läkarens autonomiframkallar i många fall ett slags etisk stress iallmänläkaren eftersom de nya diagnostiskaoch terapeutiska möjligheterna verkar oänd-liga.

14 Finska Läkaresällskapets Handlingar

Slutord

I framtiden kommer läkaridentiteten att på-verkas av hur läkarnas professionalism för-stås och uppskattas av samhället och hur denutövas. Den sociala och etiska dimensionen iallmänmedicinens sätt att arbeta blir sanno-likt lika viktig som det tekniska kunnandetför allmänmedicinens och allmänläkarensidentitet. Identitetsutveckling är en aktiv pro-cess där man avstår från något gammalt ochgår in för något nytt som är viktigt för denegna personligheten eller yrkesidentiteten.Identiteten kanske inte längre är något logiskt,

harmoniskt och bestående. I framtiden kom-mer allmänmedicinens och allmänläkarensidentitet att påverkas av vår insikt i och för-ståelse för samt våra definitioner av hälsa ochsjukdom, den praktiska fördelningen av an-svarsområden och vår inställning till medici-nens möjligheter.

Prof. Matti KlockarsInstitutionen för folkhälsovetenskapPB 4100014 Helsingfors universitetmatti.klockars@helsinki.fi

Referenser

1. Ryynänen Katja: Constructing physician’s professional iden-tity – exploration of students’ critical experiences in medicaleducation. Akademisk avhandling, Uleåborgs universitet2001.

2. Kumpusalo E, Neittaanmäki L, Mattila K, Virjo I, IsokoskiM, Kujala S, Jääskeläinen M, Luhtala R. Professional identi-ties of young physicians: A Finnish national survey. MedicalAnthropology Quaterly 1994;8:69–77.